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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
Disciplina SEMINÁRIOS APLICADOS
DIAGNÓSTICO DE CLAUDICAÇÃO DOS MEMBROS TORÁCICOS EM EQUINOS:
QUARTELA E CASCO
Gustavo Henrique Coutinho Ribeiro
Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Franco da Silva
GOIÂNIA
2013
ii
GUSTAVO HENRIQUE COUTINHO RIBEIRO
DIAGNÓSTICO DE CLAUDICAÇÃO DOS MEMBROS TORÁCICOS EM EQUINOS:
QUARTELA E CASCO
Seminário apresentado junto à disciplina
Seminários Aplicados do Programa de
Pós Graduação em Ciência Animal da
Escola de Veterinária e Zootecnia da
Universidade Federal de Goiás.
Área de Concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Linha de pesquisa: Alterações clínicas, metabólicas e toxêmicas dos animais e
meios auxiliares de diagnóstico
Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Franco da Silva- EVZ/UFG
Comitê de orientação: Prof.ª Dr.ª Luciana Ramos Gaston Brandstetter- EVZ/UFG
Prof. Dr. Rafael Resende Faleiros- EV/UFMG
GOIÂNIA
2013
iii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
2 HISTÓRICO E ANAMNESE .................................................................................... 4
3 EXAME CLÍNICO .................................................................................................... 6
4 BLOQUEIOS PERINEURAIS E ARTICULARES .................................................... 9
4.1 BLOQUEIOS PERINEURAIS ...................................................................................... 10
4.2 BLOQUEIOS INTRA-SINOVIAIS .................................................................................. 11
5 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ............................................................................. 12
5.1 RADIOGRAFIA ........................................................................................................ 12
5.2 ULTRASSONOGRAFIA ............................................................................................. 17
5.3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ..................................................................................... 23
5.4 TOMOGRAFIA ........................................................................................................ 25
5.5 CINTILOGRAFIA ...................................................................................................... 26
5.6 TERMOGRAFIA ....................................................................................................... 27
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 29
iv
LISTA DE ABREVIATURAS
Articulação interfalangena proximal AIP
Articulação interfalangena distal AID
Tendão flexor digital profundo TFDP
Tendão flexor digital superficial TFDS
Tomografia computadorizada TC
Dorso lateral-palmaro medial DLPM
Dorso medial-palmaro lateral DMPL
v
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Nomenclatura para posicionamentos radiográficos do casco do
cavalo. ...................................................................................................................... 13
Figura 2: Seleção do transdutor para a imagem ultrassonográfica da
extremidade distal. A região sombreada representa a área examinada. (A) transdutor
de alta frequência (7-14 MHz) linear com um stand off e (B) remoção do stand off do
transdutor com posicionamento distal do mesmo para avaliar a extensão proximal da
segunda falange. (C) Um transdutor de micro convexo é necessário avaliar
plenamente as estruturas palmares da segunda falange. (D) ultrassom transcuneal
que pode ser realizado com transdutor linear ou micro convexoErro! Indicador não
definido.
vi
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Método de classificação de claudicação em equinos da American
Association of Equine Practitioners (AAEP). .............................................................. 8
1 INTRODUÇÃO
O cavalo evoluiu a partir de um ancestral, o Hyracotherium, que, no período
Paleoceno-Eoceno chegou a ter o tamanho de um gato doméstico. Devido a
mudanças na atmosfera e na temperatura do planeta, esse animal, ao longo de 56
milhões de anos de evolução se tornou a espécie que conhecemos hoje como
Eqqus caballus (4). Já se passaram 450 gerações desde que houve o início da
domesticação do cavalo, e tal fato ocorreu em torno de 6.000 anos atrás. Os
primeiros registros dessa interação entre homens e equinos, em busca de leite e
carne primeiramente, foram encontrados em diversas partes da Eurásia (5).
Esse animal se tornou capaz de percorrer curtas distâncias em alta
velocidade, ou longas distâncias em baixa velocidade, sempre com baixo custo
energético. Isso se tornou uma vantagem evolutiva, pois, em consequência disso,
ele foi capaz de fugir dos predadores e migrar em busca de forragem, quando essa
se tornava escassa. Para alcançar essas exigências de locomoção, o equino
desenvolveu particularidades anatômicas que promovem uma maior eficiência
energética, como a redução da extremidade do membro a um só dígito (6).
Durante muito tempo, o cavalo assumiu um papel importante no transporte;
fosse como montaria, tração em trabalhos agrícolas ou em carruagens reais. Até
meados do século XX, exércitos usavam cavalos de forma intensa em guerras (7).
As diversas atividades impostas aos equinos pelo homem submeteram seu aparelho
músculo esquelético a esforços não condizentes com sua evolução. O
melhoramento genético fez com que esses animais se tornassem maiores, o que
trouxe problemas para a espécie (6). A partir do momento em que o cavalo foi
considerado útil para transporte e trabalho, o conhecimento sobre as suas patologias
tornou-se necessário (7).
O casco é uma estrutura biomecânica altamente otimizada e funciona como
estrutura de suporte de peso, tração, proteção contra danos do meio ambiente,
propriocepção, assistência circulatória e termo regulatório (8). Problemas localizados
nessa região são causas frequentes de claudicação e redução de performance.
Xenofonte, em seu tratado sobre equitação, na Grécia antiga, por volta de 400 a.C.
já afirmava:
2
“Se um cavalo não tem cascos bons, nunca terá futuro como cavalo de
batalha.”
O desempenho dos equinos, tanto aqueles envolvidos em atividades de
campo, quanto em competições, lazer e tração é sempre beneficiado pela
integridade do aparelho locomotor. As altas exigências impostas às suas estruturas,
devido à atividade física intensa, representam a maior causa de descarte de animais
e perdas econômicas (9). Embora as injúrias músculo esqueléticas fatais tenham
baixa prevalência, muitas condições que levam a claudicação têm alta prevalência
(10). As causas das enfermidades locomotoras são multifatoriais. Aproximadamente
95% das claudicações no membro torácico estão relacionadas à região distal ao
carpo. Uma avaliação pormenorizada da extremidade distal deve ser executada em
qualquer cavalo com claudicação, antes de se considerar um problema em regiões
proximais do membro (manqueira alta), a não ser que a condição seja óbvia (2).
O membro locomotor do equino é como um sistema de alavancas com uma
configuração geométrica que afeta diretamente a carga nos ossos e tecidos moles.
Como a conformação do casco e o uso de ferraduras afetam a biomecânica do
membro, eles têm o potencial de alterar a probabilidade de lesão em outros sítios.
As ferraduras são a interface entre o membro e a superfície de corrida e afetam a
concussão, aceleração/desaceleração e a tração. Esses fatores também são de
particular interesse, pois eles têm o potencial, quando bem gerenciados, na
prevenção de lesões (10).
A claudicação é uma indicação de uma perturbação estrutural ou funcional
de um ou mais membros, ou do esqueleto axial, que pode ser observada quando o
cavalo está parado ou em movimento. Normalmente, a claudicação é visualmente
mais evidente ao trote ou galope. Algumas claudicações importantes muitas vezes
são vistas no cavalo ao passo, enquanto que manqueiras mais sutis podem não ser
aparentes até que o cavalo seja exercitado ao trote (1).
Existem várias causas de dor no casco do equino. Essas causas podem ser
divididas de acordo com a localização do problema: condições envolvendo a parede
do casco ou tecido córneo, terceira falange, e região podotroclear. Problemas na
parede do casco incluem defeitos da parede, como rachaduras que envolvem o
3
tecido sensível, laminite, contusões do casco, neoplasia e pododermatite (trush ou
cancro)(11).
Problemas na terceira falange incluem fraturas do osso (tipos I a VII),
entesopatia na inserção do tendão flexor digital profundo (TFDP), osteíte podal
(inflamação generalizada ou localizada do osso), ruptura nas inserções dos
ligamentos colaterais do sesamóide, lesões císticas e doenças degenerativas que
causam remodelação (12). As condições que afetam a região podotroclear são
sinovite e capsulite da articulação interfalangeana distal, tendinite no TFDP, desmite
do ligamento ímpar ou dos ligamentos colaterais sesamoideos, osteíte navicular,
degeneração e fraturas do osso navicular (13). O fator comum de todas essas
condições é a presença de dor palmar no casco (11).
Com o desenvolvimento de técnicas de diagnóstico por imagem avançadas,
tais como a ressonância magnética e tomografia computadorizada, o conhecimento
sobre as patologias relacionadas à extremidade distal do membro do cavalo tem
melhorado significativamente (14). Embora a realização de muitos desses
procedimentos não seja viável no campo, a disponibilidade de recursos em escolas
veterinárias e hospitais particulares é uma realidade. Outras técnicas que fornecem
informações sobre os ossos e tecidos moles da região são: radiologia,
ultrassonografia, cintilografia nuclear e a termografia. Alguns desses recursos vêm
se tornando cada vez mais portáteis e ampliando o seu acesso. O desenvolvimento
de softwares e de tecnologias adaptadas para o uso em animais também é um fator
importante nessa evolução (11). Neste seminário, objetivou-se revisar as técnicas de
diagnóstico aplicadas ao membro distal do equino, quartela e casco.
4
2 HISTÓRICO E ANAMNESE
O casco é uma estrutura dinâmica e responde rapidamente às forças
internas e externas. A cápsula do casco pode mudar sua forma e composição
rapidamente e, portanto, o examinador deve tentar descobrir os fatores que afetam
cada paciente em particular. Qualquer exame clínico deve começar com as
informações da anamnese e histórico do indivíduo. (6, 11). O tempo decorrido do
início dos sinais, bem como as características observadas pelo responsável do
animal são importantes. Pode-se questionar o responsável pelo animal sobre o que
ele acredita estar errado. Em casos intermitentes de claudicação é importante
observar em quais situações a manqueira se torna evidente (2).
A raça, aptidão e a atividade exercida pelo animal podem fornecer
informações relativas à incidência de alguns problemas no casco. A exemplo disso,
as raças Puro Sangue Inglês e Quarto de Milha de corrida têm uma incidência
relativamente alta de contusões, osteíte podal, fraturas de falange distal, danos aos
bulbos do talão, rachaduras dos quartos e problemas de parede do casco. Já
cavalos de corrida Standardbred têm problemas nos cascos semelhantes, porém
apresentam uma incidência muito maior de fissuras dos quartos (11, 12).
É útil saber quando o cavalo foi ferrageado ou casqueado pela última vez.
Um casco saudável normal cresce sob a ferradura, quando é esperado que se
troque a mesma. O casco também não necessariamente cresce de maneira
uniforme; assim, as condições do casco no momento do ferrageamento podem não
ser as mesmas encontradas pelo examinador no momento da avaliação. Problemas
nos cascos que surgem após alguns dias do ferrageamento podem indicar pressão
sobre a sola, cravos mal colocados ou muito apertados, ou que o casco foi aparado
excessivamente. Informações sobre possíveis problemas encontrados pelo
ferrageador, tais como distúrbios comportamentais, parede do casco fina e
contusões na sola, também são importantes (11).
As condições do ambiente em que o cavalo vive, treina e participa de
competições, pode influenciar na qualidade do casco e provocar muitos problemas,
como infecções de ranilha provocadas por excesso de umidade e contaminação do
ambiente. Outro exemplo se dá em casos de animais submetidos a treinamento em
5
pisos rígidos que apresentam desgaste rápido das ferraduras, ao contrário daqueles
treinados em pisos de areia (11).
6
3 EXAME CLÍNICO
A avaliação completa do casco equino constitui parte essencial do exame de
claudicação e requer vasto conhecimento da sua anatomia (11). O primeiro passo é
a observação do animal parado, em posição quadrupedal. O posicionamento do
membro pode demonstrar que o animal sente dor naquele membro. Deve-se
observar se o animal evita colocar o peso sobre algum dos membros, ou põe o
membro lateralmente ou posiciona este membro em posição avançada cranialmente.
Estas mudanças podem indicar problemas nos cascos e apontar muitas vezes a
presença de dor nos talões (15).
Os cascos devem ser observados a uma distância que se possam comparar
os quatro membros. É importante observar o tamanho, forma, o comprimento dos
cascos e talões, o eixo da quartela e o casco, a posição de cada casco em relação
ao membro e de um membro para o outro. Este é o melhor momento para avaliar o
equilíbrio do cavalo; ou seja, quais são as diferenças em cada uma das pernas do
cavalo, e como o cavalo se apoia no casco (11). Esta análise deve ser feita em três
direções: vista dorsal, vista lateral e vista palmar (16). Pela vista dorsal, o casco
deve ser avaliado por simetria e alinhamento. Outro fator a ser observado é o
alinhamento do casco. Isto é visualizado a partir dos aspectos dorsal e lateral. Em
média, 60% dos cavalos têm o ângulo do casco entre 50º e 55º. O ideal é que
quando o cavalo está em posição quadrupedal, a falange média, quartela e casco
devem estar alinhados quando vistos dorsalmente. Lateralmente, a quartela e o
casco devem ser retos com o ângulo criado pela parede dorsal do casco, sendo o
mesmo ângulo que a quartela e os ângulos dos talões o mesmo da pinça (11).
O próximo critério a ser avaliado é o formato do casco. Geralmente, visto
dorsalmente, o casco deve ter uma forma circular ou redonda, enquanto que a parte
palmar deve ser mais triangular. A observação final é a do suporte dos talões. Isso
pode ser feito avaliando a posição da superfície de suporte do peso dos talões,
relativo ao restante do casco, à quartela, ao boleto e ao osso da canela (12).
Após a avaliação do animal parado, é importante avaliar o cavalo ao passo.
Observar o casco em movimento mostra ao avaliador a maneira como o cavalo
pousa, ou faz o ponto de quebra, ou ainda, como se comporta na fase de
7
suspensão. Se a pinça é a primeira parte a atingir o solo, ou os talões são
excessivamente exigidos, isso pode indicar uma compensação por dor ou
desbalanço dorsopalmar do casco. Similarmente, desvios no sentido medial ou
lateral podem ocorrer devido à desbalanços nesse sentido. (11).
Após essa observação, deve-se palpar o animal em busca de aumentos de
volume, mudanças de temperatura, pontos de dor, soluções de continuidade na pele
ou qualquer outra alteração. A sensação de calor ou aumento do pulso digital podem
ser sinais de inflamação no membro distal. Os pulsos podem ser aferidos na parte
abaxial da região palmar do boleto e da quartela, e ainda pode ser feita uma
comparação com o membro contralateral. O pulso digital normal é quase
imperceptível para a maioria das pessoas; porém, quando associado à inflamação,
pode aparecer claramente.
Alguns equipamentos específicos são necessários para examinar
cuidadosamente o casco. Porém, esses equipamentos requerem conhecimento ou
treinamento para evitar o uso indevido. (11). Um dos equipamentos mais
importantes é a pinça de casco. A aplicação desse equipamento deve ser feita com
critério. Essa ferramenta é projetada para aplicar pressão em áreas selecionadas na
face palmar do casco. Isso pode ajudar a diagnosticar um hematoma de sola ou
abscesso, laminite, trush (frieira), dor palmar do casco, entre outros. Se o problema
apresenta-se imediatamente com a pressão feita na sola, pode não haver a
necessidade de continuar o exame completo de claudicação. O casco deve ser
testado por completo. Deve-se pressionar a ranilha, talões, sola, sempre com
pressão moderada e buscando a reação do animal. O principal cuidado a ser
tomado em relação a esse instrumento é não atingir a banda coronária, pois poderá
provocar a reação do cavalo, e o teste apresentará um resultado falso negativo (2,
11).
O grau de claudicação deve ser documentado como parte de um registro
médico completo. Embora o uso de parâmetros como leve, moderado e grave
possam ser suficientes, recomenda-se uma abordagem mais objetiva através de um
sistema de classificação. Um sistema de classificação da claudicação não só é
benéfico, pois define o grau de claudicação, mas também faz da manutenção de
registros uma tarefa mais fácil e fornece ao examinador uma referência objetiva para
8
Fonte: Baxter and Stashak (2)
avaliar a evolução na reavaliação. Portanto, visto que a determinação da
claudicação é um tanto subjetiva,, é recomendado classificar ou graduar a
claudicação. (2). O método de classificação mais utilizado é o da American
Association of Equine Practitioners (AAEP) (Quadro 1).
Quadro 1 Método de classificação de claudicação em equinos da American Association of Equine Practitioners (AAEP).
Grau Descrição da claudicação
0 A claudicação não é perceptível em nenhuma circunstância;
1 É difícil observar a claudicação; Não é consistente aparentemente, independente
das circunstâncias;
2 A claudicação é difícil de se observar em uma caminhada ou trote em linha reta;
aparente sobre certas circunstâncias (carregando peso, em círculos, declives,
superfícies duras)
3 Claudicação é consistente e observável em circunstâncias ao trote;
4 Claudicação óbvia: balança a cabeça, tira o membro subitamente do apoio, passo
encurtado;
5 Suporte de peso mínimo no membro afetado, em movimento ou em repouso;
incapacidade de se mover.
9
4 BLOQUEIOS PERINEURAIS E ARTICULARES
A anestesia local é comumente utilizada durante um exame de claudicação
para confirmar ou identificar o local ou os locais de dor, quando alguma patologia
óbvia não existir. A anestesia local pode ser conseguida por infiltração perineural ou
bloqueio do nervo local; bloqueio em anel, ou infiltração direta de uma região
dolorosa; e também pela injeção intra-sinovial, que consiste em depositar anestésico
dentro de articulações, bainhas de tendões e bursa (17).
O bloqueio perineural para diagnóstico de claudicação é um procedimento
em que um anestésico local é aplicado adjacente a nervos para anestesiar
seletivamente certas partes do membro. Uma vez que a área está bloqueada e o
cavalo para de mancar, a partir disso é possível conhecer a região que está
envolvida como causa da claudicação. Os bloqueios articulares são realizados de
forma semelhante. O procedimento é mais específico, uma vez que o anestésico é
colocado diretamente dentro da articulação. Podem ocorrer inconsistências devido
às diferenças anatômicas individuais do suprimento nervoso e difusão de
substâncias bloqueadoras, dessa forma, tentativas na obtenção de um diagnóstico
claro podem ser dificultadas. Independente desses problemas, esses procedimentos
ainda auxiliam em diagnósticos mais específicos (18).
Bloqueios perineurais e em anel são utilizados para localizar a origem da dor
para uma região específica e, portanto, devem ser realizados de um modo
sistemático, partindo da extremidade distal e progredindo proximalmente. Infiltração
direta e anestesia intra-sinovial são utilizadas para identificar o envolvimento de uma
estrutura específica e não necessita ser realizada de maneira sistemática. Não é
incomum executar vários tipos de anestesia local no mesmo paciente. Isso vai
depender dos sinais clínicos específicos. O objetivo, após determinar o local
específico da causa da claudicação, é poder solicitar um exame de imagem que será
utilizado para confirmar a localização e determinar a causa do problema (1).
As aplicações de anestésico intra-articular são mais precisas e não
interferem com a anestesia regional. Essa última dessensibiliza os nervos locais que
inervam áreas específicas do membro. Esse meio de diagnóstico fornece provas
incontestáveis da localização da claudicação, e o fator mais importante é ter uma
10
ideia de quais as áreas se tornaram insensíveis. O teste para determinar o sucesso
do bloqueio anestésico dessas regiões é realizado com uma picada de agulha,
algum tempo após o procedimento para verificar se o animal tem sensibilidade. Para
bloqueios de estruturas sinoviais a preparação cirúrgica da área é obrigatória. A
lidocaína é o anestésico de escolha tanto para o bloqueio perineural quanto para o
sinovial (2, 11).
4.1 Bloqueios perineurais
O bloqueio do nervo digital palmar é frequentemente realizado a meio
caminho entre o boleto e a banda coronária; porém o ponto de mais fácil acesso é
próximo às cartilagens colaterais do casco, onde as estruturas neurovasculares
podem ser palpadas entre a segunda falange e os tendões flexores. Um volume
entre 1,5 e 2 ml de anestésico deve ser injetado sobre o nervo. Esse procedimento
dessensibiliza um terço ou até a metade palmar da pele na região da banda
coronária, os talões e quartos da parede do casco, bem como toda a sola. Os efeitos
da anestesia regional são normalmente avaliados 15 minutos após a injeção (11, 19,
20).
O bloqueio em anel da quartela é uma simples extensão do bloqueio do
nervo digital palmar. Basta injetar anestésico ao redor da superfície dorsal da
quartela no sentido do nervo. Esta técnica anestesia todo o casco e quartela, na
porção distal do membro. O bloqueio abaxial do sesamóide é executado no aspecto
palmar da superfície abaxial dos sesamóides proximais. As estruturas
neurovasculares são facilmente palpáveis, e 1,5 a 2 ml de anestésico devem ser
injetados ao longo do nervo. Esse procedimento deve formar uma pequena bolha
que é facilmente visualizada. O bloqueio abaxial dessensibiliza a cápsula do casco e
a parte palmar da quartela. No entanto, esse bloqueio nem sempre será efetivo na
porção dorsal da quartela. Caso isso ocorra deve-se lançar mão do bloqueio baixo
do nervo palmar (2, 11, 17, 19, 20).
O bloqueio baixo do nervo palmar é feito no nível da extremidade distal dos
ossos II e IV metacarpos ou metatarso. Os nervos estão localizados entre o
ligamento suspensório e os tendões flexores. Dois métodos podem ser utilizados. No
11
primeiro, as injeções de anestésico local podem ser feitas ao longo de cada nervo,
ou uma única injeção pode ser feita, em que 2 a 3 mL são injetados em cada nervo.
Já no segundo método, injeta-se 5 a 7 mL, preenchendo o espaço entre os
ligamentos e tendões. Esta técnica dessensibiliza a quartela e a região palmar do
boleto (2, 11, 17, 19)
4.2 Bloqueios intra-sinoviais
Bloqueios articulares fornecem evidências de envolvimento específico da
articulação anestesiada. Normalmente, a tricotomia não é necessária, quando o
cavalo tem os pelos curtos. A preparação cirúrgica da área é indispensável e todo o
material envolvido no procedimento deve ser estéril. Lidocaína e mepivacaína são os
fármacos mais utilizados e o frasco contendo o anestésico deve ser novo. Para a
AID, existem duas técnicas, e independente de qual será adotada, as estruturas que
são dessensibilizadas são a AID, o osso navicular, e as porções inervadas da bursa
navicular. A AIP pode ser infiltrada com anestésicos locais, através do recesso
dorsal ou palmar. A infiltração da AIP somente insensibiliza a AIP (11, 12, 20).
A analgesia da bursa podotroclear pode ser realizada a partir do aspecto
palmar ou da face lateral. Independente disso, algum tipo de controle radiográfico é
necessário para garantir que a bolsa tenha sido injetada. A claudicação é avaliada 5
a 10 minutos após a injeção. Acredita-se que esse procedimento dessensibiliza o
osso navicular e os seus ligamentos, além da face palmar da terceira falange,
incluindo a área de inserção do TFDP (2, 11).
Após a definição da região possivelmente lesionada, os exames de imagem
podem ser realizados e, muitas vezes podem revelar a patologia que leva àquela
claudicação e até mesmo a magnitude desta (17).
12
5 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
De todas as especialidades na área de saúde, as que sofreram o maior
impacto com o advento da era digital foram os métodos de diagnóstico por imagem.
O diagnóstico por imagem na medicina veterinária depende de pesquisa e
desenvolvimento de tecnologia voltada à saúde humana e posterior adequação. A
radiologia e a ultrassonografia em cavalos passaram a ser rotina quando a
tecnologia as tornaram mais portáteis e resistentes. O uso clínico da tomografia
computadorizada na prática equina, assim como a ressonância magnética, é
possível hoje devido à criatividade na adaptação de tecnologias centradas no uso
em humanos, aos avanços em hardware e software, e também a grupos crescentes
de desenvolvimento de conhecimento específico para o uso em animais (21).
5.1 Radiografia
O exame radiográfico do casco é um procedimento comum (1). Os raios X
utilizados são produzidos por dispositivos denominados tubos de raios X, que
consistem, basicamente, em um filamento que produz elétrons por emissão
termoiônica (catodo), que são acelerados fortemente por uma diferença de potencial
elétrico (kilovoltagem) até um alvo metálico (anodo), onde colidem. A maioria dos
elétrons acelerados é absorvida ou espalhada, produzindo aquecimento no alvo. A
radiografia consiste em uma técnica de exame de imagem que utiliza essas
emissões eletromagnéticas de natureza semelhante à luz visível, com comprimento
de onda variando entre 0,05 ångström (5 pm) até dezenas de ångström (1 nm), os
raios x. Um feixe heterogêneo de raios X é produzido por um gerador e projetado
sobre um objeto. A densidade e a composição de cada área determina a quantidade
de raios X absorvida. Esses raios que atravessam são capturados atrás do objeto
por um detector, seja filme fotográfico ou detector digital. Produz-se, então, uma
representação em duas dimensões de todas as estruturas superpostas (22).
O feixe de raios X, transmitido através do paciente, impressiona o filme
radiográfico, o qual, uma vez revelado, proporciona uma imagem que permite
distinguir estruturas e tecidos com propriedades diferenciadas. Já no equipamento
13
de raios-X digital, um detector converte os raios-X em luz e o transforma em sinal
elétrico, que é amplificado, digitalizado, processado e enviado a um monitor de alta
resolução. A imagem ainda pode ser aprimorada por técnicas de pós-
processamento, em um software específico. O sistema digital apresenta vantagens
em relação ao convencional pelos benefícios que trazem ao paciente, que pode ter o
seu diagnóstico e tratamento com maior rapidez e eficiência. Além disso, a imagem
digital pode ser transmitida eletronicamente de um local para outro, o que facilita a
consulta remota por outro especialista (22).
Durante o exame radiográfico, os raios X interagem com os tecidos através
do efeito fotoelétrico e Compton. Como cada parte que compõe o tecido vivo possui
uma composição e densidade diferentes, obtêm-se imagens radiográficas que,
mostram tonalidades de cinza bem diferenciadas; conforme a densidade (22).
Existem diversas formas de posicionar o aparelho em relação ao membro do
animal, com o objetivo de evidenciar uma ou outra estrutura. Essas projeções devem
ser as mais específicas possíveis (1). As projeções radiográficas do casco são
(Figura 1): dorsoproximal-palmarodistal 60º, para projeção do osso navicular;
dorsoproximal- palmarodistal 45º, para projeção da terceira falange; latero-medial;
dorso palmar horizontal e palmaroproximal- palmarodistal para projeção do osso
Figura 1: Nomenclatura para posicionamentos radiográficos do casco do cavalo. Fonte: Baxter (1)
14
navicular (11). Existem variações das projeções dorso palmar reta e latero medial
que podem ser usadas para evidenciar partes do membro. Essas variações
consistem em utilizar pontos intermediários em torno do membro para evidenciar
partes que ficariam sobrepostas nas outras projeções. Essas projeções são a dorso
lateral-palmaro medial (DLPM) e dorso medial-palmaro lateral (DMPL).
Antes do exame radiológico, o casco deve estar completamente limpo de
toda a sujeira, com especial atenção aos sulcos da ranilha e aos quartos. Se
necessário, a coroa do casco e deve ser lavada com água e sabão para remover
quaisquer detritos remanescentes (23).
A ferradura pode ser retirada ou não; isso dependerá da projeção necessária
e do estado da ferradura. É uma prática comum preencher os sulcos da ranilha com
massa de modelar, sabão de barra, entre outros materiais. Deve-se verificar se o
material escolhido não é radiopaco. A meta é eliminar sombras formadas pelo gás
acumulado nos sulcos da ranilha; porém, quando a sola está preenchida por esses
materiais o detalhe radiográfico das estruturas subjacentes diminui. Aparar
cuidadosamente a ranilha pode ser uma opção que não afeta os detalhes
radiográficos (23).
O cavalo deve ser colocado sobre um bloco de madeira para que o
posicionamento do chassi seja feito corretamente. Para evitar erros de interpretação,
é necessário que o cavalo distribua o peso igualmente em ambos os cascos, sobre
blocos separados. Ao colocar o animal sobre os blocos, deve-se levar em conta a
conformação do cavalo, ajustando o bloco para acomodá-lo de forma natural. O
membro deve ficar posicionado, alinhado no bloco, sem torção. Quanto mais
confortável o cavalo estiver sobre os blocos de madeira, menor é a probabilidade de
o animal ficar incomodado e sair da posição (18, 23).
Na projeção latero-medial, a superfície da parede dorsal do casco deve ser
marcada com um material radiopaco. Mesmo com a configuração de exposição mais
baixa, é impossível ver a superfície exterior da parede do casco na radiografia. Para
uma medição precisa da distância entre a superfície dorsal da terceira falange e a
superfície exterior da parede do casco, a parede do casco externa deve ser
delineada com esse marcador. O material radiopaco deve se estender da banda
coronária até pelo menos o nível da margem distal da terceira falange. Com o
15
marcador colocado no ponto mais proximal da parede do casco, o mesmo pode ser
usado para avaliar a relação entre o sulco coronário e o processo extensor da
terceira falange. Geralmente se utiliza uma tira metálica ou um pedaço de arame e
até mesmo um clipe de papel (1, 23).
Para projeções dorso-palmares, o cassete deve ser colocado na face palmar
do membro, tão perto dos talões quanto possível, e fazer com que o chassi
permaneça perpendicular ao feixe de raios x. Esta abordagem produz uma imagem
sem distorções e relativamente pouco ampliada e permite a avaliação da terceira
falange em relação à cápsula do casco, a cápsula do casco em relação ao solo, e
assim, o equilíbrio lateral do casco. É possível avaliar nessa projeção se os
eventuais afundamentos da terceira falanges são uniformes ou não. Essa vista
também é uma excelente projeção para avaliar o osso navicular. Se houver suspeita
de um problema que envolva a AID, pode-se avançar a projeção proximalmente (23,
24).
As projeções dorso palmar 45º e a latero medial flexionada, ambos tomadas
com o feixe centrado sobre o osso navicular, complementam a visão dorso palmar
de rotina, no fornecimento de informações úteis sobre o osso navicular. Em ambos
os casos o animal pode permanecer com a ferradura, sem preocupação com a
dispersão da radiação ou sobreposição pela mesma (23-25).
A projeção dorso palmar 65º é a mais utilizada para avaliar a margem distal
da terceira falange, a AIP e o osso navicular. Muitos veterinários realizam essa
projeção com o chassi dentro de uma caixa de proteção e com o cavalo pisado
sobre o mesmo. Essa prática resulta em uma distorção significativa da imagem,
porque o feixe não atinge o filme perpendicularmente. É preferível apoiar o pé sobre
um suporte de posicionamento, que permita que o cassete seja colocado
perpendicularmente ao solo. Embora certa quantidade de ampliação seja inevitável,
este método assegura que o cassete esteja perpendicular ao feixe, assim, a
distorção da imagem é mínima. É possível obter uma imagem detalhada nas
projeções dorso palmares 65º sem remover a ferradura, apesar da dispersão da
radiação a partir da ferradura. Rotineiramente, porém, os ramos da ferradura podem
obscurecer parcialmente o osso navicular e as asas da terceira falange. Em tais
casos, é melhor remover a ferradura e repetir a radiografia (23, 24).
16
A venografia é uma ferramenta de diagnóstico útil que permite a visualização
radiográfica das veias no casco equino após a injeção de contraste radiopaco pela
veia digital palmar. A técnica é útil como um procedimento de diagnóstico para
avaliar clinicamente a gravidade das alterações vasculares na laminite, ou outras
patologias do casco. O procedimento pode ser realizado facilmente e com
segurança com o cavalo em estação, sedado, com um bloqueio do nervo
sesamoideo abaxial e um torniquete aplicado; apenas o equipamento radiográfico
rotineiro é necessário e as complicações são mínimas (26).
Essa técnica radiográfica desenvolvida em 1992 (27), fornece ao clínico um
meio de avaliar a várias condições patológicas que alteram a circulação digital. Essa
técnica de contraste pode ser um complemento valioso para fins de diagnóstico,
terapêuticos e prognósticos além de ajudar a monitorar a resposta à terapia. A
injeção de contraste é segura e facilmente realizada no cavalo em pé; utiliza-se
equipamento radiográfico de rotina e outros materiais de fácil obtenção.
Imediatamente após a injeção de contraste na veia digital, devem ser tomadas as
radiografias laterais e dorso palmares de rotina. Nesse exame, o preenchimento da
vasculatura digital pode ser avaliado, além de notar áreas de diminuição da
perfusão, ou a perda de contraste. As áreas de interesse primário são o arco
terminal, os vasos circunflexos, a zona lamelar e o plexo coronário (23, 28).
A radiografia digital passou a estar presente na maioria dos hospitais
universitários, em detrimento do sistema com filmes, durante a última década. Esta
tecnologia também se tornou mais popular no setor privado, em hospitais de
referência para a prática ambulatorial. No entanto, a conversão da radiografia
convencional para o digital, atualmente, está em transição e o uso de radiografia
baseada no filme continua a ser amplamente aceitável em todo o mundo (18).
Porém, outros meios de diagnóstico devem ser associados à radiografia,
pois as lesões encontradas podem não representar todo o processo patológico que
leva esse animal a claudicar. Existem muitas estruturas de tecido mole que não
podem ser visualizadas nesse exame, como tendões, ligamentos, cápsulas
articulares e bursas. Portanto, a ausência de alterações radiográficas dessa região
não exclui a possibilidade da claudicação ter a sua causa em outras estruturas do
casco (29).
17
5.2 Ultrassonografia
O som é uma onda mecânica e sua propagação se dá pela vibração das
partículas do meio no qual se alastra. Ultrassom é um termo que se aplica à onda
sonora cuja frequência seja superior àquela percebida pelo ouvido humano, ou seja,
acima de 20 KHz. O comprimento de onda, representada pela letra grega λ
(lambda), corresponde à distância em que o fenômeno se repete; pode representar
também a distância entre duas áreas de compressão e rarefação ou dois pontos
similares em uma dada onda. Quanto menor o comprimento de onda, melhor a
resolução da imagem ultrassonográfica (30).
As ondas acústicas ou som propriamente dito são classificados de acordo
com suas frequências e medidos em ciclos por segundo, ou seja, o número de
ondas que passam por segundo pelos ouvidos. A unidade “ciclos por segundos” é
normalmente conhecida por Hertz (Hz). Frequências de milhões de ciclos por
segundo possuem comprimentos de ondas curtos, os quais são essenciais para uma
imagem de alta resolução. O comprimento de onda e a frequência são inversamente
relacionados; se a velocidade do som no meio for mantida constante. Uma vez que a
velocidade do som é independente da frequência e praticamente constante nos
tecidos moles do corpo, selecionar um transdutor de frequência mais alta causa
diminuição do comprimento da onda sonora emitida, o que propicia melhor
resolução, com menor penetração (30).
Existem várias maneiras de uma onda sonora se propagar; cada uma com
características particulares e vibrações diferentes. Define-se velocidade de
propagação como a distância percorrida pela onda sônica, por unidade de tempo. É
importante lembrar que a velocidade de propagação é uma característica do meio,
sendo uma constante, independente da frequência. O equipamento de ultrassom
pressupõe uma velocidade de som constante em tecidos moles, embora existam
suaves diferenças. No entanto, quando um feixe encontra gás ou osso, ocorrem
diferenças marcantes de velocidade nesses meios que resultam em forte reflexão e
interpretação imprópria dos ecos. Essa forte reflexão é decorrente da combinação
de uma mudança abrupta na velocidade do som e da densidade do meio, que é o
18
mesmo que impedância acústica, em uma interface osso-tecido mole ou ar-tecido
mole. A maioria dos aparelhos de ultrassonografia é calibrada para a velocidade
média 1.540 m/s. À medida que percorrem os tecidos do corpo do paciente, as
ondas sonoras produzidas pelo aparelho de ultrassom interagem com os tecidos de
diversas maneiras e ocasiona atenuação do feixe sonoro (30).
Atenuação é um termo utilizado para indicar o que acontece com a
intensidade do ultrassom depois que ele penetra os tecidos. Quando o feixe sonoro
se propaga, há uma redução da sua amplitude em função da distância percorrida.
Ou seja, quanto maior a distância percorrida maior será a atenuação. É importante
destacar que a atenuação também depende da frequência. Dentro deste contexto
existem dois fatores que são responsáveis por esta ação: a absorção e a reflexão. A
absorção ocorre pela transformação da energia acústica em calor. No entanto, no
ultrassom diagnóstico, a intensidade da onda é tão baixa que a quantidade
absorvida na forma de calor é ínfima. Já a reflexão, refere-se a pequenas porções
da onda sonora que batem em superfícies refletoras e retornam ao transdutor. A
reflexão depende da diferença de impedância acústica entre dois meios, sendo
assim, quanto maior a diferença, mais intensa a reflexão das ondas sonoras. Esse
fator é responsável pela base da formação da imagem ultrassonográfica. A princípio
espera-se que apenas parte do feixe sonoro sofra reflexão na interface de duas
estruturas, para que seja possível visualizar nitidamente o limite entre elas, e que a
maior parte do som seja transmitida para possibilitar o estudo das estruturas mais
profundas (30).
Existem ainda outras formas de interação do som com os tecidos do animal,
que inclui o espalhamento e a refração. O primeiro fenômeno acontece quando o
comprimento da onda do feixe sonoro é maior que as partículas que compõe o meio,
e produz em consequência, uma série de pequenas reflexões, a partir de cada
partícula e em várias direções. Já a refração é o fenômeno que ocorre quando o
feixe sonoro não incide perpendicularmente à interface das estruturas e há diferença
da velocidade do som entre elas (30).
O termo “ecogenicidade” refere-se à capacidade de diferentes estruturas em
refletir as ondas de ultrassom e gerar ecos. O parênquima dos órgãos e os tecidos
são visualizados em vários graus de tons de cinza, que são relativamente
19
constantes de animal para animal. Doenças difusas podem alterar a ecogenicidade
normal de um órgão. O termo “anecóico” é utilizado quando ocorre ausência de
ecos, ou seja, uma estrutura anecóica é totalmente atravessada pelas ondas de
ultrassom sem gerar eco. Isso é o padrão de ecogenicidade para estruturas líquidas
que aparecem como imagens negras no monitor. Quando ocorre uma reflexão
parcial ou intermediária das ondas de ultrassom, utiliza-se o termo “hipoecóico”, e
neste caso a imagem aparece no monitor em vários tons de cinza, como se
apresenta a maioria dos tecidos moles. O termo “hiperecóico” refere-se à alta
reflexão das ondas de ultrassom e aparece como uma imagem branca e brilhante na
tela, o que é típico de gases e ossos. Estruturas diferentes que apresentam a
mesma ecogenicidade, quando comparadas entre si, são denominadas “isoecóicas”
(30).
O ultrassom é usado frequentemente no campo como auxiliar na
visualização de várias estruturas anatômicas. De acordo com a região anatômica
examinada, a ultrassonografia tem limitações devido à proximidade dos ossos à
superfície da pele, que afeta os ecos das ondas sonoras (3).
Na região proximal da quartela deve-se obter vistas transversais e
longitudinais de todas as estruturas localizadas na região; utiliza-se um transdutor
linear de alta frequência e um ajuste de profundidade da cm 3-5 cm. Para melhorar o
contato entre a pele e o transdutor deve-se usar uma almofada de silicone em volta
do transdutor (stand-off) na maioria dos casos, no entanto , às vezes é útil para
remove-lo em cavalos com edema ou espessamento crônico subcutâneo. O TFDP e
o ligamento reto distal do sesamóide são avaliados na face palmar, a partir da linha
média ao nível do boleto e termina nos bulbos dos talões. O TFDP tem uma forma
oval e achatada. Em sentido distal, na altura do boleto o TFDP começa a apresentar
um aspecto bilobado. A ecogenicidade desse tendão deve ser homogênea e o
padrão de fibras deve ser linear, em cavalos normais (3).
O ligamento reto do sesamóide distal normalmente é oval e de formato
trapezoidal na porção proximal e média da segunda falange e torna-se um pouco
mais quadrado na porção mais distal da quartela, próximo de sua inserção, na
segunda falange. Em cavalos normais, pequenas áreas hipoecóicas podem ser
encontradas na origem desse ligamento, e as áreas hipoecóicas centrais maiores
20
podem, muitas vezes serem vistas perto de sua inserção. A região axial do
ligamento normalmente mostra uma ecogenicidade e o padrão de fibras normais, no
entanto, um artefato criado pelo lobulação do TFDP, na linha mediana, não deve ser
confundido com lesão. A comparação com o membro contralateral é frequentemente
necessária para descartar lesões (3).
Os ramos medial e lateral do tendão flexor digital superficial (TFDS) estão
localizados ao lado das bordas lateral e medial do TFDP, respectivamente. O TFDS
começa a formar seus ramos quando passa proximal ao boleto, e essa ramificação
se torna completa na porção distal da quartela. Cada ramo é avaliado
individualmente, e para isso desliza-se o transdutor ligeiramente medial ao ramo
medial (lateralmente para o ramo lateral) de uma imagem palmar na linha média do
TFDP e depois se segue cada ramo distal à sua inserção distal. A porção média de
cada ramo tem uma forma de gota grande com uma ecogenicidade homogênea e
padrão linear de fibra. A porção distal (inserção) de cada ramo tem uma forma
triangular com uma ecogenicidade ligeiramente diminuída e não deve ser confundida
com lesão (3, 31).
Na região distal da quartela, as estruturas que podem ser avaliadas são: o
TFDP, o recesso proximal da bursa navicular e recesso palmar proximal da
articulação interfalangeana distal (AID). O ligamento colateral sesamoideo também
pode ser avaliado, mas as lesões clinicamente significativas são pouco comuns.
Será necessário um transdutor micro convexo, com frequência entre 10-12 MGhz
para a avaliação completa desta região (3).
Pode ser feita também a avaliação dos ligamentos colaterais da AID, que é
realizada com o posicionamento do transdutor em sentido dorsolateral para o
ligamento colateral lateral e dorsomedial para o ligamento colateral medial,
imediatamente proximal à banda coronária (32). Para a obtenção de imagens
longitudinais, o transdutor deve ser posicionado quase perpendicular ao solo.
Apenas a origem e a porção proximal de cada ligamento são visíveis, porque a
porção distal dessa estrutura está localizada dentro da cápsula do casco. Em
imagens transversais, cada ligamento colateral é visto como uma estrutura oval
adjacente à superfície óssea da segunda falange, que tem um aspecto côncavo
neste local (Figura 2). A ecogenicidade deve ser homogênea em imagens
21
transversais e apresentar um padrão de fibras lineares na imagem longitudinal. A
qualidade de imagem é altamente variável entre cada animal, e pode não se obter
as imagens esperadas, mesmo em cavalos normais. O ligamento colateral medial
parece estar localizado mais distalmente, na cápsula do casco, em comparação com
o lateral, no mesmo membro. As lesões aparecem como aumento de volume do
ligamento, com áreas hipoecóicas focais, ou uma ecogenicidade turva, com um
padrão de fibras longitudinais irregulares (33, 34). Deve-se tomar cuidado para não
incluir o tecido subcutâneo que recobre os ligamentos para medir a área transversal.
A comparação do mesmo ligamento, no membro contralateral, é necessária em
muitos casos duvidosos (3).
A ultrassonografia transcuneal é uma técnica que obtém imagens de
estruturas internas do casco, através da ranilha. Essa abordagem pode fornecer
alguma informação relativa às estruturas da sola do casco (32, 35, 36). Para isso, o
casco do cavalo deve ser imerso em água por 15-30 minutos. Em climas muito
secos talvez isso não seja suficiente e deve-se improvisar uma forma de manter o
cavalo pela noite toda com o casco, a ser examinado, em imersão. A ranilha deve
ser aparada com uma rineta, com o objetivo de criar uma superfície plana para
melhorar o contato entre o transdutor e a superfície palmar do casco. Remover
Figura 2: Seleção do transdutor para a imagem ultrassonográfica da extremidade distal. A região sombreada representa a área examinada. (A) transdutor de alta frequência (7-14 MHz) linear com um stand off e (B) remoção do stand off do transdutor com posicionamento distal do mesmo para avaliar a extensão proximal da segunda falange. (C) Um transdutor de micro convexo é necessário avaliar plenamente as estruturas palmares da segunda falange. (D) ultrassom transcuneal que pode ser realizado com transdutor linear ou micro convexo Fonte:Whitcomb (3)
22
excessivamente o tecido sobre a ranilha pode resultar em agravamento da
claudicação. Apesar de o transdutor linear poder ser usado para a técnica
transcuneal, o micro convexo é a alternativa mais adequada, porque ele tem uma
área de contato menor, um feixe divergente com um campo de visão mais amplo e
usa faixas de frequência mais baixas, para uma melhor penetração. A escolha da
melhor frequência pode variar e depende da preparação do casco, bem como da
variação individual (3).
No entanto, a informação obtida é limitada, porque a janela acústica através
da ranilha é estreita, comparada à largura do TFDP, e do ligamento ímpar do
sesamóide. Isso pode ser ainda mais complicado em cavalos com ranilhas
contraídas. Mesmo com a preparação adequada, a qualidade de imagem raramente
é igual ao esperado quando se examinam outras regiões com estruturas músculo
esqueléticas no cavalo. O ultrassom transcuneal é uma alternativa quando a
ressonância magnética ou tomografia computadorizada não estão disponíveis, mas
os proprietários devem estar cientes de suas limitações (3).
Imagens ultrassonográficas do TFDP, ligamento distal anular digital e bursa
podotroclear ou bursa do navicular são produzidas com um transdutor de 7,5 MHz,
micro convexo. O aspecto palmar do metacarpo distal e a área dos bulbos dos
talões devem ser tricotomizadas, umedecidas com água morna e cobertas com gel
de contato para ultrassom. O membro deve ser flexionado e o exame deve ser
realizado com dígito apoiado no joelho do operador, para induzir uma flexão da AID.
As imagens são feitas em secções transversais e longitudinais. Seções transversais
são realizadas a partir do tubérculo palmar até a borda proximal do osso sesamóide
distal. Inclinar o transdutor em sentido lateral e medial permite uma avaliação
completa e separada dos lobos do TFDP. O diagnóstico ultrassonográfico das
lesões do tendão e do ligamento baseia-se na avaliação de vários critérios; deve-se
observar a dimensão, forma, ecogenicidade e arquitetura. Cada estrutura anatômica
do aparato podotroclear deve ser examinada com cuidado, pois lesões simultâneas
de vários componentes do APT são comuns (37). Esse exame possui uma
particularidade: como o transdutor não fica paralelo às fibras do TFDP e nem dos
outros ligamentos avaliados, as estruturas se apresentarão hipoecogênicas. A
avaliação do contorno dessas estruturas, portanto, será ainda mais importante. As
23
imagens do TFDP e de outras estruturas, nessa abordagem, geralmente se
apresentarão hipoecóicas, pois, devido ao tecido córneo do casco é impossível
posicionar o transdutor perpendicular a essas estruturas (13).
Em todas as abordagens descritas acima é importante lançar mão de uma
propriedade das ondas ultrassonográficas chamada de anisotropia. Quando o feixe
de ultrassom não é paralelo às fibras, a imagem formada se apresentará hipoecóica.
Deve-se movimentar a probe em diversas direções e buscar pontos de reforço
acústico na imagem. Isso pode revelar partes onde o paralelismo de fibras não
existe, mas que não estava evidente com o transdutor em outra posição (38).
5.3 Ressonância magnética
O uso da ressonância magnética tem aumentado nas últimas duas décadas
e tem sido motivado pela abundância de informações que podem ser adquiridas em
apenas um exame. Como uma modalidade de imagem transversal, que utiliza as
propriedades magnéticas inerentes do tecido, a ressonância magnética fornece um
contraste de tecidos excepcional e permite dividir a imagem em várias fatias feitas
na região anatômica de interesse. Esta informação pode revelar dados clínicos
importantes sobre lesões e seus mecanismos fisiopatológicos subjacentes,
especialmente nas estruturas de tecidos moles, que são de difícil acesso na
extremidade distal de equinos (39). Esse método permite o diagnóstico de uma
variedade de lesões que envolvem diferentes estruturas dentro do casco, que não
podem ser diagnosticadas por outros meios (40).
A imagem obtida por ressonância magnética é hoje, um método de
diagnóstico por imagem estabelecida na prática clínica. Dada sua alta capacidade
de diferenciar tecidos, o espectro de aplicações se estende a todas as partes do
organismo e explora aspectos anatômicos e funcionais. A física da ressonância
magnética nuclear, aplicada à formação de imagens, é complexa e abrangente,
uma vez que tópicos como eletromagnetismo, supercondutividade e processamento
de sinais devem ser abordados em conjunto para o entendimento desse método
(41).
24
A imagem formada é o resultado da interação do forte campo magnético
produzido pelo equipamento com os prótons de hidrogênio do tecido, que forma um
pulso de radiofrequência e coleta a radiofrequência modificada, através de uma
bobina ou antena receptora. Este sinal coletado é processado e convertido numa
imagem ou informação (41).
As propriedades da ressonância magnética têm origem na interação entre
um átomo com o campo magnético externo; de forma mais precisa, é um fenômeno
em que partículas que contêm momento angular e outro magnético, que exibem um
movimento de precessão quando estão sob ação de um campo magnético. Os
principais átomos que compõem o tecido humano são: hidrogênio, oxigênio,
carbono, fósforo, cálcio, flúor, sódio, potássio e nitrogênio. Estes átomos, exceto o
hidrogênio, possuem no núcleo atômico prótons e nêutrons. Apesar de outros
núcleos possuírem propriedades que permitam a utilização em ressonância
magnética, o hidrogênio é o escolhido por três motivos básicos (41):
•é o mais abundante no corpo humano: cerca de 10% do peso corporal se
deve ao hidrogênio3;
•as características da ressonância magnética se diferem bastante entre o
hidrogênio presente no tecido normal e no tecido patológico;
•o próton do hidrogênio possui o maior momento magnético e, portanto, a
maior sensibilidade a ressonância magnética.
O uso da ressonância magnética está restrito a algumas instituições. É mais
útil nas extremidades e fornece informações detalhadas sobre as superfícies
articulares, ligamentos, cápsulas articulares, tendões e outras estruturas de tecidos
moles (41). A capacidade de adquirir tanta informação é de grande utilidade no
diagnóstico de lesões musculoesqueléticas no paciente equino. No entanto, existem
muitas considerações relacionadas à disponibilidade, custo e comunicação que
podem afetar a utilidade dessa ferramenta. A qualidade da imagem pode ser
influenciada por vários fatores, que incluem a força do campo magnético, a força de
gradiente, o campo de visão, software de aquisição de imagem, preparo do paciente
e posicionamento, e a experiência do operador. Outras variáveis que afetam a
utilidade do exame na extremidade distal equinos são as opções da área
escaneada, sequências e planos de imagem. A localização da claudicação muitas
25
vezes é um desafio e é de extrema importância, pois define a área a ser trabalhada.
O diagnóstico por imagem é um componente chave do exame claudicação, e a
radiografia, bem como a ultrassonografia são comumente realizados para realizar a
localização da claudicação, pois através desses meios, a obtenção de imagens
adicionais de diferentes áreas é rápida e conveniente. Em comparação, exames de
ressonância são mais caros, necessitam de mais tempo e podem requerer anestesia
geral. Devido a esses requisitos, o número de regiões que podem ser visualizadas
em um estudo é necessariamente limitado, o que traz maior importância sobre a
localização da claudicação, anterior ao exame, para definir a sequência de imagens.
A escolha de sequências e planos da imagem é feita para proporcionar um contraste
de imagem e resolução espacial entre tecidos normais e anormais e minimiza a
duração do exame (39).
5.4 Tomografia
A Tomografia Computadorizada (TC) é uma imagem que deriva do
tratamento informático dos dados obtidos numa série de projeções angulares de
raios X. Ou seja, traduz uma secção transversal do animal. O exame indica a
quantidade de radiação absorvida por cada porção da secção analisada, e traduz
essas variações numa escala de cinzas, que produz a imagem. Como a capacidade
de absorção de raios X de um tecido está intimamente relacionada com a sua
densidade, zonas com diferentes densidades terão diferentes cores, o que nos
permite distingui-las. Enquanto a gordura ou o ar, por exemplo, são facilmente
atravessados, os ossos e o metal não o são. Assim, cada pixel da imagem
corresponde à média da absorção dos tecidos nessa zona. Portanto as imagens se
tratam de reconstruções matemáticas assistidas por computador (22).
A principal vantagem dessa técnica é essa permite o estudo de secções
transversais, ou seja, permite ampliar o que existia no exame radiológico comum.
Outra vantagem é a maior distinção entre dois tecidos. Em TC podem-se distinguir
até 0,5% de diferenças de densidade de tecidos, ao contrário da Radiografia
Convencional em que essa média sobe para 5% (22).
26
Os pontos fortes da tomografia computadorizada são rapidez, alta resolução
espacial e transversal das imagens, que são detalhadas e relativamente fáceis de
interpretar. Um ponto desfavorável das imagens produzidas por esse recurso é a
limitação tecnológica que faz com que tecidos de densidade semelhante, tal como o
fluido sinovial e cartilagem, sejam difíceis de diferenciar. Esta desvantagem é
parcialmente evitada com o uso de meios de contraste, em uma variedade de
aplicações (21).
Tomografia computadorizada e o uso de contraste intra-arterial têm sido
utilizados como alternativa em relação à ressonância magnética, para a avaliação de
claudicações complexas do casco em cavalos (42, 43). A aplicação de contrastes
permite a identificação e caracterização de lesões dos tendões, particularmente
quando as lesões têm evidência de cicatrização por neovascularização (43). Essa
técnica foi descrita como superior à radiografia para a identificação de alterações
degenerativas, invaginações sinoviais do osso navicular e fragmentação da margem
distal do mesmo (44). A tomografia também foi considerada superior à ressonância
magnética para a identificação de anormalidades ósseas em cavalos com
claudicações decorrentes do casco (25, 45).
5.5 Cintilografia
A cintilografia nuclear é um método de diagnóstico que fornece informações
sobre a integridade vascular, tecidos moles e osso. É um método sensível, mas não
específico, na sua capacidade de detectar áreas que podem ter um significado
clínico. Traz informação vital em casos onde a causa da claudicação é difícil de
localizar, nos casos em que há um fraco desempenho em cavalos que não
apresentam dor, mas sim alterações nas andaduras ou em determinados
movimentos em situações de stress competitivo. É mais frequentemente utilizada
para a detecção de fraturas não deslocadas e incompletas e lesões ósseas, sendo
também indicada no diagnóstico de locais de dor e identificação de lesões
osteoarticulares no dorso e pélvis, e, fornece informação útil em equinos com
patologia articular e sobre a fisiologia do metabolismo ósseo e a sua renovação (46).
27
Existem duas fases de obtenção de imagens por cintilografia. A fase óssea
baseia-se na detecção de moléculas de polifosfonato, marcadas com tecnécio em
zonas com elevada remodelação óssea. Essa substância é administrada pela via
endovenosa e após algum tempo o animal passa a emitir radiação. O rádio-isótopo
liga-se aos cristais de hidroxiapatita do osso recém-formado e a detecção da
atividade radioativa no osso é feita por meio de uma câmara de raios gama, através
da qual se pode identificar a lesão pela fixação excessiva de material radioativo nos
locais com maior remodelação óssea (17, 46).
As imagens da fase de tecido mole podem ser obtidas 5- 15 minutos após a
injeção de 99mTc- difosfonato e pode-se utilizar essas imagens como um estudo
preliminar, complementar antes da obtenção das imagens de fase óssea. Além de
varreduras na fase óssea, é possível usar esse meio de diagnóstico como uma
forma de detecção de lesões como as desmites do ligamento suspensório, ligamento
plantar longo e as primeiras fases da síndrome navicular. Teoricamente, as
comparações de imagens das fases de tecido moles e ósseas podem ajudar a
diferenciar entre lesões primárias de tecidos moles ou ósseos, particularmente nos
membros distais (47).
5.6 Termografia
A termografia é a representação pictórica da temperatura da superfície de
qualquer objeto. É uma técnica não invasiva, que mede o calor emitido. Um
termograma médico representa as temperaturas da superfície da pele, o que torna a
termografia útil para a detecção de áreas de inflamação. Esta capacidade de avaliar
de forma não invasiva as alterações inflamatórias, faz dessa técnica uma ferramenta
de imagem ideal para ajudar no diagnóstico de certas condições de claudicação do
cavalo (17).
A técnica mede as emissões de calor para localizar áreas de inflamação
tecidual. Utiliza-se uma câmera, desenvolvida para detectar diferentes graduações
de temperatura; então é possível localizar áreas em que o tecido se encontra
inflamado. Outra vantagem desse procedimento é avaliar o equilíbrio do casco. Se o
28
casco está desbalanceado e atinge o chão de forma desuniforme, um calor desigual
será gerado com o atrito do casco com o solo. Tal como acontece com qualquer
claudicação, equilibrar o casco é essencial para reduzir a tensão sobre as cápsulas
sinoviais, casco, ossos, tendões, ligamentos e articulações (48).
Ao longo dos últimos 20 anos, a termografia passou a ser usada na prática
em medicina equina. Esta é uma modalidade de imagem fisiológica que requer uma
curva de aprendizado para a interpretação, mas oferece ao operador uma nova
visão sobre seus pacientes (17).
29
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A claudicação representa um problema para os equinos em geral, tanto
aqueles usados para esporte, lazer e até terapia. Para que se estabeleçam
tratamentos mais adequados e prognósticos melhores é preciso produzir
diagnósticos mais precisos. Definir o local exato onde existe a patologia que leva
aquele animal a claudicar traz economia de tempo e dinheiro, pois reduz o número
de exames complementares necessários. Além disso, tratamentos mais específicos
serão benéficos tanto para o animal, quanto para o responsável pelo mesmo.
O exame do casco e quartela dos equinos deve ser baseado em
observações cuidadosas, além da determinação das áreas de dor. Isso deve ser
seguido por uma avaliação das forças biomecânicas na região. Finalmente, os meios
auxiliares de diagnóstico por imagem dão uma visão sobre a natureza da lesão e
permitem que o examinador estabeleça um prognóstico.
O diagnóstico por imagem, hoje, promove inúmeras vantagens ao veterinário
de equinos, quando se trata de casos de claudicação. Além de trazer maior
confiabilidade ao diagnóstico estabelecido, maior facilidade de detecção de
problemas sutis, serve também como fonte documental do diagnóstico do
profissional, e traz respaldo, em caso de problemas futuros. Esses recursos estão
cada dia mais acessíveis e cabe ao profissional se manter atualizado.
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