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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

(CIPHARMA)

ALESSANDRA HERMÓGENES GOMES TOBIAS

DESEMPENHO DO PRÉ-ESCRUTÍNIO RÁPIDO E DA REVISÃO RÁPIDA DE 100%

COMO MÉTODOS DE MONITORAMENTO INTERNO DA QUALIDADE DOS

EXAMES CITOPATOLÓGICOS DO COLO DO ÚTERO

OURO PRETO - MG

2016

ALESSANDRA HERMÓGENES GOMES TOBIAS

DESEMPENHO DO PRÉ-ESCRUTÍNIO RÁPIDO E DA REVISÃO RÁPIDA DE 100%

COMO MÉTODOS DE MONITORAMENTO INTERNO DA QUALIDADE DOS

EXAMES CITOPATOLÓGICOS DO COLO DO ÚTERO

Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Farmacêuticas da

Universidade Federal de Ouro Preto, como parte

integrante dos requisitos para obtenção do título de

Doutor em Ciências Farmacêuticas.

Orientadora: Profª Cláudia Martins Carneiro

Co-orientadora: Profª Rita Goreti Amaral

OURO PRETO - MG

2016

Catalogação: www.sisbin.ufop.br

T629d Tobias, Alessandra Hermógenes Gomes. Desempenho do pré-escrutínio rápido e da revisão rápida de 100% comométodos de monitoramento interno da qualidade dos exames citopatológicos docolo do útero [manuscrito] / Alessandra Hermógenes Gomes Tobias. - 2016. 99f.: il.: color; tabs.

Orientadora: Profa. Dra. Cláudia Martins Carneiro. Coorientadora: Profa. Dra. Rita Goreti Amaral.

Tese (Doutorado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Escola deFarmácia. Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas. Área de Concentração: Fármacos, Medicamentos e Vacinas.

1. Colo do útero. 2. Ginecologia - Diagnóstico . 3. Controle de qualidade. I.Carneiro, Cláudia Martins. II. Amaral, Rita Goreti. III. Universidade Federalde Ouro Preto. IV. Titulo.

CDU: 618.14:006.015.5

Dedico este trabalho...

Ao meu esposo Wellington, por todo amor e cumplicidade;

Aos meus pais, Creuza e Félix, por me apoiarem sempre;

A minha irmã Fernanda, e aos meus sobrinhos Víctor e Eduardo pelo carinho;

À dona baixinha, muito especial e amada;

A minha vovó Lina, sempre amorosa e amiga.

AGRADECIMENTOS

Todo louvor seja dado a Deus, sempre constante, amigo, fiel e verdadeiro, pela força e

direção em toda minha vida!

Com um carinho mais que especial, agradeço a você Cláudia! Sempre me perguntam por que

escolhi ficar em Ouro Preto, e então conto com emoção, de como você me acolheu de

maneira muito carinhosa, e me abriu portas das quais serei eternamente grata. Muito

obrigada por cada lição transmitida, pelos ótimos anos de convivência, por todo apoio e

incentivo que você sempre me deu. Você é uma pessoa maravilhosa, ótima profissional! Você

é simplesmente especial!

Minha querida Rita, nem sei como te agradecer por tudo! Você é única! Obrigada pelo

acolhimento, por ser pra mim um exemplo de garra e determinação! E também por me

proporcionar momentos especiais na companhia desse menino lindo, Paulinho!

Ao Wendel, meu muito obrigada por sempre estar à disposição para colaborar com este

trabalho.

À vocês meninas, Aline, Renata, Mariana e Jennefer! Guardo vocês em um lugar especial no

meu coração. Vocês foram essenciais para realização deste trabalho e arrasaram!

À toda equipe do LAPAC, em especial à Karla, seu alto astral é contagiante! A todos da

Escola de Farmácia, pelos bons anos de convivência.

À Théa Nobre, jamais me esquecerei, que o desejo de ser citologista começou através de

você. Obrigada por ter sido uma professora e amiga excepcional!

Ao meu esposo, Wellington, que a cada dia me viu lutar por este sonho, e sempre esteve ao

meu lado! Obrigada por sonhar e lutar comigo!

Aos meus pais, Creuza e Félix. Vocês me ensinaram a não me acomodar. Além de serem meu

espelho de superação, em tudo vocês me apoiaram. Amo vocês!

À minha irmã, Fernanda, e aos meus sobrinhos, Víctor e Eduardo. Mesmo distantes, vocês

alegram meus dias!

À Conceição, carinhosamente dona baixinha! Seus conselhos são sempre preciosos! À Islie,

Sarah e Késya, por me acolherem nesta família maravilhosa!

À Secretaria de Saúde de Ouro Preto pela parceria para realização deste trabalho. Também

à toda equipe de atenção primária das Unidades Básicas de Saúde de Ouro Preto. Muito

obrigada por toda colaboração para execução deste projeto.

À Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, pela parceria.

Aos meus queridos amigos da Igreja Cristã Maranata, a oração de vocês é uma benção em

minha vida!

Enfim, agradeço a todos, amigos e familiares que torceram por esta conquista! Muito

obrigada!

“Porque a tua benignidade é melhor do que a vida; os meus lábios te louvarão. Assim eu te

bendirei, enquanto eu viver; em teu nome levantarei as minhas mãos. A minha alma se

fartará, como de tutano e de gordura; e a minha boca te louvará com alegres lábios, quando

me lembrar de ti na minha cama e meditar em ti nas vigílias da noite. Porque tu tens sido o

meu auxílio; jubiloso cantarei refugiado à sombra das tuas asas.”

Salmos 63:3-7

RESUMO

Introdução: O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais frequente entre as

mulheres, e a realização periódica do exame citopatológico do colo do útero ou Papanicolaou

é a principal estratégia adotada para o rastreamento desta neoplasia. O exame citopatológico é

estratégico para detecção de lesões pré-neoplásicas, porém, sua eficiência ainda é

questionada, porque mesmo sendo realizado periodicamente, muitas mulheres ainda são

diagnosticadas com esse câncer, o que em parte ocorre devido a elevadas taxas de resultados

falso-negativos (RFN). A implantação de métodos de monitoramento interno de qualidade

(MIQ) na rotina laboratorial visa reduzir os RFN, melhorando o desempenho do exame

citopatológico na detecção de lesões precursoras. Objetivo: Avaliar o desempenho do pré-

escrutínio rápido (PER) e da revisão rápida de 100% (RR100%) como métodos de MIQ.

Metodologia: Entre outubro de 2012 e outubro de 2014 o Laboratório Piloto de Análises

Clínicas da Escola de Farmácia da Universidade Federal de Ouro Preto recebeu para análise

9.675 esfregaços do colo do útero colhidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) do

município de Ouro Preto, Minas Gerais. Após avaliação pré-analítica 357 esfregaços foram

rejeitados e aqueles em condições de análise foram enviados para leitura. Todos os esfregaços

foram avaliados rapidamente pelo PER antes do escrutínio de rotina (ER). Em seguida, os

esfregaços classificados como negativos pelo ER foram encaminhados para serem analisados

pela RR100%. Todos os esfregaços classificados como positivos e insatisfatórios pelo ER,

assim como os esfregaços discordantes entre o PER, o ER e a RR100% foram submetidos a

uma revisão detalhada para definição do diagnóstico final. Foi realizado levantamento do

exame citopatológico de seguimento e do exame histopatológico referentes às mulheres com

exames citopatológicos alterados detectados neste estudo. Resultados: Dentre os 9.318

esfregaços analisados, 1.267 foram considerados positivos pelo diagnóstico final, destes 1.054

(11,3%) foram identificados pelo ER e 213 (2,3%) foram RFN detectados pelos métodos de

MIQ. O PER suspeitou de 1.437 (15,4%) esfregaços e 647 (45%) foram classificados como

positivos pelo diagnóstico final e destes, 140 (1,5%) foram RFN. A RR100% suspeitou de

507 (6,2%) esfregaços e 123 (1,3%) foram RFN classificados como positivos pelo diagnóstico

final. As alterações mais frequentes entre os RFN detectados pelo PER foram ASC-US

(0,7%) seguida de LSIL (0,6%) e ASC-H (0,1%). Em relação aos RFN detectados pela

RR100% a LSIL (0,6%) foi a alteração mais frequente, seguida de ASC-US (0,5%) e ASC-H

(0,1%). O ER detectou 11,3% dos esfregaços alterados e esse valor subiu para 12,8% com

associação do PER e para 12,6% com a RR100%. Quando comparado ao diagnóstico final, a

sensibilidade do ER foi de 83,2%. A sensibilidade do PER e da RR100% levando em

consideração somente os esfregaços considerados como negativos pelo ER foi de 65,7% e

57,8%, respectivamente. Entre as mulheres com diagnóstico citopatológico positivo, apenas

668 (62,5%) realizaram novo exame citopatológico e 49 (25%) realizaram biópsia. A

sensibilidade do PER, da RR100% e do ER, quando comparado ao resultado do novo exame

citopatológico foi de 70,3%, 54,0% e 85,7%, respectivamente. Não foi possível calcular a

sensibilidade do ER e dos métodos de MIQ comparado ao resultado do exame histopatológico

devido ao baixo número de seguimentos (25%). Dentre os métodos de MIQ, o que dispensou

maior volume de trabalho foi o PER, aproximadamente 13,6% a mais que a RR100%. Os

citologistas mostraram melhor desempenho na realização do PER. Os indicadores de

qualidade dos exames citopatológicos realizados no laboratório se encontraram dentro do

recomendado pelo Ministério da Saúde tanto antes quanto após a realização dos métodos de

MIQ. Conclusões: De acordo com os resultados deste trabalho, o PER e a RR100% foram

capazes de melhorar o desempenho do exame citopatológico, mostrando resultados

semelhantes na detecção de resultados falso-negativos da rotina laboratorial.

ABSTRACT

Introduction: Cervical cancer is the fourth most common cancer among women, and regular

practice of cervical cytopathology exam or Pap test is the main strategy adopted for screening

of this cancer. The Pap test is strategic for the detection of precancerous lesions, although its

efficiency is still questioned, because even been done periodically, many women still develop

this cancer, which in part is due to high rates of false- negatives results (FNR). The

implementation of internal quality control methods (IQC) in routine laboratory aims to reduce

the FNR, improving the performance of the Pap test in detecting premalignant lesions.

Objective: To evaluate the performance of rapid prescreening (RP) and 100% rapid review

(RR100%) as IQC methods. Methods: Between October 2012 and October 2014 the Pilot

Laboratory of Clinical Analysis, School of Pharmacy of the Federal University of Ouro Preto

received for analysis 9.675 cervical smears collected from the Basic Health Units in the city

of Ouro Preto, Minas Gerais. After pre-analytical evaluation 357 smears were rejected, and

those in conditions to analysis were sent to reading. All smears were rapid evaluated by RPS

before routine screening (RS). Then, all smears classified as negative by RS were sent to be

analyzed by RR100%. All smears classified as positive or unsatisfactory by RS and

discordant smears between RPS, RS and the RR100% were underwent to detailed review to

define the final diagnosis. Results: Among 9.318 smears, 1.267 (13,6%) were classified as

positive by the final diagnosis, of these 1.054 (11,3%) were identified by the RS and 213

(2,3%) were FNR detected by IQC methods. Of the 1.437 (15,4%) smears ranked as

suspected by RPS 647 (45%) were classified as positive by final diagnosis and of these, 140

(1,5%) were FNR. The RR100% ranked 507 (6,2%) smears as suspect and 123 (1,3%) were

FNR classified as positive by the final diagnosis. The most frequently alterations between

FNR detected by the RPS were ASC-US (0,7%) followed by LSIL (0,6%) and ASC-H

(0,1%). In relation to the FNR detected by RR100% LSIL (0,6%) was the most frequent

alteration, followed by ASC-US (0,5%) and ASC-H (0,1%). When compared to the final

diagnosis, the sensitivity of RS was 83,2%. The sensitivity of RPS and RR100% taking into

account only the smears considered negative for RS was 65,7% and 57,8% respectively.

Among woman with positive Pap test, only 668 (62,5%) were submitted to a new Pap test and

49 (25%) to biopsy. The sensitivity of the RPS, the RR100% and RS when compared to the

result of the new Pap test was 70,3%, 54,0% and 85,7% respectively. The sensitivity of the

RS and IQC methods compared to the result of the histopathology exam could not calculate

due to low number of surveyed segments (23%). Among the methods of IQC, RPS dismissed

more work in laboratory routine, about 13,6% more than the RR100%. The cytologists

showed better performance on the RPS. The quality indicators of cytological tests performed

in the laboratory were within the recommended by the Health Ministry both before and after

the completion of IQC methods. Conclusions: According to the results of this study, RPS and

RR100% improved the performance of the Pap test, showing similar results in detection of

false-negative results of laboratory routine.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Mudanças na estrutura do tecido associadas à progressão da neoplasia intraepitelial

cervical no epitélio escamoso e à infecção persistente por HPV. Piersma, 2011. (adaptado) . 22

Figura 2. Procedimento técnico operacional para leitura dos exames citopatológicos. .......... 41

Figura 3. Classificação dos resultados dos exames citopatológicos do colo do útero conforme

Sistema de Bethesda 2001. Solomon, Nayar, 2004 (adaptado). ............................................... 42

Figura 4. Resultado geral da avaliação do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e da

revisão rápida de 100%, de acordo com o diagnóstico final. ................................................... 46

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Resultado detalhado da avaliação do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e

da revisão rápida de 100%, confirmados pelo diagnóstico final. ............................................. 47

Tabela 2. Frequência de resultados citopatológicos alterados antes e após realização dos

métodos de monitoramento interno da qualidade, confirmados pelo diagnóstico final. .......... 48

Tabela 3. Frequência de resultados citopatológicos falso-negativos identificados pelos

métodos de pré-escrutínio rápido e de revisão rápida de 100%, confirmados pelo diagnóstico

final. .......................................................................................................................................... 49

Tabela 4. Desempenho do pré-escrutínio rápido, da revisão rápida de 100% e do escrutínio de

rotina, quando comparado ao resultado do diagnóstico final. .................................................. 49

Tabela 5. Desempenho do escrutínio de rotina, do pré-escrutínio rápido e da revisão rápida de

100% na detecção de ASC-US/LSIL, quando comparado ao resultado do novo exame

citopatológico. .......................................................................................................................... 50

Tabela 6. Volume de trabalho e tempo gasto de revisão entre o pré-escrutínio rápido e a

revisão rápida de 100%............................................................................................................. 51

Tabela 7. Desempenho individual dos citologistas na realização do pré-escrutínio rápido, da

revisão rápida de 100% e do escrutínio de rotina, quando comparado ao resultado do

diagnóstico final. ...................................................................................................................... 52

Tabela 8. Indicadores de qualidade antes e após realização dos métodos de monitoramento

interno de qualidade.................................................................................................................. 52

LISTA DE ABREVIATURAS

AGC: Células glandulares atípicas de significado indeterminado

ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não

neoplásicas

ASC-H: Células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se pode excluir lesão

de alto grau

CAF: Cirurgia de alta freqüência

CCU: Câncer do colo do útero

DST: Doença sexualmente transmissível

ER: Escrutínio de rotina

HPV: Papiloma vírus humano

HSIL: Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau

INCA: Instituto Nacional do Câncer

IP: Índice de Positividade

JEC: Junção escamo-colunar

LAPAC: Laboratório Piloto de Análises Clínicas

LSIL: Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

MIQ: Monitoramento interno da qualidade

NIC 1: Neoplasia intraepitelial cervical grau 1



PAISM: Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher

PRO-ONCO: Programa de Oncologia

PER: Pré-escrutínio rápido

RCCR: Revisão Baseada em Critérios Clínicos de Risco

RFN: Resultado falso-negativo

RR100%: Revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos

R-10%: Revisão aleatória de 10% dos esfregaços negativos

SUS: Sistema Único de Saúde

UFOP: Universidade Federal de Ouro Preto

VPP: Valor preditivo positivo

VPN: Valor preditivo negativo

UBS: Unidade Básica de Saúde

SUMÁRIO

1. Introdução ......................................................................................................................... 133

2. Revisão da Literatura....................................................................................................... 177

2.1 Fatores de risco e epidemiologia do câncer do colo do útero (CCU) ........................... 188

2.2 Exame citopatológico: histórico, conceito, coleta e nomenclaturas para laudos .......... 199

2.3 Histórico de ações para o rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil ............. 244

2.4 Controle de qualidade em citopatologia ....................................................................... 288

3. Objetivos .............................................................................................................................. 34

3.1 Objetivo geral ............................................................................................................... 355

3.2 Objetivos específicos .................................................................................................... 355

4. Material e Métodos ............................................................................................................. 36

4.1 Coleta dos esfregaços citopatológicos do colo do útero ............................................... 377

4.2 Avaliação pré-analítica dos esfregaços ......................................................................... 388

4.3 Monitoramento Interno de Qualidade ........................................................................... 399

4.4 Seguimentos dos resultados citopatológicos alterados ................................................. 422

4.5 Análise dos dados ......................................................................................................... 433

5. Resultados ........................................................................................................................... 45

6. Discussão ............................................................................................................................. 53

7. Conclusões ........................................................................................................................... 67

8. Considerações Finais .......................................................................................................... 69

9. Referências .......................................................................................................................... 71

Apêndices................................................................................................................................. 85

Anexos ...................................................................................................................................... 94

13

1. INTRODUÇÃO

14

Tobias, AHG Introdução

O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais frequente entre as mulheres,

com aproximadamente 527 mil novos casos por ano em todo o mundo (WHO, 2012). No

Brasil, esse é o terceiro tipo de câncer mais incidente, onde as estimativas para os anos de

2016/2017 apontam para ocorrência de 16.340 novos casos (BRASIL, 2015a). É considerado

um grave problema de saúde pública não só no Brasil, mas em diversas regiões do mundo,

principalmente em países em desenvolvimento onde são observadas as maiores taxas de

mortalidade. A alta incidência dessa neoplasia é justificada pela exposição das mulheres a

fatores de risco e pela falta de efetividade dos programas de rastreamento (THULER, 2008).

A redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo do útero é possível com a

detecção precoce das lesões pré-neoplásicas em mulheres assintomáticas, por meio da

realização periódica do exame citopatológico do colo do útero (exame de Papanicolaou),

fundamental em um programa de rastreamento eficiente e organizado. Para tanto, é

indispensável a execução de um conjunto de ações programadas, com população-alvo, faixa

etária e periodicidade entre os exames bem definidas (VALE et al., 2010).

Apesar de o exame citopatológico ser a estratégia mais utilizada para detecção de

lesões precursoras do câncer do colo do útero, sua eficiência ainda é questionada, pois embora

seja realizado repetidas vezes, muitas mulheres ainda são diagnosticadas com o câncer, em

parte devido às altas taxas de resultados falso-negativos (RFN) (KIRSCHNER et al., 2011).

Desde a publicação de uma série de artigos no Wall Street Journal em 1987, onde a

qualidade do exame citopatológico foi questionada, inúmeras estratégias foram elaboradas

para reduzir o impacto negativo sobre o exame, sendo a implantação do controle de qualidade

em laboratório de citopatologia uma das propostas lançadas para reduzir as altas taxas de RFN

(JONES, DAVEY, 2000). Para tanto, medidas de controle da qualidade devem ser

implantadas em todas as fases que envolvem a realização do exame na prática laboratorial, a

fim de garantir que o diagnóstico citológico seja o mais acurado possível (ÁZARA et al.,

2013).

Ainda que existam normas estabelecidas de monitoramento da qualidade dos exames

citopatológicos, a maioria dos laboratórios brasileiros apresenta indicadores de qualidade

abaixo do esperado (BORTOLON et al., 2012). Um estudo recente mostrou que os

laboratórios do estado de Minas Gerais que prestam serviço para o Sistema Único de Saúde

(SUS) na realização de exames citopatológicos não detectam, ou detectam baixos índices de

lesões precursoras do câncer do colo do útero (TOBIAS et al., 2016). Entre esses indicadores,

estão o índice de positividade (IP) e o índice de detecção de lesão de alto grau

15


(HSIL/satisfatórios), que quando estão abaixo do recomendado, são indicativos de RFN,

demonstrando a necessidade de medidas de controle interno e a participação dos laboratórios

em programas de controle externo da qualidade (ÁZARA et al., 2014b).

Além de avaliar os indicadores, o monitoramento interno da qualidade (MIQ) permite

que os laboratórios identifiquem as não-conformidades, desde a chegada do material até a

emissão do resultado (BRASIL, 2016). Como parte das ações realizadas pelo MIQ, o

Ministério da Saúde por meio da Portaria 3.388 de 30 de dezembro de 2013, tornou

obrigatório a todos os laboratórios de citopatologia que prestam serviço para o Sistema Único

de Saúde (SUS), a revisão de todos os esfregaços positivos e insatisfatórios associados a

realização de pelo menos um dos seguintes métodos de revisão: revisão aleatória de 10% dos

esfregaços negativos (R-10%); revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos (RR100%);

pré-escrutínio rápido de todos os esfregaços (PER) e revisão dos esfregaços selecionados com

base em critérios clínicos de risco (RCCR) (Brasil, 2013b).

A RCCR consiste em revisar esfregaços considerados negativos pelo escrutínio de

rotina (ER), que possuem indicações clínicas relevantes na requisição do exame

citopatológico (HUTCHINSON, 1996; TAVARES et al., 2009). A revisão aleatória de 10%

(R-10%) dos esfregaços classificados como negativo pelo ER é bastante utilizada, apesar de

ter restrições por revisar somente 10% dos exames. Assim como a RCCR, é um método que

tem sido criticado por não ser eficiente em detectar lesões não identificadas pelo ER, por não

mostrar redução das taxas de RFN e por não avaliar o desempenho dos profissionais do ER

(ARBYN et al., 2003; AMARAL et al., 2005; TAVARES et al., 2008b).

A revisão rápida de 100% (RR100%) dos esfregaços consiste em revisar todos os

esfregaços classificados como negativos pelo ER, sendo apontado como um método eficiente

na detecção de RFN (MANRIQUE et al., 2006). Contudo, é um método em que o revisor tem

conhecimento do resultado do ER, uma vez que somente os resultados previamente

classificados como negativos são encaminhados para esta revisão, o que pode tornar o método

tendencioso, reduzindo a concentração do revisor e as chances de detectar erros do ER

(TAVARES et al., 2011).

O pré-escrutínio rápido (PER) é um método que consiste em escrutinar o esfregaço

rapidamente antes do ER e tem sido mencionado como uma ferramenta importante na

melhora da qualidade em citopatologia (DUDDING, RENSHAW, ELLIS, 2011). É um

método que tende a prender mais a atenção do pré-escrutinador, uma vez que é realizado antes

do ER, além de permitir que a sensibilidade de ambos, PER e ER, seja estimada (SMITH et

16


al., 2003; RENSHAW, DESCHENES, AUGER, 2009). Por outro lado, o PER pode afetar o

fluxo de trabalho no laboratório, uma vez que avalia todos os esfregaços antes do ER

(REPSE-FOKTER, CAKS-GOLEC, 2009).

Vários estudos que avaliaram o desempenho da R-10%, da RCCR, do PER e da

RR100% como métodos de MIQ mostraram que a R-10% e a RCCR são os métodos menos

sensíveis na detecção de RFN, quando comparados com o PER e com a RR100% (ARBYN et

al., 2003; AMARAL et al., 2005; DJEMLI, KHETANI, AUGER, 2006; TAVARES et al.,

2008b; LEE, LAM, WALKER, 2009; TAVARES et al., 2009). Por outro lado, poucos

estudos compararam o desempenho do PER e da RR100% na mesma população, durante o

escrutínio de rotina em um laboratório de citopatologia do colo do útero (TAVARES et al.,

2011).

Sendo assim, este trabalho avaliou o desempenho do PER e da RR100% como

métodos de monitoramento interno da qualidade dos exames citopatológicos do colo do útero

em um laboratório de citopatologia.

17

2. REVISÃO DA LITERATURA

18

Tobias, AHG Revisão de Literatura

2.1 Fatores de risco e epidemiologia do câncer do colo do útero (CCU)

O câncer do colo do útero (CCU) é caracterizado pela replicação desordenada do

epitélio de revestimento da cérvice uterina com comprometimento do estroma e eventual

invasão de estruturas e órgãos adjacentes ou à distância (LIMBERGER et al., 2012). É uma

doença cuja evolução é lenta, apresentando fases pré-invasivas, e, portanto, benignas, que são

detectáveis e curáveis mesmo em mulheres assintomáticas. O período de evolução de uma

lesão cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, maligna, pode durar anos e até

décadas (HABLE, 1993). Desta forma, este pode ser considerado o tipo de câncer que

apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura quando diagnosticado

precocemente (BRASIL, 2015a).

O CCU é o sétimo tipo de câncer mais incidente no mundo, sendo o diagnóstico mais

comum em mulheres de 45 países (WHO, 2012; BRAY et al., 2012). É de consenso geral que

o rastreamento realizado por meio do exame citopatológico é eficaz na redução da incidência

e da mortalidade por esta neoplasia em países desenvolvidos. Por outro lado, o CCU ainda é a

principal causa de morte por câncer nos países em desenvolvimento, que enfrentam

dificuldades para implementar de maneira eficiente o rastreamento desta neoplasia (FORBES,

JEPSON, MARTIN-HIRSCH, 2002; THULER, 2008; BRAY et al., 2013; ABUDUKADEER

et al., 2015). Contudo observou-se um declínio substancial da mortalidade por CCU nas

últimas quatro décadas em países onde o teste de Papanicolaou foi implantado como forma de

rastreio (DIJKSTRA et al., 2014).

Uma característica importante do CCU é a sua associação, em diversas regiões do

mundo, com o baixo nível socioeconômico, ou seja, com os grupos que têm maior

vulnerabilidade social (THULER, 2008). Nesses grupos se concentram as maiores barreiras

de acesso à rede de serviços para detecção e tratamento precoce da doença e de suas lesões

precursoras, advindas de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de serviços e

questões culturais (MENDONÇA et al., 2008).

O principal agente associado ao desenvolvimento do CCU é o Papilomavírus Humano

(HPV), um vírus comumente encontrado no trato reprodutivo de mulheres sexualmente ativas,

e cuja infecção persistente pode levar ao surgimento de lesões pré-neoplásicas e até mesmo ao

câncer (RAMA et al., 2008; NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010).

19


Os papilomavírus foram encontrados em uma grande variedade de vertebrados, mais

de 300 tipos virais já foram identificados e sequenciados, incluindo mais de 200

papilomavírus humanos. Contudo, aproximadamente 15 tipos de HPV são responsáveis por

praticamente todos os cânceres cervicais e suas lesões precursoras em todo o mundo, em

especial os HPVs 16 e 18, ou seja, a progressão das lesões pré-neoplásicas para o carcinoma

invasivo parece estar relacionada, em parte, ao tipo do HPV envolvido na infecção.

Praticamente 100% dos casos de CCU apresentam positividade para HPV de alto risco

(BOUVARD et al., 2009; STANLEY, 2010; PIRAS et al., 2011; EGAWA et al., 2015).

O CCU é evitável quando as lesões pré-neoplásicas são detectadas precocemente.

Neste sentido, a análise citológica é fundamental para detectar e classificar as alterações

celulares encontradas no esfregaço cervical que são fortemente associadas com a persistência

de HPV oncogênico (KONNO et al., 2011).

2.2 Exame citopatológico: histórico, conceito, coleta e nomenclaturas para laudos

O exame citopatológico do colo do útero (ou Papanicolaou) foi apresentado pelo Dr.

George N. Papanicolaou por volta de 1920, quando foi capaz de distinguir células cervicais

normais das alteradas através da observação ao microscópio de esfregaços de secreção

vaginal. Os resultados desta descoberta foram publicados em 1928, contudo, passaram

desapercebidos pela comunidade científica da época. Coincidentemente, Aureli Babes,

patologista romeno, publicou, também em 1928, seu trabalho sobre o diagnóstico de câncer

com a citologia exfoliativa, contudo a técnica de preparação, coloração e análise dos

esfregaços proposta por Babes era muito diferente da proposta de Papanicolaou e, sem

modificações, certamente não poderia ser usada no rastreamento em massa (NAYLOR, 2000;

TAN, TATSUMURA, 2015).

George N. Papanicolaou elaborou novo projeto em parceria com Herbert Traut,

iniciando a Citologia Oncótica Vaginal com a publicação “The diagnostic value of vaginal

smears in carcinoma of the uterus” no American Journal of Obstetrics and Gynecology, em

1941. Essa publicação e a monografia “Diagnosis of uterine câncer by vaginal smear” em

1943 permitiram a expansão e o desenvolvimento da citopatologia, culminando com o

rastreamento citológico para prevenção do CCU, que revelou não somente o grande número

20


de casos de CCU não detectados na América, mas também que a detecção desta neoplasia

pelo exame citopatológico era prática e possível (NAYLOR, 2000).

Diversas modificações ocorreram desde então de acordo com o conhecimento

adquirido a respeito da evolução natural dessas lesões. Vale ressaltar, porém, que o objetivo

deste exame continua o mesmo, identificar alterações sugestivas de anormalidade e, da

mesma maneira, indicar ações que permitam o diagnóstico preciso e tratamento adequado das

pacientes (CARVALHO, QUEIROZ, 2010).

O exame citopatológico é um procedimento simples, rápido e indolor, sendo a coleta

convencional e em meio líquido os métodos mais utilizados para a confecção dos esfregaços

(ARBYN et al., 2008; BUKHARI et al., 2010).

No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda a coleta convencional, que consiste na

coleta de células do colo do útero utilizando a espátula de Ayre, para coleta de células da

ectocérvice e a escova endocervical, para coleta de células da endocérvice, sendo o esfregaço

confeccionado em uma lâmina de vidro com extremidade fosca, onde consta identificação da

paciente. É recomendado iniciar a coleta com a espátula e posteriormente com a escova, pois

isso minimiza contaminação por sangue que eventualmente pode acompanhar o uso da escova

endocervical (BRASIL, 2013a).

Em mulheres na pós-menopausa ou em tratamento cervical excisional prévio, a junção

escamocolunar (JEC) geralmente está localizada no interior do canal endocervical e o orifício

cervical pode ser estreito, sendo recomendado nestes casos o uso da espátula. Amostras

coletadas com o uso em conjunto da espátula de Ayre e da escova endocervical mostraram

qualidade melhor do que as que foram coletadas somente com espátula de Ayre (DAVEY et

al., 2008).

Para realização deste exame é necessário a coleta de células esfoliadas do colo do

útero e exame microscópico destas células após coloração. Este procedimento permite

detectar células anormais e assim avaliar se existe risco de lesão precursora não detectável

clinicamente, para que então, caso necessário, essa mulher possa ser encaminhada para uma

investigação complementar. É por isso que este exame ainda é o escolhido para o screening

ou triagem e prevenção do CCU (ARBYN et al., 2004; DERCHAIN, LONGATTO FILHO,

SYRJÄNEN, 2005; DAVEY et al., 2008).

A primeira nomenclatura em citologia foi criada e introduzida por George N.

Papanicolaou no início dos anos 40 e expressava se as células eram normais ou não, lhes

atribuindo classes de I a V (PAPANICOLAOU, TRAUT, 1997). Reagan introduziu em 1953

21


a classificação de displasia leve, moderada, severa e carcinoma in situ como lesões

precursoras do carcinoma invasor, em amostras citológicas e histológicas, baseando-se na

espessura do epitélio comprometido pela presença de células alteradas (REAGAN, HICKS,

1953). Posteriormente, Richard propôs o uso da terminologia neoplasia intraepitelial cervical

(NIC), dividida histologicamente em três graus: 1, 2 e 3 (RICHARD, 1990).

Em 1988, na cidade de Bethesda, foi realizado um workshop focado em abordar

questões relacionadas com a grande variabilidade na comunicação de resultados de

citopatologia do colo do útero. O objetivo deste encontro foi estabelecer uma terminologia

que daria limites claros para a gestão dos laudos citopatológicos e reduziria a variabilidade

interobservador, tendo como princípios fundamentais: uma terminologia que comunicasse

uma informação clinicamente relevante do laboratório para o prestador de serviço;

terminologia uniforme e razoavelmente reprodutível entre diferentes patologistas e

laboratórios, porém flexível o suficiente para ser adaptado conforme variações de localizações

geográficas; e uso de uma terminologia que refletisse o entendimento mais atual da neoplasia

cervical. Com base nesses princípios, em 1988, foi aprovada a nomenclatura proposta pelo

Sistema de Bethesda (NATIONAL CANCER INSTITUTE WORKSHOP, 1989; NAYAR,

WILBUR, 2015).

Essa nomenclatura categoriza as amostras em dentro dos limites da normalidade,

alterações celulares benignas e atipias celulares, separando dessa forma, alterações celulares

secundárias associadas a processos inflamatórios e de reparo, daquelas relacionadas às lesões

precursoras de câncer (SOLOMON, NAYAR, 2004).

Ainda em 1988, foram introduzidos os termos lesão intraepitelial escamosa de baixo

grau (LSIL), que compreende alterações celulares associadas ao HPV e a NIC 1 e lesão

intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) que inclui NIC 2 e 3, as verdadeiras precursoras

do câncer do colo do útero, uma vez que acometem células jovens da porção inferior do

epitélio, células essas indiferenciadas, que podem tomar toda espessura do epitélio cervical e

que se não for tratada pode evoluir para o câncer, conforme pode ser visto na Figura 1. Essa

terminologia refletia a compreensão sobre o HPV até a data de sua elaboração. Também foi

incorporado o termo adequabilidade da amostra como um componente obrigatório no laudo, e

por extensão, um importante elemento de garantia de qualidade (AGUIAR et al., 2011;

NAYAR, WILBUR, 2015).

22


Ao longo dos anos, após experiência com o uso dessa terminologia na prática clínica, e

diante de novos avanços no conhecimento científico, foram realizados novos encontros do

Sistema de Bethesda em 1991 e 2001. Uma das principais recomendações do workshop de

1991 foi o desenvolvimento de critérios para as categorias interpretativas e termos de

diagnóstico e para a determinação da adequação da amostra (NAYAR, WILBUR, 2015).

A terminologia do Sistema de Bethesda introduziu o termo atipia escamosa de

significado indeterminado (ASCUS), e atipia glandular de significado indeterminado (AGUS)

para os casos que não se enquadram nos critérios morfológicos de processo reativo e não se

poder afirmar alteração celular neoplásica. Em 2001, as atipias escamosas e glandulares foram

divididas em subcategorias: células escamosas atípicas de significado indeterminado,

possivelmente não neoplásicas (ASC-US), células escamosas atípicas de significado

indeterminado, nas quais não se pode excluir lesão de alto grau (ASC-H), células glandulares

atípicas de significado indeterminado, sem outras especificações (AGC-SOE) e células

glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente neoplásicas (AGC-NEO).

Foi introduzida avaliação da adequabilidade da amostra considerada componente de garantia

de qualidade de grande importância do Sistema Bethesda (AGUIAR et al., 2011).

Figura 1. Mudanças na estrutura do tecido associadas à progressão da neoplasia

intraepitelial cervical no epitélio escamoso e à infecção persistente por HPV. Piersma,

2011. (adaptado)

23


No ano de 2003 o INCA, juntamente com o Ministério da Saúde, publicou a primeira

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais, baseada no Sistema de

Bethesda. Esta nomenclatura foi incorporada pelos laboratórios que prestam serviço ao

Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo de Útero e Mama - Viva Mulher, a fim de

padronizar o laudo citopatológico com as respectivas condutas clínicas e manter o controle de

qualidade deste exame principalmente nos laboratórios que prestam serviço para o Sistema

Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2012b).

No ano de 2014 houve uma nova atualização do Sistema de Bethesda, contudo foram

feitas alterações mínimas relacionadas à terminologia. A principal motivação desta

atualização segundo os autores foi fornecer um atlas atualizado, imagens e conteúdo

adicional, que refletisse a experiência continuada e mudanças na prática clínica ao longo dos

últimos anos. Uma das mudanças foi a descrição do achado de células endometriais no

esfregaço, que anteriormente era relatado no laudo em pacientes acima de 40 anos, porém esta

nova versão recomenda esse relato em pacientes acima de 45 anos (NAYAR, WILBUR,

2015).

O uso dessas classificações além de fornecer uma terminologia padronizada e

orientações para gestão clínica reflete as diferenças biológicas entre os diferentes graus de

lesões, diferenças essas que norteiam as condutas clínicas de mulheres acometidas por

alterações citopatológicas (INCE, AYDIN, PEKER, 2011).

Segundo o Ministério da Saúde o exame citopatológico deve ser realizado com

intervalo de três anos, após dois exames negativos com intervalo anual. O início da coleta

deve ser aos 25 anos de idade para mulheres que já iniciaram atividade sexual e deve

prosseguir até os 64 anos, e só deve ser interrompido quando após essa idade as mulheres

apresentarem dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos (BRASIL, 2011a).

O Ministério da Saúde ainda faz recomendações quanto ao seguimento de pacientes

que tiveram diagnóstico alterado pelo exame citopatológico. Mulheres com diagnóstico de

ASC-US abaixo de 30 anos de idade devem repetir o exame após 12 meses, enquanto as

mulheres acima de 30 anos devem repetir a citologia após 6 meses. Mulheres com diagnóstico

de ASC-H devem ser encaminhadas às unidades secundárias para colposcopia, e somente

aquelas que apresentam alterações colposcópicas são submetidas à biópsia, sendo que as

demais devem repetir a citologia após 6 meses. Na presença do diagnóstico de células

glandulares atípicas (AGC) ou células atípicas de origem indefinida a paciente deve ser

imediatamente encaminhada para colposcopia, onde faz-se a biópsia quando são observadas

24


alterações, caso não sejam visualizadas alterações, faz-se nova citologia. Em mulheres com

diagnóstico de LSIL, sugere-se repetir o exame citopatológico após 6 meses, com indicação

de colposcopia caso a atipia se mantenha. Mulheres com diagnóstico de HSIL devem ser

encaminhadas para realização de colposcopia em até três meses após o resultado, e caso haja

presença de alterações faz-se a biópsia, caso contrário recomenda-se nova citologia após três

meses a contar da data da coleta da citologia anterior (BRASIL, 2011a).

De posse destas recomendações percebe-se a importância do seguimento adequado, a

fim de efetivamente prevenir que mulheres com lesões pré-neoplásicas venham a desenvolver

o carcinoma invasor do colo do útero.

2.3 Histórico de ações para o rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil

Até meados do século XX somente mulheres com acesso a exames ginecológicos

frequentes conseguiam o diagnóstico precoce do câncer do colo do útero, pois até então não

havia um método de prevenção. A partir da década de 1940, com o desenvolvimento da

citologia esfoliativa (Papanicolaou) como forma de detecção precoce da doença, esse cenário

se modificou (LOWY, 2010).

No Brasil, no final dos anos 1960 e início da década de 1970 o modelo centrado em

consultórios relacionado apenas à detecção precoce do CCU e no uso combinado da

colposcopia e da citologia, começa a conviver com campanhas ou programas de prevenção

baseados no rastreamento de casos em uma população alvo, a partir do uso em grande escala

do exame citopatológico (TEIXEIRA, PORTO, SOUZA, 2012).

A partir disso diversos programas foram lançados pelo Ministério da Saúde (MS) e

pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) a fim de melhorar o atendimento das mulheres, a

qualidade dos exames realizados e promover informações necessárias sobre o CCU. O

Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) foi criado em 1984 e previa a

ampliação de campanhas educativas pelo serviço básico e atividades de prevenção do CCU. A

principal contribuição desse programa foi a introdução e estimulação da coleta de material

para o exame citopatológico como procedimento de rotina da consulta ginecológica

(CORRÊA, VILLELA, 2008).

Em 1987 foi criado o Programa de Oncologia (PRO-ONCO), que estabeleceu a

expansão da prevenção e controle dos quatro tipos de câncer de maior incidência no país na

25


época: colo uterino, mama feminina, boca e próstata (LOPES et al., 1994). Contudo as

estimativas mostravam que a porcentagem das mulheres brasileiras que faziam regularmente o

teste de Papanicolaou permanecia muito baixa nos anos 1980, sendo que muitas continuavam

a ser diagnosticadas com CCU em estágio já avançado, incurável (TEIXEIRA, PORTO,

SOUZA, 2012).

Nessa época, a consciência do papel de HPV na gênese das neoplasias cervicais e a

nova definição desta neoplasia como uma doença infecciosa, sexualmente transmitida,

favoreceu o reconhecimento do CCU como um problema de Saúde Pública (TEIXEIRA,

LOWY, 2011).

A partir de um estudo piloto que, posteriormente, subsidiou o Programa Nacional de

Controle do Câncer do Colo do Útero, criou-se o Programa Viva Mulher, implantado pelo

INCA entre Janeiro de 1997 e Junho de 1998 (ROBERTO NETO et al., 2001). O programa

foi criado com o objetivo de reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e

sociais do câncer do colo do útero e de mama, ofertando serviços para prevenção e detecção

em estágios iniciais, tratamento e reabilitação. Houve ampliação do acesso das mulheres

brasileiras ao exame citopatológico, priorizando as mulheres sob maior risco e garantindo o

acolhimento e o tratamento adequado da doença e das lesões precursoras em 100% dos casos

(CORRÊA, VILLELA, 2008; KATZ et al., 2010; TEIXEIRA, PORTO, SOUZA, 2012).

No ano de 1998, por meio da Portaria n. 79/88, o Brasil tomou medidas para garantia

da qualidade dos exames citopatológicos, ao incluir o procedimento de controle de qualidade

do exame citopatológico cérvico-vaginal na tabela de remuneração do SUS, além de

recomendar a prática de revisão de pelo menos 10% dos esfregaços por outro observador. Esta

Portaria também estabeleceu que os laboratórios que prestavam serviço para o SUS deveriam

obrigatoriamente participar do Monitoramento Externo da Qualidade (MEQ), que consistia

em realizar uma nova leitura do esfregaço por laboratório diferente daquele que realizou a

primeira leitura, sendo que os gestores estaduais e municipais deveriam gerenciar o programa

acompanhando os laboratórios participantes (FREITAS, THULER, 2012). Neste mesmo ano

MS instituiu o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero. A coordenação

do Programa foi transferida para o INCA por meio da Portaria GM/MS nº 788/99, de 23 de

junho de 1999. Foi também nesse ano que se instituiu o Sistema de Informação do Câncer do

Colo do Útero (SISCOLO) como componente estratégico no monitoramento e gerenciamento

das ações (BRASIL, 2011a).

26


O Departamento de Informática do SUS (DATASUS) em parceria com o Instituto

Nacional de Câncer (INCA) desenvolveram o Sistema de Informação do Câncer do Colo do

Útero (SISCOLO). Esse sistema foi implantado em janeiro de 2000, com objetivo de

armazenar dados sobre identificação da mulher, informações demográficas, epidemiológicas e

dos exames citopatológicos e histopatológicos realizados pelo SUS. O sistema também

subsidia o pagamento destes exames e propicia avaliação dos serviços e programas de

controle e assistência do CCU, além de possibilitar a coleta de informação para pesquisas

(GIRIANELLI, THULER, SILVA, 2009).

No ano de 2005, o MS lançou através da Portaria GM2439/2005, a Política Nacional

de Atenção Oncológica, em que o controle dos cânceres de colo do útero e mama passou a ser

previstos nos planos estaduais e municipais de saúde e foi sugerida a avaliação a curto, médio

e longo prazo das ações de vigilância em saúde. Neste mesmo ano, em consequência da

criação desta Portaria, foi criado o Plano de Ação para o Controle dos Cânceres de Colo e de

Mama/2005-2007, que propôs seis diretrizes estratégicas: aumento de cobertura da população-

alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informação, desenvolvimento de

capacitações, estratégia de mobilização social e desenvolvimento de pesquisas (BRASIL,

2005).

No ano de 2006, o compromisso com o combate e controle do CCU foi reafirmado

com o Pacto pela Vida, através da criação de indicadores e metas a serem atingidas pelos

estados e municípios, de acordo com as taxas de incidência em cada região, a fim de se

alcançar 80% de cobertura do exame citopatológico (BRASIL, 2006).

Em 2010, foi publicado o Plano de Ação para Redução da Incidência e Mortalidade

por Câncer do Colo do Útero. Esta publicação continha as conclusões do grupo de trabalho

estabelecido pela Portaria 310/2010, as propostas de ações formuladas e o cronograma das

atividades a serem desenvolvidas no ano de 2010 que visavam colocar em prática as ações

propostas. O principal ponto discutido foi a necessidade de melhorar as informações

concernentes ao seguimento das mulheres com alterações citológicas diagnosticadas. Uma vez

que o SISCOLO fazia apenas gestão do exame e não da mulher usuária do SUS, não era

possível identificar as mulheres que nunca foram rastreadas ou repetições realizadas com

periodicidade não recomendada, ou verificar a realização do acompanhamento das mulheres

com resultado positivo no exame citopatológico. Com relação a qualidade do exame

citopatológico oferecido pelos laboratórios que prestam atendimento no âmbito do SUS, após

a Portaria SPS/SAS nº 92 de 16/10/2001, verificou-se adesão dos laboratórios ao

27


Monitoramento Interno da Qualidade (MIQ). Porém o MEQ, de responsabilidade das

coordenações estaduais, não havia sido implantado em todo país (BRASIL, 2010).

Após a avaliação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, foi

lançado em março de 2011 o Plano Nacional de Fortalecimento da Rede de Prevenção,

Diagnóstico e Tratamento do Câncer. Este Plano visava o fortalecimento do Programa

Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero buscando corrigir os problemas

encontrados através da concretização das propostas de ações elaboradas. As propostas

formuladas a partir da identificação dos problemas foram divididas em 5 eixos, onde podemos

destacar o Eixo 1, que objetivava o fortalecimento das ações de prevenção, diagnóstico e

tratamento do câncer de colo de útero. O componente 3 deste eixo tratava da gestão da

qualidade em citopatologia, e propunha cinco ações, entre elas promover a implantação do

Programa de MIQ e MEQ como garantia de qualidade do exame citopatológico (BRASIL,

2011b).

O eixo 5 deste plano prevê a melhoria dos sistemas de informação e vigilância do câncer,

possibilitando assim o desenvolvimento do Sistema de Informação do Câncer (SISCAN),

sistema de informações que integra e substitui os sistemas oficiais de informação dos

Programas Nacionais de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama (SISCOLO e

SISMAMA). Esse sistema avança na capacidade de fornecer subsídios para a avaliação dos

serviços que executam os procedimentos referentes ao rastreamento do câncer do colo do

útero e de mama, no planejamento das ações de controle, na organização da rede de

assistência para diagnóstico e tratamento, na avaliação de necessidade de capacitações e no

acompanhamento dos usuários com exames alterados (BRASIL, 2013c).

Tendo em vista a garantia da qualidade dos processos desde a coleta até a emissão do

laudo e o segmento dado a paciente com alterações citológicas, foram elaboradas diversas

publicações destinadas a uniformizar a prestação de serviço oferecida pelo SUS. O “Caderno

de atenção básica – Controle dos cânceres de colo do útero e mama” foi elaborado com a

finalidade de orientar a atenção às mulheres, subsidiando tecnicamente os profissionais da

Atenção Básica em saúde através da disponibilização de conhecimentos atualizados, que

possibilitasse a esses profissionais a tomada de condutas adequadas em relação ao controle do

câncer do colo do útero (BRASIL, 2013a).

Em 2011 foram lançadas as “Diretrizes para rastreamento do câncer do colo do útero”,

que buscaram contribuir de forma significativa para as boas práticas clínicas em todo o país

quanto ao seguimento de exames citopatológicos alterados através de recomendações mais

28


custo-efetivas (BRASIL, 2011a). Em 2012, foi publicado “Manual de Gestão da Qualidade

para Laboratório de Citopatologia” voltado especificamente para melhoraria da qualidade e

confiabilidade dos exames citopatológicos, com recomendações para implantação e/ou

implementação dos monitoramentos interno e externo de qualidade à rotina laboratorial. Em

2016 foi publicada uma nova edição deste manual, a fim de atualizá-lo e adequá-lo à Portaria

n.3.388 de 30 de dezembro de 2013 (BRASIL, 2016).

2.4 Controle de qualidade em citopatologia

A garantia da qualidade em um laboratório pode ser definida como monitoramento

contínuo de todas as atividades que envolvem os aspectos da função laboratorial, que incluem

a administração de pessoal, os procedimentos operacionais e o controle de qualidade. Sendo

assim, é necessário o desenvolvimento de métodos de checagem que assegurem ao laboratório

níveis aceitáveis de acurácia e confiabilidade dos laudos liberados, melhorando a

sensibilidade do exame na detecção de alterações escamosas e glandulares, diminuindo assim

os RFN (FERRAZ et al., 2005; MICHELOW, MCKEE, HLONGWANE, 2006; PAJTLER et

al., 2006; RENSHAW, 2009; SIEGL et al., 2014; EFLSTROM et al., 2015). Detectar, corrigir

e reduzir deficiências do processo de produção dentro do laboratório proporcionam o

aperfeiçoamento de procedimentos laboratoriais e minimizam a ocorrência de erros

diagnósticos (COLLAÇO et al., 2005; GOLDIE et al., 2005; BRITO-SILVA et al., 2014).

Apesar do exame citopatológico ser o método mais utilizado para o rastreamento do

CCU, desde o início da década de oitenta há uma série de críticas relacionadas a alta

proporção de resultados falso-negativos, que variam de 2% a 62%. As principais causas são

atribuídas a erros na coleta de material, no escrutínio do esfregaço ou na interpretação dos

diagnósticos (ATTWOOD et al., 1985; KOSS, 1989; BOSCH, RIETVELD-SCHEFFERS,

BOON, 1992; MITCHEL, MEDLEY, DRAKE, 1995; FRANCO et al., 2006; AMARAL et

al., 2008; GULLO et al., 2012; BRANCA, LONGATTO-FILHO, 2015).

Coleta do material, processamento técnico, análise dos esfregaços citopatológicos,

seguimentos das mulheres com exame citopatológico alterado e controle de qualidade são

consideradas ações básicas para o bom funcionamento de um programa de prevenção do CCU

(THULER, ZARDO, ZEFERINO, 2007; COLLAÇO, ZARDO, 2008).

As medidas de MIQ dos exames citopatológicos do colo do útero na fase pré-analítica

contemplam o registro do material recebido, a preparação, a coloração e a montagem das

29


lâminas, a manutenção dos equipamentos e microscópios, bem como os registros de

informações de pessoal, sua qualificação e seu treinamento (BRASIL, 2016).

Na fase analítica o monitoramento tem como objetivo reduzir os resultados falso-

negativos e falso-positivos, causados por erros de escrutínio ou de interpretação do resultado,

e prover meios para o laboratório assegurar o melhor serviço possível (TAVARES et al.,

2008a).

Na fase pós-analítica, é importante que o laboratório monitore continuamente seus

resultados, avaliando tanto o desempenho global, quanto o individual de seus profissionais.

Cada um deve ter uma análise estatística individual dos resultados dos exames citopatológicos

anormais realizados e comparados com o desempenho do laboratório em geral. Se houver

uma porcentagem alta inexplicável de um resultado específico, a avaliação do desempenho é

obrigatória (ÁZARA et al., 2014a; BRASIL, 2016). Neste sentido, o monitoramento interno

da qualidade (MIQ) em citopatologia visa a realização de exames com alto nível de

confiabilidade, mantendo sempre as boas condições do material.

Vários métodos de MIQ foram desenvolvidos a fim de minimizar os erros do

escrutínio e de interpretação do diagnóstico citopatológico, dentre eles a revisão aleatória de

10% dos esfregaços negativos pelo escrutínio de rotina (R-10%), a revisão baseada em

critérios clínicos de risco (RCCR), a revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos

(RR100%) e o pré-escrutínio rápido (PER) (BRASIL, 2016).

A R-10% consiste em revisar aleatoriamente 10% dos esfregaços classificados como

negativos pelo escrutínio de rotina. É um método bastante utilizado, no entanto, parece não

ser o mais eficiente na detecção de lesões não identificadas pelo escrutínio de rotina. Uma

restrição da R-10% é exatamente revisar somente 10% dos esfregaços negativos, o que torna o

método alvo de muitas críticas (AMARAL et al., 2005; FERRAZ et al., 2005; MANRIQUE et

al., 2007; TAVARES et al., 2008b, 2011). A RCCR consiste em revisar os esfregaços

classificados como negativos pelo ER que tenham indicações clínicas relevantes relatadas

pelo profissional responsável pela coleta, que podem estar associadas com maior risco para

neoplasias intraepiteliais ou carcinoma invasivo do colo do útero (BRASIL, 2016). Contudo

tanto a RCCR quanto a R-10% têm se mostrado ineficazes para avaliar o desempenho do

escrutínio de rotina, além de não se mostrarem eficientes na detecção de RFN (AMARAL et

al., 2005; TAVARES et al., 2008b).

A revisão rápida de 100% (RR100%) consiste em escrutinar rapidamente todos os

esfregaços considerados negativos pelo ER, durante 30 a 120 segundos. Após essa rápida

30


revisão todos os esfregaços considerados suspeitos são submetidos a uma revisão detalhada

para então se definir um diagnóstico final (FARAKER, 2001; MANRIQUE et al., 2011). Este

método de revisão foi descrito pela primeira vez em 1957 com o objetivo inicial de substituir

o método padrão de escrutínio, porém só em 1990 este método ficou conhecido ao ser

utilizado como uma ferramenta no controle interno de qualidade no Reino Unido (TAVARES

et al., 2007). Outros países da Europa e Austrália e América do Norte também utilizam a

RR100% na garantia da qualidade em citopatologia (CLARKE et al., 2008). Os resultados de

uma meta-análise realizada por Arbyn e Schenck (2000) mostraram que a RR100% é um

método eficiente que apresenta boa relação custo benefício como garantia interna da

qualidade quando comparado à R-10%. Outros trabalhos comparando métodos de revisão

concluíram que a RR100% detecta significativamente mais RFN do que a R-10% ou a RCCR

(AMARAL et al., 2005; FERRAZ et al., 2005; MANRIQUE et al., 2006).

O pré-escrutínio rápido (PER) é uma técnica que proporciona melhoria da qualidade e

que simultaneamente pode medir com precisão a sensibilidade e especificidade tanto do

citologista quanto do desempenho global do laboratório de citologia, uma vez que detecta

erros antes do diagnóstico final, melhorando assim a sensibilidade global do laboratório na

detecção de lesões precursoras (DUDDING, 2001; TAVARES et al., 2008a; KANBER,

CHARBONNEAU, AUGER, 2015). Este método consiste em pré-escrutinar todos os

esfregaços rapidamente antes do ER, utilizando o tempo de 1 a 2 minutos. O fato de o

esfregaço ser pré-escrutinado antes do ER torna o trabalho mais interessante para o

citologista, dado que o número de alterações presentes é maior, uma vez que todos os

esfregaços são avaliados pelo método (TAVARES et al., 2007). Além disso, apesar desta

metodologia apresentar sensibilidade menor do que o ER, o ato de realizar uma pré-triagem

dos esfregaços pode possibilitar maior detecção de RFN do que a revisão rápida de 10%

(RENSHAW, 2009).

Uma parte significativa do controle de qualidade em citopatologia do colo do útero

relaciona-se a atribuição de limites de carga de trabalho por citologista dentro do laboratório,

levando-se em consideração que o citologista possui outras tarefas diárias no laboratório além

da leitura de rotina, e em alguns países esse limite diário é regulamentado, contudo a maneira

como esses limites são definidos é pouco clara (DESCHENES, RENSHAW, AUGER, 2008).

No Brasil, não existe uma determinação legal quanto ao número de lâminas diárias a serem

avaliadas. Em 1988, o INCA juntamente com a Sociedade Brasileira de Citopatologia e a

Sociedade Brasileira de Patologia definiram um limite diário de 100 lâminas por citotécnico.

31


O Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia sugere que este número

não ultrapasse o limite máximo de 70 lâminas por profissional em uma jornada de trabalho de

8 horas, independente se esse número se refere somente a leitura de rotina, ou a leitura de

rotina mais a realização dos métodos de monitoramento interno da qualidade (BRASIL,

2016).

De acordo com o Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia e

com a Portaria Qualicito, é indispensável em um sistema de monitoramento da qualidade o

uso dos indicadores de qualidade que permitam comparar a situação atual com metas pré-

estabelecidas, sendo capaz de avaliar o laboratório como um todo e o desempenho de

determinadas etapas do processo de trabalho. Dessa forma, é possível acompanhar o

comportamento do indicador após a realização de alguma intervenção para a melhoria do

processo, para monitorar a atividade (BRASIL, 2016; BRASIL, 2013b).

O índice de positividade expressa a prevalência de alterações celulares nos exames e a

sensibilidade do processo do rastreamento em detectar lesões na população examinada. Outro

indicador é o percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames satisfatórios. As

ASC compõem um caso de dúvida diagnóstica, no qual os achados citológicos são

insuficientes para o diagnóstico definitivo. Valores elevados desse indicador sugerem

problemas na amostra, na análise laboratorial ou em ambas as fases e representa um ônus para

a mulher e para a rede assistencial, pois acarreta a necessidade da oferta de um maior número

de exames destinados à repetição para melhor investigação diagnóstica (BRASIL, 2016).

O percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames alterados é um

indicador que deve ser analisado em conjunto com o índice de positividade, pois mesmo

quando este apresenta valores aparentemente dentro do recomendado, pode conter um elevado

percentual de exames compatíveis com ASC, que representa casos de dúvida diagnóstica

(BORTOLON et al., 2012).

A razão ASC/SIL, permite identificar o baixo desempenho profissional no

rastreamento e frente a valores muito altos é necessário que seja determinada a causa desse

resultado e ainda, pode ser necessário rever os critérios citológicos (BRASIL, 2016).

O indicador de percentual de exames compatíveis com lesão intraepitelial escamosa de

alto grau (HSIL) mede a capacidade de detecção de lesões precursoras do CCU (BRASIL,

2016).

Garantindo-se a confiabilidade do resultado citopatológico, faz-se necessário também

que a mulher receba seu laudo e faça o seguimento adequado de acordo com a alteração

32


detectada. Porém, um dos maiores problemas enfrentado pelo programa de rastreamento e

controle do CCU é a falta de seguimento dado às mulheres depois que realizam o exame

citopatológico e também a orientação errônea por parte dos profissionais de saúde quanto aos

procedimentos que devem ser realizados frente a um resultado citológico alterado

(ALBUQUERQUE, 2012). Assim, é de fundamental importância garantir a qualidade do

programa de rastreamento e seguimento das pacientes, pois é através de um tratamento

adequado que o curso desse câncer poderá ser interrompido, garantindo que a mulher não

desenvolva esta neoplasia (SANTOS, 2013).

O estímulo ao processo de trabalho integrado entre a rede básica e o centro de

referência, com a constituição de equipes responsáveis pelo cuidado das pacientes, pode

contribuir para que a gestão das mesmas seja realizada com melhor desempenho do programa

de prevenção. A inclusão do acesso ao centro de referência no conjunto da atenção à saúde da

mulher na rede local de saúde também pode contribuir para a maior adesão das pacientes ao

seguimento, sanando um dos grandes obstáculos enfrentados na prevenção do CCU que é o

abandono das pacientes ao tratamento e/ou seguimento (SANTIAGO, ANDRADE, 2003).

O aumento da realização do exame citopatológico pela população feminina não é

suficiente para garantir a redução da mortalidade. Para o sucesso do programa de

rastreamento é necessário que as mulheres examinadas recebam tratamento adequado. Há

evidências de que uma quantidade significativa de mulheres que são encaminhadas para

avaliação colposcópica, não chega a realizá-la e que o sistema de saúde também não é

eficiente para controlar adequadamente esse serviço. Além disso, o eficiente controle do CCU

está diretamente relacionado com a qualidade do sistema de saúde, que além de identificar as

mulheres que precisam fazer controle, deve garantir diagnóstico correto e tratamento preciso,

além de acesso fácil e ágil aos serviços, flexibilidade para marcar e remarcar consultas e

rapidez no atendimento (RIBEIRO, 2004; ZEFERINO, 2008; AMARAL et al., 2014).

Além de garantir um tratamento adequado, o seguimento da paciente permite que seja

realizada a correlação entre citologia e histologia, que tem sido apontada como um dos

indicadores para medir e garantir a qualidade dos diagnósticos citológicos dos laboratórios de

citopatologia envolvidos com programas de prevenção do CCU (SHIRATA et al., 2009).

Neste sentido, a correlação cito-histológica também pode ser utilizada para avaliar o

desempenho dos métodos de MIQ. Alguns estudos avaliaram o desempenho da RR100%

comparando o resultado do exame citopatológico ao resultado do exame histopatológico

mostrando que 81% das alterações de alto grau identificadas pela RR100% na rotina de

33


exames citopatológicos são confirmadas pelo resultado histopatológico de seguimento como

lesões de alto grau (CLARKE et al., 2008). Em outro estudo, 83% das lesões de alto grau

identificadas pela RR100% tiveram seguimento com biópsia, sendo que destes 80% foram

confirmados como carcinoma de células escamosas pelo resultado histopatológico (SOOD,

SINGH, 2009).

Considerando o PER, Dudding, Renshaw e Ellis (2011) avaliaram o desempenho deste

método utilizando o resultado do exame histopatológico. Este estudo mostrou que o PER

identificou 156 casos alterados na citologia, sendo que destes o seguimento histopatológico

confirmou positividade em 50 (32%) casos. Outro estudo avaliou o desempenho do PER e da

RR100% onde o PER mostrou melhor desempenho do que a RR100% quando comparado

com os resultados dos exames histopatológicos e do novo exame citopatológico de mulheres

com resultado citopatológico alterado (TAVARES et al., 2014).

A detecção precoce das lesões pré-neoplásicas é primordial em programas de

prevenção do CCU que utilizam o exame citopatológico como ferramenta de rastreio

populacional, contudo as altas taxas de RFN são um importante problema enfrentado pelos

laboratórios de citopatologia na detecção destas lesões e a prática do MIQ nestes laboratórios

se torna assim medida indispensável para contornar tal situação. Várias evidências têm

apontado o bom desempenho do PER e da RR100% na detecção de RFN em laboratórios de

citopatologia e a avaliação de ambos os métodos simultaneamente no mesmo grupo amostral

pode fornecer informações relevantes para avaliação do desempenho de cada um dos

métodos.

34

3. OBJETIVOS

35

Tobias, AHG Objetivos

3.1 Objetivo geral

Avaliar o desempenho do pré-escrutínio rápido e da revisão rápida de 100% como

métodos de monitoramento interno da qualidade em laboratório de citopatologia do colo do

útero.

3.2 Objetivos específicos

- Comparar o resultado do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e da revisão rápida de

100% com o resultado do diagnóstico final;

- Determinar a frequência dos resultados citopatológicos alterados antes e após a realização do

pré-escrutínio rápido e da revisão rápida de 100%;

- Determinar a frequência de resultados falso-negativos do escrutínio de rotina identificados

pelo pré-escrutínio rápido e pela revisão rápida de 100%, confirmados pelo diagnóstico final;

- Avaliar o desempenho do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e da revisão rápida

de 100% quando comparado ao resultado do diagnóstico final;

- Avaliar o desempenho do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e da revisão rápida

de 100% quando comparado aos resultados do exame citopatológico de seguimento e do

exame histopatológico;

- Verificar o volume de trabalho e o tempo gasto na realização do pré-escrutínio rápido e da

revisão rápida de 100%;

- Avaliar o desempenho dos citologistas no escrutínio de rotina, na realização do pré-

escrutínio rápido e da revisão rápida de 100% quando comparados ao resultado do diagnóstico

final;

- Avaliar os indicadores de qualidade antes e após a realização dos métodos de

monitoramento interno da qualidade.

36

4. MATERIAL E MÉTODOS

37

Tobias, AHG Material e Métodos

Este trabalho foi desenvolvido no setor de citologia do Laboratório Piloto de Análises

Clínicas (LAPAC) da Escola de Farmácia da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) e

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFOP, nº 527.582 (Anexo 1). Para a

realização desta pesquisa, contou-se com o apoio de 4 citologistas, 2 bolsistas, 1 técnica e 1

assistente administrativa e com a infraestrutura do laboratório, que dispunha de um

microscópio Olympus BX41 de 5 observadores, para discussão de casos.

O LAPAC atende uma rotina de exames citopatológicos encaminhados pelas Unidades

Básicas de Saúde (UBS) do município de Ouro Preto, MG. Este foi um estudo transversal

cuja casuística se baseou em 9.675 esfregaços citopatológicos do colo do útero recebidos pelo

laboratório no período de outubro de 2012 a outubro de 2014.

4.1 Coleta dos esfregaços citopatológicos do colo do útero

A coleta do material para confecção dos esfregaços do colo do útero para realização do

exame citopatológico foi realizada nas UBS de Ouro Preto por profissionais treinados e

qualificados. O material para coleta do esfregaço como espátula de Ayre, escova

endocervical, espéculo, luvas e lâmina eram fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde do

município. Para fixação e transporte dos esfregaços das UBS até o laboratório o setor de

citologia forneceu frascos porta lâminas contendo álcool, todos numerados. Foi oferecido de

forma regular treinamentos para aperfeiçoamento da coleta e preenchimento correto dos

formulários de requisição de exame citopatológico. Tais treinamentos foram ministrados pelos

citologistas da seção de citologia do LAPAC. O município apresenta considerável

rotatividade de enfermeiros, porém, sempre que um novo profissional era recebido pela UBS

novo treinamento para coleta convencional dos esfregaços era oferecido.

Foi preconizado que o material colhido fosse dispensado sobre uma lâmina de

extremidade fosca, previamente identificada com as iniciais e data de nascimento da paciente,

conforme recomendações do MS (BRASIL, 2013a). A fixação era realizada imediatamente

após a confecção do esfregaço, o qual era acondicionado em frasco porta lâmina devidamente

identificado juntamente com a ficha de requisição (Anexo 2). Os frascos eram colocados em

sacos plásticos lacrados e as fichas de requisições em pastas plásticas, ambos identificados

com o nome da UBS, que posteriormente enviavam o material para o setor de citologia do

LAPAC, por meiodo transporte fornecido pela secretaria de saúde do município.

38


4.2 Avaliação pré-analítica dos esfregaços

Para a avaliação pré-analítica, foi verificado se os esfregaços enviados para o setor de

citologia estavam devidamente identificados e dentro dos padrões e critérios de aceitação para

análise. Para tal avaliação foram levados em conta os seguintes critérios, conforme

recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a):

- Identificação correta da lâmina (iniciais do nome da paciente e data de nascimento);

- Identificação da lâmina e do frasco coincidente com a requisição;

- Lâmina não danificada e acondicionada adequadamente;

- Requisição com todos os dados preenchidos.

Foi verificado se a requisição de exame citopatológico continha todos os dados de

identificação das mulheres, data da coleta da amostra e nome do profissional de saúde

responsável pela coleta. Foi também verificado o preenchimento dos dados da anamnese e os

dados do exame clínico. Ademais, sintomas e alterações do colo visualizadas durante a coleta

poderiam ser registrados na requisição, conforme orientado durante os treinamentos.

Do total de 9.675 esfregaços recebidos, 357 juntamente com as requisições que não

estavam conformes com os critérios recomendados pelo Ministério da Saúde foram rejeitados

e devolvidas para as UBS de origem com uma solicitação de correção e ajuste das não-

conformidades detectadas. Foi encaminhado junto com o material rejeitado um parecer

esclarecendo o motivo da rejeição, de acordo com as recomendações do MS (BRASIL,

2012a).

Um total de 9.318 esfregaços estavam em condições adequadas para a análise e foram

incluídos neste estudo. Todos os esfregaços receberam um número de registro do laboratório,

bem como suas respectivas requisições, e em seguida as requisições foram encaminhadas para

um pré-cadastro no banco de dados do laboratório, a fim de manter um controle de

recebimento de todo o material. Após o registro das informações e a identificação dos

esfregaços, os mesmos foram encaminhados ao setor de coloração e montagem, onde foram

corados pelo método de Papanicolaou e em seguida montados com Entellan e lamínula

(BRASIL, 2012a).

Por fim, os esfregaços foram encaminhados para análise microscópica juntamente com

suas respectivas requisições.

39


4.3 Monitoramento Interno de Qualidade

Além do ER foram realizados os métodos de monitoramento internos da qualidade, o

PER e a RR100%, conforme observado na Figura 2. Para estas etapas contou-se com a

participação de três citologistas, os quais eram especialistas em citologia clínica, com

experiência de dois a três anos na análise do exame citopatológico do colo do útero. Estes três

citologistas não tinham experiência prévia na realização dos métodos de MIQ, porém, antes

do início da pesquisa receberam treinamento para correta aplicação dos métodos. Cada etapa,

ER, PER e RR100% foi analisada às cegas, intercaladas entre os três os citologistas, de tal

forma que cada esfregaço era analisado por pelo menos três vezes.

Os esfregaços classificados como positivos e insatisfatórios pelo ER e os suspeitos

identificados pelo PER e pela RR100%, foram revisados detalhadamente por um quarto

citologista, com mais de 15 anos de experiência na realização do exame citopatológico, para a

definição do diagnóstico final.

Inicialmente todos os esfregaços citopatológicos da rotina foram submetidos ao PER,

os quais foram escrutinados rapidamente, utilizando a objetiva de 10x do microscópio óptico,

durante um tempo médio de 60 a 90 segundos para percorrer todo o esfregaço. Foi utilizada a

técnica de escrutínio rápido Whole ou Turrent (MONTEMOR et al., 2006). Os resultados do

PER foram classificados como suspeito, negativo ou insatisfatório e registrados na planilha de

PER (Apêndice A).

Em seguida os esfregaços foram submetidos ao ER, que consistiu na análise de todos

os campos do esfregaço em tempo médio de 5 a 10 minutos, utilizando as objetivas de 10x e

40x do microscópio óptico. Para esta avaliação o citologista tinha em mãos a requisição de

exame citopatológico (Anexo 2) e classificou os resultados de acordo com a nomenclatura

brasileira para laudos citopatológicos, baseada no Sistema de Bethesda 2001, conforme Figura

3 (SOLOMON, NAYAR, 2004; BRASIL, 2012b).

Logo após o ER, todos os esfregaços classificados como negativos foram submetidos a

RR100% e analisados utilizando a objetiva de 10x do microscópio óptico, durante um tempo

médio de 60 a 90 segundos para percorrer todo o esfregaço. Assim como no PER, também foi

utilizada a técnica de escrutínio rápido Whole ou Turrent (MONTEMOR et al., 2006). Os

resultados da RR100% foram classificados como suspeitos, negativos ou insatisfatórios e

registrados na planilha de RR100% (Apêndice B).

40


Todos os esfregaços considerados positivos e insatisfatórios pelo ER foram registrados

na planilha de revisão de resultados positivos e insatisfatórios (Apêndice C) e encaminhados

para a revisão detalhada para confirmação ou não da alteração e definição do diagnóstico

final. Quando a revisão detalhada concordava com o resultado do ER, este era considerado o

diagnóstico final. Nos casos em que a revisão detalhada não concordava com o resultado do

ER havia um consenso entre todos os citologistas para a definição do diagnóstico final.

Os esfregaços considerados suspeitos e insatisfatórios pelo PER ou pela RR100% e

que o ER classificou como negativo, foram separados, registrados na planilha de resultados

discordantes (Apêndice D), e encaminhados para revisão detalhada. Quando o resultado da

revisão detalhada era classificado como negativo, concordando com o resultado do ER, este

era considerado como diagnóstico final. Os esfregaços classificados como positivos na

revisão detalhada, eram discutidos em uma reunião de consenso entre os citologistas para

definir o diagnóstico final.

Todos os esfregaços suspeitos pelo PER ou pela RR100%, confirmados como

positivos pelo diagnóstico final e que foram classificados como negativos pelo ER, foram

considerados como RFN.

O desempenho do PER, da RR100% e do ER foram calculados em comparação com o

resultado do diagnóstico final.

Para evitar a fadiga dos citologistas foi recomendado um limite diário de leitura de 70

lâminas (BRASIL, 2012), incluindo os esfregaços do ER, do PER ou da RR100%.

Para avaliação do desempenho individual de cada citologista na realização dos

métodos de MIQ e do ER foram confeccionadas três planilhas para controle de leitura dos

esfregaços: uma planilha de controle de leitura do PER (Apêndice E), uma da RR100%

(Apêndice F) e uma do escrutínio de rotina (Apêndice G), em que cada citologista registrava o

número das amostras por ele avaliada.

Uma vez que na realização do PER e da RR100% são consumidos, em média, 90

segundos para avaliação de cada esfregaço, em uma hora era realizado o escrutínio rápido de

aproximadamente 40 esfregaços. Para cálculo do volume de trabalho e do tempo gasto para

realização de cada método foi considerado o total de esfregaços rapidamente escrutinados e o

total de esfregaços que foram revistos devido a suspeita pelo PER ou pela RR100%.

41


Exames citopatológicos

recebidos para análise

Amostras

Rejeitadas

Pré-escrutínio

Rápido (PER)

Negativo

SuspeitoInsatisfatório

Escrutínio de

Rotina(ER)Positivas e

InsatisfatóriasNegativas

Revisão

detalhada

Concordante

Discordante

Diagnóstico Final

Reunião de

ConsensoEsfregaços

negativos no PER

e na RR100%

Revisão Rápida de

100% (RR100%)

Negativo

SuspeitoInsatisfatório

Esfregaços suspeitos

ou insatisfatórios no

PER e na RR100%

Revisão

detalhadaDiscordante

Reunião de

ConsensoConcordante

Diagnóstico Final

Figura 2. Procedimento técnico operacional para leitura dos exames citopatológicos.

42


Insatisfatório para análise

Negativo para lesão intra-epitelial ou malignidade

Anormalidades decélulas epiteliais

Células escamosas Células escamosasatípicas

• de significado indeterminado (ASC - US)• não é possível excluir lesão de alto grau (ASC - H)

Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL)/(abrangendoHPV/displasia leve/NIC 1)

Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL)/(abrangendo: displasia moderadae grave, CIS; NIC 2 e NIC 3)

Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL)/(com características suspeitas de invasão)

Carcinoma de células escamosas

Células glandulares

Atípicas (AGC - SOE)

• células endocervicais (sem outras especificações)

• délulas endometriais (sem outras especificações)

• células glandulares (sem outras especificações)

Atípicas (AGC - NEO)

• células endocervicais, possivelmenteneoplásicas

• células glandulares,possivelmente neoplásicas

Adenocarcinomaendocervical in situ

Adenocarcinoma

• endocervical• do endométrio

• extra-uterino• sem outras especificações(SOE)

Outros tumores malignos

Sistema de Bethesda 2001

Interpretação dos resultados

4.4 Seguimentos dos resultados citopatológicos alterados

Foi realizado levantamento do seguimento de todas as pacientes com resultado

citopatológico classificado com alguma alteração atípica ou pré-maligna identificada pelo

escrutínio de rotina ou como RFN detectados pelo PER e/ou pela RR100%, confirmados pelo

diagnóstico final, conforme preconizado pelo MS. Para os exames cujos resultados foram

classificados como ASC-US ou LSIL, foi realizada a busca do resultado do novo exame

citopatológico, uma vez que a conduta preconizada é a repetição do exame citopatológico no

período de seis meses a um ano. Para os exames cujos resultados foram classificados como

ASC-H ou pior diagnóstico, foi realizado o levantamento do resultado do exame

histopatológico conforme Figura 4, uma vez que a conduta preconizada é o encaminhamento

para colposcopia e biópsia (BRASIL, 2011a).

Figura 3. Classificação dos resultados dos exames citopatológicos do colo do útero conforme

Sistema de Bethesda 2001. Solomon, Nayar, 2004 (adaptado).

43


Para realização deste levantamento, foram agendadas visitas aos profissionais

responsáveis pela coleta do exame citopatológico, nas UBS, e que fazem o acompanhamento

dessas pacientes. Durante a visita foi utilizada uma lista contendo o nome das pacientes

daquela unidade que haviam sido diagnosticadas com alguma alteração citológica e o

profissional responsável pela coleta do preventivo, verificou junto aos prontuários das

pacientes, o seguimento que foi adotado em cada caso. Contudo, durante essas visitas foi

constatado que as UBS possuíam poucos registros do seguimento dessas pacientes, e por isso,

foram adotadas outras estratégias para levantamento desses dados.

Portanto, foi agendada visita ao Centro Viva Vida em Itabirito, que é o centro de

referência para atenção secundária do município de Ouro Preto, a fim de levantar os dados

referentes ao seguimento das pacientes encaminhadas para acompanhamento de ASC-H e

lesões intraepiteliais escamosas de alto grau. Também foi realizada busca de seguimento das

mulheres de Ouro Preto na Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. Outro recurso

utilizado foi o levantamento destes seguimentos em um Laboratório de Citopatologia e

Anatomia Patológica, que atende pacientes encaminhadas pelo Centro Viva Vida.

Para levantamento do novo exame citopatológico, também foi realizada pesquisa nos

registros do próprio LAPAC, uma vez que desde 2013 este é o único laboratório do município

que presta serviço para o SUS na realização dos exames citopatológicos do colo do útero.

4.5 Análise dos dados

Após elaboração do banco de dados com as variáveis a serem estudadas, a análise foi

realizada através do programa OpenEpi, versão 3, que é uma calculadora online de código

aberto, disponível no endereço: http://www.openepi.com/DiagnosticTest/DiagnosticTest.htm.

Foram calculados a sensibilidade, especificidade, com seus respectivos intervalos de

confiança de 95%, assim como o valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo

(VPN) dos métodos de MIQ (PER e RR100%), do ER e do desempenho individual de cada

citologista (Apêndice H). Foi realizado o cálculo da área sob a curva ROC de ambos os

métodos de MIQ e este resultado foi submetido ao teste qui quadrado para verificar se havia

diferença estatisticamente significativa entre o desempenho do PER e da RR100%. Estes

cálculos foram realizados utilizando o programa Stata10.0.

44


A comparação entre os diagnósticos citológicos alterados confirmados pelo

diagnóstico final e também dos indicadores de qualidade antes e após realização do PER e da

RR100% foi computada por meio da variação percentual relativa (VPR=[valor final - valor

inicial]*100 / valor inicial). Para avaliar o desempenho dos métodos de MIQ e do ER foi

considerado o diagnóstico final, o resultado do novo exame citopatológico e do exame

histopatológico. Em especial para cálculo do desempenho do PER e da RR100% na detecção

de RFN foram utilizados somente os esfregaços considerados negativos pelo escrutínio de

rotina e que após a revisão detalhada, por terem sido suspeitos pelo PER ou pela RR100%,

foram classificados como positivos pelo diagnóstico final.

Os indicadores de qualidade foram calculados de acordo com as fórmulas presentes no

Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia (BRASIL, 2012a):

Índice de Positividade: (valor de referência: entre 3 e 10%)

Nº de exames alterados em determinado local e ano x 100

Total de exames satisfatórios

Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames satisfatórios: (valor de

referência: entre 4 a 5 %)

Nº de exames com ASC-US e ASC-H x 100


Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames alterados: (valor de referência:

menor que 60%)

Nº de exames com ASC-US e ASC-H x 100

Total de exames alterados

Razão ASC/SIL: (valor de referência: não superior a 3)

Nº de ex. compatíveis com ASC-US e ASC-H

No de exames com LSIL e HSIL

Percentual de exames compatíveis com lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL):

(valor de referência: maior que 0,4%)

N° de exames HSIL x 100


45

5. RESULTADOS

46

Tobias, AHG Resultados

Pré-escrutínio

Rápido (PER)

(9.318/100%)

Insatisfatório

(13/1,1%)

Positivos (1.135) e

Insatisfatórios (15)

(1.150/12,3%)

Diagnóstico f inal

Escrutínio de

Rotina (ER)

(9.318/100%)

Negativos

(8.168/87,7%)

Revisão Rápida de

100% (RR100%)

(8.168/87,7%)

Positivo

(1.054/91,6%)

Negativo

(83/7,2%)

Suspeito

(1.437/15,4%)

Insatisfatório

(19/0,2%)

Negativo

(7.862/84,4%)

Suspeito

(507/6,2%)

Insatisfatório

(14/0,2%)

Negativo

(7.647/93,6%)

Diagnóstico f inal

Positivo (90/1,2%)

Insatisfatório (4/0,1%)

Negativo (7.553/98,7%)

Positivo (0)


Negativo (9/64,3%)

Positivo (123/24,3%)


Negativo (383/75,5%)

Positivo (647/45,0%)


Negativo (788/54,9%)

Positivo (2/10,5%)


Negativo (11/57,9%)

Positivo (618/7,9%)


Negativo (7.229/91,9%)

Dia

gnó

stic

o fin

al

O PER foi realizado em 9.318 esfregaços e suspeitou de 1.437, considerou 19

insatisfatórios e 7.862 negativos. Em seguida o ER foi realizado nestes 9.318 esfregaços e

classificou 1.135 como positivos, 15 como insatisfatórios e 8.168 como negativos. A

RR100% foi realizada nos 8.168 esfregaços classificados como negativos pelo ER e suspeitou

de 507 esfregaços, considerou 14 insatisfatórios e 7.647 negativos, conforme pode ser

observado na Figura 4.

Figura 4. Resultado geral da avaliação do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e da

revisão rápida de 100%, de acordo com o diagnóstico final.

47


Dentre os 1.437 esfregaços em que o PER suspeitou de alguma alteração, o

diagnóstico final classificou apenas 647 como positivos e destes 122 foram classificados

como ASC-US, 417 como LSIL, 32 como ASC-H, 71 como HSIL e cinco como AGC. Dos

507 esfregaços em que a RR100% suspeitou de alguma alteração, o diagnóstico final

classificou 51 como ASC-US, 56 como LSIL, 11 como ASC-H, três como HSIL e 2 como

AGC. O ER classificou 1.135 esfregaços como positivos, contudo após revisão detalhada o

diagnóstico final classificou 1.054 como positivos e 81 como negativos. Após revisão

detalhada de todos os esfregaços classificados como positivos pelo ER e suspeitos pelo PER e

pela RR100%, o diagnóstico final classificou 1.267 (13,6%) esfregaços como positivos, sendo

301 ASC-US, 769 LSIL, 95 ASC-H, 85 HSIL e 17 AGC, conforme pode ser observado na

Tabela 1.

Tabela 1. Resultado detalhado da avaliação do pré-escrutínio rápido, do escrutínio de rotina e

da revisão rápida de 100%, confirmados pelo diagnóstico final. Diagnóstico Final

Pré-escrutínio rápido Insatisfatório Negativo ASC-US LSIL ASC-H HSIL AGC

Total n n n n n n n

Insatisfatório 6 11 0 1 1 0 0 19

Suspeito 2 788 122 417 32 71 5 1.437

Negativo 15 7.229 179 351 62 14 12 7.862

Total 23 8.028 301 769 95 85 17 9.318

Revisão Rápida de 100% Insatisfatório Negativo ASC-US LSIL ASC-H HSIL AGC

Total n n n n n n n


Suspeito 1 383 51 56 11 3 2 507

Negativo 4 7.553 49 32 7 1 1 7.647

Total 10 7.945 100 88 18 4 3 8.168

Escrutínio de Rotina Insatisfatório Negativo ASC-US LSIL ASC-H HSIL AGC

Total n n n n n n n


Negativo 10 7.945 100 88 18 4 3 8.168

ASC-US 0 55 192 189 14 1 1 452

LSIL 0 9 8 483 0 5 1 506

ASC-H 0 9 1 6 59 6 0 81

HSIL 0 2 0 3 2 66 0 73

AGC 0 6 0 0 2 3 12 23

Total 23 8.028 301 769 95 85 17 9.318

ASC-US: Células escamosas atípicas, possivelmente não neoplásicas; ASC-H: Células escamosas atípicas, não

podendo excluir lesão de alto grau; LSIL: Lesão intraepitelial de baixo grau; HSIL: Lesão intraepitelial de alto

grau; AGC: Células glandulares atípicas de significado indeterminado.

48


A idade das mulheres com diagnóstico citológico alterado confirmado pelo

diagnóstico final variou de 15 a 89 anos. Dentre as mulheres com diagnóstico citológico de

ASC-US/LSIL, 20,3% estavam na faixa etária abaixo de 25 anos e 79,7% acima de 25 anos.

A Tabela 2 mostra a frequência de resultados citopatológicos alterados antes e após a

realização dos métodos de monitoramento interno da qualidade. O ER detectou 1.054 (11,3%)

resultados alterados confirmados pelo diagnóstico final. A frequência de resultados alterados

aumentou para 12,8% e 12,6% quando o resultado do ER foi associado aos métodos de PER e

da RR100%, respectivamente. O ER mostrou ganho de 13,3% na detecção de alterações

citológicas com a associação do PER e de 11,5% com a associação da RR100%. A VPR

mostrou que o ER teve ganho de 38,1% no diagnóstico de ASC-US com associação do PER.

Tabela 2. Frequência de resultados citopatológicos alterados antes e após realização dos

métodos de monitoramento interno da qualidade, confirmados pelo diagnóstico final.

Resultados citológicos

Escrutínio de Rotina Escrutínio de Rotina

+ Pré-escrutínio rápido

VPR Escrutínio de Rotina

+ Revisão rápida de100%

VPR

n % n % % n % %

ASC-US 201 2,1 270 2,9 38,1 252 2,7 28,6

ASC-H 77 0,8 86 0,9 12,5 88 0,9 12,5

LSIL 681 7,3 738 7,9 8,2 737 7,9 8,2

HSIL 81 0,9 84 0,9 0 84 0,9 0

AGC 14 0,2 16 0,2 0 16 0,2 0

Todos de alterados

1.054 11,3 1.194 12,8 13,3 1.177 12,6 11,5

Nota: VPR: Variação Percentual Relativa; ASC-US: Células escamosas atípicas, possivelmente não neoplásicas;

ASC-H: Células escamosas atípicas, não podendo excluir lesão de alto grau; LSIL: Lesão intraepitelial de baixo

grau; HSIL: Lesão intraepitelial de alto grau; AGC: Células glandulares atípicas de significado indeterminado.

A Tabela 3 mostra a frequência de RFN identificados pelos métodos de MIQ. O PER

foi responsável pela detecção do maior número deles. O diagnóstico de ASC-US representa a

maior parte dos RFN detectados pelo PER, enquanto que a RR100% detectou maior

frequência de LSIL.

49


Tabela 3. Frequência de resultados citopatológicos falso-negativos identificados pelos

métodos de pré-escrutínio rápido e de revisão rápida de 100%, confirmados pelo diagnóstico

final. Resultados citológicos/

Métodos de MIQ

ASC-US ASC-H LSIL HSIL AGC Positivo

n % n % n % n % n % n %

PER 69 0,7 9 0,1 57 0,6 3 0,03 2 0,02 140 1,5

RR100% 51 0,5 11 0,1 56 0,6 3 0,03 2 0,02 123 1,3

Somente pelo PER 49 0,5 7 0,1 32 0,3 1 0,01 1 0,01 90 1,0

Somente pela RR100% 31 0,3 9 0,1 31 0,3 1 0,01 1 0,01 73 0,8

Pelos dois métodos 20 0,2 2 0,02 25 0,3 2 0,02 1 0,01 50 0,5

Diagnóstico final 100 1,1 18 0,2 88 0,9 4 0,04 3 0,03 213 2,3

ASC-US: Células escamosas atípicas, possivelmente não neoplásicas; ASC-H: Células escamosas atípicas, não

podendo excluir lesão de alto grau; LSIL: Lesão intraepitelial de baixo grau; HSIL: Lesão intraepitelial de alto

grau; AGC: Células glandulares atípicas de significado indeterminado.

A sensibilidade do PER e do ER quando comparada ao diagnóstico final foi de 48,2%

(IC: 45,6 - 50,9) e 83,2% (IC: 81,0 - 85,2), respectivamente. O PER apresentou sensibilidade

de 65,7% e a RR100% apresentou sensibilidade de 57,8% na detecção de RFN, conforme

observado na Tabela 4. O PER mostrou área sob a curva ROC de 0.6906 e a RR100% de

0.6884, sendo que o teste de qui quadrado para estes resultados mostrou valor-p de 0.9201. A

RR100% apresentou VPP de 23,6%, enquanto o PER apresentou VPP de 15,3%.

Tabela 4. Desempenho do pré-escrutínio rápido, da revisão rápida de 100% e do escrutínio de

rotina, quando comparado ao resultado do diagnóstico final.

Resultados

Pré-escrutínio Rápido

Revisão Rápida de 100%

Escrutínio de Rotina

Sensibilidade 65,7 (59,1 - 71,8) 57,8 (51,0 - 64,2) 83,2 (81,0 - 85,2)

Especificidade 90,2 (89,6 - 90,9) 95,0 (94,5 - 95,4) 99,0 (98,8 - 99,2)

Valor Preditivo Positivo 15,3 (13,1 - 17,8) 23,6 (20,2 - 27,4) 92,9 (89,9 - 94,2)

Valor Preditivo Negativo 99,0 (98,7 - 99,2) 98,8 (98,6 - 99,0) 97,4 (97,0 - 97,7)

Nota: Os valores de sensibilidade e especificidade foram expressos em porcentagem. Intervalo de confiança de

95% entre parênteses.

Das 1.070 mulheres com resultados citológicos de ASC-US e LSIL confirmados pelo

diagnóstico final, 882 foram detectados pelo ER e 188 foram RFN detectados pelos métodos

de MIQ, sendo que 668 (62,5%) mulheres realizaram novo exame citopatológico. Destas,

553(62,3%) se referiam ao seguimento de alterações detectadas pelo ER e 115 (61,2%) se

referiam ao seguimento de RFN detectados pelo PER e/ou pela RR100%.

Das 553 mulheres com resultado citopatológico prévio de ASC-US/LSIL identificados

pelo ER, 222 apresentaram resultado do novo exame citopatológico alterado: em 200

50


mulheres a alteração de ASC-US/LSIL persistiu e em 22 mulheres o resultado do novo exame

citopatológico foi de ASC-H ou lesões mais graves (ASC-H/+). A sensibilidade do ER na

detecção de ASC-US/LSIL quando comparado ao novo exame citopatológico foi de 85,7%.

Das 115 mulheres com resultado citopatológico prévio de ASC-US/LSIL identificados

apenas pelos métodos de MIQ, 37 apresentaram resultado do novo exame citopatológico

alterado: 26 foram identificados como alterados pelo PER no exame citopatológico prévio e

20 pela RR100%. A sensibilidade do PER e da RR100% quando comparado ao novo exame

citopatológico foi de 70,3% e 54,0%, respectivamente (Tabela 5).

Tabela 5. Desempenho do escrutínio de rotina, do pré-escrutínio rápido e da revisão rápida de

100% na detecção de ASC-US/LSIL, quando comparado ao resultado do novo exame

citopatológico.

Resultados dos métodos de

monitoramento interno da qualidade (MIQ)

Resultado do novo exame citopatológico

Negativo ASC-US/LSIL ASC-H/+ Total

Escrutínio de Rotina

ASC-US/LSIL 331 (59,8%) 200 (36,2%) 22 (4,0%) 553 (100,0%)

Negativo 78 (67,8%) 32 (27,8%) 5 (4,4%) 115 (100,0%)

Total 409 (61,2%) 232 (34,8%) 27 (4,0%) 668 (100%)

Sensibilidade 85,7 (80,9 - 89,5) Especificidade 19,1 (15,6 - 23,2)

Pré-escrutínio Rápido

Suspeito 50 (65,8%) 22 (28,9%) 4 (5,3%) 76 (100,0%)

Negativo 28 (71,8%) 10 (25,6%) 1 (2,6%) 39 (100,0%)

Total 78 (67,8%) 32 (27,8%) 5 (4,4%) 115 (100%)


Revisão Rápida de 100%

Suspeito 48 (70,6%) 18 (26,5%) 2 (2,9%) 68 (100,0%)

Negativo 30 (63,8%) 14 (29,8%) 3 (6,4%) 47 (100,0%)

Total 78 (67,8%) 32 (27,8%) 5 (4,4%) 115 (100%)



95% entre parênteses. ASC-US: Células escamosas atípicas, possivelmente não neoplásicas; ASC-H: Células

escamosas atípicas, não podendo excluir lesão de alto grau; LSIL: Lesão intraepitelial de baixo grau; HSIL:

Lesão intraepitelial de alto grau; AGC: Células glandulares atípicas de significado indeterminado.

Dentre as 197 mulheres com diagnóstico de ASC-H/+ confirmados pelo diagnóstico

final, 172 foram identificadas pelo ER e 25 foram RFN detectados pelos métodos de MIQ.

Apenas 63 (32%) realizaram biópsia, sendo que 53 apresentaram resultado do exame

histopatológico alterado, em que 50 (29%) foram identificados como alterado pelo ER e 3

51


(12%) pelos métodos de MIQ. Devido ao número reduzido de seguimentos, não foi possível

calcular o desempenho do ER e dos métodos de MIQ comparado ao exame histopatológico.

A Tabela 6 mostra o número de horas que foram necessárias para a execução de cada

método de MIQ. Foram necessárias 364.05 horas para escrutinar rapidamente todos os 9.318

esfregaços e revisar aqueles considerados suspeitos pelo PER. A RR100% necessitou de

276.6 horas para escrutinar rapidamente os 8.168 esfregaços e revisar aqueles que considerou

suspeito.

Tabela 6. Volume de trabalho e tempo gasto de revisão entre o pré-escrutínio rápido e a

revisão rápida de 100%.

Pré-escrutínio Rápido (PER)

Revisão Rápida de 100% (RR100%)

Número de esfregaços rapidamente escrutinados

9.318 8.168

Número de esfregaços suspeitos 1.437 507

Número de esfregaços confirmados pelo diagnóstico final

646 123

Tempo médio gasto para escrutínio rápido por esfregaço (segundos)

90 90

Total de horas gastas para escrutínio rápido

232.95 204.2

Total de horas gastas para revisão detalhada

131.1 72.4

Total de horas gastas pelos métodos de monitoramento interno de qualidade

364.05 276.6

Diferença no tempo gasto por cada um dos métodos (%)

56,8 43,2

A Tabela 7 mostra o desempenho individual na realização do PER da RR100% e do

ER. O citologista 1 realizou o PER, o ER e a RR100% em 3.098, 3.117 e 2.753 esfregaços; o

citologista 2 em 3.117, 3.103 e 2.648; e o citologista 3 em 3.103, 3.098 e 2.767 esfregaços,

respectivamente. O citologista 1 apresentou melhor desempenho na realização do PER e da

RR100%, com sensibilidade de 63,7% e 73,0%, respectivamente. O citologista 2 apresentou

baixo desempenho na realização da RR100%, com sensibilidade de 23,7%. O citologista 3

apresentou melhor desempenho na realização do ER, com sensibilidade de 87,6%.

52


Tabela 7. Desempenho individual dos citologistas na realização do pré-escrutínio rápido, da

revisão rápida de 100% e do escrutínio de rotina, quando comparado ao resultado do

diagnóstico final.

Método/Citologistas Sensibilidade Especificidade

Pré-escrutínio rápido

Citologista 1 63,7 (59,2 – 67,9) 84,6 (83,2 – 85,9)

Citologista 2 48,4 (43,6 – 53,2) 91,0 (89,9 – 92,0)

Citologista 3 38,8 (34,1 – 43,8) 94,1 (93,2 – 94,9)

Revisão rápida de 100%

Citologista 1 73,0 (61,9 – 81,8) 92,7 (91,6 – 93,6)

Citologista 2 23,7 (14,7 – 36,0) 97,8 (97,2 – 98,3)

Citologista 3 68,8 (57,9 – 77,9) 94,6 (93,7 – 95,4)

Escrutínio de rotina

Citologista 1 80,3 (76,2 – 83,9) 99,3 (99,0 – 99,5)

Citologista 2 80,7 (76,5 – 84,4) 98,6 (98,1 – 99,0)

Citologista 3 87,6 (84,3 – 90,3) 99,0 (98,5 – 99,3)


95% entre parênteses.

O índice de positividade do ER foi de 11,3% e esse valor oscilou entre 12,6 com a

RR100% (VPR=11,5%) e 12,8% com o PER (VPR=13,2%). O percentual de HSIL entre os

exames satisfatórios foi de 0,9% tanto antes quanto após realização dos métodos de MIQ,

conforme observado na Tabela 8.

Tabela 8. Indicadores de qualidade antes e após realização dos métodos de monitoramento

interno de qualidade.

Indicadores de qualidade Escrutínio de

Rotina

Escrutínio de Rotina +

PER VPR (%)

Escrutínio de Rotina +

R100% VPR (%)

Índice de Positividade 11,3 12,8 13,2 12,6 11,5

ASC/Satisfatório 3,0 3,8 26,6 3,6 20,0

ASC/Alterado 26,4 29,8 12,9 28,8 9,1

Razão ASC/SIL 0,4 0,4 0 0,4 0

HSIL/Satisfatório 0,9 0,9 0 0,9 0

Nota: PER: Pré-escrutínio Rápido; RR100%: Revisão Rápida de 100%; VPR: Valor Percentual Relativo;

ASC/Satisfatório (%): Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames satisfatórios (%);

ASC/Alterado (%): Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames alterados; HSIL (%):

Percentual de exames compatíveis com lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL).

53

6. DISCUSSÃO

54

Tobias, AHG Discussão

Os resultados deste trabalho mostraram que o PER detectou maior número de RFN

dentre os esfregaços classificados como negativos pelo escrutínio de rotina, contudo, não

houve diferença significativa no desempenho do PER e da RR100%, quando comparados ao

diagnóstico final.

Ao avaliar o desempenho do PER e da RR100% alguns estudos mostraram que o PER

foi responsável pela detecção do maior número de RFN (DJEMLI, KHETANI, AUGER,

2006; TAVARES et al., 2011; TAVARES et al., 2014). Contudo, também existem relatos que

corroboram com o achado deste trabalho, em que a sensibilidade entre o PER e a RR100% na

detecção de alterações citológicas não identificadas pelo ER foram semelhantes (ARBYN et

al., 2003).

Dentre os esfregaços considerados suspeitos pelo PER e pela RR100%, 55% e 75%,

respectivamente, foram classificados como negativos pelo diagnóstico final. O PER é um

método que pré-escrutina todos os esfregaços antes do escrutínio de rotina e ainda que

suspeite de muitos casos que após a revisão detalhada sejam classificados como negativos, é

capaz de detectar atipias e lesões pré-neoplásicas não detectadas pelo escrutínio de rotina

(TAVARES et al., 2009). Embora um número maior de esfregaços classificados como

suspeito pela RR100% tenham sido considerados negativos pelo diagnóstico final, este

método de revisão rápida também foi capaz de detectar alterações não identificadas pelo

escrutínio de rotina, contribuindo assim, na melhora do desempenho do exame citopatológico.

Em 7,9% e 1,2% dos casos em que o PER e a RR100%, respectivamente,

classificaram os esfregaços como negativos, o diagnóstico final os classificou como positivos.

Mais de 80% das alterações não detectadas pelo PER e pela RR100% corresponderam a ASC-

US e LSIL. Essas alterações são menos evidentes durante o escrutínio de rotina, sendo

responsáveis pela maior parte dos casos de variabilidade interobservadores (YUNES-DIAS et

al., 2015). Os critérios morfológicos celulares são a base para o diagnóstico citológico,

entretanto nem sempre as anormalidades morfológicas são suficientemente distintas a ponto

de rápida identificação, podendo estar presente em raras células do esfregaço e ser passível de

confusão com alterações benignas celulares (KEATING, INCE, CRUM, 2001). Neste sentido,

a educação continuada pode ser ferramenta importante para uniformização de critérios

citomorfológicos, principalmente no que diz respeito aos diagnósticos limítrofes (TAVARES

et al., 2009; BRANCA, LONGATTO-FILHO, 2015).

As taxas de RFN identificadas pelo PER e pela RR100% foram de 1,5% e 1,3%,

respectivamente. Tavares et al. (2007) avaliaram o desempenho do PER e observaram que

55


2.15% dos esfregaços alterados confirmados pelo diagnóstico final foram detectados somente

pelo PER. Manrique et al. (2009) avaliaram 3.149 esfregaços e verificaram que 1,3% dos

resultados positivos confirmados pelo diagnóstico final foram detectados pela RR100%. Em

um total de 2.954 esfregaços, 2.568 foram classificados como negativos pelo ER e foram

submetidas a RR100%, que detectou 34 esfregaços alterados, demonstrando uma taxa de

1,15% de RFN identificados pelo método (MATTOSINHO et al., 2005). O desempenho do

PER e da RR100% foram avaliados em 11.245 esfregaços do colo do útero, em que o PER

detectou 1.8% e a RR100% 1.15% dos resultados falso-negativos, resultados próximos

daqueles encontrados nesse trabalho (TAVARES et al., 2011). Estes resultados demonstram

que a realização do PER e da RR100% auxilia na detecção de RFN (JENSEN, DYBDAHL,

SVANHOLM 2000; BROOK, DUDDING, SUTTON, 2002; WILSON, MOLYNEUX, 2004;

GUPTA et al., 2004, PAJTLER et al., 2006; MICHELOW, MCKEE, HLONGWANE, 2006).

As lesões de menor gravidade, ASC-US e LSIL, foram as mais freqüentes entre os

RFN identificados pelos métodos de MIQ. Rao, Nayal e Patil (2015) relataram que a RR100%

identificou com sucesso 1.77% das alterações citopatológicas, em que 1,15% correspondiam a

ASC-US, 0,37% a LSIL e 0,03% a HSIL, mostrando melhor desempenho na detecção de

lesões menores. Repse-Fokter e Caks-Golec (2009) avaliaram o desempenho do PER em

2.521 esfregaços e verificaram que 25 (1,0%) foram RFN detectados somente pelo PER, dos

quais 15 eram ASC-US, 8 LSIL e 2 HSIL, mostrando também melhor desempenho na

detecção de lesões e atipias de baixo grau.

Neste estudo 20,3% das mulheres com diagnóstico de ASC-US/LSIL tinham abaixo de

25 anos e 79,7% tinham mais de 25 anos. Com base no fato e na correlação com doença de

baixa gravidade para a maioria das mulheres com diagnóstico de ASC-US e LSIL, uma

conduta conservadora, pouco invasiva, é recomendável (SCHIFFMAN et al, 2007). Mesmo

para aquelas mulheres acima dos 40 anos com diagnóstico de lesões de menor gravidade, o

encaminhamento para a colposcopia deve ser determinado somente nos casos em que esse

resultado seja mantido. Alguns países recomendam a utilização do teste de identificação para

HPV oncogênico que, caso positivo, é critério para encaminhamento para colposcopia.

Todavia essa proposta não se aplica à realidade brasileira, em função do alto custo do teste no

mercado e pelo fato de que a repetição do exame citopatológico cumpre o objetivo de

identificar as mulheres que realmente precisam de colposcopia (RUSSOMANO,

MONTEIRO, MOUSINHO, 2008).

56


Dentre os 18 casos de ASC-H detectados como RFN confirmados pelo diagnóstico

final, 6 estavam associados a esfregaços atróficos. Da mesma forma 2 dos 4 casos de HSIL

detectados pelos métodos de MIQ também estavam associados a atrofia com inflamação, que

por vezes são de difícil análise e interpretação (SAAD et al., 2006). Nestes casos, o ideal seria

acompanhar o seguimento destas pacientes, pois o resultado da colposcopia e biópsia podem

auxiliar no feedback ao citologista, que assim refinaria seus critérios citomorfológicos para

casos desta natureza.

Embora de maneira geral tenha detectado menos falso-negativos que o PER, a

RR100% é um método viável, recomendado como método de MIQ no Reino Unido e que

recebeu boa aceitação, especialmente na Europa e Austrália, apesar de ser difícil monitorar

sua sensibilidade, exatamente por revisar somente esfregaços negativos da rotina (DJEMLI et

al., 2006). Um trabalho realizado em um laboratório de citopatologia de grande porte mostrou

que a RR100% foi facilmente incorporada no fluxo de trabalho diário, demonstrando ser um

método eficiente no controle de qualidade, resultando no aumento da detecção de esfregaços

alterados (WRIGHT, HALFORD, DITCHMEN, 1999). Nossos resultados mostraram que a

RR100% detectou mais atipias e lesões de alto grau comparado ao PER. Isso mostra que a

RR100% é um método que pode melhorar a detecção de lesões precursoras e mostrar bons

resultados na melhoria da qualidade do exame citopatológico, como já foi verificado em

estudos anteriores (MATTOSINHO et al., 2005; AMARAL et al., 2005; UTAGAWA et al.,

2008).

O ganho na detecção de alterações citopatológicas proporcionado ao escrutínio de

rotina foi de 13,3% com a realização do PER e de e 11,5% com a realização da RR100%.

Outros trabalhos relataram a melhora no desempenho do exame citopatológico com a

utilização do PER ou da RR100% como métodos de monitoramento interno da qualidade

(WRIGHT, HALFORD, DITCHMEN, 1999; DJEMLI, KHETANI, AUGER, 2006; LEE,

LAM, WALKER, 2009; DUDDING, RENSHAW, ELLIS, 2011).

O PER possui algumas vantagens operacionais quando comparado a RR100%. Uma

delas é pelo fato do PER ser realizado antes do escrutínio de rotina, o que desperta maior

interesse e alerta no escrutinador, que irá pré-escrutinar esfregaços que ainda não foram

submetidos a leitura de rotina e que poderá encontrar casos alterados entre os esfregaços pré-

escrutinados. A outra vantagem é que o fato de pré-escrutinar todos os esfregaços antes do

ER torna possível calcular sua sensibilidade comparada ao ER (RENSHAW et al., 1999;

RENSHAW, LEZON, WILBUR, 2001; DJEMLI, KHETANI, AUGER, 2006). Por outro

57


lado, a possibilidade da RR100% suspeitar de esfregaços alterados é consideravelmente

reduzida por ser um método realizado em esfregaços previamente classificados como

negativos pelo escrutínio de rotina e, consequentemente, não é possível calcular sua

sensibilidade comparada ao ER (RENSHAW et al., 1999, 2001; DJEMLI, KHETANI,

AUGER, 2006).

Outra vantagem do PER, é avaliar o desempenho de toda a equipe envolvida no ER.

Brimo et al. (2009) analisaram a variação do desempenho individual dos citologistas na

realização do PER e do ER ao longo do tempo e para isso contaram com a participação de 11

citologistas que realizaram 51.792 exames citopatológicos convencionais, cujos resultados

apontaram que, como método de MIQ em um laboratório de citopatologia, o PER

desempenha um papel importante na melhoria da sensibilidade global e individual ao longo

do tempo, beneficiando principalmente citologistas que apresentaram baixa sensibilidade na

detecção de casos alterados.

Embora o PER tenha apresentado sensibilidade maior que a RR100% conforme

resultados deste estudo, a RR100% mostrou VPP maior que o PER, ou seja, a RR100%

conseguiu detectar maior proporção de resultados verdadeiramente positivos entre aqueles

considerados alterados pelo diagnóstico final. A RR100% é realizada após o escrutínio de

rotina, ou seja, muitos casos alterados já foram identificados e removidos daqueles

encaminhados para a revisão, incluindo os casos mais facilmente detectados devido a

quantidade de células alteradas e com critérios de malignidade mais característicos (FRANCO

et al., 2006; CLARKE et al., 2008). À vista disto, uma forma de melhorar a sensibilidade

deste método seria colocar esfregaços alterados aleatoriamente entre os esfregaços negativos

encaminhados para essa revisão. Introduzir esfregaços com diferentes graus de alteração entre

os esfregaços encaminhados para RR100% pode aumentar o nível de alerta dos revisores

durante a realização do método e permite avaliar o desempenho individual do citologista,

identificando aqueles com dificuldades na identificação de atipias e lesões com menor

representatividade celular no esfregaço (CLARKE et al., 2008). Contudo esta é uma

alternativa que demanda um gasto de tempo adicional na seleção e distribuição destes

esfregaços positivos entre os negativos que seriam revisados, sendo necessária a dedicação de

uma pessoa que não participe da revisão das lâminas.

A fim de evitar a superestimação do PER em comparação a RR100%, a sensibilidade

do PER foi calculada de duas formas: incluindo os verdadeiros positivos e os falso-negativos

na análise, em que a sensibilidade do PER foi de 48,2% e incluindo somente os RFN, em que

58


a sensibilidade do PER foi de 65,7% e da RR100% foi de 57,8%. Há relatos na literatura de

variação da sensibilidade do PER entre 35,8 a 81,4% (ARBYN et al., 2003). Porém, se for

considerado que o PER pré-escrutina todos os esfregaços, essa sensibilidade se mostrou

abaixo do esperado, resultado semelhante a outros achados na literatura (DJEMLI,

KHETANI, AUGER, 2006; CURRENS et al., 2012).

Uma hipótese para a baixa sensibilidade do PER é a falta de treinamento/habilidade do

pré-escrutinador com o método. Porém, segundo resultados de Deschenes, Renshaw e Auger

(2008) não há correlação entre a sensibilidade do PER e o nível de experiência ou o volume

de trabalho exercido pelos citopatologistas.

Por outro lado, Arbyn et al. (2003) afirmam que a sensibilidade do PER diminui

quando o citologista analisa mais de 60 esfregaços por dia de trabalho. Contudo, é provável

que ocorra melhora da sensibilidade do PER a medida que o pré-escrutinador ganhe

experiência e tenha um retorno de seu desempenho na execução do método e para isso é

necessário constante monitoramento de toda equipe de trabalho. O PER pode reduzir a taxa de

RFN em pelo menos 30%. Portanto, um laboratório com uma sensibilidade de

aproximadamente 80% seria capaz de melhorar a sensibilidade em aproximadamente 87%

(RENSHAW, 2009).

O PER gastou aproximadamente 13,6% mais tempo para sua execução no laboratório

comparado ao tempo gasto na realização da RR100%.

Uma das críticas ao PER é de que apesar de ser capaz de reduzir o número de falso-

negativos, é um método que afeta o fluxo de trabalho do laboratório exatamente por pré-

escrutinar todos os esfregaços, e por isso, este provavelmente seja o método menos atraente

para se implantar na rotina laboratorial. Este método demanda mais tempo da rotina para

realizá-lo e a realidade da maioria dos laboratórios de citopatologia é de um grande volume de

esfregaços a serem avaliados, e um reduzido número de citologistas para fazê-lo. Em caso de

sua implementação, seria necessário estudar alternativas como contratação de novos

citopatologistas ou redução do número de lâminas na leitura de rotina por cada profissional

(REPSE-FOKTER, CAKS-GOLEC, 2009; RENSHAW, 2009). Neste sentido a RR100%

pode ser uma boa alternativa, já que reduz o número de esfregaços a serem revisados. O

essencial é que pelo menos um método de MIQ seja realizado, pois além de reduzir RFN,

manter um programa de garantia de qualidade no laboratório oferece maior credibilidade e

confiabilidade dos resultados às mulheres (ARAÚJO JR et al., 2015).

59


Vale ressaltar ainda, que caso haja atraso na realização do PER, todo o fluxo de leitura

de rotina pode ser prejudicado, considerando que o escrutínio de rotina só é realizado após a

realização do PER e por isso, a escolha da RR100% como método de MIQ pode estar muitas

vezes associada a praticidade no fluxo de trabalho que este método oferece (CLARKE et al.,

2008). Algo crucial em um laboratório de citopatologia é o prazo de liberação do exame

citopatológico e no caso do Brasil, por exemplo, aqueles que prestam serviço para o SUS, o

prazo deve ser de no máximo 30 dias após o recebimento dos esfregaços pelo laboratório

(BRASIL, 2013b). Neste sentido, o uso não só do PER, mas também da RR100%, requer

planejamento e gestão desses processos para que assim o resultado seja liberado em tempo

hábil.

Quanto ao desempenho individual dos citologistas, durante a realização dos métodos

de MIQ e do ER, observou-se neste estudo que o citologista 1 apresentou boa sensibilidade na

detecção de alterações citológicas comparado ao diagnóstico final, o citologista 2 apresentou

baixo desempenho na realização da RR100%. O citologista 3 mostrou melhor desempenho na

realização do ER. Todos os citologistas seguiram a recomendação do INCA/MS, fazendo a

leitura de aproximadamente 70 esfregaços por dia, revezando entre o PER, RR100% e ER

(BRASIL, 2016). Por isso, pode-se inferir que o volume de esfregaços não influenciou na

variação detectada no desempenho entre os citologistas, mas outros fatores como o pouco

tempo de experiência dos citologistas na realização dos métodos de MIQ, perfil de cada

citologista na execução de determinado método.

A diferença de desempenho entre os citologistas na realização do ER e dos métodos de

MIQ é aceitável, pois como em qualquer tarefa, alguns são melhores do que outros em

determinadas funções (DJEMLI, KHETANI, AUGER, 2006; DESCHENES, RENSHAW,

AUGER, 2008; BRIMO et al., 2009). Dudding, Renshaw e Ellis (2011) mostraram que a

sensibilidade dos citologistas na realização do PER não é estática ao longo do tempo, pois

mostra melhora conforme a prática.

Por outro lado, é importante ressaltar que apesar dos citologistas que realizaram este

trabalho não possuírem experiência na realização dos métodos de MIQ, eles foram capazes de

detectar alterações citológicas presentes nos esfregaços, e a prática contínua dos métodos

provavelmente os ajudaria a melhorar sua capacidade de detectar essas alterações na rotina

laboratorial.

Ao implantar um método de MIQ em laboratório de citopatologia, deve-se,

preferencialmente, fazer um planejamento com todo corpo técnico, envolvendo todos os

60


citologistas, selecionando aqueles que têm melhor desempenho na prática do método de MIQ

para realizá-lo. Para tanto, deve ser feito um período de teste em que o desempenho dos

citologistas seja avaliado a fim de verificar seu melhor rendimento. Importante também é que

os métodos de MIQ não sejam realizados pelo mesmo citologista que irá fazer a leitura de

rotina, para que assim as chances de detecção de alterações citológicas sejam maiores

(AUGER, 2011).

Em 2011, um inquérito foi enviado para 1604 laboratórios participantes do College of

American Pathologists (CAP) sobre os métodos de MIQ e destes, 625 (39%) responderam ao

questionário enviado. Segundo os resultados deste inquérito, o PER é utilizado somente por

3,5% dos laboratórios e a RR100% é utilizada por 11.2% (CROTHERS et al., 2016). Um dos

possíveis fatores que faz com que o PER seja raramente adotado nos Estados Unidos é o

aumento do volume de trabalho que este método demanda, uma vez que o The Clinical

Laboratory Improvement Amendments (CLIA 88) regulamenta um limite diário de lâminas

por citopatologista (DESCHENES, RENSHAW, AUGER, 2008). Contudo, os órgãos

regulamentadores limitam somente o volume de trabalho no que diz respeito ao ER, não

esclarecendo se esses limites incluem a realização dos métodos de MIQ.

Embora a maioria dos citologistas concorde que a regulação da carga de trabalho é

parte importante para garantia da qualidade em citopatologia do colo do útero, ainda são

poucas e limitadas as regulamentações sobre o assunto (DESCHENES, RENSHAW,

AUGER, 2008; BRANCA, LONGATTO-FILHO, 2015). Ao comparar a sensibilidade

estimada do PER em relação à carga de trabalho, foi observado que a sensibilidade do método

é fortemente associada com o volume de trabalho executado, sendo que a sensibilidade

máxima foi alcançada quando o PER foi realizado em no máximo 30 lâminas por dia (ELLIS,

RENSHAW, DUDDING, 2012). Deschenes, Renshaw e Auger (2008) concluíram que a

forma mais eficaz para melhorar o desempenho de um laboratório é a contratação de

citologistas experientes ao invés de limitar a quantidade de lâminas que eles poderiam ler,

pois os citologistas podem mostrar diferentes taxas de erros, e embora o volume de trabalho

possa ter influenciado nessa taxa de erro, esse fator se mostrou menos importante do que a

variabilidade interobservador entre os citologistas.

No Brasil a recomendação é de que o citologista não escrutine mais que 70 lâminas

por dia enquanto nos Estados Unidos o limite é de 100 lâminas e no Canadá de 70 a 80

lâminas em uma jornada de 8 horas de trabalho. Embora geralmente essa seja a jornada de

trabalho praticada na maioria dos laboratórios, deve-se considerar que pode estar incluído

61


neste período a realização de outras atividades além da avaliação de lâminas. Deve-se

considerar também que outros fatores influenciam no rendimento do ER do citologista, como

o grau de complexidade do esfregaço, adequabilidade do material, e até mesmo o tempo gasto

em outras tarefas no laboratório (BRASIL, 2016; DESCHENES, RENSHAW, AUGER,

2008). Enfim, é importante ressaltar que o controle da carga de trabalho e do tempo gasto na

triagem é essencial para manter a qualidade e a precisão diagnóstica na leitura de esfregaços

do colo do útero (BRANCA, LONGATTO-FILHO, 2015).

Outra ferramenta importante para avaliar o desempenho dos exames citopatológicos é

o monitoramento dos indicadores de qualidade, que permitem uma comparação da situação

ideal com a situação real do laboratório (ARAÚJO JR et al., 2015). O índice de positividade

detectado neste trabalho foi considerado elevado em comparação a países desenvolvidos

(NYGARD, SKARE, THORESEN, 2002; DAVEY et al., 2004; EVERSOLE et al., 2010).

Isto pode ser explicado pelo fato de que em países desenvolvidos, a triagem possui melhor

organização e é bem sucedida em reduzir a incidência de câncer do colo do útero e índices de

mortalidade (COSTA et al., 2015).

Mulheres do município de Ouro Preto, MG, demonstraram persistência de infecção

pelo HPV de 59,6%. Os tipos virais de alto risco foram os mais prevalentes, com uma

persistência de infecção por HPV de alto risco oncogênico de 61,8% (MIRANDA et al.,

2013). Essa alta prevalência de infecção por HPV nas mulheres residentes em Ouro Preto

pode refletir no alto número de diagnósticos citológicos alterados encontrado neste trabalho.

Bortolon et al. (2012) fizeram uma análise da distribuição dos indicadores de

qualidade em citopatologia no Brasil no ano de 2010. Foi observado que o país realizou, no

âmbito do SUS, aproximadamente dez milhões e trezentos mil exames citopatológicos do

colo do útero em 2010. Grande número de prestadores mostrou IP menor que 3,0% e

percentual de HSIL menor que 0,4%, o mínimo recomendado pelo Ministério da Saúde.

Outros trabalhos regionais têm mostrado que a maioria dos laboratórios que realizam o exame

citopatológico pelo SUS tem dificuldades na detecção de lesões precursoras do CCU

(PLEWKA et al., 2014; TOBIAS et al., 2016). Em países onde houve diminuição das taxas de

incidência e mortalidade por CCU, como nos Estados Unidos e no Reino Unido, o IP foi

acima de 6%, mostrando a importância na detecção das lesões precursoras na prevenção da

neoplasia cervical (DAVEY et al., 2004; NHS CANCER SCREENING PROGRAMMES,

2011). O resultado do percentual de HSIL observado neste trabalho mostra que o laboratório

está alcançando a meta de detectar lesões precursoras do CCU.

62


Antes e após a realização dos métodos de MIQ e das revisões detalhadas, a razão de

ASC entre os exames satisfatórios, se mostrou dentro do recomendado, que é de 4% a 5%.

Um alto percentual de ASC pode indicar problemas nas fases pré-analítica e analítica de um

laboratório de citopatologia. É necessário investigar a causa e implantar melhorias para

diminuir esse indicador, pois além de gerar um desconforto à mulher e para a rede assistencial

devido à necessidade da oferta de um maior número de exames para investigação diagnóstica,

também pode implicar na análise de outros indicadores de qualidade, principalmente na

interpretação do IP, que aparentemente pode estar ideal, porém com altas taxas de ASC, o que

não é recomendado (BRASIL, 2016; ÁZARA et al., 2014b).

Pelo fato do exame citopatológico do colo do útero ser um teste de escrutínio visual e,

portanto, subjetivo, é necessário estabelecer uma padronização de critérios diagnósticos,

sendo o procedimento de controle da qualidade uma ferramenta fundamental para melhora da

acurácia diagnóstica. Neste sentido, não só o MIQ é necessário, mas também o

Monitoramento Externo da Qualidade é um exercício de aprimoramento diagnóstico muito

importante, pois é uma ferramenta a mais que auxilia na melhoria da concordância

diagnóstica das lesões intra-epiteliais e no desempenho do laboratório de maneira geral

(PEREIRA et al., 2006; FREITAS, THULER, 2012; ÁZARA et al., 2013, 2014a).

O percentual de ASC entre os exames alterados encontrado neste trabalho, antes ou

após realização dos métodos de MIQ, da revisão detalhada e do diagnóstico final estava

dentro dos limites estabelecidos, inferior a 60%. Da mesma forma a razão ASC/SIL se

manteve dentro do recomendado.

As atipias e lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau corresponderam a 84,4%

dos resultados positivos confirmados pelo diagnóstico final neste trabalho e destes, apenas

62,5% repetiram o exame citopatológico.

O PER mostrou melhor desempenho que a RR100% na identificação de ASC-

US/LSIL não detectados pelo ER quando comparado ao resultado do novo exame

citopatológico, mostrando também melhor desempenho na identificação de casos com

diagnóstico de ASC-H/+ no novo exame citopatológico.

Um estudo realizado em uma universidade de Joanesburgo, África do Sul, avaliou o

desempenho da RR100% comparando o resultado do exame citopatológico prévio com o

resultado do exame histopatológico e com o exame citológico de repetição mostrou que de

101 casos classificados como ASC-H/HSIL falso-negativos detectados pelo método, apenas

15 (14,9%) apresentaram seguimento com resultado do exame histopatológico e apenas

63


12,9% das mulheres com diagnóstico de ASC-US/LSIL foram submetidas a citologia de

acompanhamento (MICHELOW, MCKEE, HLONGWANE, 2006). Baixas taxas de

seguimento mostram a necessidade de promover medidas corretivas, pois a gestão correta e o

tratamento oportuno são tão importantes como o diagnóstico preciso para o sucesso dos

programas de rastreio.

Nossos resultados mostraram que 61,2% dos casos identificados tanto pelos métodos

de MIQ quanto pelo ER como ASC-US/LSIL foram considerados negativos pelo resultado do

novo exame citopatológico. Conforme recomendação do MS, o seguimento para tais

alterações citológicas deve ser realizado no período de seis meses a um ano da data de

recebimento do resultado alterado (BRASIL, 2011a). Contudo, sabe-se que os diagnósticos de

ASC-US e LSIL estão fortemente associados à infecção pelo HPV (MOSCICKI et al., 2004).

Uma vez que a maioria das infecções por HPV e anormalidades citológicas associadas a essa

infecção são transitórias é natural que elas regridam espontaneamente dentro de um a dois

anos (SYRJÄNEN et al., 2005).

O resultado do novo exame citopatológico não é o padrão ouro ideal para avaliar o

desempenho do exame citopatológico. Contudo, muitas vezes na prática clínica este é o único

exame alterado realizado pela mulher. No Brasil, por exemplo, na presença de um resultado

de atipia e lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, a conduta inicial é a repetição do

exame citopatológico. Somente em casos em que a alteração persista no resultado do novo

exame citopatológico é recomendado colposcopia e biópsia (BRASIL, 2011a). Neste sentido,

o resultado do novo exame citopatológico de seguimento pode ser utilizado para comparar os

diagnósticos feitos entre os diferentes métodos de escrutínio e estas informações podem ser

utilizadas para educação continuada dentro do próprio laboratório, sendo assim uma

ferramenta importante no controle interno de qualidade.

O número de casos com seguimento adequado e exames complementares neste

trabalho foram baixos, porém um número maior de casos suspeitos pelo PER esteve

relacionado a um número maior de citologia alterada no novo exame citopatológico,

comparado com a RR100%.

Não foi possível obter o seguimento de todas as mulheres com atipias e lesões

intraepiteliais escamosas de alto grau identificadas pelo ER nem pelos métodos de MIQ. Esse

resultado mostra que há dificuldades em seguir as diretrizes recomendadas pelo MS no

município de Ouro Preto, que orienta que mulheres com resultado citopatológico de ASC-H/+

sejam encaminhadas para colposcopia e biópsia.

64


Durante o levantamento do seguimento das mulheres com resultados citopatológicos

classificados como ASC-H/+, observou-se que uma das condutas usualmente praticada pelo

serviço de atenção secundária era o pedido de repetição do exame citopatológico, isso sem

antes fazer a colposcopia, contudo, segundo recomendação do MS, pacientes com resultado

citológico de ASC-H/+ devem ser encaminhadas imediatamente para o exame colposcópico

(BRASIL, 2011a). Repetir o exame citopatológico ao invés de realizar o exame colposcópico

nessas mulheres pode resultar em atraso na confirmação do diagnóstico e, consequentemente,

do tratamento, de acordo com o preconizado pelo MS, além de gastos desnecessários com a

realização da citopatologia de seguimento.

A colposcopia subsequente ao resultado citopatológico alterado é a melhor forma de

identificar as atipias que correspondem à NIC de alto grau e a separar daquelas que não

apresentam alterações intraepiteliais (ARAÚJO et al., 2014). Por esse motivo, a observação

das normas e os encaminhamentos corretos são parâmetros importantes para o melhor

desempenho do programa de rastreamento e controle do CCU, excluindo assim

procedimentos e condutas inadequadas, que podem gerar custos adicionais. Além de ser uma

alternativa econômica, a conduta preconizada é viável e simples, podendo ser realizada em

consultório ginecológico e UBS (UCHIMURA et al., 2012).

Ao verificar se as mulheres com atipias ou lesões precursoras do CCU estavam sendo

encaminhadas para atenção secundária conforme condutas recomendadas pelo MS,

Albuquerque et al. (2012) verificaram que cerca de 80% e 46% das mulheres com diagnóstico

de ASC-US/LSIL foram submetidas à colposcopia e biópsia, respectivamente, enquanto que

cerca de 14% e 33% de mulheres com diagnóstico citológico de ASC-H/+ não foram

submetidas à colposcopia e biópsia, respectivamente. Estes resultados mostraram elevada

freqüência de encaminhamentos inadequados, o que demandou alto percentual de

procedimentos desnecessários para algumas mulheres e falta de atendimento adequado para

outras.

No Brasil, em 2013, o IP foi de 2,9% variando de 1,0% a 9,7% entre os estados. Isso

implica no acompanhamento de aproximadamente 240 mil mulheres/ano e a necessidade de

cerca de 200 mil colposcopias e 80 mil biópsias, aproximadamente. No atendimento a essa

necessidade, todos os estados do país dispõem de serviços que realizam colposcopia e biópsia.

Entretanto, esses procedimentos nem sempre são distribuídos adequadamente, de forma a

atender oportuna e resolutivamente à mulher com lesão suspeita. Verifica-se, de uma forma

geral, no país, uma fragmentação da rede que leva a uma descontinuidade de ações

65


assistenciais, obrigando as mulheres, a percorrerem vários serviços, às vezes, em diferentes

municípios, até obter o diagnóstico e/ou tratamento definitivo (BRASIL, 2015b).

Através deste trabalho observou-se que há grandes obstáculos e dificuldades para

realização do seguimento de mulheres com citologia alterada, principalmente no seguimento

de mulheres com atipias ou lesões intraepiteliais escamosas de alto grau que requerem

colposcopia e biópsia, o que também foi observado em outros trabalhos (ALBUQUERQUE et

al., 2012; ARAÚJO et al., 2014).

Dentre os obstáculos observados no município podemos citar: não adesão da mulher

ao rastreamento, uma vez que muitas não retornaram as UBS para buscar o resultado do

exame citopatológico; mudança de endereço; considerável rotatividade dos profissionais

responsáveis pela realização do exame citopatológico nas UBS; deslocamento das mulheres

do município sede até o município onde são atendidas pela atenção secundária. Contudo, o

que mais dificulta o acompanhamento dessas mulheres no município é a falta de contra

referência da unidade de atenção secundária para as UBS. Ou seja, das mulheres com

resultado citológico com atipias ou lesões de alto grau que são encaminhadas para atenção

secundária, muitas são atendidas, contudo as UBS não recebem contra referência. Com isso o

profissional da atenção primária, na UBS, fica sem informação dos procedimentos e

resultados daquela paciente, que por sua vez, na maioria das vezes, não sabem relatar a esse

profissional os procedimentos que ela realizou. Isso leva a um quadro de desinformação

dessas UBS, que acabam por solicitar novos exames citopatológicos a fim de tentar manter

essa paciente no rastreamento. Em trabalho realizado por Santos, Silva e Bezerra (2012), os

autores descrevem que uma das queixas dos profissionais responsáveis pela realização do

exame citopatológico é a dificuldade para a garantia da continuidade do tratamento para

pacientes que apresentam laudo positivo.

Nascimento et al. (2015) analisaram o rastreamento do CCU em Minas Gerais entre os

anos de 2000 a 2010 e constataram cobertura inferior à meta pactuada para o estado.

Verificaram que os fatores que levaram ao não alcance das metas em relação à cobertura do

exame citopatológico mostram que o problema é complexo e multifacetado. Dentre os fatores

citados que dificultam o alcance dessa meta está a rotatividade nas equipes de saúde da

família, que pode interferir na dinâmica do trabalho e no vínculo construído com as famílias.

Outro fator seria a barreira da própria mulher em relação ao exame citopatológico, levando

em consideração que muitas mulheres, devido ao baixo grau de escolaridade e por residirem

66


em regiões de extrema pobreza, não têm informações adequadas a respeito do CUU nem

sobre sua prevenção e detecção precoces (ANDRADE et al., 2013).

O controle do CCU está diretamente relacionado com a qualidade do sistema de saúde,

que além de identificar mulheres que precisam fazer controle, deve garantir diagnóstico

correto e tratamento preciso, acesso fácil e ágil aos serviços, flexibilidade para marcar e

remarcar consultas e rapidez no atendimento (RIBEIRO et al., 2004). Além disso, não basta

ter infra-estrutura disponível para o programa de rastreamento, é indispensável que esta

estrutura seja organizada de maneira eficiente conforme preconizado pelo MS, a fim de evitar

a perda de seguimento de pacientes com resultado citológico alterado (VALE et al., 2010;

YUNES-DÍAZ, RUIZ, LAZCANO-PONCE, 2015).

Enfim, diante dos resultados deste trabalho, verificou-se que a implantação do pré-

escrutínio rápido e da revisão rápida de 100% na rotina do laboratório proporcionou melhora

no desempenho do exame citopatológico. Ambos os métodos foram capazes de detectar

resultados falso-negativos do escrutínio de rotina. Os resultados desta avaliação também

foram importantes para identificar e direcionar ações de educação continuada, a fim de que o

desempenho individual e global do laboratório fossem aprimorados. Ações junto a Secretaria

Municipal de Saúde também estão sendo implementadas no que diz respeito à gestão do

seguimento de mulheres com resultado do exame citopatológico alterado, visando que esta

importante etapa da prevenção do CCU seja realizada de forma efetiva no município.

67

7. CONCLUSÕES

68

Tobias, AHG Conclusões

O PER e a RR100% detectaram resultados falso-negativos do escrutínio de rotina,

melhorando assim o desempenho do exame citopatológico do colo do útero em laboratório de

citopatologia.

Comparado com o resultado do diagnóstico final o pré-escrutínio rápido mostrou

maior taxa de acerto nos casos em que suspeitou em relação a revisão rápida de 100%.

A associação do escrutínio de rotina com o pré-escrutínio rápido mostrou maior

frequência na detecção de alterações citopatológicas em comparação com a associação do

escrutínio de rotina com a revisão rápida de 100%.

O pré-escrutínio rápido detectou maior frequência de resultados falso-negativos do que

a revisão rápida de 100%.

O pré-escrutínio rápido detectou maior número de resultados falso-negativos do

escrutínio de rotina, contudo, não houve diferença significativa na detecção dos RFN do

escrutínio de rotina detectados pelos métodos PER e RR100%, quando comparado com o

diagnóstico final.

O pré-escrutínio rápido apresentou melhor desempenho na detecção de resultados

falso-negativos quando comparado com o resultado do novo exame citopatológico.

O pré-escrutínio rápido demandou maior volume de trabalho e consequentemente mais

tempo para ser realizado do que a RR100%.

O desempenho individual dos citologistas se mostrou melhor na realização do PER em

comparação à RR100%.

Os indicadores de qualidade do laboratório se mostraram dentro do recomendado tanto

antes quanto após a realização dos métodos de MIQ.

69

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

70

O exame citopatológico está sujeito a diversos erros, que podem ocorrer desde a coleta

até a liberação do laudo. Neste sentido o monitoramento interno da qualidade possui papel

fundamental para estabelecer limites e padrões que confiram qualidade ao resultado final.

Os resultados desta pesquisa mostraram que o PER e a RR100% são métodos

eficientes na detecção de resultados falso-negativos do escrutínio de rotina. Contudo é

inviável a utilização simultânea de dois métodos de monitoramento em um laboratório de

citopatologia. Portanto, cada laboratório deve escolher um método que seja capaz de executar

e que vá de encontro com a demanda por ele realizada e com os recursos disponíveis. O

indispensável é que pelo menos um método de MIQ seja realizado na rotina do laboratório de

citopatologia, para que assim o objetivo primordial do exame citopatológico, que é a detecção

de lesões precursoras do CCU, seja alcançado.

Ao fazer levantamento do seguimento das mulheres com resultado citopatológico

alterado, observou-se que grande parte dessas mulheres, principalmente aquelas com

diagnóstico ASC-H ou lesões mais graves não fizeram os exames complementares conforme

preconizado pelo Ministério da Saúde. Durante o período de coleta dessas informações,

observou-se que nas UBS, em muitos casos, não havia informações do seguimento dessas

pacientes no prontuário da mulher. No centro de referência que atende mulheres

encaminhadas pelo município para realização dos exames complementares, foi observado que

muitas mulheres encaminhadas devido ao diagnóstico citológico de ASC-H ou lesões mais

graves repetiram o exame citopatológico, mesmo antes de realizar a colposcopia. Além disso,

a coleta de informações no prontuário das mulheres atendidas pelo centro de referência

requereu bastante atenção, pois não havia um padrão de anotação do atendimento dado às

pacientes em seus prontuários.

Um diagnóstico precoce sem seguimento adequado não garante à mulher tratamento

ideal e com isso lesões precursoras podem progredir para o câncer do colo do útero. Um dos

princípios do sistema de saúde brasileiro é a integralidade no atendimento aos seus usuários.

Nesse sentido faz-se necessário esclarecer e corrigir dificuldades no atendimento integral à

mulher, pois o seguimento adequado das alterações identificadas no exame citopatológico de

rotina é de suma importância para que o programa de rastreamento do CCU possa ter êxito.

Ademais, acompanhar o seguimento dessas mulheres fornece subsídios para planejamento de

ações preventivas adequadas para a realidade do município.

71

9. REFERÊNCIAS

72

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85

APÊNDICES

86

Tobias, AHG Apêndices

Apêndice A. Planilha do pré-escrutínio rápido

PLANILHA DO PRÉ-ESCRUTÍNIO RÁPIDO (PER)

DATA DE CHEGADA:

DATA:

REVISOR:

Nº DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER

N= NEGATIVO I= INSATISFATÓRIO S= SUSPEITO

87


Apêndice B. Planilha da revisão rápida de 100%

PLANILHA DA REVISÃO RÁPIDA DE 100% DOS NEGATIVOS (RR100%)

DATA DE CHEGADA:

DATA REVISOR:

Nº DA CITOLOGIA RESULTADO DA RR100% FLORA

N: Negativo I: Insatisfatório S: Suspeito

88


Apêndice C. Planilha dos resultados positivos e insatisfatórios

PLANILHA DE REVISÃO DOS RESULTADOS POSITIVOS E INSATISFATÓRIOS

DATA NO DA CITOLOGIA

RESULTADO PER

RESULTADO ER

REVISOR DIAGNÓSTICO FINAL


89


Apêndice D. Planilha de revisão dos resultados discordantes

PLANILHA DE REVISÃO DOS RESULTADOS DISCORDANTES

DATA NO DA CITOLOGIA

RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100%

REVISOR DIAGNÓSTICO FINAL


90

Apêndice E. Planilha de controle de leitura do pré-escrutínio rápido

PLANILHA DE CONTROLE DE LEITURA DAS LÂMINAS (PRÉ-ESCRUTÍNIO RÁPIDO)

Data Responsável Lâminas vistas

91

Apêndice F. Planilha de controle de leitura da revisão rápida de 100%

PLANILHA DE CONTROLE DE LEITURA DAS LÂMINAS (REVISÃO RÁPIDA 100%)


92

Apêndice G. Planilha de controle de leitura do escrutínio de rotina

PLANILHA DE CONTROLE DE LEITURA DAS LÂMINAS (ESCRUTÍNIO DE ROTINA)


93

Apêndice H. Programa utilizado para cálculo de sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo e valor preditivo negativo.

94

ANEXOS

95

Tobias, AHG Anexos

Anexo 1. Parecer de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa

96

Tobias, AHG Anexos

97

Tobias, AHG Anexos

98

Tobias, AHG Anexos

Anexo 2. Requisição de exame citopatológico do colo do útero

99

Tobias, AHG Anexos

universidade federal de ouro preto programa de … · À toda equipe do lapac, em especial à...

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