universidade federal da bahia escola de medicina veterinária e

62
i UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS IMPLANTIA ORBITÁRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXÃO EM CAVIDADE ANOFTÁLMICA DE CÃES E GATOS. MARY’ANNE RODRIGUES DE SOUZA SALVADOR– BAHIA JANEIRO – 2014

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i

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

ESCOLA DE MEDICINA VETERINAacuteRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIA ANIMAL NOS

TROacutePICOS

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE

INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS

MARYrsquoANNE RODRIGUES DE SOUZA

SALVADORndash BAHIA JANEIRO ndash 2014

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

ESCOLA DE MEDICINA VETERINAacuteRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIA ANIMAL NOS

TROacutePICOS

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE

INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA Medica Veterinaacuteria

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

iii

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE

INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS

Dissertaccedilatildeo apresentada ao

Programa de Mestrado em Ciecircncia

Animal nos Troacutepicos da

Universidade Federal da Bahia

Como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em

Ciecircncia Animal nos Troacutepicos

Orientadora Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Coorientador Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

iv

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS Dissertaccedilatildeo defendida e aprovada pela Comissatildeo Examinadora em 20 de Janeiro de 2014

Comissatildeo Examinadora

__________________________________________

Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Orientador

__________________________________

Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

Co-orientador

________________________________

Prof Dr Francisco de Assis Doacuterea Neto

UNIME

__________________________________

Profordf Drordf Caterina Muramoto

UFBA

_________________________________

Prof Dr Tiago da Cunha Peixoto

UFBA

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

v

Dedico este trabalho aos meus pais ao meu

Filho Matheus A todos os animais

e em especial aos meus Boris Malu Marido

Clara e Lampiatildeo e tambeacutem a memoacuteria dos que

me deixaram esse ano Ceguinha

Neguinha e ao Vinicius

vi

AGRADECIMENTOS

O que seria de nossas vidas se natildeo fossem os sonhos E o que seria do sonho se

se natildeo fossem as pessoas que apoiam sua realizaccedilatildeo Pois eacute em funccedilatildeo dessas questotildees

eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcanccedilar

Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento e assim colhem as

consequecircncias daquilo que me ensinaram ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho

Sonho que se sonha junto eacute realidaderdquo

Agradecer ao meu eterno bebecirc grande que torna minha vida mais cheia de amor

Perdoe a ausecircncia de mamatildee foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos

Bruno Gois na estrada do meu mestrado vocecirc foi quem literalmente deu rodas

para ele girar sempre serei grata por todas as caronas ligaccedilotildees ouvidos carinho que

vocecirc teve por mim Sua dedicaccedilatildeo foi incomensuraacutevel

Adreia Santos minha fiel escudeira nunca poderei agradecer o seu

companheirismo cuidado preocupaccedilatildeo e honestidade Vocecirc foi peccedila fundamental para

esse mestrado acontecer Natildeo daacute pra dar as costas para uma vida sem ter algueacutem como

vocecirc capaz de ldquosegurar as pontasrdquo

A minha orientadora Profordf Arianne Pontes Oriaacute aprendi muito com a senhora e

hoje estamos fechando um ciclo Obrigada por confiar em mim e por me dar a

oportunidade para desenvolver um projeto inovador pela compreensatildeo paciecircncia e

dedicaccedilatildeo

E que pessoas incriacuteveis eu conheci meu coorientador Profordm Joatildeo Moreira entrei

na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda muito

obrigada por tudo

Profordf Alessandra Estrela e Profordf Caterina Muramoto jamais poderia deixar de

cita-las muito obrigada pela disponibilidade apoio incondicional A vocecircs duas o meu

agradecimento seraacute eterno

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

ESCOLA DE MEDICINA VETERINAacuteRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIA ANIMAL NOS

TROacutePICOS

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE

INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA Medica Veterinaacuteria

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

iii

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE

INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS

Dissertaccedilatildeo apresentada ao

Programa de Mestrado em Ciecircncia

Animal nos Troacutepicos da

Universidade Federal da Bahia

Como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em

Ciecircncia Animal nos Troacutepicos

Orientadora Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Coorientador Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

iv

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS Dissertaccedilatildeo defendida e aprovada pela Comissatildeo Examinadora em 20 de Janeiro de 2014

Comissatildeo Examinadora

__________________________________________

Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Orientador

__________________________________

Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

Co-orientador

________________________________

Prof Dr Francisco de Assis Doacuterea Neto

UNIME

__________________________________

Profordf Drordf Caterina Muramoto

UFBA

_________________________________

Prof Dr Tiago da Cunha Peixoto

UFBA

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

v

Dedico este trabalho aos meus pais ao meu

Filho Matheus A todos os animais

e em especial aos meus Boris Malu Marido

Clara e Lampiatildeo e tambeacutem a memoacuteria dos que

me deixaram esse ano Ceguinha

Neguinha e ao Vinicius

vi

AGRADECIMENTOS

O que seria de nossas vidas se natildeo fossem os sonhos E o que seria do sonho se

se natildeo fossem as pessoas que apoiam sua realizaccedilatildeo Pois eacute em funccedilatildeo dessas questotildees

eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcanccedilar

Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento e assim colhem as

consequecircncias daquilo que me ensinaram ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho

Sonho que se sonha junto eacute realidaderdquo

Agradecer ao meu eterno bebecirc grande que torna minha vida mais cheia de amor

Perdoe a ausecircncia de mamatildee foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos

Bruno Gois na estrada do meu mestrado vocecirc foi quem literalmente deu rodas

para ele girar sempre serei grata por todas as caronas ligaccedilotildees ouvidos carinho que

vocecirc teve por mim Sua dedicaccedilatildeo foi incomensuraacutevel

Adreia Santos minha fiel escudeira nunca poderei agradecer o seu

companheirismo cuidado preocupaccedilatildeo e honestidade Vocecirc foi peccedila fundamental para

esse mestrado acontecer Natildeo daacute pra dar as costas para uma vida sem ter algueacutem como

vocecirc capaz de ldquosegurar as pontasrdquo

A minha orientadora Profordf Arianne Pontes Oriaacute aprendi muito com a senhora e

hoje estamos fechando um ciclo Obrigada por confiar em mim e por me dar a

oportunidade para desenvolver um projeto inovador pela compreensatildeo paciecircncia e

dedicaccedilatildeo

E que pessoas incriacuteveis eu conheci meu coorientador Profordm Joatildeo Moreira entrei

na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda muito

obrigada por tudo

Profordf Alessandra Estrela e Profordf Caterina Muramoto jamais poderia deixar de

cita-las muito obrigada pela disponibilidade apoio incondicional A vocecircs duas o meu

agradecimento seraacute eterno

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

iii

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE

INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS

Dissertaccedilatildeo apresentada ao

Programa de Mestrado em Ciecircncia

Animal nos Troacutepicos da

Universidade Federal da Bahia

Como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em

Ciecircncia Animal nos Troacutepicos

Orientadora Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Coorientador Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

iv

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS Dissertaccedilatildeo defendida e aprovada pela Comissatildeo Examinadora em 20 de Janeiro de 2014

Comissatildeo Examinadora

__________________________________________

Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Orientador

__________________________________

Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

Co-orientador

________________________________

Prof Dr Francisco de Assis Doacuterea Neto

UNIME

__________________________________

Profordf Drordf Caterina Muramoto

UFBA

_________________________________

Prof Dr Tiago da Cunha Peixoto

UFBA

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

v

Dedico este trabalho aos meus pais ao meu

Filho Matheus A todos os animais

e em especial aos meus Boris Malu Marido

Clara e Lampiatildeo e tambeacutem a memoacuteria dos que

me deixaram esse ano Ceguinha

Neguinha e ao Vinicius

vi

AGRADECIMENTOS

O que seria de nossas vidas se natildeo fossem os sonhos E o que seria do sonho se

se natildeo fossem as pessoas que apoiam sua realizaccedilatildeo Pois eacute em funccedilatildeo dessas questotildees

eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcanccedilar

Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento e assim colhem as

consequecircncias daquilo que me ensinaram ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho

Sonho que se sonha junto eacute realidaderdquo

Agradecer ao meu eterno bebecirc grande que torna minha vida mais cheia de amor

Perdoe a ausecircncia de mamatildee foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos

Bruno Gois na estrada do meu mestrado vocecirc foi quem literalmente deu rodas

para ele girar sempre serei grata por todas as caronas ligaccedilotildees ouvidos carinho que

vocecirc teve por mim Sua dedicaccedilatildeo foi incomensuraacutevel

Adreia Santos minha fiel escudeira nunca poderei agradecer o seu

companheirismo cuidado preocupaccedilatildeo e honestidade Vocecirc foi peccedila fundamental para

esse mestrado acontecer Natildeo daacute pra dar as costas para uma vida sem ter algueacutem como

vocecirc capaz de ldquosegurar as pontasrdquo

A minha orientadora Profordf Arianne Pontes Oriaacute aprendi muito com a senhora e

hoje estamos fechando um ciclo Obrigada por confiar em mim e por me dar a

oportunidade para desenvolver um projeto inovador pela compreensatildeo paciecircncia e

dedicaccedilatildeo

E que pessoas incriacuteveis eu conheci meu coorientador Profordm Joatildeo Moreira entrei

na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda muito

obrigada por tudo

Profordf Alessandra Estrela e Profordf Caterina Muramoto jamais poderia deixar de

cita-las muito obrigada pela disponibilidade apoio incondicional A vocecircs duas o meu

agradecimento seraacute eterno

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

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57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

iv

MARYrsquo ANNE RODRIGUES DE SOUZA

IMPLANTIA ORBITAacuteRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO EM CAVIDADE ANOFTAacuteLMICA DE CAtildeES E GATOS Dissertaccedilatildeo defendida e aprovada pela Comissatildeo Examinadora em 20 de Janeiro de 2014

Comissatildeo Examinadora

__________________________________________

Profordf Drordf Arianne Pontes Oriaacute

Orientador

__________________________________

Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

Co-orientador

________________________________

Prof Dr Francisco de Assis Doacuterea Neto

UNIME

__________________________________

Profordf Drordf Caterina Muramoto

UFBA

_________________________________

Prof Dr Tiago da Cunha Peixoto

UFBA

SALVADORndash BA JANEIRO ndash 2014

v

Dedico este trabalho aos meus pais ao meu

Filho Matheus A todos os animais

e em especial aos meus Boris Malu Marido

Clara e Lampiatildeo e tambeacutem a memoacuteria dos que

me deixaram esse ano Ceguinha

Neguinha e ao Vinicius

vi

AGRADECIMENTOS

O que seria de nossas vidas se natildeo fossem os sonhos E o que seria do sonho se

se natildeo fossem as pessoas que apoiam sua realizaccedilatildeo Pois eacute em funccedilatildeo dessas questotildees

eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcanccedilar

Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento e assim colhem as

consequecircncias daquilo que me ensinaram ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho

Sonho que se sonha junto eacute realidaderdquo

Agradecer ao meu eterno bebecirc grande que torna minha vida mais cheia de amor

Perdoe a ausecircncia de mamatildee foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos

Bruno Gois na estrada do meu mestrado vocecirc foi quem literalmente deu rodas

para ele girar sempre serei grata por todas as caronas ligaccedilotildees ouvidos carinho que

vocecirc teve por mim Sua dedicaccedilatildeo foi incomensuraacutevel

Adreia Santos minha fiel escudeira nunca poderei agradecer o seu

companheirismo cuidado preocupaccedilatildeo e honestidade Vocecirc foi peccedila fundamental para

esse mestrado acontecer Natildeo daacute pra dar as costas para uma vida sem ter algueacutem como

vocecirc capaz de ldquosegurar as pontasrdquo

A minha orientadora Profordf Arianne Pontes Oriaacute aprendi muito com a senhora e

hoje estamos fechando um ciclo Obrigada por confiar em mim e por me dar a

oportunidade para desenvolver um projeto inovador pela compreensatildeo paciecircncia e

dedicaccedilatildeo

E que pessoas incriacuteveis eu conheci meu coorientador Profordm Joatildeo Moreira entrei

na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda muito

obrigada por tudo

Profordf Alessandra Estrela e Profordf Caterina Muramoto jamais poderia deixar de

cita-las muito obrigada pela disponibilidade apoio incondicional A vocecircs duas o meu

agradecimento seraacute eterno

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

v

Dedico este trabalho aos meus pais ao meu

Filho Matheus A todos os animais

e em especial aos meus Boris Malu Marido

Clara e Lampiatildeo e tambeacutem a memoacuteria dos que

me deixaram esse ano Ceguinha

Neguinha e ao Vinicius

vi

AGRADECIMENTOS

O que seria de nossas vidas se natildeo fossem os sonhos E o que seria do sonho se

se natildeo fossem as pessoas que apoiam sua realizaccedilatildeo Pois eacute em funccedilatildeo dessas questotildees

eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcanccedilar

Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento e assim colhem as

consequecircncias daquilo que me ensinaram ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho

Sonho que se sonha junto eacute realidaderdquo

Agradecer ao meu eterno bebecirc grande que torna minha vida mais cheia de amor

Perdoe a ausecircncia de mamatildee foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos

Bruno Gois na estrada do meu mestrado vocecirc foi quem literalmente deu rodas

para ele girar sempre serei grata por todas as caronas ligaccedilotildees ouvidos carinho que

vocecirc teve por mim Sua dedicaccedilatildeo foi incomensuraacutevel

Adreia Santos minha fiel escudeira nunca poderei agradecer o seu

companheirismo cuidado preocupaccedilatildeo e honestidade Vocecirc foi peccedila fundamental para

esse mestrado acontecer Natildeo daacute pra dar as costas para uma vida sem ter algueacutem como

vocecirc capaz de ldquosegurar as pontasrdquo

A minha orientadora Profordf Arianne Pontes Oriaacute aprendi muito com a senhora e

hoje estamos fechando um ciclo Obrigada por confiar em mim e por me dar a

oportunidade para desenvolver um projeto inovador pela compreensatildeo paciecircncia e

dedicaccedilatildeo

E que pessoas incriacuteveis eu conheci meu coorientador Profordm Joatildeo Moreira entrei

na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda muito

obrigada por tudo

Profordf Alessandra Estrela e Profordf Caterina Muramoto jamais poderia deixar de

cita-las muito obrigada pela disponibilidade apoio incondicional A vocecircs duas o meu

agradecimento seraacute eterno

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

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TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

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57

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Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

vi

AGRADECIMENTOS

O que seria de nossas vidas se natildeo fossem os sonhos E o que seria do sonho se

se natildeo fossem as pessoas que apoiam sua realizaccedilatildeo Pois eacute em funccedilatildeo dessas questotildees

eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcanccedilar

Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento e assim colhem as

consequecircncias daquilo que me ensinaram ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho

Sonho que se sonha junto eacute realidaderdquo

Agradecer ao meu eterno bebecirc grande que torna minha vida mais cheia de amor

Perdoe a ausecircncia de mamatildee foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos

Bruno Gois na estrada do meu mestrado vocecirc foi quem literalmente deu rodas

para ele girar sempre serei grata por todas as caronas ligaccedilotildees ouvidos carinho que

vocecirc teve por mim Sua dedicaccedilatildeo foi incomensuraacutevel

Adreia Santos minha fiel escudeira nunca poderei agradecer o seu

companheirismo cuidado preocupaccedilatildeo e honestidade Vocecirc foi peccedila fundamental para

esse mestrado acontecer Natildeo daacute pra dar as costas para uma vida sem ter algueacutem como

vocecirc capaz de ldquosegurar as pontasrdquo

A minha orientadora Profordf Arianne Pontes Oriaacute aprendi muito com a senhora e

hoje estamos fechando um ciclo Obrigada por confiar em mim e por me dar a

oportunidade para desenvolver um projeto inovador pela compreensatildeo paciecircncia e

dedicaccedilatildeo

E que pessoas incriacuteveis eu conheci meu coorientador Profordm Joatildeo Moreira entrei

na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda muito

obrigada por tudo

Profordf Alessandra Estrela e Profordf Caterina Muramoto jamais poderia deixar de

cita-las muito obrigada pela disponibilidade apoio incondicional A vocecircs duas o meu

agradecimento seraacute eterno

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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57

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Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

vii

E no meio da solidatildeo baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se

tornando ldquofamiacuteliardquo Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmatilde Emanoel Martins como

vocecirc me salvou hein Walnisson Mota sempre uma palavra de carinho e conforto

Que abraccedilo bom que vocecirc tem Deusdete Gomes por todo o aprendizado

compartilhado Cleiton Azevedo vocecirc sempre iraacute ldquopermanerrdquo no coraccedilatildeo

A todo corpo de funcionaacuterios o meu respeito e agradecimento tatildeo

engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocecircs

Secretarias da poacutes Kaacutetia Doacuterea e Angeacutelica Silva satildeo de funcionaacuterias como vocecircs que o

funcionalismo puacuteblico precisa dedicadas responsaacuteveis atenciosas

A todos os residentes da cirurgia e da clinica em especial a Marilia Carneiro e

Leandro Ziermer obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe

A todos os proprietaacuterios que permitiram que seus animais participassem deste

estudo

A FAPESB pelo incentivo financeiro

UFBA pelo suporte estrutural oportunidade e todos os aprendizados quer sejam

para a vida profissional ou social Me mostrastes quanto eu posso ser grande quanto

posso voar e ateacute onde eu posso chegar

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental 17

Figura 2

Imagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na

confecccedilatildeo do implante de polimetilmetacrilato adotado no

presente estudo Notar orifiacutecios com variaccedilatildeo no diacircmetro de

12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

28

Figura 3

Imagem fotograacutefica do modelo do implante de PMMA adotado

no presente estudo Observar os canais com convergecircncia

central (seta) A) Vista caudal B) Vista lateral canal de

interconexatildeo em face lateral do implante (seta) C) Corte sagital

em vista caudal do implante D) Face interna do implante

cortado ao meio notar ao centro conversatildeo central dos canais

de interconexotildees (seta)

Fonte Arquivo Pessoal

29

Figura 4

Imagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares (D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo

arteriovenoso

Fonte Arquivo Pessoal

31

Figura 5 Colocaccedilatildeo do implante Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face

convexa B) Posicionado o implante evidenciando os dois

pontos de fixaccedilatildeo com o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre

o implante e a parede lateral ou medial da cavidade

anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

32

Figura 6 Imagem fotograacutefica de um canino macho enucleado

bilateralmente Notar assimetria facial devido ao deacuteficit em

oacuterbita direita dada a ausecircncia de implante intraorbital e aspecto

esteacutetico da oacuterbita esquerda preenchida pelo implante de

polimetilmetacrilato munido com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

37

Figura 7 Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas

observar reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra

superior C) Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do

edema e hematoma D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do

procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

40

Figura 8 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

ix

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de

sombra acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante

(linha curva tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante

e no orifiacutecio central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

42

Figura 9 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de

nuacutemero 18 demonstrando discreta lacircmina de liacutequido

anecogecircnico (entre calipers A e B) adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cmFonte

Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

43

Figura 10 Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre

calipers B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA

2013

44

Figura 11 Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas

evidenciando projeccedilatildeo (trave)

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

45

Figura 12 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de

granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

46

Figura 13 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido conjuntivo

com menor vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Setor de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia ndashUFBA

47

Figura 14 Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses apoacutes o procedimento

ciruacutergico Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila de

tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo HE 200 X

48

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

x

LISTA DE TABELAS

Pag

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do

procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos e

diagnoacutestico cliacutenico 39

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

xi

LISTA DE SIGLAS

PMMA Polimetilmetacrilato

CEUA Comitecirc de Eacutetica no Uso de Animais

EMVZ Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

PVPI Polivinilpirrolidona-Iodo

PIO Pressatildeo Intraocular

PCB Pelo curto brasileiro

SRD Sem raccedila definida

F Fecircmea

M Macho

Uni Unilateral

Bi Bilateral

SA Sem alteraccedilotildees

HAacute Hidroxiapatita

mm Miliacutemetro

ALT Alanina transaminase

FA Fosfatase alcalina

Mg Miligrama

Kg Quilograma

IM Intramuscular

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

xii

IV Intravenoso

NaCl Cloreto de soacutedio

Sid Simel in die (uma vez ao dia)

Bid Bis in die (duas vezes ao dia)

Tid Ter in die (trecircs vezes ao dia)

MHz Mega Hertz

cm Centiacutemetro

Ml Mililitro

microm Microcircmetro

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

xiii

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Resumo 14

Abstract 15

Introduccedilatildeo 16

Objetivo 18

Revisatildeo de literatura 19

Material e meacutetodos 26

Resultados e discussatildeo 36

Conclusotildees 49

Referecircncias bibliograacuteficas 50

Anexos

58

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

14

RESUMO

O presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e

histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da

cavidade anoftaacutelmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de

interconexatildeo para verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

Dezenove animais (16 catildees e 3 gatos) portadores de alteraccedilotildees oculares com

indicaccedilatildeo de enucleaccedilatildeo receberam os implantes poreacutem trecircs foram enucleados

bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados Dentre as causas

indicativas do procedimento o glaucoma natildeo responsivo ao tratamento

medicamentoso foi a predominante Os pacientes foram submetidos a avaliaccedilatildeo

clinica a cada 24 48 e 72 horas apoacutes o procedimento ciruacutergico Aleacutem disso

foram acompanhados 15 e 30 dias apoacutes a cirurgia e mensalmente ateacute

completarem 22 meses Em adiccedilatildeo sete pacientes foram submetidos a exames

ultrassonograacuteficos em periacuteodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias dentro

destas variaccedilotildees de tempo foi possiacutevel verificar a presenccedila de segmentos de

vasos sanguiacuteneos e formaccedilatildeo de tecido ecogecircnico justaposto aacute superfiacutecie

retiliacutenea do implante sugerindo a presenccedila de tecido de granulaccedilatildeo A anaacutelise

histopatoloacutegica de duas exenteraccedilotildees realizadas 5 e 14 meses apoacutes a cirurgia

demonstraram caacutepsula discretamente fibrosa com projeccedilotildees constituiacutedas de

tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de ceacutelulas

inflamatoacuterias e presenccedila de angiogecircnese caracterizando tecido de granulaccedilatildeo

incipiente O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexatildeo

mostrou-se inerte e biocompatiacutevel aleacutem se integrar agrave oacuterbita completamente

atraveacutes do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante

semelhante ao que ocorre em modelos integraacuteveis

Palavras Chaves enucleaccedilatildeo integraccedilatildeo resina acriacutelica

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

15

ABSTRACT

ABSTRACT

The present study aimed to evaluate the clinical ultrasonographic and

histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the

anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with

interconnection channels to verify the tissue integration and possible

complications Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular

alterations with enucleation indication received the implants but three were

enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes Among the indicative causes

of procedure the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the

predominant The patients were submitted to clinical evaluation every 24 48 and

72 hours after the surgical procedure In addition they were accompanied 15 and

30 days after the surgery and monthly until completing 22 months In addition

seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that

ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify

the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue

rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of

granulation tissue The histopathological analysis of two exenterations

performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous

capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a

discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing

incipient granulation tissue The implantation of polymethylmethacrylate

provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible

Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular

tissue into the implant similar to what occurs in integrable models

Keywords Enucleation Integration Acrylic Resin

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

16

INTRODUCcedilAtildeO

A remoccedilatildeo do bulbo do olho em humanos suscita depressatildeo na face que

traz consequecircncias psicoloacutegicas dissonantes para estes indiviacuteduos (MIGLIORI et

al 2002) Tal procedimento eacute realizado rotineiramente em animais domeacutesticos e

o sentimento do proprietaacuterio de repulsa a perda do olho humano eacute transferido

para o animal de estimaccedilatildeo uma vez que este tem sido considerado cada vez

mais por muitos como membro da famiacutelia (RAHAL et al 2000b)

Diante desta problemaacutetica os estudos atuais buscam a resposta para a

resoluccedilatildeo de um problema que afeta diretamente a esteacutetica dos pacientes

humanos tanto quanto dos pacientes veterinaacuterios Dessa forma nos uacuteltimos anos

os designs dos implantes orbitais evoluiacuteram significativamente (SAMI 2007)

Em adiccedilatildeo ao estudo do design haacute tambeacutem a busca por um material capaz

de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades

anoftaacutelmicas (RAHAL et al 2000a SAMI et al 2007) Estes materiais satildeo

atualmente classificados como implantes integraacuteveis e natildeo integraacuteveis (RAHAL

et al 2000a) Os integraacuteveis satildeo aqueles que permitem agrave migraccedilatildeo de tecido

fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al 2000a TARI et

al 2009) e satildeo os mais empregados na aacuterea meacutedica humana poreacutem possuem

alto custo quando comparado aos natildeo integraacuteveis (RAHAL et al 2000b) que

por sua vez natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular (CUSTER et

al2003) e satildeo amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinaacuteria

(ORIAacute et al 2011)

A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) eacute um dos implantes natildeo

integraacuteveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinaacuteria

(NASISSE et al 1988 ORIAacute et al 2011) e humana (LI et al 2001 SPIESS

2007 YOON et al 2008) Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA

2012) facilidade de manipulaccedilatildeo de formas e esterilizaccedilatildeo aleacutem de ter

apresentado boas respostas em outras aplicaccedilotildees dentro das diversas

modalidades ciruacutergicas (GOELZER et al 2003 EPPLEY 2003)

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

17

Implantes de PMMA compactos satildeo uma excelente alternativa para o

preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas resultantes de enucleaccedilotildees

evisceraccedilotildees ou exenteraccedilotildees (RAHAL et al 2000b TALIERI et al 2004

ORIAacute et al 2011 ORIAacute et al 2012 MIYASHITA et al 2013) instituiacutedas

como medida terapecircutica para olhos cegos e glaucomatosos com injuacuteria

traumaacutetica grave uveiacutete crocircnica natildeo infecciosatumores malignos (HAMOR

1994 NARIKAWA et al 2011) e infecccedilotildees natildeo responsivas a terapia

medicamentosa onde o paciente apresenta desconforto ocular com

comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al 2002 NARIKAWA

et al 2011)

Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta cliacutenica

ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees e gatos enucleados e submetidos ao

preenchimento da cavidade anoftaacutelmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato

perfuradas com o intuito de verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis

complicaccedilotildees

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

18

OBJETIVO

Avaliar a resposta cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica de catildees

e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftaacutelmica

com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de

verificar a integraccedilatildeo tecidual e possiacuteveis complicaccedilotildees

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

19

REVISAtildeO DE LITERATURA

Teacutecnicas ciruacutergicas como enucleaccedilatildeo (MOSHFEGHI et al2000

GELLAT 2007 SLATTER 2008) exenteraccedilatildeo (GELLAT 2007) e evisceraccedilatildeo

(MIGLIORI et al 2002 GELLAT 2007) satildeo indicadas para a remoccedilatildeo do olho

ou do seu conteuacutedo Tais indicaccedilotildees satildeo comumente instituiacutedas em Medicina

Veterinaacuteria na presenccedila de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores

de uacutelceras de coacuternea complicadas uveiacutete crocircnica natildeo infecciosa tumores

malignos (HAMOR 1994 NARIKAWA et al 2011) infecccedilotildees natildeo

responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular aleacutem de

condiccedilotildees que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente

(MIGLIORI 2002 NARIKAWA et al 2011)

A enucleaccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo do bulbo do olho sendo recomendada

nos casos de olhos cegos dolorosos glaucomas incontrolaacuteveis endoftalmite

neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al 2000GELLAT 2007

SLATTER 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al

2000 BRANDAtildeO et al 2005) Relativamente agrave teacutecnica esta pode ser

consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral A teacutecnica

subconjuntival que eacute a mais comumente utilizada e consiste na remoccedilatildeo do

bulbo do olho mediante divulsatildeo da conjuntiva bulbar e transecccedilatildeo dos muacutesculos

extraoculares seguido da excisatildeo da membrana nictitante e sua glacircndula e

margens palpebrais A teacutecnica transpalpebral tambeacutem conhecida como teacutecnica

de enucleaccedilatildeo em bloco consiste na retirada do bulbo do olho apoacutes sutura das

margens palpebrais incisatildeo de pele ao redor da fissura palpebral e dissecccedilatildeo

tecidual ao redor do bulbo do olho para identificaccedilatildeo e secccedilatildeo das inserccedilotildees dos

muacutesculos extraoculares Ato contiacutenuo o conjunto eacute levemente tracionado para

que se possa pinccedilar e seccionar o nervo oacuteptico muacutesculo retrator do bulbo do

olho e plexo arteriovenoso os quais podem ser submetidos agrave ligadura (GELLAT

et al 2007 SLATTER et al 2008 MARTIN 2010 FOSSUM et al 2013)

A evisceraccedilatildeo consiste na remoccedilatildeo ciruacutergica de todo o conteuacutedo

intraocular (STADES et al 1999 SPIESS 2007) o cristalino a uacutevea o humor

viacutetreo a retina e em alguns casos a coacuternea preservando apenas a esclera e a

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

20

anatomia orbitaacuteria extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al 1995 TIMOTHY

et al 2003) Trata-se de procedimento com maior aceitaccedilatildeo pelo paciente

humano uma vez que natildeo haacute remoccedilatildeo completa do bulbo do olho (MIGLIORI

et al 2002) Estaacute indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI 2002

GUILLINTA et al 2003 PARK et al 2010) devido a estaacutegio final de

glaucoma diabetes ou trauma (CHEN amp CUI 2006 YOON et al 2008)

Todavia esta modalidade ciruacutergica eacute contra indicada para neoplasias

intraoculares (MIGLIORI 2002) devido a possibilidade de recidivas nos casos

de endoftalmite panoftalmite (SPIESS 2007) olhos buftaacutelmicos com ceratite de

exposiccedilatildeo ulceraccedilotildees ou ambas (HAMOR et al 1994) pelo favorecimento da

rejeiccedilatildeo do implante (MCLAUGHLIN et al 1995) ContudoPark et al (2010)

afirmaram ser possiacutevel a evisceraccedilatildeo com inserccedilatildeo de implantes porosos em

pacientes com endoftalmite e nas demais condiccedilotildees a exenteraccedilatildeo eacute

recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT

2007)

Independentemente da manobra ciruacutergica adotada o resultado traz efeitos

psicoloacutegicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al 2000a

MIGLIORI et al2002) aleacutem do comprometimento da normalidade facial o que

torna a reabilitaccedilatildeo da face a partir de cirurgias implantes e proacuteteses bem como

associaccedilotildees entre estes um procedimento necessaacuterio (LORETO et al 2008)

Diante deste problema diversos materiais vecircm sendo avaliados ao longo

da histoacuteria (RAHAL et al2000 SAMI et al2007) Tais compostos devem ser

biocompatiacuteveis natildeo alergecircnicos natildeo canceriacutegenos quimicamente inertes leves

passiacuteveis de esterilizaccedilatildeo aleacutem de serem capazes de atender a necessidade

esteacutetica Adicionalmente a estas caracteriacutesticas eacute necessaacuterio que o implante

apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala

(SCHELLINE et al 2000 RAHAL et al 2000)

A escolha do implante em termos de constituiccedilatildeo deve ser pautada na

caracteriacutestica de integraccedilatildeo ou natildeo por parte do tecido conjuntivo do paciente

(migraccedilatildeo) Outrossim devem ser considerados o tamanho e o material

constituinte (MIGLIORI 2002) Em pacientes veterinaacuterios o diacircmetro destes

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

21

implantes deve ser balizado no eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho

adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) Satildeo

encontrados disponiacuteveis no mercado esferas de silicone em diacircmetros que

variam de 12 a 24 mm de diacircmetro (GELLAT 2007)

IMPLANTES

Os implantes oculares satildeo classificados em integraacuteveis e natildeo integraacuteveis

(RAHAL et al 2000 MIGLIORI 2002) Os integraacuteveis permitem agrave migraccedilatildeo

de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al2000 TARI et al2009)

poreacutem satildeo onerosos e mais empregados na aacuterea meacutedica humana (RAHAL et al

2000) Os natildeo integraacuteveis natildeo permitem a infiltraccedilatildeo de tecido fibrovascular

(CUSTER et al 2003) e satildeo os amplamente difundidos em Medicina

Veterinaacuteria (ORIAacute et al 2011)

Implantes Integraacuteveis

Satildeo exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP) a

hidroxiapatita (HA) e o oacutexido de alumiacutenio (MIYASHITA et al 2013) Estes

apresentam vantagens como menor risco de infecccedilatildeo maior resistecircncia agrave

migraccedilatildeo e melhor mobilidade proteacutetica (ORIAacute et al 2011)

Dentre as principais intercorrecircncias da aplicaccedilatildeo de implantes

integraacuteveis em especial a hidroxiapatita destaca-se a secreccedilatildeo ocular o

adelgaccedilamento conjuntival a formaccedilatildeo de granuloma piogecircnico a dor

persistente ou o desconforto (JORDAN et al 2001 JORDAN 2004)

Deiscecircncia dos pontos da sutura estaacute associada agrave exposiccedilatildeo do implante sendo

atribuiacuteda agrave inadequada siacutentese da ferida ciruacutergica infecccedilatildeo tamanho

inapropriado do implante ou falha na conformaccedilatildeo da proacutetese jaacute a exposiccedilatildeo do

implante eacute mais frequente em pacientes humanos que passaram por vaacuterios

procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocaccedilatildeo

(CUSTER et al 2003)

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

22

Implantes Natildeo Integraacuteveis

Os primeiros implantes natildeo integraacuteveis utilizados em humanos foram agraves

esferas de vidro desenvolvidas Van Muumlller em 1885 (TONKELAAR 1991)

Contudo foram substituiacutedas logo apoacutes a 2ordf guerra mundial pelas esferas de

polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al 2000) possivelmente devido

a superfiacutecie extremamente lisa que dificultava sua manutenccedilatildeo na cavidade

anoftaacutelmica sendo frequente a ocorrecircncia de protrusatildeo

Em Medicina Veterinaacuteria as esferas de silicone satildeo o tipo de implantia

mais rotineiramente utilizada por ser de faacutecil esterilizaccedilatildeo e se apresentar em

vaacuterios tamanhos (KOCH 1981 HAMOR et al 1994) sendo recomendada a

remoccedilatildeo do seu quarto anterior no momento da implantaccedilatildeo obtendo-se desta

forma uma superfiacutecie plana com bordos arredondados evitando a rotaccedilatildeo do

implante (GELLAT 2007)Vestre et al (1978) utilizaram implante de silicone

em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com ecircxito

na ausecircncia de uveiacutete A intercorrecircncia mais comum deste tipo de implantia eacute a

extrusatildeo por trauma (RAHAL et al 2000 ORIAacute et al 2011)

Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato eacute uma resina acriliacuteca amplamente difundida em

Medicina Veterinaacuteria (GOELZERet al2003 EPPLEY 2003) e eacute composta por

um poliacutemero (poacute) cujos os componentes satildeo o copoliacutemero de metil etil

metacrilato peroacutexido e pigmentos orgacircnicos e um monocircmero (liacutequido) a base

de metil metacrilato (Laboratoacuterio Claacutessicoreg) Trata-se de material bioativo com

grande potencial de estimular a reparaccedilatildeo tecidual apoacutes sua inserccedilatildeo no

hospedeiro (EPPLEY 2003) apresenta baixa predisposiccedilatildeo a aderecircncia e

proliferaccedilatildeo bacteriana aleacutem de ser menos hidrofoacutebico quando comparado ao

silicone (LOCATELLI et al2004)

Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al

2000a SCHELLINE et al2000) a resina acriacutelica recebeu o formato de esferas

apoacutes a 2ordf guerra mundial (SCHELLINE et al2000) Atualmente eacute o material

mais utilizado em oftalmologia veterinaacuteria e que apresenta maior tempo de

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

23

observaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria (SCHELLINE et al 2007) Todavia a forma

compacta do implante de PMMA natildeo permite o permeio de tecido fibrovascular

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacuteet al 2011) Mesmo assim mostra-se como

uma boa opccedilatildeo no tratamento da cavidade anoftaacutelmica sendo capaz de produzir

um aspecto esteacutetico satisfatoacuterio (RAHAL et al 1996 RAHAL et al2000a

RAHAL et al2000b TALIERI et al 2004 ORIAacute et al 2012) aleacutem de

apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al 2004

MIYASHITA et al 2013)

De maneira geral a complicaccedilatildeo mais relacionada ao uso dos implantes

natildeo integraacuteveis eacute a extrusatildeo (SCHELLINI et al 2000 CUSTER et al2003)

Entre todos os materiais natildeo integraacuteveis disponiacuteveis o PMMA eacute o componente

que mais tardiamente apresentou extrusatildeo (SCHELLINE et al2007 ORIAacute et

al2011) Quando esta intercorrecircncia ocorrer de maneira precoce deve-se

verificar possiacuteveis falhas teacutecnicas durante o ato operatoacuterio (SCHELLINI et al

2000 CUSTER et al2003) nunca podendo apontar a constituiccedilatildeo quiacutemica

como fator predisponente para tal ocorrecircncia (SCHELLINEet al 2007 ORIAacute et

al 2011)

Nassise et al (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA

em estudo desenvolvido com 78 animais dos quais 73 eram catildees e 5 eram gatos

Natildeo foram descritas complicaccedilotildees em 93 dos animais Os felinos foram os que

apresentaram alto iacutendice de insucesso do procedimento que de acordo com os

autores deveu-se ao acuacutemulo de fluido orbital Observaram-se ainda que dentre

as 73 esferas de PMMA implantadas na oacuterbita de catildees apenas trecircs cursaram com

complicaccedilotildees representadas por deslocamento do implante por trauma extrusatildeo

espontacircnea e inflamaccedilatildeo crocircnica

Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos apoacutes o

procedimento de evisceraccedilatildeo e natildeo observaram complicaccedilotildees aleacutem de obterem

uma resposta esteacutetica satisfatoacuteria No entanto alguns meses apoacutes o

procedimento perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante com

orbita cocircncava cosmeticamente inaceitaacutevel e aderecircncia dos tecidos

circunvizinhos que impedia a movimentaccedilatildeo da proacutetese

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

24

Em experimento realizado com ratos Rahal et al (2000a) observaram

que com a utilizaccedilatildeo do implante de PMMA foi mantido o volume orbitaacuterio da

cavidade anoftaacutelmica Estes animais foram submetidos agrave exenteraccedilatildeo e o exame

histopatoloacutegico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulaccedilatildeo

envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e

menos vascularizado Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para

catildees e gatos que foram observados apoacutes a implantia por um periacuteodo que variou

de dois a 30 dias e apoacutes seis meses e concluiacuteram que o implante de PMMA

proporcionou resposta esteacutetica satisfatoacuteria (RAHAL et al 2000b)

Rahal et al (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que

foram divididos em trecircs grupos o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda

em fase pastosa o grupo II implantes de pericaacuterdio equino e o grupo III foi

utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado Todos os

pacientes receberam aplicaccedilatildeo de penicilina G benzatina (40000UIkgSC)

poreacutem o grupo II desenvolveu infecccedilatildeo por Pasteurela multocida Os autores

atribuiacuterama ausecircncia de infecccedilatildeo no grupo I agrave alta temperatura que o PMMA

alcanccedila durante a reaccedilatildeo exoteacutermica na fase de polimerizaccedilatildeo mesmo sendo

realizada irrigaccedilatildeo local com soluccedilatildeo fisioloacutegica Relataram ainda que o grupo I

apresentou melhor aparecircncia esteacutetica quando comparado aos outros dois grupos

Assim como Rahal et al (1996) Talieriet al (2004) utilizaram o

polimetilmetacrilato em fase pastosa em trecircs catildees submetidos a exenteraccedilatildeo

devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem

sinais de infecccedilatildeo local no poacutes-operatoacuterio e tambeacutem atribuiacuteram este achado a

reaccedilatildeo exoteacutermica da polimerizaccedilatildeo

Araf et al (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face

anterior por um recorte de dura-maacuteter anexada a um fio nylon monofilamentar

60 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato

esteacuteril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as

cirurgias de reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica principalmente em serviccedilos

puacuteblicos por conta do baixo custo

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

25

A confecccedilatildeo dos canais de interconexotildees nas esferas compactas

promovidos por Oriaacute et al (2011) e Miyashita et al (2013) permitiram uma

mudanccedila na classificaccedilatildeo deste implante de natildeo integraacutevel para integraacutevel Estes

dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexatildeo em

coelhos e ratos respectivamente relataram que durante a avaliaccedilatildeo

macroscoacutepica do conteuacutedo orbitaacuterio exenterado havia tecido permeando os

canais de interconexotildees e microscopicamente foi notado partindo da membrana

fibrocelular crescimento exofiacutetico focal composto por tecido fibrovascular

imaturo associado a discreto infiltrado linfociacutetico caracterizando assim a

integraccedilatildeo do implante Em adiccedilatildeo apontaram que o material foi bem tolerado

pelos animais

Oriaacute et al (2011) descreveram edema da regiatildeo orbitaria logo apoacutes a

evisceraccedilatildeo Contudo os autores natildeo observaram deiscecircncia de sutura sinais de

infecccedilatildeo ou extrusatildeo do implante em nenhum dos animais durante todo o

periacuteodo do estudo e concluiacuteram que o PMMA comportou-se como material

inerte e natildeo integraacutevel Miyashita et al (2013) afirmaram que esta modalidade

de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceraccedilatildeo quanto de

enucleaccedilatildeo aleacutem de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo

mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

26

MATERIAL E MEacuteTODOS

Consideraccedilotildees Eacuteticas

O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e

experimentaccedilatildeo animal com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Experimentaccedilatildeo

Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia (EMEVZ) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA) sob protocolo de nordm 222012 Apoacutes

autorizaccedilatildeo da CEUA os proprietaacuterios dos animais participantes do estudo

tambeacutem assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)

Outrossim foram seguidas orientaccedilotildees bioeacuteticas preconizadas pela ARVO ndash

Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of

Health Publications No 85-23 Revised 1985) de consoante com o Coacutedigo de

Nuremberg

Animais e Grupos Experimentais

O grupo experimental consistiu de 19 animais das espeacutecies canina e

felina de ambos os sexos como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura

1) de diferentes raccedilas(Sem Raccedila Definida Fox Terrier Samoieda Siamecircs

Pinscher Daschund Shih Tzu Pit Bull Poodle Pelo Curto Brasileiro) e com

idades variando de trecircs meses a 17 anos( 3 e 6 meses 2 3 4 8 9 1011 12

1415e 17 anos) provenientes da rotina do serviccedilo de oftalmologia do Hospital

Veterinaacuterio Renato Rodemburg de Medeiros Neto ndash HOSPMEVUFBA Todos

os animais foram submetidos agrave semioteacutecnica oftaacutelmica de rotina e apoacutes serem

diagnosticados com alteraccedilotildees oculares indicativas de enucleaccedilatildeo seguiram para

a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico Para tanto todos os animais passaram

por avaliaccedilatildeo hematoloacutegica preacute-operatoacuteria que consistiu da realizaccedilatildeo de

hemograma perfil renal e hepaacutetico Dos 19 pacientes submetidos agrave cirurgia trecircs

passaram por procedimento bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos

operados

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

27

Figura 1 Fluxograma de distribuiccedilatildeo do grupo experimental

Seleccedilatildeo do Implante

A determinaccedilatildeo do implante a ser utilizado em pacientes

unilateralmente enucleados deu-se atraveacutes da mensuraccedilatildeo do diacircmetro da

coacuternea do olho adelfo acrescido de 2 mm com o auxilio de um paquiacutemetro

do Para os animais que foram enucleados bilateralmente os tamanhos dos

implantes foram escolhidos previamente ao ato operatoacuterio Foram preparados

para cada oacuterbita trecircs tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior

ao tamanho do diacircmetro da coacuternea do olho menor a ser enucleado No

momento intra-operatoacuterio o implante escolhido foi o que melhor se adequou

agravequela cavidade orbitaacuteria

Confecccedilatildeo dos Implantes

Para a confecccedilatildeo dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de

silicone confeccionado a partir de esferas cujos diacircmetros variaram entre12 16

18 20 22 e 24 mm (Figura 2) Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

28

partir da homogeneizaccedilatildeo do poacute (poliacutemero) adicionado ao liacutequido (monocircmero)

numa proporccedilatildeo de 11 (Acriacutelico auto-polimerizante JETreg Laboratoacuterio

Claacutessico) Tais medidas foram tomadas levando-se em consideraccedilatildeo as

orientaccedilotildees do fabricante

Em seguida a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio

de uma espaacutetula Decorridos aproximadamente 10 minutos com a esfera jaacute

endurecida aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do

molde Ato contiacutenuo 10 canais equidistantes em volta dos implantes com

conversatildeo central foram confeccionados utilizando-se furadeira de bancada com

brocas de 12 mm e 15 mm Por fim os implantes foram lavados embalados

individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132ordm C durante 20 minutos

O produto final pode ser visibilizado na figura 3

Figura 2ndashImagem fotograacutefica do molde de silicone utilizado na confecccedilatildeo do

implante de polimetilmetacrilato adotado no presente estudo Notar orifiacutecios com

variaccedilatildeo no diacircmetro de 12cm ateacute 22 cm a partir da esquerda para a direita

Fonte Arquivo pessoal

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

29

Figura 3 ndash Imagem fotograacutefica do modelo do implante de

PMMA adotado no presente estudo Observar os

canais com convergecircncia central (seta) A) Vista

caudal B) Vista lateral canal de interconexatildeo em

face lateral do implante (seta) C) Corte sagital em

vista caudal do implante D) Face interna do

implante cortado ao meio notar ao centro

conversatildeo central dos canais de interconexotildees

(seta)

Fonte Arquivo Pessoal

Procedimento Ciruacutergico

Apoacutes jejum alimentar de doze horas e hiacutedrico de quatro horas os animais

foram submetidos agrave medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica composta por acepromazina

(AcepranregVetNil) (01 mgkgIM) e cloridrato de petidina (Dolantinareg

Farmacon) (3mgkgIM)

Decorridos 20 minutos iniciou-se a induccedilatildeo anesteacutesica com propofol

(Diprivanreg Astra Zeneca) na dose maacutexima de 5mgkg IV (dose resposta)

seguido de intubaccedilatildeo orotraqueal para manutenccedilatildeo anesteacutesica com isofluorano

(Isofluoranoreg BioChimico) 15 diluiacutedo em oxigecircnio a 100 Ato contiacutenuo foi

realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico oftaacutelmico mediante tricotomia

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

30

periocular e antissepsia com soluccedilatildeo aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 01

Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaiacutena 2 com vasoconstritor na dose

de 2 mgkg (Xylestesin 2reg Cristaacutelia) utilizando-se volume maacuteximo de 10 ml

para cada animal

Realizada a preparaccedilatildeo do campo ciruacutergico asseacuteptico deu-se inicio a

enucleaccedilatildeo do bulbo do olho com cantotomia lateral seguida de dissecccedilatildeo da

conjuntiva bulbar exposiccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares e posterior secccedilatildeo dos

mesmos

Apoacutes total secccedilatildeo da musculatura extraocular e proptose do bulbo do

olho procedeu-se hemostasia em bloco da arteacuteria oftaacutelmica externa e nervo

oacuteptico empregando-se pinccedila hemostaacutetica de crile curva para apreensatildeo

temporaacuteria O bulbo do olho foi liberado por secccedilatildeo com tesoura de mayo curva

e seguiu-se a exeacuterese da membrana nictitante de sua glacircndula e das margens

palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta

Com a remoccedilatildeo da pinccedila hemostaacutetica colocada no pediacuteculo oftaacutelmico

observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por

hemostasia compressiva

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

31

Figura 4 ndashImagem do procedimento ciruacutergico A) Cantotomia lateral B)

Dissecccedilatildeo da conjuntiva bulbar (C) Secccedilatildeo dos muacutesculos extraoculares

(D)Pinccedilamento do nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso

Fonte Arquivo pessoal

No fundo da cavidade anoftaacutelmica foram realizados dois pontos de

reparo com fio de naacuteilon 3-0 com agulha 38 (Shalonreg) paralelos aos resquiacutecios

de nervo oacuteptico e plexo arteriovenoso servindo como ponto inicial para afixaccedilatildeo

do implante que foi feita atraveacutes de inserccedilatildeo de seus cabos agulhados no canal

de interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa mantendo

estaem contato com o fundo da cavidade anoftaacutelmica Posicionado o implante

encerrava-se o noacute mantendo-o no espaccedilo entre o implante e a parede lateral ou

medial da cavidade anoftaacutelmica (Figura X)

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

32

Na sequecircncia procedeu-se a aposiccedilatildeo dos tecidos orbitaacuterios de modo a

recobrir o implante por meio de sutura em padratildeo simples contiacutenuo com fio

poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl reg) O mesmo padratildeo de sutura e

tipo de fio foi utilizado para a reduccedilatildeo do espaccedilo morto Por fim foi realizada

rafia da pele em padratildeo simples separado com fio de naacuteilon 2-0 ou 3-0

(Shalonreg)

Figura 05 Colocaccedilatildeo do implante A) Inserccedilatildeo dos cabos agulhados no canal de

interconexatildeo central do implante a partir de sua face convexa B)

Posicionado o implante evidenciando os dois pontos de fixaccedilatildeo com

o noacute cerrado e mantido no espaccedilo entre o implante e a parede lateral

ou medial da cavidade anoftaacutelmica

Fonte Arquivo Pessoal

Poacutes-operatoacuterio

Imediatamente apoacutes a cirurgia foi administrado meloxican (Maxicanreg

Ouro Fino) na dose de 02mgkgIV e uma aplicaccedilatildeo de cefalotina (Keflinreg Eli

Lilly) na dose de 30mgkgIM

A prescriccedilatildeo domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de

01mgkgPO (Maxicanreg OuroFino) SID por trecircs dias associado a cloridrato de

tramadol (Dorless Vreg) na dose de 4 mgKgPO TID por cinco dias e

cefalexina (CelesporinregOuroFino) na dose de 20 mgkgPO BID durante 10

dias Em adiccedilatildeo foi recomendado agrave higienizaccedilatildeo diaacuteria da ferida ciruacutergica com

soluccedilatildeo salina a 09 e soluccedilatildeo de PVPI a cada 24 horas ateacute a retirada dos

pontos bem como o uso de colar protetor em tempo integral

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

33

Avaliaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-operatoacuterias

Foram realizadas avaliaccedilotildees cliacutenicas presenciais a cada 24 48 e 72 h 15 e

30 dias apoacutes o procedimento ciruacutergico de implantia visando verificar presenccedila

de complicaccedilotildees agudas ou crocircnicas como hematoma blefaroedema infecccedilatildeo

deiscecircncia de sutura exposiccedilatildeo ou extrusatildeo do implante aleacutem da condiccedilatildeo

cliacutenica geral do paciente avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3) Essas

avaliaccedilotildees ocorreram em associaccedilatildeo as observaccedilotildees feitas pelos proprietaacuterios

quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24 48 e 72 horas com

auxiacutelio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietaacuterio onde ele

deveria responder os seguintes aspectos locomoccedilatildeo postura corporal

interferecircncia na ferida ciruacutergica vocalizaccedilatildeo apetite evacuaccedilatildeo micccedilatildeo e a

aceitaccedilatildeo da esteacutetica pelos proprietaacuteriosTal planilha deveria ser apresentada no

momento da avaliaccedilatildeo cliacutenica presencial

Outro meacutetodo de avaliaccedilatildeo deu-se mediante contato telefocircnico quando o

proprietaacuterio natildeo tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia da UFBA

Avaliaccedilatildeo Ultrassonograacutefica

Para realizaccedilatildeo dos exames ultrassonograacuteficos utilizou-se aparelho de

ultrassom (Toshiba Nemio XG) munido de transdutor linear multifrequencial

de 6 a 12 MHz Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em

escala de cinza) Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral) com o animal

contido fisicamente em decuacutebito esternal ou lateral com o transdutor

posicionado sobre a paacutelpebra apoacutes aplicaccedilatildeo de gel acuacutestico A tricotomia da

paacutelpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a

avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica

Dos 19 animais operados sete foram submetidos ao exame

ultrassonograacutefico do implante apoacutes o procedimento ciruacutergico perfazendo um

total de nove implantes avaliados O animal de ndeg 18 foi avaliado aos 15 30 45

60 e 90 dias de poacutes-operatoacuterio o de ndeg19 aos 45 dias o de ndeg 6 aos 210 dias o

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

34

de ndeg 13 aos 300 dias o de ndeg 5 aos 390 dias o de ndeg 4 aos 450 dias e o de ndeg 2

aos 510 dias No modo B foram avaliados no implante

- o tamanho sendo mensurado o diacircmetro da superfiacutecie retiliacutenea

posicionando os calipers junto agraves bordas

- a identificaccedilatildeo do orifiacutecio central seu diacircmetro e determinaccedilatildeo da

ecogenicidade do conteuacutedo se presente

- as demais caracteriacutesticas da superfiacutecie do implante da oacuterbita e dos

tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas

No modo Doppler colorido foi avaliado a presenccedila ou ausecircncia de

vascularizaccedilatildeo no tecido sobre a superfiacutecie do implante no orifiacutecio central e

entre as superfiacutecies da oacuterbita e do implante Na avaliaccedilatildeo em modo Doppler

pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no

Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou

arterial

Cabe salientar que durante o exame atenccedilatildeo especial foi dada a pressatildeo

do transdutor sobre a paacutelpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos

Avaliaccedilatildeo Histopatoloacutegica

Nos casos que resultaram em exenteraccedilatildeo do implante seja por oacutebito do

paciente (paciente nordm 6)ou por motivos cliacutenicos (paciente nordm 15) o material

coletado foi lavado com soluccedilatildeo salina 09 e imerso em formol tamponado a

10 permanecendo por 48 horas ateacute o momento da avaliaccedilatildeo macroscoacutepica

O processamento da amostra bem como a anaacutelise histopatoloacutegica foram

realizados no Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria da UFBA para tanto o

implante foi retirado do conteuacutedo orbitaacuterio com auxilio de tesoura e pinccedila dente

de rato e fragmentos de tecido orbitaacuterio justaposto ao implante incluindo a

esclera aqui denominados de ldquocaacutepsulardquo e do crescimento tecidual atraveacutes dos

canais e no interior da esfera identificado como ldquotraverdquo foram clivados e

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

35

processados pela teacutecnica rotineira de inclusatildeo em parafina As secccedilotildees

histoloacutegicas de 4microm foram coradas pelas teacutecnicas da Hematoxilina-Eosina

(LUNA 1968) e analisadas em microscoacutepio oacuteptico (Olympus BX-40)

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

36

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de

PMMA com canais de interconexotildees em catildees e gatos a partir da avaliaccedilatildeo

cliacutenica ultrassonograacutefica e histopatoloacutegica Estudos anteriores utilizando este

tipo de implante modificado em cavidades anoftaacutelmicas de coelhos e ratos

(ORIAacute et al 2011 MIYASHITA et al 2013) demonstraram integraccedilatildeo

atraveacutes do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de

interconexatildeo De forma semelhante os resultados do presente estudo tambeacutem

sinalizam ocorrecircncia de integraccedilatildeo e viabilidade da teacutecnica adotada para

manutenccedilatildeo do implante que contribuiu para resposta esteacutetica satisfatoacuteria

Duas alteraccedilotildees estruturais foram propostas neste estudo uma face

retiliacutenea e a confecccedilatildeo de canais de interconexatildeo (Figura2) ambas apresentaram

resultados satisfatoacuterios (Figura4) A face retiliacutenea favoreceu significativamente a

conformaccedilatildeo esteacutetica aleacutem de reduzir a probabilidade de extrusatildeo do implante

na ocorrecircncia de traumas (NASSISE et al 1988) outrossim a sutura do implante

ao tecido orbitaacuterio remanescente impediu a sua rotaccedilatildeo dentro da cavidade

anoftaacutelmica tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois

implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia A confecccedilatildeo

dos canais foi possiacutevel porque o PMMA eacute um material soacutelido e resistente

(MIYASHITA et al 2013 ORIAacute et al 2011) O nuacutemero de canais e o diacircmetro

ajustado para 12 mm facilitou a infiltraccedilatildeo tecidual ratificando os resultados

obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricaacutelcico de

dupla pega munidos de canais de interconexatildeo com o mesmo diacircmetro

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

37

Figura 06-Imagem fotograacutefica de um

canino macho enucleado

bilateralmente Notar

assimetria facial devido ao

deacuteficit em oacuterbita direita dada a

ausecircncia de implante

intraorbital e aspecto esteacutetico

da oacuterbita esquerda preenchida

pelo implante de

polimetilmetacrilato munido

com canais de interconexatildeo

Fonte Arquivo Pessoal

Quanto agrave escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados

unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura ou seja balizado no

tamanho do eixo horizontal da coacuternea saudaacutevel do olho adelfo acrescido de 1 a 2

mm (McLAUGHLIN 1990 GELLAT 2007) No entanto natildeo haacute descriccedilatildeo de

como definir este tamanho quando o paciente veterinaacuterio for enucleado

bilateralmente Em medicina humana tal mensuraccedilatildeo eacute realizada com base em

um estudo que estabeleceu uma meacutedia populacional do volume ocular

(KALTREIDER et al 2002)

Cabe ressaltar que natildeo houve quaisquer dificuldades ou problemas no

que diz respeito agrave esterilizaccedilatildeo do implante a qual foi realizada em autoclave a

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

38

132ordmC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al 1988

RAHAL et al 2000a ORIAacute et al 2011) Diferentemente do que fora reportado

em outros estudos que relataram a existecircncia de problemas na esterilizaccedilatildeo das

esferas perfuradas de PMMA utilizadas em funccedilatildeo do ponto de fusatildeo do

material que varia de 85 a 165ordmC e dos copoliacutemeros constituintes

(MIYASHITA 2012)

A causa a mais frequentemente diagnosticada que motivou a enucleaccedilatildeo

seguida de colocaccedilatildeo de implante no presente estudo foi o glaucoma crocircnico natildeo

responsivo a terapia medicamentosa que predominou em nove pacientes (12

olhos) Seguido de quatro olhos phithisicos quatro uacutelceras de coacuterneas perfuradas

sendo duas com estafiloma iridiano duas proptoses do bulbo do olho e uma

neoplasia intraocular (carcinoma de ceacutelulas escamosas moderadamente

diferenciado) Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a

principal causa de remoccedilatildeo do bulbo do olho em animais (RAHAL 2000)

Com relaccedilatildeo ao sexo observou-se uma prevalecircncia maior de fecircmeas nos

caninos 916 (5625) e de machos nos felinos 23 (67) Todavia diante do

numero amostral natildeo se pode sugerir predisposiccedilatildeo sexual ou maior

susceptibilidade de determinada espeacutecie Neste aspecto Rahal et al (2000b)

ressaltaram natildeo haver correlaccedilatildeo entre as principais causas de enucleaccedilatildeo e sexo

embora em pacientes humanos haja uma maior incidecircncia do sexo masculino

Tal predisposiccedilatildeo eacute atribuiacuteda a maior exposiccedilatildeo ao risco inerente ao homem

bem como as condiccedilotildees de trabalho (NARIKAWA et al 2012) A tabela 1

apresenta uma compilaccedilatildeo de todo o perfil do grupo amostral

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

39

Tabela 1 Informaccedilotildees referentes agrave espeacutecie sexo idade raccedila classificaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico (uni ou bilateral) resultados esteacuteticos diagnoacutestico cliacutenico e

tempo de avaliaccedilatildeo de poacutes-operatoacuterio

Paciente Esp Sexo Idade Raccedila Procedimento Esteacutetica Afecccedilatildeo Tempo de avaliaccedilatildeo ateacute

Dezembro de 2013

1 F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 20 meses

2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 20 meses

3 C Fecircmea 14 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 6 meses

4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 9 meses

5 C Fecircmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 15 meses

6 F Fecircmea 8 A Siamecircs Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 14 meses

7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 4 meses

8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 14 meses

9 C Fecircmea 10 A SRD Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 4 meses

10 C Fecircmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 12 meses

11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatoacuteria Olho Phithisico 12 meses

12 C Fecircmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Olho PhithisicoTumor 4 meses

13 C Fecircmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 10 meses

14 C Fecircmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Proptose 1 mecircs

15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatoacuteria Estafiloma 5 meses

16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 7 meses

17 C Fecircmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatoacuteria Ulcera de coacuternea 2 meses

18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatoacuteria Glaucoma 2 meses

19 C Fecircmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses

Esp Espeacutecie C canina A anos m meses F ndash Fecircmea PCB Pelo Curto Brasileiro SRD Sem Raccedila Definida

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

40

A resposta cliacutenica dos animais experimentais pode ser considerada

satisfatoacuteria uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5)

perduraram no maacuteximo 48 horas achado similar foi descrito por Oriaacute et

al(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA

multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceraccedilatildeo Associado a isto o

ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al 2012) maior disposiccedilatildeo para

realizar atividades observadas na avaliaccedilatildeo cliacutenica mostram que o PMMA

perfurado eacute um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a

ser empregada na rotina para catildees e gatos (ORIAacute et al 2011)

Figura 7Imagens ilustrando as avaliaccedilotildees 24 48 e 72 horas apoacutes o

procedimento ciruacutergico A) Apoacutes 24 horas notar edema e

hematoma difuso em paacutelpebra superior B) Apoacutes 48 horas observar

reduccedilatildeo acentuada do edema e hematoma em paacutelpebra superior C)

Apoacutes 72 horas verificar a resoluccedilatildeo total do edema e hematoma

D) Aspecto esteacutetico apoacutes 510 dias do procedimento

Fonte Arquivo Pessoal

Em relaccedilatildeo agraves complicaccedilotildees verificadas cabem algumas consideraccedilotildees

uma vez que intercorrecircncias podem coexistir e neste estudo ocorreram duas

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

41

extrusotildees Na primeira o paciente tinha o haacutebito de esfregar a face logo apoacutes o

banho o que traumatizou a pele e resultou na extrusatildeo do implante corroborando

com a literatura que descreve que a extrusatildeo advinda de traumas eacute comum no

uso do PMMA (NASSISE et al 1988 SCHELLINE et al 2000) A segunda

ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecccedilatildeo antes da cirurgia a

literatura contra indica o uso de implantes ou proacuteteses quando haacute infecccedilatildeo

(VESTRE et al 1978 MCLAUGHLIN1990) Contudo nesta condiccedilatildeo havia

outros dois animais e que cursaram de forma satisfatoacuteria sem nenhuma

intercorrecircncia como descrito por Rahal et al (2000) deste modo a infecccedilatildeo pode

natildeo ter sido causa isolada da extrusatildeo do implante

O tempo de avaliaccedilatildeo dos implantes nos pacientes deste estudo variou de

1 a 20 meses semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al (2000b) que

acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos agrave evisceraccedilatildeo e

implantia de esferas de PMMA por um periacuteodo de 2 a 36 meses Contudo cabe

ressaltar quepela avaliaccedilatildeo ultrassonograacutefica o tempo de avaliaccedilatildeo da

implantaccedilatildeo pode ser reduzido tendo em vista a possibilidade de identificaccedilatildeo

de tecido ecogecircnico justaposto agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante e no orifiacutecio

central e a presenccedila de segmentos de vasos sanguiacuteneos a partir de 15 dias poacutes-

implantaccedilatildeo(Figura 6) Foi descrito na literatura que a ultrassonografia eacute eficaz

para avaliaccedilatildeo de polietileno poroso a partir de 30 dias poacutes implantaccedilatildeo

(FERRAZ 2006)

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

42

Figura 8 ndash Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero

18 em modo Doppler colorido ilustrando a superfiacutecie

hiperecogecircnica do implante (linha tracejada) produtora de sombra

acuacutestica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva

tracejada) tecido ecogecircnico adjacente ao implante e no orifiacutecio

central (seta vazada) e a presenccedila de segmentos de vasos

sanguiacuteneos(regiotildees coloridas)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Neste estudo o exame ultrassonograacutefico realizado no paciente nordm 18 aos

15 dias poacutes-operatoacuterio revelou liacutequido anecogecircnico adjacente agrave superfiacutecie

retiliacutenea do implante tal achado natildeo foi observado no exame realizado aos 30

dias de poacutes operatoacuterio (Figura 7) Nasisseet al (1988) afirmaram que a causa do

insucesso na implantia de PMMA (compacto) em trecircs felinos deveu-se ao

acuacutemulo de liacutequidos (seroma) no entanto os trecircs felinos que participaram desta

pesquisa natildeo apresentaram intercorrecircncias (RAHAL et al 2000b) Este achado

pode ser atribuiacutedo agrave presenccedila dos canais de interconexotildees que permitiram a

difusatildeo do liquido por toda a cavidade anoftaacutelmica e permeio de tecido

fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrecircncia de insucesso do

procedimento

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

43

Figura 9-Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica do felino de nuacutemero 18

demonstrando discreta lacircmina de liacutequido anecogecircnico (entre calipers A e B)

adjacente agrave superfiacutecie retiliacutenea do implante medindo cerca de 12 por 03 cm

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

Correlacionando o achados do exame histopatoloacutegico realizado por Rahal

et al (2000b) na capa escleral subtraiacuteda de implantes de PMMA apoacutes 30 dias do

procedimento com os achados do exame ultrassonograacutefico verificados no

presente estudo pode-se verificar uma inter-relaccedilatildeo entre os resultados dos dois

exames uma vez que houve uma reduccedilatildeo tanto na infiltraccedilatildeo inflamatoacuteria

(histopatoloacutegico) quanto na presenccedila de liacutequido livre (exame ultrassonograacutefico)

Quanto agrave neovascularizaccedilatildeo o exame ultrassonograacutefico em modo Doppler jaacute no

periacuteodo de15 dias de poacutes-operatoacuterio permitiu a identificaccedilatildeo de vascularizaccedilatildeo

em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante sendo possiacutevel

localizar a posiccedilatildeo de tais vasos

De maneira geral o exame ultrassonograacutefico se mostrou como

modalidade de imagem uacutetil para avaliaccedilatildeo do tamanho do implante presente na

cavidade anoftaacutelmica bem como de seu orifiacutecio central (Figura8) e tambeacutem do

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

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420 2003

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Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

44

grau de vascularizaccedilatildeo dos implantes corroborando com a literatura

(YAMAMOTO et al 2001 FERRAZ et al 2006 ARAF et al 2010) Os

vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padratildeo de fluxo

venosoApresenta baixo custo e faacutecil exequibilidade podendo ser realizado sem

a sedaccedilatildeo do paciente o que natildeo seria possiacutevel em outros exames de imagem

como a tomografia ou ressonacircncia (FERRAZ et al 2006)

Figura 10 -Imagem ultrassonograacutefica da oacuterbita oftaacutelmica ilustrando o

comprimento da superfiacutecie retiliacutenea do implante de 187cm

(entre calipers A) e do orifiacutecio central de 029cm (entre calipers

B)

Fonte Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ ndash UFBA 2013

As avaliaccedilotildees histopatoloacutegicas satildeo recomendadas pela literatura com o

intuito de confirmar o diagnoacutestico cliacutenico (RHAAL et al 2000) Deste modo os

exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita cliacutenica inicial no

entanto cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado apoacutes anaacutelise

histopatoloacutegica com o carcinoma intraocular de ceacutelulas escamosas

moderadamente diferenciado Este diagnoacutestico natildeo era esperado uma vez que

este tipo de neoplasia natildeo eacute comum em pequenos animais sendo comumente

observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH 1991)

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

45

Foram realizados dois exames histopatoloacutegicos apoacutes a implantia No

primeiro o animal de ndeg 15 foi submetido agrave exenteraccedilatildeo devido a trauma

ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar que provocou laceraccedilatildeo de pele

seguida de infecccedilatildeo bacteriana no local da cirurgia cinco meses apoacutes a implantia

A segunda exenteraccedilatildeo ocorreu no paciente de nordm 6 14 meses apoacutes a

implantaccedilatildeo devido agrave morte por atropelamento do animal O exame

macroscoacutepico revelou que da caacutepsula discretamente fibrosa que revestia o

implante emergiam projeccedilotildees em ambos os casos (Figura XX)

A microscopia das traves do paciente nordm 15 eram constituiacutedas por

pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado agrave discreta quantidade

de ceacutelulas inflamatoacuterias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue

(angiogecircnese) caracterizando tecido de granulaccedilatildeo incipiente (Figura 09) Esta

avaliaccedilatildeo serviu para ratificar os achados ultrassonograacuteficos confirmando assim

a eficaacutecia das modificaccedilotildees estruturais promovidas nos implantes de PMMA

neste estudo uma vez que demonstrou haver integraccedilatildeo entre o implante e os

tecidos

Figura 11- Macrofotografia da caacutepsula que envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15 Em setas evidenciando

projeccedilatildeo (trave)

]

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

46

Figura 12-Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o implante de

PMMA exenterado do paciente 15 120 dias apoacutes o

procedimento ciruacutergico Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por

tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado

(tecido de granulaccedilatildeo incipiente) HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia -UFBA

A microscopia do paciente nordm 6 revelou que o material enviado para

histopatologia apresentava caacutepsula com a formaccedilatildeo da trave A caacutepsula se

mostrou neste casomais delgada e com menor vascularizaccedilatildeo quando avaliada

em uma resoluccedilatildeo de 40x (Figura 10) A microfotografia mais aproximada

(200X) confirmou a reduccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo como relatado por RAHAL et

al(2000a) Tambeacutem verificou-se neste exame a presenccedila de tecido conjuntivo

maduro aleacutem de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et

al(2012) que verificou aos 180 dias denso colaacutegeno na caacutepsula do implante

inserido em ratos

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

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Reconstructive Surgery Baltimore v18 n5 p 336-341 2002

KOCH S A Intraocular prosthesis in the dog and cat the failures Journal of

the American Veterinary Medical Association Schaumburg v 179 n 9 p

883-885 1981

LI T SHEN J DUFFY M T Exposure rates of wrapped and unwrapped

orbital implants following enucleation Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v 17 n 6 p 431-435 2001

LOCATELLI CI ENGLERT GE KWITKO S SIMONETTI A B

Aderecircncia bacteriana in vitro a lentes intra-oculares de polimetilmetacrilatoe

silicone Arquivo Brasileiro de Oftalmologia Satildeo Paulo v67 p 241-8 2004

LORETTO NR CARDOSO MS CARDOSO SM CARDOSO AJ MORAIS

LC Importacircncia da reabilitaccedilatildeo proteacutetica da regiatildeo oacuteculo-palpebral relato de

casoOdontologia Cliacutenico-Cientiacutefica Recife v7 n2 p 151-5 2008

LUNA LG Manual of histologic staining methods of the Armed Forces

Institute of Pathology 3 ed New York McGraw Hill 1968

53

McLAUGHLIN SA Evisceration and implantation of intraescleral prosthesis

In BOJRAB MJ BIRCHARD SJ TOMLINSON JL Current techniques

in smallanimal surgery 3ed Philadelphia Lea amp Febiger p117-91990

MCLAUGHLIN S A RAMSEY D T LINDLEY D M GILGER B C

GERDING P A WHITLEY R D Intraocular silicone prosthesis implantation

in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

207 n 11 p 1441-1443 1995

MIGLIORI E M Enucleation versus evisceration CurrentOpinion

Ophthalmoly Philadelphia v13 p298ndash302 2002

MIYASHITA D Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo

de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

Tese(Doutorado)Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de

SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2012

MIYASHITA D CHAHUD F BARROS S G E ALBUQUERQUE V B

GARCIA D M CRUZ A A V Tissue Ingrowth into perforated

polymethymethacrylatel orbital implants An Experimental Study Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v29 n3 p160ndash163 2013

MOSHFEGHI D M MOSHFEGHI A A FINGER P T Enucleation

Survey of Ophthalmology Oxford v 44 n 4 p 277-301 2000

NARIKAWA S NATSUAKI K L FRUET J PADOVANI

CRSHELLINI SA Perfil dos portadores de cavidade anoftaacutelmica estudo na

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Arquivo Brasileiro de

Oftalmologia Satildeo Paulo v74 n5 p357-360 2011

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

47

Figura13-Fotomicrografia da caacutepsula que

envolve o implante de PMMA

exenterado do paciente 6 14 meses

apoacutes o procedimento ciruacutergico

Projeccedilatildeo (trave) constituiacuteda por tecido

conjuntivo com menor

vascularizaccedilatildeo HE 40X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia Veterinaacuteria Escola de

Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDERSON DE BADZIOCH M Association between solar radiation and

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Research Chicagov52 p 784-788 1991

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51

EPPLEY B L Alloplastic Cranioplasty Operative Techniques in Plastic and

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GELATT KN (ed) Veterinary Ophthalmology 4th ed Ames Blackwell

Publishing v I p 357 2007

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n5 2003

GOMES JUNIOR D C Implante do cimento de -fosfato tricaacutelcico de dupla

pega munido de canais de interconexatildeo na oacuterbita de coelhos-

Dissertaccedilatildeo(Mestrado) Faculdade de ciecircncias agraacuterias e veterinaacuterias

Campus de Jaboticabal Universidade de SatildeoPaulo Jaboticabal 2012

GUILLINTA P VASANI SN GRANET DB KIKKAWA DOProsthetic

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LOCATELLI CI ENGLERT GE KWITKO S SIMONETTI A B

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53

McLAUGHLIN SA Evisceration and implantation of intraescleral prosthesis

In BOJRAB MJ BIRCHARD SJ TOMLINSON JL Current techniques

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MCLAUGHLIN S A RAMSEY D T LINDLEY D M GILGER B C

GERDING P A WHITLEY R D Intraocular silicone prosthesis implantation

in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

207 n 11 p 1441-1443 1995

MIGLIORI E M Enucleation versus evisceration CurrentOpinion

Ophthalmoly Philadelphia v13 p298ndash302 2002

MIYASHITA D Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo

de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

Tese(Doutorado)Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de

SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2012

MIYASHITA D CHAHUD F BARROS S G E ALBUQUERQUE V B

GARCIA D M CRUZ A A V Tissue Ingrowth into perforated

polymethymethacrylatel orbital implants An Experimental Study Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v29 n3 p160ndash163 2013

MOSHFEGHI D M MOSHFEGHI A A FINGER P T Enucleation

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NARIKAWA S NATSUAKI K L FRUET J PADOVANI

CRSHELLINI SA Perfil dos portadores de cavidade anoftaacutelmica estudo na

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Arquivo Brasileiro de

Oftalmologia Satildeo Paulo v74 n5 p357-360 2011

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

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SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

48

Figura 14- Fotomicrografia da caacutepsula que envolve o

implante de PMMA exenterado do paciente 6

14 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico

Evidenciando baixa vascularizaccedilatildeo presenccedila

de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo

HE 200 X

Fonte Laboratoacuterio de Patologia VeterinaacuteriaEscola de Medicina

Veterinaacuteria e Zootecnia -UFBA

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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ocular squamous cell carcinoma in cattle American Journal of Veterinary

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GOMES JUNIOR D C Implante do cimento de -fosfato tricaacutelcico de dupla

pega munido de canais de interconexatildeo na oacuterbita de coelhos-

Dissertaccedilatildeo(Mestrado) Faculdade de ciecircncias agraacuterias e veterinaacuterias

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implants ndash experience with 86 patients Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

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MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

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em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

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BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

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TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

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Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

49

CONCLUSOtildeES

De acordo os resultados obtidos e nas condiccedilotildees em que foi delineado e

executado este trabalho as seguintes conclusotildees podem ser emitidas

Os achados histopatoloacutegicos comprovaram que os canais de interconexotildees

das esferas de PMMA satildeo preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em

oacuterbita de catildees e gatos desse modo promevendo integraccedilatildeo

As esferas de PMMA com canais de interconexotildees mostraram-se como

excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftaacutelmicas revelando

um bom resultado esteacutetico catildees e gatos

Em funccedilatildeo da facilidade de confecccedilatildeo das hemiesferas PMMA com canais

de interconexotildees associada ao baixo custo estas se fazem oacutetimas para uso na

rotina da cliacutenica ciruacutergica de catildees e gatos

As intercorrecircncias decorrentes da implantia ou do ato operatoacuterio natildeo

impedem o uso catildees e gatos

Considerando a operacionalidade da teacutecnica de implantia verificou-se

faacutecil exequibilidade no procedimento ciruacutergico em catildees e gatos

O exame ultrassonograacutefico se mostrou como um bom meacutetodo de

acompanhamento da integraccedilatildeo do implante em catildees e gatos in vivo e

possibilitou verificar que a integraccedilatildeo ou permeio de tecido vascularizado no

implante a partir de 15 dias de poacutes operatoacuterio

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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orbital misto para reconstruccedilatildeo de cavidade anoftaacutelmica relato de caso Arquivo

Brasileiro de Oftalmologia Satildeo Paulo v 73 n 1 p81-83 2010

BRANCO G J ASTOR F C E Perfil dos pacientes submetidos agrave

reconstruccedilatildeo primaacuteria da cavidade orbitaacuteria com implante de Mules apoacutes

enucleaccedilatildeo e evisceraccedilatildeo Revista Brasileira de Oftalmologia Satildeo Paulo v

71 n 4 p221-225 2012

BRANDAtildeO CVS RANZANI JJT MARINHO LFLP RODRIGUES

GN CREMONINI DN PROPTOSE EM CAtildeES E GATOS Anaacutelise

retrospectiva de 64 casos (Proptose in dogs and cats retrospective analyses of 64

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2005

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v 8 n 9 p 616-619 2007

51

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Reconstructive Surgery v 9 n 1 p 16-22 2003

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2006

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Surgery 4ed Missouri Elsevier p 289 ndash 324 2013

GELATT KN (ed) Veterinary Ophthalmology 4th ed Ames Blackwell

Publishing v I p 357 2007

GOELZER L P Acriacutelico auto-polimerizaacutevel associado ou natildeo a retalho

mucoperiostal simples no tratamento de fiacutestula oronasal experimental em catildees

Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia Minas Gerais v55

n5 2003

GOMES JUNIOR D C Implante do cimento de -fosfato tricaacutelcico de dupla

pega munido de canais de interconexatildeo na oacuterbita de coelhos-

Dissertaccedilatildeo(Mestrado) Faculdade de ciecircncias agraacuterias e veterinaacuterias

Campus de Jaboticabal Universidade de SatildeoPaulo Jaboticabal 2012

GUILLINTA P VASANI SN GRANET DB KIKKAWA DOProsthetic

motility in pegged versus unpegged integrated porous orbital implants

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122 2003

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883-885 1981

LI T SHEN J DUFFY M T Exposure rates of wrapped and unwrapped

orbital implants following enucleation Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v 17 n 6 p 431-435 2001

LOCATELLI CI ENGLERT GE KWITKO S SIMONETTI A B

Aderecircncia bacteriana in vitro a lentes intra-oculares de polimetilmetacrilatoe

silicone Arquivo Brasileiro de Oftalmologia Satildeo Paulo v67 p 241-8 2004

LORETTO NR CARDOSO MS CARDOSO SM CARDOSO AJ MORAIS

LC Importacircncia da reabilitaccedilatildeo proteacutetica da regiatildeo oacuteculo-palpebral relato de

casoOdontologia Cliacutenico-Cientiacutefica Recife v7 n2 p 151-5 2008

LUNA LG Manual of histologic staining methods of the Armed Forces

Institute of Pathology 3 ed New York McGraw Hill 1968

53

McLAUGHLIN SA Evisceration and implantation of intraescleral prosthesis

In BOJRAB MJ BIRCHARD SJ TOMLINSON JL Current techniques

in smallanimal surgery 3ed Philadelphia Lea amp Febiger p117-91990

MCLAUGHLIN S A RAMSEY D T LINDLEY D M GILGER B C

GERDING P A WHITLEY R D Intraocular silicone prosthesis implantation

in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

207 n 11 p 1441-1443 1995

MIGLIORI E M Enucleation versus evisceration CurrentOpinion

Ophthalmoly Philadelphia v13 p298ndash302 2002

MIYASHITA D Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo

de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

Tese(Doutorado)Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de

SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2012

MIYASHITA D CHAHUD F BARROS S G E ALBUQUERQUE V B

GARCIA D M CRUZ A A V Tissue Ingrowth into perforated

polymethymethacrylatel orbital implants An Experimental Study Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v29 n3 p160ndash163 2013

MOSHFEGHI D M MOSHFEGHI A A FINGER P T Enucleation

Survey of Ophthalmology Oxford v 44 n 4 p 277-301 2000

NARIKAWA S NATSUAKI K L FRUET J PADOVANI

CRSHELLINI SA Perfil dos portadores de cavidade anoftaacutelmica estudo na

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Arquivo Brasileiro de

Oftalmologia Satildeo Paulo v74 n5 p357-360 2011

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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51

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mucoperiostal simples no tratamento de fiacutestula oronasal experimental em catildees

Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia Minas Gerais v55

n5 2003

GOMES JUNIOR D C Implante do cimento de -fosfato tricaacutelcico de dupla

pega munido de canais de interconexatildeo na oacuterbita de coelhos-

Dissertaccedilatildeo(Mestrado) Faculdade de ciecircncias agraacuterias e veterinaacuterias

Campus de Jaboticabal Universidade de SatildeoPaulo Jaboticabal 2012

GUILLINTA P VASANI SN GRANET DB KIKKAWA DOProsthetic

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in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

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207 n 11 p 1441-1443 1995

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de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

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BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

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ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

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2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

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RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

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reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

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SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

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ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

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2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

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artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

51

EPPLEY B L Alloplastic Cranioplasty Operative Techniques in Plastic and

Reconstructive Surgery v 9 n 1 p 16-22 2003

FERRAZ L C B SCHELLINI S A WLUDARSKI S L PADOVANI C

R Implantes de polietileno gel e poroso em cavidade anoftaacutelmica de coelhos

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia Satildeo Paulo v 69 n 3 p 305-308

2006

FOSSUM TW et alSurgery of the Eye In _____ Small Animal

Surgery 4ed Missouri Elsevier p 289 ndash 324 2013

GELATT KN (ed) Veterinary Ophthalmology 4th ed Ames Blackwell

Publishing v I p 357 2007

GOELZER L P Acriacutelico auto-polimerizaacutevel associado ou natildeo a retalho

mucoperiostal simples no tratamento de fiacutestula oronasal experimental em catildees

Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e Zootecnia Minas Gerais v55

n5 2003

GOMES JUNIOR D C Implante do cimento de -fosfato tricaacutelcico de dupla

pega munido de canais de interconexatildeo na oacuterbita de coelhos-

Dissertaccedilatildeo(Mestrado) Faculdade de ciecircncias agraacuterias e veterinaacuterias

Campus de Jaboticabal Universidade de SatildeoPaulo Jaboticabal 2012

GUILLINTA P VASANI SN GRANET DB KIKKAWA DOProsthetic

motility in pegged versus unpegged integrated porous orbital implants

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 19 n 2 p 119-

122 2003

HAMOR RE WHITLEY RD McLAUGHIN SA LINDLEY DM

Intraocular silicone prostheses in dogs a review of the literature and 50 new

casesJournal of the American Animal Hospital Association Denver v 30 p

66-69 1994

52

JORDAN D R BAWAZZER A Experience with 120 synthetic

hydroxyapatite implants (FCI3) Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v17 n3 p184-190 2001

JORDAN D R Problems after evisceration surgery with porous orbital

implants ndash experience with 86 patients Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v20 n5 p374-380 2004

KALTREIDER SA LUCARELLI MJ A simple algorithm for selection of

implante size for enucleation and Evisceration Ophthalmic Plastic amp

Reconstructive Surgery Baltimore v18 n5 p 336-341 2002

KOCH S A Intraocular prosthesis in the dog and cat the failures Journal of

the American Veterinary Medical Association Schaumburg v 179 n 9 p

883-885 1981

LI T SHEN J DUFFY M T Exposure rates of wrapped and unwrapped

orbital implants following enucleation Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v 17 n 6 p 431-435 2001

LOCATELLI CI ENGLERT GE KWITKO S SIMONETTI A B

Aderecircncia bacteriana in vitro a lentes intra-oculares de polimetilmetacrilatoe

silicone Arquivo Brasileiro de Oftalmologia Satildeo Paulo v67 p 241-8 2004

LORETTO NR CARDOSO MS CARDOSO SM CARDOSO AJ MORAIS

LC Importacircncia da reabilitaccedilatildeo proteacutetica da regiatildeo oacuteculo-palpebral relato de

casoOdontologia Cliacutenico-Cientiacutefica Recife v7 n2 p 151-5 2008

LUNA LG Manual of histologic staining methods of the Armed Forces

Institute of Pathology 3 ed New York McGraw Hill 1968

53

McLAUGHLIN SA Evisceration and implantation of intraescleral prosthesis

In BOJRAB MJ BIRCHARD SJ TOMLINSON JL Current techniques

in smallanimal surgery 3ed Philadelphia Lea amp Febiger p117-91990

MCLAUGHLIN S A RAMSEY D T LINDLEY D M GILGER B C

GERDING P A WHITLEY R D Intraocular silicone prosthesis implantation

in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

207 n 11 p 1441-1443 1995

MIGLIORI E M Enucleation versus evisceration CurrentOpinion

Ophthalmoly Philadelphia v13 p298ndash302 2002

MIYASHITA D Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo

de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

Tese(Doutorado)Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de

SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2012

MIYASHITA D CHAHUD F BARROS S G E ALBUQUERQUE V B

GARCIA D M CRUZ A A V Tissue Ingrowth into perforated

polymethymethacrylatel orbital implants An Experimental Study Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v29 n3 p160ndash163 2013

MOSHFEGHI D M MOSHFEGHI A A FINGER P T Enucleation

Survey of Ophthalmology Oxford v 44 n 4 p 277-301 2000

NARIKAWA S NATSUAKI K L FRUET J PADOVANI

CRSHELLINI SA Perfil dos portadores de cavidade anoftaacutelmica estudo na

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Arquivo Brasileiro de

Oftalmologia Satildeo Paulo v74 n5 p357-360 2011

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

52

JORDAN D R BAWAZZER A Experience with 120 synthetic

hydroxyapatite implants (FCI3) Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v17 n3 p184-190 2001

JORDAN D R Problems after evisceration surgery with porous orbital

implants ndash experience with 86 patients Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v20 n5 p374-380 2004

KALTREIDER SA LUCARELLI MJ A simple algorithm for selection of

implante size for enucleation and Evisceration Ophthalmic Plastic amp

Reconstructive Surgery Baltimore v18 n5 p 336-341 2002

KOCH S A Intraocular prosthesis in the dog and cat the failures Journal of

the American Veterinary Medical Association Schaumburg v 179 n 9 p

883-885 1981

LI T SHEN J DUFFY M T Exposure rates of wrapped and unwrapped

orbital implants following enucleation Ophthalmic Plastic amp Reconstructive

Surgery Baltimore v 17 n 6 p 431-435 2001

LOCATELLI CI ENGLERT GE KWITKO S SIMONETTI A B

Aderecircncia bacteriana in vitro a lentes intra-oculares de polimetilmetacrilatoe

silicone Arquivo Brasileiro de Oftalmologia Satildeo Paulo v67 p 241-8 2004

LORETTO NR CARDOSO MS CARDOSO SM CARDOSO AJ MORAIS

LC Importacircncia da reabilitaccedilatildeo proteacutetica da regiatildeo oacuteculo-palpebral relato de

casoOdontologia Cliacutenico-Cientiacutefica Recife v7 n2 p 151-5 2008

LUNA LG Manual of histologic staining methods of the Armed Forces

Institute of Pathology 3 ed New York McGraw Hill 1968

53

McLAUGHLIN SA Evisceration and implantation of intraescleral prosthesis

In BOJRAB MJ BIRCHARD SJ TOMLINSON JL Current techniques

in smallanimal surgery 3ed Philadelphia Lea amp Febiger p117-91990

MCLAUGHLIN S A RAMSEY D T LINDLEY D M GILGER B C

GERDING P A WHITLEY R D Intraocular silicone prosthesis implantation

in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

207 n 11 p 1441-1443 1995

MIGLIORI E M Enucleation versus evisceration CurrentOpinion

Ophthalmoly Philadelphia v13 p298ndash302 2002

MIYASHITA D Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo

de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

Tese(Doutorado)Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de

SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2012

MIYASHITA D CHAHUD F BARROS S G E ALBUQUERQUE V B

GARCIA D M CRUZ A A V Tissue Ingrowth into perforated

polymethymethacrylatel orbital implants An Experimental Study Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v29 n3 p160ndash163 2013

MOSHFEGHI D M MOSHFEGHI A A FINGER P T Enucleation

Survey of Ophthalmology Oxford v 44 n 4 p 277-301 2000

NARIKAWA S NATSUAKI K L FRUET J PADOVANI

CRSHELLINI SA Perfil dos portadores de cavidade anoftaacutelmica estudo na

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Arquivo Brasileiro de

Oftalmologia Satildeo Paulo v74 n5 p357-360 2011

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

53

McLAUGHLIN SA Evisceration and implantation of intraescleral prosthesis

In BOJRAB MJ BIRCHARD SJ TOMLINSON JL Current techniques

in smallanimal surgery 3ed Philadelphia Lea amp Febiger p117-91990

MCLAUGHLIN S A RAMSEY D T LINDLEY D M GILGER B C

GERDING P A WHITLEY R D Intraocular silicone prosthesis implantation

in eyes of dogs and a cat with intraocular neoplasia nine cases (1983-1994)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

207 n 11 p 1441-1443 1995

MIGLIORI E M Enucleation versus evisceration CurrentOpinion

Ophthalmoly Philadelphia v13 p298ndash302 2002

MIYASHITA D Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo

de implante orbitaacuterio integraacutevel - estudo experimental115f

Tese(Doutorado)Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de

SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2012

MIYASHITA D CHAHUD F BARROS S G E ALBUQUERQUE V B

GARCIA D M CRUZ A A V Tissue Ingrowth into perforated

polymethymethacrylatel orbital implants An Experimental Study Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v29 n3 p160ndash163 2013

MOSHFEGHI D M MOSHFEGHI A A FINGER P T Enucleation

Survey of Ophthalmology Oxford v 44 n 4 p 277-301 2000

NARIKAWA S NATSUAKI K L FRUET J PADOVANI

CRSHELLINI SA Perfil dos portadores de cavidade anoftaacutelmica estudo na

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Arquivo Brasileiro de

Oftalmologia Satildeo Paulo v74 n5 p357-360 2011

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

54

NASISSE M P van EE R T MUNGER R J DAVIDSON M G Use of

methyl methacrylate orbital prostheses in dogs and cats 78 cases (1980-1986)

Journal of the American Veterinary Medical Association Schaumburg v

192 n 4 p 539-542 1988

PARK Y G PAIK J S YANG S W The results of evisceration with

primary porous implant placement in patients with endophthalmitis Korean

Journal of Ophthalmology Seoul v 24 n 5 p 279-283 2010

ORIAacute AP NETO F A LAUS J L dos SANTOS L A PIZA E T

BRUNELLI A T NISHIMORI C T de Souza A L Evaluation of a double-

setting alfa-tricalcium phosphate cement in eviscerated rabbit eyes Ophthalmic

Plastic amp Reconstructive Surgery Baltimore v 22 n 2 p 126-130 2006

ORIAacute APCOSTA NETO JMESTRELA-LIMA A DOREA NETO FA

MOREIRA ELT MACHADO EAA PITHON PB SANTANA FL

COSTA LINO CS Comportamento do polimetilmetacrilato munido com

canais de interconexatildeo como implantes orbitaacuterios em coelhos 32ordm Congresso

Brasileiro da ANCLIVEPA Goiacircnia ndash 2011

ORIAacute AP DOacuteREA NETO F A SANTOS L A PIZA E T TORRECILHA

SA BRUNELLI J NISHIMORI CT SOUZA ALG GOMES D C J

LAUS J LEvaluation of polymethylmethacrylate as ocular implant in

rabbitssubjected to eviscerationRevista Ceres Viccedilosa v 59 n4 p 452-457

2012

RAHAL SC BRACARENSE APFR MIGLIATI ER PADOVANI CF

IAMAGUTI P Implantaccedilatildeo intra-orbital apoacutee enucleaccedilatildeo transpalpebral de

resina acrilica ou pericardio em coelhos Ciencia Rural Santa Maria v 26 n2

p 229-233 1996

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

55

RAHAL S C SCHELLINI S A MARQUES M E A RANZANI J J T

Emprego de proacutetese intra-ocular de resina acriacutelica Estudo experimental em

ratos Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science Satildeo

Paulo v 37 n 4 2000 a

RAHAL S C BERGAMO FMM ISHIY HM Proacutetese intra-ocular de

resina acriacutelica em catildees e gatos Arquivo Brasileiro Medicina Veterinaacuteria e

Zootecnia Minas Geraisv 52 n4 2000 b

SAMIDYOUNG S PETERSEN R Perspective on Orbital Enucleation

Implants Survey of Ophthalmology Philadelphia v52 n3 p 244ndash265 2007

SCHELLINI S A HOYAMA E PADOVANI C R FERREIRA V L R

ROCcedilA R Complicaccedilotildees com o uso de esferas natildeo integraacuteveis e integraacuteveis na

reconstruccedilatildeo da cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

v 63 n 3 p 175-178 2000

SCHELLINI S A ICHIDA F K PADOVANI C R Extrusatildeo dos implantes

em portadores de cavidade anoftaacutelmica Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Satildeo Paulo v 5 n 70 p 752-755 2007

SLATTER D In SLATTER D Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology Philadelphia WB Saunders Company 2008

SORANZ FILHO J E MENDES G TAKAHIRA RK SCHELLINI S A

PELLIZZON C H O uso de implantes orbitaacuterios de polietileno granulado de

ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades anoftaacutelmicas Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v 71 n 4 2012

SPIESS B M Diseases and Surgery of the Canine Orbit In GELATT K N

Veterinary Ophthalmology Oxford 4 ed v 2 Iowa Blackwell Publishing Ltd

2007 p 539-562

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

56

STADES F C BOEVEacute M H NEUMANN W WYMAN M Estruturas

orbitaacuterias e periorbitaacuterias In_____ Fundamentos da Oftalmologia

Veterinaacuteria Satildeo Paulo Manole 1999 p 49-53

TARI ASMALIHI MKASAEE ATABATABAIE SZHAMZEDUST

KMUSAVI MFRAJABI MT Enucleation with hydroxyapatite implantation

versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimore v25 p130-133

2009

TALIERI I C BUQUERA L EC ORIAacute A PTORRECILHAS A

BRUNELLI J ALMEIDA D E LAUS J LUse of methyl methacrylate

moulded in its paste phase to fill the orbital cavity of dogsafter

exenteration in cases of ophthalmic neoplasias a report of three

casesCiecircncia Rural Santa Maria v34 n2 p567-571 2004

TIMOTHY DAVID E FREILICH JOHN V LINBERG Perspective

Evisceration Versus Enucleation From the Ocularistrsquos Perspective Nigel H

Ophthalmic Plastic amp Reconstructive SurgeryBaltimorev19 n6 p 417ndash

420 2003

TONKELAAR J HENKES HE LEERSUN GKA short history of the

artificial eye Ophthalmology v 77 p 349-354 1991

VESTRE WA Use of an intraocular prosthesis in the cat Feline Practice

California v8 p23-26 1978

YAMAMOTO E S HOYAMA E SCHELLINI S A PADOVANI C R

Ultrassonographic evoluation of anophalmic socket orbital implantes Revista

Brasileira de Oftalmologia Rio de Janeiro v60 n9 p637-642 2001

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

57

YOON J S LEW H KIM S J LEE S Y Exposure Rate of Hydroxyapatite

Orbital Implants A 15-Year Experience of 802 Cases Ophthalmology

Stanford v 115 n 3 p 566-572 2008

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

58

ANEXOS

Anexo 1

CARTA DE ANUEcircNCIA DE PARTICIPACcedilAtildeO EM PESQUISA

Dados no animal

Animal _______________________________Raccedila_________________Espeacutecie___________

Idade____________________Sexo_________________________Rg ___________________

Dados do Proprietaacuterio

Nome ________________________________________________________________________

RG_____________________________CPF_________________________________________

Endereccedilo_____________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________

Email________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato ciruacutergico que

seraacute executado no animal de minha propriedade (enucleaccedilatildeo) dando plenos poderes aos

Meacutedicos Veterinaacuterios para fazecirc-lo com minha permissatildeo e ainda autorizo meu animal de

estimaccedilatildeo a participar do Projeto de Pesquisa intitulado ldquoAVALIACcedilAtildeO DA RESPOSTA

CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXAtildeO

COMO IMPLANTES ORBITAacuteRIOS EM CAtildeES E GATOSrdquo a ser desenvolvido pela aluna

de mestrado Maryrsquo Anne Rodrigues de Souza sob a orientaccedilatildeo da ProfessoraPesquisadora Dra

Arianne Pontes Oriaacute Profa Adjunta do Departamento de Anatomia Patologia e Cliacutenicas

Veterinaacuterias Universidade Federal da Bahia lotado no Campus Ondina da Universidade

Federal da Bahia e me comprometo a

Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessaacuterios pela

equipe

Prestar todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o bom desenvolvimento do projeto a

exemplo trazer preenchida a tabela de observaccedilotildees quando domiciliado

Utilizar as medicaccedilotildees prescritas pela equipe

Seguir as orientaccedilotildees a exemplo o uso de colar protetor no poacutes-ciruacutergico

Informar a ocorrecircncia de oacutebito

Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto

Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal

_______________________________________________________

Data Assinatura do proprietaacuterio

_______________________________________________________

Assinatura do Cirurgiatildeo

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

59

Anexo 2

Tabela para avaliaccedilatildeo cliacutenica poacutes-ciruacutergica

Escore Descriccedilatildeo

Frequecircncia Cardiacuteaca 0 Normal

1 Alterada

Frequecircncia Respiratoacuteria 0 Normal

1 Alterada

Temperatura Retal 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Evacuaccedilatildeo 0 Normal

1 Aumentada

2 Diminuiacuteda

Hematoma 0 Presente

1 Ausente

Blefaroedema 0 Presente

1 Ausente

Infecccedilatildeo 0 Presente

1 Ausente

Deiscecircncia 0 Presente

1 Ausente

Protusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Extrusatildeo 0 Presente

1 Ausente

Hematoma do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

Edema do sitio ciruacutergico 0 Presente

1 Ausente

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

60

Anexo 3

Ficha de Avaliaccedilatildeo

Paciente______________________Sp__________RG __________________

Sexo__Idade_____OOp______Tamanho do Implante___________________

Prop ______________________________Tel___________________________

Email___________________________________________________________

Paracircmetro Data

Frequecircncia

Cardiacuteaca

Frequecircncia

Respiratoacuteria

Temperatura

Retal

Evacuaccedilatildeo

Hematoma

Blefaroedema

Infecccedilatildeo

Deiscecircncia

Protusatildeo

Extrusatildeo

Hematoma do

sitio ciruacutergico

Edema do sitio

ciruacutergico

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

61

Anexo 4

Tabela de informaccedilotildees provenientes do proprietaacuterio

Paciente___________________ Espeacutecie ( )canina ( ) felina RG ______________

Sexo ( ) M ( )F Idade _______________ Olho operado____________________

Comportamental Escore Descriccedilatildeo

Locomoccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Postura corporal 0 Empeacute

1 Deitado e levanta ao estiacutemulo

2 Deitado e natildeo levanta ao estiacutemulo

3 Deitado e levanta ao estiacutemulo com a cabeccedila baixa

Interferecircncia na ferida

ciruacutergica

S Sim

N Natildeo

Vocalizaccedilatildeo S Sim

N Natildeo

Apetite 0 Normorexia (alimentou-se normal)

1 Hiporexia (alimentou-se pouco)

2 Anorexia (natildeo se alimentou)

Evacuaccedilatildeo A Ausente

P Presente

Micccedilatildeo A Ausente

P Presente

Informaccedilotildees

24 horas 48 horas 72 horas

Locomoccedilatildeo

Postura corporal

Interferecircncia do animal na

ferida ciruacutergica

Vocalizaccedilatildeo

Apetite

Evacuaccedilatildeo

Micccedilatildeo

62

62