Universidade Estadual de Santa CruzColegiado de Medicina

Estágio Supervisionado em Emergências e Trauma

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Acadêmicas: Joseane Leite e Jully DutterleResidente: MR1 Adelço MotaPreceptor: Prof. João Correia

Itabuna - BahiaMarço - 2011

IDENTIFICAÇÃO

• M.P.S., 23 anos, sexo masculino, solteiro, trabalhador rural, ensino fundamental incompleto, católico, natural de Ubatã - BA e procedente de Itamarati - BA.

• Data: 03 de março de 2011

• Local: Pronto Socorro do HBLEM

• Informante: o próprio paciente

• Grau de informação: regular

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

• Paciente vítima de ferimento por arma branca

(punhal), golpe único, em região toracoabdominal

posterior a direita há aproximadamente 3 horas da

admissão. Evoluiu com sangramento no ferimento e

dor intensa, ventilatório-dependente, em hipocôndrio

direito. Foi atendido inicialmente no hospital de

Ibirapitanga – BA, onde foi realizado sutura da lesão

e encaminhado ao PS do HBLEM.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO

Geral Paciente deu entrada no PS em REG, LOTE, gemente

com facies de dor. Pele e mucosas coradas, hidratadas.Taquipnéico, eucárdico e afebril

Vias aéreas e controle de coluna cervical• Comunicação verbal presente e satisfatória• Colar cervical ausente

Reanimação: Ø

A

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO

Respiração• Paciente acianótico com respiração superficial rápida,

expansão simétrica dos hemitoraces.• FR: 28ipm• Ausculta pulmonar: MVBD sem RA

Reanimação: Ø OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

OXÍMETRO DE PULSO

B

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO

Circulação• Nível de consciência: levemente ansioso• Pele corada, extremidades aquecidas• Pulso cheio e regular• FC: 88bpm • PA: 120 x 70 mmHg

C

CLASSIFICAÇÃO DE PERDA SANGUÍNEA

- CLASSE I – até 750ml de perda(3:1) = 2.250ml

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO

Sangramentos• Lesão em região infraescapular direita, cortante de 2

– 3 cm de comprimento e profundidade não

determinada, suturada, pouco edemaciada, com

pequeno sangramento pelas bordas.

C

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO

Reanimação• 2 acessos venosos periféricos

• Coleta de sangue: tipagem sanguínea e hemograma

• Infusão de S.F. a 0,9% a temperatura ambiente,

volume de 2.000ml, rápido

C

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA /REANIMAÇÃO

Disfunção Neurológica• ECG: 15

• Pupilas isocóricas e fotorreagentes

Exposição• Sem demais lesões

D

E

MEDIDAS AUXILIARES

o Sonda vesical• Diurese clara, sem alterações• Volume satisfatório (> 0,5ml/Kg/hora)

o Sonda nasogástrica• Ø

o Hemogasometria• Ø

o Radiografias• Radiografia de tórax AP• Radiografia de abdome AP em decúbito dorsal

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Alergias - Negou alergias

Medicamentos - Negou uso de medicamentos

Passado médico - Negou adoecimentos prévios,

internamentos ou cirurgias

Líquidos e alimentos - Ingesta alimentar > 6 horas

Ambiente e eventos do trauma

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

EXAME FÍSICO

• Cabeça e Face

• Coluna cervical e pescoço

• Tórax Descrito anteriormente• Abdome Plano, peristáltico à ausculta, timpânico, tenso à

palpação, doloroso e com reação muscular voluntária, principalmente em HD.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

EXAME FÍSICO

• Períneo/reto

Sem alterações à inspeção. Toque retal não foi realizado

• Sistema músculo-esquelético

• Sistema nervoso

REAVALIAÇÃO

• Sinais vitais mantidos (Classe I)

• Tórax: Ausculta pulmonar com redução de MV em base

de HTX D

• Expansão rápida do hematoma em ferimento – hematoma

dissecante – com sangramento pelos pontos de sutura

# Conduta:

– Abertura dos pontos de sutura

– Exploração do ferimento

– Constatado ferimento penetrante em peritôneo parietal

MEDIDAS AUXILIARES

EXAMES LABORATORIAIS

• Hemograma (03/03/11)

• Hb: 12.0

• Ht: 37.0

• Leucócitos totais: 24.500

(B:0, E:1, Bst:0, Seg:82, L:10, M:4)

• Plaquetas: 158.000

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

P1. Trauma toracoabdominal penetrante por AB

- Lesão hepática (40%)

- Lesão de intestino delgado (30%)

- Lesão diafragmática (20%)

- Lesão de cólon (15%)

P2. Hemotórax a Direita

TRATAMENTO DEFINITIVO

• Laparotomia exploratória

• Drenagem torácica em selo d’água

• Risco nutricional: IMC: 23,4

• Risco de TEP/TVP: Baixo – Deambulação precoce

• ASA – IE

• Risco cardiológico

– Goldman: Classe II (7 pontos)

– Goldman modificado: Classe I (0 pontos)

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

• Risco de contaminação do sítio cirúrgico

– Relacionados ao paciente: Ø

– Fatores ambientais: Ø

– Relacionados ao tto: presença de drenos/cirurgia

emergencial

• Tipo de cirurgia quanto a contaminação

– Cirurgia potencialmente contaminada (< 6horas)

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

1° Tempo: Drenagem torácica

1. PCT em DDH + Anestesia Geral + assepsia;2. Incisão no 7° EIC na LAM com abertura por planos

até cavidade pleural;3. Introdução de dreno de tórax n°38 e conexão deste

ao sistema fechado em selo d’água;4. Drenado 600ml de sangue5. Fixação do dreno a pele e curativo

DESCRIÇÃO CIRÚRGICA

2° Tempo: Laparotomia Exploratória

1. Paciente em DDH + Anestesia Geral + assepsia+ CCE;

2. Incisão mediana supra-umbilical e abertura da parede;

3. Inventário: Pouca quantidade de sangue livre na cavidade, pequena lesão diafragmática e em face posterior do fígado. Sem hematoma retroperitoneal ou lesões de vísceras ocas.

4. Toalete da cavidade;5. Revisão hemostática;6. Fechamento por planos7. Limpeza e curativo

DESCRIÇÃO CIRÚRGICA

• Dieta zero• SG a 5%, 2.000ml, EV, 49gts/min

– NaCl a 20% - 10ml em cada SG– KCl a 10% - 10ml em cada SG– Glicose a 50% - 40ml em cada SG

• SF a 0,9%, 1.500ml, EV, 49gts/min• Cefazolina, 1g, EV de 8/8h (D0/D1)• Dipirona, 1g, EV de 4/4h• Diclofenaco 75mg/ml, 1 ampola, IM de 12/12h• Dolantina, 1 ampola, sol. 2:8, fazer 3ml, EV se dor intensa• Ranitidina, 1 ampola, EV de 8/8h• Plasil, 1 ampola, EV de 8/8h• Quantificar débito do dreno de tórax e cateter vesical• Curativo diário + cuidados gerais + sinais vitais• Solicitado Radiografia de Tórax pós-drenagem

PRESCRIÇÃO MÉDICA - POI

• Dor moderada em HD, ventilatório dependete• Diurese em 8h: 800ml, clara• Dreno de tórax em 8h: 1.050ml de secreção hemática

(oscilante)• Ao exame, REG, LOTE, eucárdico, taquipnéico (28ipm),

afebril. Expansibilidade pulmonar reduzida. MV reduzido em base de HTXD. Abdome plano,RHA+, tenso, discretamente doloroso a palpação. FO com sec. serosanguinolenta em curativo

# Conduta- Introduzido dieta líquida- Retirado sonda vesical- Mantenho cefazolina (D1/D1)

EVOLUÇÃO – 1° DPO

• Melhora importante da dor em HD• Dieta bem aceita, sem náuseas ou vômitos• Eliminações fisiológicas presentes, sem alterações• Dreno de tórax em 24h: 300ml, secreção hemática,oscilante.• Ao exame, BEG, eucardico, taquipneico (28ipm) e afebril.

Melhora na expansibilidade pulmonar. MV pouco reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, levemente doloroso. FO: limpa e seca

# Conduta- Mudança de dieta para branda e suspensão da hidratação

venosa- Altero diclofenaco para SN e suspendo resgate de

Dolantina- Retirada a cefazolina

EVOLUÇÃO – 2° DPO

• Dor discreta no local de drenagem e FO abdominal• Dieta bem aceita e eliminações fisiológicas presentes,

sem alterações.• Dreno de tórax em 24h: 300ml, secreção serohemática,

pouco oscilante• Ao exame, BEG, eucardico, eupneico e afebril. MV pouco

reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor. FO: limpa e seca

# Conduta- Solicitado radiografia de tórax

EVOLUÇÃO – 3° DPO

• Assintomático• Dreno de tórax em 24h: 100ml, secreção serohemática,

pouco oscilante• Ao exame, BEG, eucardico, eupneico e afebril. MV

discretamente reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor. FO: limpa e seca

# Conduta- Retirado dreno de tórax- Solicitado radiografia de tórax de controle

EVOLUÇÃO – 4° DPO

• Assintomático

• Ao exame, BEG, eucardico, eupneico e afebril. MV discretamente reduzido em base de HTXD. Abdome plano, RHA+, flácido, indolor. FO: limpa e seca

# Conduta- Alta hospitalar

EVOLUÇÃO – 5° DPO