universidade federal de sÃo paulo escola paulista de medicina

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOESCOLA PAULISTA DE MEDICINADEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA E GENÉTICADISCIPLINA DE GENÉTICA

Camila Testoni CannatoClaudia Fernanda BeserraClaudia Teixeira SantosDanilo Andriatti PauloRenato Oliveira RossiWesley Tsai

Séc. XIX : VELPEAU e JH BENNET RUDOLF VIRCHOW ERLICH e EBSTEIN

Séc. XX: NEUMANN NAEGELI MOSLER

1865: sais de arsênico 1927: radioterapia + sais de arsênico1940: agentes alquilantes, antibioticos, antimetabólitos1970: estudos citoquímicos1975: uso de fatores de crescimento como adjuvantes1980: ESTUDOS CITOGÊNICOS E MOLECULARES1980: transplantes de medula óssea1998-2006: STI450, interferon, anticorpos monoclonais2000: Vacinas, Terapias genicas?

HISTÓRICO

- “Doença neoplásica resultante da mutação somática do clone precursor linfóide, que pode ocorrer em diferentes pontos do seu amadurecimento.”*

- Grupo heterogêneo de de doenças- Diversidade clínica- Variação prognóstica- Diagnóstico: presença de 20% ou mais de células

blásticas linfóides na medula óssea*Oncologia para a Graduação

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)

definição

• Neoplasia mais frequente em crianças• EUA: 23% de todos os cânceres em menores de 15

anos.• Mais comuns no sexo masculino, da etnia branca,

com um pico de ocorrência entre 2 e 5 anos• Brasil (INCA):• Mortalidade no sexo masculino: 2,43 – 8,86 /

100.000 habitantes/ano• Mortalidade no sexo feminino: 1,67 – 6,65 /

100.000 habitantes/ano


epidemiologia

• Infiltração da doença – velocidade de aparecimento dos sintomas

• Eritropoiese, leucopoiese, trombocitopoiese• Gerais: anemia, fraqueza, cansaço, palpitações e

palidez• Menos frequentes: redução do número de

plaquetas dando gengivorragia, epistaxe, petéquias e equimoses

• Febre (liberação de substâncias pirógenas)


aspecto clínico

• Dores ósseas e articulares: infiltração do periósteo (mais comum em crianças)

• Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia


aspecto clínico

• Hemograma: muito importante!• Diminuição de eritrócitos, neutrófilos e plaquetas• Desidrogenase láctica: elevação• Ácido úrico: elevação• Checagem de líquido cerebrospinal: avaliação do

acometimento do SNC


aspectos laboratoriais

Aspectos Clínicos Frequência

Anemia Sintoma vago, quase sempre frequente

Petéquias e equimoses Habitual

Sangramento Incomum

Febre Aprox. 50%

Esplenomegalia Aprox. 2/3



Aspectos Laboratoriais Frequência

Leucócitos > 10x103/mm3 Aprox. 2/3

Plaquetas < 50x103/mm3 Aprox. 50%

% blastos (medula óssea) >70%

Aprox. 70%

% blastos (sangue periférico) > 90%

Aprox. 95%



• Maior risco de desenvolver LLA: pacientes com Síndrome de Down e de Bloom, anemia de Fanconi, neurofibromatose, ataxia teleangiectásica e mutações no gene p53


relação com síndromes genéticas

• L1: linfoblastos homogêneos, pequeno tamanho, citoplasma escasso e azurófilo. Mais frequente na LLA em crianças.

• L2: grandes, morfologicamente heterogêneos, citoplasma abundante. Mais frequente em LLA em adultos.

• L3: guardam relação morfológica e imunofenotípica com os blastos encontrados no linfoma de Burkitt.


classificação geral - linfoblasto

Linfoblasto em sangue periférico L1



L2 L3



• Uso de anticorpos para marcadores de alta sensibilidade e especificidade para diferenciação de:

- Linhagem B: CD19 / CD79A- Linhagem T: CD7 / CD3- Linhagem mielóide: CD13 ou CD33 / mieloperoxidase• 80% Fenótipo B• 30% das mielóides coexistem marcadores para

linfócitos B


classificação imunofenotípica

técnicas imunológicas

• Importância da diferenciação: reconhecimento da leucemia tipo B madura – tratamento diferenciado

• Tipo B madura expressa marcadores de superfície para imunoglobulina

• Tipo T: 20%, princ. adultos jovens




LLA Precursores B CD19, CD20, CD79, CD10, HLA-DR, slgm-

LLA B Madura CD19, CD20, CD79, slgm+, slgk+, slgl+

LLA Precursores T CD7, cCD3, TdT+/-, HLA-DR+/-

*Slg: imunoglobulina de superfície




• Mais da metade dos pacientes têm alterações cromossômicas

• Bom prognóstico: hiperdiploidia (com mais de 50 cromossomos); translocação entre 8 e 14.

• Mau prognóstico: cromossomo Filadélfia (translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22) – proteína com 190kDa.


anormalidades cromossômicas

Alterações Cromossômicas Achados

Hiperdiploidia > 50 cromossomos LLA – B; sem grande leucocitose; bom prognóstico, principalmente em crianças

Hipodiploidia < 45 cromossomos LLA – B; grande leucocitose; prognóstico desfavorável

t(9;22)(q34;q11) LLA – B; leucocitose; prognóstico desfavorável

t(8;14)(q24;q32.3) LLA – B; grande leucocitose; morfologia L3; prognóstico favorável com quimioterapia de alta dose

t(11;14)(p34;q11) LLA – T; grande leucocitose; prognóstico intermediário


anormalidades cromossômicas


translocação


cromossomo Filadélfia

• Criança: 80% de remissão; adulto: 40% de remissão

• Indução da remissão

• Profilaxia do SNC (quimioterapia/radioterapia)

• Manutenção da remissão

• Tratamento de suporte e de profilaxia


tratamento

• Grupo heterogêneo de doenças originadas a partir de linfócitos maduros que se acumulam progressivamente na medula óssea, no sangue periférico e nos gânglios.

• Etiologia: desconhecida.• Incidência: a mais comum entre as dos adultos (1º

sintomas geralmente entre 55 e 65 anos de idade). 2 vezes mais comum em homens.

• Patogênese: antígenos de linhagem B – co-expressão de CD5.

LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC)

• Pode ser assintomático: diagnosticado por hemograma de rotina – aumento absoluto de linfócitos. Pode ter linfonodomegalia indolor.

• Oligossintomático: sintomas de anemia (tontura, dispnéia ao esforço e canseira) e linfonodomegalia. Pode aparecer esplenomegalia e hepatomegalia.


aspectos clínicos

• Diagnóstico: contagem absoluta de linfócitos > 5x103/mm3 no sangue periférico.

• Biópsia de medula:- Estágios iniciais: padrão intersticial de infiltração- Estágios avançados: infiltração difusa e extensa.• Marcadores celulares muito característicos:

marcadores de linfócitos B (CD19, CD20) com co-expressão de CD5 (marcador de linfócito T).



• Pelo baixo índice mitótico apresentado pelas células, o estudo citogenético é bastante prejudicado, por haver poucas célular em metáfase. Técnicas melhores empregadas são as de hibridização in situ (FISH).

• Características genéticas: alterações cromossômicas em 50% dos casos, sendo a mais comum a trissomia do 12, e acometimento do 13 e do 14.



Características clínicas e laboratoriais mais frequentes na LLC (pacientes acima dos 55 anos de idade):

Sem sintomas ( linfadenomegalia e esplenomegalia relacionados à anemia)

Linfócitos5x103/mm3 no sangue periférico (morfologia normal – mais restos nucleares (?)30% da celularidade de medula óssea

Infiltração intersticial – acasos iniciaisInfiltração difusa e extensa – acasos tardios

Imunofenótipo – Precursor BCD19+, CD20+, CD23+, CD5+, ↓ slg



Linfócitos circulantes de aspecto maduro

Infiltração medular linfóide



• Considerada uma doença incurável. O tratamento é considerado prejudicial para pacientes assintomáticos. O tratamento é feito em estágios mais avançados da doença ou na presença de sintomas que comprometam a qualidade de vida do paciente. Uma resposta completa ao tratamento seria a manutenção, por pelo menos dois meses, de contagens celulares em valor normal.


tratamento

Proliferação neoplásica (autônoma, descontrolada) das células progenitoras

Mieloides .

LEUCEMIA MIELOIDE

LEUCEMIA MIELOIDE

• Agudas = proliferação massiva de células imaturas (mieloblastos), evolução rápida;

• Crônicas = existe maturação dos elementos mieloides, evolução mais prolongada.

Limite da porcentagem de blastos entre LMA e LMC > 30%

LEUCEMIA MIELOIDE

classificação

• >30% mieloblastos na MO (20% OMS);

• Ocorre mais frequentemente em adultos;

• Acima de 45 anos (90-95% total leucemias agudas);

• 20% das leucemias agudas na infância;

• LMA primária e secundária.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

• Fadiga Anemia;

• Infecções Granulocitopenia;

• Sangramentos Trombocitopenia.

Proliferação excessiva de células

blásticas

HematopoesePrejudicada


manifestações crônicas

Epistaxe Sangramentos Gengivais

Petéquias Equimoses

Exame Físico

Palidez;Febre;Esplenomegalia;Sinais de trombocitopenia:


diagnóstico

• Hemograma alterado;

• Solicitação de mielograma (>30% mieloblastos);

• Análise morfológica e citoquímica mieloblastos;

• Imunofenotipagem;

• Análise citogenética.


análise laboratorial

LMA M2: Blastos com maturação granulocítica, citoplasma mais abundante e grânulos facilmente identificáveis.

LMA M1: Blastos sem maturação, com poucos grânulos e presença de Bastão de Auer. Muitas vezes requer citoquímica para visualizar o Bastão de Auer

Citoquímica positiva para peroxidase: coloração de grânulos e bastão de Auer


análise morfológica e citoquímica dos mieloblastos

Classificação FAB– Aspectos morfológicos e citoquímicos

• Anticorpos X Antígenos linfocitários;

• Caracterização tipos de células.Quadro II - Anticorpos usados no diagnóstico

de leucemia aguda

CD1 CD15

CD2 CD19

CD3 CD20

CD4 CD22

CD5 CD33

CD7 CD34

CD8 CD41

CD10 CD45

CD13 CD61

CD14


imunofenotipagem

Permite conhecer a alteração genética de alguns grupos de LMA.

Anomalias citogenéticas recorrentes:•LMA com t (8;21) ;

• LMA com inv (16) ou t (16;16);

•LMA com t (15; 17);

•LMA com anomalias (11 q 23).


análise citogenética

Uma das mais comuns alterações;

t(8;21) (q22;q22)

Encontrada em 5-12% das LMAs;

Em 1/3 dos casos M2 da classificação FAB (French-

American-British);

LMA M2 com t(8;21) é mais comum em crianças;

Outras alterações cromossômicas associadas(CD56 e del 9q

pior prognóstico);

Resposta favorável à quimioterapia.


análise citogenética - t(8;21)

Marcadores imunológicos: expressão frequente de CD13, CD33 .

Genes: AML (21q22) e ETO (8q22);

Gene de Fusão: AML1-ETO.

Oncogênese: Provável alteração regulação transcricional / AML1 (fator transcrição envolvido na diferenciação da célula progenitora hematopoiética).



Bandeamento G

Genes:ETOAML1

FISH



t(15;17)(q22;q21) e variantes;

Forte associação com LMA M3 (Promielocítica);

5-8 % LMAs;

Ocorre em qualquer faixa etária;

Associada à CIVD;

Bom Prognóstico (terapia com o ácido transretinóico - ATRA).

Queda morbidade ( CIVD).


análise citogenética – t(15;17)

Marcadores imunológicos: positividade para CD13 e CD33; CD34, HLA-DR e CD14 são negativos.Estudo imunofenotípico não habitual (CD13+, CD34- e HLA-DR-) deve-se pesquisar a t(11;17).

Genes: PML (15q22) e RARa (17q12-21);Gene de Fusão: PML/RARa.

Oncogênese: Inibição via retinóides bloqueio diferenciação mielóide desregulação ciclo vantagem proliferativa transformação neoplásica.



t(15;17)(q22;q21)



inv(16) (p13q22) ou t(16;16) (p13;q22);

Forte associação com LMA M4 Eo;

10-12 % LMAs;

Associado a componente eosinofílico anormal;

Acomete mais indivíduos jovens;

Prognóstico relativamente favorável.


análise citogenética – inv(16) ou t(16;16)

Imunofenotipagem: positiva para CD13 , CD33, CD14, CD15 e CD11b. Caracteristicamente, há expressão anômala do antígeno de linhagem linfóide CD2.

Genes: CBFbeta (16q22) e MYH11 (16p13);

Inv(16) e t(16;16) produzem o Gene de

Fusão:CBFbeta/MYH11.

Oncogênese: proteína de fusão CBFbeta/MYH11 compete

com o CBFbeta pelo seu dímero (CBFalfa), inativando o fator de

transcrição CBF-alfa/beta (expressão genes como GM-CSF).



Forte associação entre deleções e translocações envolvendo 11q23 e LMA M5;Alta frequencia de aberração em 11q23 :LMA em lactentes (50 % casos);LMA secundária (tratamento prévio com inibidores da topoisomerase);Prognóstico desfavorável;Mais frequentes: t(9;11)(p21;q23) e t(11;19)(q23;p13.1);

Marcadores : CD14, 11b,15;Oncogênese variada.


análise citogenética

alterações em 11q23 gene MLL

Indução (QT)

Consolidação (QT idêntica)

Intensificação (QT altas doses)

Transplante Consolidação


tratamento

• Antimetabólitos – inibem a síntese de pirimidinas e purinas ou

incorporação no DNA;

• Agentes alquilantes – impedem formação de RNA;

• Ligantes de DNA;

• Inibidores de mitose – lesão do fuso mitótico;

• Análogos da purina;

• Corticosteroides – lise de linfoblastos;

• Ácido transretinoico – induz diferenciação.


tratamento

• Úlceras orais;

• Icterícia;

• Toxicidade cerebelar;

• Cistite hemorrágica;

• Miocardiopatia;

• Alopécia;

• Aplasia de medula;

• Pigmentação da pele;

• Neuropatia periférica;• Imunossupressão;• AHAI;• Úlcera péptica;• Obesidade;• Diabetes;• Trombocitopenia;• Leucopenia.


efeitos colaterais

FATORES RELACIONADOS A MAUPROGNÓSTICO:

• Idade avançada;

• elevado número de leucócitos;

• envolvimento do SNC;

• Leucemia secundária;

• antecedentes de mielodisplasia.

Alterações citogenéticas:

•deleções ou monossomia dos cromossomas 5 e 7;

•translocações ou inversão do 3;

• t(6;9), t(9;22);

•envolvimento da região 11q23.

FATORES RELACIONADOS A BOM PROGNÓSTICO:

•Pacientes jovens (<50 anos).

Alterações citogenéticas:•t(8;21);•inv 16;•t(15;17).


prognóstico

Caracterizada por:

• Leucocitose com desvio à esquerda;

• Esplenomegalia;

• Progressão mais lenta;

• 15% total das leucemias;

• Em ambos os sexos;

• Entre 40 e 60 anos.

Doença mieloproliferativa crônica clonal

LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC)

• Década 60 - Primeira neoplasia em que foi demonstrada uma anormalidade genética;

• Cromossomo “Philadelphia”.


alteração citogenética

• Ph + em 95% casos LMC;

• 5% outras.Origem: t(9;22)Genes: proto-oncogene ABL (9q34 ) e BCR (22q11);Gene de fusão: BCR-ABL.

Oncogênese: proteína de Fusão BCR-ABL com ativida.de tirosina – quinase.Proteína ABL normal proliferação e diferenciação celular. BCR-ABL constitutivamente ativada proliferação e supressão da apoptose.


cromossomo Philadelphia


cromossomo Philadelphia

• Crônica (FC);

• Acelerada (FA);

• Crise blástica (CB).


fases

Ao diagnóstico: • 20% a 40% assintomáticos.;• Hepatoesplenomegalia ;• Sangue periférico – desvio à esquerda ( aumento neutrófilos,

granulócitos imaturos, basofilia, neutrofilia);• Hb normal ou discreta anemia;• Plaquetas normais ou elevadas (plaquetopenia em 5% dos casos);• < 10% blastos sangue periférico ou mo.

Geralmente em 3 a 5 anos, a LMC evolui para umperíodo de doença mais avançada e de difícil controle Fase Acelerada.


fase crônica

• Perda progressiva da diferenciação celular;• 10 a 29% blastos em sangue periférico ou mo;• Evolução clonal;• Instabilidade genômica - atividade da quinase BCR-

ABL;• Alterações Progressão da doença;• Aumento da agressividade.


fase acelerada

• Acima de 30% blastos (20% OMS) em sangue periférico ou mo (LMA);

• Quadro clínico semelhante à LMA;

• Sobrevida muito curta;

• Transformação em múltiplas linhagens ou predomínio de uma (mieloblástica, eosinofílica, basofílica, monocítica, megacarioblástica e eritroblática);


crise blástica

Citogenética Clássica (85-90% pacientes);

• Cariótipo

Em cerca de 5% o rearranjo BCR-ABL não é detectado por cariotipagem:

métodos moleculares (FISH, RT-PCR).


diagnóstico


diagnóstico

• Quimioterapia – hidroxiureia:Fase crônica citorredução (evitar complicações trombóticas).

• Interferon-alfa:Imunomodulação células tumorais resposta citogenética completa (desaparecimento

transitório do Ph+) – 74% sobrevida em 5 anos.

1/3 intolerância, 1/3 refratário.

• Transplante de medula óssea (TMO):Curativo para pacientes com doador HLA idêntico;

Sucesso depende da idade (agressividade tratamento) e fase (crônica- melhor prognóstico);

Dificuldade para encontrar doadores compatíveis.

• Inibidores de tirosina-quinase.


tratamento

• Mesilato de Imatinibe (Glivec);

• Inibidor da ação tirosina-quinase BCR-ABL.

Resultados promissores Aumento da sobrevida livre de doença.


terapia alvo

Diagnóstico recente LMC;

Em crise blástica;

Fase acelerada;

Fase crônica.


indicações GLIVEC

*Robbins e Cotran, Bases Patológicas das Doenças, 7ª ed., Editora Elsevier, 2005*Cecil, Tratado de Medicina Interna/Editado por Lee Goldman, Dennis Auciello-Rio de Janeiro: 22ª ed., Editora Elsevier, Vol. 2, 2005*Porto, Celmo Celeno, Semiologia Médica/Celmo Celeno Porto-5ª ed.-Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005*Lopes, Antonio Carlos, Tratado de Clínica Médica, 2ºed, São Paulo, Roca, 2009*http://www.medicsupply.com.br/medicamentos/patologia/7-leucemia*http://www.copacabanarunners.net/leucemia.html*http://pt.wikipedia.org/wiki/Leucemia*http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=344*http://www.abrale.org.br/*http://www.chsp.org.br/arquivos/leucemia.pdf*http://www.fcf.usp.br/Ensino/Graduacao/Disciplinas/Exclusivo/Inserir/Anexos/LinkAnexos/LEUCEMIAS%20%20CONCEITO%20INCID,%20CAUSAS%20curriculo%20antigo%202007.pdf*http://pt.wikipedia.org/wiki/Leucemia_mieloide_aguda*http://jem.rupress.org/cgi/reprint/33/4/539.pdf

*Forones, Nora Manoukian et al. Guia de oncologia. São Paulo: Manole, 2005. (Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA);

*Wintrobe, Maxwell M. Hematologia clínica. Säo Paulo: Manole, 1998. v.1;

*CHAUFFAILLE, Maria de Lourdes L. F.. Molecular-cytogenetic variant in chronic myeloid leukemia. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2003, vol.25, n.3

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

*http://www.glivec.com;

*http://anatpat.unicamp.br;

*http://atlasgeneticsoncology.org;


*http://www.inca.gov.br/;

*Forones, Nora Manoukian et al. Guia de oncologia. São Paulo: Manole, 2005. (Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA);

*Wintrobe, Maxwell M. Hematologia clínica. Säo Paulo: Manole, 1998. v.1;

*CHAUFFAILLE, Maria de Lourdes L. F.. Molecular-cytogenetic variant in chronic myeloid leukemia. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2003, vol.25, n.3

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/


*http://anatpat.unicamp.br;

*http://atlasgeneticsoncology.org;


*http://www.inca.gov.br/;

BIBLIOGRAFIA

OBRIGADO

Camila Testoni CannatoClaudia Fernanda BeserraClaudia Teixeira SantosDanilo Andriatti PauloRenato Oliveira RossiWesley Tsai

universidade federal de sÃo paulo escola paulista de medicina

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