UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CURSO DE ODONTOLOGIA

MANUAL DE BIOSSEGURANÇA

RIO DE JANEIRO

2012

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SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ....................................................................................................................... 4

PRINCÍPIOS ................................................................................................................................. 4

OBJETIVOS ................................................................................................................................. 4

TERMINOLOGIA ........................................................................................................................ 6

INFORMAÇÕES SOBRE VACINAÇÃO ................................................................................... 8

MANEJO DOACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO EM PESSOAL DE ATENDIMENTO EM SAÚDE (HPC) ......................................................................................... 8

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 9

RELATÓRIO SOBRE A EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO ....................................... 9

HEPATITE B .......................................................................................................................... 10

HEPATITE C .......................................................................................................................... 15

AIDS ....................................................................................................................................... 17

TRATAMENTO DO LOCAL DA EXPOSIÇÃO (FERIDA DO HCP) ................................. 19

PRECAUÇÕES PADRÕES ........................................................................................................ 19

ORIENTAÇÕES GERAIS .......................................................................................................... 21

DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES E PROTEÇÃO COM BARREIRAS .............................. 21

CLASSIFICAÇÃO DOS MATERIAIS ...................................................................................... 22

MATERIAL NECESSÁRIO....................................................................................................... 23

ALUNO, PROFESSOR, PESSOAL AUXILIAR. .................................................................. 23

NORMAS PARA ATENDIMENTO .......................................................................................... 25

INÍCIO DO ATENDIMENTO ................................................................................................ 25

TÉRMINO DO ATENDIMENTO .......................................................................................... 29

SETOR DE ESTERILIZAÇÃO .................................................................................................. 31

GUIA PARA EMPACOTAMENTO ADEQUADO DE MATERIAIS A SEREM ESTERILIZADOS ...................................................................................................................... 31

GUIAS GERAIS ..................................................................................................................... 31

PROCESSAMENTO DOS INSTRUMENTAIS .................................................................... 32

AUTOCLAVE: ....................................................................................................................... 32

MÉTODO DE EMPACOTAMENTO UTILIZANDO PAPEL CREPADO OU MANTA DE POLIPROPILENO EM CAIXAS PERFURADAS ................................................................ 34

CUIDADOS IMPORTANTES COM O MATERIAL PARA ATENDIMENTO CLÍNICO . 34

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NORMAS EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA .................................................................. 36

NORMAS PARA PESSOAL AUXILIAR ................................................................................. 38

CUIDADOS COM A ROUPA DE TRABALHO ....................................................................... 38

PROCEDIMENTO EM CASO DE EXPOSIÇÃO ACIDENTAL ............................................. 38

NORMAS DE BIOSSEGURANÇA PARA ATIVIDADES EM LABORATÓRIO .................. 42

EXPEDIENTE ............................................................................................................................ 43

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................ 44

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APRESENTAÇÃO

O cenário teórico universitário que envolve a formação profissional de odontologia perpassa, necessariamente pelo campo da prática; logo, além da teoria que é o espaço de formação, precisamos considerar o ambiente que constituem a formação prática que são as quatro clínicas de que dispõem o curso de odontologia da Universidade Estácio de Sá – Campus Barra World.

Estes ambientes promovem a confluência teórica com a prática; servem como base do aprendizado prático, da produção acadêmica, multiplicando as experiências vividas em serviço de seus professores, alunos, pacientes e funcionários; promovendo, contribuindo, buscando melhorias tanto tecnológicas, da produção científica como a humanização no processo de formação de futuros profissionais de Odontologia.

PRINCÍPIOS

“A Odontologia é uma profissão singular, que exige dos que a ela se dedicam o senso estético de um artista, a destreza manual de um cirurgião, os conhecimentos científicos de um médico e a paciência de um monge.”

Diante da avalanche de tecnologia cada dia mais avançadas neste início do século XXI, busca a odontologia uma postura sempre atualizada perante a tecnologia atual atrelada à humanização frente aos seus pacientes; melhorando a qualidade do serviço prestado em conformidade com os princípios da bioética, tendo o estudo sistemático da conduta humana no campo das ciências biológicas e de atenção a saúde.

Incentivando que os procedimentos realizados pela odontologia sejam articulados à luz de valores e de princípios morais, destacando-se como características a humanização no exercício da beneficência e não maleficência.

OBJETIVOS

A preocupação com o desenvolvimento das atividades biológicas que geram riscos a saúde é uma característica antiga da humanidade.

A constante evolução de conhecimentos científicos e a aplicação de tecnologia cada vez mais abrangente têm levado estudiosos a debaterem a natureza ética e de biossegurança, temas fundamentais na área de saúde.

A primeira discussão sobre os impactos da Engenharia genética na sociedade ocorreu na década de 1970, na reunião de Asilomar nos E.U.A. Desde então os conceitos de biossegurança vem sendo cada vez mais difundidos e valorizados (Mastroeni 2006).

Biossegurança: “É o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, dos animais, a preservação do meio ambiente e a qualidade dos resultados" (Teixeira e Valle, 1996).

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Desta forma, a Comissão de Biossegurança de Odontologia, vem construindo o presente Manual de Biossegurança, voltado para o cenário odontológico visando a prevenção de infecção em clínicas, utilização de processo de esterilização dos materiais utilizados e seguimento de rigoroso de todos os procedimentos destinados a manter a cadeia asséptica pessoal, aos instrumentos, acessórios, ao equipamento e ao paciente.

A necessária compreensão e atuação dos aspectos de biossegurança entendendo que estão expostos a grande variedade de microrganismos veiculados pelo sangue e pela saliva dos pacientes, os quais podem albergar agentes etiológicos de doença infecciosa, mesmo sem apresentar sintomatologia clínica.

Este manual tem por objetivo estimular a importância da paramentação, a organização do local de trabalho, de condições administrativas desde a identificação e minimização do risco, além da prevenção de acidentes a que todos estão expostos, professores, acadêmicos, funcionários e pacientes; fomentando a responsabilidade e comprometimento para com o próprio homem e para com o meio ambiente, motivos e sujeitos deste processo.

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TERMINOLOGIA

3TC – Lamivudina

ABC – Abacavir

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

ASB – Auxiliar de Saúde Bucal

CDC – Centro de Controle e Prevenção de Doenças

CMS – Centro Municipal de Saúde

D4T – Estavudina

ddI – Didanosina

EFV – Efavirenz

EPI – Equipamento de Proteção Individual

FDA – Agência Federal de Controle de Medicamentos

HBeAg – Proteína Viral da Hepatite B

HBIg – Imunoglobulina para a Hepatite B

HBsAg – Antígeno Hepatite B

HBV – Vírus da Hepatite B

HCP – Health Care Profissional (Trabalhador de Saúde)

HCV – Vírus da Hepatite C

HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana

IDV – Indinavir

IM – Intra-Muscular

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NFV – Nelfinavir

NNRTIs – Não Nucleosídeos Inibidores da Transcriptase Reversa

NR23 – Norma Reguladora 32 da ANVISA

NRTIs – Nucleosídeos Inibidores da Transcriptase Reversa

PCR – Reação em Cadeia da Polimerase

PEP – Profilaxia Pós-exposição

PIs – Inibidores da Protease

PVC – Barreira de Filme Plástico

RDC – Resolução da Diretoria Colegiada / ANVISA.

SIV – Vírus da Imunodeficiência em Simios

TCD4+ - Marcador Viral

ZDV – Zidovudina

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LEMBRETE

A observância das normas de biossegurança é dever de todos e direito dos pacientes, sendo ainda uma demonstração de respeito à sua integridade, aos demais componente da equipe de trabalho e a si próprio.

Essas normas contribuem para que sejam evitadas a contaminação cruzada e a exposição a riscos desnecessários durante a prática clínica

INFORMAÇÕES SOBRE VACINAÇÃO

Uma vez que os profissionais de Odontologia estão entre os profissionais com maior risco de contaminação pelo vírus da hepatite B do que a população em geral e que a transmissão do vírus de dentistas para pacientes já foi documentada, é recomendação do curso de Odontologia da Universidade Estácio de Sá que todo o pessoal envolvido no atendimento clínico - incluindo alunos, professores, auxiliares e funcionários da sala de esterilização - seja vacinado contra a doença. Para mais detalhes ver o item A VACINAÇÃO CONTRA HEPATITE B no documento MANEJO DO ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO EM PESSOAL DE ATENDIMENTO EM SAÚDE (HCP).

MANEJO DOACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO EM PESSOAL DE ATENDIMENTO EM SAÚDE (HPC)

Estes procedimentos são baseados em uma orientação do CDC (Centers for Disease Control

and Prevention - USA) como parte das recomendações e informações contidas no MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) de 29 de junho de 2001, que atualizam as "Diretrizes para o manejo da exposição ocupacional ao HBV, HCV e HIV e as recomendações para a profilaxia pós-exposição do Serviço de Saúde Pública dos EUA".

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INTRODUÇÃO

Evitar os acidentes que resultem em exposição ao sangue pelo HCP (health care professional) é a forma mais simples de evitar a transmissão do vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV) e o do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em ambientes de cuidados de saúde. Todavia, a imunização para hepatite B e o "manejo pós-exposição" são componentes integrais de um amplo programa para prevenir a infecção após a exposição a patógenos associados à transmissão sanguínea e são importantes elementos na segurança do local de trabalho ou de ensino das profissões da saúde.

A orientação ao profissional de saúde deve enfatizar que seu local de trabalho lhe expõe a uma possibilidade de contágio dez vezes maior do que a população em geral, mas que fora do ambiente de trabalho ele também deve seguir as mesmas precauções que o restante da população quanto a outras formas de contágio dessas viroses que não através do sangue do paciente portador do vírus. Portanto, é importante esclarecer que o sêmen e a secreção vaginal também têm sido envolvidos na transmissão do HBV e do HCV, assim como o HIV. Por outro lado, saliva, catarro, lágrima e vômito apresentam um risco extremamente baixo de contágio, a não ser que possuam sangue e não estejam envolvendo o manejo de instrumentos cortantes no atendimento de saúde.

RELATÓRIO SOBRE A EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO

Na ocorrência de uma exposição ocupacional, as circunstâncias em que esta ocorreu e o manejo pós-exposicional devem ser anotados em formulário confidencial apropriado contendo as seguintes informações:

• data e hora do acidente ocupacional; • detalhes do procedimento que estava sendo realizado, incluindo onde e como a

exposição aconteceu; • detalhes da exposição, incluindo o tipo e a quantidade estimada de fluido ou material

biológico envolvido e o grau de severidade da lesão provocada (por exemplo, para um acidente percutâneo, informar a profundidade da lesão e se o fluido foi injetado no HCP; para uma exposição da pele ou da mucosa, informar o volume estimado do material biológico e a condição dessa pele e/ou mucosa (aberta, arranhada ou intacta);

• detalhes sobre a fonte do material biológico, isto é, se o paciente é sabidamente portador de HIV, HCV ou HBV; caso o paciente seja portador de HIV, indicar qual o estágio e o histórico da doença e da terapia retroviral, a carga viral e qualquer informação sobre ter apresentado resistência à terapia antiviral, etc.;

• detalhes sobre o HCP exposto (imunocompetência para o HBV); • detalhes sobre a orientação prestada ao HCP, o manejo imediato dado à exposição e o

acompanhamento posterior.

Adicionalmente, as instituições governamentais deverão ser notificadas, conforme legislação vigente.

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HEPATITE B

TRANSMISSÃO OCUPACIONAL DO HBV

O HBV é bem reconhecido como um risco ocupacional para o HCP. O risco de contágio está relacionado ao grau de contato com o sangue e com a situação da fonte de contágio. A possibilidade estatística de contágio em indivíduos não vacinados para o HBV tem sido estimada como no diagrama a seguir:

Curiosamente, apesar de as lesões percutâneas serem a forma mais eficaz de transmissão do HBV, essa via de contaminação provavelmente representa uma minoria dos eventos que contaminam o HCP com o HBV. Foi demonstrado que o HBV pode se manter viável em sangue seco sobre superfícies em temperatura ambiente por, no mínimo, uma semana.

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO PARA HBV (PEP-HBV)

Eficácia da PEP-HBV: a eficácia da imunoglobulina (HBIg) e da vacina anti-HBV em acidentes ocupacionais envolvendo exposição ao HBV já foi avaliada em estudos prospectivos. Estima-se que duas doses de HBIg feitas dentro do prazo de uma semana após a exposição percutânea a sangue HbsAg-positivo proporcionam uma taxa de proteção de 75% à infecção pelo HBV. Apesar de a eficácia pós-exposicional da combinação de HBIg com a vacina anti-HBV não ter sido avaliada em acidentes ocupacionais, já foi observado que essa combinação de vacinação com imunoglobulina aumenta a taxa de sucesso na prevenção da hepatite B perinatal. De qualquer forma, os indivíduos sujeitos a acidentes ocupacionais com material biológico contaminado com HBV devem se submeter à vacinação anti-HBV. Mas, se na ocorrência do acidente o HCP não estiver devidamente vacinado, o regime vacinal deve ser associado à administração da HBIg.

Segurança da PEP-HBV: a vacina anti-HBV tem se mostrado segura para administração em bebês, crianças ou adultos. Atualmente, a vacinação anti-HBV já faz parte da rotina vacinal das crianças brasileiras e deve estar disponível gratuitamente nos postos de saúde. Em 2000, aproximadamente 100 milhões de indivíduos receberam a vacina nos EUA, sendo que os efeitos colaterais mais comuns foram dor no local da aplicação e febre de intensidade branda a moderada. Estudos mostraram que esses efeitos colaterais não diferem estatisticamente dos pacientes que receberam placebos. Entretanto, há relatos de uns poucos casos de reações anafiláticas à vacina anti-HBV (um em 600 mil) e esses indivíduos não devem receber novas doses da vacina.

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A HBIg é preparada com plasma humano sabidamente portador de altos títulos de anticorpos anti-HBV. Esse plasma é sondado quanto à presença de fragmentos virais do HBV ou de anticorpos anti-HCV e anti-HIV. Mesmo assim, utilizando-se apenas plasma negativo para esses marcadores, por segurança, o processo usado para obter a HBIg inativa e elimina o HIV do produto final. Desde 1996, utiliza-se a reação em cadeia da polimerase (PCR) para atestar que o produto final está livre de material genético do HCV e, desde 1999, esse tipo de produto tem sido produzido nos EUA com métodos que inativam o HCV e outros vírus.

São raros os casos de efeitos colaterais sérios quando da administração da HBIg. Dor ou sensibilidade no local da injeção, assim como urticária e angioedema podem ocorrer. Reações anafiláticas são raras e esses pacientes devem ser orientados a evitar a administração de preparados que contenham imunoglobulinas.

PEP-HBV na gravidez: não há relatos de riscos ao desenvolvimento fetal quando da administração de vacina anti-HBV em mulheres grávidas. A infecção pelo HBV durante a gravidez pode resultar em um quadro grave para a gestante e em hepatite B crônica para o bebê. Há estudos mostrando que quando a hepatite B crônica se inicia na infância, as possibilidades de desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma são muito maiores. Portanto, a gravidez ou a lactação não devem ser consideradas como contra-indicação para a vacinação ou a administração de HBIg às mulheres.

MANEJO DA EXPOSIÇÃO AO HBV

Para acidentes percutâneos ou exposições de mucosa a sangue, muitos fatores devem ser considerados antes de proceder à profilaxia da infecção, incluindo a situação do paciente quanto à presença de HBsAg no seu sangue e a condição do HCP quanto à vacinação contra o HBV e sua resposta a essa vacina. Esses acidentes geralmente envolvem pessoas às quais é recomendada a vacinação anti-HBV. Qualquer exposição a sangue ou outro fluido corporal em HCP não vacinado deve ser seguida pelo início do programa vacinal: três doses administradas em zero, trinta e 150 dias.

Deve-se verificar a situação vacinal do HCP quanto à realização do esquema vacinal completo e quanto à sua resposta à vacina - sorologia para pesquisa de anticorpos anti-HBV - HBIg.

Quando a administração de imunoglobulina anti-HBV (HBIg) estiver indicada, deve ser feita o quanto antes após a ocorrência da exposição, preferencialmente dentro das primeiras 24 horas. A eficácia terapêutica da HBIg na profilaxia da hepatite B quando administrada após sete dias é imprevisível. Quando a vacina para hepatite B estiver indicada, essa também deverá ser feita o mais rápido possível, também de preferência nas primeiras 24 horas após a exposição, e pode ser administrada simultaneamente à HBIg desde que as aplicações sejam feitas em locais diferentes: as injeções devem ser feitas nos músculos deltóides de braços diferentes. Um sumário com a recomendação profilática em acidentes percutâneos e exposição de mucosas a sangue, considerando a situação do HCP e do paciente é apresentado no quadro a seguir.

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Situação vacinal do indivíduo exposto ao acidente (HCP)

Fonte da contaminação (paciente)

HBsAg+ HBsAg - desconhecido

NÃO VACINADO HBIg + iniciar série de vacina

Iniciar vacina

Iniciar vacina

VACINADO

Respondedor Nenhum tratamento Nenhum tratamento

Nenhum tratamento

Não-respondedor

2 doses de HBIg (0 + 30 dias)

Nenhum tratamento

Se a fonte for de grande risco: proceder como HBsAg+

DESCONHECIDO

Testar anti-HBs: REAGENTE: nenhum tratamento INADEQUADO: HBIg + dose de reforço

Nenhum tratamento

Testar anti-HBs: REAGENTE: nenhum tratamento INADEQUADO: dose de reforço (fazer sorologia)

Para o HCP que ainda não completou o esquema vacinal e se acidentou, deve-se manter o esquema vacinal e a HBIg deve ser utilizada quando indicada, de acordo com o quadro acima, em relação à situação da fonte da infecção - paciente.

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O quadro abaixo resume os procedimentos profiláticos quanto à hepatite B frente à situação dos HCPs vacinados:

Esquema vacinal

Sorologia Titulação de anticorpos anti-HBs

Profilaxia para infecção pelo HBV

incompleto - - Completar o esquema vacinal e administrar HBIg de acordo com a situação da fonte (quadro acima)

completo sim Acima de 100 mU/ml

nenhuma

completo não - administrar HBIg de acordo com a situação da fonte (quadro acima)

completo sim Entre 10 e 100 mU/ml

Fazer uma dose de reforço e administrar HBIg de acordo com a situação da fonte (quadro acima)

completo sim Abaixo de 10 mU/ml

Repetir todo o esquema vacinal e a sorologia e administrar HBIg de acordo com a situação da fonte (quadro acima)

repetido sim Abaixo de 10 mU/ml

Administrar 2 doses HBIg de acordo com a situação da fonte (quadro acima)

A VACINAÇÃO CONTRA HEPATITE B

A vacina deve ser administrada por via IM no músculo deltóide, podendo ser realizada concomitante a outras vacinas. No Brasil, a vacinação já é obrigatória para as crianças recém-nascidas desde 1997, o que permite a visualização de um quadro mais favorável para os acidentes ocupacionais a partir do ano 2017. Todos os profissionais da saúde, assim como os estudantes dessa área, podem procurar um posto de saúde para serem vacinados gratuitamente. Os indivíduos que tenham um membro da família com história de hepatite B comprovada por exames laboratoriais também têm acesso a essa vacinação pública.

A segunda dose da vacina deve ser realizada trinta dias após a primeira, sendo tolerado um atraso de até quatro semanas. A segunda e a terceira doses devem ser separadas por um intervalo mínimo de dois meses, sendo que o atraso na terceira dose não é muito importante para a soroconversão.

Indivíduos que não responderam à primeira série de vacinas, obtendo uma titulação não detectável ou inferior a 10um/ml de HBIg, têm até 50% de chances de responder a um segundo regime de três doses. Já os indivíduos que não responderam nem à segunda série vacinal devem

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estar cientes dos locais onde obter a HBIg para administração imediata quando de acidente ocupacional com material potencialmente contaminado.

Não são necessárias doses de reforço após se obter níveis desejáveis de anticorpos anti-HBV (>100 mU/ml), sendo aceitável uma imunidade permanente.

IMUNOGLOBULINA ANTI-HBV (HBIg)

O Governo Federal dispõe de unidades espalhadas por todo o Brasil capacitadas a prover a HBIg gratuitamente aos pacientes necessitados. Essas unidades são chamadas de "Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais" (CRIE).

No Rio de Janeiro, o CRIE fica localizado no Hospital Rocha Maia, na Rua General Severiano, 91, Botafogo, telefones: 2295-2295/2275-6246/2543-1605.

Os CRIE têm seus próprios critérios de indicações para a administração da HBIg. Todavia, se o HCP procurá-los munido do formulário relatando a ocorrência do acidente ocupacional somado a um exame sorológico que mostre sua incompetência imunológica para o HBV (paciente não-respondedor), o atendimento será agilizado.

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HEPATITE C

TRANSMISSÃO OCUPACIONAL DO HCV

O HCV não é transmitido de forma eficiente através de exposições ocupacionais a sangue. A incidência média de soroconversão ao HCV (detecção de anticorpos anti-HCV no sangue no HCP) após exposições em acidentes percutâneos durante o tratamento de pacientes HCV-positivos é de 1,8%, variando de 0% a 7%, sendo que um estudo mostrou que a transmissão ocorria apenas quando a contaminação provinha de agulhas que apresentavam luz, como agulhas de injeção ou anestesia, ao contrário dos outros instrumentos perfuro-cortantes. A transmissão raramente ocorre pela exposição de mucosas a sangue contaminado e não há nenhum relato de HCP que tenha se contaminado pela exposição da pele, intacta ou não. Não há dados suficientes sobre a viabilidade do HCV em superfícies do ambiente. Ao contrário do HBV, os dados epidemiológicos sobre o HCV sugerem que a contaminação ambiental com sangue HCV-positivo não constitui um risco significativo de transmissão da doença para o pessoal de saúde, exceto em unidades de hemodiálise. Não há avaliações sobre o risco de contágio através de outros fluidos corporais que não o sangue, mas estima-se que esse risco seja baixo.

MANEJO DA EXPOSIÇÃO AO HCV

Cada instituição deve estabelecer sua própria política e procedimentos para testar seus HCPs para HCV após lesões percutâneas ou exposições mucosas com sangue e se assegurar de que todo o seu pessoal esteja familiarizado com esses procedimentos e sua política.

A seguir, estão as recomendações do CDC para acompanhamento das exposições ocupacionais pelo HCV:

para a fonte (paciente): realizar o teste de pesquisa de anticorpos para HCV;

para o HCP exposto a uma fonte positiva para o HCV:

realizar um teste imediato para a detecção de anticorpos anti-HCV, para determinar se o indivíduo já não estava infectado, e para determinar os níveis de ALT, para avaliar a função hepática;

realizar testes de acompanhamento após quatro a seis meses do acidente para pesquisa de anti-HCV e alterações nas transaminases. O diagnóstico precoce para infecção pelo HCV pode ser realizado através da realização de um PCR entre quatro e seis semanas após a exposição;

confirmar os testes realizados que forem positivos através da realização de mais de um tipo de metodologia, ELISA e RIBA, por exemplo.

A administração de imunoglobulinas e medicamentos antivirais não é recomendada na profilaxia pós-exposição a sangue contaminado com HCV, pois nenhuma resposta imunológica protetora foi observada após a infecção pelo HCV, isto é, ter anticorpos anti-HCV não impede o curso da doença. Estudos experimentais em chimpanzés mostraram que a administração de imunoglobulinas anti-HCV não foi eficaz na prevenção da infecção. Além disso, não existem normas para administração da terapia durante a fase aguda da hepatite C. Entretanto, alguns dados indicam que a terapia antiviral pode ser útil quando iniciada precocemente na infecção

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pelo HCV. O mais importante é que o HCP contaminado com HCV seja acompanhado por médico especialista - hepatologista.

ORIENTAÇÕES AO HCP EXPOSTO ÀS HEPATITES VIRAIS

O HCP exposto a sangue contaminado com HBV ou HCV não precisa tomar nenhuma precaução especial para evitar uma transmissão secundária durante o período de acompanhamento. Entretanto, nesse período, deve evitar doar sangue, plasma, órgãos, tecidos ou sêmen. A pessoa exposta não precisa alterar suas práticas sexuais ou evitar a gravidez. Se o HCP exposto for uma mulher que esteja amamentando, esta não deve descontinuar a amamentação. O HCP também não precisa alterar suas funções profissionais.

Se uma pessoa exposta desenvolver uma infecção aguda pelo HBV, deve seguir as recomendações médicas quanto ao exercício profissional e ao seu relacionamento familiar. Nenhuma recomendação existe quanto à restrição das atividades profissionais de HCP com infecção pelo HCV. Os portadores crônicos do HBV ou do HCV devem obedecer às mesmas normas de biossegurança que os outros profissionais de saúde.

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AIDS

TRANSMISSÃO OCUPACIONAL DO HIV

Estudos prospectivos com pessoal de saúde mostraram que a possibilidade de contágio com o HIV é ainda menor do que com o HCV, sendo estimada uma taxa de infecção de 0,3% (variação de 0,2% a 0,5%) após a exposição por acidentes percutâneos e uma taxa de apenas 0,09% (variando de 0,006% a 0,5%) após a exposição de mucosa íntegra. Estima-se também que o risco de transmissão quando do contato com a pele danificada é ainda menor que o da mucosa. O risco de contágio do HCP quando do contato com outros fluidos corporais que não o sangue não foi devidamente quantificado, mas provavelmente é consideravelmente menor do que o das exposições ao sangue.

Em um estudo retrospectivo com HCPs que sofreram exposições percutâneas com sangue contaminado com HIV, o risco de desenvolvimento da infecção pelo HIV foi diretamente proporcional à quantidade de sangue contaminante, associado às seguintes situações:

• instrumentos visivelmente contaminados com sangue do paciente portador do HIV; • procedimentos que envolviam agulhas utilizadas diretamente em veias ou artérias do

paciente portador do HIV; • profundidade da lesão provocada.

O risco de contágio também é maior quando o paciente se encontra na fase terminal da AIDS, possivelmente refletindo as maiores cargas virais assim como a presença intersticial do HIV nestes pacientes.

Pacientes que apresentam uma baixa carga viral de HIV provavelmente apresentam uma menor quantidade de vírus na exposição ocupacional, mas não afastam a possibilidade de transmissão.

Existem algumas evidências que sugerem que o sistema imunológico do hospedeiro influencia quanto à possibilidade de infecção pelo HIV.

ARGUMENTOS E CONSIDERAÇÕES PARA A PEP-HIV

As considerações que influenciam as recomendações na PEP-HIV incluem:

• a patogênese da infecção pelo HIV, particularmente o curso da infecção nos estágios mais precoces;

• a plausibilidade biológica de que a infecção possa ser prevenida pelo uso de medicamentos anti-retrovírus;

• evidências diretas ou indiretas da eficácia de agentes específicos usados na profilaxia; • os riscos e os benefícios da PEP-HIV para o HCP.

As informações disponíveis sobre a infecção primária pelo HIV indicam que a infecção sistêmica não ocorre imediatamente, deixando uma breve janela de oportunidade durante a qual a intervenção anti-retroviral pós-exposicional pode interferir com a replicação viral do HIV. Um modelo animal do vírus da imunodeficiência em símios (SIV) mostrou que a infecção das células dendríticas (células fagocitárias apresentadoras de antígeno às células TCD4+) no local da inoculação ocorre durante as primeiras 24 horas. Nas 24 a 48 horas subsequentes ocorre a migração dessas células dendríticas infectadas para um linfonodo regional e após esse evento o

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vírus pode ser detectado na corrente sanguínea em cinco dias. Teoricamente, a administração precoce de uma PEP-anti-retroviral imediatamente após a exposição deve prevenir ou inibir a infecção sistêmica pela limitação da proliferação do vírus nas células-alvo iniciais ou nos linfonodos.

Eficácia da PEP-anti-retroviral em modelos animais: estudos recentes mostram evidências encorajadoras quanto à eficácia da PEP para o HIV. Entretanto, esses estudos mostram que quanto maior for o volume do inoculo viral menor será a eficáciada PEP. Também foi observado que retardar o início da PEP, interrompê-la antes do tempo necessário, ou utilizar doses abaixo do recomendado diminuem a eficácia terapêutica. Foi observado que os melhores resultados eram obtidos com a PEP se iniciando antes de completar 24 horas do acidente ocupacional e perdurando por quatro semanas.

Eficácia da PEP-anti-retroviral em estudos com humanos: a soroconversão não é frequente em acidentes ocupacionais com sangue HIV-positivo quando se faz a PEP-HIV. Entretanto, é necessário que muitos milhares de HCPs expostos ao HIV sejam avaliados prospectivamente para se obtiver dados estatisticamente confiáveis quanto à eficácia da PEP-HIV. Estudos avaliando a utilização da profilaxia anti-retroviral a gestantes mostram reduções significativas nos índices de infecção dos neonatos, todavia a rota de transmissão mãe-bebê não é semelhante a dos casos de exposição ocupacional.

Relatos de falha na PEP-HIV: há pelo menos 21 relatos desse tipo. Fatos como resistência do HIV às drogas utilizadas (pela utilização anterior pelo paciente-fonte), atraso no início da PEP, curta duração do tratamento, volumes elevados do inoculo contaminante e fatores relacionados ao sistema imunológico do HCP podem explicar a falha na PEP-HIV.

AGENTES ANTI-RETROVIRAIS PARA A PEP-HIV

Estão disponíveis agentes anti-retrovirais de três classes de drogas: nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NRTIs), não-nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NNRTIs) e inibidores da protease (PIs). A combinação de drogas com atividade em diferentes estágios da replicação viral (coquetel de drogas) tem mostrado um resultado satisfatório na qualidade e prolongamento da vida dos pacientes portadores do HIV. Teoricamente, esses coquetéis de drogas anti-retrovirais podem oferecer um efeito protetor mais amplo na PEP-HIV, principalmente nos casos de exposição ocupacional. Entretanto, como os efeitos tóxicos das drogas também são somados, a escolha pela utilização de duas ou três drogas na PEP-HIV vai depender do grau de risco de transmissão do HIV oferecido pela exposição acidental.

As combinações ideais devem ser estabelecidas por médicos experientes no tratamento da AIDS da região onde se deu a exposição ocupacional. O CDC recomenda a utilização de uma combinação de duas drogas NRTIs, e entre essas combinações pode-se optar por uma das seguintes:

1. zidovudina (ZDV) + lamivudina (3TC) - disponível comercialmente como Combivir® ou Biovir®

2. 3TC + estavudina (d4T)

3. didanosina (ddI) + d4T

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Diante da necessidade de utilização de mais drogas na PEP-HIV, anteriormente se optava por um inibidor da protease (PI) como o indinavir (IDV) e o nelfinavir (NFV). Após as últimas recomendações do CDC, de 1998, novas drogas foram aprovadas pela FDA, entre elas a combinação de dois PIs (o Kaletra® - associação comercial do lopinavir e do ritonavir), um novo NRTI (o efavirenz - EFV) e um novo NNRTI (o abacavir - ABC). A utilização de uma terceira droga na PEP- HIV em acidentes ocupacionais odontológicos é bastante restrita em virtude das pequenas quantidades de sangue geralmente envolvidas nas exposições (ainda menos uma quarta droga, como no caso do Kaletra®) e o aumento de efeitos tóxicos é bastante significativo.

É importante que a PEP-HIV complete quatro semanas de duração, independente da quantidade de drogas utilizadas. Múltiplos efeitos colaterais podem ser observados nesse período, tornando necessário o acompanhamento médico do HCP durante a PEP-HIV. Dados americanos mostram uma incidência de 50% de indivíduos relatando efeitos adversos quando da PEP-HIV, sendo que 33% abandonam a PEP por causa desses sintomas. Tanto a zidovudina quanto todos os NRTIs licenciados pela FDA apresentam carcinogenicidade e mutagenicidade em testes in vitro e efeitos teratogênicos foram observados em primatas recebendo doses proporcionalmente iguais a dos humanos, o que leva a evitar o uso dessas drogas na gravidez, principalmente a EFV.

MANEJO DA EXPOSIÇÃO AO HIV

O primeiro procedimento é realizar o teste para pesquisa de anticorpos anti-HIV no sangue do paciente-fonte. O HCP exposto ao HIV deve ser avaliado rapidamente, nas primeiras horas após o acidente ocupacional e ter seu sangue também avaliado para a presença prévia de anticorpos anti-HIV. Não há uma definição sobre até quando é útil iniciar a PEP-HIV, o que se sabe é que o quanto antes for feita melhor serão os resultados e que deve ser mantida por quatro semanas.

Quando não se conhece o estado do paciente-fonte, a PEP deve ser iniciada e retificada ou interrompida quando se obtiver os dados necessários sobre o paciente.

Quando a HCP estiver grávida, deve ser orientada quanto aos possíveis efeitos sobre o feto e decidir quanto à realização da PEP.

TRATAMENTO DO LOCAL DA EXPOSIÇÃO (FERIDA DO HCP)

O local da ferida ou da pele que foi exposto a sangue ou outro fluido corporal deve ser lavado com água e sabão e a mucosa deve ser lavada apenas com água. Não há evidências de que o uso de anti-sépticos para o tratamento da ferida ou a tentativa de extrair os fluidos espremendo o local da ferida reduz o risco de transmissão de patógenos associados a sangue. O uso de anti-sépticos não está contra-indicado, mas não é recomendável a aplicação de agentes cáusticos como o hipoclorito de sódio sobre a ferida, assim como a injeção de anti-sépticos ou desinfetantes dentro da mesma.

PRECAUÇÕES PADRÕES

Os procedimentos de biossegurança descritos neste Manual deverão ser seguidos consistentemente para o atendimento de todos os pacientes. Devido às limitações inerentes a anamnese, não é possível para o profissional de saúde determinar o estado infeccioso do paciente a ser tratado, uma vez que:

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• muitos pacientes infectados não sabem se estão infectados e que o seu sangue ou saliva é capaz de transmitir certas doenças infecciosas;

• alguns pacientes não revelam ao profissional de saúde o fato de serem portadores de doenças infecciosas;

• testes laboratoriais negativos para determinadas doenças infecciosas não são garantia de que o paciente seja "negativo" no momento que se apresenta para tratamento ou que assim permanecerá durante todo o tratamento.

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ORIENTAÇÕES GERAIS

Ao entrar na clínica, o aluno, o professor e o pessoal auxiliar (ASB) deverão retirar jóias, bijuterias e relógio e estar trajando (em atendimento a NR32):

• Roupa e sapatos ou tênis brancos (com meias brancas); • Jaleco branco confeccionado em tecido; • Gorro ou toca confeccionado em microfibra de polipropileno (uso único/descartáveis); • Máscara tripla com eficiência de filtração acima de 95% (Ex. Tecnol); • Óculos de proteção (com exceção do pessoal auxiliar).

1. O jaleco somente deverá ser utilizado nas dependências da clínica, ficando proibido o seu uso fora dela, a não ser que o aluno, professor ou auxiliar esteja em trânsito para outra clínica ou para a radiologia.

2. É terminantemente proibido o trânsito, trajando jaleco, no hall dos elevadores, dentro deles, nos toaletes, na biblioteca, na recepção de clínicas e em refeitórios.

3. É proibido fumar, beber ou comer nas dependências da clínica, incluindo o setor de radiologia e os laboratórios.

4. A entrada e a circulação de pessoas nas dependências da clínica, com exceção de alunos, professores e pessoal auxiliar lotados na clínica específica ou pacientes, somente serão permitidas após autorização do coordenador da disciplina.

DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES E PROTEÇÃO COM BARREIRAS

1. As superfícies que serão tocadas ou pelo profissional ou por instrumentos contaminados durante os procedimentos operatórios deverão ser desinfetadas com álcool 70% e protegidas com barreiras.

2. Como regra, essas superfícies devem ser minimizadas.

3. As barreiras devem ser impermeáveis e descartáveis (barreira de filme plástico é um exemplo de barreira barata e eficiente), devendo ser trocadas entre pacientes.

4. Caso uma superfície protegida tenha sua barreira comprometida, será considerada contaminada e deverá ser desinfetada antes de nova barreira ser aplicada.

5. Superfícies que serão protegidas com barreiras deverão ser limpas e desinfetadas antes do início do atendimento e ao final de cada turno (manhã, tarde ou noite).

6. Outras superfícies da área operatória que não serão tocadas mas que estejam ao alcance de aerossóis não precisam ser desinfetadas, entretanto devem ser limpas periodicamente.

7. Procedimento de desinfecção: a desinfecção de superfícies deverá ser feita usando álcool 70%, que deve ser esfregado por 60 segundos contra a superfície a ser desinfetada (a aplicação do álcool 70% deverá ser repetida três vezes). Luvas grossas para limpeza e máscara deverão ser usadas durante o procedimento de desinfecção, para evitar possíveis irritações à pele e inalação direta da substância desinfetante.

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CLASSIFICAÇÃO DOS MATERIAIS

A divisão a seguir serve apenas como guia quanto ao potencial de ser contaminado e ser contaminante de cada instrumento. Dessa forma, independentemente da classificação descrita abaixo, os princípios básicos a serem seguidos, desde que as características do instrumento permitam, devem ser:

1. Nunca desinfetar o que pode ser esterilizado;

2. Sempre dar preferência aos métodos físicos de esterilização (autoclave).

MATERIAIS CRÍTICOS

Definição: São aqueles que entram em contato direto com os tecidos, cortando-os ou perfurando-os, e/ou com secreções, que são consideradas como contaminantes em potencial.

Exemplos: Sondas exploradoras e periodontais, escavadores (colheres de dentina), brocas, sugadores de metal e/ou descartáveis, cabo de bisturi, grampos para isolamento e curetas periodontais.

MATERIAIS SEMICRÍTICOS

Definição: São aqueles que entram em contato direto com os tecidos sem, entretanto, cortá-los ou perfurá-los.

Exemplos: Espelho clínico, esculpidores de Hollenback, calcadores, brunidores, guias-de-cego, aplicadores de hidróxido de cálcio, discos e pontas para acabamento e polimento, arco de Young, pinça porta-grampo, porta-amálgama, porta-matriz, espátulas para inserção de cimentos e compósitos.

MATERIAIS NÃO CRÍTICOS

Definição: São aqueles que não entram em contato direto com os tecidos.

Exemplos: Superfícies do equipo, seringas tipo Centrix para inserção de materiais.

Atenção: Um material não crítico deve ser tratado para efeitos de biossegurança como material semicrítico quando manipulado pelo operador.

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MATERIAL NECESSÁRIO

ALUNO, PROFESSOR, PESSOAL AUXILIAR.

Observação: Os alunos devem adquirir todos os itens da lista. Os professores e o pessoal auxiliar deverão adquirir ou fazer uso somente dos itens marcados com o asterisco (*).

1. Roupa branca;*

2. Sapato branco fechado e tênis branco*;

3. Jaleco: branco (aluno) e azul (professor) de mangas compridas e punhos com elástico, confeccionado em tecido*;

4. Luvas de látex descartáveis para procedimentos*;

5. Máscara tripla com eficiência de filtração acima de 95% (Ex.: Tecnol);

6. Gorro ou touca*;

7. Dois pares de óculos de proteção (um para o aluno e um para o paciente);

8. Sabão líquido anti-séptico (Chlorohex);

9. Detergente enzimático (exe.: Endozime);

10. Guardanapo plástico descartável;

11. Escova macia para degermação;

12. Caixa plástica tipo tupperware com tampa (tamanho aproximado de 28cmx16cm, em que caibam a escova de limpeza e as luvas de borracha grossa) para limpeza do instrumental utilizado;

12.1. Escova de cabo longo para lavagem de materiais e um par de luvas grossas tipo limpeza doméstica, para limpeza do instrumental após uso;

13. Barreira de filme plástico (Ex.: Rolopac);

14. Sacos plásticos de boca estreita, para serem utilizados como barreira (tipo sacolé);

15. Caixa de resina para acondicionar o kit acadêmico durante a utilização da autoclave;

16. Capas descartáveis para seringa tríplice;

17. Papel crepado no tamanho 40x40 e 50x50 para embalagem das caixas, papel grau cirúrgico para outros itens (Moldeiras etc.);

18. Cinco estojos inox para autoclave perfurados 20cmx10cmx5cm - Marca FAVA - modelo MF 101 (outro tamanho não será aceito);

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19. Solução anti-séptica para bochecho à base de digluconato de clorexidina (Ex.: Duplak, Periogard);

20. Copinhos de café para o bochecho do paciente (um pacote por dupla);

21. Sacos plásticos impermeáveis;

22. Luvas plásticas para serem usadas como sobreluvas;

23. Fita crepe para autoclave com identificador (marca Cremer) e fita crepe comum para vedação das caixas.

Figura 1 – Equipamento de Proteção Individual (EPI).

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NORMAS PARA ATENDIMENTO

INÍCIO DO ATENDIMENTO

1. Ao entrar na clínica, o aluno deverá proceder conforme indicado no primeiro parágrafo das Normas Gerais.

Atenção: Os itens gorro e máscara são descartáveis. A máscara deve ser trocada a cada paciente ou caso esteja molhada, ou seja, atingida por secreções. O gorro deve ser trocado toda vez que estiver molhado ou for atingido por secreções ou ao término do turno (manhã, tarde ou noite).

2. Lavar as mãos com sabão comum para procedimento não invasivo e sabão líquido antisséptico (Ex.: Chlorohex) para procedimento invasivo. Secar com toalhas descartáveis de papel e calçar luvas grossas para limpeza. Superfícies do equipo, seringa tríplice, micromotor e demais superfícies devem ser desinfetados com álcool 70, que deve ser esfregado por 60 segundos contra a superfície a ser desinfetada três vezes (Fig. 2).

Figura 2 - Procedimento de desinfecção de superfície metálica

Atenção: É imprescindível que antes do atendimento as superfícies sejam desinfetadas e cobertas por barreira de filme plástico ou saco plástico de boca estreita (Fig. 3).

Figura 3 - Equipamento corretamente protegido para atendimento sequencial de pacientes.

O uso de canetas de alta rotação, contra-ângulos e peças de mão autoclaváveis é obrigatório (Fig. 4). Fica claro, portanto, que esses componentes deverão ser autoclavados antes do

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atendimento clínico. Sendo assim, fica dispensado o uso de barreira de filme plástico sobre essas superfícies, desde que um segundo paciente não seja atendido durante o turno.

Figura 4 - Caixa de resina para ser utilizada na esterilização de caneta de alta-rotação, contra-

ângulo e micromotor.

3. Proteger seringa tríplice, micromotor, cobertura do tipo sacolé, área de pega do refletor (alça) (Fig.5), painel de controle (Fig. 6) e alavanca sobe-desce da cadeira (Fig. 7), bandeja do equipo, área de pega da bandeja do equipo (Fig. 8), pontas dos sugadores, cobertura de filme plástico (Fig. 9), ultra-som e fotopolimerizadores com barreira de filme plástico (tipo Rolopac) e papel laminado, evitando-se tocar nas superfícies já desinfetadas. A seringa tríplice deve sempre ser recoberta adicionalmente com a capa descartável (Fig. 10 - ver seta).

Figura 5

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Figure 6

Figura 7

Figure 10 Figure 9

Figura 8

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ATENÇÃO No caso de serem atendidos dois ou mais pacientes no mesmo turno, desinfetar a superfície da alta rotação e do micromotor (usando álcool 70, que deve ser esfregado por 60 segundos contra a superfície a ser desinfetada três vezes).

4. Realizar a degermação das mãos e da metade do antebraço, utilizando uma escova com clorexidina para degermação. Secar com toalhas descartáveis de papel de boa qualidade e proceder da seguinte forma:

• auxiliar: permanecer sem luvas para abrir as caixas metálicas,” tupperware “ou bolsas de autoclave, somente devendo calçá-las após certificar-se de que todo o instrumental necessário para o atendimento está à disposição do operador.

• operador: calçar as luvas para procedimentos e arrumar o instrumental necessário para o atendimento na bancada e/ou bandeja do equipo.

5. Antes de utilizar a seringa tríplice, desprezar o primeiro jato de água e spray.

6. Fazer higienização prévia da boca do paciente com solução anti-séptica à base de digluconato de clorexidina a 0,12% com flúor (exemplo, Duplak) ou similares (exemplo, Periogard).

7. Retirada do material pelo aluno auxiliar: os materiais de consumo fornecidos pela clínica devem sempre ser retirados no setor específico com a funcionária responsável. Sendo necessária a utilização de aparelhos ou embalagens de uso comum, tais como aparelho fotopolimerizador, bisnagas de resina e frascos de adesivos, o aluno auxiliar deverá proceder da seguinte maneira:

• retirar as luvas de procedimento, deixando-as no box de atendimento ou usar sobre luvas;

• retirar o material e/ou equipamento necessário no setor específico, calçar as luvas de limpeza, executando sua desinfecção e proteção com barreiras antes de entregá-los ao operador;

• lavar as mãos; • calçar novamente as luvas de procedimento ou retirar as sobre luvas.

Para devolver esses materiais e/ou equipamentos ao setor específico: retirar novamente as luvas, deixando-as no box de atendimento; calçar as luvas grossas para limpeza; remover as barreiras, desinfetá-los e entregá-los à funcionária; lavar novamente as mãos ao retornar ao box de atendimento; e calçar novamente as luvas de procedimento.

Observação: A retirada das luvas de látex para procedimentos poderá ser evitada pelo uso de sobreluvas plásticas (Fig. 11). Seu uso é recomendado, pois utiliza menos tempo que a remoção e a recolocação de luvas de látex, o que pode resultar em danos às luvas.

ATENÇÃO Luvas de látex para procedimentos e sobreluvas plásticas deverão ser trocadas entre pacientes ou durante o tratamento do paciente, sempre que estiverem comprometidas.

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Figura 11 - Ao calçar as sobreluvas plásticas, evitar o contato com a sua superfície externa.

Estas devem ser fixadas com fita adesiva na porção lateral da bandeja do equipo.

8. Com as luvas calçadas e após contato com o paciente, o aluno não deverá tocar em objetos de uso comum, tais como: telefones, teclado de computador, maçanetas, embalagens de instrumentos, materiais dentários em uso na clínica, amalgamadores, fichas de paciente, radiografias, blocos de receituário e de solicitação de radiografias, bem como artefatos de uso pessoal, como bolsas, telefones celulares e carteiras, a não ser com o uso de sobreluvas.

TÉRMINO DO ATENDIMENTO

1. Liberar o paciente, descartar as luvas de procedimento e depositá-las no saco de lixo cuidadosamente evitando aerossóis;

2. Calçar as luvas de limpeza e eliminar o material descartável que foi utilizado, tais como sugadores, compressas de gaze, algodão, guardanapos e barreira de filme plástico (tipo Rolopac).

3. Colocar o instrumental contaminado em tupperware contendo detergente enzimático (Exe.: Endozime, Enzimax) por um mínimo de 10 minutos, objetivando a desinfecção. Com o recipiente fechado, esse material deve ser encaminhado à área de expurgo, onde será lavado e empacotado. Após a desinfecção, a lavagem e a secagem do instrumental devem ser feitas utilizando luvas grossas para limpeza doméstica.

4. Objetos perfuro cortantes, como as agulhas utilizadas para anestesia, lâminas de bisturi e fios de sutura, devem ser dispensados em caixas coletoras para material biológico, tipo Descartex (Fig. 12), que estarão à disposição nas clínicas.

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Figura 12 - Ao descartar o material contaminado, evitar contato com a superfície da caixa.

5. Os restos de amálgama devem ser dispensados em recipientes de plástico de paredes rígidas contendo água e rotulados "Mercúrio - Risco Químico", que estarão à disposição no laboratório pré-clínico.

6. Ainda com as luvas grossas calçadas, lavá-las com sabão líquido anti-séptico, secá-las, manter recipiente semi aberto favorecendo a secagem completa das luvas para não mofarem e promover nova sequência de desinfecção e degermação para atender novo paciente. Repetir itens 3 a 10, conforme descritos na sessão "Início do Atendimento".

ATENÇÃO Luvas grossas para limpeza visivelmente sujas e sem possibilidade de limpeza, gastas, perfuradas ou rasgadas devem ser descartadas.

7. Ao encerrar o atendimento do dia, retirar a barreira de filme plástico da cadeira (deve ser retirada para cada paciente), proceder à desinfecção das superfícies do equipo, canetas de alta rotação, micromotor, contra-ângulo, peça de mão, seringa tríplice e demais superfícies metálicas, com álcool 70, que devem ser esfregados por 60 segundos.

8. Lavar as luvas de limpeza com sabão anti-séptico, secá-las e acondicioná-las em pote tipo tupperware. Retirar o gorro e a máscara e dispensá-los em sacos de lixo.

9. Retirar o jaleco e transportá-lo em um saco plástico impermeável, devendo ser lavado separadamente das outras roupas de uso pessoal.

10. Lavar as mãos.

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SETOR DE ESTERILIZAÇÃO

O processo de esterilização é realizado em local apropriado e por pessoal treinado, na central de esterilização.

A central de esterilização está localizada perto das clínicas de atendimento, de fácil acesso, e reservada exclusivamente para as atividades relativas à Central de Esterilização, não sendo compartilhado com outras atividades. A organização física dispõe de 3 áreas: (1) área de expurgo, onde o instrumental contaminado é lavado, seco e empacotado; (2) área de processamento de material, envolvida no recebimento do mesmo; e (3) área de estocagem. A central de esterilização possui 04 autoclaves de 100 litros.

São utilizados no controle da qualidade do processo de esterilização indicadores biológicos do tipo auto-contido, com tempo de resposta de no máximo 48 horas, composto por uma tira de papel contendo uma população microbiana mínima de 100.000(cem mil) esporos secos e calibrados, para controle biológico dos processos de esterilização a vapor saturado. Após o ciclo de esterilização, os indicadores são analisados pela responsável do setor. Semestralmente é realizado o controle do número de ciclos válidos, ciclos abortados e reparos, para cada autoclave. Ainda são realizadas de forma aleatória as condições (oxidação; material sujo; mal embalado etc.) das caixas e instrumentais dos alunos.

Cada aluno possui uma ficha individualizada de controle de entrada e saída do material, evitando assim troca de material.

GUIA PARA EMPACOTAMENTO ADEQUADO DE MATERIAIS A SEREM ESTERILIZADOS

GUIAS GERAIS

1. O aluno deverá retirar todos os volumes deixados na Central de Esterilização.

2. Observe os horários para entrega e recebimento do material. Programe-se.

3. Todo material tem que ser lavado e empacotado obrigatoriamente nas áreas de expurgo.

4. A quantidade máxima de volumes deixados para esterilização é de 15 unidades.

5. É proibido identificar materiais utilizados em pacientes com quaisquer tipos de doenças infecto-contagiosas.

6. Os materiais dos alunos de Graduação devem ser esterilizados somente na Central de Esterilização da Universidade Estácio de Sá.

7. Não é permitido método de esterilização química/fria.

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PROCESSAMENTO DOS INSTRUMENTAIS

1. Seja organizado! Limite o número de instrumentos nas caixas. Caixa abarrotada é sinônimo de perda de tempo na procura de instrumentos, aumento do risco de acidentes e maior dificuldade na secagem, provocando oxidação do instrumento.

2. Lave bem os instrumentos e caixas com solução de água e detergente enzimático.

3. Enxágue muito bem. Resíduos de produtos químicos, principalmente o cloro, irão ocasionar oxidação (corrosão) e manchas no instrumental.

4. Seque muito bem.

5. Sele a embalagem, removendo antes todo o ar possível. Utilize as seladoras disponíveis em sua própria clínica.

AUTOCLAVE:

Ciclo automático: todo material, incluindo os de plástico, resina, vidros e termossensíveis. Ex.: turbina, micromotor, contra-ângulo e peça reta, seringa centrix, pote dapen, cânulas de silicone, limas em grau cirúrgico.

1. Utilizar somente caixas perfuradas. Os materiais das caixas podem ser resina ou metal (Fig. 13).

Figura 13 - Caixa inox perfurada corretamente, embalada com papel crepado antes (A) e

após (B) esterilização na autoclave. Observe as faixas escuras que aparecem na fita-teste

após o equipamento de esterilização ter atingido a temperatura correta.

2. Identificar as caixas contendo itens termossensíveis, principalmente turbina, micromotor e contra-ângulo, pois receberão tratamento diferenciado.

3. Embalar preferencialmente com um dos seguintes materiais: Autoclave: papel crepado, manta de polipropileno gramatura 60.

4. Quando comprar a embalagem de grau cirúrgico, dar preferência ao com fita auto-selante e indicador químico.

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5. As embalagens que possuem indicador químico dispensam o uso de fita para autoclave.

6. As esponjas de endodontia são de uso único. Não tem como remover a matéria orgânica das esponjas, o enxágue das esponjas em que foram usados desinfetantes é inadequado, o que poderá oxidar as suas limas e o material alheio. Ao colocar para esterilizar esponjas, use esponjas novas, não usar esponjas com abrasivo, tipo dupla face. Limas espetadas em esponjas não serão aceitas.

7. A colocação de metais diferentes na mesma embalagem pode acarretar oxidação. Atente para a aquisição de instrumentais da mesma marca.

8. Os fórceps, tesouras, porta agulhas, instrumental articulado devem ficar abertos, dentro da caixa, para facilitar a penetração do vapor.

9. Turbina, micromotor, contra-ângulo e peça reta devem ter o fluxo de água acionado antes da limpeza. A parte externa é limpa com água e detergente enzimático, com gaze ou escova. Enxágue bem, seque com papel, lubrifique conforme instruções do fabricante, remova o excesso da parte externa com o papel, embale e sele. Ponha essas peças dentro de uma caixa de resina pequena perfurada e embalada antes de enviar para a Central de Esterilização. Antes de utilizar instrumentos rotatórios, faça uma nova lubrificação com lubrificante estéril. Isso irá aumentar a vida útil dos seus aparelhos.

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MÉTODO DE EMPACOTAMENTO UTILIZANDO PAPEL CREPADO OU MANTA DE POLIPROPILENO EM CAIXAS PERFURADAS

DESINFECÇÃO DE MATERIAIS DE MOLDAGEM

1. Assim como os demais instrumentais, moldeiras também terão que ser devidamente esterilizadas. Todas as moldagens deverão ser lavadas cuidadosamente sob água corrente, para remover o excesso de saliva e sangue.

2. Moldagens de alginato e hidrocolóide reversível deverão ser borrifadas com solução de hipoclorito de sódio a 1% (solução de Milton), lavadas e vazadas imediatamente.

3. Moldagens de silicone, polissulfeto, pasta zinco-enólica, poliéster e registros de cera deverão ser imersas por dez minutos em solução de hipoclorito de sódio a 1% (solução de Milton), lavadas e vazadas de acordo com a recomendação do fabricante.

4. Dar preferência a embalar as moldeiras individualmente

Atenção: Para evitar danos às impressões, é recomendado não manter materiais de moldagem imersos em desinfetantes além do tempo recomendado, ou seja, mais que dez minutos.

CUIDADOS IMPORTANTES COM O MATERIAL PARA ATENDIMENTO CLÍNICO

1. Os óculos de proteção devem ser cuidadosamente lavados com sabão líquido anti-séptico (Ex.: Chorohex).

2. O instrumental deve ser lavado com uma escova reservada apenas para essa função, utilizando detergente enzimático e removendo resíduos de qualquer espécie.

ATENÇÃO Evitar usar jatos de água muito fortes ao lavar materiais contaminados, projetando água em um ou dois instrumentos de cada vez, minimizando as chances de acidente. Nunca deixar material contaminado nas pias sem supervisão.

3. As canetas de alta rotação, contra-ângulos, peças de mão e micromotores devem ser desinfetados conforme descrito no item 8 da sessão "Término de Atendimento". Após esses procedimentos, o aluno deverá agir da seguinte forma:

a) fazer uso do Sistema Flush por 30 segundos;

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b) deixar a caneta de alta rotação girar com a saída da água fechada;

c) lubrificar as peças conforme descrito pelo fabricante;

d) embalar as peças para colocação em autoclave.

ATENÇÃO O lacre somente deverá ser removido momentos antes do início do atendimento, na presença do professor. Caso esse cuidado não seja observado, o aluno não poderá efetuar o atendimento clínico.

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NORMAS EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

Radiografia Periapical

1. Os posicionadores deverão ser embalados individualmente em embalagem de grau cirúrgico e esterilizados (Fig. 14).

Figure 14

2. Cada posicionador deverá ser levado em posição com o uso de luvas descartáveis. O manuseio do equipamento de raios x deverá ser executado pelo auxiliar sem luvas, evitando a necessidade de barreiras.

3. Após a tomada radiográfica, o conjunto posicionador/filme é retirado pelo aluno de luvas, a embalagem de filme plástico (rolopack) deverá ser removido do filme e descartado. Dessa forma, o filme pode ser revelado sem a necessidade de proteção.

ATENÇÃO Assim como o mercúrio, a folha de chumbo dos filmes radiográficos deverá ser descartada em recipiente separado adequadamente rotulado. Amálgama em selo d’água.

Amálgama em selo d’água

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Folhas de filme Recipiente de descarte

Radiografia Panorâmica

Coberturas descartáveis, como barreira de filme plástico, devem ser colocadas no guia de mordida do aparelho. A cobertura é colocada antes de o paciente ser posicionado no mesmo. O próprio paciente deve remover a cobertura após a exposição e descartá-la na lixeira mais próxima.

ATENÇÃO Caso não se utilize uma cobertura protetora, a guia de mordida deverá ser esterilizada.

Neutralização dos Químicos

Reveladores – 10 litros de água+100 ml de vinagre/1 litro de revelador.

Desta forma atinge pH entre 7 e 9, podendo ser descartado na rede de esgoto.

Fixador – Descartar em bombonas, para serem submetidos a processo de recuperação da prata por empresa especializada.

Película de chumbo – Guardar em recipiente próprio para ser enviado à empresa especializada.

É dever de cada um zelar pela própria segurança, assim como pela segurança dos demais.

O MEIO AMBIENTE AGRADECE ESTES CUIDADOS.

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NORMAS PARA PESSOAL AUXILIAR

1. Ao entrar na clínica, o auxiliar de clínica deverá proceder conforme indicado no primeiro parágrafo das Normas Gerais. As luvas de procedimento são dispensáveis.

Observação: Os itens gorro e máscara são descartáveis, devendo ser trocados sempre que forem molhados ou atingidos por secreções ou ao término do turno (manhã, tarde ou noite).

2. Proceder à degermação das mãos e da metade do antebraço, utilizando uma escova e sabão líquido anti-séptico (Chlorohex). Secar com toalhas descartáveis de papel.

3. As embalagens de instrumentos, materiais dentários em uso na clínica, fotopolimerizadores e amalgamadores só deverão ser entregues ao aluno se este estiver sem luvas ou com luvas plásticas sobre as luvas de procedimento. O auxiliar não deverá tocar potes, placas ou quaisquer outros recipientes trazidos pelo aluno para transportar material.

4. O auxiliar deve certificar-se de que o aluno procedeu à desinfecção do material e/ou aparelho fornecido antes de recebê-lo das mãos do aluno.

5. O hipoclorito de sódio é sensível à luz. Portanto, essa substância deverá ser acondicionada em embalagens plásticas opacas.

CUIDADOS COM A ROUPA DE TRABALHO

1. Ao chegar em casa, a roupa utilizada na clínica deverá permanecer em um recipiente exclusivo, separada das demais peças de uso pessoal, até o momento da lavagem.

2. Ao lavar:

• lavar separadamente das demais roupas de uso pessoal; • submeter a roupa à temperatura de 70º C por 15 a 30 minutos ou mergulhá-la em

solução aquosa de hipoclorito de sódio (água sanitária diluída em 5 partes de água) por 30 minutos;

• proceder à lavagem normal com sabão em pó ou similares.

3. Não deixar de passar as roupas de trabalho, pois o calor desenvolvido pelo ferro também ajuda a eliminar microorganismos.

PROCEDIMENTO EM CASO DE EXPOSIÇÃO ACIDENTAL

Todos os acidentes com objetos contaminados deverão ser reportados ao professor responsável pela clínica e documentados.

EXPOSIÇÕES ACIDENTAIS DE SIGNIFICÂNCIA

1. Perfuração com agulha contaminada.

2. Ferida causada por instrumentais contaminados.

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3. Contaminação de qualquer ferida aberta ou membrana mucosa por saliva, sangue ou qualquer outro fluido que possa transmitir doenças infecciosas.

Observação: Exposição de pele intacta a fluidos corporais do paciente não é considerada de importância.

PROCEDIMENTOS

1. Limpar imediata e cuidadosamente a ferida usando sabão anti-séptico e água. Em caso de contaminação dos olhos, lavá-los com solução salina (Soro Fisiológico), que estará disponível nas dependências da clínica.

2. Caso o paciente possa ser identificado e esteja presente, o professor responsável pela sessão clínica deverá orientar quanto a necessidade da coleta de teste sorológico e notificação do acidente encaminhando-o para o Hospital Municipal Lourenço Jorge.

3. O aluno acidentado deverá ser orientado e encaminhado pelo professor de clínica, ao Hospital Municipal Lourenço Jorge, para que se proceda à notificação do acidente e as recomendações pertinentes.

A amostra de sangue do paciente deverá ser testada o quanto antes. Deverão ser realizados testes para hepatites B e C e para o vírus HIV.

4. A pessoa exposta também deverá ser testada para os mesmos vírus. Caso seja vacinada contra a hepatite B, o seu nível de anticorpos protetores deverá ser avaliado, para que seja confirmada a presença de proteção.

5. Recomendações a serem seguidas, dependendo do resultado dos testes sorológicos para hepatite B e infecção por HIV (fluxogramas).

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FLUXOGRAMA PÓS-ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO

* CMS - Centro Municipal de Saúde

FLUXOGRAMA DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA HEPATITE B

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FLUXOGRAMA DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA HIV/AIDS

ATENÇÃO Para prevenir acidentes com agulhas contaminadas, elas não deverão ser recobertas movendo a agulha contra qualquer parte do corpo (Fig. 15), especialmente as mãos. Agulhas poderão ser recobertas usando uma mão, pressionando a capa da agulha contra uma superfície sólida, como a borda da bandeja (Fig. 16).

Figura 15 - Recobrimento incorreto da agulha utilizada

Figura 16 - Procedimento correto de recobrimento da agulha utilizada.

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NORMAS DE BIOSSEGURANÇA PARA ATIVIDADES EM LABORATÓRIO

As atividades de ensino, pesquisa e de prestação de serviços em laboratório requerem do professor, do técnico e do aluno uma série de cuidados, justificada pelo risco à saúde, em função do manuseio de material biológico contaminado, bem como da utilização de vidraria, equipamentos e produtos químicos. Portanto, algumas normas são fundamentais para minimizar ou até mesmo eliminar este risco.

O uso do avental (jaleco), bem como o de calçados fechados é obrigatório.

O trabalho deve ser executado num ambiente limpo e organizado, com muita atenção e cuidados.

Não são permitidos: bolsas; fumar; comer e beber; bem como portar ou conservar alimentos no recinto do laboratório.

Antes de iniciar cada experiência ou serviço de rotina, é necessário ler com atenção a técnica a ser executada.

Vidraria e equipamentos danificados não devem ser utilizados.

Em caso de risco para os olhos, devem ser utilizados óculos de proteção, evitando o uso de lentes de contacto.

Na execução de técnicas que exijam o emprego de pressão reduzida (frascos de Dewar, dessecador a vácuo, etc.) ou de metais alcalinos, é obrigatório o uso de vidraria adequada, luvas e óculos. Recipientes de parede fina ou de fundo chato não devem ser submetidos ao vácuo.

O manuseio de gases venenosos ou irritantes deve ser feito em capela apropriada (com exaustão). O mercúrio não deve ser derramado. Caso isto ocorra, o metal deve ser recolhido com uma pinça apropriada e o resíduo deve ser eliminado com carvão, iodo ou flor de enxofre.

No caso de manuseio de material com alto grau de risco de contaminação microbiológica, as luvas devem ser utilizadas. No entanto, lembrar que devem ser descalçadas logo após a execução da técnica específica.

O material contaminado com produtos químicos ou agentes biológicos deve ser tratado adequadamente e/ou descartado em recipientes apropriados, contendo sinalização específica do risco.

Ao término das atividades no laboratório, bem como logo após a execução de técnicas específicas, as mãos devem ser exaustivamente lavadas com sabão líquido e enxugadas com toalha de papel.

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EXPEDIENTE

Coordenação da 1ª edição: Francisco J. Pereira Jr.

Elaboração da 1ª edição: Francisco J. Pereira Jr. - Coordenador da Disciplina de DTM Ricardo Palmier Teles - Diretor do Curso de Odontologia Carlos José Saboia Dantas

Colaboradores da 1ª edição: Ellen Brilhante de Albuquerque - Professora Auxiliar da Disciplina de Estomatologia Ilvan Ricciardi - Coordenador da Disciplina de Microbiologia I José Freitas Siqueira Jr. - Coordenador da Disciplina de Endodontia Maria Cynésia M. B. Torres - Coordenadora do Curso de Odontologia Roberval de Almeida Cruz Sonia Maria Soares Ferreira Wladimir Cortezzi.

Revisão da 1ª edição: Roberval de Almeida Cruz

Elaboração da 2ª edição: Sandra Solange de Moraes Alves - Enfermeira Responsável pela Central de Esterilização Maria Isabel Bastos Valente - Coordenadora de Clínicas

Colaboradores da 2ª edição: Júlio Cezar M. de Oliveira - Professor Auxiliar das Disciplinas de Microbiologia II e

Endodontia Ellen Brilhante de Albuquerque - Professora Auxiliar da Disciplina de Estomatologia.

Elaboração da 3ª edição: Sandra Solange de Moraes Alves - Enfermeira Responsável pela Central de Esterilização Andréia Gonçalves Machado- Supervisora de Clínicas

Colaboradores da 3ª edição: Ernani Abad – Professor Projeto Trauma- Fotos

Revisão da 3ª edição: 2011

Sandra Solange de Moraes Alves - Enfermeira Responsável pela Central de Esterilização;

Andreia Gonçalves Machado – Supervisora de Clínicas e Professora das disciplinas de Clínica

Odontológicas II a IV;e

Coordenação do Curso.

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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro. Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico HIV e hepatite B e C, Rio de Janeiro, 2005.

• Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária: Serviço odontológica: Prevenção e controle de riscos, 2006.

• GUABDALINI, S.L; MELO, S.F. O; SANTOS, E.C.P. Biossegurança em Odontologia. 2 ed.. Paraná: Odonttex, 1999.

• FERNANDES, A.T. et all. Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.

• MASTROENI, M.F. Biossegurança aplicada a laboratório e serviços de saúde. São Paulo: Atheneu, 2006.

• VALLE, S. & TELLES, J. L. Bioética e Biorrisco: Abordagem Transdisciplinar. Rio de Janeiro: Interciência, 2003

• www.anvisa.gov.br – RDC-306 e NR-32 • www.odontobio.kit.net