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EDITAL DE SELEÇÃO N.º 97/2019 – GR/UEA SELEÇÃO PARA O CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS HUMANAS UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS ANEXO IV Formulário de Inscrição – Mestrado em Ciências Humanas - Seleção 2020 OBSERVAÇÃO: Preencher nos quadrados com a cor cinza. Finalista de Curso de Graduação: Município em que o candidato deseja cursar o Mestrado: Local de realização das Provas: IDIOMA: Orientador Pretendido: Candidato com deficiência: Condições necessárias para a realização das provas: Dados Pessoais Nome completo do candidato: Sexo: Data de nascimento: Nacionalidade: Naturalidade: Endereço: CEP: RG: Cidade: CPF: Estado: Passaporte: País: Telefone:DDD( ) Celular: DDD( ) E-mail: Estudos Superiores Realizados Universidade, faculdade ou escola Local (Cidade/Estado) Período Título obtido ou a ser obtido Início (mês/a no) Términ o (mês/a no) Termo de Aceitação Declaro ter ciência e concordar inteiramente coma as regras de seleção fixadas pelo Edital N.º 97/2019 –GR/UEA para ingresso no Programa de Pós- Graduação Interdisciplinar em Ciências Humanas. Parecer e Homologação da Comissão de Seleção __________________________ _____ Assinatura do Candidato ___________________ ____ Local ____ / ____ / ____ Data

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EDITAL DE SELEÇÃO N.º 97/2019 – GR/UEASELEÇÃO PARA O CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS HUMANAS

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS

ANEXO IVFormulário de Inscrição – Mestrado em Ciências Humanas - Seleção 2020

OBSERVAÇÃO: Preencher nos quadrados com a cor cinza.

Finalista de Curso de Graduação: Município em que o candidato deseja cursar o Mestrado: Local de realização das Provas: IDIOMA: Orientador Pretendido: Candidato com deficiência: Condições necessárias para a realização das provas:

Dados PessoaisNome completo do candidato: Sexo: Data de nascimento: Nacionalidade: Naturalidade: Endereço: CEP: RG: Cidade: CPF: Estado: Passaporte: País: Telefone:DDD( ) Celular: DDD( ) E-mail: Estudos Superiores Realizados

Universidade, faculdade ou escola Local (Cidade/Estado)Período Título obtido ou a ser obtidoInício

(mês/ano)Término

(mês/ano)

Termo de AceitaçãoDeclaro ter ciência e concordar inteiramente coma as regras de seleção fixadas pelo Edital N.º 97/2019 –GR/UEA para ingresso no Programa de Pós-Graduação Interdisciplinar em Ciências Humanas.

Parecer e Homologação da Comissão de Seleção

Resultado Final: Deferido Indeferido

Comentários: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________Assinatura do Candidato

_______________________Local

____ / ____ / ____Data

_______________________________Comissão de Seleção

_______________________Local

____ / ____ / ____Data

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