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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
LUDMILA GREGO MAIA
Avaliação da atenção primária pelos profissionais de saúde
Goiânia 2017
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), regulamentada pela Resolução CEPEC nº 832/2007, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
1. Identificação do material bibliográfico: [ ] Dissertação [ x ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação: Nome completo do autor: Ludmila Grego Maia Título do trabalho: Avaliação da atenção primária pelos profissionais da saúde 3. Informações de acesso ao documento: Concorda com a liberação total do documento [ x ] SIM [ ] NÃO1
Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF da tese ou dissertação.
Assinatura da autora2 Ciente e de acordo:
Assinatura da orientadora2 27/09/2017.
1 Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de embargo. Casos de embargo:
- Solicitação de registro de patente; - Submissão de artigo em revista científica; - Publicação como capítulo de livro; - Publicação da dissertação/tese em livro.
2 A assinatura deve ser escaneada.
Avaliação da atenção primária pelos profissionais de saúde
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Doutora em Ciências da Saúde.
Orientador: Maria Alves Barbosa Co orientador: Luiz Almeida da Silva
Goiânia 2017
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iii
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Aos meus pais Vandir Estácio Maia e Sofia Grego Maia
v
AGRADECIMENTOS
À Deus por me conduzir até aqui, me mantendo firme na caminhada, mesmo
diante dos obstáculos, fortalecendo a minha fé.
A minha orientadora, Maria Alves Barbosa, todo o meu respeito e carinho.
Obrigada pela acolhida, pelos conselhos, experiências trocadas e por ser
essa pessoa especial, que mesmo após tantos anos de vida acadêmica
ainda mantém o mesmo profissionalismo.
Agradeço aos meus pais Vandir Estácio Maia e Sofia Grego Maia pelo
apoio, incentivo e por sempre me proporcionarem o melhor que puderam
para conquistar os meus sonhos e me tornar uma profissional de excelência.
Ao meu marido Henrique Almeida Fernandes, pessoa a qual tenho o
prazer de partilhar essa vida, fonte de inspiração para esse doutorado,
obrigada por seu apoio, seus conselhos, sua paciência.
Aos meus irmãos Henrique Grego Maia e Alessandra Grego Maia pela
constante e presente torcida.
A minha tia Sueli Grego Campos pela torcida, apoio e carinho desde a
minha graduação.
Ao meu co-orientador e amigo Luiz Almeida da Silva, parceiro nas
pesquisas, conselheiro, agradeço o conhecimento e sabedoria sempre
partilhados irrestritamente.
Aos colegas do curso de enfermagem da Regional Jataí, por apoiarem esse
processo.
Aos gestores de saúde municípios da Regional Sudoeste II pela
disponibilidade em participar da pesquisa.
vi
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 01
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................... 06
2.1 Atenção Primária à Saúde ...................................................................... 06
2.2 Primary Care Assessement Tool ............................................................ 08
2.3 Formação de Recursos Humanos em saúde.......................................... 10
2.3.1 Programa Mais Médicos Brasil ............................................................ 12
3 OBJETIVOS .............................................................................................. 14
3.1 Geral ....................................................................................................... 14
3.2 Específicos ............................................................................................. 14
4 MÉTODOS................................................................................................. 15
4.1 Tipo de estudo ........................................................................................ 15
4.2 Local e período do estudo ...................................................................... 15
4.3 População e amostra .............................................................................. 16
4.4 Critérios de seleção................................................................................. 16
4.5 Variáveis do estudo................................................................................. 16
4.6 Coleta de dados ...................................................................................... 16
4.7 Instrumentos de coleta de dados ............................................................ 17
4.8 Análise dos dados .................................................................................. 17
4.9 Aspectos éticos e legais.......................................................................... 18
5 PUBLICAÇÕES......................................................................................... 19
6 CONCLUSÃO....................... ..................................................................... 42
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................... 44
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 45
ANEXOS ....................................................................................................... 54
APÊNDICES.................................................................................................. 73
Sumário vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Esquema estrutural das Redes de Atenção à Saúde .................. 08 Figura 2
Mapa Macrorregional Sudoeste, à esquerda região Sudoeste II....................................................................................................
15
Lista de figuras viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Perfil sociodemográfico e qualificação dos profissionais em profissionais de saúde. Goiás, Brasil 2016 (n=72)..................................................................................................
26 Tabela 2
Distribuição dos resultados dos escores médios dos atributos e dos escores essencial, derivado e geral de atenção primária à saúde na avaliação dos profissionais de saúde. Goiás, Brasil, 2016.....................................................................................................
28 Tabela 3
Análise bivariada dos fatores associados aos atributos da atenção primária em profissionais de saúde. Goiás, Brasil, 2016....................................................................................................
30 Tabela 4
Análise de regressão múltipla dos fatores associados aos atributos essencial, derivado, geral em profissionais de saúde, Goiás, Brasil, 2016.....................................................................................................
31
Lista de tabelas ix
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AMAQ Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica
APS Atenção Primária à Saúde
CIES Comissão de Educação Permanente em Saúde
CIR Comissão Intergestora Regional
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CSAP Condições Sensíveis a Atenção Primária
DAB Departamento de Atenção Básica
DP Desvio Padrão
EPS Educação Permanente em Saúde
ESF Estratégia Saúde da Família
EUROPEP European Task Force on Patient Evaluation of General Practice
Care
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICSAP Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IDSUS Índice de Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde
IES Instituição de Ensino Superior
IIQ Intervalo Interquartil
MS Ministério da Saúde
PCATool Primary Care Assessment Tool
PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
PMM Programa Mais Médicos
PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
PNI Programa Nacional de Imunização
RAS Rede de Atenção à Saúde
RH Recursos Humanos
Símbolos, siglas e abreviaturas x
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
Símbolos, siglas e abreviaturas xi
RESUMO
Introdução: a atenção primária deve assumir a centralidade do cuidado
para que o sistema de saúde atenda e resolva as demandas e necessidades
da população. A qualidade e eficiência desse nível de atenção devem ser
constantemente avaliadas e monitoradas pelos gestores. Instrumentos como
o Primary Care Assessment Tool (PCATool) têm sido utilizados no Brasil
para esse fim. Trata-se de um questionário que avalia aspectos estruturais
de processo e resultados na atenção primária. Objetivo: Avaliar a Atenção
Primária à Saúde a partir de seus atributos, na perspectiva dos profissionais, por meio do Primary Care Assessment Tool. Metodologia: estudo
transversal, realizado com 41 enfermeiros, e 31 médicos na região Sudoeste
II do estado de Goiás, por meio de entrevistas utilizando o instrumento
PCATool. Os dados foram analisados no programa Stata, versão 14.0. O
coeficiente Alfa de Cronbach foi utilizado para a análise de consistência
interna do escore total do instrumento. Resultados: evidenciou-se que
menor escore geral de atenção primária à saúde foi para o atributo
acessibilidade (3.71). A análise bivariada mostrou diferença estatística entre
as variáveis profissão e os escores essencial, derivado e geral. Médicos do
Programa Mais Médicos apresentaram maiores pontuações médias (8,04
p=0,001) quando comparados aos outros profissionais médicos e
enfermeiros. Profissionais com pós-graduação em qualquer área, obtiveram
melhor pontuação média no escore derivado (p=0,021). Conclusão: A
avaliação na região Sudoeste II, evidenciou alto escore geral para os
atributos, exceto para o acesso de primeiro contato. O tempo de formação
acadêmica e de trabalho dos profissionais avaliados mostrou-se satisfatório
na Atenção Primária á Saúde. Considera-se como fatores associados entre
formação, qualificação profissional e os atributos da Atenção Primária, o fato
de pertencer ao Programa Mais Médicos e o nível da formação acadêmica,
que estiveram mais relacionados a obtenção de melhores escores.
Palavras chave: Avaliação em saúde; Atenção Primária à Saúde; Pessoal
de Saúde.
Resumo xii
ABSTRACT
Introduction: primary care must assume the centrality of care so that the
health system meets and resolves the demands and needs of the population.
The quality and efficiency of this level of care must be constantly evaluated
and monitored by managers. Instruments such as the Primary Care
Assessment Tool (PCATool) have been used in Brazil for this purpose. It is a
questionnaire that evaluates structural aspects of process and results in
primary care. Objective: to evaluate primary health care from its attributes,
from the perspective of professionals, checking factors of better health care
between quality of services and professional qualification. Methodology: a
cross-sectional study was conducted with 41 nurses and 31 physicians in the
Southwest region of the state of Goiás, using interviews using the PCATool
instrument. The data were analyzed in the Stata program, version 14.0. The
Cronbach's alpha coefficient was used to analyze the internal consistency of
the instrument's total score. Results: in the evaluation of the attributes of
primary care, it was evidenced that the lower overall primary health care
score was for the accessibility attribute (3.71). The bivariate analysis showed
statistical difference between the variables profession and the essential,
derived and general scores. Physicians of the Mais Médicos Program had
higher mean scores (8.04 p = 0.001) when compared to other medical
professionals and nurses. Professionals with post-graduation in any area,
obtained a better score in the derived score (p = 0.021). Conclusion: a high
general orientation score for primary care is observed by health
professionals, with exception for the attribute accessibility. Medical
professionals linked to the Mais Médicos Program obtained better average
scores on all attributes. From the monitoring of the attributes of the primary
attention it is possible to know the critical points that deserve intervention, as
well as to evaluate if the strategic actions implemented have been effective in
the scope of the primary attention.
Keywords: Health assessment; Primary Health Care; Health Staff.
Abstract xiii
APRESENTAÇÃO
A motivação para o desenvolvimento deste trabalho decorre do perfil
profissional da pesquisadora, haja vista que desde a graduação, ou seja, há
dezesseis anos, o seu trabalho tem sido nessa temática, seja na assistência,
na coordenação ou no ensino (área que se encontra atualmente na cadeira
de Saúde Coletiva).
A pesquisadora entende que para o fortalecimento da Atenção
Primária à Saúde (APS), os processos avaliativos devem ser permanentes e
acontecer em variados cenários, com diferentes atores. Desse modo, há
possibilidade de transformação e reflexão sobre as práticas profissionais.
O propósito deste estudo é apresentar uma avaliação da APS sob a
perspectiva dos profissionais que atuam nesse nível de atenção na região
Sudoeste II do estado de Goiás, cenário de atuação, estudo e pesquisa da
autora.
A APS tem sido foco de vários estudos no Brasil, sendo avaliados
seus distintos aspectos e dimensões.
A tese é apresentada na seguinte ordem: introdução, na qual é feita a
contextualização do tema, apresentando alguns conceitos elementares e sua
importância, justificativa, pergunta da pesquisa e objetivo principal do
estudo. A revisão da literatura está organizada em quatro partes, que
abrangem temas relacionados ao conteúdo central, em especial sobre a
avaliação da APS e formação dos profissionais no SUS. A seguir, são
apresentados os objetivos gerais e específicos, a metodologia utilizada no
desenvolvimento do estudo. Na publicação está o artigo produto desta tese,
que foi submetido à Revista Brasileira de Epidemiologia.
A conclusão e considerações finais trazem as reflexões da autora,
acredita-se que o estudo aqui apresentado poderá subsidiar as discussões
em torno da temática.
Vale ressaltar que este trabalho é pioneiro na região de estudo em
questão e ainda por avaliar os profissionais do Programa Mais Médicos
naquele contexto.
Apresentação 1
1 INTRODUÇÃO
O movimento da reforma sanitária iniciado na década de 70, foi
inquestionavelmente um marco para o redirecionamento das políticas
públicas de saúde no Brasil. Ele impulsionou a criação do Sistema Único de
Saúde (SUS), promulgado na Constituição Federal de 1988 e que tem
servido de modelo para diversos países (BRASIL,1988).
O SUS tem como princípios doutrinários a universalidade, equidade e
a integralidade, colocando como dever da gestão em cada esfera
administrativa, garantir acesso dos usuários aos três níveis de atenção
(primário, secundário e terciário) de modo a atender as suas demandas e
necessidades (BRASIL, 2003).
Em linhas gerais, atenção primária é entendida como o primeiro nível
da atenção à saúde no SUS (contato preferencial dos usuários), o nível
secundário responde pela oferta de ações e serviços com grau intermediário
de inovação tecnológica, enfocando áreas especializadas e serviço de apoio
diagnóstico e terapêutico. Já o nível terciário é responsável pelos
procedimentos que envolvem alta tecnologia e alto custo, sendo prestados
em unidades hospitalares (BRASIL, 2011a;b).
Essa organização em níveis de atenção foi discutida pela primeira vez
no Relatório de Dawson na década de 20, e tem sido considerada como
alternativa ao uso indiscriminado de tecnologias e especialidades. Esse
relatório trouxe pela primeira vez o conceito de regionalização do sistema de
saúde, dividindo-a em níveis hierarquizados de assistência (STARFIELD,
2002).
Atualmente a Atenção Primária em Saúde (APS) é interpretada como
estratégia de organização do SUS, sendo compreendida como centro
ordenador da atenção à saúde, coordenando os recursos disponíveis dentro
do sistema, com vistas a atender às demandas apresentadas pela
comunidade (MENDES, 2012, 2015).
No que se refere a questões globais sobre o tema, foi a partir de 1978
na Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde, que o termo
APS ganhou força. Na ocasião, assegurou-se direitos elementares de saúde
Introdução 2
como parte integrante de um sistema nacional. Passando a APS a ser
considerada como um direito humano fundamental, sendo por meio desse
nível de atenção que se alcançaria o caminho para meta “Saúde para todos
no ano 2000” lema internacionalmente conhecido desta conferência.
(DECLARAÇÃO DE ALMA ATA, 2001; MENDES, 2012; STARFIELD, 2002).
Indiscutivelmente, as referências atuais que discorrem sobre o tema
APS, encontram sustentação nessa proposição de Starfield, que refere ser
por meio de seus atributos essenciais (acesso de primeiro contato do
indivíduo com o sistema de saúde, longitudinalidade e integralidade nas
ações e coordenação dentro do sistema) e derivados (orientação familiar,
comunitária e competência cultural), que se pode avaliar a efetividade e
qualidade do cuidado prestado pelas equipes de saúde que atuam nesse
nível de atenção (STARFIELD, 2002). Um serviço de saúde pode ser
considerado provedor de atenção primária ao apresentar os atributos
essenciais, e a sua orientação é mensurada pela presença dos atributos
derivados (PASARÍN et al., 2007; BRASIL, 2010).
O primeiro contato, diz respeito ao acesso dos usuários ao serviço e o
quão disponível esse serviço se encontra para atender as demandas que ali
surgem. A longitudinalidade se refere ao cuidado prestado pela equipe de
saúde ao longo do tempo. A integralidade, apesar de ser um conceito
polissêmico, aqui está relacionada ao conjunto de serviços que atendam às
necessidades da população nos âmbitos da promoção, da prevenção, da
cura, do cuidado, da reabilitação, devendo também buscar nos demais
níveis de atenção atendimento quando assim for necessário. A coordenação,
garante a continuidade da atenção, através da equipe de saúde atuando
com foco numa rede de atenção à saúde (MENDES, 2015; STARFIELD,
2002).
O foco na família pressupõem considerar o individuo dentro de um
núcleo familiar e planejar o cuidado ponderando as relações familiares. A
orientação comunitária significa o reconhecimento das necessidades das
famílias em função do contexto que vivem, observando questões referentes
a vulnerabilidades e demais interferências externas no processo saúde
doença. A competência cultural relaciona-se com a atenção às necessidade
Introdução 3
da comunidade de acordo com as suas questões culturais. (MENDES, 2015;
STARFIELD, 2002).
Os atributos acima descritos, servem para definir estratégias que
possam direcionar o serviço de saúde para APS, em especial a
implementação de ações e serviços de saúde com foco nas necessidades
da população, voltados para uma perspectiva multiprofissional e o
desenvolvimento de ações em áreas estratégicas (BRASIL, 2011a).
Esses atributos fazem parte do processo de trabalho das equipes da
Estratégia Saúde da Família (ESF), proposta adotada pelo MS na década de
90 para expansão da APS e organização do SUS. A ESF trabalha com
território definido e uma equipe de referência (BRASIL, 2011a). Segundo
estudos, os sistemas organizados a partir da APS, em especial aqueles que
possuem uma boa cobertura pelo modelo da ESF (acima de 70%), há
significativa melhora em indicadores de saúde, com diminuição de taxas de
internação hospitalar por causas sensíveis à APS, diminuição de custos em
saúde dentre outros (ALFRADIQUE et al, 2009; SKINNER et al, 2016).
Buscando mensurar a qualidade da atenção primária, têm sido
implementados pelo Ministério da Saúde (MS) instrumentos como:
autoavaliação para a melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica
(AMAQ) e o Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) para avaliar a
qualidade dos serviços de saúde. Esse último avalia aspectos estruturais de
processo e resultados, trata-se de um instrumento validado e conhecido em
vários países e adaptado para o Brasil (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010;
HAUSER et al., 2013).
O PCATool-Brasil, como ficou conhecido, foi objeto de estudo para
verificar a sua validade e fidedignidade, mostrando ser um instrumento
confiável na avaliação dos serviços de saúde que permite identificar
indicadores da APS que são passíveis de intervenção e monitoramento
(HAUSER et al., 2013).
Estudos que utilizaram o PCATool-Brasil para a avaliação dos
serviços de APS, assinalam que a qualidade dos serviços tem relação com a
formação profissional, incluindo capacidades em atividades específicas da
atenção primária, como por exemplo habilidade de trabalho em equipe
multiprofissional (TESSER et al., 2011; CHOMATAS, 2013; LIMA et al.,
Introdução 4
2016). Também referem a importância da formação de recursos humanos,
em especial pela educação permanente em saúde, para fortalecimento do
processo de trabalho das equipes na APS.
Ressalta-se que a utilização de instrumentos específicos para
avaliação da APS, podem direcionar as ações e serviços de saúde a fim de
melhorar as atuais lacunas do sistema, tais como - descompasso entre a
situação de saúde e as respostas sociais geradas pelo sistema;
fragmentação da rede, das ações e serviços prestados, caracterizada pela
descontinuidade da atenção; insuficiência e má gestão de recursos
financeiros; alta rotatividade dos profissionais de saúde (em especial
médicos); falta de qualificação e formação adequada na APS (MENDES,
2015; OPAS, 2011).
Essas dificuldades têm sido alvo de políticas estratégicas do
Ministério da Saúde, que busca estabelecer mecanismos para minimizá-las.
São alguns exemplos dessas políticas: expansão da Estratégia Saúde da
Família (ESF), implantação da Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
(PMAQ) e recentemente o Programa Mais Médicos (PMM) (BRASIL, 2013).
Em especial, o PMM foi um dos investimentos mais recentes para
melhorar e qualificar a APS no país depois da ESF. Baseado em estudos
que apontavam uma relação desproporcial na distribuição de médicos no
território brasileiro (em especial as regiões Norte e Nordeste) e sendo esse
um dos principais motivos que barravam a expansão da ESF, o programa foi
pensado e elaborado em consonância com a Política Nacional de Atenção
Básica. No seu escopo, o PMM estabelece investimentos para a qualificação
da estrutura, melhoria das condições de atuação dos profissionais e
funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS), ampliação do
número de UBS, dentre outras atividades (BRASIL, 2013).
O PMM foi criado por meio da Medida Provisória n° 621,
regulamentada pela Lei n° 12.871/2013. Em linhas gerais, os principais
objetivos do programa são: aumentar o número de médicos em regiões onde
haja insuficiência desses profissionais; investir em construção, reforma e
ampliação de UBS; ampliar cursos de medicina, aumentando as vagas de
Introdução 5
graduação e residência médica para qualificar a formação desses
profissionais (BRASIL, 2013).
Pesquisas recentes têm indicado resultados satisfatórios quanto a
implantação do PMM, mostrando que as medidas adotadas conseguiram,
num primeiro momento, avançar no provimento, fixação e formação de
médicos para o SUS no âmbito da atenção primária (BRASIL, 2015;
KEMPER; MENDONÇA; SOUSA, 2016).
O estado de Goiás está situado na região Centro-Oeste do país,
possui uma extensão territorial de 340.086 km2, população de 6.695.855
habitantes e renda per capita de R$1.077,00. Trata-se do 12º estado mais
populoso e o 9º com a melhor economia entre os estados brasileiros. Em
2010 o Indíce de Desenvolvimento Humano era de 0,735 ocupando a 8ª
posição no ranking nacional (IBGE, 2016). A rede de atenção à saúde no
estado está dividida em cinco macrorregiões, que se subdividem em oito
regiões de saúde, totalizando 246 municípios.
Trata-se de uma região que tem em sua área de abrangência dez
municípios, totalizando segundo o Intituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), uma população estimada de 218.301 habitantes, o que
representa cerca de 3,3% da população do estado de Goiás (IBGE, 2016).
Os municípios que se encontram nesse território geográfico são:
Aporé, Caiapônia, Chapadão do Céu, Doverlândia, Jataí, Mineiros,
Perolândia, Portelândia, Santa Rita do Araguaia e Serranópolis, dentre
esses, destaca-se Jataí, que além de ser o município de maior porte, é
também a referência para serviços de média e alta complexidade em saúde
da região e possui implantado o complexo regulador da regional (IBGE,
2016).
Referente à APS, o estado possui uma cobertura de ESF de 66,6% e
a região Sudoeste II de 78% (DAB, 2016). Ressalta-se ainda que dados do
Departamento de Atenção Básica (DAB), apontam para 45 equipes de saúde
da família cadastradas na região de estudo, distribuídas em 36 Unidades
Básicas de Saúde (UBS).
Espera-se que os resultados desse estudo possam contribuir com a
área de saúde, a medida em que possibilitará aos gestores a adoção de
novas estratégias para desenvolvimento de ações no âmbito da APS. A
Introdução 6
partir da identificação da orientação dos profissionais para os seus atributos,
os usuários serão contemplados com uma assistência mais qualificada e
voltada para as suas demandas e necessidades. O processo de trabalho dos
profissionais vinculados a esse nível de atenção, poderá ser facilitado, pois
à medida em que eles encontram sustentação em políticas de formação
profissional consistentes, se sentirão mais seguros na assistência a ser
prestada. Ao SUS, os resultados poderão contribuir para o fortalecimento da
APS.
Acredita-se que uma orientação mais forte para atenção primária, possui
maior probabilidade de se ter melhores níveis de saúde a custos mais
baixos, além melhorar indicadores de saúde, orientando tratamentos mais
eficientes no controle de condições crônicas, maior e melhor utilização de
práticas preventivas, o que consequentemente reflete em usuários melhor
assistidos, tendo suas demandas atendidas. A capacidade de medir os
aspectos importantes da atenção primária torna possível estabelecer metas
para alcançá-las (STARFIELD, 2002; MENDES, 2011; BRASIL, 2014).
Em face aos argumentos expostos, a centralidade e importância da
APS para consolidação do SUS e a necessidade de sua avaliação
permanente, este estudo questiona qual a orientação dos profissionais de
saúde para APS e quais fatores estariam associados a melhor qualidade
desse nível de atenção.
Introdução 7
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Atenção primária à saúde A concepção da APS teve sua origem no Reino Unido, em 1920 pelo
Relatório Dawson que discorreu pela primeira vez sobre a organização do
sistema de atenção à saúde em níveis de hierarquia (LORD DAWSON OF
PENN, 1920). Mas somente algumas décadas depois, na conferência de
Alma Ata em 1978, essa discussão voltou a ser destaque, quando ganhou
atenção da Organização Mundial da Saúde.
Nessa conferência, definiu-se os cuidados primários como:
“Cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato com os indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde” (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978 p.1).
Ficou pactuado a partir de então, que os componentes fundamentais
da atenção primária à saúde seriam: educação em saúde; saneamento
ambiental; programas de saúde materno-infantis, inclusive imunizações e
planejamento familiar; prevenção de doenças endêmicas locais; tratamento
adequado de doenças comuns; provimento de medicamentos essenciais;
promoção de nutrição saudável; e enfoque na medicina tradicional
(STARFIELD, 2002).
Revisão da literatura 8
Em países que organizaram seus sistemas de saúde a partir da APS
e onde a mesma encontra-se consolidada, houve melhora nos indicadores
sanitários e de saúde, além de propiciarem à população um melhor e maior
acesso aos serviços e cuidado qualificado (STARFIELD, 2002; MACINKO et
al., 2003).
No Brasil, na década de 1970, o movimento da reforma sanitária
discutia formas de se implantar um sistema nacional de saúde gratuito e de
qualidade. Tendo em vista a discussão na Conferência de Alma Ata, esse
movimento acabou por incorporar seus princípios, culminando na 8ª
Conferência Nacional de Saúde, quando foram estruturados os princípios e
diretrizes norteadores do (SUS). Desde então, a APS foi se materializando
como centro ordenador do cuidado e local de primeiro contato da
comunidade com os serviços de saúde (BRASIL, 2011a,b).
Para consolidar o SUS, o Ministério da Saúde (MS) tem investido em
ações no âmbito da APS, acredita-se que a partir dela, os princípios
doutrinários e organizacionais desse sistema sejam alcançados. Assim,
elegeu-se a ESF como modelo estratégico desse nível de assistência
(BRASIL, 2011a; MENDES, 2015).
A ESF tem como características próprias do processo de trabalho
atuar com definição do território; em equipe multiprofissional; programação
de atividades com enfoque na promoção da saúde e prevenção de doenças
que mais acomentem a população; verificar e classificar situações de
vulnerabilidade; adotar critérios de acolhimento e agendamento dos casos
de acordo com protocolos pré-definidos (BRASIL, 2011a).
Todas as regras e normas legais da APS no Brasil são descritas na
Portaria GM/MS 2.488 de 2011, que define as responsabilidades em cada
esfera de gestão, descrevendo as atribuições e escopo de ações a serem
ofertadas na atenção primária. Também, explicíta que é por meio da ESF
que se pretende expandir, qualificar e consolidar a APS. O custo-efetividade,
a coletividade das ações e o impacto na situação de saúde são as apostas
do governo para se alcançar maior resolutividade nas ações de saúde
(BRASIL, 2011a).
A lógica apontada na Portaria sugere um modelo que rompe com a
fragmentação de assistência (piramidal), passando a trabalhar na lógica de
Revisão da literatura 9
uma rede horizontal, onde os pontos de atenção se comunicam, tendo a
APS como centro ordenador, conforme demostrado na figura 1 (MENDES,
2015).
Figura 1: Esquema estrutural das Redes de Atenção à Saúde,
proposto por Mendes (2015).
Ainda sobre a legislação, cabe destacar o Decreto n. 7.508, de 28 de
junho de 2011 que regulamentou a Lei Orgânica do SUS 8080/90, e reforçou
o caráter estratégico e reordenador da assistência da APS (BRASIL, 2011b).
Esse Decreto trata a APS como porta de entrada das Redes de Atenção à
Saúde (RAS) em seu artigo 9º e no artigo 10º define que o acesso aos
serviços secundários e terciários deve ser referenciado pela APS.
Estabelece também a APS como ordenadora do acesso universal e
igualitário às ações e aos serviços de saúde (BRASIL, 2011b; MENDES,
2015).
Dessa forma, no Brasil, a interpretação da APS ocorre como o nível
primário do sistema que busca organizar e fazer funcionar a porta de entrada
do sistema de saúde (OPAS, 2011). A abrangência alcançada pela atenção
primária na última década
2.2 Avaliação da atenção primária: PCATool-Brasil
A avaliação em saúde é condição fundamental para o êxito na gestão
dos serviços. É por meio dela que se consegue mensurar indicadores,
observar pontos frágeis, fortalecer estratégias e avançar no sentido de
conquistar melhores indicadores quanti-qualitativos na assistência prestada.
Revisão da literatura 10
Iniciativas adotadas pelo MS tem buscando nos últimos anos
institucionalizar processos de avaliação a nível nacional, a fim de monitorar
permanentemente indicadores de saúde. No entanto, observa-se que esses
processos não estão estabelecidos e incorporados ao cotidiano dos serviços
de saúde (ARKEMAN; FURTADO, 2016).
O processo de avaliação em saúde se constitui em um grande
desafio, tendo em vista a complexidade política social do SUS. No entanto é
uma ferramenta indispensável no processo de planejamento estratégico das
ações e serviços, pois direciona a alocação e priorização de investimentos
financeiros, como também permite conhecer o impacto dos resultados
prestados aos usuários do sistema (ARKEMAN; FURTADO, 2016).
São vários os mecanismos e instrumentos utilizados para esse fim,
sendo no Brasil adotado o PCATool-Brasil como instrumento mais utilizado
(FRACOLLI, et al. 2014).
A primeira validação deste instrumento ocorreu nos Estados Unidos
da América (EUA), tendo resultado em 92 itens distribuídos em 7 atributos
(STARFIELD, 2001). Trata-se de um instrumento que já foi validado e
traduzido em dezenas de países (HAUSER, 2013). No Brasil, a literatura
aponta para duas adaptações PCATool-Brasil, sendo uma realizada por
Harzheim e colaboradores em Porto Alegre (RS) no ano de 2006
(HARZHEIM et al., 2006) e outra por Almeida e Macinko no mesmo ano no
município de Petrópolis (RJ).
A validação de Almeida e Macinko partiu do instrumento original
publicado por Leiyushi, Starfield e Xu nos Estados Unidos, no entanto as
modificações propostas nesse processo não incluíram o atributo
competência cultural (ALMEIDA; MACINKO, 2006; HAUSER, 2013).
No final do ano de 2010, o MS lançou e fez ampla distribuição do
Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária, para avaliar os
serviços de APS no país, trazendo o PCATool-Brasil nas versões, adultos,
crianças e profissionais, sendo essa útlima, uma versão espelho da versão
para usuários (BRASIL, 2010).
O instrumento apresentado neste manual traz perguntas que buscam
mensurar a presença e a extensão dos atributos essenciais e derivados da
APS (exceto a competência cultural), possibilitando estimar o grau de
Revisão da literatura 11
orientação para esse nível de atenção. Trata-se de um instrumento aplicável
por meio de entrevista e possui 77 ítens divididos em 8 componentes da
seguinte maneira:
1. Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (A). Constituído por 9 itens
(A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8 e A9).
2. Longitudinalidade (B). Constituída por 13 itens (B1, B2, B3, B4, B5, B6,
B7, B8, B9, B10, B11, B12 e B13).
3. Coordenação – Integração de Cuidados (C). Constituído por 6 itens (C1,
C2, C3, C4, C5 e C6).
4. Coordenação – Sistema de Informações (D). Constituído por 3 itens (D1,
D2 e D3).
5. Integralidade – Serviços Disponíveis (E). Constituído por 22 itens (E1, E2,
E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, E10, E11, E12, E13, E14, E15, E16, E17, E18,
E19, E20, E21 e E22).
6. Integralidade – Serviços Prestados (F). Constituído por 15 itens (F1, F2,
F3, F4, F5, F6, F7, F8, F9, F10, F11, F12, F13, F14 e F15).
7. Orientação Familiar (G). Constituído por 3 itens (G1, G2 e G3).
8. Orientação Comunitária (H). Constituído por 6 itens (H1, H2, H3, H4, H5 e
H6).
O instrumento apresenta respostas em escala Likert para os itens
avaliados, sendo classificadas em: “com certeza sim” (valor=4),
“provavelmente sim” (valor=3), “provavelmente não” (valor=2), “com certeza
não” (valor=1) e “não sei / não lembro” (valor=9). O escore essencial é
constituído pela média aritmética dos escores dos atributos essenciais; o
escore derivado é calculado utilizando a média aritmética dos escores dos
atributos derivados e o geral é constituído pela média aritmética de todos os
atributos, assim, é possível verificar o grau de orientação dos profissionais à
APS (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010).
Os valores dos escores são padronizados numa escala que varia de 0
a 10, sendo os valores iguais ou superiores a 6,6 considerados como alto
escore para APS (STARFIELD, 2002; HARZHEIM et al., 2013).
Revisão da literatura 12
2.3 Recursos humanos em saúde Um dos fatores que se contrapõe à consolidação da APS está
relacionado aos recursos humanos que nela atuam. O perfil e a qualificação
dos profissionais enfatizam a necessidade da educação permanente para a
melhorar a qualidade da assistência. Para se implementar um sistema nacional de saúde com foco em
princípios e diretrizes tão robustas, e tendo a APS como ordenadora desse
sistema, torna-se condição sine qua non, que os trabalhadores que nele
estão inseridos, sejam cuidadosamente qualificados de modo permanente.
Desse modo, o tema recursos humanos (RH) em saúde tem sido discutido
desde o movimento da Reforma Sanitária, sendo inserido no debate da 8ª
Conferência Nacional de Saúde e na I Conferência Nacional de Recursos
Humanos (ambas em 1986), o que impulsionou o compromisso de caber ao
Estado a responsabilidade de ordenar a formação dos profissionais de
saúde, ficando previsto no artigo 200 da CF (item III) essa obrigatoriedade
(BRASIL, 1988; DIAS; LIMA; TEIXEIRA, 2013; MAIA, 2016).
Desde então, as políticas públicas têm sido pensadas e direcionadas
com vistas a formação/qualificação dos profissionais que atuam no SUS,
bem como as políticas educacionais tem buscado preparar acadêmicos dos
cursos da área da saúde para vivenciarem experiências nos cenários de
prática vinculados ao sistema público, originando a integração ensino/serviço
(BRASIL, 2009).
Uma das iniciativas que marcaram a estruturação e implementação de
políticas mais efetivas relativas a formação de RH, ocorreu com a criação da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2004). Dentro da SGTES desenhou-se
estratégias que pudessem formular políticas específicas a essa qualificação
permanente dos profissionais de saúde, para isso, foi estruturado dentro do
organograma desta secretaria o Departamento de Gestão da Educação na
Saúde (DEGES):
O DEGES é responsável pelo desenvolvimento profissional e à educação permanente dos trabalhadores da saúde em todos os níveis de escolaridade; à capacitação de profissionais de outras
Revisão da literatura 13
áreas em saúde, dos movimentos sociais e da população, para favorecer a articulação intersetorial, incentivar a participação e o controle social no setor da saúde; à interação com a escola básica no tocante aos conhecimentos sobre saúde para a formação da consciência sanitária (BRASIL, 2004, p. 6).
Dentre as ações disparadas pelo DEGES, destaca-se a reformulação
do projeto político-pedagógico dos cursos de graduação da área da saúde
baseado nas Diretrizes Curriculares Nacionais; a adoção de metodologias
ativas de ensino-aprendizagem com vistas a resignificar o processo de
formação dos profissionais e a Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde (PNEPS) (BRASIL, 2004; DIAS; LIMA;TEIXEIRA, 2013).
Sobre a PNEPS, estudos mostram que foi a partir dela que
efetivamente as ações conseguiram provocar mudanças no processo de
trabalho das equipes de saúde, aproximando-as dos princípios
constitucionais do SUS (CARDOSO, 2012; ELLERY; BOSI; LOIOLA, 2013).
Essa política foi constituída em 2004 pela Portaria GM/MS n.198,
sendo mais tarde reformulada pela Portaria GM/MS n. 1.996 de 20 de agosto
de 2007 (BRASIL, 2009).
A PNEPS objetiva a transformação das práticas de saúde, a partir de
um novo modo de agir e pensar estratégias de ensino-aprendizagem. Visa a
formação profissional de modo coletivo, integrando os atores do chamado
quadrilátero da educação permanente em saúde (EPS), que se constitui de
gestores, profissionais de saúde, comunidade e universidade. Ainda, a
política aposta na reflexão crítica dos sujeitos envolvidos (CECCIM;
FEUERWERKER, 2004; BRASIL, 2009).
Define-se a EPS como:
Aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. A educação permanente se baseia na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais (BRASIL, 2009, p.20).
A EPS inseriu no cenário do SUS um novo modo de formação
profissional. Por trabalhar com base em processos metodológicos baseado
Revisão da literatura 14
na problematização tem buscado a participação e envolvimento dos sujeitos
que atuam na assistência, ouvindo problemas que nascem nos cenários de
atendimento e preocupando-se em levar os profissionais a reflexão-ação de
suas práticas (BRASIL, 2009; MAIA, 2013).
2.4 Programa Mais Médicos Brasil como estratégia para fortalecimento da atenção primária à saúde
Como apontado nas seções anteriores, o protagonismo da APS para
consolidação do SUS está diretamente ligado com a formação em recursos
humanos. Onde almeja-se que as equipes apresentem orientação adequada
para os atributos da atenção primária.
Ao passo que as políticas públicas caminharam para organizar o
sistema de saúde a partir da APS, a insuficiência de profissionais com perfil
consoante com os atributos desse nível de atenção tem sido um dos
principais obstáculos para a universalização do acesso (BRASIL, 2015;
KEMPER; MENDONÇA; SOUSA, 2016).
Na tentativa de sanar essa deficiência, e ambicionando a melhor
estruturação da APS, ações conjuntas entre os Ministérios da Saúde e da
Educação foram se desenhando com vistas à formação de todas as
profissões da saúde, tentando melhorar a aproximação entre as instituições
de ensino superior e o serviço. Nesse contexto, surge o Programa Mais
Médicos Brasil, regulamentado através da Lei nº 12.871 de 22 de outubro de
2013. Os objetivos propostos pelo programa são:
I – diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias para o SUS, a fim de reduzir as desigualdades regionais na área da saúde; II – fortalecer a prestação de serviços de atenção básica em saúde no País; III – aprimorar a formação médica no País e proporcionar maior experiência no campo de prática médica durante o processo de formação; IV – ampliar a inserção do médico em formação nas unidades de atendimento do SUS, desenvolvendo seu conhecimento sobre a realidade da saúde da população brasileira; V – fortalecer a política de educação permanente com a integração ensino-serviço, por meio da atuação das instituições de educação superior na supervisão
Revisão da literatura 15
acadêmica das atividades desempenhadas pelos médicos; VI – promover a troca de conhecimentos e experiências entre profissionais da saúde brasileiros e médicos formados em instituições estrangeiras; VII – aperfeiçoar médicos para atuação nas políticas públicas de saúde do País e na organização e no funcionamento do SUS; e VIII – estimular a realização de pesquisas aplicadas ao SUS (BRASIL, 2013, p 3).
A aposta é de que os usuários do SUS tenham garantia do acesso
universal, ampliando a cobertura para áreas até então descobertas.
Extrapolando as questões políticas e críticas ao programa, que foram
cenário de grandes e acaloradas discussões, estudos preliminares tem
apontado que com a implantação do PMM, foi possível ampliar o acesso e
alcançar uma cobertura de quase 100,0% da população nos municípios de
pequeno porte para APS. Tal fator ocorreu por vincular profissionais a
equipes da ESF que até então estavam inativas pela ausência desse
profissional (BRASIL, 2013; OLIVEIRA et al., 2015; KEMPER; MENDONÇA;
SOUSA, 2016).
A médio e longo prazo, a aposta é que, amplie-se a oferta de
médicos, assim como as vagas em programas de residência voltados para
APS. Também espera-se que melhorem os investimentos em infra-estrutura
nas UBS, bem como os municípios se organizem para ofertar planos de
cargos, carreiras e salários que possibilitem a vinculação de profissionais em
sua rede de saúde (BRASIL, 2015).
Revisão da literatura 16
3 OBJETIVOS
3.1 Geral: - Avaliar a Atenção Primária à Saúde a partir de seus atributos, na
perspectiva dos profissionais, por meio do Primary Care Assessment Tool.
3.2 Específicos: - Caracterizar o perfil sociodemográfico dos profissionais de saúde da
atenção primária; - Identificar fatores associados entre a formação, qualificação
profissional e os atributos da atenção primária na região Sudoeste II.
Objetivos 17
4 MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo transversal. Neste tipo de pesquisa, as
investigações podem ser de pequenas ou grandes amostras extraídas de
populações definidas ou instituições. Este tipo de estudo permite obter
grande quantidade de informações de uma população de forma econômica e
precisa. A “razão” e o “efeito” são percebidos simultaneamente,
possibilitando verificar a frequência com que um determinado fenômeno de
saúde é revelado em uma determinada população (LOBIONDO-WOOD,
HARBER, 2001).
4.2 Local e período do estudo Região Sudoeste II do estado de Goiás, ilustrada na figura 2. O
período de estudo compreendeu os meses de março a junho de 2016.
Figura 2: Mapa Macrorregional Sudoeste, à esquerda região Sudoeste II.
Fonte: http://www.saúde.go.gov.br/index.php?idEditoria=4018, acesso em 16
de novembro de 2016.
Métodos 18
4.3 População e Amostra
Participaram do estudo os enfermeiros e médicos vinculados a
atenção primária à saúde. Dos 100 profissionais elegíveis, houve três
recusas, sete profissionais em licença e 18 com menos de seis meses no
serviço, ficando a amostra reduzida a 72 profissionais.
4.4 Critérios de seleção Foram incluídos enfermeiros e médicos que estavam vinculados a
APS, com cadastro ativo no CNES e no mínimo seis meses de atuação na
unidade pesquisada.
Foram excluídos profissionais que estavam em licenças médica,
afastamentos profissionais.
4.5 Variáveis do estudo Foram considerados variáveis de desfecho as pontuações obtidas no
escore essencial, derivado e geral. Foram consideradas variáveis de
predição: idade (anos), sexo (masculino/feminino), tempo de formação
(anos), tempo de trabalho (meses), profissão (enfermeiro/médico), tipo de
instituição de formação (pública e privada), pós-graduação (especialização,
residência, mestrado, doutorado), pós-graduação em saúde pública ou
saúde da família (sim e não) e capacitação nos últimos doze meses (sim e
não) (ap
4.6 Instrumentos de coleta de dados
Utilizou-se um instrumento padronizado pelo MS, denominado
PCATool-Brasil-Brasil versão profissional (anexo 1).
As respostas às questões do instrumento estão estruturadas em uma
escala do tipo Likert, com escores de 1 a 4 para cada atributo (1 =com
certeza não, 2 = provavelmente não, 3 = provavelmente sim, 4 = com
certeza sim), existe ainda a opção 9 = não sei/não lembro que não é
computada. Os escores de cada atributo são produzidos por meio da média
aritmética simples dos itens que compõem cada atributo ou seu
Métodos 19
componente. É esperado que os profissionais atinjam escores ≥ 6,6 o que
reflete uma maior orientação e será considerado alto escore de APS
(BRASIL, 2010; HAUSER et al., 2013)
De acordo com instruções do Manual do Instrumento de Avaliação da
Atenção Primária à Saúde: o escore essencial deve ser calculado por meio
da média dos atributos essenciais (acesso, longitudinalidade, coordenação e
integralidade) e o escore derivado obtido pela média dos atributos derivados
(orientação familiar e orientação comunitária). O escore geral é calculado
pelo valor médio dos atributos essenciais e dos atributos derivados (BRASIL,
2010).
A análise dos dados do PCATool foi realizada conforme orientações
do manual a saber:
• Transformação dos Escores
1º Passo Inversão dos Valores:
O item A9 foi formulado de maneira que quanto maior o valor
(resposta) atribuído, menor é a orientação para APS. Logo, este item deve
ter seu valor invertido para: (valor 4=1), (valor 3=2), (valor 2=3) e (valor 1=4).
2° Passo:
Se para um entrevistado, a soma de respostas em branco (“missing”)
com respostas “9” (“não sei/não lembro”) atingir 50% ou mais do total de
itens de um componente (“A” a “H”), não se deve calcular o escore deste
componente para este entrevistado, devendo o mesmo ficar em branco no
banco de dados. Se a soma de respostas em branco for inferior a 50% do
total de itens de um componente, transforma-se o valor “9” para valor “2”
(“provavelmente não”). Esta transformação é necessária para pontuar
negativamente algumas características do serviço de saúde que não são
conhecidas pelo entrevistado.
Ainda conforme orientação do Manual, para transformar os escores
em escala de 0 a 10 foi utilizada a seguinte fórmula: [escore obtido – 1 (valor
mínimo)] X 10 / 4 (valor máximo) – 1 (valor mínimo). Ou seja: (Escore obtido
– 1) X 10/3
• Escore Essencial Atendendo ao Manual, o escore essencial foi medido pela soma do
escore médio dos componentes que pertencem aos atributos essenciais
Métodos 20
divididos pelo número de componentes. Exemplo: (Soma dos Componentes dos Atributos Essenciais) / número de componentes (A + B + C + D + E + F)
/ 6.
• Escore Geral Por fim, o escore geral foi obtido pela soma do escore médio dos
componentes que pertencem aos atributos essenciais aos componentes que
pertencem aos atributos derivados, divididos pelo número total de
componentes.
O valor obtido dos escores da escala Likert foram convertidos para a
escala de 0 e 10, utilizando-se a fórmula: (Escore obtido - 1) x 10.
3
Escores iguais ou superiores a 6,6 são considerados como alto
escore e indicam uma forte orientação para a Atenção Primária à Saúde.
O outro instrumento utilizado foi um questionário para coleta de dados
sociodemográfico e para avaliação do perfil de formação e de atuação dos
profissionais de saúde entrevistados (apêndice 2). Esse instrumento foi
elaborado a partir do estudo de Oliveira (2012).
4.7 Coleta de dados
As coordenações da atenção primária dos municípios foram
inicialmente contactadas, para que fossem agendadas as entrevistas com os
profissionais. As entrevistas ocorreram no ambiente de trabalho dos
entrevistados, com dias e horários previamente definidos, tendo uma
duração média de 30 minutos, totalizando 36 horas. Além da pesquisadora,
foram treinados dois entrevistadores (alunos do 10º período do curso de
graduação em enfermagem), que receberam orientação quanto às normas
para coleta de dados: abordagem dos participantes, apresentação da
pesquisa; preenchimento do Termo de Consentimento Livre Esclarecido
(TCLE) (apêndice 1) e preenchimento dos instrumentos. Para o treinamento
foi utilizado o Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária
(BRASIL, 2010). Os entrevistadores fizeram o preenchimento dos mesmos,
cronometrando tempo, anotando dificuldades e dúvidas que foram
esclarecidas posteriormente.
Métodos 21
4.8 Análise dos dados Os dados foram analisados no programa STATA, versão 14.0. Para a
análise de consistência interna do escore total do instrumento, e por atributo,
foi utilizado o coeficiente Alfa de Cronbach, adotando uma confiabilidade
interna aceitável de 0,7. Inicialmente, foi realizado o teste de Kolmogorov-
Smirnov com correção de Lillifors para verificação da normalidade das
variáveis quantitativas14. Variáveis qualitativas foram apresentadas como
frequências absolutas e relativas e quantitativas, como média, desvio-padrão
(DP), mediana e intervalo interquartil (IIQ) na análise descritiva.
Para verificar os fatores associados aos desfechos investigados,
inicialmente realizou análise bivariada. Os testes t de student para amostras
independentes, Análise de Variância (ANOVA) e correlação de Pearson (r)
foram utilizados quando apropriados. Variáveis com valores de p < 0,20
nessa análise e potenciais variáveis de ajuste (sexo e idade) foram incluídas
em modelos de regressão linear múltipla. Os resíduos de regressão linear
foram analisados para verificar normalidade. O teste de White e fator de
inflação da variância (VIF) foram realizados para determinar presença ou
ausência de heterocedasticidade e multicolinearidade nos modelos,
respectivamente. O teste de Ramsey RESET foi realizado para diagnosticar
possíveis erros de especificação dos modelos. Para todos os testes
realizados, um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente
significante.
4.9 Aspectos éticos e legais O projeto de pesquisa segui as normas da Resolução 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Métodos 22
Pesquisa da Universidade Federal de Goiás sob o número 1.474.221/2016
(anexo 2).
Métodos 23
5 PUBLICAÇÕES
Os resultados da presente pesquisa serão apresentados na forma de artigo
a seguir:
Título: Avaliação da atenção primária na perspectiva profissionais de saúde
Autores: Ludmila Grego MaiaI; Luiz Almeida da Silva; Rafael Alves
Guimarães, Bruno Bordin Pelazza, Giulena Rosa Leite, Maria Alves Barbosa
Periódico: Revista Brasileira de Epidemiologia
Normas do periódico: anexo 3
Situação: submetido
Resumo Introdução: A atenção primária à saúde deve assumir a centralidade
do cuidado para que os sistemas de saúde atendam e resolvam as
necessidades de saúde da população. Objetivo: Avaliar a Atenção Primária
à Saúde a partir de seus atributos, na perspectiva dos profissionais, por meio
do Primary Care Assessment Tool, verificando fatores que se associam a
uma melhor atenção. Metodologia: estudo transversal, realizado com 41
enfermeiros, e 31 médicos na região Sudoeste II do estado de Goiás, por
meio de entrevistas utilizando o instrumento PCATool. Os dados foram
analisados no programa Stata, versão 14.0. O coeficiente Alfa de Cronbach
foi utilizado para a análise de consistência interna do escore total do
instrumento. Resultados: O menor Escore Geral de APS foi para o atributo
acesso de primeiro contato. A análise bivariada mostrou diferença estatística
entre as variáveis profissão e os escores essencial, derivado e geral.
Médicos do Programa Mais Médicos apresentaram maiores pontuações
médias quando comparados aos outros profissionais médicos e enfermeiros.
Conclusões: A avaliação na região Sudoeste II, evidenciou alto escore geral
para os atributos, exceto para o acesso de primeiro contato. O tempo de
formação acadêmica e de trabalho dos profissionais avaliados mostrou-se
satisfatório. Considera-se como fatores associados entre formação,
qualificação profissional e os atributos da Atenção Primária, o fato de
Publicações 24
pertencer ao Programa Mais Médicos e o nível da formação acadêmica, que
estiveram mais relacionados a obtenção de melhores escores.
Palavras-Chave: Avaliação em saúde; Atenção Primária à Saúde; Pessoal
de Saúde
Abstract
Introduction: Primary health care must assume the centrality of care so that
health systems address and solve the health needs of the population.
Objective: To evaluate the quality of primary health care from the
perspective of health professionals, including those associated with the Mais
Médicos Brasil Program, verifying associations between quality of services
and professional qualification. Methodology: A cross-sectional study where
interviews with health professionals were carried out. The quality of care was
measured by means of interviews about the experience of doctors and
nurses with the services, using the Primary Care Assessment Tool
(PCATool-Brasil). The presence and the extension of the primary health care
attributes of the Southwest II region of Goiás state, constituted by 10
municipalities, were investigated. Results: The lowest APS Overall Score
was for the first contact access attribute. The bivariate analysis showed
statistical difference between the variables profession and the essential,
derived and general scores. Doctors of the Mais Médicos Program had
higher average scores when compared to other medical professionals and
nurses. Conclusions: The findings highlight the importance of permanent
evaluation of health services, especially primary care, due to its importance
and centrality to the organization of other levels of care. Only from this
Publicações 25
monitoring is possible a better management orientation for strategic and
resolutive investments.
Keywords: Health evaluation, Primary health care, Health staff
Introdução:
Nas últimas décadas no Brasil, políticas públicas têm sido adotadas
como forma de garantir a consolidação da Atenção Primária à Saúde (APS),
e a partir dela, alcançar os princípios constitucionais do Sistema Único de
Saúde. As ações no âmbito da atenção primária têm o poder de mudar o
perfil de morbimortalidade da população e atender às suas necessidades de
saúde1-2.
Estratégias como o Programa Mais Médicos (PMM) Brasil se
configuram nesse cenário almejando alcançar uma atenção primária mais
universal4. Tal programa foi implementado com vistas a suprir a escassez de
profissionais médicos em áreas críticas no país, reduzindo as desigualdades
de acesso e contribuindo para o fortalecimento e consolidação da APS5-6.
Estudos apontam que, para a APS organizar o sistema, ela deve
alcançar alguns atributos, a saber: primeiro contato, longitudinalidade,
integralidade, coordenação de cuidados, orientação familiar e orientação
comunitária. Os quatro primeiros atributos são chamados de essenciais e
indicam se um serviço de saúde é provedor de APS e os dois últimos
denominados derivados, qualificam as ações da APS2-7-8.
Uma das propostas para se medir esses atributos é definir estratégias
que possam mensurar a qualidade da APS. Nesse contexto, vários
instrumentos foram desenvolvidos para essa finalidade9-10. Fracoli et al.10
Publicações 26
apontaram que o Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) é o
instrumento que mais vêm sendo utilizado no Brasil, tendo em vista seu
reconhecimento, aceitação e sua validação em outros países.
Em face aos argumentos expostos, a centralidade e importância da
APS para consolidação do SUS e a necessidade de sua avaliação
permanente, este estudo questiona qual a orientação dos profissionais de
saúde para APS e quais fatores estariam associados a melhor qualidade
desse nível de atenção.
Metodologia
Estudo transversal realizado com profissionais da saúde em uma
região de saúde do Estado de Goiás, região centro-oeste do Brasil. No
período de março a junho de 2016.
Foram incluidos na investigação todos os enfermeiros e médicos
vinculados à APS. Os critérios de seleção foram: pertencer à mesma
unidade de saúde há mais de seis meses, não estar em afastamento de
qualquer natureza.
Foram utilizados dois questionários na coleta de dados. O primeiro foi
constituído de questões para identificação do perfil sociodemográfico, laboral
e qualificação profissional. O segundo refere-se ao Primary Care
Assessment Tool (Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-
Brasil) versão profissionais, para avaliar a qualidade dos serviços de saúde,
validado no Brasil e adotado pelo Ministério da Saúde. É constituído por 77
itens divididos em oito componentes.
Starfield8 , definiu que os valores dos escores são padronizados em
escala variando de 0 a 10. Escores iguais ou superiores a 6,6 são
considerados como alto escore e indicam uma forte orientação para a APS.
Publicações 27
Foram consideradas variáveis dependentes as pontuações obtidas no
escore essencial, derivado e geral. As variáveis independentes foram: idade
(anos), sexo (masculino ou feminino), tempo de formação profissional
(anos), tempo de trabalho na unidade pesquisada (meses), profissão
(enfermeiro, médicos e médicos participantes do programa “Mais Médicos”),
tipo de instituição de formação (publica ou privada), pós-graduação, pós-
graduação em saúde pública ou saúde da família (sim ou não) e capacitação
na área de atuação nos últimos doze meses (não ou sim).
Os dados foram analisados no programa STATA, versão 14.0. Para a
análise de consistência interna do escore total do instrumento, e por atributo,
foi utilizado o coeficiente Alfa de Cronbach, adotando uma confiabilidade
interna aceitável de 0,7. Inicialmente, foi realizado o teste de Kolmogorov-
Smirnov com correção de Lillifors para verificação da normalidade das
variáveis quantitativas14. Variáveis qualitativas foram apresentadas como
frequências absolutas e relativas e quantitativas, como média, desvio-padrão
(DP), mediana e intervalo interquartil (IIQ) na análise descritiva.
Para verificar os fatores associados aos desfechos investigados,
inicialmente realizou análise bivariada. Os testes t de student para amostras
independentes, Análise de Variância (ANOVA) e correlação de Pearson (r)
foram utilizados quando apropriados. Variáveis com valores de p < 0,20
nessa análise e potenciais variáveis de ajuste (sexo e idade) foram incluídas
em modelos de regressão linear múltipla. Os resíduos de regressão linear
foram analisados para verificar normalidade. O teste de White e fator de
inflação da variância (VIF) foram realizados para determinar presença ou
ausência de heterocedasticidade e multicolinearidade nos modelos,
Publicações 28
respectivamente. O teste de Ramsey RESET foi realizado para diagnosticar
possíveis erros de especificação dos modelos. Para todos os testes
realizados, um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente
significante.
A pesquisa está aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Goiás sob o n. 1.474.221/2016.
Resultados
A Tabela 1 apresenta a descrição do perfil epidemiológico e
qualificação profissional dos participantes do estudo.
Tabela 1. Perfil sociodemográfico e qualificação dos profissionais de saúde
da região sudoeste II. Goiás, Brasil, 2016. (n=72).
Variáveis n % Qualitativas Sexo Masculino 20 27,8 Feminino 52 72,2 Categoria profissional Enfermeiro 41 56,9 Médicos 21 29,2 Médicosa 10 13,9 Tipo de instituição de formação Pública 27 37,5 Privada 45 62,5 Pós-Graduação Não 19 26,4 Sim 53 73,6 Tipo de pós-graduação* Especialização 51 70,8 Residênciab 4 12,9 Pós-graduação stricto sensu (mestrado/doutorado)
3 4,2
Pós-Graduação em Saúde Pública/Saúde da Família
Não 48 66,7 Sim 24 33,3 Capacitação APS (últimos 12 meses)
Publicações 29
Não 10 13,9 Sim 62 86,1 Quantitativas Média + DP Mediana (IIQ) Idade (anos) 35,15 + 10,26 31,5 (28,0-38,8) Tempo de formação (anos) 11,06 + 9,90 8,0 (4,3-13,0) Tempo de trabalho na Unidade (meses) 42,86 + 39,12 24,0 (12,0-60,0)
a. Integrante do programa Mais Médicos; b. Válido somente para a categoria
profissional médica (n = 31). *Inclui mais de uma.
Dados referentes a presença e extensão dos atributos da APS, são
descritos na tabela 2, em que os atributos apresentaram escore maior que
6,6, sugerindo alto escore para APS, exceto acessibilidade (3,71).
Publicações 30
Tabela 2. Distribuição dos resultados dos escores médios dos atributos e dos escores essencial, derivado e geral de atenção
primária à saúde na avaliação dos profissionais de saúde, Goiás, Brasil, 2016.
Atributos Média + DPa IC 95%b Mediana IIQc Alfa de Crombach p-valor K-S
Acessibilidade 3,71 + 1,26 3,41-4,01 3,33 2,96-4,31 0,638 < 0,001
Longitudinalidade 7,29 + 1,29 6,98-7,59 7,17 6,41-8,20 0,769 0,200
Coordenação IC 7,24 + 1,48 6,89-7,59 7,22 6,11-8,33 0,567 0,024
Coordenação SI 8,48 + 1,45 8,14-8,83 8,88 7,66-10,0 0,103 < 0,001
Integralidade SD 7,32 + 1,02 7,08-7,56 7,50 6,66-8,03 0,628 0,015
Integralidade SP 8,04 + 1,35 7,72-8,35 8,22 7,11-9,11 0,835 0,034
Escore essencial 7,01 + 0,75 6,84-7,19 7,10 6,68-7,44 0,821 0,200 Orientação familiar 8,82 + 1,31 8,51-9,13 8,88 8,05-10,0 0,293 < 0,001
Orientação comunitária 7,19 + 1,69 6,79-7,58 7,22 6,11-8,75 0,239 0,053 Escore derivado 8,00 + 1,16 7,73-8,28 8,05 7,29-8,88 0,319 0,062 Escore geral 7,26 + 0,78 7,08-7,45 7,35 6,85-7,76 0,815 0,200
a.Desvio-padrão; b. Intervalo de confiança de 95%; c. Intervalo interquartil. IC (integração de cuidados); SI (sistemas de informação); SD (serviços disponíveis); SP (serviços prestados).
Publicações 31
Visando a identificação de potenciais fatores associados aos atributos
da APS, na análise bivariada (Tabela 3), verificou-se que médicos do PMM
apresentaram escores médios de todos os atributos mais altos (geral 8,04;
p=0,001) quando comparados aos outros profissionais médicos e
enfermeiros. A média do escore derivado (8,36; p=0,044) e geral (7,51;
p=0,035) foi significativamente mais alta nos profissionais com formação em
instituições públicas quando comparado aos que se formaram em
instituições privadas. Também, indivíduos com pós-graduação em qualquer
área, apresentaram escores mais altos no atributo derivado do que
profissionais sem pós-graduação, embora tenha observado diferença
significante apenas no escore derivado.
Publicações 32
Tabela 3. Análise bivariada dos fatores associados aos atributos da atenção primária em profissionais de saúde, Goiás, Brasil,
2016.
Variáveis Escore essencial Escore derivado Escore geral Média + DPa p Média + DPa p Média + DPa p
Sexo Masculino 7,15 + 0,83 0,327c 8,11 + 1,31 0,647c 7,39 + 0,87 0,380c Feminino 6,96 + 0,71 7,97 + 1,11 7,21 + 0,74 Profissão Enfermeiro 6,79 + 0,72 7,86 + 1,06 7,06 + 0,75 Médico 7,14 + 0,62 7,76 + 1,23 7,29 + 0,67 Médicob 7,68 + 0,70 0,001d 9,11 + 0,78 0,004 d 8,04 + 0,65 0,001 d Tipo de instituição Público 7,23 + 0,72 0,061 c 8,36 + 1,02 0,044 c 7,51 + 0,71 0,035 c Privado 6,89 + 0,74 7,79 + 1,19 7,11 + 1,19 Pós-Graduação Sim 7,02 + 0,73 0,449 c 8,07 + 1,06 0,021 c 7,28 + 0,74 0,159 c Não 6,81 + 0,64 7,11 + 1,10 6,88 + 0,67 Pós em SP/SF* Sim 6,88 + 0,78 0,271 c 7,96 + 1,04 0,814 c 7,15 + 0,77 0,381 c Não 7,08 + 0,73 8,03 + 1,22 7,32 + 0,78 Capacitação Não 7,01 + 0,75 0,901 c 8,01 + 1,22 0,915 c 7,26 + 0,80 0,959 c Sim 7,04 + 0,77 7,97 + 0,65 7,27 + 0,69 Idade (anos) 0,128 0,283e 0,056 0,638 e 0,144 0,342 e T. formação (anos) 0,159 0,183 e 0,078 0,513 e 0,133 0,229 e T. trabalho (meses) -0,009 0,941 e -0,041 0,733 e -0,021 0,859 e a.Desvio-padrão; b.Integrante do Programa Mais médicos; c. Teste t de student para amostras independentes; d. Análise de Variância (ANOVA); e. Correlação de Pearson; SP/SF (saúde
pública/saúde da família).
Publicações 33
Após ajuste por idade, sexo, profissão, tipo de instituição e tempo de
formação, em análise de regressão múltipla, observou-se que pertencer ao
Programa Mais Médicos foi associado positivamente aos escores essencial
(β =0,948; p = 0,001), derivado (β= 1,066; p=0,006) e geral (β=0,942;
p=0,001), conforme mostra a Tabela 4.
Tabela 4. Análise de regressão múltipla dos fatores associados aos atributos
essencial, derivado, geral em profissionais de saúde, Goiás, Brasil, 2016.
Variáveis β IC 95% p Essencial Idade -0,002 -0,044;0,039 0,915 Sexo Feminino Ref Masculino -0,061 -0,610; 0,487 0,823 Profissão Enfermeiro Ref Médico 0,213 -0,396;0,822 0,125 Médicob 0,948 0,413;1,483 0,001 Tipo de instituição
Publico Ref Privado -0,047 -0,453;0,359 0,818 Tempo de formação
0,002 -0,044;0,045 0,989
Derivado Idade 0,001 -0,029;0,032 0,931 Sexo Feminino Ref Masculino -0,269 -1,111;0,572 0,525 Profissão Enfermeiro Ref Médico -0,304 -1,317;0,707 0,550 Médicob 1,066 0,310;1,822 0,006 Pós-Graduação Não Ref Sim 0,088 -0,354; 0,531 0,691 Tipo de instituição
Publico Ref Privado -0,163 -0,743;0,415 0,574 Geral Idade 0,002 -0,019;0,020 0,980 Sexo Feminino Ref Masculino -0,053 -0,590;0,482 0,842 Profissão Enfermeiro Ref Médico 0,189 -0,430;0,808 0,544
Publicações 34
Médicob 0,942 0,419;1,466 0,001 Pós-Graduação Não Ref Sim 0,080 -0,199; 0,360 0,569 Tipo de instituição
Publico Ref Privado -0,058 -0,448;0,332 0,767
b (médicos do programa mais médicos). Coeficiente de regressão ajustado
por idade, sexo, profissão e tipo de instituição.
R2 = 0,181 (essencial) R2 = 0,161 (derivado) R2 = 0,186 (geral)
Discussão
O presente estudo mostrou que os profissionais de saúde
investigados estão orientados à APS. A criação de vínculo na equipe e
comunidade tem potencial para propiciar condições para exercer um cuidado
de modo mais longitudinal, o que justifica o alto escore na orientação à
APS18-19.
O perfil de formação/qualificação dos profissionais, assim como em
outros estudos, mostra predominância de profissionais especialistas23-27.
Para Scherer et al. as especializações melhoraram a competência
profissional, ao passo que consolidam e ampliam conhecimentos, levando o
profissional a constituir-se em novos modos de agir24.
Nessa direção, na última década, em especial a partir da Política
Nacional de Educação Permanente em Saúde, verifica-se que o Ministério
da Saúde tem disparado várias ações que procuram fortalecer a formação
de recursos humanos em saúde26. Tais estratégias visam qualificar os
profissionais que atuam nas unidades de saúde, aproximando-os das
necessidades da comunidade e demandas do SUS26-27.
Publicações 35
Nesta investigação, profissionais oriundos de instituições públicas
apresentaram melhores escores nos atributos avaliados. Desde 2001, novas
políticas educacionais no âmbito da formação em saúde têm se desenhado
a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais, contribuindo para um ensino
mais direcionado às demandas vivenciadas da atenção primária à saúde no
âmbito do SUS28.
Esforços têm sido feitos no intuito de mobilizar políticas que atendam
as características das instituições de ensino, buscando formar indivíduos
críticos, humanísticos e qualificados para exercer o seu papel no sistema de
saúde. Verifica-se nas instituições públicas, ações que abrangem atividades
de ensino, pesquisa e extensão a fim de atender a essas exigências, tendo o
SUS como ordenador da formação29. A formação dos profissionais de saúde
deve perpassar a graduação, e se inserir de modo permanente ao longo da
sua trajetória profissional, estreitando vínculos entre as Instituições de
Educação Superior, a rede de saúde e a comunidade26.
Observa-se alto grau de orientação à APS para todos os escores, nos
atributos avaliados, à exceção do acesso de primeiro contato. Outras
pesquisas realizadas nessa perspectiva, em Porto Alegre, Curitiba e
Piracicaba, evidenciaram que esse atributo é o que apresenta menor escore
em relação aos demais18-22-30.
O modelo adotado pela Política Nacional de Atenção Básica em que
as unidades de saúde, quase que na sua totalidade, funcionam entre às sete
e dezessete horas, tem sido apontado como um dos fatores dificultadores
desse acesso, sendo que a população que trabalha não encontra
acolhimento para suas demandas de saúde1. Torna-se portanto necessária e
Publicações 36
urgente uma revisão dos parâmetros de funcionamento das unidades
básicas de saúde, a fim de ampliar a acessibilidade, sendo esse um
momento essencial para acolhimento, criação de vínculo e escuta
qualificada. O baixo escore (3.71) relacionado ao acesso de primeiro
contato, pode exercer influência negativa no estabelecimento dos demais
atributos, tendo em vista que o modo de acolher o usuário pode interferir na
posterior criação de vínculo32-33.
Estudo recente, que avaliou o acesso às equipes certificadas pelo
Programa Nacional de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica, apontou ainda, que menos da metade das equipes entrevistadas
relataram condições adequadas para realizar o acolhimento dos usuários.
Os problemas apontados foram: ausência de espaço físico adequado,
disponibilidade de protocolo e falta de competência profissional para
realização do acolhimento31.
Tal como em outros estudos, os demais atributos avaliados, tanto os
essenciais (longitudinalidade, coordenação, integralidade), quanto os
derivados (orientação familiar e orientação comunitária), apresentaram um
alto escore para APS22-32.
É relevante ressaltar que neste estudo, observou-se que pertencer ao
PMM foi associado positivamente à melhor pontuação em todos os escores
(essencial, derivado e geral).
Este programa está inserido em um conjunto de ações implementadas
pelo Ministério da Saúde em parceria com o Ministério da Educação, com o
objetivo de fortalecer a atenção primária (levando esse profissional a áreas
Publicações 37
descobertas), expandir o número de vagas de graduação em medicina e
residência médica34.
Estudos recentes vêm demonstrando forte relação do PMM com
melhorias nos indicadores de qualidade, de produção, indicadores de saúde
e melhor humanização do serviço, além de diminuição de encaminhamentos
e iniquidades de saúde35-37. Este programa também melhorou a capacidade
de diagnóstico de problemas nos territórios de atuação das equipes38.
Como limitação do estudo, aponta-se que o instrumento escolhido
considerou a medida do grau de orientação para a APS sob a ótica dos
profissionais, não sendo aplicada outra medida que considerasse a visão
dos usuários, em relação a esses mesmos atributos. Existem também
limitações próprias da pesquisa transversal que impede o estabelecimento
de relação de causa e efeito.
É importante salientar que trata-se de um estudo pioneiro na região
em questão, que avaliou os profissionais inseridos no PMM utilizando o
PCATool-Brasil, considerado adequado para essa avaliação.
Conclusão
A avaliação da Atenção Primária á Saúde na região Sudoeste II,
evidenciou alto escore geral para os atributos, exceto para o acesso de
primeiro contato.
O tempo de formação acadêmica e de trabalho dos profissionais
avaliados mostrou-se satisfatório na Atenção Primária á Saúde.
Considera-se como fatores associados entre formação, qualificação
profissional e os atributos da Atenção Primária, o fato de pertencer ao
Programa Mais Médicos e o nível da formação acadêmica, que estiveram
mais relacionados a obtenção de melhores escores.
Publicações 38
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Publicações 44
6 CONCLUSÃO
A avaliação da Atenção Primária á Saúde na região Sudoeste II,
evidenciou alto escore geral para os atributos, exceto para o acesso de
primeiro contato.
O tempo de formação acadêmica e de trabalho dos profissionais
avaliados mostrou-se satisfatório na Atenção Primária á Saúde.
Considera-se como fatores associados entre formação, qualificação
profissional e os atributos da Atenção Primária, o fato de pertencer ao
Programa Mais Médicos e o nível da formação acadêmica, que estiveram
mais relacionados a obtenção de melhores escores.
Conclusão 45
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo ressaltam a importância da avaliação
permanente dos serviços de saúde, em especial da atenção primária devido
à sua importância e centralidade para a organização dos demais níveis de
assistência.
Para essa finalidade, o PCATool-Brasil mostrou-se como importante
instrumento para mensurar a qualidade da APS. Pela sua fácil compreensão
e aplicação, permite de maneira rápida e com baixo custo, analisar aspectos
inerentes a estrutura e processo dos serviços de saúde, o que auxilia a
estabelecer ferramentas para o planejamento de ações que visem uma
maior qualidade da assistência prestada.
Ressalta-se ainda, que conhecer o grau de orientação dos
profissionais à APS, possibilita definir políticas públicas mais consoantes
com a realidade.
Os resultados indicam a necessidade de se investir em ações
estratégicas para mudanças no processo de acolhimento do usuário na rede
de saúde, uma vez que o atributo acesso de primeiro contato recebeu menor
pontuação em todos os escores avaliados.
Sabe-se que a transformação das práticas e a reflexão sobre os
processos de trabalho só se tornam possíveis a partir dessas avaliações e
do monitoramento permanente, permitindo assim a (re)significação do
sujeitos envolvidos no ato de cuidar. Profissionais melhor qualificados tem o
potencial de prestarem uma assistência mais resolutiva e eficiente.
Assim, para que ocorra essa (re)significação, os gestores de saúde
devem enfrentar o desafio de olhar para seus indicadores e analisá-los
cotidianamente, almejando melhor qualidade na assistência, focada sempre
na resolução das demandas ali existentes.
É relevante mencionar que este estudo possibilitou avaliar os
profissionais do PMM vinculados aos municípios de estudo, em que os
mesmos obtiveram escores satisfatórios, demonstrando um alto grau de
orientação à APS.
Considerações finais 46
Destaca-se como fatores limitadores: falta de financiamento para que
se pudesse ampliar a área de abrangência do estudo transversal, com
aplicação do instrumento aos usuários a fim de estabelecer comparações
entre os atributos pesquisados.
No entanto, estes fatores limitadores mostram que ainda há muito a
se fazer visando uma melhora na assistência. Portanto, os serviços de
saúde podem ser mais organizados e efetivos com pesquisas futuras que
ampliem as variáveis pesquisadas criando a possibilidade de análises de
outras associações.
PERSPECTIVAS FUTURAS Como perspectivas futuras, cabe destacar que esse projeto foi
cadastrado, com objetivos ampliados para concorrer ao edital universal n.
01/2016 do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico,
tendo sido selecionado, com previsão de liberação de recursos para esse
segundo semestre de 2017. Desse modo, será possível dar continuidade a
proposta de avaliação da APS.
Relevante informar que este projeto maior deu origem ao artigo
intitulado: Internações por condições sensíveis à atenção primária no
período de 2005 a 2015 no estado de Goiás, Brasil: estudo ecológico, que já
foi submetido na Revista de Saúde Pública da USP.
Pretende-se dar continuidade à pesquisa verificando a relação dos
fatores que se associam a melhor APS. Avaliar a APS sob a ótica dos
usuários a fim de se estabelecer comparações com os resultados deste
estudo e promover melhora na qualidade da assistência prestada.
Por fim, debater a temática na região do estudo através de um Curso
de Educação Permanente em Saúde com apresentação dos dados da
pesquisa e roda de conversa com gestores, apoiando o processo de
implantação de um protocolo de acolhimento para as unidades de saúde
tendo em vista que este foi o atribuito com menor pontuação na região.
Considerações finais 47
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
Anexo 1 – Instrumento de coleta de dados (PCATOOL-BRASIL)
Anexos 57
Anexos 58
Anexos 59
Anexos 60
Anexos 61
Anexos 62
Anexos 63
Anexos 64
Anexo 2 – Parecer do Comitê de Ética
Anexos 65
Anexos 66
Anexos 67
Anexos 68
Anexos 69
Anexo 3 – Normas de publicação dos respectivos periódicos
ARTIGO 1 Revista Brasileira de Epidemiologia
A Revista Brasileira de Epidemiologia tem por finalidade publicar Artigos Originais e inéditos (máximo de 21.600 caracteres), inclusive os de revisão crítica sobre um tema específico, que contribuam para o conhecimento e desenvolvimento da Epidemiologia e ciências afins. Serão aceitas somente Revisões Sistemáticas e Metanálises; não serão aceitas Revisões Integrativas.
Publica, também, artigos para as seguintes seções:
• Artigos originais com resultados de pesquisas
• Metodológicos: Artigos que se dedicam a analisar as diferentes técnicas utilizadas em estudos epidemiológicos;
• Debate: destina-se a discutir diferentes visões sobre um mesmo tema, que poderá ser apresentado sob a forma de consenso/dissenso, artigo original seguido do comentário de outros autores, reprodução de mesas redondas e outras formas semelhantes;
• Notas e Informações: notas prévias de trabalhos de investigação, bem como breves relatos de novos aspectos da epidemiologia, além de notícias relativas a eventos da área, lançamentos de livros e outros (máximo de 6.450 caracteres);
• Cartas ao Editor: comentários de leitores sobre trabalhos publicados na Revista Brasileira de Epidemiologia (de 3.260 até 4.570 caracteres).
Os manuscritos apresentados devem destinar-se exclusivamente à Revista Brasileira de Epidemiologia, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico. Após o envio do parecer, os autores devem assinar uma declaração, de acordo com modelo fornecido pela RBE (Declaração de Exclusividade, Declaração de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses). Os conceitos emitidos em qualquer das seções da Revista são de inteira responsabilidade do(s) autor(es).
Os manuscritos publicados são de responsabilidade da Revista, sendo vedada a reprodução ― mesmo que parcial ―
Anexos 70
em outros periódicos, assim como a tradução para outro idioma sem a autorização do Conselho de Editores. Assim, todos os trabalhos, quando aprovados para publicação, deverão ser acompanhados de documento de transferência de direitos autorais contendo a assinatura dos autores, conforme modelo fornecido posteriormente pela Revista.
Cada manuscrito é apreciado por no mínimo dois relatores, indicados por um dos Editores Associados, a quem caberá elaborar um relatório final conclusivo a ser submetido ao Editor Científico. Na primeira etapa da submissão, a secretaria verifica se todos os critérios estabelecidos foram atendidos, e entra em contato com o autor. O manuscrito é encaminhado para a apreciação dos editores somente se atender a todas as normas estabelecidas pela RBE.
A Revista Brasileira de Epidemiologia não cobra taxas para a submissão de manuscritos, ou para a avaliação ou publicação de artigos.
Aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Medida exigida desde o início da publicação da RBE e que reafirmamos, exigindo especial menção no texto dos artigos. Tal exigência pode ser dispensada em alguns tipos de estudo que empregam apenas dados agregados, sem identificação de sujeitos, disponíveis em bancos de dados e tão comuns na área da saúde. Nenhuma instância é melhor que um CEP para analisar a natureza das propostas de investigação, seguindo a orientação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/CNS/MS). O CEP que aprova a investigação deve ser registrado na CONEP.
Em particular, devem ser contempladas as seguintes Resoluções:
• 196/96, reformulada pela 446/11, sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos;
• 251/97, sobre Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos para a área temática de Pesquisa com Novos Fármacos, Medicamentos, Vacinas e Testes Diagnósticos;
• 292/99 e sua Regulamentação de agosto de 2002, que dizem respeito à área temática especial de Pesquisas Coordenadas do Exterior ou com Participação Estrangeira e Pesquisas que Envolvam a Remessa de Material Biológico para o Exterior.
A Revista Brasileira de Epidemiologia apoia as políticas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International
Anexos 71
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) para registro de ensaios clínicos, reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, a partir de 2007, serão aceitos para publicação somente os artigos de pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. O número de identificação/aprovação deverá ser registrado na Folha de rosto.
As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são:
• Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)
• ClinicalTrials.gov
• International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)
• Nederlands Trial Register (NTR)
• UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR) WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
Apresentação do manuscrito
Os manuscritos são aceitos em português, espanhol ou inglês. Os artigos em português e espanhol devem ser acompanhados do resumo no idioma original do artigo, além de abstract em inglês. Os artigos em inglês devem ser acompanhados do abstract no idioma original do artigo, além de resumo em português.
O manuscrito deve ser acompanhado de documento a parte com carta ao editor, justificando a possível publicação.
Os manuscritos devem ter o máximo de 21.600 caracteres e 5 ilustrações, compreendendo Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão (Folha de rosto, Referências Bibliográficas e Ilustrações não estão incluídas nesta contagem). O arquivo deve apresentar a seguinte ordem: Folha de rosto, Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, Referências Bibliográficas e Ilustrações. O manuscrito deve ser
Anexos 72
estruturado, apresentando as seções: Folha de rosto, Resumo, Abstract, Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, Referências e Ilustrações. O arquivo final completo (folha de rosto, seções, referências e ilustrações) deve ser submetido somente no formato DOC (Microsoft Word), e as tabelas devem ser enviadas em formato editável (Microsoft Word ou Excel), devendo respeitar a seguinte formatação:
• Margens com configuração “Normal” em todo o texto (superior e inferior = 2,5 cm; esquerda e direita = 3 cm);
• Espaçamento duplo em todo o texto;
• Fonte Times New Roman, tamanho 12, em todo o texto;
• Não utilizar quebras de linha;
• Não utilizar hifenizações manuais forçadas.
Folha de Rosto Os autores devem fornecer os títulos do manuscrito em português e inglês (máximo de 140 caracteres), título resumido (máximo de 60 caracteres), dados dos autores*, dados do autor de correspondência (nome completo, endereço e e-mail), agradecimentos, existência ou ausência de conflitos de interesses, financiamento e número de identificação/aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Deve ser especificada, também, a colaboração individual de cada autor na elaboração do manuscrito.
*A indexação no SciELO exige a identificação precisa da afiliação dos autores, que é essencial para a obtenção de diferentes indicadores bibliométricos. A identificação da afiliação de cada autor deve restringir-se a nomes de entidades institucionais, Cidade, Estado e País (sem titulações dos autores).
O financiamento deve ser informado obrigatoriamente na Folha de rosto. Caso o estudo não tenha contato com recursos institucionais e/ou privados, os autores devem informar que o estudo não contou com financiamento.
Os Agradecimentos devem ter 460 caracteres no máximo.
Anexos 73
Resumo e Abstract Os resumos devem ter 1600 caracteres no máximo, e devem ser apresentados na a forma estruturada, contemplando as seções: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão. As mesmas regras aplicam-se ao abstract.
Os autores deverão apresentar no mínimo 3 e no máximo 6 palavras-chave, bem como as respectivas Keywords, que considerem como descritores do conteúdo de seus trabalhos, no idioma em que o artigo foi apresentado e em inglês. Esses descritores devem estar padronizados conforme os DeCS (http://decs.bvs.br/).
Ilustrações As tabelas e figuras (gráficos e desenhos) deverão ser inseridas no final do manuscrito, não sendo permitido o envio em páginas separadas. Devem ser suficientemente claras para permitir sua reprodução de forma reduzida, quando necessário. Fornecer títulos em português e inglês, inseridos fora das ilustrações (não é necessário o corpo da tabela e gráficos em inglês). Deve haver quebra de página entre cada uma delas, respeitando o número máximo de 5 páginas dedicadas a Tabelas, Gráficos e Figuras. Apresentá-las após as Referências, no final do manuscrito (em arquivo único).
As ilustrações podem no máximo ter 15 cm de largura e devem ser apresentadas dentro da margem solicitada (configuração nomeada pelo Word como “Normal”). Não serão aceitas ilustrações com recuo fora da margem estabelecida.
Imagens
• Fornecer as fotos em alta resolução;
• Fornecer os gráficos em formato editável (preferencialmente PDF).
Tabelas, Equações, Quadros e Fluxogramas
• Sempre enviar em arquivo editável (Word ou Excel), nunca em imagem;
• Não formatar tabelas usando o TAB; utilizar a ferramenta de tabelas do programa;
• Nas tabelas, separar as colunas em outras células (da nova coluna); não usar espaços
Anexos 74
para as divisões.
Abreviaturas Quando citadas pela primeira vez, devem acompanhar o termo por extenso. Não devem ser utilizadas abreviaturas no título e no resumo.
Referências Devem ser numeradas de consecutiva, de acordo com a primeira menção no texto, utilizando algarismos arábicos. A listagem final deve seguir a ordem numérica do texto, ignorando a ordem alfabética de autores. Não devem ser abreviados títulos de livros, editoras ou outros. Os títulos de periódicos seguirão as abreviaturas do Index Medicus/Medline. Devem constar os nomes dos 6 primeiros autores, seguidos da expressão et al. quando ultrapassarem esse número. Comunicações pessoais, trabalhos inéditos ou em andamento poderão ser citados quando absolutamente necessários, mas não devem ser incluídos na lista de referências, sendo apresentados somente no corpo do texto ou em nota de rodapé. Quando um artigo estiver em vias de publicação, deverá ser indicado: título do periódico, ano e outros dados disponíveis, seguidos da expressão, entre parênteses “no prelo”. As publicações não convencionais, de difícil acesso, podem ser citadas desde que os autores indiquem ao leitor onde localizá-las. A exatidão das referências é de responsabilidade dos autores.
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Anexos 76
Anexo 4 – Comprovante de submissão
Anexos 77
APÊNDICES
Apêndice 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário em
uma pesquisa intitulada: Associação entre a ocorrência de internações por condições sensíveis e a resolutividade na atenção primária.
Todas as informações necessárias e relevantes serão esclarecidas
pelo pesquisador. Após esses esclarecimentos, e caso você concorde em
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas
vias, sendo uma sua, e a outra é do pesquisador responsável que será
arquivada.
Caso você resolva não participar em qualquer momento da pesquisa
não haverá nenhum ônus ou penalidade, basta que comunique ao
pesquisador através dos telefones de contato que estarão neste documento.
Dúvidas relacionadas à pesquisa podem ser sanadas a qualquer momento
com os pesquisadores responsáveis. O mesmo está amparado pelo Comitê
de Ética em pesquisa da Universidade Federal de Goiás e você pode entrar
em contato pelos telefones 3521-1075 ou 3521-1076. INFORMAÇÕES DA PESQUISA: Título da pesquisa: Associação entre a ocorrência de internações por condições sensíveis e a resolutividade na atenção primária.
Esta pesquisa pretende avaliar a presença dos atributos da atenção
primária à saúde, aplicando dois questionários, um sociodemográfico e de
avaliação do perfil profissional e o outro é o Primary Care
Apêndices 78
Assessment Tool (PCATOOL-BRASIL-Brasil) aos profissionais de saúde que
atuam nas unidades básicas de saúde, com a finalidade de verificar a
relação desses atributos com as internações por causas sensíveis a atenção
primária na região Sudoeste II do estado de Goiás. O questionário
PCATOOL-BRASIL-Brasil foi adotado pelo Ministério da Saúde e tem sido
utilizado como uma das alternativas possíveis para avaliação da atenção
primária, o mesmo contém 77 itens divididos em 08 componentes, com
escalas de avaliação acerca do serviço de saúde aonde você atua. A
previsão para resposta dos questionários é de 30 minutos.
Esse estudo está sendo conduzido por um grupo de pesquisa
pertencente ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Goiás. Farão parte do estudo os médicos e
enfermeiros cadastrados nas unidades básicas de saúde dos dez municípios
que compõe a região Sudoeste II do estado de Goiás, sendo eles: Aporé,
Caiapônia, Chapadão do Céu, Doverlândia, Jataí, Mineiros, Perolândia,
Portelândia, Serranópolis e Santa Rita do Araguaia que aceitarem livremente
participar da pesquisa, após leitura, aceitação e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Esclarecemos que sua participação nesta pesquisa compreenderá
responder aos questionários acima mencionados, para avaliar a qualidade
da atenção prestada no seu serviço de saúde. Este estudo implica apenas
na disponibilidade de tempo (cerca de 30 minutos) para responder as
perguntas por meio de entrevista em seu ambiente de trabalho. Ressaltamos
que a concordância ou não em participar da pesquisa em nada irá alterar
sua condição profissional na Unidade de Saúde em que você trabalha e
você poderá em qualquer momento desistir da pesquisa. Os pesquisadores
asseguram que seu nome será preservado e que nenhum dado sobre sua
pessoa ou do conteúdo individual da sua entrevista será divulgado em
nenhum momento.
Não haverá pagamento ou gratificação financeira pela sua
participação, assim como não há benefícios diretos ao participante. Os
benefícios dessa pesquisa estão relacionados a auxiliar os serviços na
avaliação das potencialidades e fragilidades do serviço, buscando
estratégias junto a gestão com vistas a melhorar a qualidade dos serviços
Apêndices 79
prestados a comunidade. Caso o participante se sinta desconfortável em
responder alguma questão deverá informar ao pesquisador, e essa pergunta
não será feita se o mesmo não se sentir tranquilo em respondê-la.
Esclarecemos que danos previsíveis serão evitados, bem como nos
responsabilizaremos pela assistência integral aos participantes em caso de
ocorrência dos mesmos.
Garantimos sigilo e sua privacidade quanto aos dados confidenciais
envolvidos na pesquisa.
Eu,_______________________________________, fui informado(a)
dos objetivos da pesquisa acima, de maneira clara e detalhada. Fui
informado(a) da garantia de receber resposta a qualquer dúvida acerca dos
procedimentos; da liberdade de tirar meu consentimento, a qualquer
momento e da garantia de que não serei identificado(a) quando da
divulgação dos resultados e que as informações obtidas serão utilizadas
apenas para fins científicos vinculados ao presente projeto de pesquisa. Pesquisador Responsável: Ludmila Grego Maia (64) 9292-8292 (62)
8209-2411
_____________________ ______________________________
Nome do Profissional Assinatura do Profissional
Data
____________________________
Assinatura do pesquisador
Apêndices 80
Apêndice 2 – Instrumento de coleta de dados
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO
EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PESQUISA: PERFIL DE FORMAÇÃO E QUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE
Bloco 1: Dados iniciais da entrevista:
1.2) Em caso de recusa, qual o motivo?_____________________________
1.3) Entrevistador(a) _____________ 1.4) Hora Início: ___:___ Hora
Término: ___:___ Duração: ___min
Bloco 2. Identificação:
2.1) Data da entrevista (dd/ mm/ aaaa): _ _ / _ _ / _ _ _ _
2.2) Nº Registro: _________
2.3) Unidade de Saúde:_____________________________
2.3) Qual o seu nome completo? ___________________________________
2.4) Sexo: (1) Masculino (2) Feminino
2.5) Qual a sua data de nascimento?
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Bloco 3. Formação Acadêmica:
3.1) Qual a sua profissão?
(1) enfermeiro(a) (2) médico(a) (3) Médico (b)
3.2) Qual a data de conclusão do curso? ___________
3.3) A instituição de sua formação/ graduação é: (1) Pública (2) Privada
Bloco 4. Pós- graduação:
4.1) Você possui alguma pós- graduação?
(1) Sim (2) Não (3) Em andamento
Apêndices 81
Se "Não", pule para a questão 5.1 Se “Sim”, continue:
4.2) Qual o(s) tipo(s) de pós- graduações realizada(s)?
(1) Especialização
(2) Residência
(3) Mestrado
(4) Doutorado
4.3) Em qual(is) área (s) você realizou a(s) pós- graduação(ões) referidas?
(1) Medicina de Família e Comunidade
(2) Clínica Médica
(3) Pediatria
(4) Saúde Pública/ Saúde Coletiva
(5) Saúde da Família
(6) Enfermagem Comunitária
(7) Medicina Preventiva e Social
(8) Saúde Mental
(9) Outra, qual? ______________________________________________
Bloco 5. Experiência Profissional:
5.1) Tempo de atuação na unidade (meses)?_ _ / _ _
Bloco 6. Capacitação profissional:
6.1) Nos últimos 12 meses, você realizou algum tipo de capacitação
relacionada às suas atividades na Unidade? (1) Sim (2) Não
Apêndices 82