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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIËNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
GISELLE BORBA DA ROSA
RAQUEL CÚRCIO MIGUEL
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE PRÉ-
NATAL EM UM MUNICÍPIO DA GRANDE FLORIANÓPOLIS/SC
Biguaçu
2009
GISELLE BORBA DA ROSA
RAQUEL CÚRCIO MIGUEL
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE PRÉ-
NATAL EM UM MUNICÍPIO DA GRANDE FLORIANÓPOLIS/SC
Projeto apresentado à disciplina de Metodologia da Pesquisa como requisito para a elaboração do Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu, sob a orientação da Prof.ª MSc. Ângela Maria Blatt Ortiga
Biguaçu
2009
RESUMO
O protocolo assistencial para o pré-natal e puerpério na atenção básica visa organizar e
qualificar a assistência prestada, especialmente no diagnóstico precoce e no encaminhamento
apropriado dos casos de gestação de alto risco, com a finalidade de auxiliar na redução dos
índices de mortalidade. Esta pesquisa tem como objetivo Avaliar a implantação do protocolo
assistencial de enfermagem em pré-natal da baixo risco em um município da Grande
Florianópolis. Dentre os objetivos específicos, destacam-se: descrever a metodologia utilizada
na formulação e implantação do protocolo assistencial de pré-natal na atenção básica em um
município da Grande Florianópolis; identificar a freqüência de utilização deste protocolo na
assistencial de pré-natal; e identificar as dificuldades e facilidades na formulação e
implantação do protocolo. Trata-se de uma pesquisa descritiva por meio de um estudo de caso
com abordagem qualitativa à luz da teoria de Orem. A coleta dos dados ocorreu através da
aplicação de um questionário semi-estruturado. Foi sorteada uma Unidade Básica de Saúde
para avaliar a utilização do protocolo através de um check list. Os dados foram classificados,
categorizados e interpretados de acordo com as semelhanças e diversidades nas respostas,
identificando-se quatro categorias de análise: (I) implantação do protocolo de pré-natal; (II)
qualificação profissional dos enfermeiros referente ao pré-natal de Baixo Risco; (III)
obstáculos e facilidades para utilização do protocolo de pré-natal de baixo risco; (IV)
avaliação da assistência pré-natal prestada pelos enfermeiros. Realizou-se uma oficina cuja
metodologia foi participativa para validação dos dados. Conclui-se como aspecto facilitador a
credibilidade por parte dos enfermeiros no protocolo e a aceitação das gestantes em realizar
pré-natal com enfermeiros. A pesquisa também possibilitou indicar as causas que estejam
dificultando ou impedindo a utilização do protocolo de assistência ao pré-natal na Estratégia
Saúde da Família do município estudado e permitiu a reflexão sobre o processo de
trabalho dos enfermeiros e a proposição da revisão e implementação deste protocolo.
Palavras-chave: Protocolo clínico. Pré-natal. Enfermagem.
ABSTRACT
The prenatal assistencial protocol for and the puerpério one in the basic attention aim at to
organize and to characterize the given assistance, especially in the precocious diagnosis and
the guiding to the level of appropriate accompaniment to the cases of gestation of high risk,
with the purpose of assisting in the reduction of the mortality indices. This research has as
objective To evaluate the paper of the nurse in the implantation of prenatal the assistencial
protocol of in the City of Biguaçu, being been the detailed specific objectives in the following
way: to describe the methodology used in the formularization and implantation of the
assistencial protocol of prenatal in the basic attention in the City of Biguaçu; to identify
thefrequency of use of the assistencial protocol of prenatal in a basic unit of health of the City
of Biguaçu: e to identify to the difficulties and easinesses in the formularization and
implantation of the protocol. The theory of Oren is about a descriptive Research through a
study of case with qualitative boarding on the basis of. Coleta of the data occurred through the
application of a half-structuralized questionnaire. Being drafted a Basic Unit of Health to
evaluate the use of the protocol through one chec list. The data had been classified,
categorized and interpreted in accordance with the similarities and diversities in the answers,
identifying themselves four categories of it analyzes: Implantation of the protocol of
prenatal; Professional qualification of nurses referring to the prenatal one of Low Risk;
Obstacles and easinesses for use of the protocol of native daily pay of low risk; Evaluation of
the prenatal Assistance given by the nurses. Workshop with participativa methodology was
become fullfilled for validation of the data. A facilitador aspect is concluded is the
credibility on the part of the nurses in the protocol and the acceptance of the gestante in
carrying through prenatal with nurses. The research, made possible to indicate the causes that
are making it difficult or hindering the use it protocol of assistance to the native daily pay in
the Strategy Health of the Family of Biguaçu and made possible the reflection on the process
of work of the nurse and the proposal of the revision and implementation of this protocol.
Keywords: Clinical protocol. Prenatal. Nursing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Avaliação do protocolo ............................................................................................. 34 Figura 2: Avaliação do protocolo ............................................................................................. 34
Gráfico 1: Distribuição dos enfermeiros que atuam na assistência pré-natal segundo sexo, Biguaçu-SC, 2009. .................................................................................................................... 36
Gráfico 2: Distribuição das enfermeiras que atuam na assistência pré-natal segundo idade, Biguaçu-SC, 2009. .................................................................................................................... 37
Gráfico 3: Distribuição das enfermeiras segundo a instituição de ensino superior do curso de graduação em enfermagem, Biguaçu-SC, 2009. ...................................................................... 38
Gráfico 4: Distribuição das enfermeiras das Unidades de Saúde Biguaçu-SC, segundo anos de formação. Biguaçu-SC, 2009. .............................................................................................. 38
Gráfico 5: Distribuição das enfermeiras das Unidades de Saúde de Biguaçu, segundo o tempo de serviço no município.Biguaçu, 2009. ....................................................................... 39
Gráfico 6: Distribuição das enfermeiras das Unidades de Saúde segundo especializações concluídas ou em curso, Biguaçu-SC, 2009. ............................................................................ 40
Gráfico 7: Conhecimento sobre a forma de elaboração do Protocolo Saúde da Mulher Pré-Natal Baixo Risco, Biguaçu-SC, 2009. .................................................................................... 42
Gráfico 8: Número de enfermeiras que recebeu capacitação na área de assistência pré-natal no município de Biguaçu-SC, 2009. ......................................................................................... 43
Gráfico 9: Percentual de aceitação das gestantes sobre a realização de pre-natal pelas enfermeiraa no município de Biguaçu-SC, 2009...................................................................... 44
Gráfico 10: Utilização do protocolo de assistência pré-natal de baixo risco nas consultas das enfermeiras das Estratégias de Saúde da Família de Biguaçu, 2009. ................................... 45
Gráfico 11: Ações realizadas durante o pré-natal baixo nas Unidades ESF, no município de BIGUAÇU-SC, 2009. ............................................................................................................... 48
Gráfico 12: Distribuição das gestantes de acordo com as Unidades de Saúde da Família cadastradas no SIAB município de Biguaçu-SC. ..................................................................... 53
Quadro 1: Freqüência das informações colhidas na anamnese na primeira consulta feita pelos enfermeiros e médicos de uma Equipe da ESF no município de Biguaçu-SC, 2009. ........... 50
Quadro 2: Distribuição de freqüência dos procedimentos realizados no exame físico pelo enfermeiro da Unidade ESF do município de Biguaçu-SC, 2009. ........................................... 50
Quadro 3: Freqüência dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pela enfermeira dos 14 prontuários analisados da Unidade ESF sorteada, no município de Biguaçu-SC, 2009. .................................................................................................................................. 52
LISTA DE SIGLAS
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
COREN – Conselho Regional de Enfermagem
ESF – Estratégia de Saúde da Família
FNQ – Fundação Nacional da Qualidade
ICM – International Confederation of Midwives
NAGEH – Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar
OMS – Organização Mundial de Saúde
PHPN – Programa Nacional de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Compromisso Livre e Esclarecido
UBS – Unidade Básica de Saúde
AGRADECIMENTOS GISELLE
Agradecemos primeiramente a Deus por tanto quanto nos tem dado.
A Angela professora que exerceu com muito mérito a orientação deste trabalho com
dedicação, envolvimento, carinho, doação e tantas outras qualidades que permeiam esta
profissional e amiga tão especial. Muito obrigada!
A banca, Prof da Aymee e Enf Andréia que através de suas análises possibilitaram o
burilamento deste trabalho.
Agradeço ao meu pai Silésio pelo forte incentivo, e principalmente a minha mãe Rose
pelo companheirismo (me fazendo companhia, até tarde quando necessário), orientação
segura e amor que sempre me dedicou.
Agradeço muito a minha segunda mãe, minha vó Ivete, pelo tanto que tem se dedicado
a mim, não apenas agora mas durante toda a minha vida, te amo.
A minha irmã Mirella, minha terceira mãe, que sempre, em todos os momentos da
minha vida, alegres e tristes esteve ao meu lado, me cuidando, me ajudando, me empurrando
pra frente e me defendendo de tudo o que pudesse me machucar. Obrigada
Ao meu noivo Rafael pela compreensão incondicional, pela imensa boa vontade em
sempre me ajudar, pelos carinhos e amor que sempre me dispensou.
A minha amiga Zurita, pela amizade sincera e apoio.
Aos amigos da UTI do Hospital Universitário e da UPA sul pelo apoio e suporte qye
sempre me deram.
Agradeço a família CIDARE (em especial ao Sr Adilsom), por constituir parte
fundamental da minha vida.
Aos professores, em especial Luciane, Samara, Catarina, Valdete, Adriana, Lurdinha,
Janelice e tantas outras que com carinho e profissionalismo foram exemplos a serem seguidos.
As amigas que tive o prazer de fazer na faculdade Roberta, Wiviane, Lúcia, Cristina,
Cintia. Jaqueline, Tábata, além de todos os colegas com quem tive o prazer de dividir uma
sala de aula.
E agradeço principalmente a minha amiga Raquel, que me acolheu tão generosamente,
pessoa especial, dinâmica, decidida, e ao mesmo tempo tão frágil e sensível, linda por dentro
e por fora,que tanto me ajudou, e ensinou. Sei que serás uma profissional fantástica. Deus não
fecha uma porta sem abrir uma janela, sei que terás o que de melhor há no mundo porque tem
inúmeras qualidades e principalmente porque você merece. Espero que estejamos sempre
juntas e muitíssimo obrigada amiga.
Agradeço ainda a todos que de alguma forma contribuíram para a realização e
conclusão desta etapa tão importante. Muito obrigada
AGREDECIMENTOS RAQUEL
Orientadora Ângela;
Obrigada por seu apoio, incentivo, respeito à nossas idéias, por ter confiado e nos
ajudado na construção e finalização deste trabalho e principalmente, pelo incansável empenho
e contribuição no nosso aprendizado, desde o início desta caminhada. Mestres são aqueles
que, como você, não apenas passaram conhecimentos, mas também confiança e amizade
capazes de se tornarem inesquecíveis.
Coordenadora e professora Ligia, pelo acolhimento no decorrer da minha
transferência, me fazendo acreditar que dias melhores virão.
Aos meus irmãos;Charles;Sueli;Vicente;Eder;Carmem;Denise, cada um de alguma forma
contribuiu para esse processo de formação e conclusão acadêmica.
Aos meus Pais, vocês que me deram a vida, e ensinaram a vivê-la com dignidade e respeito.
Que me apoiavam incondicionalmente, mesmo quando os meus ideais pareciam distantes,
vocês sempre tinham uma palavra de incentivo.
Durante essa caminhada, não foram apenas pais, mas amigos e companheiros que
compartilhavam meu cansaço, minhas decepções e alegrias, dias e noites chorando no período
em que fiquei longe fisicamente, mais em nenhum momento deixei de perceber que
espiritualmente estavam sempre ali ao meu lado.
Amo vocês!!!!!!
Ao meu filho “Lucas” Que me enche de orgulho, apesar de sua pouca idade, carrega uma
surpreendente maturidade. Tornou-se meu amigo, confidente, conselheiro, e quando me via
triste e chorando me falava com todo seu carinho, não chora mãe “eu te amo mais que tudo na
minha vida”
È pra ele que dedico essa vitória e todas as outras que ainda virão.
Aos Amigos;
Giselle,que viajou comigo nesse trem de alegria, tristezas que permearam a construção desse
tcc. Amiga disponível nos momentos de tristeza, raiva, insegurança, munida sempre de
palavras positivas e incentivadoras.
Jaqueline, que me recebeu com um carinhoso abraço no primeiro dia de aula após 4 anos
distante, posteriormente com a convivência de estágio.
Reji,dupla de estágio, amiga, que terá para sempre cadeira cativa em meu coração.
E todos os Amigos de Recife que durante os três primeiros anos de faculdade fizeram parte da
minha família; Mari,Cida,Rejane,Yolanda,Fabiana,Lurdes,Márcia,Catarina, Rosangela,Eunice
e Heraldo.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 10 2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 13 2.1 Geral ................................................................................................................................... 13 2.2 Específicos .......................................................................................................................... 13 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .............................................................................................. 14 3.1 A assistência pré-natal ........................................................................................................ 14 3.2 Assistência de Enfermagem ............................................................................................... 19 3.3 Protocolo clínico ................................................................................................................. 22 4 MARCO CONCEITUAL ...................................................................................................... 24 4.1 Falando sobre a teoria ......................................................................................................... 24 4.1.1 A teoria do autocuidado de Dorothea Orem .................................................................... 24 4.1.2 A teoria de déficit de autocuidado ................................................................................... 25 4.1.3 A teoria de sistemas de enfermagem ............................................................................... 25 4.1.4 O processo de Enfermagem de Orem ........................................................................... 26 5 METODOLOGIA .................................................................................................................. 30 5.1 Tipificação da pesquisa ...................................................................................................... 30 5.1.1 Estudo de caso ................................................................................................................. 30 5.1.2 Local do estudo ................................................................................................................ 30 5.1.3 Sujeitos de pesquisa ......................................................................................................... 31 5.1.4 Passos metodológicos ...................................................................................................... 31 5.1.5 Análise dos dados ............................................................................................................ 32 5.1.6 Questões éticas ................................................................................................................ 35 6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .............................................................. 36 6.1 Identificação dos sujeitos de pesquisa ................................................................................ 36 6.2 Formulação e implantação do protocolo de pré-natal ........................................................ 41 6.3 Qualificação profissional dos enfermeiros referente ao pré-natal de Baixo Risco .... 43 6.4 Dificuldades e facilidades para utilização do protocolo ao pré-natal de Baixo Risco ..... 44 6.5 Avaliação da Assistência pré-natal de baixo risco prestada pelos enfermeiros .............. 46 6.5.1 Primeira consulta ............................................................................................................. 49 6.5.2 Análise dos prontuários ................................................................................................... 49 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 54 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 56 ANEXO A - Aprovação do CEP .............................................................................................. 60 APÊNDICE A – Carta de intenção para realização da pesquisa .............................................. 63 APÊNDICE B – Check list para observação e análise dos prontuarios de pré-natal ............... 66 APÊNDICE C – Livre Esclarecimento TCLE ......................................................................... 69 APÊNDICE D – Termo de compromisso orientação ............................................................... 71
10
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade materna e a neonatal são consideradas como indicadores dos mais
sensíveis para avaliar não só a qualidade da assistência à saúde de uma população como
também a sua qualidade de vida. Há uma tendência mundial a considerar que a existência de
altas taxas de morte materna e neonatal configura grave violação aos direitos humanos.
Em toda a América Latina, morrem por ano aproximadamente 28 mil mulheres devido
a complicações na gestação, no parto e puerpério. O mais grave é que 98% de todas estas
mortes são classificadas como sendo evitáveis se houvesse condições adequadas de
assistência à saúde reprodutiva. A assistência pré-natal constitui uma forma de diminuir a
mortalidade infantil e materna. Estas condições não são necessariamente produto apenas de
situações econômicas favoráveis, mas refletem principalmente a capacidade de uma nação de
promover políticas públicas eficazes, como se verifica no Uruguai, Chile, Costa Rica, Cuba,
países periféricos, com razão de morte inferior a 40 por 100 mil nascidos vivos. Por outro
lado, outros países da América Latina atingem cifras catastróficas como Haiti com morte de
253 por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2002).
Como resultado de diversas conferências internacionais – por exemplo, Nairobi, 1987,
Cairo, 1994, Beijing, 1995 –, passaram a existir pressões sobre os governos nacionais para
que fossem instituídas políticas que assegurassem acesso e promovessem a atenção integral à
saúde como um direito de todos e um dever do Estado.
Nesse sentido, têm sido formuladas políticas e diretrizes de qualificação e
humanização da assistência à mulher durante o ciclo gravídico puerperal, esforço esse que se
traduziu, no ano de 2000, na introdução do Programa Nacional de Humanização no Pré-Natal
e Nascimento (PHPN) e, em 2004, no Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal, os quais se constituem como compromisso assumido pelas três esferas de gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS) (FRANCO, 2004).
O uso de protocolos clínicos na assistência à saúde da mulher visa, exatamente, a
organizar e qualificar a assistência prestada, especialmente no sentido de detectar
precocemente e encaminhar ao nível apropriado de acompanhamento os casos de gestação de
alto risco. Neste ponto de inflexão, pode-se atuar e reduzir os índices de mortalidade citados.
Conseguir uma assistência pré-natal efetiva significa ter como um dos principais
objetivos dessa assistência à verificação de fatores que possam colocar a saúde materna e fetal
11
sob maior risco de resultados adversos e a identificação do momento certo para intervir,
evitando ou reduzindo as conseqüências prejudiciais desses riscos (ENKIN et al., 2005).
Uma assistência pré-natal de qualidade envolve a capacitação técnica continuada das
equipes de saúde na resolução de problemas mais prevalentes, além do seu comprometimento
com as necessidades das parcelas mais vulneráveis da população (TREVISAN et al., 2002, p.
293-9).
A Organização Mundial de Saúde (1981 apud TRONCHIN et al. 2006) estima que o
risco de uma mulher morrer, na América Latina, de causas ligadas à gravidez ou ao
nascimento durante o seu ciclo de vida é de 1/160 gestações. Na Europa, esse risco é de
1/2400, e, na América do Norte, o risco é de 1/5600 gestações.
Justifica-se, portanto, a relevância do presente estudo na obtenção de dados que
informem ao gestor e às equipes envolvidas no planejamento das ações do Programa de Pré-
Natal sobre como tem se dado à utilização do Protocolo assistencial ao pré-natal de baixo
risco nas unidades da rede de atenção básica de Biguaçu com a finalidade de avaliar a
pertinência de sua continuidade e/ou o planejamento de novas estratégias de implementação.
A valorização da Enfermagem como categoria profissional depende primeiramente do
reconhecimento emergido dos próprios profissionais que nela atuam, visto que é considerada
provedora da saúde através do cuidado. Torna-se necessário refletir sobre o processo de
trabalho em saúde, cujo planejamento é uma etapa pertinente às profissões que detêm o
conhecimento científico e o poder de determinar estratégias necessárias para alcançar os
objetivos traçados (LUNARDI FILHO; LUNARDI; PAULITSCH, 1997 apud PIVOTTO;
LUNARDI FILHO, LUNARDI, 2004, p. 68-69).
Sobre a importância do planejamento, a atuação profissional do enfermeiro e sua
equipe coloca em evidência a forma de organização do seu trabalho, aquele voltado para o
cumprimento das prescrições médicas e dos procedimentos de rotina (LUNARDI FILHO;
LUNARDI; PAULITSCH; 1997; LUNARDI FILHO; 2000).
Em suas pesquisas, Pivotto, Lunardi Filho e Pulitsch (1997 apud PIVOTTO;
LUNARDI FILHO; LUNARDI, 2004, p. 68-69) observaram que o enfermeiro é solicitado
pela equipe de enfermagem apenas quando esta não consegue implementar a prescrição
médica ou realizar algum procedimento técnico, ou na resolução de problemas dos mais
variados, que competem (ou não) à enfermagem.
Aquino e Lunardi (2004) argumentam que, com a prescrição de cuidados, torna-se
possível para o enfermeiro comprovar a qualidade, a quantidade dos serviços prestados e
garantir uma maneira de contestar seus direitos institucionais, buscando assim melhores
12
condições de trabalho e uma assistência mais qualificada. Além disso, referem ainda, que o
protocolo assistencial pré-natal e puerpério na atenção básica auxilia de forma positiva o
trabalho do enfermeiro, criando padrões de atendimento aos pacientes e oferecendo-lhes
assim uma melhor qualidade na assistência.
A idéia de realizar este estudo para investigar o papel do enfermeiro na formulação e
implantação de protocolos assistenciais e a forma como o protocolo está sendo usado pelos
enfermeiros, bem como pela equipe da unidade de atenção básica de saúde do município
estudado, visa levantar fatores que estejam dificultando ou até mesmo impedindo sua
utilização, além das modificações que ocorrem na assistência após a introdução do protocolo
na rede.
Esta pesquisa pode contribuir na atuação dos enfermeiros, no momento em que estes
protocolos são criados e aplicados, fornecendo-lhes informações necessárias sobre o assunto,
auxiliando no caso de dúvidas, proporcionando assim qualidade e minimização das
dificuldades enfrentadas por esses profissionais.
Diante disso, a seguinte questão de pesquisa dirigirá o desenvolvimento deste trabalho:
- Os enfermeiros estão utilizando protocolo de enfermagem no atendimento de pré-
natal em um município da Grande Florianópolis/SC?
13
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a implantação do protocolo assistencial de enfermagem em pré-natal da baixo
risco em um município da Grande Florianópolis.
2.2 Específicos
- Descrever a metodologia utilizada na formulação e implantação do protocolo
assistencial de pré-natal na atenção básica em um município da Grande Florianópolis/SC;
- Identificar a freqüência de utilização do protocolo assistencial de pré-natal em uma
Unidade Básica de Saúde (UBS) do município estudado;
- Identificar as dificuldades e facilidades na formulação e implantação do protocolo.
14
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 A assistência pré-natal
A assistência pré-natal como se conhece hoje possui um desenvolvimento
relativamente recente na medicina. Estes procedimentos começaram em Boston na primeira
década do século XX. Antes disso, a paciente que acreditava estar grávida poderia ir a um
médico para confirmar a gravidez, mas não voltava senão quando o parto fosse iminente. As
enfermeiras da Instructive Nursing Association de Boston, acreditando que pudessem
contribuir para melhora da saúde das mães gestantes, começaram a fazer ligações telefônicas
convocando todas as mães inscritas para ter parto no Boston Lyg In Hospital. Tal iniciativa
foi tão bem sucedida que os médicos gradativamente começaram a aceitar os princípios que as
justificaram.
No Brasil, historicamente a atenção à saúde materno-infantil tem sido uma prioridade
dentre as políticas de saúde, com destaque aos cuidados durante a gestação. A partir da década
de 70, tal política teve um incremento substancial, devido às elevadas taxas de morbidade e
mortalidade materna e infantil, com ampliação da atenção ao pré-natal, face ao reconhecido
impacto e transcendência que esta produz no estado sanitário da mãe e do feto. O cuidado à
gestante e ao feto durante o pré-natal constitui um fenômeno da atenção à saúde ocidental. No
modelo de atendimento biomédico ocidental, as mulheres são encorajadas a procurá-lo o mais
cedo possível. Essas consultas são geralmente de rotina e obedecem a uma seqüência
sistemática; à consulta inicial seguem-se as mensais, as bimensais e as semanais. A
monitorização do peso e da pressão sangüínea, os testes de sangue e urina, as informações
específicas sobre dieta, repouso e atividade, e, ainda, a preparação para o parto compõe o
cuidado pré-natal (XIMENES NETO et al., 2008).
Na busca pela maternidade segura, organismos internacionais têm mobilizado
estratégias de ação na tentativa de se conseguir que as gestações e partos sejam mais seguros
para as mulheres e seus recém-nascidos. Uma das estratégias é a presença de profissional
qualificado no atendimento a todas as mulheres no ciclo gravídico puerperal (McDONALD;
STARRS, 2003 apud TRONCHIN et al. 2006).
Esse profissional é aquele que recebeu uma formação, treinou e atingiu proficiência
nas habilidades necessárias para manejar a gestação normal, e na identificação e referência de
15
complicações, devendo exercê-las de forma competente (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2004 apud TRONCHIN et al. 2006).
Laurenti (1998) há quase duas décadas já apresentava em seus trabalhos de pesquisa
que quase as totalidades dessas mortes poderiam ter sido evitadas caso os serviços de saúde
atendessem as gestantes de maneira eficiente, seguindo-se uma programação pré-estabelecida
e universalmente aceita como adequada á redução das patologias associadas á gravidez.
Melhorar a saúde materna e impedir mortes evitáveis é, portanto, um dos objetivos de
maior interesse nacional e internacional no campo da saúde e dos direitos reprodutivos, no
qual se discutem quais as medidas necessárias e eficazes para alcançar tal propósito (WHO,
2000; CAMPBELL, 2001). É necessário conjugar a segurança de obter bons resultados com o
bem estar para a mulher o recém-nascido, respeitando-se direitos já estabelecidos e
constituídos (WHO, 1999; PITTROF et. al. 2002).
A Declaração de Milênio da OMS, em acordo com 189 países das Nações Unidas
reunidos em setembro de 2000, tem como um de seus principais objetivos reduzirem em três -
quartos a mortalidade materna até 2015 (OMS, 2004).
O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal consiste na
execução de um conjunto de ações articuladas, das diferentes esferas de governo, pela
qualificação da atenção obstétrica e neonatal e que não podem prescindir da atuação da
sociedade civil organizada. A proposição deste pacto baseia-se na reorganização dos serviços,
promovendo a qualificação da atenção obstétrica e ao recém-nascido e o planejamento
familiar, bem como não comprometeram efetivamente a sociedade. As altas taxas encontradas
se configuram como uma violação dos Direitos Humanos de mulheres e crianças e um grave
problema de saúde pública, atingindo desigualmente as regiões brasileiras. É, portanto, da
maior relevância a garantia do exercício de cidadania das mulheres e crianças brasileiras
(BRASIL, 2004 a).
Quando se fala em prevenção da morte materna, falamos da assistência pré-natal como
ferramenta para prevenção dessas mortes. Para assegurar a qualidade da assistência pré-natal,
a OMS recomenda importantes intervenções embasadas em uma assistência baseadas em
evidencias, incluindo o diagnóstico precoce, tratamento ou encaminhamento das
complicações detectadas que poderão alterar e favorecer o prognóstico materno.
O Ministério da Saúde, considerando a saúde da mulher prioridade de seu governo
elaborou o documento “Política Nacional de Atenção Integral á saúde da Mulher –
princípios e Diretrizes” para o período de 2004 a 2007. Em parceria com diversos setores da
sociedade, movimentos de mulheres, negros e trabalhadores rurais, sociedade científica,
16
pesquisadores e estudiosos da área, organizações não-governamentais, gestores do SUS e
agencias de cooperação internacional, refletindo o compromisso com a implementação de
ações de saúde que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam
a mortalidade por causas preveníveis e evitáveis (BRASIL, 2004 b).
Promover a saúde materna contempla a garantia de acesso, melhoria da cobertura e
qualidade no acompanhamento pré-natal. Desta forma, a assistência prestada no pré-natal
compreende um conjunto de atividades para promoção da saúde da mulher grávida e do feto,
bem como a identificação de riscos, para ambos, visando a assistência adequada e oportuna.
Sua ausência e/ou deficiência, comprovadamente, associam-se a maiores taxas de
mortalidade neonatal, prematuridade, baixo peso ao nascer, retardo de crescimento intra-
uterino e mortalidade materna (BARBIERI et al., 2000, FONSECA; LAURENTI, 2000,
MONTEIRO; FRANÇA JUNIOR; CONDE, 2000).
Em junho de 2000, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no
Pré-Natal e Nascimento (PHPN), através das Portarias GM n° 569, GM n° 570, GM n°571 e
GM n° 572 de 1/06/2000; que contempla os seguintes objetivos: reduzir altas taxas de
morbimortalidade materna e perinatal, ampliar o acesso ao pré-natal, estabelecer critérios para
qualificar as consultas e promover o vinculo entre assistência ambulatorial e o parto
(BRASIL, 2000). A principal estratégia do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se no direito á humanização da assistência obstétrica e neonatal como condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e puerpério. A humanização compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro, diz respeito à convicção de que é dever das unidades se saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde, organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O segundo se refere à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando praticas, intervencionistas desnecessárias que, embora tradicionalmente realizadas, não beneficiam a mulher nem o recém-nascido e que, com freqüência, acarretam maiores riscos para ambos (BRASIL, 2000a).
O PHPN está estruturado em três componentes: o primeiro trata da assistência pré-
natal; o segundo componente apresenta as questões relativas à Organização, Regulação e
Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal na área hospitalar; e o terceiro
componente institui nova sistemática de pagamento da assistência ao parto. Esta estratégia
deveria ser compreendida dentro de um projeto de aprimoramento da assistência obstétrica,
17
com o objetivo de contemplar integralmente as instâncias da gestão indispensáveis para
alcançar esse objetivo.
O referido programa estabelece como critérios para o cuidado à gestante e ao bebê o seguinte:
a) Primeira consulta até o 4° mês de gestação;
b) Garantia da realização dos seguintes procedimentos:
- No mínimo, seis consultas de pré-natal;
- Uma consulta no puerpério, até quarenta e dois dias após o nascimento;
- Exames laboratoriais;
- Oferta de teste de HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municípios
com população maior que cinqüenta mil habitantes;
- Aplicação de vacina antitetânica até a dose imunizante (segunda) do esquema
recomendado, ou dose de reforço em mulheres já imunizadas;
- Atividades educativas;
- Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas
subseqüentes;
- Atendimento às gestantes classificadas como de risco, garantindo o vínculo e acesso
à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco.
O PHPN tem como fortaleza a normalização técnica do processo de atenção às
gestantes e a puerpério, englobando os momentos de pré-natal, parto e puerpério e estabelece
com clareza os passos administrativos e técnicos para o desenvolvimento dos distintos níveis
do sistema local de saúde.
Apesar de a assistência pré-natal ter estado sempre presente no escopo das ações
praticadas pelos serviços de saúde, até o momento permanecem questões que, entre outras,
devem ser discutidas, como o acesso em algumas regiões e áreas do pais, a qualidade da
atenção prestada, o vinculo entre pré-natal e o parto, a humanização da atenção e inaceitáveis
taxas de mortalidade materna e perinatal (BRASIL, 2000a; BRASIL, 2000b).
Considera-se a necessidade de uma mulher grávida buscar assistência pré-natal no
sentido de verificar suas condições de saúde e do feto. Mas vale notar que, como em todo
ciclo gravídico-puerperal, não há que medicalizar o período pré-natal, lembrando que a
gravidez não é, essencialmente, uma doença.
A proposição da humanização é, acima de tudo, o reconhecimento da autonomia da
mulher, como ser humano, e da obvia necessidade de tratar este momento com práticas que
tragam evidencias e permitam aumentar a segurança e o bem-estar da mulher e do recém-
nascido, respeitando suas escolhas (WAGNER, 2001).
18
Pesquisas qualitativas sobre assistência pré-natal indicam que a qualidade da
assistência é o nó critico principal e ainda é preciso discutir permanentemente esta questão
(TREVISAN et al., 2002).
A Lei do Exercício Profissional da Enfermagem no Brasil determina que o enfermeiro
pode acompanhar integralmente o pré-natal de uma gestante de baixo risco. Em muitas
instituições de saúde, na rede básica de saúde e nos Programas de Saúde da Família que estão
amplamente difundidos no país, é esperado que os profissionais da Enfermagem se
responsabilizem pela assistência pré-natal (COREN, 2002).
O pré-natal é o período anterior ao nascimento da criança, em que um conjunto de ações é aplicado à saúde individual e coletiva das mulheres grávidas. Nesse período, as mulheres devem ser acompanhadas a partir da gestação, de forma que lhes seja possível, quando necessário, realizar exames clínico-laboratoriais, receber orientação e tomar medicação profilática e/ou vacinas (BRASIL, 2006, p. 1).
Para o Ministério da Saúde, o principal objetivo da atenção ao pré-natal é acolher a
mulher desde o início de sua gravidez – período de mudanças físicas e emocionais - que cada
gestante vivencia de forma distinta. Essas transformações podem gerar medos, dúvidas,
angústias, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece no interior de seu
corpo (BRASIL, 2000).
Para promover a segurança da saúde da mãe e do feto, é necessário identificar as
gestantes de risco e oferecer atendimento diferenciado nos variados graus de exigência,
possibilitando a prevenção das complicações que determinam maior morbidade e mortalidade
materna e perinatal. A gravidez é considerada de baixo risco quando não é necessário aplicar
intervenções de maior complexidade e cujas morbidades e mortalidade materna e perinatal
são menores do que as da população geral, ou seja, somente pode ser confirmada ao final do
processo gestacional, após o parto e o puerpério. Quando são identificados os fatores
associados com pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco,
passando a exigir avaliações mais freqüentes e com maior complexidade (GAIO, 2004).
As ações de saúde desenvolvidas durante a atenção ao pré-natal devem dar cobertura a
toda população de gestantes, assegurando o acompanhamento, a continuidade no atendimento
e avaliação. Seus objetivos são de prevenir, identificar e/ou corrigir as intercorrências
maternas fetais, bem como instruir a gestante no que diz respeito à gravidez, parto, puerpério
e cuidados com o recém-nascido. Destaca-se, ainda, a importância de oferecer apoio
emocional e psicológico ao companheiro e à família, para que estes também estejam
envolvidos com o processo de gestar, parir e nascer.
19
3.2 A assistência de Enfermagem
A busca pela qualidade assistencial vem sendo cada vez mais discutida e
compartilhada entre os profissionais de saúde, sobretudo os que atuam na esfera gerencial,
uma vez que os usuários dos estabelecimentos de saúde tornaram-se, nas últimas décadas,
mais conscientes de seus direitos, requerendo, assim, um maior comprometimento dessas
instituições.
A cobertura do pré-natal consiste num dos principais indicadores do Pacto pela vida.
Como envolve toda a cadeia de procedimentos que os serviços devem realizar para outras
ações de atenção básica, o funcionamento do pré-natal reflete aspectos da atuação de outros
programas. A importância da atenção ao pré-natal como política governamental é evidente e
expressa no conjunto de normas que regem a operação do SUS. Seu impacto sobre a
prevenção da prematuridade e do baixo peso ao nascer tem sido amplamente documentado,
como recentemente para mães adolescentes brasileiras (RIBEIRO et al., 2004).
Nessa perspectiva, o alcance da qualidade pelos serviços de saúde passa a ser uma
atitude coletiva, tornando-se um diferencial técnico e social, necessário para atender à
demanda de uma sociedade cada vez mais exigente, que envolve não só o usuário do sistema,
como também os gestores. Isso requer a implementação de uma política de qualidade nas
organizações, tanto na rede privada como na pública (KLUCK et al., 2002).
No setor saúde, a qualidade é definida como um conjunto de atributos que inclui um
nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo de risco ao usuário,
um alto grau de satisfação por parte dos clientes, considerando-se essencialmente os valores
sociais existentes (OMS, 1981; DONABEDIAN, 1992 apud TRONCHIN et al., 2006).
A qualidade é a totalidade de características de uma entidade (atividade ou processo,
produto, organização ou uma combinação destes), que lhe confere a capacidade de satisfazer
as necessidades explícitas e implícitas dos clientes e demais partes interessadas (Fundação
Nacional da Qualidade - FNQ, 2006).
Segundo Garay (1997), a gestão da qualidade refere-se ao processo ativo de
determinar e orientar o caminho a ser percorrido para atingirmos os objetivos, empregando
todos os recursos contidos na produção de um bem ou de um serviço.
Para o alcance dessa meta, é fundamental a implementação de medidas, visando à
qualidade desses serviços. Atualmente, constata-se que a gestão da qualidade tem sido
abordada das mais diferentes formas e situações, destacando-se no âmbito empresarial, nos
20
modelos gerenciais, na política de recursos humanos e na organização dos processos de
trabalho (TRONCHIN; MELLEIRO; TAKAHASHI, 2005).
Nogueira (1994) ressalta o fato de que o atendimento das necessidades e das
expectativas dos usuários dos serviços de saúde, de maneira eficiente e eficaz, é a questão
norteadora dos pressupostos filosóficos e das bases metodológicas que vêm orientando as
ações das organizações. Assim, verifica-se que o sistema de saúde brasileiro vem enfrentando,
nos últimos anos, um novo imperativo: a busca pela gestão da qualidade dos serviços.
Acompanhando essa lógica, os Serviços de Enfermagem, como parte integrante de
instituições complexas, enfrentam inúmeros desafios no sentido de atender as demandas dos
clientes internos e externos, a fim de alcançar a excelência da qualidade assistencial
(NAGEH, 2006).
Sob essa ótica, a melhoria contínua da qualidade assistencial é considerada um
processo dinâmico e exaustivo de identificação constante dos fatores intervenientes no
processo de trabalho da equipe de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a
implementação de ações e a elaboração de instrumentos que possibilitem avaliar de maneira
sistemática os níveis de qualidade dos cuidados prestados (FONSECA et al., 2005).
Assim, observa-se a crescente preocupação desses profissionais quanto à construção e
validação de indicadores, objetivando auferir a qualidade da assistência, que sejam passíveis
de comparabilidade nos âmbitos intra e extra-institucional e que reflitam os diferentes
contextos de sua prática profissional.
Objetivando qualificar cada vez mais o nível de assistência prestada ao cliente, família
e comunidade, os profissionais de enfermagem estão aprimorando seus conhecimentos
técnico-científicos, visando a aplicação e o ensino da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) (BARROS et al., 1997).
O sistema de assistência de enfermagem é definido como o conjunto de fases
(histórico, prescrição e evolução de enfermagem) coordenadas entre si que funcionam como
uma estrutura organizada (GAIDZINSKI; KIMURA; 2000).
A aplicação desse sistema ou sistematização se dá por meio de um método conhecido
por Processo de Enfermagem. Este, desde a sua introdução no Brasil, por Wanda A. Horta, até
nossos dias, é amplamente utilizado como instrumento de ensino da assistência de
enfermagem (PATINE; FURLAN, 2006; CRUZ, 1995).
As três características do processo de enfermagem são: organização, criatividade e
propósito. A organização é a seqüência de etapas para alcançar o objetivo, a criatividade é o
desenvolvimento contínuo do processo em si mesmo, e os propósitos são obter, verificar e
21
comunicar os dados sobre o cliente de modo que uma base de dados seja estabelecida.
(PATINE; FURLAN, 2006).
22
3.3 Protocolo clínico
O protocolo reflete a política assistencial assumida por uma Secretaria de Saúde ou
uma instituição de saúde, bem como suas opções éticas para organização do trabalho em
saúde e as escolhas tecnológicas necessárias ao trabalho em saúde apropriadas e disponíveis
para o processo de enfrentamento de problemas de saúde priorizados em cada época segundo
sua magnitude (BELO HORIZONTE, 2009).
Elaborados de forma sistemática para auxílio e orientação dos profissionais de saúde
sobre as decisões apropriadas na assistência ao paciente em condições clínicas específicas, os
protocolos de práticas clínicas são documentos que resultam da trinômia: pesquisa, assistência
e ensino. Os protocolos também servem de ferramenta estratégica para a gestão da atividade
clínica e da tecnologia em uma instituição hospitalar e têm como característica principal
contextualizar a aplicação das diretrizes clínicas, que são recomendações técnicas feitas por e
para uma categoria profissional, com o objetivo de orientar os profissionais sobre a forma
mais adequada de atenção a um determinado problema de saúde.
Padronizar as condutas médicas e de assistência com um embasamento científico
consistente e constantemente atualizado tem sido uma demanda cada vez mais freqüente por
parte dos profissionais de saúde, e vem ao encontro das necessidades, de há muito
identificadas pelos gestores, de otimizar, ou na pior das hipóteses, racionalizar a utilização
dos recursos disponíveis. A necessidade crescente de lidar com fatores que aumentam a
complexidade do processo assistencial (expectativas cada vez mais elevadas dos pacientes e
da sociedade, envelhecimento da população, escassez de recursos para a saúde, transição
epidemiológica, etc.) também obriga o gestor a pensar novas formas de melhorar a relação
custo-efetividade no tratamento ofertado aos pacientes, sem abrir mão da qualidade
assistencial (ZYLBERSZTEJN; HAGEMANN; FRITZEN, 2006).
Os protocolos clínicos são considerados recursos tecnológicos classificados como
lógicos ao lado dos recursos humanos, físicos ou materiais. O benefício esperado para a saúde
do ser humano em função do avanço da tecnologia nas últimas décadas encontra-se
comprometido pela limitação dos recursos e pela dificuldade para sistematizar de forma
racional a disponibilidade e a distribuição destes (SCHNEID et al., 2003).
Protocolos ou diretrizes clínicas são recomendações desenvolvidas sistematicamente a
respeito de uma circunstância clínica específica baseada nas melhores evidências científicas
disponíveis e devem servir como instrumento de auxílio no processo de tomada de decisão, no
23
sentido de orientar o que deve ser feito para garantir uma boa qualidade de assistência e, ao
mesmo tempo, para facilitar a vigilância das situações de risco (RIBEIRO et al., 2004).
A experiência do Hospital Conceição do RS, constatou que os protocolos assistenciais
também fornecem suporte científico, ao servir como sistema de consultas acerca das condutas
que podem ser tomadas em determinadas situações clínicas. Podem também funcionar como
um banco de dados, nos quais existirão informações sobre os riscos e os prováveis cursos das
patologias.
A literatura nacional tem ressaltado o potencial reformador da atenção básica em favor
de melhores resultados sanitários e como princípio ordenador da hierarquização da oferta e
destaca tecnologias de ações por meio de programas de saúde coletiva como seus principais
instrumentos. As ações básicas enfatizam em suas rotinas o que tradicionalmente é tratado
como prevenção primária (LEAVELL; CLARK, 1976 apud RIBEIRO et al., 2004).
Atualmente tem se aprofundado os estudos para que os serviços de saúde estruturam-
se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes
densidades tecnológicas que devem ser distribuídos espacialmente de forma ótima. Essa
distribuição ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços. Economia
de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde
determinam, dialeticamente, a lógica fundamental da organização racional das redes de
atenção à saúde. Nessa lógica a organização do sistema de saúde por níveis de complexidade,
onde os serviços de atenção básica devem ser dispersos e mais próximos possíveis da
população. Os de média mais concentrados e regionalizados, bem como os de alta
complexidade e custo. Claro que a isso se deve aliar o princípio da eqüidade no acesso, onde a
primazia do direito à saúde se sobrepõe à eficiência econômica. (MENDES,2008).
24
4 MARCO CONCEITUAL
4.1 Falando sobre a teoria
4.1.1 A teoria do autocuidado de Dorothea Orem
Analisando o contexto deste estudo, optamos pela Teoria do autocuidado de Dorothea
Orem (1980) para norteá-lo, possibilitando não só compreender o quadro referencial dentro
do qual os enfermeiros das Unidades de Saúde de Biguaçu interpretam as suas percepções,
mas também as várias dimensões de suas práticas em termos da sistematização da assistência
no pré-natal.
A teoria do autocuidado de Orem engloba o autocuidado, a atividade de autocuidado e
a exigência terapêutica de autocuidado. O autocuidado é a prática de atividades iniciadas e
executadas pelos indivíduos em seu próprio benefício para a manutenção da vida e do bem-
estar. A atividade de autocuidado constitui uma habilidade para engajar-se em autocuidado. A
exigência terapêutica de autocuidado diz respeito à totalidade de ações de autocuidado,
através do uso de métodos válidos e conjuntos relacionados de operações e ações (FOSTER;
JANSSENS, 1993).
Orem define três requisitos de autocuidado ou exigências: os universais, de
desenvolvimento e de desvio de saúde. Os universais estão associados a processos de vida e à
manutenção da integridade da estrutura e funcionamento humanos. Eles são comuns a todos
os seres humanos durante todos os estágios do ciclo vital, como por exemplo, as atividades do
cotidiano. Os de desenvolvimento são as expressões especializadas de requisitos universais
que foram particularizadas por processos de desenvolvimento, associados a algum evento, por
exemplo, a adaptação a um novo trabalho ou adaptação a mudanças físicas. O de desvio de
saúde é exigido em condições de doença, ferimento ou moléstia, ou pode ser conseqüência de
medidas médicas exigidas para diagnosticar e corrigir uma condição.
Dessa forma, Polit e Hungler (1995) afirmam que a capacidade que o indivíduo tem
para cuidar de si mesmo é chamada de intervenção de autocuidado, e a capacidade de cuidar
dos outros é chamada de intervenção de cuidados dependentes. No modelo de Orem, a meta é
ajudar as pessoas a satisfazerem suas próprias exigências terapêuticas de autocuidado.
Portanto, a teoria do autocuidado de Orem, segundo Luce et al. (1990), tem como premissa
básica a crença de que o ser humano tem habilidades próprias para promover o cuidado de si
25
mesmo e pode se beneficiar com o cuidado da equipe de enfermagem quando apresentar
incapacidade de autocuidado ocasionado pela falta de saúde.
4.1.2 A teoria de déficit de autocuidado
Segundo George (1993), a teoria de déficit de autocuidado constitui a essência da
teoria de Orem. Orem identificou cinco métodos de ajuda: 1) agir ou fazer para o outro; 2)
guiar o outro; 3) apoiar o outro (física ou psicologicamente); 4) proporcionar um ambiente
que promova o desenvolvimento pessoal, quanto tornar-se capaz de satisfazer demandas
futuras ou atuais de ação; e 5) ensinar o outro.
4.1.3 A teoria de sistemas de enfermagem
O sistema de enfermagem planejado pelo profissional, segundo George (1993), está
baseado nas necessidades de autocuidado e na capacidade do paciente para a execução de
atividades de autocuidado.
Para satisfazer os requisitos de autocuidado do indivíduo, Orem (1980 apud
GEORGE, 1993), identificou três classificações de sistemas de enfermagem que são os
seguintes: o sistema totalmente compensatório, o sistema parcialmente compensatório e o
sistema de apoio-educação. O sistema de enfermagem totalmente compensatório é
representado pelo indivíduo incapaz de empenhar-se nas ações de autocuidado. O enfermeiro,
através de suas ações, vai atuar na ação limitada do paciente conseguindo o autocuidado do
mesmo, compensando sua incapacidade para a atividade de autocuidado através do apoio e da
proteção ao paciente.
O sistema de enfermagem parcialmente compensatório está representado por uma
situação em que, tanto o enfermeiro, quanto o paciente, executa medidas ou outras ações de
cuidado que envolvem tarefas de manipulação ou de locomoção. Através de sua ação, o
enfermeiro efetiva algumas medidas de autocuidado pelo paciente, compensa suas limitações
de autocuidado atendendo o paciente conforme o exigido. O paciente age realizando algumas
medidas de autocuidado, regula suas atividades e aceita atendimento e auxílio do enfermeiro.
26
O sistema de enfermagem de apoio-educação ocorre quando o indivíduo consegue
executar, ou pode e deve aprender a executar, medidas de autocuidado terapêutico, regula o
exercício e desenvolvimento de suas atividades de autocuidado, e o enfermeiro vai promover
esse indivíduo a um agente capaz de se autocuidar.
4.1.4 O processo de enfermagem de Orem
O processo de enfermagem de Orem, segundo George (1993, p.98), “é um método de
determinação das deficiências de autocuidado e a posterior definição dos papéis da pessoa ou
enfermeiro para satisfazer as exigências de autocuidado”. Esse processo compreende os
seguintes passos:
Passo 1 – fase de diagnóstico e prescrição, que determina as necessidades ou não de
cuidados de enfermagem. O enfermeiro realiza a coleta de dados do indivíduo. Os dados
específicos são reunidos nas áreas das necessidades de autocuidado, de desenvolvimento e de
desvio de saúde do indivíduo, bem como o seu inter-relacionamento. São também coletados
dados acerca dos conhecimentos, habilidades, motivação e orientação da pessoa.
Passo 2 – fase do planejamento dos sistemas de enfermagem, bem como do
planejamento da execução dos atos de enfermagem. O enfermeiro cria um sistema que seja
totalmente compensatório, parcialmente compensatório ou de apoio-educação. As duas ações
envolvidas no planejamento dos sistemas de enfermagem seriam:
a) a realização de uma boa organização dos componentes das exigências terapêuticas
de autocuidado dos pacientes;
b) a seleção da combinação de maneiras de auxílio que sejam, ao mesmo tempo,
efetivas e eficientes na tarefa de compensar ou sobrepujar os déficits de autocuidado dos
pacientes. Com a utilização do modelo de Orem, as metas são compatíveis com o diagnóstico
de enfermagem, capacitando o paciente a tornar-se um verdadeiro agente de autocuidado.
Passo 3 – fase de produção e execução do sistema de enfermagem, quando o
enfermeiro pode prestar auxílio ao indivíduo (ou família) no que se refere ao autocuidado, de
modo a alcançar resultados identificados e descritos de saúde. Este passo inclui a evolução,
quando, juntos, paciente e enfermeiro, realizam a avaliação. A evolução é um processo
contínuo e fundamental em que o enfermeiro e o paciente avaliam quaisquer modificações nos
27
dados que afetariam o déficit de autocuidado, o agente de autocuidado e o sistema de
enfermagem.
No período gestacional, a mulher necessita receber atenção e principalmente
orientação acerca do seu novo estado. Deverá adaptar-se a sua nova realidade física e
emocional, compreendendo que estas modificações fazem parte de um processo necessário e
natural para a geração de uma nova vida. Sendo assim, a gestante toma para si a
responsabilidade do autocuidado A atenção pré-natal, em geral, envolve procedimentos
simples, devendo o profissional de saúde, que presta esse cuidado, dedicar-se a escutar a
gestante, oferecer-lhe apoio, estabelecer uma relação de confiança com a mesma e ajudá-la a
conduzir a experiência da maternidade com mais autonomia.
Serão adorados os seguintes conceitos nesta pesquisa:
O ser humano
Segundo Orem (1980 apud GEORGE, 1993), seres humanos diferem dos outros seres
vivos por sua capacidade de refletir acerca de si mesmos e de seu ambiente, de simbolizar
aquilo que vivenciam e de usar criações simbólicas no pensamento, na comunicação e no
direcionamento de esforços para realizar e fazer coisas que trazem benefícios a si mesmos ou
a outros. Assim sendo, entendemos que o ser humano é o foco do cuidado prestado pela
enfermagem, e no caso deste trabalho, pela proteção da vida e saúde da mulher gestante.
O autocuidado
Para Orem (1980 apud GEORGE, 1993), o autocuidado é a prática de atividades que o
indivíduo inicia e executa em seu próprio benefício, na manutenção da vida, da saúde e do
bem estar. Tem como propósito as ações, que, seguindo um modelo, contribuem de maneira
específica, na integridade, nas funções e no desenvolvimento humano. Esses propósitos são
expressos através de ações denominadas requisitos de autocuidado.
A assistência pré-natal
O propósito da assistência pré-natal é assegurar, na medida do possível, uma gestação
sem complicações e o nascimento do bebê vivo e saudável. Existem algumas evidências
indicando que mães e filhos que recebem assistência pré-natal correm menos risco de
complicações. Uma atenção pré-natal efetiva exerce um papel fundamental no desfecho do
processo do parto e nascimento e nos índices de morbimortalidade materna e perinatal
(ENKIN et al., 2005). Neste contexto, entendemos que a assistência pré-natal é o cuidado
28
prestado à mulher, durante toda a gestação, que visa à prevenção, manutenção e promoção de
saúde da mãe e do bebê através da vigilância efetiva e auxílio à gestante e à sua condição
especial de saúde.
O processo de enfermagem
O processo de enfermagem de Orem, segundo Foster e Janssens (1993, p.98), “é um
método de determinação das deficiências de autocuidado e a posterior definição dos papéis da
pessoa ou enfermeiro para satisfazer as exigências de autocuidado”.
Trata-se de uma abordagem para a solução de problemas e habilita o enfermeiro a
organizar e a administrar os cuidados de enfermagem. É um elemento do raciocínio crítico
que propicia aos enfermeiros a individualização dos cuidados e respostas às necessidades do
cliente de forma racional e precisa para melhorar ou manter o nível de saúde do cliente
(POTTER; PERRY, 2006). Neste estudo, consideramos o processo de enfermagem como
método.
Protocolo clínico
Um protocolo é um instrumento que estabelece normas para as intervenções técnicas,
ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo assistencial na rede
de serviços. Orienta os diferentes profissionais na realização, pautando-se em conhecimentos
científicos que balizam as práticas sanitárias para coletividade e para o modelo assistencial
adotado (SCHNEID et al., 2003).
O objetivo do protocolo é orientar os profissionais da atenção básica no seu dia-a-dia,
na assistência qualificada e humanizada às gestantes e puérperas, possibilitando os
enfermeiros uma visão rápida das práticas a serem realizadas em cada consulta.
Além disso, o envolvimento dos profissionais com a elaboração de protocolos estimula
a atualização nas suas respectivas áreas de atuação e proporciona um espaço para reflexão e
discussão sobre as práticas de assistências empregadas.
Cabe ressaltar, também, que os protocolos se constituem em valiosa ferramenta de
educação permanente e, embora sirvam de guia para adoção da melhor conduta, ainda assim
preservam a automomia do enfermeiro.
Enfermagem
Sobre a Enfermagem, Orem (1980 apud GEORGE, 1993, p.38) declara:
29
Na sociedade moderna, espera-se que os adultos sejam auto confiantes e responsáveis por si mesmos e pelo bem estar de seus dependentes. A maioria dos grupos sociais aceita que pessoas necessitadas, doentes, idosas, incapacitadas ou, de outra forma, privadas, devam ser ajudadas a obter e recuperar a responsabilidade, nos limites de suas capacidades existentes. Assim, tanto a auto ajuda quanto a ajuda a outros são valorizadas pela sociedade como atividades desejadas. A enfermagem, como um tipo específico de serviço humano, baseia-se em ambos os valores. Na maioria das comunidades, as pessoas encaram a enfermagem como um serviço desejado e necessário.
30
5 METODOLOGIA
5.1 Tipificação da pesquisa
Esta pesquisa caracteriza-se como descritiva por meio de um estudo de caso.
5.1.1 Estudo de caso
O estudo se caracteriza de forma a permitir, um amplo e detalhado conhecimento do
caso, fato ou fenômeno estudado, através, do processo de análise e interpretação.
O caso estudado trata-se da implantação do protocolo da assistência prénatal em um
município da Grande Florianópolis.
5.1.2 Local do estudo
O local onde o estudo foi desenvolvido foi um município da Grande Florianópolis/SC.
A rede básica de saúde é composta por 15 equipes em 11 UBSs, distribuídas em diversos
bairros do município e que apresentem uma equipe na Estratégia de Saúde da Família (ESF).
31
5.1.3 Sujeitos de pesquisa
Fizeram parte deste estudo enfermeiros que realizam assistência pré-natal em serviços
de atenção básica de saúde, em um município da Grande Florianópolis/SC. Participaram todos
os enfermeiros que aceitaram responder ao questionário, as Coordenadoras dos programas de
saúde da Secretaria de Saúde.
5.1.4 Passos metodológica
Em um primeiro momento houve a apresentação do documento de intenção de
pesquisa na instituição;
Apresentação do projeto de pesquisa à Secretária de Saúde do Município e entrega de
oficio de solicitação do campo para pesquisa (Apêndice C); e após o aceite, encaminhamento
do projeto para aprovação no Comitê de Ética na Pesquisa;
Foi aplicado um questionário dirigido às enfermeiras com perguntas abertas e fechadas
(Apêndice A).
• O questionário foi entregue junto com o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido
(TCLE) em cada unidade de Saúde onde foram prestadas as orientações sobre o
preenchimento. Os mesmos foram devolvidos dentro de um envelope fechado às
pesquisadoras que recolheram nas respectivas unidades de saúde ou encaminhado para
a coordenação da ESF na Secretaria da Saúde.
• Foi realizada a tabulação do questionário e seus resultados foram apresentados em
uma geral dos enfermeiros do município. Utilizou-se esta reunião para fazer uma
oficina para validar algumas informações que ficaram incoerentes e que precisavam de
esclarecimento.
• Foi escolhida, através de sorteio, na presença das coordenadoras dos programas da
Secretaria Municipal de Saúde (SMS), uma UBS do município, para avaliação e
freqüência da utilização do protocolo já existente na rede através da aplicação do
check list (Apêndice B). Não participaram do sorteio as Unidades que não possuíam
ESF e outras unidades que, na resposta do questionário, assinalaram que não
realizavam consulta de enfermagem de pré-natal;
32
• Foi realizada a coleta de dados nos prontuários da UBS selecionada;
5.1.5 Análise dos dados
A análise dos dados realizou-se em diferentes momentos da pesquisa:
Os dados coletados foram classificados, categorizados e interpretados de acordo com
as semelhanças e diversidades nas respostas através da técnica de analise de conteúdo (
TURATO,2001). Os dados coletados neste estudo foram analisados e seus resultados
apresentados em tabelas e gráficos;
A metodologia utilizada na Oficina de Avaliação do protocolo de pré-natal do
município estudado foi a Participatory Appraisal/PA, considerada como sendo uma família
sempre crescente de abordagens, em geral de tipo qualitativo, que permite às pessoas
valorizar, compartilhar e analisar conhecimentos. Um amplo conjunto de técnicas pode ser
utilizado para obter informações e sua escolha varia com os objetivos a serem atingidos, mas
todas têm em comum o uso de recursos visuais. Estimula-se que todas as opiniões sejam
escritas, tomando-se o cuidado de estabelecer um sistema de codificação, o qual permite
conhecer a influência de algumas variáveis sobre essas opiniões mantendo-se o anonimato. (
CANIL,2007). Nessa oficina, utilizamos o seguinte sistema de codificação:
Formação acadêmica: E – Enfermagem; Origem: C – SMS/Central; L – Unidade Básica de Saúde; Experiência na Estratégia de Saúde da Família referente ao tempo de trabalho no município: 1 – menos de um ano; 2 – de 1 a três anos; 3 – de 4 a 5 anos 4 – acima de 5 anos; Experiência referente ao tempo de Formado (a): 1 – menos de 1 ano; 2 – de 1 a 3 anos; 3 – de 4 a 5 anos; 4 – de 5 a 10 anos; 5 – acima de 10 anos.
33
Exemplificando: o código EC34 se refere a um profissional enfermeiro do nível
central com experiência de 3 anos na ESF e com tempo de formado de 5 a 10 anos. Os
participantes deverão identificar seu código, anotando-o em suas falas.
A metodologia foi composta de três momentos organizados na seqüência:
Primeiro momento: Apresentação da metodologia e explicação e estabelecimento dos
códigos de cada participante. Entrega do material.
Segundo momento: Apresentação de slides com o resultado das perguntas sobre a
avaliação do protocolo de pré-natal no município estudado.
A definição da temática o que avaliar e por que decorreu das respostas do
questionário previamente respondido pelos enfermeiros da rede municipal. Utilizou-se
como material didático um painel (folha de papel kraft) produzido previamente pelos
oficineiros contendo a pergunta facilitadora (figura 1), com os seguintes temas para
avaliar: “Por que os enfermeiros não conhecem quem elaborou o protocolo?”, “Por que os
enfermeiros não receberam treinamentos?”, “Quais as razões da não utilização do protocolo?”
e “Quais as dificuldades na aplicação do protocolo?”
Cada participante escreveu os motivos na tarjeta e colou no cartaz.
Feito o primeiro procedimento e repetido nas demais perguntas.
Os participantes realizam a colagem de tarjetas individuais com as temáticas
identificadas.
Posteriormente estas resposta foram avaliada através da analise de conteúdos
agrupando-se as respostas semelhantes.
34
Figura 1: Avaliação do protocolo
Listagem dos problemas com propostas de soluções, em grande grupo sob orientação
das oficineiras. Construção de um novo painel para registro (figura 3):
Figura 2: Avaliação do protocolo
Consenso colhido das informações construídas pelo grupo acerca do protocolo de pré-
natal e dos principais aspectos positivos e negativos.
35
5.1.6 Questões éticas
Este estudo foi orientado pelos preceitos éticos da pesquisa, garantindo a autonomia,
beneficência, a não-maleficência e a justiça social. Foi garantida aos sujeitos da pesquisa, de
acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a garantia de seu anonimato, o
sigilo das informações prestadas e a segurança de que essas informações somente serão
utilizadas para fins de pesquisa (BRASIL, 1996).
O sujeito de pesquisa assinou um TCLE, somente após este termo assinado, foi
iniciado o processo de coleta de dados.
Os dados coletados no prontuário e no check list ficarão guardados sob o sigilo dos
pesquisadores em local seguro.
Foi solicitado por oficio, o acesso aos prontuários de pré-natal para a coleta de dados.
Foram utilizados codinomes para preservar a identidade dos sujeitos de pesquisa.
36
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A pesquisa foi realizada com 17 enfermeiros, representando cada uma das equipes de
Estratégia de Saúde da Família, cadastradas na unidade de saúde do município de Biguaçu.
Iniciaremos este capítulo apresentando os dados de identificação dos sujeitos da
pesquisa, na seqüência será apresentado os dados analisados e categorizados através dos
instrumentos de coleta de dados quastionario, check list e oficina acerca da formulação e
implantação do protocolo de pré-natal, dificuldades e facilidades encontradas na utilização do
protocolo e a avaliação prática da utilização do protocolo na assistência pré-natal.
6.1 Identificação dos sujeitos de pesquisa
No município estudado, 94% dos enfermeiros que atuam na atenção pré-natal são do
sexo feminino. Spindola e Santos (2003) argumentam que o percentual de homens que
buscam essa opção profissional é reduzido.
No gráfico 1, apresentamos distribuição dos enfermeiros que atuam na assistência pré-
natal no município. Observamos que de 17 enfermeiros, somente 1 é do sexo masculino.
Gráfico 1: Distribuição dos enfermeiros que atuam na assistência pré-natal segundo sexo de um município da Grande Florianópolis -SC, 2009 Fonte: Questionário
37
Esta realidade nos reporta aos primórdios das civilizações, onde o cuidado foi
delegado às mulheres, pretexto de suas habilidades, advindas de sua condição de mulher e
mãe (WALDOW, 1999 apud WILLIG, 2004). Em pleno século XXI, ainda permanece, e não
se pode negar, a predominância feminina na prestação de cuidados aos doentes quer seja em
instituições hospitalares ou clínicas.
Segundo Espindola, as mulheres trabalhadoras concentram-se em verdadeiros guetos
ocupacionais de pouco prestígio social. O magistério e a enfermagem continuam sendo as
maiores opções para aquelas que completam o curso superior (FONSECA, 1996 apud
ESPINDOLA; SANTOS, 2003).
Avaliando a idade dos enfermeiros pesquisados, encontramos o seguinte perfil
apresentado na apresentado no gráfico 2.
Gráfico 2: Distribuição das enfermeiras que atuam na assistência pré-natal segundo idade, de um município da Grande Florianópolis-SC, 2009 Fonte: Questionário
Observamos que o grupo de enfermeiros é um grupo jovem, pois 53% do grupo tem
idade inferior a 30 anos e 47% entre 30 e 38 anos, apenas um profissional possui idade
superior a 40 anos.
Além desta característica da equipe de enfermeiros temos ainda as instituições de
ensino superior envolvidas na formação dos enfermeiros que trabalham no município
estudado são descritas na figura 3 que apresenta, onde 38% são egressas do curso de
graduação da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) havendo predominância da absorção
dos profissionais formados na instituição localizado no município pesquisado, ou dos cursos
38
de enfermagem localizados na grande Florianópolis, pois 19% cursaram enfermagem na
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), campus Palhoça localizado na grande
Florianópolis, e 31% na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), localizada na capital
catarinense. Profissionais provenientes de outros municípios do estado de Santa Catarina
estão representados em 6 % pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)
localizado em Palmitos oeste de Santa Catarina e pela Universidade de Jaraguá do Sul,
conforme no gráfico 3.
Gráfico 3: Distribuição das enfermeiras segundo a instituição de ensino superior do curso de graduação em enfermagem, de um município da Grande Florianópolis-SC, 2009. Fonte: Questionário
No gráfico 4, apresentamos os resultados relativos ao tempo de conclusão do curso de
Enfermagem dos que trabalham no município estudado.
Gráfico 4: Distribuição das enfermeiras das Unidades de Saúde de um município da Grande Florianópolis segundo anos de formação. 2009. Fonte: Questionário
39
Analisando o tempo decorrido após o término da graduação, constatamos 27% das
entrevistadas são formadas recentemente, ou seja, possui até 3 anos de formação, 47%
graduaram-se de 3 a 6 anos, ou seja, 74% dos enfermeiros possuem menos de 6 anos de
formados. Apenas 13% estão atuando entre 9 e 12 anos e 13%, mais de 12 anos de
conclusão do curso superior em Enfermagem.
O tempo de serviço dos enfermeiros que trabalham no município estudado está
descrito no gráfico 5. Observamos que o tempo de serviços das enfermeiras atuando na
assistência pré-natal variou de 3 meses a 4 anos.
Gráfico 5: Distribuição das enfermeiras das Unidades de Saúde de um município da Grande Florianópolis segundo o tempo de serviço no município. 2009 Fonte: Questionário
Anselmi, Duarte e Angerami (2001) concluíram, em estudo realizado em Ribeirão
Preto, que o tempo de permanência no emprego constitui elemento relevante no processo dos
serviços. Uma força de trabalho estável e qualificada, além de sustentar o processo de cuidar,
cria também possibilidades efetivas de garantia da qualidade dos serviços ofertados. Pelo que
podemos observar, 50% das enfermeiras trabalham há menos de 6 meses no município,
dificultando assim a construção da qualidade citada.
Com relação à formação em nível de pós-graduação, das 17 enfermeiras entrevistadas
12 possuem curso de pós-graduação latu sensu, sendo que apenas 5 não possuem
especialização, conforme fica demonstrado no gráfico 6.
40
Gráfico 6: Distribuição das enfermeiras das Unidades de Saúde segundo especializações concluídas ou em curso, de um município da Grande Florianópolis-SC, 2009. Fonte: Questionário
Dentre as especializações mais cursadas pelas enfermeiras, temos 32% Gestão em
Saúde Pública, 25% na área de Unidade de Terapia Intensiva e Emergência, 6% em Educação
em Enfermagem e 6¨% em Obstetrícia.
Quanto à qualificação profissional das enfermeiras, observamos que apenas uma
enfermeira, que trabalha na assistência pré-natal, possui especialização em obstetrícia.
A enfermagem brasileira atravessa um período de mudanças desde a implantação do
Sistema Único de Saúde, que prevê um modelo de assistência integral à saúde. O princípio da
integralidade implica investir na qualificação da assistência, o que tem sido uma meta dos
gestores do SUS.
Tanto na atenção ao pré-natal quanto no atendimento ao parto, a presença e o papel da
enfermeira obstetra têm sido incentivados nos País, devido à sua contribuição para ampliação
da cobertura e qualidade dos serviços.
Contudo, estudos como o de Costas, Guilhem e Walter (2005), avaliando a atenção à
saúde das mulheres grávidas, realizados em diferentes municípios brasileiros, identificou que
as secretarias municipais de saúde não empregam enfermeiros obstetras na rede de atenção
básica de saúde.
• Para avaliar melhor a assistência prestada do pré-natal e a implantação do
protocolo, utilizamos a triangulação de dados obtidos no questionário. Foi realizada uma
reunião com os sujeitos de pesquisa onde se utilizou a técnica de oficina para validar
algumas informações do questionário e para devolutiva das respostas ao questionário auto-
41
aplicável, além da avaliação dos prontuários das gestantes através da aplicação do check list
em uma unidade sorteada
Os dados foram classificados, categorizados e interpretados de acordo com as
semelhanças e diversidades nas respostas, sendo identificadas quatro categorias de análise:
1. Implantação do protocolo de pré-natal
2. Qualificação profissional dos enfermeiros referente ao pré-natal de Baixo
Risco
3. Obstáculos e facilidades para utilização do protocolo de pre natal de baixo
risco
4. Assistência pré-natal avaliada pelas enfermeiras
6.2 Formulação e implantação do protocolo de pré-natal
O município estudado possui um protocolo geral que orienta os profissionais de nível
superior a realizar as atividades assistenciais, o mesmo foi elaborado em 2007, através de uma
comissão de médicos e enfermeiros, e cada grupo ficou responsável por uma parte do
documento (Protocolo de Assistência aos Hipertensos e Diabéticos, Protocolo de Assistência
á Saúde da Mulher, Protocolo de Assistência á Saúde da Criança).
O grupo utilizou para pesquisa os protocolos disponíveis pelo Ministério da Saúde
segundo referências bibliográficas descritas no mesmo. Foi aprovado em reunião geral dos
enfermeiros e médicos da ESF. O protocolo foi desenvolvido de acordo com as normas do
Ministério da Saúde e o Código de Ética do Exercício Profissional de Enfermagem.
O protocolo de Atendimento das Equipes de Saúde da Família foi analisado pelo
Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina, pelo Conselho Municipal de Saúde e
pela Câmara dos Vereadores do município estudado.
Esta pesquisa tem como objetivo avaliar a implantação deste protocolo na assistência
de enfermagem, referente ao pré-natal de baixo risco.
42
Conforme o gráfico 7, podemos observar que 25% dos enfermeiros relataram
conhecem a forma de elaboração do protocolo do município enquanto 75% responderam que
não conhecem.
Gráfico 7: Conhecimento sobre a forma de elaboração do protocolo saúde da mulher pré-natal baixo risco, de um município da Grande Florinópolis -SC, 2009 Fonte: Questionário
Participaram deste processo médicos e enfermeiros, divididos em grupos de áreas comuns que se identificavam, várias vezes foi refeito, após, o parecer do COREN ele foi disponibilizado na rede (EC24). Comissão formada por enfermeiras, médicas e coordenação, há três anos e meio atrás se reuniram e fizeram o protocolo onde foi encaminhado ao COREN para ser provado. Com base no protocolo do MS (Ministério da Saúde) (EL2-3, EL-24 eEC1-5).
Este fato pode ser explicado porque a maioria dos enfermeiros não estava nestas
unidades durante a formulação do protocolo, conforme as falas identificadas durante a Oficina
de Avaliação do protocolo de pré-natal do município de Biguaçu, realizada no dia 26 de
outubro de 2009. Conheço o protocolo, mas não estava no município quando foi elaborado (EL11-1;EL11-2;EL12-2;EL12-4;EL2-3). Não estava no município quando foi elaborado (EL12-1;EL12-3;EL2-2;EL3-2;EL3-3).
Do quadro de enfermeiros lotados na ESF, apenas dois enfermeiros relatam ter
participado do processso de elaboração do protocolo, conforme as seguintes fala abaixo.
Sim. Porém quando entrei no município já estava em processo final. Aguardava o parecer do COREN(EL2-4). Colaborei na elaboração do protocolo (EL4-4).
43
6.3 Qualificação profissional dos enfermeiros referente ao pré-natal de Baixo Risco
Quanto à realização de cursos, treinamento de atualizações/aprimoramento na área de
protocolo de assistência ao pré-natal realizados depois da formação profissional, 87% (14
enfermeiros) responderam que não receberam treinamento específico, como fica evidenciado
no gráfico 8 .
Gráfico 8: Número de enfermeiras que recebeu capacitação na área de assistência pré-natal no município de um município da Grande Florianópolis-SC, 2009. Fonte: Questionário
Onofre et al. (1990 apud SECAF; KURCGANT, 1999) afirmam que a qualificação
profissional das enfermeiras é importante e necessária para que possam acompanhar os
avanços e as transformações tecnológicas, visando melhoria da assistência prestada à
clientela, além de postura mais crítica e reflexiva dos aspectos profissionais e estruturais.
Os profissionais da enfermagem questionados também consideram importante a
capacitação no processo de assistência pré-natal como fica evidenciado nas suas falas: É necessário treinamento sobre a consulta de enfermagem em todas as áreas, direcionando as suas ações (EL12-1, EL11-2). É necessário, pois rever conceitos, técnicas e procedimentos para aperfeiçoar a assistência, são muito importantes (EL12-3).
Mesmo os enfermeiros com formação específica, destacam como importante a
continuidade da formação e atualização profissional:
44
Sim, realizei especialização em obstetrícia, mas acho que ainda preciso de mais capacitação (EL22).
Urbano (2002) chama atenção das rápidas mudanças que ocorreram na era da
informação e a obsolecência do conhecimento, o que requer constante atualização através de
outros meios que não o ensino formal, tais como: congressos, fóruns e seminários.
Aprimorar o processo de capacitação dos profissionais para suas nova funções é
desafio a ser enfrentado, garantido que todos os profissionais realizem treinamentos que
superem a fragamentação programática dos conhecimentos, articulando na capacitação
permanente, aspectos técnicos-científicos mais gerais com a especificidade dos
conhecimentos dos condicionantes locais e com estratégias de humanização do atendimento
(ESCOREL et al., 2007 apud MOIMAZ, 2009).
6.4 Dificuldades e facilidades para utilização do protocolo no pré-natal de baixo risco
Identificou-se a boa aceitação pelas usuárias (gestantes) na adesão à consulta de
enfermagem, segundo Orem (1980 apud GEORGE, 1993), o autocuidado é a prática de
atividades que o indivíduo executa em seu próprio benefício. Para esta pesquisa, a realização
do pré-natal é uma forma de auto-cuidado.
Gráfico 9: Percentual de aceitação das gestantes sobre a realização de pré-natal pelas enfermeiras no município de um município da Grande Florianópolis-SC, 2009. Fonte: Questionário
45
Observa-se que o pré-natal de baixo risco tem boa aceitação pelas gestantes,
usuárias do sistema. Isso demonstra a confiança que o profissional enfermeiro recebe sobre a
execução de sua assistência pré-natal. A maioria dos enfermeiros (71%) relata realizar nas
suas unidades de saúde o protocolo, porém ainda existem obstáculos que impedem a sua
utilização na totalidade das unidades do município, como fica evidenciado no gráfico 10.
Gráfico 10: Utilização do protocolo de assistência pré-natal de baixo risco nas consultas das enfermeiras das Estratégias de Saúde da Família de um município da Grande Florianópolis , 2009 Fonte: Questionário
Identificamos que 29% dos enfermeiros relatam alguma dificuldade na utilização do
protocolo para realizar o pré-natal de baixo risco, os principais obstáculos são descritos
nas seguintes falas: Pela falta de treinamento (EL11-2). O que dificulta a utilização é a falta de clareza sobre o papel de enfermeiro e autorização para alguns procedimentos (EL12-3). Não realizo. Baixa demanda, ficando para o médico (EL3-2, EL 4-4).
Observa-se que as dificuldades estão relacionadas ao processo de trabalho do
enfermeiro, como treinamento, priorização das ações para o profissional médico e, por
último, político, que é a institucionalização do protocolo no município com clareza dos
papéis de cada profissional, pois os enfermeiros relatam dificuldade para a autorização de
procedimentos como a solicitação de exames e prescrição medicamentosa. Evidencia-se a
necessidade da discussão sobre o papel do enfermeiro neste contexto e as ações privativas,
conforme as falas: Falta de treinamento. Por não separar as ações do médico e enfermeiro (EL11-1, EL11-2).
46
A maior dificuldade é saber o que é privativo de enfermeiro, como por exemplo, solicitação de USG obstétrica, solicitação de exames, prescrição de medicamentos (EL12-4, EL22, EL23, EL33, EC35).
Como descrito na Lei n. 7.498, de 25 de julho de 1986, que dispõe sobre a
regulamentação do exercício de Enfermagem, cabe à enfermeira realizar consulta de
enfermagem e prescrição da assistência de enfermagem; como integrante da equipe de saúde:
prescrever medicamentos, desde que estabelecidos em Programas de Saúde Pública e em
rotina aprovada pela instituição de saúde; oferecer assistência de enfermagem à gestante,
parturiente e puérpera e realizar atividades de educação em saúde (COFEN, 1986).
É importante educar a equipe para uma visão integrada do cuidado da mulher numa
concepção de saúde que transcenda os determinantes biológicos. Esta postura de trabalho
também chama atenção de Zampieri e Bruggemann (2001) ao referirem que todos os
profissionais que integram a equipe de saúde devem desenvolver entre si um espírito de
reflexão, decisão e trabalho, que redundem em ações educativas, que promovam saúde para a
população.
Como facilitador para a implantação do protocolo e boa aceitação pelo usuário, é
unânime entre os enfermeiros de Biguaçu que a existência do protocolo melhora a assistência
prestada, conforme os relatos: Na verdade o protocolo sistematiza a assistência e auxilia na prática de condutas integrais a gestante. Com os protocolos a prática fica orientada e respaldada pelas rotinas básicas de assistência (ENF 16, ENF 5). Pois serve como guia para os profissionais, fornecendo orientações, definindo as funções dos médicos e enfermeiros e dando respaldo a assistência dos mesmos (ENF 14, 9 12). Facilita o atendimento e tratamento de intercorrências baixo risco em gestantes, até pela demora do atendimento médico (ENF 1).
6.5 Avaliação da assistência pré-natal de baixo risco prestada pelos enfermeiros
De acordo com o protocolo do município estudado, são definidos os seguintes passos
da consulta do pré-natal de baixo risco, realizados preferencialmente pela enfermeira: 1. Cadastrar no SISPRENATAL; 2. Preencher cartão de gestante; 3. Abrir prontuário de pré-natal realizando histórico completo, onde deve constar nome, idade, endereço, telefone e cartão do SUS da gestante, escolaridade, profissão, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, antecedentes ginecológicos, sexualidade, antecedentes obstétricos, gestação atual (DUM, DPP,
47
percepção de MF, sinais e sintomas da gestação em curso, medicamentos utilizados na gestação atual, gestação planejada ou não, hábitos como fumo, álcool, uso de drogas ilícitas, e queixas atuais; 4. Realizar exame físico; 5. Realizar análise dos dados obtidos; 6. Realizar plano de cuidados; 7. Solicitar exames laboratoriais de rotina – 1trimestre (hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, glicemia de jejum, parcial de urina, parasitológico de fezes (SN)); 8. Solicitar exames para detecção de doença infecto-contagiosa (VDRL, Anti HIV tipo 1 e tipo 2, toxoplasmose IgM e IgG, rubéola IgM e IgG e HBsAg); 9. Solicitar ultrassonografia transvaginal para avaliação fetal; 10. Solicitar bacterioscopia de secreção vaginal (SN); 11. Agendar exame citopatológico; 12. Agendar consulta odontológica (SN); 13. Agendar consulta subsequente (médica); 14. Encaminhar gestante com esquema vacinal incompleto para vacinação antitetânica.
Nas consultas subseqüentes, a anterior deve ser revisada, dando atenção às queixas,
orientações e consultas. Dando continuidade à consulta, as queixas atuais devem ser ouvidas,
os exames laboratoriais interpretados e o exame físico realizado. Seguindo, analisar dados
fornecidos pela cliente, exame físico e laboratorial e, por fim, programar um plano de cuidado
(solicitar exames SN). Na primeira consulta todos os dados devem ser claramente anotados no
prontuário, bem como o cartão da gestante e a ficha de registro diário do SISPRENATAL
devidamente preenchidos. IMPORTANTE: se ainda não solicitado USG obstétrica, o médico deve solicitá-la em sua primeira consulta – preferencialmente entre a 11a e 13a semana gestacional, para determinação da DPP; 15- Solicitação de exames – 2o trimestre: (Hemograma, TTG-teste de tolerância à glicose, Coombs indireto se a gestante for Rh negativo – é necessário repetir a cada 4 semanas, deixar próxima requisição, Parcial de urina, Urocultura (SN), Parasitológico de fezes (SN), VDRL (para investigação de sífilis), Anti-HIV 1 e Anti HIV 2, Toxoplasmose – IgM e IgG, USG obstétrica – entre 22a e 26a semana gestacional, para avaliação de crescimento e morfologia fetal. 16- Solicitação de exames – 3o trimestre: (Hemograma, Glicemia de jejum, Coombs indireto (SN), deixar próxima requisição, Parcial de urina, Urocultura (SN), Parasitológico de fezes (SN), VDRL (para investigação de sífilis), Anti-HIV 1 e Anti HIV 2, Toxoplasmose – IgM e IgG, HBsAg (para investigação de hepatite B), USG obstétrica – entre 34a e 37a semana gestacional, para avaliação de crescimento e morfologia fetal. Na possibilidade de realizar apenas uma USG obstétrica, fazer no segundo trimestre, entre 20 e 24 semanas gestacional, a fim de possibilitar a datação, transluscência nucal e avaliação do crescimento e da morfologia fetal.
A enfermeiras indicaram no questionário e durante a oficina de avaliação que
realizam as seguintes ações durante a assistência pré-natal de baixo risco, conforme o gráfico
11 e seus relatos:
48
Consultas de enfermagem, solicitação de exames laboratoriais, vacinação, atividades em grupo, acolhimento, prescrição medicamentos (ac fólico; sulfato ferroso). Busca ativa de gestantes faltosa (EL2-4). Busca ativa das Gestantes faltosas, consulta de puerpério (EL3-3;EL4-4).
.
16
1413 13
8
1 10
2
4
6
8
10
12
14
16
1
solicitação de exameslaboratoriais
marcação de consultas
solicitação de exames deradiodiagnóstico
encaminhamentos paraoutros profissionais
fornecimento demedicação
preenchimento de SIS pré-natal
verificação das açõesrealizadas
Gráfico 11: Ações realizadas durante o pré-natal baixo nas Unidades ESF, no município de um município da Grande Florianópolis -SC, 2009 Fonte: Questionário
Para verificar as atividades relatadas pelas enfermeiras, conforme figura 11, foi
definida uma Unidade da ESF como amostra para aplicação do check list (Apêndice C),
visando comparar as atividades realizadas indicadas e descritas no protocolo com as
anotações contidas nos prontuários.
Por ser um trabalho acadêmico, devido a restrições de tempo de execução, foi
definida apenas uma unidade para avaliação de 14 prontuários localizados no período da
coleta de dados, que ocorreu em outubro de 2009, correspondendo a 51% das gestantes
cadastradas.
Avaliando os prontuários, observamos as seguintes informações quanto à primeira
consulta e a análise dos prontuários:
49
6.5.1 Primeira consulta
A primeira consulta é realizada com mais freqüência pela enfermeira, correspondendo
a 65% do total, obedecendo assim o que preconiza o protocolo de pré-natal oferecido pelo
município de Biguaçu-SC. Dentre essas consultas, 72% iniciaram no primeiro trimestre, 21%
no segundo, 7% no terceiro, 100% estão cadastradas no SISPRENATAL.
O PHPN instituiu ainda uma estratégia para induzir e auxiliar a maioria dos
municípios a implementar essas ações, introduzindo novos recursos para o custeio dessa
assistência e transferindo-os mediante o cumprimento de critérios mínimos, necessários para
melhorar a qualidade da assistência. Os critérios recomendados foram: realizar a primeira
consulta de pré-natal até o quarto mês de gestação; garantir a realização dos seguintes
procedimentos: no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no
primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação; uma
consulta no puerpério, até 42 dias após o nascimento; exames laboratoriais: (a) ABO-Rh, na
primeira consulta; (b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à trigésima
semana da gestação; (c) Urina rotina, um exame na primeira consulta e outro próximo à
trigésima semana da gestação; (d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro
próximo à trigésima semana da gestação; (e) Hemoglobina/Hematócrito, na primeira consulta;
oferta de testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municípios com
população acima de cinqüenta mil habitantes; aplicação de vacina antitetânica até a dose
imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já
imunizadas. (BRASIL, 2000)
Na primeira consulta, dando continuidade de uma assistência qualificada, que em parte
garante uma segunda consulta já munida previamente dos resultados de exames laboratoriais
solicitados, possibilitando um atendimento individualizado e específico para cada gestante.
6.5.2 Análise dos prontuários
Identificamos, em nossa pesquisa, que a anamnese, na primeira consulta, foi realizada
parcialmente, pois observamos dados faltantes de suma importância em um pré-natal de
qualidade. Realizar a história inicial em cada consulta é uma das habilidades básicas
preconizada pelo Ministério da Saúde.
50
O quadro 1 apresenta a freqüência de informações colhidas durante a anamnese, na
primeira consulta de pré-natal realizada por uma Equipe da ESF do município estudado.
Anamnese Realizado % em relação ao número de gestantes cadastradas
Dados Socioeconômicos 06 33%
Antecedentes Familiares 01 7% Antecedentes Pessoais 03 21%
Antecedentes Ginecológicos 04 29% Antecedentes Obstétricos 07 50%
Data da Ultima Menstruação 12 86% Data Provável do Parto 10 71%
Idade Gestacional 04 29% Expectativa Sobre Gravidez Atual 00 0%
Quadro 1: Freqüência das informações colhidas na anamnese na primeira consulta feita pelos enfermeiros e médicos de uma Equipe da ESF no município de um município da Grande Florianópolis 2009 Fonte: Check list
Já o exame físico nos fornece dados sobre de todo o estado de saúde da gestante. Os
procedimentos realizados no exame físico das gestantes pelos enfermeiros, durante o período
de observação, foram: avaliação do estado nutricional, no qual se constatou que 36% das
gestantes têm calculo de IMC, 28% têm registro de peso, 50% têm registro de altura, com
relação a sinais vitais 93% apresentavam registro, inspeção da pele e mucosa, palpação da
tireóide, exames de MMII e pesquisa de edema, conforme quadro 2.
Exame Físico Realizado % em relação ao número de gestantes cadastradas Estado Nutricional 03 21% Inspeção de Pele e Mucosa 09 64% Palpação da Tiróide 00 0% Exame de MMII 00 0% Pesquisa de Edema 00 0%
Quadro 2: Distribuição de freqüência dos procedimentos realizados no exame físico pelo enfermeiro da Unidade ESF do município de um município da Grande Florianópolis, 2009 Fonte: Check list
A avaliação nutricional individualizada no início do pré-natal é importante para
estabelecer as necessidades de nutrientes nesse período e deve ser realizada continuamente ao
longo da gravidez (AZEVEDO, SAMPAIO, 2003).
As medidas antropométricas são recomendadas e empregadas para o
acompanhamento nutricional de gestantes, devido à sua importância reconhecida na
prevenção da morbimortalidade perinatal, prognóstico do desenvolvimento fetal e na
51
promoção de saúde da mulher (PADILHA et al., 2007). Segundo a Organização Mundial da
Saúde (1998), as medidas de peso e estatura são as mais utilizadas.
Essas medidas isoladas e suas combinações, como adequação percentual de peso por
estatura (P/E), e o Índice de Massa Corporal (IMC), compõem os indicadores antropométricos
indispensáveis para o diagnóstico nutricional da gestante (VITOLO, 2003 apud SILVA,
2005).
Avaliar a nutrição materna e sua relação com o crescimento fetal é um procedimento
recomendado pelo MS e também uma das habilidades básicas adotadas pelas competências
essenciais da IMC (2002 apud CUNHA et al., 2009). É um procedimento de grande
importância, pois permite a identificação das gestantes com déficit nutricional ou com sobrepeso.
O aumento insuficiente de peso materno está associado ao crescimento intrauterino retardado, à
hiperêmes e gravídica, às infecções, parasitoses, anemias e a outras doenças debilitantes, enquanto
o aumento excessivo de peso predispõe à macrossomia fetal, ao polidrâmnio, ao edema e à
gravidez múltipla. Na detecção desses casos, a gestante deverá ser encaminhada ao serviço de
alto risco (BRASIL, 2000 apud CUNHA et al., 2009).
Durante as consultas, observamos que a inspeção da pele e mucosas foi realizada em
apenas 3 consultas, número baixo quando se considera que esse tipo de informação muitas vezes
orienta a presença de anemia, situação deletéria tanto para a gestante quanto para o feto; daí a
importância da realização desse procedimento pelos enfermeiros (MOURA, 2002 apud
CUNHA et al., 2009).
Quanto ao procedimento de palpação da tireóide, no presente estudo, não foi
observado nenhum registro pelos profissionais nos 14 prontuários analisados. Este é um
procedimento que faz parte do exame físico geral da gestante, preconizado pelo MS; o
profissional deve estar atento para o aumento fisiológico da glândula da tireóide e, na dúvida,
deve solicitar exames ou encaminhar a gestante para um serviço especializado (KONDO,
1994 apud CUNHA et al., 2009).
A pesquisa de edema e o exame dos MMIIs podem estar associados ao quadro de
pré-eclâmpsia ou outras situações patológicas. Em nosso estudo, essa avaliação não
apresentou nenhum registro nos 14 prontuários analisados. O objetivo desse procedimento é
detectar precocemente a ocorrência de edema patológico. Contudo, algumas características
como localização, associação do edema com a postura, período do dia em que o mesmo
ocorre, aumento de temperatura, tipo de calçado e se o mesmo está limitado aos MMIIs,
devem ser averiguadas. Nessas situações, orientações sobre repouso e acompanhamento da
condição são de vital importância para a saúde materna e fetal. Em caso de edema
52
generalizado (face, tronco e membros) ou que o edema se manifesta ao acordar, a gestante
deve ser encaminhada ao pré-natal de risco (CUNHA et al., 2009).
O quadro 3 descreve a freqüência dos procedimentos clínicos obstétricos que são
atividades fundamentais no acompanhamento pré-natal e são práticas recomendadas pelo MS
e pela International Confederation of Midwives (ICM). Constaram do exame das mamas, da
ausculta do batimento cardiofetal (BCF) e da medida da altura uterina em palpação, realizados
durante a consulta, por instituição estudada.
Exame Obstétrico Realizado % Exame das Mamas 09 64% Ausculta de BCF 05 36% Medida da Altura Uterina 00 0% Palpação: Posição Fetal 00 0% Palpação: Apresentação Fetal 00 0% Exame Especular 00 0% Inspeção dos Genitais Externos 00 0%
Quadro 3: Freqüência dos procedimentos realizados durante o exame obstétrico pela enfermeira dos 14 prontuários analisados da Unidade ESF sorteada, no município de um município da Grande Florianópolis, 2009 A baixa freqüência da realização do exame de mamas chama atenção em nossa
observação. Esse é um exame obstétrico recomendado pelo MS e que traz importantes
subsídios para orientações relativas ao aleitamento materno (CUNHA et al., 2009).
A enfermeira, durante a realização do exame de mama, deve aproveitar deste
momento para orientar sobre os aspectos relacionados ao cuidado com as mamas e mamilos e
à amamentação, e o conteúdo da conversa deve estar de acordo com o período gestacional em
que se encontra a gestante e com o tipo de mamilos identificado. Deve-se averiguar a
presença de nódulos ou anormalidades, assim como a presença de secreção sanguinolenta.
Nesses casos, a enfermeira deve encaminhar a gestante a serviços
De acordo com o manual de normas do MS, a ausculta de BCF se torna mais viável
entre a sétima e a décima semanas de gestação com auxílio do Sonar Doppler, e com o
estetoscópio de Pinard, após a 24ª semana. O procedimento de ausculta de BCF no pré-natal
tem como objetivo a constatação da presença, ritmo, freqüência e a normalidade dos
batimentos cardiofetais.
A verificação da apresentação fetal é realizada através da palpação obstétrica com
finalidade de identificar os pólos cefálico e pélvico. As apresentações mais freqüentes são a
cefálica e a pélvica. Em caso de situação transversa e pélvica no final da gestação, o MS
recomenda encaminhar a gestante para parto hospitalar, porque essas situações podem
significar risco no momento do parto.
53
A medida da altura uterina é recomendada pelo MS como sendo de grande
importância para identificar o crescimento normal do feto e detectar seus desvios. É possível
fazer o diagnóstico das causas do desvio do crescimento fetal e suas respectivas intervenções.
Nesta pesquisa, observamos que a verificação da altura uterina e a verificação da
apresentação fetal não foi uma habilidade registrada pelo enfermeiro nos prontuários
analisados. Isso pode ser explicado porque a maioria das consultas realizadas foram de
primeira consulta, totalizando 72% no primeiro trimestre, às vezes, não possibilitando a
verificação de altura, pois as primeiras consultas muitas vezes são para investigação
diagnóstica, ou seja, para a solicitação do teste de gravidez.
Apresentaremos demonstrativo do número de gestantes cadastradas no Sistema
de informação da atenção básica por equipe da ESF referente ao mês de outubro de 2009,
no município estudado.
19 18
10
14
19
32
21
17
27
17
15
11
15
4
0
5
10
15
20
25
30
35Prado 1
Venadaval
CIABS 1
Saveiro 1
Prado 2
J Janaina
Bom Viver
CIABS 2
Saveiro 2
M Antonio1
M Antonio2
CIABS 3
Tijuquinhas
Tres Riachos
Gráfico 12: Distribuição das gestantes de acordo com as Unidades de Saúde da Família cadastradas no SIAB município de de um município da Grande Florianópolis -SC
A média de gestantes cadastradas no município estudado é de 17,07 por Unidade básica de
saúde.
54
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise das práticas dos enfermeiros nas unidades de saúde da família permitiu a
compreensão de como é rica e complexa a realidade de um serviço de assistência pré-natal de
baixo risco.
A pesquisa possibilitou indicar as causas que estejam dificultando ou impedindo a
utilização do protocolo de assistência ao pré-natal e puerpério na rede básica de saúde de
Biguaçu.
Embora relatem que utilizam o protocolo, a maioria dos enfermeiros que prestam
assistência pré-natal, no município estudado, não usa esta ferramenta de trabalho em suas
consultas de enfermagem. Os motivos relatados foram os já descritos, mas observamos um
fator político forte, onde não reconhecem a existência do instrumento por ter sido ele criado
em uma gestão anterior, e ainda um certo desconhecimento acerca da existência, bem como,
desmotivação na utilização do protocolo.
Foi-nos referido, que após a oficina de validação dos dados que muitos profissionais
solicitaram a Secretaria de saúde uma cópia do instrumento, caracterizando assim os fatores
supra citados. Consideramos que muitos enfermeiros, talvez envolvidos pelo seu cotidiano, ou
por uma rotina de consultas onde era normal a não utilização do protocolo, tenham se inserido
neste contexto sem se conscientizarem da existência, validade e importância do protocolo
existente no município. Temos também os relatos sobre as fragilidades do instrumento, que
por sinal podem ser facilmente corrigidas, e divulgadas.
Na oficina com os enfermeiros foram identificadas inúmeras causas dos obstáculos e
fragilidades como: falta de capacitação, ausência da padronização, dinâmica nas consultas
médicas e de enfermagem, o que merece uma reflexão a respeito da assistência prestada pelos
profissionais que realizam o pré-natal.
A principal fragilidade é a falta de capacitação dos enfermeiros que não se sentem
preparados para desenvolver o cuidado pré-natal, sendo que a participação das mesmas tem
fundamental importância para o fortalecimento desta assistência. Tornam-se necessários
investimentos na formação de pessoal qualificado para o atendimento à mulher no ciclo
gravídico, o que poderá ser suprido com capacitações, treinamentos e atualizações na área de
pré-natal e revisão e atualização sobre o protocolo existente no município.
55
Durante as análises dos registros nos prontuários ficou evidenciado que muitas ações e
procedimentos preconizados pelo protocolo não foram registrados. Entre elas o registro de
antecedentes familiares, antecedentes pessoais, exame físico com palpação de tireóide,
pesquisa de edema, apresentação fetal e altura uterina, expectativas sobre a atual gestação,
orientações sobre sexualidade, higiene, fumo, álcool e drogas e sinais de trabalho de parto.
A avaliação realizada nos prontuários poderá contribuir para a melhoria da qualidade
técnica do atendimento oferecido pelo serviço, possibilitando a visualização de algumas
falhas. Grande parte dos problemas levantados poderá ser discutida e revista, buscando o
aperfeiçoamento da assistência e do protocolo.
O protocolo é instrumento técnico e político. Técnico, pois possibilita a
uniformização do cuidado, além da padronização da assistência de qualidade e político,
porque traz o respaldo para a implantação efetiva. Apesar de ser a consulta de enfermagem
legalmente instituída, existem muitos questionamentos sobre os limites da atuação do
enfermeiro. Consideramos, pois, que a normatização poderia diminuir estas dificuldades.
Consideramos que o protocolo tem como importante atribuição a qualificação da
atenção básica na ordenação dos encaminhamentos de gestantes de alto risco, reduzindo o
índice de mortalidade.
Há relevância, portanto, na elaboração desta pesquisa e propomos a reformulação do
protocolo existente, elucidando as questões acerca das ações privativas do enfermeiro bem
como a apresentação do documento com treinamentos e atualizações a todos os profissionais
que realizam consultas de pré-natal nas Unidades de Estratégia de Saúde da Família do
município estudado.
56
REFERÊNCIAS
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62
ANEXO A - Aprovação do CEP
63
APÊNDICE A – Carta de intenção para realização da pesquisa
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CES IV BIGUAÇU
CURSO DE ENFERMAGEM
Questionário para os enfermeiros
Identificação
Idade: _______________________
Sexo: masculino ( ) feminino ( )
Tempo de formação: ____________________________________________
Local de formação (Instituição) ____________________________________
Possuiu pós-graduação ( ) sim ( ) não
Qual o tipo de pós-graduação? ________________________________
Tempo de serviço no município de Biguaçu_________________________
Experiências anteriores (quais os locais) e tempo de atuação em cada
um_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Protocolo pré-natal
1- Você reconhece a existência de um protocolo de atenção ao pré-natal na rede básica de
saúde em Biguaçu.
( ) Sim
( ) Não
2- Você participou da criação e implantação deste protocolo?
( ) Sim
( ) Não
64
Como?_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3- Você sabe como foi elaborado o protocolo de pré-natal do município?
( ) Sim
( ) Não
Explique.___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4- Quais as facilidades encontradas para a formulação e aplicação do protocolo de assistência
pré-natal desta unidade de saúde?
( ) Solicitação de exames de radiodiagnóstico (ultrassonografia)
( ) Solicitação de exames laboratoriais
( ) Marcação de consultas
( ) Fornecimento de medicação
( ) Encaminhamentos para outros profissionais
( ) Outros. Especifique._______________________________________________________
5 Na sua opinião, o protocolo de atenção pré-natal melhora ou dificulta a assistência prestada?
( ) Melhora
( ) Dificulta
Por quê?____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6 - Realizou curso(s) treinamento de atualizações/aprimoramento na área de protocolo de
assistência ao pré-natal depois de sua formação profissional (últimos anos)?
( ) Sim
( ) Não
7- Este protocolo é utilizado em seu local de trabalho?
( ) Sim
( ) Não
65
8 - Você utiliza o protocolo na consulta de pré-natal?
( ) Sim
( ) Não
9 - Quais as atividades realizadas com maior freqüência na assistência do pré-natal pelas
enfermeiras desta unidade de saúde?
( ) Consultas de enfermagem
( ) Atividades em grupo
( ) Vacinação
( )Outras. Especifique. ______________________________________________________
10 - As gestantes da sua área aceitam com facilidade as consultas de enfermagem?
( ) Sim
( ) Não
Por quê?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11 - Existe agenda de enfermagem na Unidade em que você atua?
( ) Sim
( ) Não
12- Qual o número de gestantes residentes na sua área?
66
APÊNDICE B – Check list para observação e análise dos prontuarios de pré-natal
Número: __________
Primeira Consulta de Pré-Natal
Data:__/__/____
( ) Médico
( ) Enfermeiro
Qual trimestre de gestação: ______________
Profissional que realizou:__________________
Possui Registro de Sinais Vitais
( ) Sim ( ) Não
1. Profissional que realizou: _____________________________
2.Peso: ( )Sim ( )Não
3. Altura: ( ) Sim ( ) Não
4. Sinais Vitais: ( ) Temperatura ( ) Pressão Arterial ( ) Pulso ( ) Freqüência
respiratória
Possui Registro de:
( ) 1. Dados socioeconômicos: ( ) Sim ( ) Não
( ) 2. Antecedentes familiares: ( ) Sim ( ) Não
( ) 3. Antecedentes pessoais: ( ) Sim ( ) Não
( ) 4. Antecedentes ginecológicos: ( ) Sim ( ) Não
( ) 5. Antecedentes obstétricos: ( ) Sim ( ) Não
( ) 6. Gestação atual: ( ) D.U.M ( ) D.P.P. ( ) Idade gestacional
( ) 7.Expectativas sobre a gravidez atual: ( ) desejada; ( ) não desejada; ( )
planejada
Profissional que realizou o registro:____________________
Possui dados referentes ao exame fisico geral:
( )1. Avaliação do estado nutricional da gestante e relação com o crescimento fetal:
( )Sim( )Não
( )2. Inspeção da pele e mucosas: ( ) Sim ( ) Não
( )3. Palpação da tireóide: ( ) Sim ( ) Não
67
( )4. Examinou os MMII: ( ) Sim ( ) Não
( )5. Pesquisou edema: ( ) face ( ) tronco ( ) membros
Profissional que realizou o registro:____________________
ESPECÍFICO: GINECO-OBSTÉTRICO
( ) 1. Examinou as mamas: ( ) Sim ( ) Não
( ) 2. Orientou quanto à amamentação: ( ) Sim ( ) Não
( ) 3. Data Provável do Parto: ( ) Sim ( ) Não
( )4. Auscultou BCF: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pinard ( ) Sonar
( )5. Palpação: Posição ( ) Apresentação fetal ( ) Altura Uterina ( )
( ) 6. Inspeção dos genitais externos: ( ) Sim ( ) Não
( ) 7. Exame especular
Profissional que realizou o registro:_____________________
Existe indicações no prontuario sobre orientações relacionado:
( ) sinais de perigo ( ) quando procurar o serviço de saúde ( ) medidas de
desconfortos
( ) alimentação ( ) exercícios ( ) sono/repouso ( ) sexualidade ( )
( ) trabalho ( ) higiene ( ) aleitamento materno ( ) fumo/álcool/drogas
( ) sinais de trabalho de parto
Profissional que realizou o registro:_______________________
ACÕES COMPLEMENTARES:
( ) 1. Solicitou exames laboratoriais: ( ) Sim ( ) Não
( )2. Quais? ______________________________________________
Trimestre que pediu________________
( ) 3. Prescrição medicamentosa: ( ) Sim ( ) Não
Motivo __________________________________________________
Trimestre que pediu:______________________
68
Qual medicamento?_________________________________________
( ) 4. Encaminhamento para vacina antitetânica: ( ) Sim ( ) Não
( ) 5. Agendamento de consultas subseqüentes: ( ) Sim ( ) Não
( ) 6.Referência para o parto ( ) Sim ( ) Não
Profissional que realizou o registro:_________________________
ANOTAÇÕES/REGISTROS:
Quantas consultas registradas:__________
( ) prontuário ( )possui cartão da gestante
( )registro no sisprenatal ( ) sim ( ) não
( )registro no sisvan ( ) sim ( ) não
( ) é acompanhada pelo ACS ( ) sim ( ) não
( ) possui ficha B gestante ( ) sim ( ) não
Profissional que realizou o registro:__________________________
69
APÊNDICE C – Livre Esclarecimento TCLE
Nós, Giselle Borba da Rosa e Raquel Cúrcio Miguel, acadêmicas da Universidade
do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu, sob orientação da professora MSc enfermeira Ângela
Maria Blatt Ortiga temos a intenção de obter a sua autorização para participar desta pesquisa
que tem como objetivo A avaliação da implementação do protocolo de enfermagem de
pré-natal no município de Biguaçu-SC.
Este estudo utilizará como metodologia aplicação de questionário dirigido aos sujeitos
de pesquisa (enfermeiros que aceitarem responder o questionário, a Coordenadora dos
programas de saúde da Secretaria de Saúde e a Secretária de Saúde do município). Após a
compilação dos dados os sujeitos participarão de uma reunião (oficina) para discussão e
analise dos resultados. Será também utilizado um check list nos prontuários de gestante de
uma unidade de saúde básica sorteada para avaliação da freqüência da utilização do protocolo,
através do consentimento para uso de arquivos, registros e similares.
Diante disso, as declarações a seguir contem os seguintes termos:
Eu, ______________________________________________________________,
abaixo assinado, declaro que participarei desta pesquisa e terei garantido esclarecimentos,
antes e durante o curso deste estudo, bem como deverei estar resguardado de riscos,
associados a essa pesquisa, bem como não haverá qualquer pagamento de vantagem pela
participação neste estudo. Além disto, os pesquisadores deixam claros e garantidos que:
• Terei qualquer dúvida esclarecida quanto ao estudo do qual faço parte;
• Poderei desistir de minha participação a qualquer momento, sem que isto tenha
conseqüências negativas ou prejuízos que se volte para mim;
• Todas as informações fornecidas pelo sujeito da pesquisas obtidas serão mantidas pelos
pesquisadores sob sua guarda e será mantido o sigilo;
• Em situações de apresentação ou publicação cientifica posterior ao estudo, o anonimato
será mantido e respeitado.
Estou ciente, também, que os responsáveis pela pesquisa estarão à disposição para
esclarecer eventuais dúvidas antes, durante ou decorrentes da pesquisa ou outras dúvidas em
relação ao tema e que todas as informações serão usadas somente para este estudo. Caso eu
tenha alguma dúvida em relação à pesquisa, ou quiser desistir, poderá comunicar com os
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pesquisadores pelo telefone (48) 96171809 ou 96356343, no e-mail: [email protected] ,
[email protected] ou, ainda, pessoalmente.
Declaro, ainda, que minha participação foi aceita espontaneamente.
Por fim, concordo com a utilização das informações resultantes da pesquisa, bem como
com a divulgação dos resultados, desde que preservada minha identidade.
Este estudo será rigorosamente fundamentado nos direitos enquanto sujeitos que fizerem
parte do estudo nas Normas e Diretrizes da Pesquisa com Seres Humanos (Resolução 196/96
– CNS/MS), bem como pelo código de ética dos profissionais de enfermagem (COREN,
2001).
Estou permitindo se necessário: () gravar () fotografar () publicar.
Biguaçu, _____de______________de 200__.
____________________________________
Assinatura do participante
(sujeito da Pesquisa)
_____________________________________
Ângela Maria Blatt Ortiga
Professora Orientadora
_____________________________ ___________________________
Giselle Borba da Rosa Raquel Cúrcio Miguel.
Acadêmica de Enfermagem Acadêmica de Enfermagem
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APÊNDICE D – Termo de compromisso orientação