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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o PSF:
A experiência do Pólo de Capacitação da
Universidade Federal de Juiz de Fora
Mestranda: Estela Márcia Saraiva Campos
Dissertação de mestrado apresentada como
requisito parcial para obtenção do grau de
mestre em Saúde Coletiva – área de
concentração em Política, Planejamento e
Administração em Saúde do Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
Orientadora: Sulamis Dain
Rio de Janeiro
Março de 2002
II
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDESIRIUS/CBC
C198 Campos, Estela Márcia Saraiva . A estratégia de desenvolvimento de recursos humanos parao PSF: a experiência do pólo de capacitação da UniversidadeFederal de Juiz de Fora / Estela Márcia Saraiva Campos. –2002. 218 f.
Orientadora: Sulamis Dain.Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Instituto de Medicina Social
1. Política de saúde – Brasil - Teses. 2. Família – Brasil -Programas de Saúde - Teses.3. Pessoal da saúde pública –Estudo e ensino (Educação permanente) - Juiz de Fora (MG) -Teses. 4. Recursos humanos na saúde – Juiz de Fora (MG) –Teses. I. Dain, Sulamis. II. Universidade do Estado do Rio deJaneiro. Instituto de Medicina Social. III. Título.
CDU614.008.1(81)
III
Dedico este trabalho a meus filhos Íris, Paulo e Anita
pelo carinho, compreensão e estímulo que me
proporcionaram durante todo o tempo.
IV
“Não importa o tamanho do seu sonho ou daquilo que você quer fazer.
Faça, a ousadia tem poder e magia.” Goethe
“Não basta saber, é preciso aplicar. Não basta querer é preciso fazer”.
Goethe
V
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Sulamis Dain, que além dos conhecimentos transferidos,
sempre me acolheu tão carinhosamente.
Aos professores do IMS/UERJ, que, com competência e amizade nos
incentivam a mergulhar mais profundamente nas águas da política de saúde.
Ao Prof. George Kornis, que gentilmente aceitou a tarefa de ler e lapidar este
trabalho.
A Profa. Auta Stephan que, com suas observações, muito me ajudou.
Aos funcionários da secretária do IMS/UERJ, e em especial a Leila, que tão
prontamente ajudaram a ordenar minha vida acadêmica.
À equipe da Coordenação de Qualificação em Atenção Básica do DAB/MS e
em especial o Grupo Técnico dos Pólos, por suas contribuições ao
aprimoramento do trabalho dos Pólos.
Ao meu pai, que, lá de cima, acompanha todas as minhas realizações.
Saudades!
A minha mãe Maria Luiza e a minha tia Teca, sempre presentes nas minhas
conquistas.
A equipe do NATES/UFJF: Teita, Neuza, Celso, Vânia, Lenir, Elisângela, Bia
Anderson, Rodrigo, Denílson, e Luciano. Pelo prazer em tê-los juntos no
trabalho e na vida.
A todos - e foram tantos - que me incentivaram e acolheram no decorrer desse
mestrado, expresso minha gratidão.
VI
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS VIII
LISTA DE FIGURAS XI
LISTA DE ANEXOS XII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS XIII
RESUMO XV
ABSTRACT XVI
QUADRO SÍNTESE XVII
INTRODUÇÃO 1
CAPÍTULO I: A Revalorização da Atenção Primária à Saúde
1.1- As Mudanças nos Sistemas Nacionais de Saúde
1.2- A Revalorização da Atenção Primária à Saúde
1.2.1- Experiências Internacionais de Revalorização da Atenção
Primária à Saúde: Lições Aprendidas para o Sistema de Saúde
Brasileiro
6
13
17
1.2.2 – O Programa de Saúde da Família: Uma das estratégias de
atenção primária do SUS 26
CAPÍTULO II: A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos Humanos
para o PSF: Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família
2.1 - Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde
2.2 - Recursos Humanos e o Programa de Saúde da Família
2.3 - Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família
43
45
51
CAPÍTULO III: O Pólo de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal
de Juiz de Fora
3.1 - A Formação dos Pólos de Capacitação de Saúde da Família em
Minas Gerais
3.2 - O Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal de Juiz de Fora
80
VII
3.2.1 - A Universidade Federal de Juiz de Fora
3.2.2 - O Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família do Sudeste e Sul de Minas Gerais
3.3 – Analisando a experiência do Pólo Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família da
Universidade Federal de Juiz de Fora - Sudeste e Sul de Minas Gerais
86
88
133
CONSIDERAÇÕES FINAIS 141
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 161
ANEXOS 169
VIII
Lista de Tabelas
Capítulo I. A Revalorização da Atenção Primária à Saúde
Tabela 1. Faixas de Cobertura Populacional e Valores Anuais do
Incentivo Financeiro por ESF
31
Tabela 2. Transferência de Recursos efetuada para Média e Alta
Complexidade e Atenção Básica – 1998 a 2000 – Brasil
33
Tabela 3. Evolução do Número de Municípios com ESF distribuídos
segundo Porte Populacional – Março/2000 a Março 2001 - Brasil
35
Tabela 4. Evolução do Número de ESF – 1994 a 2001 – Brasil 41
Capítulo II. A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o
PSF: Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal
para Saúde da Família
Tabela 5. Número de Profissionais de Saúde trabalhando na
Administração Direta, segundo grau de Ocupação/Escolaridade –
1999 – Brasil
47
Tabela 6. Distribuição por Categoria Funcional dos Projetos
aprovados e suas Metas de Egressos – 1998 – Brasil
56
Tabela 7. Distribuição dos Recursos Alocados para os Pólos de
Capacitação em Saúde da Família, segundo as Fontes
Financiadoras – 1997 a 2000 – Brasil
58
Tabela 8. Distribuição dos Pólos por Unidade da Federação, segundo
a Instituição Gestora e Recursos Alocados – 1997 a 2000 – Brasil
60
Tabela 9. Distribuição dos Recursos financeiros por Projeto de
Desenvolvimento de Recursos Humanos para o PSF, segundo fontes
financiadoras - 2001
66
IX
Tabela 10. Distribuição de Recursos do REFORSUS em
Investimentos Estratégicos do Ministério da Saúde
68
Tabela 11. Número de Egressos por Eixo de Atividades dos Pólos –
1998 e 1999 – Brasil
69
CAPÍTULO III: O Pólo de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal de
Juiz de Fora
Tabela 12. Projetos de Constituição de Pólos e Redes Institucionais
Proponentes – Minas Gerais
81
Tabela 13. Distribuição das Equipes de Saúde da Família nas
Regiões de Minas Gerais - Agosto 2001 -
84
Tabela 14. Descentralização dos Pólos: Novos Núcleos em Minas
Gerais
85
Tabela 15. Relação dos Municípios do Sudeste Mineiro, por DRS 90
Tabela 16. Relação dos Municípios por DRS – Sul de Minas Gerais 92
Tabela 17. Instituições Participantes do Pólo de Capacitação em
Saúde da Família da UFJF - Principais Funções
94
Tabela 18. Pólo de Capacitação em Saúde da Família da UFJF
Estrutura Organizacional: Instâncias, Questões e Processo Decisório
98
Tabela 19. Número de Municípios com PSF e Equipes de Saúde da
Família - Sul e Sudeste de Minas Gerais - Agosto 2001 -
101
Tabela 20. Número de Equipes de Saúde da Família por DRS 102
X
Sudeste e Sul de Minas Gerais – Agosto 2001-
Tabela 21. Egressos do Curso de Especialização de Saúde da
Família - Pólo da UFJF-
118
Tabela 22. Atividades realizadas em relação ao Eixo Capacitação e
Educação Permanente – 1º Ano – 03/98 a 12/99 - Pólo UFJF
127
Tabela 23. Atividades realizadas Eixo de Formação – 1º Ano – 03/98
a 12/99 - Pólo UFJF
128
Tabela 24. Atividades realizadas Eixo de Capacitação e Educação
Permanente – 2º Ano – 01/00 a 03/2001 - Pólo UFJF
129
Tabela 25. Atividades realizadas Eixo Formação – 2º Ano – 01/00 a
03/2001 - Pólo UFJF
130
Tabela 26. Atividades realizadas Eixo de Capacitação e Educação
Permanente – 3º Ano – 03/2001 a 12/01 -Pólo UFJF
131
Tabela 27. Atividades realizadas Eixo de Formação – 3º Ano – 04/01
a 12/01 (em curso) - Pólo UFJF
132
XI
LISTA DE FIGURAS
Capítulo I: A Revalorização da Atenção Primária à Saúde
Gráfico 1. Transferência de Recursos efetuada para Média e Alta
Complexidade e Atenção Básica – 1998 a 2000 – Brasil
33
Gráfico 2. Evolução do Número de Municípios com ESF distribuídos
segundo Porte Populacional – Março/2000 a Março 2001 - Brasil
35
Gráfico 3. Evolução do Número de ESF – 1994 a 2001 – Brasil 41
Capítulo II. A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos Humanos
para o PSF: Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família
Gráfico 4. Distribuição dos Recursos alocados para os Pólos de
Capacitação em Saúde da Família – 1997 a 2000 - Brasil
59
Mapa 1. Distribuição dos Pólos de Capacitação em Saúde da Família
– Brasil
79
CAPÍTULO III: O Pólo de Capacitação, Formação e EducaçãoPermanente de Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal deJuiz de Fora
Gráfico 5. Evolução do PSF em Minas Gerais - 1995 a junho de 2001 83Mapa 2. Área de Abrangência do Pólo de Saúde da Família da UFJF
– Sudeste e Sul de Minas Gerais
93
XII
LISTA DE ANEXOS
Capítulo II. A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o
PSF: Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal
para Saúde da Família
Anexo I. Planilha das Instituições participantes dos Pólos de
Capacitação em Saúde da Família
172
Anexo II. Acompanhamento dos Indicadores de Avaliação dos Pólos,
de Capacitação, Formação e Educação de Pessoal para Saúde da
Família: Quadro I: Indicadores de Produção e Quadro II: Indicadores
de Resultado
176
Anexo III. Agenda Brasil - Pólos, de Capacitação, Formação e
Educação de Pessoal para Saúde da Família – DAB/MS
178
Anexo IV. Formulário de Acompanhamento da Execução Físico-
Financeira de Convênios dos Pólos de Capacitação – DAB/MS
186
CAPÍTULO III: O Pólo de Capacitação, Formação e EducaçãoPermanente de Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal deJuiz de Fora
Anexo V. Instrumento de Acompanhamento e Avaliação do Trabalho
das Equipes de Saúde da Família
188
Anexo VI. Planilhas do Treinamento Introdutório para Equipes de
Saúde da Família – Pólo de Capacitação em Saúde da Família da
UFJF
206
Anexo VII. Roteiro da Atividade de Dispersão do Treinamento
Introdutório para Equipes de Saúde da Família – Pólo de
Capacitação em Saúde da Família da UFJF
214
Anexo VIII. Roteiro da Oficina de Acolhimento ao Processo de
Implantação do PSF – Pólo Capacitação em Saúde da Família da
UFJF
216
Anexo IX. Avaliação do Curso – NATES/UFJF 220
XIII
SIGLAS E ABREVIATURAS
APS: Atenção Primária em Saúde
AIDPI: Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância
ACS: Agentes Comunitários de Saúde
BID: Banco Interamericano de Desenvolvimento
CIB: Comissão Intergestores Bipartite
CIT: Comissão Intergestora Tripartite
CPMF: Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira
COSEMS: Conselho de Secretários Municipais de Saúde
DAB: Departamento de Atenção Básica
DOU: Diário Oficial da União
DRS: Diretoria Regional de Saúde
EAP: Equipes de Atenção Primária
ESF: Equipe de Saúde da Família
ESMIG: Escola de Saúde de Minas Gerais
FADEPE: Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Pesquisa e
Extensão (UFJF)
FUNDEP: Fundação de Desenvolvimento da Pesquisa (UFMG)
FUNED: Fundação Ezequiel Dias (SES/MG)
IEC: Informação, Educação e Comunicação
MG: Minas Gerais
MS: Ministério da Saúde
NATES: Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde
NHS: National Health Service
NOB: Norma Operacional Básica
NOAS: Norma Operacional de Assistência à Saúde
NUMPAIDS: Núcleo Multiprofissional para AIDS
OMS: Organização Mundial de Saúde
OPAS: Organização Pan-americana da Saúde
PAB: Piso de Atenção Básica
PAG-APS: Programa Avançado de Gerência em Atenção Primária à Saúde
PACS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde
XIV
PIES: Plano Integrado de Educação e Saúde
PISC: Projeto Interdisciplinar de Saúde Coletiva
PROFAE: Programa de Formação de Auxiliares de Enfermagem
PSF: Programa de Saúde da Família
REFORSUS: Programa de Reforço à Reorientação do SUS
SAS: Secretaria de Assistência à Saúde
SES: Secretaria Estadual de Saúde
SF: Saúde da Família
SIAB: Sistema de Informação da Atenção Básica
SIA/SUS: Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde
SIH/SUS: Sistema de Informação Hospitalar do SUS
SMS: Secretaria Municipal de Saúde
SPS: Secretaria de Políticas de Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
SILOS: Sistema Local de Saúde
SPT-2000: Saúde para Todos em 2000
UFJF: Universidade Federal de Juiz de Fora
UBS: Unidade Básica de Saúde
WONCA: Organização Mundial dos Colégios Nacionais, Academias e
Associações Acadêmicas de Clínica Geral/Medicina Familiar
XV
Resumo:
O presente estudo tem como objetivo analisar a formação de Pólos de
Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal para Saúde da
Família, enquanto estratégia de adequação e formação de recursos humanos
para o PSF. Para a realização desse trabalho, foram utilizados os seguintes
recursos metodológicos: pesquisa bibliográfica referente ao tema, análise
documental e entrevistas semi-estruturadas com informantes chaves.
A preocupação em tornar o sistema de saúde mais próximo das
necessidades da população e organizado a partir de uma população adstrita
tem sido uma das vertentes da atual reforma estrutural que vem ocorrendo no
SUS. O Programa de Saúde da Família (PSF) representa essa estratégia de
reorganização e reorientação da atenção básica, imprimindo um modelo de
atenção que resgata os princípios da Atenção Primária à Saúde.
A construção desse novo modelo de atenção passa a exigir que uma
nova prática sanitária esteja em curso no país, articulando a atenção à
demanda e a vigilância à saúde. Isto implica na necessidade de adequação e
formação de profissionais mais pró-ativo, com capacidade de diagnosticar e
solucionar problemas, de tomar decisões, de intervir no processo de trabalho,
de enfrentar situações em constante mudança e de trabalhar em equipe.
O trabalho identifica a questão de adequação e formação de recursos
humanos como um ponto de estrangulamento a superar, como requisito à
reordenação da atenção básica do SUS. Por está razão, define como caso de
estudo a estratégia de formação de Pólos de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal para a Saúde da Família, instituída pelo
Ministério da Saúde. O estudo será baseado na experiência concreta do Pólo
da Universidade Federal de Juiz de Fora, para ilustrar os avanços e limitações
de tal estratégia.
Palavras – chaves: Política de Saúde, PSF, Pólo de Capacitação PSF,
Recursos Humanos em Saúde, Atenção Primária à Saúde.
XVI
ABSTRACT
The objective of this study is to analyze the formation of Hubs for the
Development, Training and Permanent Education for Personnel in the Family
Health Area, as a strategy for the adaptation and training of human resources
for the FHP (Family Health Program).
The following methodology resources were utilized to carry out this study:
bibliographic research related to the subject, document analysis and semi-
structured interviews with key informants.
The concern in bringing the health system closer to the needs of the
population and organized based on a specific population has been one of the
aims of the reform which is now underway in the SUS. The Family Health
Program represents this strategy of reorganization and reorientation of basic
care, imprinting a model, which recuperates the principles of Primary Health
Care.
The construction of this new model of attention requires that a new
sanitation policy be in effect in the country, bringing attention to the need for
vigilance in the health area.
This implies the need for adaptation and training of more pro-active personnel,
with the capacity to diagnose and solve problems, to intervene in the work
process, and to face situations of constant change and teamwork.
This study identifies the question of adaptation and training of human
resources as a problem to be resolved in the process of reordering the basic
services of the SUS. This explains the need to study Hubs for the Development,
Training and Permanent Education for Personnel in the Family Health Area,
instituted by the Health Ministry. The study is based on the concrete experience
of the Hub of the Federal University of Juiz de Fora, to illustrate the advances
and limitations of this strategy.
Key-words: Health Policy, FHP, FHP Development Hub, Health Human
Resources, Primary Health Care,
XVII
QUADRO SÍNTESE
TÍTULO A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o PSF: A experiência do Pólo de Capacitação da
Universidade Federal de Juiz de Fora.
AUTOR Estela Márcia Saraiva Campos
ORIENTADOR Sulamis Dain
OBJETO Processo de implantação dos Pólos de Capacitação de Saúde da Família pelo MS, enfatizando seus avanços e
limitações, contextualizando com a experiência do Pólo da UFJF.
OBJETIVO
GERAL
Proceder a uma análise da estratégia de Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal
para Saúde da Família, atentando para os aspectos inovadores relativos a capacitação de recursos humanos
para a implementação do PSF.
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
1- Proceder à análise das reformas incrementais ocorridas no SUS, com ênfase na atenção primária à saúde
tendo com eixo o Programa de Saúde da Família;
2- Analisar a proposta de formação de Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal
para Saúde da Família, como estratégia operacional de adequação e formação de recursos humanos para o
PSF;
3- Proceder à análise de desempenho e dos impactos institucionais do Pólo de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família – Sudeste e Sul de Minas Gerais, da UFJF;
JUSTIFICATIVA
O trabalho identifica a questão de adequação e formação de recursos humanos como um ponto de
estrangulamento a superar, como pré-requisito à reordenação da atenção básica do SUS.
Por está razão, define como caso de estudo a estratégia de formação de Pólo de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família, tomando com experiência o Pólo da UFJF, para
ilustrar os avanços e limitações de tal estratégia.
MATERIAL E MÉTODO O estudo será baseado na experiência concreta do Pólo da Universidade Federal de Juiz de Fora. Para tanto,
serão analisados documentos e relatórios de atividades desenvolvidas, instrumentos de acompanhamento
físico-financeiro como indicador quantitativo dos resultados alcançados pelo Pólo da UFJF. Entrevistas semi-
estruturadas com a equipe de coordenação também serão realizadas.
Bibliográficas: Documentais: Indicadores:
Dain; Luz; Fiori; Relatórios DAB/MS, Portarias e Resoluções SIAB,
Perantoni; Viana; do MS, Material de Divulgação DAB/MS Acompanhamento Físico
Entrevistas com coordenadores do DAB/MS /Financeiro dos Pólos
Simões; Cordeiro; e dos Pólos
Mendes; Levcovitz; Resultados de Pesquisas sobre o PSF e os Pólos
Starfield.
PALAVRAS CHAVES Política de Saúde
PSF
Pólo Capacitação PSF
Recursos Humanos
em Saúde, APS.
XVIII
INTRODUÇÃO
O tema central dessa dissertação de mestrado é a estratégia de
formação de Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família. Essa estratégia está orientada para se tornar o
principal mecanismo, de disseminação da capacitação de pessoal para o PSF.
Num processo de continuidade da implementação do SUS, o Ministério
da Saúde traz o PSF como estratégia de reorientação do modelo assistencial a
partir da atenção básica. Essa reorientação deverá induzir uma redefinição dos
procedimentos de gestão e de financiamento, e também mudanças nas
práticas sanitárias de saúde.
O presente trabalho localiza na questão da adequação e da formação de
recursos humanos um ponto de estrangulamento a ser superado, enquanto
requisito à reordenação da atenção básica provida pelo SUS, através da
estratégia de Saúde da Família.
O Ministério da Saúde (MS) a partir de novembro de 1997, iniciou aimplantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente dePessoal para Saúde da Família, mediante chamada de projetos por editalpúblico de dezembro de 1996.
Os pólos representam a parceria com Instituições de Ensino Superior(IES) e Escolas de Saúde Pública das Secretarias Estaduais de Saúde,constituindo um conjunto articulado de instituições voltadas para odesenvolvimento de recursos humanos responsáveis pela implementação doPrograma de Saúde da Família. Hoje estão instalados 30 pólos no Brasil,distribuídos em todas as Unidades da Federação.
O presente estudo tem por intenção analisar a estratégia de formação de
Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal para
Saúde da Família, entendidos enquanto estratégia operacional para a
adequação e desenvolvimento de habilidades dos profissionais de saúde da
família.
XIX
Esse estudo busca articular momentos de experiências anteriores
vivenciadas em instituições de gestão municipal e regional, onde meu objeto de
trabalho estava mais centrado no enfoque do SUS e sua relação com a
descentralização, com o financiamento e com o modelo assistencial, e o
momento que vivo hoje, onde associo aos eixos acima citados, o componente
de desenvolvimento de recursos humanos em saúde.
Ademais esse estudo é relevante por ser ele um relato da experiência
desencadeada pelo MS, que, ao implementar mais uma estratégia que busca a
consolidação do SUS, introduz uma inovação, a parceria com instituições de
formação e de capacitação de profissionais de saúde.
A metodologia a ser aqui utilizada é o Estudo de Caso, entendendo-o
enquanto análise detalhada de um caso individual, que tem por objetivo adquirir
conhecimento e compreensão do fenômeno a ser estudado.
O presente estudo se concentrará em alguns problemas encontrados na
análise do material oriundo da observação, procedendo a analise das múltiplas
inter-relações entre os problemas e levantando algumas reflexões sobre meios
pelos quais eles podem ser resolvidos. Será então utilizado o método de
observação participante, uma vez que atuo numa equipe de coordenação do
Pólo de Capacitação de Saúde da Família, associado à realização de
entrevistas e de coleta de documentos e estatísticas.
Para proceder a tal análise, tomarei como exemplo concreto a
experiência do Pólo de Capacitação em Saúde da Família do sudeste e sul de
Minas Gerais. Esse pólo está sediado na Universidade Federal de Juiz de Fora
(UFJF). A escolha do Pólo da UFJF vem de encontro as seguintes questões
consideradas relevantes:
1) É uma experiência representativa da evolução dos Pólos no Brasil,
uma vez que faz parte do primeiro grupo de Pólos instalados em 1997, como
resultado do primeiro edital público de 1996. O Pólo da UFJF, tem importância
estadual (existem dois pólos no estado) e é de característica regional por ter
XX
uma área de abrangência definida, o sudeste e sul de Minas Gerais. Também
faz parte dos Pólos que tem sua unidade gestora sediada em universidade, o
que permitirá analisar a experiência sob esta vertente, uma vez que existem
Pólos que tem sua sede em Secretaria Estadual de Saúde (SES).
2) Essa experiência do Pólo da UFJF, vem de encontro a minha atual
experiência profissional enquanto componente de uma equipe de coordenação
do Pólo de Capacitação de Saúde da Família. Um estudo mais detalhado que
possibilite a visualização e sistematização do trabalho será, portanto, de
grande aprendizado, pois permitirá um melhor entendimento e aprimoramento
do trabalho que vem sendo realizado.
O presente estudo inicia com o Capítulo I, no qual é apresentada uma
reflexão sobre as mudanças em curso a nível mundial, nos Sistemas Nacionais
de Saúde. Essas mudanças estão contextualizadas, nos eixos: político,
demográfico, epidemiológico, cultural, de reorganização do sistema e de
reorientação do modelo assistencial. A seguir, serão abordados a Atenção
Primária à Saúde (APS) e seu processo de revalorização - estratégia de
intervenção na reorientação do modelo de atenção, que tem sido utilizada
pelos Sistemas Nacionais de Saúde, nas reformas incrementais.
Ainda no primeiro capítulo será focalizado o Programa de Saúde da
Família (PSF), enquanto uma das experiências de Atenção Primária à Saúde
(APS) incorporada ao SUS. Essa experiência será analisada em seu processo
de implantação e evolução, contextualizada nos eixos da descentralização, do
financiamento, do modelo assistencial e do componente de desenvolvimento
de recursos humanos.
A partir do Capítulo II, tratarei mais especificamente do objeto desse
estudo, desenvolvendo inicialmente algumas reflexões sobre as
transformações que vêm ocorrendo no mundo do trabalho, associadas às
transformações no modelo de atenção à saúde. Em seguida, serão
apresentados alguns dados sobre a força de trabalho em Saúde e no Programa
de Saúde da Família.
XXI
Ainda no segundo capítulo, será focalizada a estratégia de Pólos de
Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal para Saúde da
Família que vem sendo implementada pelo Ministério da Saúde,
concomitantemente, desde 1997, à implantação do PSF. Serão abordados os
aspectos relacionados à evolução da estratégia de Pólo. Nessa abordagem
serão enfatizados os seguintes aspectos: estrutura organizacional, articulação
interinstitucional, projeto pedagógico e relação ensino-serviço, caracterização
da capacitação ofertada, recursos alocados, resultados alcançados e desafios
apresentados.
O Capítulo III apresenta o estudo de caso do Pólo de Capacitação,
Formação e Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família do
Sudeste e Sul de Minas Gerais, criado em 1988 e desde então sediado na
Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Ainda no curso do terceiro capítulo, estarei descrevendo a evolução do
trabalho do Pólo da UFJF, suas agendas de trabalho, resultados programados
e alcançados, dificuldades enfrentadas e lições aprendidas. Com o objetivo de
melhor sistematizar a análise foram definidos os seguintes eixos:
I- Caracterização do Pólo: será abordado o processo de
implantação e evolução, as instituições parceiras e suas
articulações inter e intrainstitucionais, área de abrangência,
estrutura organizacional e processo decisório, além de
identificar suas potencialidades;
II - Projeto educacional e relação ensino-serviço;
III - Programa de atividades, nos eixos da capacitação, formação e
educação permanente, e
IV - Sistema de Monitoramento e Avaliação.
Uma análise sobre o trabalho do Pólo da UFJF e sua relação com a
proposta oficial de Pólo do MS concluirá este capítulo.
XXII
As Considerações Finais, identificarão o movimento atual dos Sistemas
Nacionais de Saúde na busca de estratégias operacionais que tornem os
serviços de saúde mais eficientes e eficazes.
A revalorização dos princípios da APS, de Medicina Familiar e de
Promoção da Saúde será tratada como fundamental na explicação para a
necessidade de um conjunto de transformações no saber, na prática e no
ensino do setor saúde.
Focalizando o caso brasileiro, apresentarei a análise dos avanços e
limitações do modelo de APS do SUS - o PSF, trazendo no bojo desta
discussão o objeto central deste estudo, o modelo de “Pólo” como estratégia de
adequação e formação dos profissionais de saúde, para o desenvolvimento
desta nova prática. Tentarei responder aos questionamentos que originaram o
interesse pela realização deste estudo:
Quais são os avanços e os limites da estratégia de formação de
Pólos de Capacitação de Pessoal para o PSF?
Qual a eficácia do modelo “Pólo” como mecanismo de capacitação
de pessoal para a Saúde da Família e de reorientação da formação
dos profissionais de saúde?
Os Pólos poderão ser consolidados como instância de
desenvolvimento de recursos humanos para o SUS?
XXIII
CAPÍTULO I
1.1- AS MUDANÇAS NOS SISTEMAS NACIONAIS DE SAÚDE
As reformas no setor saúde integram as agendas políticas de diversos
países, há mais de duas décadas.
A década de sessenta foi marcada pelo debate da saúde e sua relação
com o desenvolvimento econômico e social, que evoluiu na década de setenta
e oitenta para a discussão sobre expansão de cobertura de serviços,
reconhecendo o direito à saúde e a responsabilidade da sociedade em garantir
os cuidados básicos, possibilitando o estabelecimento do célebre lema “Saúde
para Todos no Ano 2000” (SPT-2000).
A partir de então, o período tem sido marcado pela hegemonia do
ideário neoliberal, que em relação às políticas públicas promoveu no campo
político-ideológico o fim das políticas keynesianas e de bem-estar-social1,
imprimindo uma agenda mundial de afirmação de ineficiência do Estado ou dos
serviços estatais, revalorizando o mercado como mecanismo privilegiado para
a alocação de recursos, buscando através de seus incentivos atingir uma
melhor relação de oferta e demanda ou entre consumidor e os serviços.
No entanto, não podemos dizer que as políticas sociais não estão
presentes na agenda neoliberal; elas se apresentam de forma focalizada e
compensatória, compatibilizando as necessidades dos indivíduos com a
relação de eficácia/eficiência na escolha de suas intervenções.
Apesar da hegemonia do ideário neoliberal, as reformas no setor saúde
diferem sobremaneira; nos países desenvolvidos tais reformas tiveram como
1 Alternativa de gestão do Estado que articulava crescimento econômico numa economia capitalistabaseada no consumo de massa de uma força de trabalho plenamente empregada e cada vez mais bem pagae protegida. O Estado constrói uma correspondência entre objetivos econômicos, objetivos políticos eobjetivos sociais.
XXIV
fator desencadeador o elevado gasto com saúde. Já nos países latino-
americanos, as reformas setoriais atrelaram-se às tentativas de estabilização
macroeconômica que não privilegiaram as políticas socais. Isto vem ocorrendo
num contexto de ampliação das desigualdades sociais em todo o mundo,
sobretudo nos países de capitalismo atrasado, onde a desigualdade social é
mais profunda. Este é o caso da América Latina, que apresenta ainda hoje
grande concentração de renda, gerando problemas graves de natureza
sanitária.
Para DAIN (2000, mimeo),
“além dos ajustes neoliberais, alguns países vivenciaram
processos de redemocratização, que propiciaram ampliações dos
programas de proteção social. Focalizando o caso brasileiro,
ampliou-se a cobertura do sistema de seguridade social como um
todo, decorrente das modificações introduzidas nos sistemas
previdenciário e de saúde, a partir da Constituição de 1988.”
Tomando o caso específico do setor Saúde, as estratégias que vêmsendo implementadas pelo Ministério da Saúde representam de certa formaum movimento na contra mão da conjuntura atual. Os princípiosdemocráticos do SUS vêm sendo reforçados, através da expansão econsolidação da descentralização, que definiu níveis de autonomia degestão estadual e municipal, legitimação do controle social e priorização deganhos de equidade e integralidade da assistência.
Por outro lado, MENDES (1999, p.15,16) focaliza a crise da saúde se
manifestando em relação a organização do sistema, apontando para três
dimensões: a) ineficiência, representada pelos custos crescentes e
incontroláveis associado ao modelo médico hegemônico, concentrando seus
gastos em procedimentos custosos e de baixo impacto sobre a saúde; b)
ineficácia, entendida enquanto falta de correspondência entre o incremento dos
gastos em saúde e seu impacto nos padrões sanitários das populações; c)
iniqüidade, que se expressa no menor acesso dos que mais necessitam,
gerando como conseqüência imediata uma generalizada insatisfação dos
usuários com os serviços de saúde.
XXV
DAIN (2000, mimeo) conclui que,
“as transformações que vêm ocorrendo nos sistemas de saúde
tanto de países centrais como de países menos desenvolvidos,
entre os quais os da América Latina, vem sendo geradas por três
vetores principais: as reformas do estado e dos sistemas de
proteção social, a associação entre redemocratização e
descentralização e o terceiro que se manifesta no campo
específico da saúde, uma vez que os vetores de mudança
apontados incorporam problemas específicos para o setor, como
os custos crescentes dos serviços, a insuficiência da cobertura, a
gestão ineficiente e a insatisfação dos usuários”.
Somam-se a este quadro, transformações demográficas (processo de
urbanização intenso) e epidemiológicas (queda da mortalidade geral e infantil,
conjugada ao aumento da expectativa de vida, declínio das doenças infecto-
contagiosas, elevação das doenças crônico-degenerativas, além do
crescimento das causas externas), culminando em novas demandas para o
setor, exigindo a adoção de novos tipos de ações, equipamentos e
intervenções.
LUZ (97, p.21), chama atenção para a transformação cultural que vem
envolvendo as relações entre sociedade e medicina, e que tem influenciado
também nas mudanças para o setor saúde. Por um lado, é representada pelo
paradigma do saber biomédico, reconhecido como paradigma flexneriano,
hegemônico em nossa cultura e relacionando normalidade/patologia. Neste
modelo, como o nome já indica, o foco é a doença que passa a ter existência
autônoma e ser tratada baseada em conhecimentos e comprovações
científicas. Os indivíduos que as portam, são desvinculados de suas histórias e
para a possível intervenção no processo, são definidas teorias etiológicas,
procurando enquadrar os indivíduos em grandes modelos.
A este modelo se filiaram os sistemas médico-sanitários, a partir dos
anos 70, fortemente questionados, nos países do Primeiro Mundo,
principalmente nos E.U.A. onde a questão dos custos da atenção médica
XXVI
começa a preocupar tanto as autoridades sanitárias, como os sistemas de
provisão privados daquele país.
Este modelo de atenção à saúde, centrado na assistência individual e
curativa, tendo como lógica para seu funcionamento a produção e
financiamento por procedimentos médicos, com ênfase absoluta no
atendimento hospitalar, contribuiu com o processo de medicalização das ações
de saúde.
A crescente percepção da ineficiência do modelo biomédico, que
desconsidera o conjunto de fatores sócio-econômicos, políticos, culturais,
ambientais, comportamentais e biológicos que interagem com o processo
saúde-doença, tem levado à procura de novo(s) modelo(s) assistencial(ais)
para o setor.
A valorização da qualidade de vida leva à prática de hábitos de vida
saudável, e estes (re)orientam um novo comportamento nos indivíduos,
passando a agentes ativos e co-responsáveis por sua saúde. Observando as
considerações definidas por LUZ (99, p. 5), a este novo paradigma denominou
de paradigma da vitalidade/energia.
Para MENDES (99, p.238 a 241), uma reforma sanitária deve
preocupar-se com uma mudança paradigmática que permita a passagem do
paradigma flexneriano para outro, o qual denominou de paradigma da
Produção Social da Saúde. Dessa forma, [...] a produção social da saúde
implica, em considerar que numa sociedade haverá, sempre, um estoque de
saúde, expresso num estado de saúde e num conjunto regras previamente
definidas, as fenoestruturas existentes, que poderá acumular-se ou
desacumular-se em virtude do jogo social. Esse estado de saúde constitui um
instante no processo de saúde/doença e, portanto, está em permanente
mutação.
Desse modo, uma sociedade poderá, pela produção social, acumular saúde,
incrementando o estado de saúde, ou desacumular saúde, ou seja, produzir
socialmente enfermidades.”.
XXVII
Nesse sentido, a produção social da saúde, além de dar conta de um
estado de saúde em permanente mutação, permite a ruptura da concepção de
saúde como ausência de doença e ao mesmo tempo de um setor saúde como
único responsável. Ainda segundo MENDES (99, p.241),
[...] isto significa necessariamente, inscrevê-la, no campo do
conhecimento, na ordem da interdisciplinaridade e, como prática
social, na ordem da intersetoriedade. O que está em plena
coerência com o conceito de saúde como expressão de qualidade
de vida.
Com a finalidade de reestruturar os sistemas de serviços de saúde,
mudanças de paradigma vêm sendo introduzidas, dando ênfase crescente na
melhoria da gestão, possibilitando a utilização mais racional dos recursos e o
aprimoramento do modelo de atenção à saúde.
Medidas de reordenamento para o setor vêm sendo introduzidas em
todo o mundo, destacando: a) medidas racionalizadoras da assistência médica,
na tentativa de diminuir a ênfase no gasto hospitalar e redirecionar para
práticas extra-hospitalares (atenção ambulatorial, atendimento domiciliar e/ou
atenção primária) e de saúde pública (prevenção); b) separação entre provisão
e financiamento de serviços (compradores e prestadores) com redefinição do
papel do Estado; c) introdução de mecanismos de competição nos sistemas de
serviços de saúde; d) utilização de subsídios e incentivos os mais diversos
visando a reestruturação do mix público e privado.
Essas tendências demonstram que a reforma da saúde que hoje se
instala, não deve ser considerada somente como uma inovação financeira ou
um arranjo administrativo para reparar o sistema. Estamos diante da
necessidade de inversão do modelo assistencial que se organizou centrado na
doença, no cuidado esporádico e hegemônico do saber médico, de
participação passiva do usuário e referenciado apenas para o setor saúde, o
qual configurou-se numa medicina cara e pouco resolutiva.
XXVIII
O que se observa hoje, é que a tendência dos modelos de reformasanitária que vêm sendo gerados, têm ocasionado, por um lado, a difusão deuma visão de transformação dos sistemas sob a ótica das ações racionais,representada pela focalização da ação pública nos pobres e mais necessitados(pacotes básicos, subsídios, etc). Associado a tal fato observa-se areestruturação do mix público/privado, retirando em parte o compromisso doEstado na prestação da assistência médica à população, representado peladissociação entre financiamento e provisão dos serviços de saúde. Por outrolado, observamos em todo o mundo as tendências do enfoque em AtençãoPrimária e Saúde da Família na reorganização dos Sistemas Nacionais deSaúde, não guardando relação técnica e ética como, por exemplo, com osmodelos simplificados propostos pelo Banco Mundial, representativos de umamedicina pobre, no sentido de intervenções simplistas direcionadas aos maisnecessitados.
Como assinala SIMÕES (2000, p.104),[...] esta revalorização da atenção primária passa tambémpela valorização de um cuidado médico capaz deresponder de forma adequada à maioria dos problemasque a maioria das pessoas apresentam na maior parte dasvezes. Um particular tipo de médico – Médico de família –passa a ser considerado como elemento central paraalavancar reformas do setor saúde no sentido de sistemasmais custo-efetivos, eqüitativos, eficazes e que tenhamcomo objeto o cidadão.
No entanto, os recursos humanos, principalmente médicos, hojeatuantes na maioria dos sistemas de saúde, são representativos de um perfilprofissional que se caracteriza tanto em relação à formação como à habilidadetécnica, desenvolvida a partir da lógica de organização dos sistemas de saúde– procedimentos curativos - , baseado num saber analítico e fragmentado doprocesso saúde-doença, onde os recursos técnicos não valorizaram o social ea subjetividade como ferramentas, para reconhecer e melhor responder aosproblemas de saúde.
Nesse sentido, a direcionalidade desejada neste processo de conversãodo modelo assistencial encontrará, como um dos maiores desafios, aadequação e formação de recursos humanos para o setor.
XXIX
1.2- A REVALORIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
“A especialização voltada para o tratamento de doença
não é capaz de maximizar a saúde porque
a prevenção de doenças e a promoção da saúde
transcende doenças específicas
e requer uma perspectiva mais ampla
do que pode ser alcançada pelo especialista.”
STARFIELD (1998)
A crescente percepção da ineficiência de um modelo de atenção à
saúde centrado na assistência individual e curativa, tem levado à procura de
novo(s) modelo(s) assistencial (ais) para o setor.
Duas metas principais estão presentes, em todo e qualquer sistema de
saúde. A primeira, consiste em otimizar a saúde da população, empregando o
mais avançado conhecimento sobre a causalidade de doenças, controle de
enfermidades e maximização de saúde. A segunda, e igualmente importante
meta, é minimizar as disparidades entre sub-grupos da população, garantindo
que toda a população atinja uma equidade sistemática em relação ao seu
acesso aos serviços de saúde e alcance de condições ótimas de saúde.
Nesse sentido, a Declaração de Alma – Ata referenciada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a
Infância, em 1978, expressa a preocupação em alcançar a eqüidade em
relação à qualidade e distribuição dos serviços de saúde em todo o mundo,
tendo como eixo de orientação a Atenção Primária à Saúde, como forma de se
alcançar a meta de “Saúde para Todos em 2000” (SPT-2000).
Passado o ano 2000, os sistemas de saúde continuam buscando através de
reformas alcançar a eqüidade tão almejada. O entendimento do modelo de
APS enquanto porta de entrada de um sistema organizado
hierarquicamente, onde os diferentes níveis são qualificados e valorizados
segundo sua complexidade, levou a uma concepção biomédica simplista,
XXX
entendendo que doenças e lesões mais simples ou comuns podem ser
objetos de intervenção de profissionais menos qualificados, subestimando
procedimentos cientificamente estruturados que visam promover e preservar
a saúde.
Segundo STARFIELD (1998)
Um sistema de saúde orientado em direção à atenção
especializada não deveria alcançar efetividade ótima, pois
fornece atenção altamente eficaz em doenças particulares,
é improvável que produza atenção básica altamente
efetiva. Além disso, um sistema de saúde orientado para
sub-especialização tem outro problema, ameaça
diretamente as metas de eqüidade, pois nenhuma
sociedade tem recursos ilimitados para colocar em serviços
de saúde.
A atenção médica efetiva não está limitada ao tratamento da doença em
si, mas deve considerar o contexto em que a doença ocorre e em que o
paciente vive. Então, no campo teórico, um sistema de saúde voltado para
atenção primária deveria ser mais efetivo e eqüitativo do que orientado para a
especialização. Para tanto, a busca de um novo modelo técnico-assistencial
que supere as limitações do modelo biomédico, levou à formulação da proposta
de Promoção da Saúde2, passando a dar à “Saúde” uma conotação positiva,
não mais definível a partir da ausência de doenças.
O modelo de Promoção da Saúde pressupõe uma lógica estruturante do
sistema de saúde, que aponta no reforço da atenção primária à saúde e dos
cuidados básicos. Esta revalorização da APS passa, também, pela
revalorização de um cuidado médico, capaz de responder de forma adequada
à maioria dos problemas dos indivíduos.
2 Em 1986, realizou-se em Otawa -Canadá, a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção daSaúde. Durante a Conferência, é elaborado o documento conhecido como a Carta de Otawa, onde diz quea paz, a educação, a habitação, a renda, um ecossistema saudável, a conservação de recursos, a justiçasocial e a eqüidade são requisitos fundamentais para a saúde. (MENDES, 95, p.52)
XXXI
O documento de trabalho titulado “Tornar a Prática e a Educação Médica
mais Relevantes para as Necessidades das Pessoas” produzido na
Conferência da OMS e da Wonca3, recoloca a discussão da APS agregando à
Medicina Familiar, na figura do Médico de Família.
Segundo Schraiber,
Além de ”porta de entrada“ para o sistema de assistência, atenção
primária [...] constitui um nível próprio de atendimento que deve
ser resolutivo para um conjunto de necessidades que extrapolam
a esfera da intervenção curativa individual e envolvem tanto ações
de saúde pública como intervenções clínicas voltadas para a
prevenção ou tratamento de doenças. Ainda que tais
procedimentos sejam apoiados em técnicas diagnósticas e
terapêuticas de menor uso de equipamentos, exigiriam para sua
adequada realização sofisticada síntese de saberes e complexa
integração de ações individuais e coletivas, curativas e
preventivas, assistenciais e educativas. (Apud AGUIAR, 98, p.29).
Assim sendo, os serviços de saúde entendidos enquanto um dos
determinantes diretos podem cumprir um papel em melhorar a saúde. Para
isto, o sistema de atenção em saúde deve orientar-se de forma a basear-se no
conhecimento das necessidades da população; centrar-se em pessoas; permitir
aos cidadãos influir nos serviços de saúde e tomar a responsabilidade por sua
própria saúde; conceber uma atenção integral direcionando ações para
proteger e promover a saúde. O sistema de atenção deverá estar enfocado em
qualidade, incluindo custo-efetividade e baseado em finanças sustentáveis para
permitir cobertura universal e acesso eqüitativo voltado para a atenção
primária.
Tais tendências têm influenciado e direcionado as atuais reformas dos
sistemas nacionais de saúde, ocasionando a reorganização do sistema
através da ênfase crescente na melhoria da gestão; possibilitando a
utilização mais racional dos recursos e a reorientação do modelo
3 Conferência realizada em novembro de 1994, em Ontário, Canadá.
XXXII
assistencial, incorporando práticas de atenção à saúde baseadas nos
princípios da APS e da Medicina Familiar.
O aprendizado destas experiências serão aqui exemplificados tomando
como referência o caso da Inglaterra, da Espanha e do Brasil.
XXXIII
1.2.1- Experiências Internacionais de Revalorização da Atenção Primária à
Saúde: Lições Aprendidas para o Sistema de Saúde Brasileiro
O conhecimento e elaboração das reformas atuais vivenciadas pelos
modelos Inglês e Espanhol, poderá eventualmente subsidiar sobremaneira as
mudanças hoje em curso no sistema de saúde brasileiro.
Desde logo, o sistema de saúde inglês, através do modelo de Welfare
State, influenciou a organização de vários Sistemas Nacionais de Saúde, como
é o caso da Espanha e do Brasil.
No entanto, com o colapso das políticas Keynesianas (anos 70), o
mundo enfrentou uma profunda alteração econômica e política, o que
desencadeou críticas ao modelo de Welfare State (WS), enquanto elemento
que obstruía o ajuste macroeconômico do capitalismo. Estas alterações
econômicas e políticas desencadearam uma reestruturação da proteção social,
como parte integrante do processo de ajuste em curso na época.
Posteriormente, com a hegemonia das reorientações neoliberais, entra
em crise o modelo do Welfare State e a ênfase passa a ser dada a melhorar e
identificar o sistema de seguros de saúde.
Na Inglaterra, a ascensão no final da década de 70, de um governo
ultraconservador de corte neoliberal, espelhado na figura de Margareth
Tatcher, introduziu transformações na gestão pública, dentre elas, freqüentes
privatizações e a inclusão de sistemas de pagamento diferenciado no serviço
de saúde.
A partir dos anos 80 e particularmente nos anos 90 – 98 a lógica esteve
apoiada nos interesses das instituições e do mercado interno, imprimindo um
novo padrão organizacional de reforma com características de “quase
mercado”. “Quase” do ponto de vista da oferta, na medida em que empresas
fornecedoras de bens e serviços competem entre si, apesar de terem objetivos
públicos e estarem submetidas à legislações específicas. “Quase” do ponto de
vista da demanda, pois a natureza dos serviços de saúde torna a escolha da
XXXIV
compra difícil ao usuário, sendo tal função assumida por cooperativas de
médicos ou autoridades de saúde.
NORONHA (1999) assinala,
O governo Tatcher reorganiza o padrão da oferta, porém sem
alterar o papel do Estado como comprador único, nem o princípio
de políticas públicas financiadas por um imposto geral da
sociedade.
Tal lógica foi resultante da tendência de separação entre financiamento
e provisão dos serviços, que tinha na estratégia da competição, o meio de se
alcançar a minimização dos custos, o aumento da eficiência, a redução da
burocracia e a maior eqüidade na distribuição dos recursos.
O que ocorreu, no entanto, foi uma intensificação da descentralização
pela criação de companhias e entidades de saúde autônomas e o aumento da
competição pela destinação de verbas, alocando diretamente recursos aos
clínicos gerais (GPs).4
Apesar dos ganhos de autonomia, inovação e eficiência, o excesso de
competição impulsionou a concorrência entre os gestores ocasionando uma
provisão de serviços excessivamente fragmentada, trazendo como
conseqüência negativa a perda de eqüidade no acesso e na adequação do
serviço à demanda.
Modificar a performance do National Health Service (NHS), no sentido
de estar mais voltado para as necessidades da população e com melhores
índices de qualidade, substituindo o mercado interno (representado pelos GPs
fundholders5) por cuidados integrados, a partir de ações de promoção de
saúde, prevenção de doenças, além de cuidado para os pacientes crônicos que
4 Foram credenciados para acesso a verbas 3.500 GPs, com poder de compra sobre um espectro limitadode serviços, e mais 80 GPs foram credenciados para acesso a verbas, com poder de compra sobre atotalidade dos serviços de saúde. Integravam a este universo cem consórcios de clínicos gerais com verbae 40 grupos financiadores locais.
XXXV
sofrem de incapacidade de qualquer ordem, tem sido a meta do governo
trabalhista a partir de 1997, representado por Toni Blair.
Na Espanha, a opção foi por desenvolver um Sistema Nacional de
Saúde (SNS) tipo misto, incorporando características tanto do modelo dos
SNS, como do sistema de seguros de saúde. Entre as características mais
relevantes do SNS, destacamos:
- Integralidade das ações de assistência sanitária e de saúde
pública num mesmo sistema;
- Integração da rede pública de serviços em um único
sistema;
- Descentralização do sistema em 17 Comunidades
Autônomas6 mediante transferências e criação dos Serviços
Regionais de Saúde;
- Cada serviço de saúde das Comunidades Autônomas está
regionalizado em dois níveis de complexidade: as Áreas de
Saúde, que correspondem de 200 a 250 mil habitantes e as
Zonas Básicas de Saúde, com população oscilando de 5 a
25 mil. As Áreas de Saúde são consideradas unidades
territoriais básicas de financiamento e prestação de
serviços, organizadas por meio do hospital da área e das
equipes de Atenção Primária de suas zonas de influência;
- Modificação do financiamento, substituindo o financiamento
baseado pela contribuição de empresários e trabalhadores
para a Seguridade Social pelo Orçamento Geral do Estado;
- Reforço às ações de atenção primária, integrando as
atividades de saúde pública e as assistenciais por meio das
Equipes de Atenção Primária atuantes nos Centros de
Saúde em territórios de 5 a 25 mil habitantes;
- Implantação do Plano Integrado de Saúde em nível nacional
e planos regionais para cada Comunidade Autônoma, como
5 São cooperativas formadas por médicos, que passam a atuar na atenção primária a fim de obter maiorautonomia no gerenciamento da compra de serviços hospitalares e medicamentos.6 Com a Constituição de 1978, a Espanha foi dividida em 17 Comunidades Autônomas. Cada uma delasdeve ter seu próprio serviço de saúde, integrado e com responsável pela gestão.
XXXVI
instrumentos para a planificação coordenada de ações e
serviços;
- Criação de instrumentos de participação popular e dos
trabalhadores por meio de seus representantes nos órgãos
de participação e gestão da Área de Saúde, mas com
caráter assessor; e
- Livre escolha do médico de cabeceira ou de família na área
de saúde.
A lógica de variação do salário dos médicos corresponde à capitação e
aumentou consideravelmente, desde 1993, com a introdução de livre escolha
na área de saúde. No entanto, há de se ter critérios de capitação bem
definidos, para que não ocorra a medicalização da atenção e redução da
dimensão comunitária e de promoção e prevenção das Equipes de AP. Tal
fato, tem contribuído em tornar o modelo de atenção primária na Espanha
ainda mais atrelado ao modelo de atenção primária médica, caracterizado mais
pela ênfase à assistência médica básica.
A experiência da região da Catalunha vem se constituindo num piloto de
inovações gerenciais e de organização de sistema de saúde, que a tempo vem
influenciando o sistema de saúde espanhol.
Atualmente, a experiência bem sucedida de separação entre
financiamento e provisão de serviços de saúde, tem possibilitado efeitos
positivos ao sistema, os quais podem ser observados em relação à capacidade
de reordenação da oferta e de melhor especificação dos serviços.
A experiência da Catalunha de separação entre financiamento e
provisão dos serviços de saúde ao contrário da experiência inglesa, não
incorporou a concorrência entre os prestadores como condição de redução de
custos e ganhos de eficiência, e sim, a garantia de adesão às metas por meio
de induções e condicionalidades contratuais. Evitou-se assim, a excessiva
fragmentação de serviços observada na Inglaterra nos últimos anos e que vem
XXXVII
se tornando o eixo das mudanças implementadas pelo atual governo
trabalhista inglês.
Em relação ao modelo assistencial, observamos que as duas
experiências vêm direcionando suas ações para a atenção primária à saúde de
alta resolutividade, incorporada dentro de uma visão sistêmica. O modelo de
APS é associado ao modelo de Medicina Familiar, resgatando a figura do
Médico de Família, profissional médico com competência e habilidade
científica, técnica e gerencial para resolver problemas e trabalhar em equipes
multidisciplinares. A Atenção Primária é organizada a partir de um hospital da
área e de uma equipe de AP, as quais passam a atuar como porta de entrada
para o sistema, a partir de um território definido.
No caso inglês, os Primary Care Groups, grupos locais formados por
profissionais de saúde, representantes do governo (Health Authorities) e
usuários, tem autonomia para compra de serviços, baseada nas necessidades
da população.7
O médico de família (GP) e as enfermeiras de comunidade constituem a
porta de entrada do sistema, normalmente trabalhando juntos em grupos
pequenos e desenvolvendo práticas localizadas numa área específica.
Médicos, enfermeiras, e outros profissionais envolvidos na atenção primária,
possuem a função crucial na definição das necessidades de saúde de
determinada comunidade.
Já na experiência da Espanha, as Áreas de Saúde são consideradas
unidades territoriais básicas de financiamento e prestação de serviços,
organizadas por meio do hospital da área e das equipes de Atenção Primária
de suas zonas de influências. As equipes de AP apresentam uma constituição
mais ampliada de profissionais (clínicos, pediatras, enfermeiros, assistentes
sociais, auxiliares de enfermagem) ao lado de uma equipe de especialistas em
unidades de apoio. Há livre escolha do médico dentro do território.
7 Para realizar essas transformações, o orçamento total do Sistema foi dividido entre as HealthAuthorities, que por sua vez repassam o dinheiro aos Primary Care Groups, cada qual formado por cercade 50 GP’s ( clínicos gerais).
XXXVIII
Pensando na realidade brasileira, a experiência com equipes de AP
ampliadas por diferentes profissionais, com referência local de nível hospitalar,
associada à garantia da referência/contra-referência para especialistas,
contribuiria para o desenvolvimento de uma atenção primária com incorporação
de tecnologia e não apenas de uma atenção básica elementar.
Outra característica importante e que faz a diferença com a realidade
brasileira é o estabelecimento de serviços mínimos para cada equipe com
posterior acordo de metas anuais. No caso brasileiro, os pactos são acordados
com o gestor municipal. A relação direta também com a equipe, poderia gerar
ganhos de produtividade e qualidade através do acompanhamento das
variações dos indicadores sanitários.
A implantação de instâncias gerenciais a nível das áreas de atuação das
equipes, com a participação de usuários (legitimação do controle social),
profissionais e governo, poderiam conferir ganhos de autonomia gerencial e
financeira, além de contribuir na organização de serviços mais aderentes às
necessidades da população.
Outro eixo de análise que pode ser feito é, em relação a separação entre
financiamento e provisão dos serviços de saúde, sem perda da função do
Estado. Observamos que nas duas experiências, a estratégia foi usada como
meio de se alcançar a minimização dos custos, uma vez, que mecanismos de
acompanhamento e avaliação podem ser melhor implementados, quando os
papéis são distintos entre quem compra e quem executa, aumentando a
eficiência e a eqüidade no acesso aos serviços.
No entanto, tal experiência desencadeou resultados totalmente opostos.
No caso da Inglaterra, para se alcançar tais objetivos, a lógica da competição
se tornou prioritária, configurando-se num comportamento de características de
mercado, ocorrendo fragmentação da provisão, perda da eqüidade no acesso e
na adequação do serviço à demanda.
XXXIX
Já em relação à experiência da Espanha, mais especificamente a da
região da Catalunha, a separação foi conduzida vinculando os objetivos
estratégicos de saúde e a caracterização dos serviços. A competição aqui é
substituída pela lógica da parceria. Estímulos de remuneração financeira estão
incorporados, propiciando a adesão pelos provedores aos objetivos
estratégicos da política sanitária. É importante ressaltar que o sucesso da
separação entre financiamento/provisão acontece com grande participação da
rede privada (rede hospitalar).
Essa é uma lição aprendida para o modelo brasileiro, o qual apresenta
como característica similar a rede de atenção primária pública e a rede
hospitalar (média e alta complexidade) com grande participação da rede
privada no sistema. A falta de uma política do SUS, que estimule a adesão
pelos provedores de serviços de saúde, vem, a cada dia mais, contribuindo
para a formação/expansão de um setor saúde à parte – medicina suplementar
e de grupo.
A experiência da Inglaterra de criação de instância de acompanhamento
e avaliação dos procedimentos clínicos8, tem gerado ganhos de qualidade e
eficácia nas intervenções, utilizando regras de evidência clínica, como
ferramenta para a definição de parâmetros, que possibilitem a implantação de
protocolos clínicos.
A experiência Catalã, aponta para a necessidade de cautela na definição
de uma regionalização da saúde (demarcações administrativas do Sistema de
Saúde), quando não há coincidência com as divisões político-administrativas
do Estado. Tal fato possibilita a geração de condicionalidades que dificultam a
concretização da descentralização, modificando a estrutura de poder no setor
e, por conseguinte, a evolução do controle social nas instituições sanitárias.
8 National Institute for Clinical Excellence (NICE): Grupo de representantes dos pacientes, gerentes,economistas, acadêmicos e profissionais de saúde dando nova coerência e importância para ainformação sobre clínica e custo-efetividade. A visão é de anualmente, definir 10-15 regras deevidência cobrindo todos aspectos existentes na prática médica e de prescrição. Além disso, fazerjulgamento de 30-50 intervenções de cuidados de saúde a cada ano para julgar seus resultados clínicose seus custos-efetividade. O julgamento irá classificar cada intervenção com: A – para custo-efetividade clinicamente usado no NHS; B – somente tentativa para clínica e C _ não usar de rotina.
XL
A melhor distribuição dos recursos e equipamentos de saúde, tem sido
uma estratégia adotada pelo sistema de saúde inglês. Isto ocorre através da
adoção de índices para correção dos desequilíbrios regionais, auxiliando na
dimensão e distribuição de ações e recursos.
Focalizando o caso brasileiro, a adoção de conduta similar poderia
contribuir na diminuição das desigualdades macroregionais tão marcantes em
nosso país.
As estratégias de revalorização da APS operacionalizadas na Inglaterra
e na Espanha, em particular na região da Catalunha, vêm sendo
implementadas numa visão de atenção primária à saúde de alta resolutividade
e articuladas aos demais níveis de atenção do sistema de saúde. Ao assumir
está característica, promovem um reordenamento na relação entre os
prestadores de serviços tanto público como privado. Nesse sentido, a correção
dos rumos não só tem se realizado em nome da eqüidade, mas até mesmo da
eficiência na prestação dos serviços.
É importante ressaltar que, na Inglaterra, a reforma sanitária se dá,
neste momento, no contexto mais geral de uma reforma do Estado. Por outro
lado, estímulos e penalizações existem, de forma generalizada como prática
corrente no mercado de trabalho, o que facilita a aplicação das mesmas regras
ao setor saúde. Com este dispositivo, o governo regula tanto os seus salários
como os da rede privada articulados em torno do financiamento público. Assim,
por exemplo, o tratamento dado aos gerentes de unidades no que diz respeito
à política salarial, prevê a revisão anual de seu desempenho.
Em relação ao sucesso da experiência catalã, alguns pré-requisitos
podem ser identificados, de forma a contribuir para a reprodução bem sucedida
deste processo, destacando:
- Adoção de um modelo sanitário sobre o qual há consenso
supra partidário, cabendo ao governo o planejamento, a
XLI
elaboração da política pública de saúde e a compra de
serviços;
- Estabelecimento de objetivos de saúde, de prestação de
serviços e de bem estar;
- Existência de serviços de informação para monitorizar tais
objetivos;
- Definição de estratégias adequadas e mecanismos de
pagamento (quanto e por quê);
- Nível de profissionalização de gestão por parte dos
provedores; e
- Autonomia decisória dos gestores.
No Brasil, os avanços do sistema SUS vêm ocorrendo na gestão
macroeconômica dos recursos, no processo de descentralização da prestação
direta dos serviços para os municípios, o que vem gerando avanços na
eqüidade do sistema, expressa no estabelecimento de tetos financeiros e de
pisos de atenção básica, gerando impactos significativos sobre a diminuição
das desigualdades.
Em relação à experiência brasileira de atenção primária à saúde,
preconizada pelo MS, representada pelo Programa de Saúde da Família (PSF),
observamos um desenho mais acanhado de atenção primária à saúde, se
comparada às duas experiências aqui contextualizadas. O PSF vem sendo
implementado dissociado de uma visão sistêmica, o que com certeza interfere
nos resultados a serem alcançados, enquanto estratégia de reorietanção do
modelo assistencial do SUS. No entanto, ganhos substanciais podem ser
evidenciados em regiões de vazio sanitário.
O item seguinte, apresenta algumas reflexões sobre a evolução da
estratégia de Saúde da Família no Brasil.
XLII
1.2.2 - PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: UMA DAS ESTRATÉGIAS DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA DO SUS
No bojo desse debate, o Brasil vem se posicionando no sentido
de buscar a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS), criado através
da Constituição Federal de 1988, cujos princípios doutrinários (universalização,
eqüidade e integralidade) e organizacionais (regionalização, hierarquização e
descentralização) perpassam os princípios da atenção primária em saúde, mas
que na prática, se tornam de difícil implementação devido a lógica de
organização dos serviços herdada pelo sistema e a grave situação de
subfinanciamento do sistema público de saúde.
Para o enfrentamento dessas questões, estratégias vêm sendo
implementadas, representando um período de reforma incremental do SUS,
com início marcado a partir de 95/96. Nessa época, instala-se um governo de
caráter liberal/conservador da coalizão PSDB/PFL, que elegeu Fernando
Henrique Cardoso. O novo governo federal iniciou-se num clima de
expectativa, com relação ao SUS. Assume o Ministério da Saúde, Adib Jatene,
o qual na equipe de governo representava o reforço aos compromissos do
SUS, e ressaltava a prioridade para a estabilização e incremento do aporte de
recursos ao MS.
Segundo estudo de LEVCOVITZ (97, p. 190),
Finalmente, o MS adotou uma “concepção federal e federativa9” do
processo de construção do SUS, não se confundindo com as idéias das
SMS nem com as das SES. Estes fatos conformaram uma situação
inédita na trajetória de reforma setorial, em que cada nível de governo
contava com representatividade e, simultaneamente, com personalidade
própria, propiciando o desenvolvimento de um efetivo “pacto federativo”
setorial.
Conforme relato de LEVCOVITZ, em seu estudo (97,p. 191),
9 “Federal” enquanto própria da direção nacional do SUS e “federativa” enquanto submetida ànegociação permanente com os parceiros.
XLIII
[...] a Comissão Intergestora Tripartite ( CIT) passou a ser integrada por
todos os titulares das Secretarias e Fundações do MS e seu trabalho passou a
[...] ultrapassar as limitações da discussão de natureza político-administrativa,
até então amplamente hegemônica, e enfrentar os desafios de identificar e
intervir sobre os requisitos técnico-operacionais da construção do SUS.
Inicia-se o movimento de priorização de novas fontes de receita para o
SUS, que têm sua origem na identificação da absoluta impossibilidade de
concretização das diretrizes de universalização, eqüidade e integralidade com
as bases de financiamento vigentes (MS,1996,A). É enviada proposição ao
Congresso Nacional, da Contribuição Provisória sobre a Movimentação
Financeira – CPMF, nos primórdios de 1995.
Além das medidas administrativas que visavam a eliminação das
distorções, o fortalecimento da capacidade de gestão dos três níveis de
governo e a expectativa de crescimento das bases de financiamento do
Sistema por meio da captação da CPMF, iniciou - se um período de construção
de alternativas permanente, identificado por LECOVITZ (97, p.217 a 218) por
quatro movimentos principais:
- Radicalização da descentralização do SUS, representada pela
ampliação dos efeitos da NOB SUS 01/93, representada pela
Municipalização da Saúde;
- Completa mudança na lógica de alocação dos recursos financeiros:
funções de programação, controle e avaliação como instrumental
indutor da recuperação do comando do sistema pelos gestores
públicos;
- Estímulo à mudança no modelo de atenção: reorganização do nível
de atenção básica, pela expansão do Programa de Saúde da
Família, e
XLIV
- Recuperação da capacidade operacional e melhoria da qualidade
das unidades assistenciais do SUS.
Para a implementação dessas estratégias foram concebidas três
iniciativas: a negociação e a edição da Norma Operacional Básica do SUS –
NOB 01/96, a formulação e contratação do Projeto de Reforço à Reorganização
do SUS – REFORSUS e a revisão da lógica e dos valores das tabelas do
SIH/SUS e do SIA/SUS.
A partir da NOB-96, ocorrem mudanças no eixo do financiamento,
através da modalidade de alocação de recursos (fundo a fundo), nas formas de
remuneração das ações (de pagamento por procedimento para per capita), nas
inovações gerenciais que potencializem o princípio da descentralização,
através das modalidades de gestão Plena da Atenção Básica e Plena do
Sistema, assim como, no modelo de prestação de serviço, dando ênfase nos
programas de promoção da saúde e na atenção básica como eixos
reorganizadores do SUS.
Apesar dos avanços com o processo de descentralização do SUS, a
organização dos serviços herdada pelos municípios é bastante adversa e
heterogênea. Representada, por um lado, por municípios incipientes tanto em
relação à organização administrativa, como em relação aos serviços de saúde
implantados e por outro, por municípios organizados dotados de boa
capacidade administrativa. Se de um lado tais municípios dispõem de relativa
autonomia financeira, de outro, defrontam-se com uma rede de serviços de
saúde que permanece organizada de modo tradicional. Os serviços de saúde
dirigem suas ações prioritariamente para a abordagem curativa, pautadas na
fragmentação, gerando elevação crescente dos custos médico-assistenciais,
devido a simples agregação de tecnologia às práticas médicas,
desencadeando processos de iniqüidade, de baixo custo/benefício, de baixo
impacto e conseqüente insatisfação dos usuários.
XLV
Estas características apontam para a necessidade de se implantar
estratégias de reorientação do modelo assistencial, mesmo nas administrações
locais mais competentes e autônomas.
Para o aprimoramento do modelo assistencial, o Ministério da Saúde
definiu como estratégia central a (re)organização da Atenção Básica à Saúde,
estruturada pelo Programa de Saúde da Família (PSF), inserido em sistemas
de referência e contra-referência, de âmbito municipal, regional, estadual e
nacional.
O PSF desenvolve ações básicas, no primeiro nível de atenção à
saúde, mas propõe uma tarefa maior do que a simples extensão de cobertura e
ampliação do acesso. Promove a reorganização da prática assistencial e novos
critérios de abordagem, provocando reflexos em todos os níveis do sistema.
Daí seu potencial estruturante sobre o modelo.
A estratégia de Saúde da Família vem sendo utilizada e conduzida em
direção a dois eixos: o modelo de Promoção à Saúde preconizado pela OMS,
que trabalha o conceito ampliado de saúde de forma positiva - melhoria de
qualidade de vida, requalifica a atenção primária à saúde, e, o modelo de
seletividade/focalização preconizado pelo Banco Mundial, representado pela
definição de pacotes básicos de assistência para populações mais carentes.
O PSF vem imprimindo um modelo de atenção que resgata os
princípios da Atenção Primária à Saúde; priorizados através da adscrição de
clientela; da integralidade da assistência; da eqüidade; do perfil epidemiológico;
do planejamento participativo e da atuação em equipe multiprofissional.
O princípio operacional do PSF de adscrição de clientela estabelece
um vínculo das unidades básicas de saúde da família com a população. Com
isto, tem possibilitado o resgate da relação de compromisso e de
responsabilidade entre os profissionais de saúde e usuários do serviço, grande
diferenciador do modelo tradicional de prestação de serviços.
XLVI
A lógica de território no PSF traz a definição de área de atuação, de
responsabilização, de uma equipe de saúde da família10, com adscrição de
clientela. Dessa forma, confere a partir da unidade básica de saúde, a
possibilidade de se planejar baseado em necessidade/demanda; cobertura
populacional; perfil epidemiológico; grau de complexidade e resolutividade.
Tal relação encontra aderência orgânica ao setor saúde, por se tratar a
saúde, de uma política pública de prestação de serviços, onde a dimensão da
população adscrita e o conhecimento de seu perfil sócio-econômico, cultural e
biológico, com certeza potencializarão a qualidade e a eficiência da prestação
de serviços de saúde.
O instrumento impulsionador de tal reforma foi a Norma Operacional
Básica 01/96 (NOB-96), a qual tem induzido a cobertura populacional por
Equipes de Saúde da Família (ESF), propiciada pelo mecanismo de
financiamento através do Piso de Atenção Básica – PAB.11
Segundo LEVCOVITZ (1997, p.222 e 223), nos estudos para
elaboração do PAB observou-se que mais de 50% dos municípios do país não
dispunham sequer do nível básico de assistência plenamente organizado. O
PSF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) foram tomados
como estratégias de estímulo a organização da atenção básica.
É definido para o PSF/PACS um incentivo que não obedeceu à lógica
de per capita, como nos demais incentivos da atenção básica definidos pela
NOB-01/96. Para o PACS, o incentivo é de R$ 2.200,00 ao ano, por agente, o
10 Composição da equipe mínima de Saúde da Família: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e de5 a 6 agentes comunitários de saúde. A partir da Portaria nº 267/2001, foi incluída a saúde bucal no PSF,agregando à equipe mínima, odontólogo, técnico de higiene dental e auxiliar de consultório odontológico.
11 O PAB consiste em um montante de recursos financeiros destinados exclusivamente ao financiamentoda atenção básica à saúde e é composto de uma parte fixa (multiplicação de um valor per capita nacional,pela população de cada município), destinada à assistência básica, e de uma parte variável, relativa aincentivos para o desenvolvimento de ações adicionais de atenção básica. O PAB variável prevêincentivos às ações básicas de: Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica e Ambiental, AssistênciaFarmacêutica, Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), de Saúde da Família (PSF), deCombate às Carências Nutricionais (PCND), e outros que venham a ser posteriormente agregados.
XLVII
que representa um valor mensal de R$ 183,33. Com relação às equipes de
saúde da família, há dois tipos de incentivos: um destinado a apoiar a
instalação da unidade de saúde da família, com o valor de R$ 10.000,00 e
outro repassado mensalmente, relacionado ao número de equipes em atuação
e cujo valor varia de acordo com a cobertura populacional do Programa, no
município, conforme tabela 1 a seguir:
Tabela 1. Faixas de Cobertura Populacional e Valores Anuais do
Incentivo Financeiro por Equipes de Saúde da Família
Faixas Cobertura Populacional ( %) Valor por ESF/Ano ( R$)*
1 0 a 4,9 28.008
2 5 a 9,9 30.684
3 10 a 19,9 33.360
4 20 a 29,9 38.520
5 30 a 39,9 41.220
6 40 a 49,9 44.100
7 50 a 59,9 47.160
8 60 a 69,9 50.472
9 70 e mais 54.000
* Esses recursos podem ser utilizados tanto para o custeio de despesascorrentes, como para a aquisição de materiais permanentes ou a realização deobras de construção ou reforma de unidades de saúde.
O PAB representou uma mudança na lógica de repasse de recursospara os municípios no desenvolvimento de ações básicas de saúde. No casode municípios habilitados na condição de gestão Plena da Atenção Básica, issosignificou a substituição do pagamento por produção pelo financiamento percapita.
Os recursos são transferidos fundo a fundo mensalmente e o valor écalculado de acordo com a população residente no município. O valor percapita que varia entre R$ 10,00 a R$ 18,00 foi definido com base no gastofederal, realizado em 1996, a partir de uma relação de procedimentosambulatoriais caracterizados como básicos.
XLVIII
Analisando a tabela 2, observamos um incremento considerável em
relação ao volume de recursos destinado à Atenção Básica, contextualizado
neste estudo, a partir do ano de 1998, época da grande implementação da
NOB 01/96 e conseqüente expansão inicial do PSF.
Por outro lado, também podemos identificar que o incremento de
recursos destinado à Atenção Básica, ainda vem acompanhado de aumento
de recursos alocados na Média e Alta Complexidade, o que pode ser explicado
pela fragilidade da resolutividade ainda presente no nível da atenção básica e
pela prática de vigilância à saúde presente na estratégia de Saúde da Família,
que ao levantar necessidades/problemas na população tem demandado
procedimentos para os níveis assistenciais mais complexos.
Tabela 2. Transferência de Recursos Efetuada para Média e Alta
Complexidade e Atenção Básica – SUS –1998 a 2000 - Brasil –
XLIX
Gráfico 1. Transferência de Recursos Efetuada para Média e Alta Complexidade e Atenção Básica – SUS –1998 a
2000 - Brasil –
Apesar do PAB ter sido inovador em termos de eqüidade per capita (em
relação ao gasto), não alcança eqüidade em relação ao parâmetro de
acesso/resolutividade. A idéia de per capita, aqui, não está associada a um
indutor de igualdade, mas sim de garantia de mínimos.
Outro fator que vem interferindo na estratégia de Saúde da Família, é
que o “incentivo” garantido pelo governo Federal para a implantação do PSF e
de ESF tem sido entendido por alguns gestores como um “subsídio”. Sendo
assim, o montante de recursos destinado ao PAB, tanto parte fixa como
variável (incentivo), tem sido trabalhado muitas vezes desvinculado de uma
proposta de mudança tanto em relação à organização dos serviços, como das
práticas de trabalho em saúde. Fica também aqui destacado um
questionamento: será o incentivo uma forma “disfarçada” de ocultar a lógica de
programas verticais, tão enraizada nas políticas enunciadas pelo MS?
Ano 1998 1999 2000Média e Alta Complexidade 1.829.541.333,243.574.090.290,664.519.708.512,38Atenção Básica 1.383.511.734,162.328.188.785,223.054.393.191,75Total 3.213.053.067,405.902.279.075,887.574.101.704,13
0,00
1.000.000.000,00
2.000.000.000,00
3.000.000.000,00
4.000.000.000,00
5.000.000.000,00
6.000.000.000,00
7.000.000.000,00
8.000.000.000,00
1998 1999 2000
Média e AltaComplexidadeAtenção Básica
Total
FONTE: http://www.datasus.gov.br
L
No entanto, podemos afirmar que o PSF tem contribuído com o processo
de descentralização, possibilitando a organização dos Sistemas Locais de
Saúde (SILOS) a partir da atenção básica. Observa-se que o modelo
apresentou maior aderência, respondendo adequadamente à necessidade de
ampliação de cobertura assistencial a populações carentes e a municípios
menores.
Os dados informados pelo MS conforme descritos na tabela 3
exemplificam tal tendência.
Tabela 3. Evolução do Número de Municípios com ESF distribuídos segundo
Porte Populacional – Brasil-
LI
Porte Populacional (por 1000 habitantes)
Período Menor=5 5 - 9,9 10–
19,9
20-49,9 50–
99,9
100
249,9
250 –
499,9
Maior = 500
Mar/00 463 440 496 404 157 84 34 23
Mar/01 814 755 758 568 204 104 37 26
Ago/01 724 681 726 527 203 94 36 25
Fonte: CAPSI- Sistema de Captação de Dados para Pagamento – DAB/MS,2001 SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
Gráfico 2. Evolução do Número de Municípios com ESF distribuídos segundoporte populacional - BRASIL
Esta focalização foi identificada desde o início da implantação (estratégia
assumida para os municípios do programa Comunidade Solidária do governo
federal) e constituí hoje a principal característica do PSF, o que tem levado a
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Men
or=5
5 - 9
,9
20-4
9,9
100
249,9
Maio
r = 5
00
mar/00
mar/01
ago/01
LII
críticas, no sentido de ser identificado como um instrumento de ações seletivas
e focalizadas.
Por outro lado, observa-se a grande disseminação de determinados
programas de controle, como por exemplo, de diabéticos, hipertensos,
monitoramento do crescimento e desenvolvimento da criança, demonstrando a
afinidade do PSF em associar as ações curativas e as preventivas e
promocionais de saúde.
Segundo avaliação realizada por VIANA e DAL POZ (1998),
O PSF, vem testando elementos inovadores de política social, como: o
sucesso de práticas focalizadas dentro da política universal, e que se
constituíram em instrumentos de reorganização, reestruturação e
universalização do sistema público de saúde; novas modalidades de
gestão, que tentam fugir das amarras da gerência pública,
estabelecendo inclusive, novos tipos de parceria com a sociedade
(recursos humanos podem ser contratados por associações
comunitárias e podem ser remunerados por uma combinação per capita,
procedimentos e produtividade).
Apesar de podermos afirmar que em termos de cobertura de cuidados
básicos à saúde, o PSF está contribuindo para a diminuição das iniqüidades do
sistema, aumentando a oferta pública de uma maneira até mais racional, o
programa ainda se coloca perifericamente e/ou complementar ao sistema local.
Dificuldades de integração à rede de serviços se manifestam na precariedade
da referência e contra-referência, demonstrando sua inserção de forma isolada
e não orgânica ao sistema.
É necessário que a implantação do PSF desde sua etapa inicial, seja
realizada incorporada à rede de serviços, não funcionando como barreira de
acesso aos níveis mais complexos do sistema, para que cumpra seus objetivos
de universalidade da atenção básica, reorganização da demanda com
eqüidade e garantia da atenção integral.
LIII
Para a consolidação do modelo de Saúde da Família, como estruturante
da atenção básica do SUS nos municípios brasileiros, o MS tem enfatizado a
necessidade de implantar o PSF nas grandes cidades.12 No entanto, a mera
adesão ao PSF ou de estratégias similares de atenção básica não garante a
dinâmica e o sucesso da necessária reorganização da rede.
Para tanto, o MS deverá buscar alternativas mais adequadas, levando
em consideração as especificidades de cada região/município no que diz
respeito ao processo histórico de construção da rede e suas particularidades
próprias de organização13, bem como as determinações oriundas do próprio
espaço urbano (transformações demográficas e epidemiológicas,
desigualdades sócio-econômicas, altos índices de violência urbana,distribuição
desproporcional dos serviços de saúde).
Nesse sentido, modelos diferenciados de Saúde da Família devem ser
estimulados com o intuito de redefinir a porta-de-entrada do sistema, de modo
a auxiliar na superação de desafios decorrentes entre outros, dos seguintes
fatos:
- Ampliação de cobertura, intervindo na complexidade da rede
tradicional, nos problemas característicos das grandes cidades;
- Mudança na lógica de financiamento: para que um município deste
porte alcance a maior faixa de financiamento, necessitará implantar
mais de 100 equipes, enquanto que municípios menores alcançam a
maior faixa com até 3 equipes;
- Readequação de rede física e organização administrativa;
- Superação das resistências às mudanças propostas, geradas pela
cultura institucional de organização dos serviços, e
- Qualificação das equipes de Saúde da Família.
12 Nos grandes centros urbanos, com mais de 100 mil habitantes, a cobertura pela estratégia de Saúde daFamília atingiu apenas 19% da população. (Fonte: DAB/MS, maio 2001)13 Particularidades essas: existência prévia de uma grande e complexa rede de serviços tradicionais desaúde, modelo de prestação de serviços de saúde hegemônico baseado em procedimentos médicos,ineficiência dos serviços, resistência corporativa, dificuldades de financiamento; associada à inadequadalógica de incentivo hoje vigente.
LIV
Com o propósito de implantar o PSF nos grandes centros urbanos, o MS
vem negociando junto ao Banco Mundial, recursos financeiros de modo a dar
sustentabilidade ao processo de implantação nestas áreas. Apresenta como
proposta a implantação do PSF com o objetivo de atingir os níveis de cobertura
de cerca de 70% da população nos municípios entre 100.000 a 500.000
habitantes e de 50% da população nos municípios com mais de 500.000
habitantes.14
A nova norma de operacionalização do Sistema de Saúde brasileiro –
Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS/2001, vem dar
sustentabilidade institucional ao PSF, e ao projeto de implantação e
consolidação especialmente nos grandes centros urbanos, preconizando a
regionalização da assistência e a formação de Planos de Regionalização,
reforçando o papel dos municípios maiores como referência para
complementação da resolutividade da atenção básica reorganizada e ampliada
segundo a estratégia de Saúde da Família.
A NOAS busca também o aperfeiçoamento da descentralização da
gestão do SUS 15, estabelecendo condições que favoreçam a organização de
sistemas integrados, regionalizados, com níveis de responsabilização definida
e compatibilizando as necessidades e a oferta de serviços nas distintas regiões
do país.
Outro fator que tem comprometido a sustentabilidade do PSF é a alta
rotatividade dos profissionais que compõe as equipes de saúde da família. A
forma de incorporação dos profissionais através de contratos temporários, sem
nenhuma padronização, vem gerando uma busca constante desses
profissionais por melhores condições de vida e de trabalho, resultando em
freqüentes mudanças dos mesmos.
14 Nos municípios acima de 100.000 habitantes o parâmetro será de 4000 pessoas por ESF.15 Formas de gestão definida pela NOAS/2001: Gestão Plena do Sistema de Saúde e Gestão Plena daAtenção Básica Ampliada.
LV
Por outro lado, o perfil atual dos profissionais que aderem ao PSF, é, em
sua grande maioria, de recém formados, que assumem muitas vezes o
trabalho, apenas para esperar oportunidades de residência ou outra inserção
mais valorizada. Este é o reflexo do descompasso existente entre a política de
saúde atual e o processo de formação, de valorização profissional e de
mercado ainda presente na realidade brasileira.
O resultado da pesquisa “Perfil dos Médicos e Enfermeiros do Programa
Saúde da Família no Brasil”16, realizada pelo DAB/SPS/MS constatou que no
Brasil, 61,83% dos médicos e 61,17% de enfermeiros no PSF não possuem
garantias jurídicas de direitos trabalhistas.
Por outro lado também vem interferindo na contratação de profissionais
para o PSF a Lei de Responsabilidade Fiscal, a qual limita o aporte de recursos
municipais destinados a pagamento de pessoal. A saída para esta restrição
tem sido as formas vulneráveis de contratação, gerando conseqüentemente
rotatividade de profissionais para outros municípios que tenham assumido
formas mais compensadoras de vinculação e de salários.
É evidente que questões macro da política e do financiamento cumprem
papel fundamental na criação de condições favoráveis à mudança do modelo
de atenção. A disponibilidade de recursos para financiar e estimular a
constituição de equipes de Saúde da Família, ao lado da definição de normas
de financiamento que valorizem a atenção básica e os resultados obtidos em
termos de impacto sobre a saúde da população são ferramentas poderosas
para a sustentabilidade da estratégia de Saúde da Família.
No entanto, essa ferramenta macro, tem baixíssimo poder de
transformação sobre as práticas sanitárias concretas. Ou seja, vínculo e
responsabilização; trabalho em equipe multiprofissional; maior ênfase na
16 Foi utilizado os cadastros de profissionais médicos e de enfermagem de 1994, ano de inicio daimplantação do PSF até 1998, ano em que a estratégia teve maior expansão como reflexo da implantaçãoda NOB 96. Durante este período foram implementadas 3.147 equipes do PSF, distribuídas em 1.117municípios brasileiros. Deste universo de 3.131 profissionais, 1.480 médicos e 1.651 enfermeiros foramentrevistados.
LVI
promoção da saúde e capacidade de articular atenção individual e coletiva.
Estas são atributos dos sujeitos, ou seja, os profissionais de saúde que
exercem as práticas.
Torna-se expressivo, que estratégias sejam desenvolvidas no sentido de
articular às reformas, ora em curso, o componente de desenvolvimento de
recursos humanos; pois não basta organizar o sistema apenas na ótica do
financiamento, da gestão e do modelo de atenção, precisamos pensar nos
recursos humanos capacitados e qualificados para operacionalizar e tornar real
as mudanças desejadas.
Diante dessa realidade e considerando a necessidade urgente de
atendimento às demandas impostas ao campo de recursos humanos pela
estratégia de saúde da Família, impõe-se o desafio de reorientar a formação e
capacitação dos profissionais de saúde, inseridos tanto nos serviços como em
processo de formação em todo o país, de forma a dar concretude às mudanças
desejadas tanto na organização dos serviços, como no trabalho dos
profissionais de saúde, tornando, o desenvolvimento de recursos humanos
uma das linhas estratégicas.
A tabela 4 exemplifica a evolução do número de equipes de saúde da
família a partir do ano de 1994, época do início da implantação do PSF e cuja
meta para 2002 é de atingir 20.000 equipes de saúde da família.
Tabela 4. Evolução do Número de Equipes de Saúde
da Família – 1994 a 2001- Brasil
ANO 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001*
Nº de
ESF 328 724 847 1.623 3.083 7.254 8.604 10.788
* refere-se ao número de equipes saúde da família até agosto de 2001.
Fonte: DAB/SPS/MS, 2001.
LVII
Gráfico 3. Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família – 1994 a2001
- Brasil -
Como estratégia operacional para o desenvolvimento de recursos
humanos para o PSF, o MS instituiu os Pólos de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família, concebendo-os
como espaço de articulação de uma ou mais instituições voltadas para a
formação e educação permanente de pessoal para o PSF.
Ao entender que a questão de adequação e formação de recursos
humanos é um pré-requisito à reordenação da atenção básica do SUS, o
presente trabalho pretende realizar uma análise sobre o processo de
implantação dos Pólos, atentando para os aspectos inovadores relativos a
capacitação de recursos humanos para a implementação do PSF, tomando
como experiência o Pólo da Universidade Federal de Juiz de Fora, para ilustrar
os avanços e limitações de tal estratégia.
Nº de ESF
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001*
Nº de ESF
LVIII
CAPÍTULO II: A Estratégia de Desenvolvimento de Recursos
Humanos para o PSF: Pólo de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para Saúde da Família
2.1 - Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde
Nos últimos anos, transformações no mundo do trabalho associadas à
transformações no modelo de atenção à saúde, vêm possibilitando mudanças
significativas no processo produtivo, com repercussões importantes na lógica
de organização do trabalho e dos serviços de saúde.
Do ponto de vista do trabalho, observamos que transformações vêm
sendo identificadas a partir do modelo taylorista/fordista que vigorou entre os
anos 50 e 70, cujas características de organização do trabalho conformavam
um trabalho prescrito, onde o trabalhador tinha pouca intervenção nos
processos produtivos, gerando, conseqüentemente, grande restrição de sua
autonomia enquanto sujeito do processo.
A partir das décadas de 80 e 90, emerge um novo modelo, tendo como
foco a reestruturação produtiva, colocando o trabalhador na centralidade do
processo. Dessa forma, ampliam-se as discussões sobre a intelectualização do
trabalho, passando a exigir do trabalhador dessa nova conjuntura,
conhecimento técnico, qualificação profissional, ao lado da incorporação de
novas competências, que lhe habilite a resolver problemas, a gerenciar e a
realizar trabalho em equipe.
Nesse sentido, o conceito de competência17 aparece articulado à
discussão de qualificação profissional, tendo como referencial necessário, a
17 Conceito de Competência de Zairifian (1990): “É a capacidade de enfrentar – com iniciativa eresponsabilidade, guiadas por uma inteligência prática do que está ocorrendo e com capacidade paracoordenar-se com os outros atores para mobilizar suas capacidades – situações e acontecimentos própriosde um campo profissional”
LIX
implementação de processos educativos que considerem a análise de contexto
como ponto de partida.
Do ponto de vista da reorganização dos serviços de saúde, novas
alternativas vêm sendo propostas, estabelecendo novas formas de gestão e de
reconfiguração do modelo assistencial. As mudanças assistenciais introduzidas
têm como base a Atenção Primária à Saúde, cujos princípios requerem, a
formação de profissionais de saúde mais resolutivos exigindo para isso,
habilidade técnica e política, incorporando ao conhecimento técnico o
desempenho individual, a experiência de gestão e a relação com outros
membros da equipe, com os seus clientes e com a sua comunidade.
O desenvolvimento de recursos humanos de saúde constituí-se em
uma das condições mais importantes para que os serviços de saúde aumentem
seu alcance, melhorem a qualidade da prestação de serviços e sua capacidade
resolutiva. Para tanto, deve-se entender que o conceito de desenvolvimento de
recursos humanos aplicados aos serviços de saúde aponta para a necessidade
de que os serviços disponham de pessoal capacitado e motivado, inserido no
lugar necessário, trabalhando em condições adequadas e com meios
suficientes para um bom desempenho.
As transformações nos campos do Trabalho e da Saúde vêm gerando
uma inter-relação com a Educação, exigindo a redefinição de estratégias e
conteúdos na formação dos profissionais de saúde, traduzindo em novos
modelos de gestão e desenvolvimento de recursos humanos.
No Brasil, a estratégia de Saúde da Família vem sendo representativa
deste contexto, imprimindo a partir da atenção básica uma nova ordem para o
SUS.
LX
2.2 - Recursos Humanos e o Programa de Saúde da Família
O estudo realizado por DAL POZ (2000, mimeo) procede a uma análise
qualitativa e quantitativa dos recursos humanos para a concretização da
estratégia de Saúde da Família. Lançando mão de fontes de informação
externa ao setor, apresenta alguns dados referentes ao mercado de trabalho
em saúde.
A Pesquisa Assistência Médico Sanitária - AMS 18, de 1992, encontrou
a ocorrência de 1.438.708 postos de trabalho, ou seja, empregos, nos serviços
de saúde, dos quais 49% no setor privado.
Ao final de 1997, os serviços de saúde detinham 1,8 milhões de
vínculos de emprego, representando 7,47% do total de empregos existentes na
economia formal do país. O setor privado era responsável por 55% dos
empregos nos serviços de saúde, o que representou um aumento estimado em
40% no período 92-97, enquanto o setor público aumentou apenas 8% no
mesmo período.
Com a implantação do SUS, o eixo da demanda por trabalho no setor
público mudou, com o aumento de emprego nos níveis estadual e municipal.
Utilizando-se, como indicador, a relação habitantes/médico, pode-se
observar que existem ainda grandes diferenças na distribuição dos médicos
por regiões no Brasil. A região norte (1.564 hab./méd.) e a região nordeste
(1.202 hab./méd.) têm praticamente quatro a três vezes mais habitantes por
médico do que a região sudeste (477 hab./méd.).
Outro dado importante, é que 60% dos médicos do país concentram-se
nas capitais estaduais, sendo a região sudeste a que possui maior
concentração de médicos, 59% do total. O estado de Minas Gerais absorve
18 As AMS, foram realizadas ininterruptamente pelo IBGE durante o período de 1976 a 1987, sendoentão interrompidas até a pesquisa realizada em 1992, quando foram novamente interrompidas.Abrangem o universo dos estabelecimentos médico-sanitários do país.
LXI
16,4% da força de trabalho médico e apenas o Distrito Federal e os estados do
Rio de Janeiro, São Paulo e Espírito Santo apresentam indicadores de
habitante/médico menor que a média nacional (680 habitantes/médico). No
extremo oposto, os Estados do Acre, Roraima e Maranhão, apresentam mais
de 1.900 habitantes/médico.
A enfermagem no Brasil é exercida por distintos agentes, com diversos
níveis de formação e escolarização: enfermeiros (nível superior), técnicos de
enfermagem (nível de 2º grau), auxiliares de enfermagem (habilitação parcial
do antigo 2º grau) e atendentes de enfermagem (sem qualificação específica).
A participação da enfermagem na força de trabalho em saúde vem
crescendo progressivamente (década de 70, 43,7% e de 80, 50,5%),
continuando a crescer na década de 90. Esse crescimento se deve,
fundamentalmente, à incorporação dos atendentes, que a partir da década
de 80 passaram a compor o quantitativo dos auxiliares de enfermagem em
decorrência da execução de programas de formação em larga escala.
A relação entre o total de pessoal de enfermagem/médico varia de
forma extraordinária entre os estados, indo de 0,65 em Santa Catarina a 9,96
em Sergipe.
A força de trabalho de enfermagem na região sudeste concentra 60%
do contingente de 583.584 profissionais de enfermagem registrados nos
Conselhos Regionais de Enfermagem (COFEN, 1998). O estado de Minas
Gerais absorve 14,5% deste total. Chama atenção ainda, o alto quantitativo de
atendentes de enfermagem no estado, correspondendo cerca de 32% do total
de pessoal registrado no Conselho. Esse dado demonstra a preocupação que o
MS ainda vem tendo, no sentido de organizar propostas para a
profissionalização dos atendentes, como, por exemplo, o projeto PROFAE –
Projeto de Formação de Auxiliares de Enfermagem, que vem sendo realizado
em todo o país em parceria com instituições de ensino superior, através das
Faculdades de Enfermagem e Escolas Técnicas.
LXII
Dados mais recentes da Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS,
1999) organizados na tabela 5, demonstram a distribuição do pessoal de saúde
trabalhando na Administração Direta (natureza jurídica), levando em
consideração o perfil de ocupação/escolaridade mais adequado atualmente à
Saúde da Família.
Tabela 5. Número de Profissionais de Saúde trabalhando na
Administração Direta, segundo grau de Ocupação/Escolaridade – 1999 – Brasil
Grupo de Ocupação/Escolaridade Nº Total de Profissionais
Nível Superior 665.512
Na Administração Direta: 75. 100
Pediatra 6.364
Gineco- Obstetra 4.343
Clínico Geral 11. 906
Médico de Família 1.395
Sanitarista 352
Enfermeiro 15.801
Nível Técnico/auxiliar 336.149
Fonte: IBGE – Pesquisa Assistência Médico-Sanitária, 1999. http//: www.datasus.gov.br
A implantação de modificações no modelo de atenção à saúde a partir
do advento do SUS, vem possibilitando o crescimento da participação dos
profissionais de nível médio no mercado de trabalho, através da incorporação
de outros agentes na equipe de saúde.
Em relação ao PSF, o resultado da pesquisa “Perfil dos Médicos e
Enfermeiros do Programa Saúde da Família no Brasil”19 realizada pelo
19 Foi utilizando os cadastros de profissionais médicos e de enfermagem de 1994, ano inicio daimplantação do PSF até 1998, ano em que a estratégia deve maior expansão como reflexo da implantaçãoda NOB 96. Durante este período foram implementadas 3.147 equipes do PSF, distribuídas em 1.117municípios brasileiros. Deste universo de 3.131 profissionais, 1.480 médicos e 1.651 enfermeiros foramentrevistados.
LXIII
DAB/SPS/MS, constatou algumas tendências inovadoras em relação à
distribuição dos profissionais de saúde.
Levando em consideração o perfil sócio demográfico, observou-se que
a região Nordeste é a que apresentou a maior concentração de equipes do
PSF em funcionamento (43,56%), tornando-se o pólo mais importante quanto à
abrangência do Programa, onde os médicos totalizaram 41,69% e os
enfermeiros 45,25%. A região sudeste é a segunda região em número de
equipes (34,08%), sendo os médicos representativos de 38,38% e os
enfermeiros de 30,22%. As duas regiões abrangem quase 80% dos
profissionais que atuam no PSF, no Brasil. As demais regiões Sul, Norte e
Centro-Oeste representam 11,95%, 6,07% e 4,34%, respectivamente.
Analisando os dados apresentados pelo estudo de Dal Poz, observamos
que o PSF vem propiciando a interiorização dos profissionais de saúde.
Se compararmos o resultado da pesquisa com os dados referentes a
Março/2001 (DAB/MS), observamos que das 11.772 equipes em
funcionamento, a região Nordeste continua liderando com o maior número de
equipes em funcionamento: 42%; e a região Sudeste, em segundo lugar com
29% das equipes em funcionamento. Constatamos que apesar das duas
regiões ainda representarem as áreas de maior número de equipes, houve
queda de concentração, podendo ser explicada pelo aumento do número de
equipes nas regiões Sul e Centro-Oeste, passando a representar 12% e 9,5%,
respectivamente. A região Norte apresentou queda do número de equipes,
passando a representar 5% do total de equipes de Saúde da Família no país.
A pesquisa também identificou que o Programa absorve mais mulheres
em suas equipes de trabalho. Se compararmos os resultados da pesquisa
sobre os médicos no Brasil (Machado et al.,1997), que apontou a medicina
como uma profissão predominantemente masculina, observamos que no PSF,
a relação entre os profissionais do sexo feminino e masculino, na medicina, é
mais equilibrada, 44,05% dos médicos no Programa são mulheres. Quanto à
enfermagem, observa-se que 90,91% destes profissionais são do sexo
LXIV
feminino, não fugindo a caracterização peculiar dessa profissão, que é
composta quase que exclusivamente de mulheres.
Em relação ao perfil da formação técnico-científica, a pesquisa apontou
que a maioria dos médicos e enfermeiros que atua no PSF foi formada em
escolas públicas. Em relação aos médicos, 64,32% estão entre 5 a 14 anos de
formados, estando em momento de afirmação profissional e na faixa de 15 a 24
anos de formados, estando na fase de consolidação da vida profissional,
utilizando a tipologia criada no livro Os Médicos no Brasil (Machado et
al.,1997). No entanto, mesmo concentrados, principalmente, na fase de
“afirmação profissional”, 37,16% concluíram o programa de residência médica,
onde são majoritárias as residências de: Pediatria (20,55%); Medicina Geral
Comunitária (14,91%); Gineco-obstetrícia (14,18%); Medicina Interna (12,91%)
e Cirurgia (12,36%).
Os enfermeiros são mais jovens do que os médicos, 43,13% têm até 4
anos de formados. Destes, 37,07% habilitaram-se nas especialidades de:
Saúde Pública (40,03%) Enfermagem Obstétrica (15,36%); Enfermagem
Médico–Cirúrgico (12,25%).Observou-se que, enquanto os médicos são
clínicos, os enfermeiros são sanitaristas.
A pesquisa também apontou um número reduzido de profissionais com
especialização, ao lado de um número ainda menor de profissionais com
titulação stricto sensu, ou seja, 2,34% dos médicos e 1,45% dos enfermeiros
têm mestrado e/ou doutorado. Apesar de quase 70% dos profissionais que
atuam no PSF terem participado nos últimos dois anos de seminários e/ou
encontros científicos na área de Saúde da Família, quase a totalidade expressa
necessidade de maior aprimoramento técnico –científico.
A realidade hoje, com certeza, mudou e pode-se destacar o maior
número de profissionais capacitados e especializados, devido à oferta de
cursos/treinamentos, além de especialização e residência em Saúde da Família
que vêm sendo oferecidos pelos Pólos de Capacitação. Dados mais recentes
poderão ser comparados, após a apresentação dos resultados da pesquisa:
“Formação de Profissionais para Saúde da Família: Avaliação dos Pólos de
LXV
Capacitação do PSF”, que vem sendo realizada pelo Núcleo de Estudos de
Políticas Públicas da Universidade de Campinas (NEPP/UNICAMP), a pedido
do Ministério da Saúde.
Em relação ao perfil do mercado de trabalho, a pesquisa revelou que a
grande maioria dos médicos e enfermeiros, 83,04% e 77,17%,
respectivamente, já possuíram outros empregos, principalmente no setor
público, antes de ingressar no PSF.
No entanto, a forma de incorporação dos profissionais através de
contratos temporários, sem nenhuma padronização, vem sendo apontada
como uma fragilidade para a sustentabilidade do Programa, gerando uma
busca constante desses profissionais por melhores condições de trabalho e de
qualidade de vida, resultando em freqüentes mudanças dos mesmos.
Observou-se, que no Brasil, 61,83% dos médicos e 61,17% de enfermeiros no
PSF não possuem garantias jurídicas de direitos trabalhistas.
Esta situação, associada ao excesso de trabalho (número grande de
famílias a que são responsáveis); a falta de recursos humanos, materiais e
medicamentos; a dificuldade de acesso às áreas de trabalho; a baixa
remuneração; as falhas no sistema de referência e contra-referência foram
apontadas como as principais causas de desgaste no exercício profissional.
Apesar de todas as dificuldades, a pesquisa revelou que
aproximadamente 98% dos profissionais consideram estar contribuindo para a
melhoria das condições de saúde da população, tendo uma visão positiva do
seu trabalho.
LXVI
2.3 - Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal
para Saúde da Família
"O tipo de recursos humanos formado é
determinado pela estrutura das práticas de saúde,
isto é, pela organização dos serviços de saúde e
pela sua influência sobre o mercado de trabalho do
setor, ambos condicionados pelas práticas de saúde
do Estado".
Jairnilson Paim, 1994
O período de 1996 –99 representou grande marco na definição do PSF
através da NOB-96, que definiu o PSF e o PACS como estratégias de
reorientação da atenção básica do SUS. O PSF passou de 847 equipes em
288 municípios, para 4.945 equipes em 1.970 municípios.
No ano 2000, o número de equipes do PSF alcançou 10.664 em 3.109
municípios, com uma cobertura de 36.825.300 habitantes. A meta até 2002 é
de alcançar 20.000 mil equipes de saúde da família e uma cobertura
populacional de 69.000.000 habitantes.20
Apesar do avanço em relação à expansão do PSF, introduzida pela
NOB-96, um grande desafio sempre esteve presente à proposta de Saúde da
Família, representado pela inadequação dos recursos humanos, tanto em
relação aos profissionais inseridos nos serviços como em relação ao processo
de formação destes profissionais.
Os modelos assistenciais herdados pelos municípios, principalmente
em grandes centros urbanos, desencadearam uma cultura assistencial
centrada no assistencialismo individual e curativo, o qual gerou uma relação de
oferta e demanda de serviços baseada na produção de procedimentos
médicos, independentemente dos perfis de morbi-mortalidade, da
20 Fonte: CAPSI (Sistema de Captação de Dados para Pagamento) – DAB/MS, 01/2001
LXVII
complementaridade e integração das ações desenvolvidas ou da
hierarquização dos serviços.
O entendimento de que a estratégia de Saúde da Família constituí-se
como política sanitária de Estado substitutiva das formas de atenção primária e
de cuidados básicos até então existentes, remete à construção de um outro
modelo de atenção à saúde, passando a exigir, que uma nova prática sanitária
esteja em curso no país.
Essa nova prática de atenção à saúde, baseada na assistência integral
e universal, com o enfoque voltado para a melhoria da qualidade de vida,
passa a distinguir dois tipos de práticas sanitárias: a atenção à demanda,
considerada enquanto intervenção pontual e individual aos problemas
autopercebidos, e, a vigilância à saúde, a qual articula as atividades de
promoção da saúde, de prevenção da doença e atenção curativa, pressupondo
para tanto, o trabalho em equipe multi e interprofissional ao lado da
intersetorialidade das ações.
Tais transformações apontam para a adequação e formação de
profissionais de saúde mais resolutivos, com capacidade de diagnosticar e
solucionar problemas; de tomar decisões; de intervir no processo de trabalho;
de trabalhar em equipe; de auto-organizar-se e de enfrentar situações em
constantes mudanças, utilizando os conhecimentos da clínica e da saúde
coletiva para atuar na solução dos problemas mais relevantes.
A estratégia de Saúde da Família ancorada em novos saberes e
práticas, ultrapassa o campo específico da saúde biológica, uma vez que
entende como objeto de intervenção o indivíduo, a família e a coletividade
dentro de um contexto sócio-econômico e cultural, necessitando para tanto do
conhecimento e uso de ferramentas conceituais e técnicas pertinentes a outros
campos do saber como: a sociologia, a antropologia, a epidemiologia, a
pedagogia e a psicologia.
LXVIII
Os profissionais de saúde atuantes, hoje, nos serviços e em processo
de formação, trazem um perfil de atuação caracterizado pela prática
fragmentada do processo saúde-doença, originado tanto da formação, como da
própria estrutura do sistema, que se organizou, em todos os níveis baseados
em especialidades, ignorando o social e a subjetividade como ferramentas para
reconhecer e melhor responder aos problemas de saúde.
Estas características traduzem-se na carência, a princípio, de
habilidade e competência técnica dos profissionais; referem-se à inserção
numa dinâmica de rede de serviços, no estabelecimento de vínculos de co-
responsabilidade com os usuários e de trabalho em equipe; além da falta de
qualificação para o desenvolvimento de ações técnico–assistenciais,
preventivas e de promoção para a saúde, necessárias para decodificar e
intervir sobre situações problemas, que ultrapassam o saber biológico. Por
outro lado, não estão instrumentalizados para atividades de coordenação,
gerenciamento e avaliação de processos e resultados.
Como assinalam LEVCOVITZ & GARRIDO (1996),
Para uma nova estratégia, há que se conceber um novo perfil de
profissionais e o processo de formação e educação permanente de
profissionais para este campo não se dá de forma isolada e
descontextualizada. Urge que os aparelhos formadores assumam as
necessárias mudanças de forma que este novo profissional não seja mais o
fruto de investimentos pessoais ou o produto de ações de escolas isoladas que
atendam ao novo “chamamento” do setor saúde.
CORDEIRO (2000, p.38) ressalta,
A estratégia de Saúde da Família vem possibilitando a crescente
demanda por novas formas de organização do trabalho que dêem conta
do trabalho cooperativo na equipe de saúde, o qual vai além do
somatório das competências individuais, para representar um processo
de trabalho coletivo do qual resulte, como produto a prestação de
cuidados de saúde com maior resolutividade e qualidade.
LXIX
Diante dessa realidade, e considerando a necessidade urgente de
atendimento às demandas impostas ao campo de recursos humanos pela
estratégia de Saúde da Família, o Ministério da Saúde – na condição de gestor
nacional do SUS e tendo como prerrogativa a ordenação de recursos humanos
para o setor, institui os Pólos de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para Saúde da Família, os quais representam segundo
o MS (2000),
[...] o esforço que o Ministério vem empreendendo no sentido de
estabelecer parcerias entre instituições responsáveis pela formação e
capacitação de pessoal para a área da saúde, através da realização de
atividades de curto, médio e longo prazo que vem possibilitando
ampliar a preparação de médicos, enfermeiros e demais profissionais
para ações de saúde da família, com o intuito de possibilitar a
transformação do quadro sanitário do país.
Para o MS (2000), os Pólos são definidos,
[...] como a articulação de uma ou mais instituições voltadas para a
capacitação, formação e educação permanente de recursos humanos em
saúde, vinculadas às universidades ou instituições isoladas de educação
superior que se consorciam ou celebram convênios com Secretarias de Estado
e/ou Secretarias Municipais de Saúde para implementarem programas
destinados ao pessoal vinculado à prestação de serviços em Saúde da Família
no âmbito de um ou mais municípios.
Trata-se, portanto, de uma rede de instituições que se propõe a
trabalhar a integração ensino-serviço, voltada a atender a demanda de pessoal
preparado para o desenvolvimento da estratégia de Saúde da Família no
âmbito do SUS.
Segundo o MS (2000) os Pólos tem como missão,
[...] desenvolver ações direcionadas aos profissionais inseridos em
equipes de saúde da família, impulsionadas pelo processo de educação
permanente, contribuindo para a sustentabilidade da estratégia tanto em
relação aos resultados esperados, como ao desenvolvimento de seu mercado
LXX
de trabalho, e, por outro lado, ações geradoras de reações no aparelho
formador, articulando novas metodologias de ensino e de capacitação em
serviço, voltadas para a formação acadêmica na graduação com o intuito de
contribuir na adequação da formação dos profissionais de saúde.
Para operacionalização do projeto de formação de Pólos de
Capacitação, o MS publicou no Diário Oficial da União de 12/12/96, o primeiro
edital. Neste edital, foi apresentado a concepção de Pólos, suas linhas de
trabalho e estipulado que cada projeto teria um valor de até R$ 400.000,00
(quatrocentos mil reais) e que inicialmente seriam financiados 10 projetos ou o
número de projetos necessários para se atingir o teto de recursos alocados
pelo REFORSUS – Programa de Reforço à Reorganização do SUS, para a
estratégia de desenvolvimento de recursos humanos para o PSF.
Em resposta ao edital, foram encaminhadas 21 propostas pelas
Secretarias Estaduais de Saúde dos seguintes Estados: Alagoas, Bahia,
Ceará, Espírito Santo, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, Paraíba,
Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Rondônia, São Paulo,
Santa Catarina, Sergipe e Distrito Federal.
Ao final, a comissão de análise dos projetos achou pertinente que
todas as propostas fossem contempladas, sugerindo, em seu parecer técnico,
a definição de três categorias de projetos, de acordo com a consistência
técnica dos mesmos e com distribuição diferenciada de recursos: Pólo, o valor
estipulado de até R$ 400.000,00, Projeto de Capacitação no valor entre
R$200.000,00 a R$ 300.000,00 e de Projeto de Cursos variando no valor de
R$200.000,00 a R$ 100.000,00. Foram alocados recursos da ordem de
R$5.426.814,61 distribuídos conforme demonstra a tabela 6 em três categorias.
LXXI
Tabela 6. Distribuição por Categoria dos Projetos aprovados e suas
Metas de Egressos – 1998 – Brasil
Categoria Unidade da
Federação
Quantidade Meta Programada de
Egressos
Pólos BA,CE,PE,SC,
PR,AL,DF,MT,
RJ/UERJ,
MG/UFMG
10 15.451
Projetos de
Capacitação
MG/UFJF,RS,SP
PB,ES,RJ/UFF
06 3.338
Projetos de Cursos PA,RO,PI,SE
MG/FUNED
05 2.666
Total 21 21.455
Fonte: COSAC/MS, 1998
O estado de Minas Gerais apresentou 03 propostas as quais foram
categorizadas da seguinte forma: Pólo; a da Universidade Federal de Minas
Gerais - UFMG, Projeto de Capacitação ou potencial Pólo; a da Universidade
Federal de Juiz de Fora - UFJF e como proposta de curso a da Escola de
Saúde de Minas Gerais (ESMIG/SES-MG).
Com o intuito de acompanhar o processo de implantação dos Pólos,
Projetos de Capacitação e Projetos de Cursos, foi constituída uma equipe de
consultores do Ministério da Saúde para fazerem visitas “in loco”, em 1998. Os
critérios de avaliação nortearam-se por cinco eixos básicos: características
institucionais do Pólo, atividades de supervisão/acompanhamento, atividades
de capacitação desenvolvidas, influência dos Pólos na graduação e
desenvolvimento de protocolos padronizados de trabalho das equipes.
Como resultado, a Comissão do Ministério da Saúde fez as seguintes
recomendações: 21
21 Souza, R.R.SAS/MS. Avaliação dos projetos para instalação de Pólos de Capacitação, Formação eEducação Permanente para pessoal de Saúde da Família, - Projeto REFORSUS/1999 –http://www.saude.gov.br/programas/pacs_psf.htm
LXXII
- Que sejam intensificadas as discussões referentes ao
desenvolvimento dos cursos de graduação em saúde, com
vistas às inovações curriculares e à ampliação da participação,
minimamente, dos alunos de medicina e de enfermagem nas
unidades de Atenção Básica sob a estratégia de Saúde da
Família;
- Que, ainda no nível da graduação, as ações desenvolvidas pelo
Pólo estejam articuladas com as demais experiências
acadêmicas que desenvolvam atividades de integração entre o
ensino e o serviço, como os Projetos da Rede UNIDA;
- Que devam ser mais bem estabelecidos os impactos esperados
nos serviços de saúde que desenvolvem ou venham a
desenvolver atividades relacionadas à estratégia de Saúde da
Família;
- Que, exista, em cada Unidade da Federação (UF), uma estreita
articulação entre as Instituições de Ensino, as Secretarias
Municipais de Saúde, a Secretaria Estadual de Saúde, com
vistas à construção de um único Pólo de Formação, Capacitação
e Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família por
UF, respeitando-se o perfil específico de cada uma;
- Que o Pólo esteja também articulado com as instituições
formadoras de profissionais de saúde de nível médio; e
- Que seja (m) detalhada (s) na programação, ações; quantidade
e o perfil da clientela ao seu término; metodologia a ser
empregada; instituições participantes; cobertura em termos de
município e custo estimado.
Atendendo às recomendações desse processo de avaliação e a uma
demanda cada vez maior de qualificação de equipes de Saúde da Família,
inclusive pelo aumento expressivo do número de equipes, o Ministério da
Saúde encaminhou novo edital para a implantação de novos Pólos, publicado
no DOU de 05.10.98, cuja análise ocorreu em 1999.
LXXIII
Foram selecionados mais dez Pólos22, destinando recursos adicionais
no valor de R$3.297.000,00. Os dez Pólos credenciados pelo 1º edital, tiveram
seus convênios aditivados e os recursos alocados foram no valor de R$
3.375.000,0023.
No ano de 2000 foram destinados R$7.757.926,24 para os vinte Pólos
até então credenciados e R$2.980.615,85 para mais onze Pólos novos,
localizados na região Norte do país, atendendo a recomendação de que a
estratégia de Pólo estivesse presente em todas as Unidades da Federação.
O Ministério da Saúde considera que está implantada em todo o país a
estratégia de Pólos, apesar de reconhecer a diversidade com que estes
espaços vêm sendo constituídos. A natureza político institucional inerente ao
processo de formação dos Pólos agrega organizações com estruturas
diferenciadas e fortemente consolidadas.
A tabela 7 e o gráfico 4 abaixo sistematizam o desembolso e as fontes
de financiamento.
Tabela 7. Distribuição dos Recursos Alocados para os Pólos de
Capacitação em Saúde da Família, segundo Fontes Financiadoras – 1997 a
2000 – Brasil
ANO Nº Projetos Convênios Recursos
Repassados
Fonte
1997 20 Celebrados 5.426.814,61 REFORSUS
1999 10 Aditivados 3.375.000,00 REFORSUS
10 Celebrados 3.297.000,00 REFORSUS
2000 18 Aditivados 7.757.926,24 REFORSUS
11 Novos 2.980.615,85 Tesouro/União
TOTAL 22.837.356,70
Fonte: GTEC/DAB/SPS/MS, 2001.
22 Pólos credenciados pelo 2º edital: São Paulo – Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA,Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP e Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo -SES/SP, Minas Gerais – Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF , Rio Grande do Sul, Paraíba, MatoGrosso do Sul, Maranhão, Espírito Santo e Rio de Janeiro – Fundação Estadual Serra dos Órgãos(FESCO).
23 Fonte: DAB/MS, 2001.
LXXIV
Gráfico 4.Distribuição dos Recursos alocados para os Pólos de Capacitação
em Saúde da Família – 1997 a 2000 - Brasil
Recurso Repassado
0,00
2.000.000,00
4.000.000,00
6.000.000,00
8.000.000,00
10.000.000,00
12.000.000,00
Recurso Repassado 5.426.814,61 6.672.000,00 10.738.801,24
Ano 1997 Ano 1999 Ano 2000
A natureza interinstitucional prevista para a estratégia de formação de
Pólos (consórcio ou celebração de convênios com Secretarias de Estado e/ou
Secretarias Municipais de Saúde), possibilitou diversificada estruturação de
unidade gestora dos mesmos.
Nesse sentido, podemos categorizar os Pólos, segundo sua gerência
operacional em Pólos sediados em Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e
Pólos sediados em Universidades. Em relação à cobertura de suas ações,
podemos identificar pólos de abrangência estadual e regional.
A tabela 8 esquematiza a distribuição dos Pólos segundo instituição
gestora e recursos alocados:
LXXV
Tabela 8. Distribuição dos Pólos por Unidade da Federação, segundo
Instituição Gestora e Recursos Alocados – 1997 a 2000 – Brasil
Pólo – UF ValorAlocado/Ano
Fonte Coordenação
1997 1999 2000AC 360.000,00 Tesouro/União SESAM 400.000,00 Tesouro/União SESAP 96.707,00 Tesouro/União SESPA 115.000,00 REFORSUSPA 250.003,00 Tesouro/União EnsinoRO 170.000,00 REFORSUS SESRO 143.580,00 Tesouro/União SESTO 200.000,00 Tesouro/União SESAL 300.000,00 300.000,00 322.890,00 REFORSUS SESBA 400.000,00 400.000,00 291.791,50 REFORSUS SESCE 400.000,00 400.000,00 836.515,00 REFORSUS EnsinoMA 400.000,00 495.670,00 REFORSUS EnsinoPB 100.000,00 297.000,00 355.859,75 REFORSUS EnsinoPE 400.000,00 400.000,00 594.710,99 REFORSUS SESPI 92.461,61 REFORSUS EnsinoPI 220.435,00 Tesouro/União SESRN 322.850,00 Tesouro/União EnsinoSE 150.000,00 REFORSUS SESSE 200.000,00 Tesouro/União SESES 99.353,00 300.000,00 214.607,00 REFORSUS SESMG –UFMG 400.000,00 200.000,00 444.007,00 REFORSUS EnsinoMG – UFJF 300.000,00 400.000,00 707.054,20 REFORSUS EnsinoMG- FUNED 200.000,00 REFORSUS EnsinoRJ – UERJ 200.000,00 200.000,00 EnsinoRJ- Niterói 200.000,00 200.000,00 Funda.
M.SaúdeRJ- FESCO 250.000,00 EnsinoRJ –CEPESC
540.000,00 Tesouro/União Ensino
SP 300.000,00 400.000,00 562.114,00 REFORSUS SESSP-USP RB 250.000,00 179.538,00 REFORSUS EnsinoSP-Fac.Med.Marília
350.000,00 143.000,00 REFORSUS Ensino
PR 400.000,00 600.000,00 883.983,80 REFORSUS SESSC 400.000,00 499.975,00 REFORSUS SESRS 300.000,00 400.000,00 220.890,00 REFORSUS SESDF 300.000,00 300.000,00 200.000,00 REFORSUS Funda.
HospitalarDF
GO 247.300,00 Tesouro/União SESMT 200.000,00 375.000,00 624.320,00 REFORSUS SESMS 250.000,00 181.000,00 REFORSUS SESTOTAL 5.426.814,61 6.672.000,00 10.738.801,24Fonte: Departamento de Atenção Básica - DAB/MS,2001
Hoje, com cerca de quatro anos de existência e totalizando 30 Pólos
em todo o país, essa rede, congrega atualmente em torno de 104 instituições
LXXVI
de ensino superior – universidades, faculdades e escolas de medicina e
enfermagem,24 e vem exercendo importante papel na formulação e
operacionalização de uma agenda de trabalho junto aos gestores do Sistema
Único de Saúde – Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde, voltada para re-orientar a formação, capacitação e educação
permanente dirigida às equipes do Programa de Saúde da Família (PSF).
Um projeto dessa natureza exige a superação de inúmeros desafios e
dificuldades, relacionados às etapas iniciais que envolvem: a articulação e
integração entre os diferentes atores sociais que o compõe, para a definição de
projetos e metas prioritárias; recrutamento e capacitação de recursos humanos
envolvidos no processo; capacidade de programação e implementação de
ações e poder de indução de mudanças, em nível tanto do serviço quanto do
aparelho formador.
A natureza interinstitucional dos Pólos coloca como primeira etapa, o
desenvolvimento de ações de articulação e integração entre os diferentes
parceiros que o compõe, uma vez que o trabalho congrega-se na relação entre
o ensino/serviço. Esse é um princípio fundamental, pois nenhum dos dois
parceiros detém todas as ferramentas necessárias para possibilitar um
processo de adequação e formação de profissionais para a saúde da família.
Do ponto de vista da mudança na formação profissional, essa
articulação é essencial para a construção de maior relevância social da
universidade, pois, dificilmente, processos de mudanças construídos no interior
das universidades serão capazes de levar à ruptura das relações de poder que
conformam as práticas e conteúdos atuais da formação.
Do ponto de vista dos serviços, é fundamental que essa articulação
sirva para tornar evidente as necessidades e problemas enfrentados na prática
concreta dos serviços.
24Vide Anexo I: Planilha Instituições participantes dos Pólos de Capacitação em Saúde da Família.
LXXVII
Segundo PAIM (1994),
As instituições de ensino, embora dispondo de uma autonomia
relativa para definir os tipos de recursos humanos a serem preparados,
não são capazes de alterar, por si só, a estrutura das práticas de saúde.
Produzem, inclusive uma ação de reforço e de reprodução dessa
estrutura através da ideologia, do “habitus”, da cultura e das práticas
exercidas pelos seus docentes. Quando ocorrem mudanças nas políticas
de saúde e na organização dos serviços, essas mudanças acontecem
mais rapidamente nos serviços do que nas instituições de ensino.
Essa relação de integração induz a definição de objetivos comuns ao
lado de objetivos específicos, que são definidos em função das especificidades
de cada instituição. A clareza ou não deste propósito, caracteriza-se como
pontos de avanços ou de dificuldades no trabalho que vem sendo desenvolvido
pelos Pólos.
A instalação de instância colegiada, na forma de Comitê, Coordenação
ou Comissão, tem sido identificada em algumas experiências de Pólo, como
mecanismo que vem auxiliando no trabalho de articulação e integração
institucional (ensino/serviço), permitindo a construção de relações mais
horizontais entre os parceiros, possibilitando a elaboração de agendas de
trabalho pactuadas.
Por um lado, percebe-se a persistência de relações unilaterais,
representativas do comportamento retrógrado, que, pelo lado das
universidades, tomam as decisões levando em conta, muito mais, suas
questões e disponibilidade interna e por outro, que se fecha no discurso de que
a academia não entende as necessidades do serviço.
O processo de articulação e integração institucional que vem sendo
gerado pelo PSF, não se limita apenas à sua característica interinstitucional
representada pelo trabalho dos Pólos, tal movimento também vem gerando
uma necessidade de articulação intrainstitucional.
LXXVIII
A nível federal, o redirecionamento que vem sendo dado pelas
diretrizes emanadas pelo Departamento de Atenção Básica (DAB/MS), após
incorporação de algumas áreas técnicas do Ministério (hipertensão, diabetes,
malária, saúde bucal e hanseníase) à sua estrutura departamental, além da
maior integração com a Coordenação Geral de Políticas de Recursos
Humanos/MS, caracteriza-se no esforço de uma articulação intrainstitucional.
Tais movimentos vêm possibilitando a integração de ações entre políticas
setoriais distintas, redirecionando a política da Atenção Básica, na perspectiva
da integralidade da assistência à população neste nível de atenção à saúde do
SUS.
Em termos de desenvolvimento de recursos humanos, o esforço tem se
concentrado na necessidade de se integrar as capacitações, buscando a
compatibilização dos conteúdos programáticos, a utilização de metodologias
pedagógicas embasadas na estratégia da problematização e na integração
ensino-serviço. Isto possibilitará o preparo de profissionais críticos e criativos,
e, portanto mais resolutivos, contribuindo para a transformação da realidade
sanitária do país, através de uma nova prática de atenção integral à saúde
capaz de atender melhor às necessidades da população.
Avanços podem ser identificados em relação à reorientação das
capacitações, no entanto, a estrutura setorial/autônoma e dicotomizada de
trabalho, ainda presente no Ministério, fazem com que seu papel seja
preponderante no aumento da demanda de capacitação junto aos Pólos, pois
cada programa do Ministério faz suas encomendas aos Pólos e às equipes de
atenção básica.
Nos Pólos, a integração intrainstitucional tem sido observada durante o
processo de operacionalização das atividades, entre setores/departamentos
das secretarias estaduais e municipais de saúde, no esforço de integração do
trabalho; da discussão de conteúdos programáticos; da definição de agendas
pactuadas, principalmente no que diz respeito às capacitações.
Como acontece a nível federal, a estrutura por programa, presente
também nas secretarias, dificulta a aderência à lógica do PSF. Soma-se a tal
LXXIX
fato, a lógica do sistema de organização hierárquica, mas que não mantém
intercâmbio técnico e de saberes entre os níveis.
Já em relação às instituições de ensino, os espaços de
desenvolvimento de trabalho intrainstitucional, vêm sendo possibilitado devido
a afinidade com alguns departamentos/disciplinas tais como Saúde Pública e
Medicina Geral e Comunitária, principalmente nos cursos de Medicina e
Enfermagem, com os conteúdos de Saúde da Família.
Nesse sentido, observamos que os trabalhos dos Pólos encontram-se
mais articulados ao campo da saúde coletiva, não conseguindo sensibilizar de
forma expressiva pelo menos as áreas básicas da especialização (clínica
médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia).
A formação geral e a formação de um profissional para a saúde da
família envolvem, necessariamente, a articulação entre as áreas das clínicas
básicas e a saúde coletiva. Essa é uma contradição que precisa ser enfrentada
claramente no processo de transformação da educação dos profissionais de
saúde, pois os novos modelos de atenção e formação baseiam-se em uma
abordagem integral.
Apesar da ressalva, princípios e orientações vêm sendo debatidos e
testados, principalmente em centros de excelência de ensino, contemplando: a
interdisciplinaridade; integração ensino-serviço-pesquisa; adoção da
metodologia da problematização como opção pedagógica; educação
permanente e compromisso ético, com o trabalho multiprofissional em saúde.
Os Pólos, atentos às diretrizes operacionais da estratégia de Saúde da
Família, que demanda para o trabalho em equipe e de caráter multiprofissional,
vêm desenvolvendo suas ações, dando ênfase à estruturação de
cursos/treinamentos de caráter multiprofissional, aprimorando a visão de inter e
transdisciplinaridade.
LXXX
As atividades relacionadas ao componente Capacitação têm dado
origem a cursos/treinamentos que apresentam em seus conteúdos
programáticos, a integração de temas de interesse da equipe, tais como:
conceito de saúde; abordagem familiar; trabalho em equipe; participação
popular; noções de planejamento estratégico e sistema de informação.
Constam também conteúdos específicos, que tem como finalidade melhorar a
habilidade profissional, e conseqüentemente, a resolutividade clínica e técnica
dos profissionais que compõe as equipes.
A elaboração de protocolos clínicos e de (re) orientação de serviço tem
sido apontada como um dos produtos que tem propiciado melhor atuação dos
profissionais no acompanhamento das necessidades da população,
possibilitando a garantia de continuidade da atenção, ganhos de eqüidade e
conseqüentemente, maior resolutividade dos profissionais.
No que diz respeito à formação dos profissionais de saúde, o trabalho
dos Pólos se concentra no reforço às iniciativas já em curso de mudanças
curriculares. Também se observa, a ampliação de projetos interdisciplinares de
inserção precoce do aluno em unidades de saúde da família, como de estágios
curriculares dos cursos da área de saúde, principalmente medicina e
enfermagem, além da inserção de conteúdos de Saúde da Família em
disciplinas afins.
Em relação a pós-graduação, observa-se um grande número de
experiências em cursos de Especialização em Saúde da Família, além de
algumas experiências mais pontuais de Residência em Saúde da Família,
ambas de caráter multiprofissional.
Tais atividades ganharão novo perfil de oferta e de envolvimento de um
maior número de instituições de ensino, devido ao processo de licitação
desencadeado pelo MS em 2001, com a apresentação de proposta para todas
as regiões do país. Encontra-se, atualmente, em fase de licitações e
contratações com perspectiva de financiamento pelo REFORSUS, de
R$15.034.014,05 para a Especialização em Saúde da Família, envolvendo a
LXXXI
formação de aproximadamente 2.300 profissionais de saúde,
preferencialmente, médicos e enfermeiros. Para a Residência em Saúde da
Família, o financiamento será da ordem de R$17.815.367,16 para a formação
de aproximadamente 550 profissionais de saúde, preferencialmente, médicos e
enfermeiros.
No caso da Residência em Saúde da Família, é importante ressaltar
que apesar da modalidade de formação seja Residência, a princípio os
profissionais sairão com o título de especialista. O MS vem desencadeando
junto à Comissão Nacional de Residência Médica e à Associação Brasileira de
Enfermagem discussão sobre o reconhecimento de tal qualificação.
A seguir, apresentamos a tabela 9 que sistematiza os recursos
alocados para o desenvolvimento de recursos humanos para a estratégia de
Saúde da Família e suas fontes de financiamento, para que possamos ter uma
melhor visibilidade.
Tabela 9 . Distribuição dos Recursos financeiros por Projeto de
Desenvolvimento de Recursos Humanos para o PSF, segundo Fontes
Financiadoras - 2001
Projeto Recurso Orçado (R$) Recurso Liberado(R$) Fonte
Instalação de Pólos de
Capacitação
20.529.751,24* 19.856.740,85
2.980.875,00
REFORSUS
Tesouro/União
Aquisição de Equipamentos de
Informática e Educação à
Distância do Programa Saúde da
Família
45.600.000,00 45.600.000,00 REFORSUS
Curso de Especialização em
Saúde da Família
7.100.000,00 15.034.014,05 REFORSUS
Residência em Saúde da Família 33.600.000,00 17.815.367,16 REFORSUS
TOTAL 106.829.751,24 101.286.997,06
* Deste total, R$ 5.080.700,00 refere-se a recursos a serem liberados para o ano de 2001.
Fonte: REFORSUS e DAB/SPS/MS, 2001
LXXXII
O REFORSUS constituiu-se num projeto de investimentos, negociado
pelo MS com o Banco Mundial, o BID e os Ministérios da Fazenda e do
Planejamento (contratos de empréstimo firmados com as agências multilaterais
de crédito no final de 1996), visando reforçar o processo de implantação do
SUS e segundo LEVCOVITZ (97, p. 231) [...] agilizar as iniciativas técnico-
operacionais necessárias à superação dos principais obstáculos identificados.
Seu eixo condutor principal era a organização da rede regionalizada e
hierarquizada de serviços sob o comando único descentralizado. No curto e
médio prazos, as prioridades estavam voltadas para a recuperação e
adequação da capacidade operativa da rede do SUS, sob os aspectos
gerencial e assistencial.
Os recursos obtidos junto ao Banco Mundial (300 milhões de dólares norte-
americanos) e ao BID (350 milhões de dólares norte-americanos)
compuseram um fundo cujo gestor é o MS e que conta com o Banco do
Brasil como agente financeiro.
Na Área Programática I, os recursos foram destinados ao financiamento de
atividades de recuperação física (obras e reformas), reequipamento e
capacitação gerencial. Na Área Programática II, os recursos foram
destinados à formação dos Pólos Estaduais de Capacitação de Recursos
Humanos para o Programa de Saúde da Família e à aquisição de
equipamentos para melhorar a resolutividade das unidades básica de saúde
que abrigam as ESF. Os valores inicialmente destinados aos Estados foram
proporcionais ao número de equipes existentes no Estado. Na Área
Programática III e IV, a divisão dos recursos entre os Estados obedeceu às
exigências da estratégia do MS, consubstanciadas em planos estaduais, nas
áreas do sangue e hemoderivados e nas vigilâncias epidemiológica,
sanitária e ambiental. Em ambos os casos, adequaram-se os recursos às
diferentes necessidades estaduais, em compasso com a complexidade
tecnológica local.
Além desses recursos (não foi possível obter informações sobre a
distribuição das áreas programáticas acima descritas), todos executados de
LXXXIII
forma descentralizada, também foram destinados R$157,2 milhões para
projetos considerados estratégicos pelo MS, que estão sendo licitados
centralizadamente, e que complementam: reequipamento da rede, outros
programas e prioridades do Ministério, entre eles, ampliação das ações do
Programa de Saúde da Família. A tabela 10 mostra a distribuição de
recursos nestes investimentos.
Tabela 10. Distribuição de Recursos do REFORSUS em Investimentos
Estratégicos do Ministério da Saúde
( Em R$ Milhões)
Projetos Valor doInvestimento
Aquisição de Equipamentos para Atendimento de Urgência eEmergência
31,1
Aquisição de Equipamentos para Atendimento à Gestante deAlto Risco
32,8
Aquisição de Equipamentos de Apoio ao Diagnóstico paraEquipes de Saúde da Família
7,0
Aquisição de Equipamentos de Informática, Audiovisual eMobiliário para Informação e Educação à Distância do PSF
45,6
Curso de Especialização Presencial em Saúde da Família 7,1Residência em Saúde da Família 33,6TOTAL GERAL 157,2
Fonte: htpp:// www.saude.gov.br
O único relatório de Avaliação dos Pólos - ano 1998 -199925
elaborado pelo Departamento de Atenção Básica - DAB/MS, concluiu que em
termos gerais, o trabalho dos Pólos vem alcançando suas metas, sendo o
componente Capacitação, o de maior concentração das atividades, o que
confirma a resposta positiva que os Pólos vêm dando às necessidades dos
serviços. A tabela 11 apresenta os resultados quantitativos em número de
egressos das atividades desenvolvidas pelos Pólos durante o ano de 1998 e
1999.
25 Vide Anexo II: Acompanhamento dos Indicadores de Avaliação dos Pólos de Capacitação, Formaçãoe Educação Permanente em Saúde da Família: Quadro I: Indicadores de Produção e Quadro II:Indicadores de Resultados.
LXXXIV
Tabela 11. Número de Egressos por Eixo de Atividades dos Pólos –
1998 e 1999 – Brasil
Ano 1998
Nº de egressos
Ano 1999
Nº de egressos
Total 1998/1999
Nº de egressos
Indicadores de
Resultado por Eixo de
Atividade
Prog. Realiz. % Prog. Realiz. % Prog. Realiz. %
Capacitação/Educação
Permanente
12.660 20.835 164 18.019 21.735 121 30.679 45.570 148
Graduação 1.034 849 82 2.234 2.488 111 3.268 3.337 102
Pós-graduação:
Especialização em
Saúde da Família
431 354 82 587 642 109 1.018 996 98
Residência em Saúde
da Família
23 22 96 68 67 98 91 89 98
Fonte: Relatório de Avaliação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente para
Pessoal de Saúde da Família – 1998 – 1999, DAB/MS, 2000
É importante ressaltar, que, apesar do aumento de egressos apontado
ano a ano, ainda não foi possível superar a demanda de capacitação, levando
em consideração o processo de expansão do PSF, gerando a incorporação
constante de novas equipes.
Em relação ao eixo da Capacitação, durante o período de 1998 a 2000
(10.664 equipes, ou seja, 95.976 profissionais), foram realizados 2.915 cursos,
com 75.837 egressos.
Se tomarmos como exemplo o Treinamento Introdutório para equipes
de Saúde da Família - modalidade de acolhimento e sensibilização às equipes
no processo de implantação do PSF, mesmo sendo a atividade de maior
realização (2.040 cursos, com 52.787 egressos), obteve-se uma cobertura de
55% dos profissionais capacitados atuando no PSF.
LXXXV
Atualmente, o PSF encontra-se em processo acelerado de expansão
com meta para o ano de 2001 de 17 mil equipes e para o ano de 2002 de 20
mil equipes, o que reforça a necessidade de se tornar a oferta de capacitação e
preparação dos profissionais mais ágil, de forma a acompanhar ou de estar
mais próxima ao processo de implantação do PSF.
Para tanto, o DAB/MS em conjunto com as coordenações de
PACS/PSF e os Pólos, vêm buscando novas estratégias operacionais de modo
a tornar o curso introdutório para equipes de Saúde da Família, mais próximo
ao processo de implantação do PSF, resgatando o objetivo do treinamento e
contribuindo de fato para a qualidade da estratégia.
Nesse sentido, propõe-se que os Pólos possam estar (re)orientando
suas atividades, atuando cada vez mais como formulador, orientador e
regulador de projetos político-pedagógicos para a capacitação introdutória dos
profissionais, descentralizando a execução das mesmas para os municípios.
Compõe também as atividades do componente Capacitação, os cursos
de Instrutor/Supervisor de PACS que apresentaram queda em relação às
metas programadas (98, atingiu 92,76% e 99, 78,16%), influenciada pela maior
expansão do PSF do que do PACS, onde o ACS passa a incorporar a equipe
de Saúde da Família, tendo sua capacitação inicial garantida no Treinamento
Introdutório. Outro fator que pode ter influenciado, foi a produção pelo MS, de
um programa de capacitação para ACS através de vídeos denominado
“Agentes em Ação”, que com certeza propiciou agilidade e autonomia na
capacitação.
Apesar da capacitação do ACS através do Treinamento Introdutório e
dos vídeos, o DAB/MS, vem se preocupando com o processo de educação
permanente dos ACS, estimulado pelo papel do instrutor/supervisor de ACS,
instituído desde o início do PACS.
LXXXVI
Em relação às capacitações por ciclo de vida26, destaca-se o
treinamento do AIDPI – Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância,
protocolo clínico desenvolvido em parceria com o MS e a OPAS. Este protocolo
tornou-se o eixo orientador ao atendimento à criança nas ESF e que tem
mostrado resultados positivos nos indicadores de mortalidade infantil,
configurando-se como instrumento gerador de ganhos de eqüidade, eficácia e
eficiência. Nos dois primeiros anos dos Pólos foram capacitados 1.260
profissionais entre médicos e enfermeiros.
O treinamento do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB,
suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados
pelos ACS e ESF, tem a função de capacitar no manejo operacional do
sistema, além de desenvolver habilidades no uso das informações para o
planejamento, monitoramento e avaliação, tanto para o nível gerencial como
para as ESF.
Os dados apresentados pelo relatório apontam para uma superação
das metas (em 98 atingiu 122% e em 99, 149%). No entanto, a preocupação
maior em relação a esta capacitação é que não tem conseguido sensibilizar
para o uso das informações como instrumento de planejamento do trabalho das
equipes. A preocupação tem sido a de operacionalizar o sistema com o
propósito maior de alimentar as informações vinculadas ao pagamento dos
incentivos. Este fato exemplifica com clareza a falta de percepção e preparo
das ESF para o planejamento.
Além das capacitações com temáticas específicas, seminários e
oficinas têm sido realizados para o trabalho com temas estratégicos,
identificados a partir das necessidades oriundas do processo de trabalho das
ESF. Tais atividades proporcionam o desenvolvimento de protocolos clínicos e
de organização do serviço, caracterizando-se em ações de educação
26 Refere-se aos treinamentos à assistência integral à saúde da mulher, criança, adolescente, adulto eidosos, considerados áreas técnicas do MS.
LXXXVII
permanente, contribuindo para a atualização dos profissionais e maior
otimização27 da atenção básica.
Em relação ao componente Formação, o relatório demonstrou que os
Pólos, neste dois primeiros anos, tiveram um incremento progressivo, com
impacto ainda limitado nos cursos de graduação.
No entanto, o trabalho dos Pólos vem contribuindo de forma
significativa no debate e na construção coletiva das diretrizes curriculares na
área da saúde. Experiências curriculares e extracurriculares de graduandos do
setor vêm sendo introduzidas, possibilitando uma aproximação da realidade
educacional das profissões de saúde com as necessidades básicas de saúde
da população, promovendo efetivamente uma maior integração ensino-serviço-
comunidade.
A ênfase em metodologias de integração ensino/serviço, associada à
articulação de conteúdos, que possibilitem a visão de integralidade da atenção,
tem apoiado o movimento de mudança curricular hoje presente nos cursos da
área da saúde, principalmente medicina e enfermagem.
Em relação a pós-graduação, constatamos avanços, com a
implantação bastante representativa de cursos de especialização em Saúde da
Família, com realização de 51 cursos, totalizando 996 egressos. Apesar de,
quantitativamente, não ser tão expressiva, essa atividade é bastante
representativa do trabalho dos Pólos para com a estratégia de Saúde da
Família, que através da qualificação profissional, vem gerando uma oferta
crescente de especialistas no mercado, o que com certeza contribuirá para a
sua sustentabilidade.
Para o ano de 2002, a oferta de cursos de Especialização e Residência
em Saúde da Família será bastante significativa, com a oferta de vagas em
todo o território nacional, visando formar massa crítica e consolidar o processo
de qualificação profissional para o PSF.
27 Conceito de Otimização segundo Donabebian : é o balanço vantajoso entre benefício e custo
LXXXVIII
Outra estratégia articulada aos Pólos e que vem possibilitando a
formação de especialistas em Saúde da Família, é o Programa de
Interiorização do Trabalho em Saúde – PITS, que através de uma oferta de
bolsas de trabalho, vem promovendo a interiorização de médicos e enfermeiros
articulados a um processo de formação profissional, contribuindo para o melhor
desenvolvimento de suas habilidades no processo de trabalho.
O relatório apontou que, o perfil dinâmico e diversificado do trabalho
dos Pólos, vem se traduzindo em um leque ampliado de atividades de
capacitação, adequado às realidades locais e regionais, o que dificultou uma
melhor sistematização das atividades. Por outro lado, aponta que tal
característica tem sido atribuída à presença das instituições de ensino, que
além de seu perfil de vanguarda e sua característica mais autônoma de
produção, vem possibilitando a diversidade de atividades acompanhadas de
inovações metodológicas e aprofundamento científico.
O relatório conclui que, os Pólos tiveram uma resposta mais rápida às
demandas do serviço, trabalhando a integração ensino/serviço na dimensão da
oferta de treinamentos/cursos, enquanto que o processo de transformação no
aparelho formador vem sendo ainda lento e focal.
O que se pode observar, é que durante os primeiros anos de trabalho
dos Pólos, as atividades estiveram mais concentradas na oferta de
capacitações pontuais, o que tem se caracterizado como um direcionamento do
trabalho dos Pólos para dar resposta mais imediata às demandas do PSF,
oriundas do processo de expansão da estratégia em todo o país.
CORDEIRO (2000, p.40) ressalta,
Hoje, as condições são favoráveis a iniciativas sustentáveis de
mudanças na formação de médicos, enfermeiros, como dos demais
profissionais, facilitadas pelos princípios legais da flexibilização do
ensino estabelecidas na Lei de Diretrizes Básicas (LDB), possibilitando a
flexibilização curricular traduzida em definição de prioridades
educacionais e de formação profissional , de modo a ter coerência com
LXXXIX
os elementos de fundamentação essencial em cada área de
conhecimento ou profissão, proporcionando uma formação geral.
Apesar do esforço de formação de especialistas em Saúde da Família,
com vistas a contribuir para a sustentabilidade do programa, a precariedade
contratual hoje presente na maioria dos contratos dos profissionais de Saúde
da Família, vem atuando como fator de fragilidade à estratégia, gerando uma
busca constante desses profissionais por melhores condições de trabalho e de
qualidade de vida (melhores condições de moradia, aperfeiçoamento
profissional, etc) resultando em freqüentes mudanças dos mesmos.
Para o cumprimento dos compromissos de capacitação, formação e
educação permanente de pessoal para saúde da família, a representação dos
Pólos e as Coordenações Estaduais de PSF/PACS vêm buscando discutir
formas de enfrentamento dos problemas, bem como estabelecer uma agenda
propositiva que possa fazer face aos novos desafios colocados pelo PSF.
Fruto de discussão nos grupos e de debates estabelecidos em plenária
durante o Encontro Nacional dos Pólos, ocorrido em Brasília de 7 a 10 de
novembro de 2000, foi repactuada a agenda de trabalho dos Pólos, passando a
ser conhecida como Agenda Brasil28, a qual constitui-se num documento
orientador para a definição de diretrizes e ações que reorientarão os trabalhos
dos pólos. Tal iniciativa tem contribuído como instrumento direcionador de
estratégias a serem definidas pelo DAB/MS.
A Agenda Brasil aponta estratégias prioritárias para pontos que
requeiram aprimoramento, elencando ações que deverão orientar o trabalho
dos Pólos. Destacam-se os seguintes eixos: Capacitação; Formação;
Educação Permanente; Estruturação da Rede de Pólos; Processo Avaliativo;
Concepção da Estratégia de Saúde da Família; Sistema de Informação da
Atenção Básica; Financiamento e Processo de trabalho das ESF.
28 Vide Anexo III: Agenda Brasil, estratégias pactuadas no Encontro Nacional dos Pólos – Brasília – 7 a10 de novembro de 2000.
XC
Também foi indicativo que esta Agenda deverá ser pactuada, levando
em consideração a realidade local, o contexto e o processo de
desenvolvimento dos Pólos, após análise e discussão pelos atores que
compõem a rede estadual do Pólo.
Há carência de uma proposta sistematizada de Acompanhamento e
Avaliação dos Pólos pelo DAB/MS, o que dificulta, em muito, uma análise mais
aprofundada desta estratégia. Tem sido uma das prioridades emergenciais da
Coordenação de Qualificação em Atenção Básica do DAB, a estruturação de
um Programa de Acompanhamento e Avaliação dos Pólos – PROOA, o qual
em sua versão preliminar conta com um instrumento de Acompanhamento
físico e financeiro dos Pólos.29 O formulário de Acompanhamento Físico-
Financeiro dos Pólos testa e avalia sua operacionalização, com periodicidade
trimestral. Apesar da iniciativa de se sistematizar um programa de
acompanhamento e avaliação dos Pólos a versão preliminar ainda carece de
indicadores qualitativos.
Uma nova demanda de capacitação vem sendo colocada para os
Pólos, através da expansão da proposta de Saúde da Família para capitais e
regiões metropolitanas. Este novo desafio aumenta ainda mais a demanda de
capacitação, ao mesmo tempo em que exigirá capacitações diferenciadas,
influenciadas pelo nível de complexidade de organização dos sistemas de
saúde e por outro lado, pelo perfil dos profissionais, por ser estas regiões
agregadoras de profissionais mais qualificados.
Novas alternativas podem ser desenhadas a partir do aprimoramento
de algumas atividades que já vem sendo ofertas pelos Pólos.
No caso dos municípios maiores, onde os profissionais apresentam um
perfil mais complexo de qualificação (especialização), seria interessante
articular o conteúdo programático do Curso Introdutório ao curso de
Especialização em Saúde da Família oferecido pelos Pólos, passando a ser
ofertado em módulos temáticos, que poderiam ser escolhidos pelos
profissionais, levando em consideração sua área de especialização e suas
29 Vide Anexo IV: Programa de Acompanhamento e Avaliação dos Pólos - PROOA.
XCI
necessidades de aprimoramento em áreas temáticas específicas, já que os
profissionais, em sua maioria, são especialistas a priori.
Esta opção possibilitaria a formação mais completa destes
profissionais, através do oferecimento simultâneo de módulos temáticos, que
contemplassem conteúdos de gerência e planejamento; política de saúde e
epidemiologia, como instrumentais para a formação gerencial hoje necessária
aos profissionais de saúde. Além disso, módulos de atualização clínica nas
áreas básicas e de temas estratégicos que abordem: as especialidades; o
trabalho em equipe; a participação popular; a educação para a saúde; noções
de antropologia social e sociologia, além de temáticas específicas às
realidades das regiões metropolitanas, como por exemplo, violência e drogas.
Alguns módulos seriam considerados como básicos, e portanto, obrigatórios;
os demais poderiam ser escolhidos pelos profissionais.
Dessa forma, desencadearia-se um processo de formação profissional
para atuar numa perspectiva de atenção integral, através de qualificação
legitimada pelos profissionais.
Programas de Educação Permanente em Saúde devem ser
desenvolvidos na perspectiva de se organizar a produção do conhecimento a
partir de problemas identificados no processo de trabalho. As necessidades de
aprendizagem das equipes deverão coincidir com seus conhecimentos,
habilidades, atitudes e valores, elementos essenciais para a resolução dos
problemas identificados nas áreas de abrangências.
A formação de um pensamento reflexivo e crítico nos profissionais
seria impulsionada, possibilitando um processo constante de promoção e
desenvolvimento integral da equipe, associado ao compromisso de melhoria da
qualidade das ações e serviços de saúde.
Nesse sentido, estratégias de supervisão formativa, mais próximas das
equipes, utilizando esquema tutorial, poderão ser eficazes para manter um
processo de educação permanente destes profissionais, gerando ganhos de
XCII
habilidades e atitudes, aproveitando situações problemas e o cotidiano das
equipes de saúde, utilizando estudos de casos e sessões clínicas.
Toda essa dinâmica deverá obedecer a uma perspectiva de
integralidade e de troca de habilidades e conhecimentos, evitando o
desenvolvimento de uma divisão do trabalho por especialidades e/ou uma
hierarquia de saberes no interior das equipes.
Por outro lado, as atividades de capacitação dos profissionais não
devem se restringir ao nível básico dos sistemas de saúde. A complexidade da
demanda exige a complementaridade de ações que são desenvolvidas nos
outros níveis dos sistemas, para que os problemas de saúde possam ser
resolvidos. Para tanto, é necessário que o processo de mudança seja
desencadeado de forma a proporcionar uma maior adesão dos profissionais,
atingindo também os serviços especializados.
A educação continuada dos especialistas sob uma perspectiva de
atuação integrada com os outros serviços, ao lado do estímulo ao
desenvolvimento de protocolos para atendimento e rotinas de serviço,
possibilitará a integração interprofissional, o sentimento de co-responsabilidade
pela resolutividade das práticas na porta do sistema, além do uso mais
racional dos recursos assistenciais.
A nível gerencial, a cultura institucional instalada de centralização
administrativa e de planejamento normativo também deve ser trabalhada,
através de capacitações que promovam o uso de ferramentas do planejamento
estratégico situacional e o manejo de sistemas de informação que proponham
a construção e disseminação de indicadores, instrumentalizando o
planejamento; a tomada de decisão horizontalizada; o controle; a
operacionalização e a avaliação do novo modelo assistencial.
Com o intuito de contextualizar o grau da eficácia do modelo “Pólo”
como mecanismo de disseminação da Capacitação de Pessoal para a Saúde
da Família, apresentaremos a experiência concreta do Pólo da Universidade
Federal de Juiz de Fora (UFJF).
XCIII
A intenção de proceder à análise da evolução do trabalho desenvolvido
pelo Pólo da UFJF vem de encontro a minha atual experiência profissional
enquanto componente da equipe de coordenação, associando-se ao fato de
ser o Pólo da UFJF, representativo da evolução da estratégia de implantação
dos Pólos no Brasil, de representação no estado de Minas Gerais, de
característica regional, com área de abrangência pré-definida e de
coordenação de ensino, ou seja, sediado na Universidade. A evolução do
trabalho desde sua implantação, suas agendas de trabalho, resultados
alcançados, dificuldades enfrentadas e lições aprendidas serão pontos a serem
analisados.
XCIV
CAPÍTULO III: O Pólo de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal
de Juiz de Fora
3.1 - A Formação dos Pólos de Capacitação de Saúde da Família
em Minas Gerais
Em dezembro de 1996, o Ministério da Saúde publicou o primeiro edital
para seleção de projetos educacionais destinados a capacitar pessoal para a
Saúde da Família – Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente
de Pessoal para Saúde da Família.
Três instituições de Minas Gerais entre elas: a Escola de Saúde de
Minas Gerais (ESMIG/FUNED), a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)
e a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) apresentaram projetos para
seleção e acreditação, ocorridas em novembro de 1997.
Como o edital exigiu (corretamente) a integração entre ensino e
serviço, mediante parceria das instituições, a Secretaria Estadual de Saúde de
Minas Gerais (SES/MG) convocou uma reunião das instituições interessadas,
propondo um único projeto coordenado pela ESMIG. As opiniões favoráveis à
existência de vários Pólos prevaleceram e Minas Gerais respondeu ao edital
com a seguinte configuração, conforme demonstra a tabela 12 a seguir:
XCV
Tabela 12. Projetos de Constituição de Pólos e Redes Institucionais
Proponentes – Minas Gerais
UF Instituições Proponentes Ordenador
MG (UFMG)
Secretaria de Estado da Saúde
Universidade Federal de Minas Gerais
Escola de Medicina
Escola de Enfermagem
SMS de Belo Horizonte
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro
Universidade Federal
de Minas Gerais
Reitor – (FUNDEP)
MG
(FUNED)
Escola de Saúde de Minas Gerais
Faculdade de Ciências Médicas de Minas
Gerais
Universidade Estadual de Montes Claros
Faculdade de Ciências Médicas de Alfenas
Fundação Ezequiel
Dias
Superintendente –
(FUNED)
MG (UFJF)
Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Medicina
Faculdade de Enfermagem
Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos
em Saúde – NATES/UFJF
Secretaria de Estado da Saúde/Diretoria
Regional de Saúde de: Juiz de Fora,
Leopoldina, Ubá, Ponte Nova, Manhumirim,
Barbacena e São João Del Rei
Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora
e de outros Municípios do PSF
Universidade Federal
de Juiz de For a
Reitor - (FADEPE)
Fonte: Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde – NATES/UFJF,
1998.
A Comissão de Avaliação do MS para o primeiro edital, concluiu que os
três projetos apresentados pelo estado de Minas Gerais, atenderam aos
quesitos de mérito para qualificação de Pólo 30.
30 Categorias de análise de mérito: experiência anterior; perfil das ações; parceria com a graduação;experiência de internato/estágios; residência/especialização; custo médio; contrapartida; métodospedagógicos; inovações gerenciais e modelo de assistência e referência e contra referência.
XCVI
Em virtude do tamanho do Estado, do número de municípios –
oitocentos e cinqüenta e três - e da velocidade com que o SUS está
implantando o PSF, a comissão emitiu parecer de recomendação à aprovação
dos três projetos, obedecendo os critérios estabelecidos no edital. O projeto
com maior pontuação foi recomendado para a imediata aprovação (UFMG) e
os dois outros (UFJF e ESMIG/FUNED) deveriam ser contemplados com os
recursos orçamentários correspondentes a metade do valor previsto para um
pólo (R$200.000,00), assinando-se dois convênios com orçamentos e
programa de atividades detalhados.
O resultado final possibilitou a aprovação da UFJF na categoria de
Projeto de Pólo e o da ESMIG/FUNED na categoria de Projeto de Cursos, onde
foram alocados recursos no valor de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais) e R$
100.000,00 (cem mil reais), respectivamente.31
Após avaliação realizada pelo MS em 1998, um segundo edital foi
publicado pelo Ministério da Saúde em outubro/98, para a seleção de mais 10
(dez) novos Pólos. Um dos itens do edital especificava que as Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde, as Universidades e/ou Instituições de Ensino
Superior que foram classificadas como Projeto de Pólo ou de Cursos poderiam
apresentar novos projetos para concorrer na condição de Pólo. Os Pólos
constituídos no primeiro edital, após avaliação do MS de 1998, foram
automaticamente reconduzidos.
Para Minas Gerais, foram apresentados vários projetos. Após
avaliação técnica realizada pelo MS, houve a aprovação do projeto da UFJF,
que obteve avaliação positiva em 98 e cuja nova proposta, dava continuidade
ao trabalho que vinha sendo desenvolvido, demonstrando de forma mais
documentada a consolidação das parcerias, através de manifestações de apoio
institucionais.
31 No início do processo de implantação da estratégia de Pólos de Capacitação em Saúde da Família(1997), o MS trabalhou com 03 categorias: Pólos, Projetos de Pólos e de Cursos.
XCVII
A partir de então, o estado de Minas Gerais passou a contar com 02
Pólos: um na UFMG e outro na UFJF.
Para organizar melhor o trabalho dos Pólos, foi criada uma instância
estadual que congrega os dois Pólos de Capacitação de Minas Gerais - UFJF e
UFMG - e a ESMIG, sob a coordenação da SES, através da Coordenação
Estadual do PSF/PACS. Neste fórun, são apresentadas as demandas do
estado, levando em consideração o processo de expansão da estratégia de
Saúde da Família, a pactuação das áreas de abrangência dos Pólos, a
articulação de suas agendas de trabalho e troca de experiências.
O gráfico 5 apresenta a evolução do PSF em Minas Gerais de 1995 a
Junho de 2001
Gráfico 5. Evolução do PSF em Minas Gerais
1995 a junho de 2001
Fonte: www.saude.mg.gov.br
Dados atuais da Coordenação Estadual do PSF (agosto/2001), revelam
a realidade de 572 (quinhentos e setenta e dois) municípios com o PSF
implantado, perfazendo um total de 1.442 (mil quatrocentos e quarenta e dois)
equipes de Saúde da Família, distribuídas segundo demonstrativo da tabela 13.
XCVIII
Tabela 13. Distribuição das Equipes de Saúde da Família nas Regiões de
Minas Gerais - Agosto 2001 -
REGIÃO Nº DE
MUNICÍPIOS
MUNICÍPIOS
COM PSF
EQUIPES
SAÚDE FAMÍLIA
Nº Nº % Nº %
MINAS GERAIS 853 572 67 1.442 100
Centro/Leste/Oeste 266 162 61 538 37
Norte/Nordeste 145 137 94 317 22
Oeste Triângulo 85 41 48 118 8
Sul 158 87 55 151 10
Sudeste 199 145 73 318 22
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais - Coordenação Estadual do PSF/PACS
– Agosto/2001
A área de abrangência do Pólo da UFMG acordada com a
Coordenação Estadual do PSF é composta por 14 (quatorze) Diretorias
Regionais de Saúde do Estado: Coronel Fabriciano, Diamantina, Divinópolis,
Diretoria Metropolitana de Saúde (DMS), Governador Valadares, Itabira,
Ituiutaba, Montes Claros, Patos de Minas, Pedra Azul, Teófilo Otoni, Sete
Lagoas, Uberaba e Uberlândia. São 340 (trezentos e quarenta) municípios
envolvidos com a estratégia de Saúde da Família, nos quais operam 973
(novecentos e setenta e três) equipes do PSF, segundo dados da coordenação
estadual do PSF de agosto de 2001.
Já a área de abrangência do Pólo da UFJF, ficou acordada inicialmente
para os 2 (dois) primeiros anos do Pólo (98 – 99 e 99 - 2000), o sudeste
mineiro, abrangendo 07 (sete) Diretorias Regionais de Saúde (DRS). A partir
do terceiro ano de operacionalização do Pólo (2001), houve ampliação da área
de abrangência, que além do sudeste mineiro, passou a incorporar o sul de
Minas Gerais, com 04 (quatro) DRS. São 232 (duzentos e trinta e dois)
municípios com PSF e um total de 469 (quatrocentos e sessenta e nove)
equipes de Saúde da Família.
XCIX
Vale ressaltar que, apesar do estado de Minas Gerais ter sido
contemplado com dois pólos, este quantitativo ainda não é representativo da
necessidade de cobertura de capacitação e nem da capacidade potencial em
relação às Instituições de Ensino Superior (IES) existentes no estado. Em
1998, o estado de Minas Gerais já contava com dez cursos de medicina, sendo
quatro federais, um estadual e cinco privados perfazendo um total de 6.580
alunos matriculados. Em relação às Escolas de Enfermagem, o estado de
Minas Gerais conta com onze cursos, sendo cinco federais, dois estaduais e
quatro particulares perfazendo um total de 2.332 alunos matriculados.32
As IES, principalmente as públicas estão sendo sensibilizadas a
estabelecer parceria como os Pólos já existentes. A importância de tal
movimento, contribuirá tanto para a maior amplitude de cobertura das
atividades dos Pólos, como também para desencadear/estimular o
aperfeiçoamento de docentes através de conteúdos disciplinares necessários à
formação de um novo perfil dos profissionais de saúde, mais adequados à
Política de Saúde atual.
Hoje, vem sendo preocupação dos Pólos e da SES/MG, a formação de
núcleos regionais. Na prática, o trabalho dos Pólos já vem apontando para um
processo de descentralização de suas atividades, como por exemplo:
treinamento introdutório, curso de especialização, formação de supervisores. A
tabela 14 sistematiza esta tendência.
Tabela 14. Descentralização dos Pólos: Novos Núcleos em Minas Gerais
(Exercício de Reflexão)
Sudeste SulCentro Leste e
OesteNorte e Nordeste
Oeste
Triângulo
UFJF/JFora
(07 DRS)
UFJF/JFora
(04 DRS)
UFMG/BH
(07 DRS)
UFMG/BH
(04 DRS)
UFMG/BH
(03 DRS)
32 Fonte: MEC/INEP/SEEC, 1998.
C
Ubá
São João Del Rei
Ponte Nova
Manhumirim
Leopoldina
Juiz de Fora
Barbacena
Varginha
Pousa Alegre
Passos
Alfenas
Sete Lagoas
Itabira
Governador Valadares
DMS
Divinópolis
Coronel Fabriciano
Diamantina
Teófilo Otoni
Pedra Azul
Montes Claros
Uberlândia
Uberaba
Ituiutaba
Patos de Minas
3.2 - O Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal de Juiz de Fora -
UFJF-
3.2.1 - A Universidade Federal de Juiz de Fora
A Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) está localizada na
cidade-pólo da Zona da Mata Mineira, dentro do triângulo formado pelas três
maiores capitais do país: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte.
Criada em 1960, a UFJF oferece vinte e nove cursos de graduação,
sessenta de especialização, nove de mestrado e um de doutorado. Também
integram a Universidade o Colégio de Aplicação João XXIII e o Colégio Técnico
Universitário (CTU). São mais de 2.400 alunos de 1º e 2º graus, cerca de 7.200
de graduação e mais de 1.200 de pós-graduação.
Sua estrutura administrativa é formada pela: Reitoria, Pró-Reitorias de
Graduação, de Administração (PROGRAD), de Articulação Externa e Extensão
(PROAEX), de Pesquisa e Pós-Graduação (PROPP) e de Recursos Humanos.
Agrega-se a sua estrutura administrativa o Conselho Superior e os Conselhos
Setoriais ligados a cada Pró-Reitoria.
Seu Hospital Universitário (HU) é referência tanto para a zona da Mata
Mineira como para outras regiões do estado e fora do estado, realiza uma
média de 10.000 atendimentos ambulatoriais e faz 260 internações por mês.
CI
A Universidade emprega cerca de novecentos professores. No setor
técnico-administrativo, atuam mais de mil e duzentos funcionários, distribuídos
por várias Unidades, interligadas através do Centro de Processamento de
Dados (CPD).
Especificamente na área da saúde, a UFJF oferece cursos de
graduação em Enfermagem, Farmácia e Bioquímica, Fisioterapia, Medicina,
Odontologia, Educação Física e Ciências Biológicas.
Na pós-graduação lato sensu são desenvolvidos vinte e dois cursos de
especialização33, além de dez programas de Residência Médica34 e um de
Residência em Enfermagem.
Em relação à pós-graduação stricto sensu, o programa ainda é
bastante restrito, oferecendo apenas o curso de mestrado em Nefrologia, a
partir de 1995. A parceria com o Instituto de Medicina Social da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) vem possibilitando a formação de docentes,
através do desenvolvimento de uma turma de mestrado e doutorado em Saúde
Coletiva, iniciativa que contribuirá para o alicerce do Instituto de Saúde Coletiva
da UFJF e a implementação de projetos de pesquisa que contribuirão para a
formação de uma área de concentração em Saúde da Família.
A UFJF constitui-se num importante centro de referência regional em
diversas áreas profissionais para os municípios que compõem sua área de
influência, tendo como prioridade a ampliação de seus laços com a
33 Análises Clínicas, Aperfeiçoamento em Farmácia, Aperfeiçoamento em Patologia do Trato GenitalInferior, Colposcopia e Cirurgia de Alta Freqüência, Atividades no lazer para promoção da saúde equalidade de vida , Dentística Restauradora, Dermatologia, Desenvolvimento e Controle de Qualidade deFármacos e Medicamentos, Endodontia , Enfermagem em Nefrologia, Enfermagem em Terapia Intensiva,Enfermagem Obstétrica, Fundamentos Teóricos e Metodológicos do Ensino da Educação Física Escolar,Gestão Hospitalar, Implantodontia, Odontologia em Saúde Coletiva, Ortodontia e Ortopedia Facial,Prótese Dentária, Radiologia, Saúde da Família e Tecnologia de Leite e Derivados.
34 Nas seguintes áreas: Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Doenças Infecciosas e Parasitárias,Infectologia, Gastroenterologia, Ginecologia e Obstetrícia, Hematologia, Nefrologia, Patologia, Pediatriae Pneumologia.
CII
comunidade, o que vem sendo conduzido pela Pró-Reitoria de Articulação
Externa e Extensão.
CIII
3.2.2 - O Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Pessoal para Saúde da Família do Sudeste e Sul de Minas Gerais
3.2.2.1 - Caracterização do Pólo:
3.2.2.1.1 – Histórico e Evolução:
Concretizado pela assinatura do Convênio nº 466/98, celebrado entre a
FADEPE/UFJF35 e o Ministério da Saúde, o Pólo vem se consolidando com o
objetivo precípuo de apoiar a implementação do Programa de Saúde da
Família no Estado, mais especificamente na região sudeste e sul de Minas
Gerais, atuando na formação de recursos humanos e no desenvolvimento de
novas tecnologias, para a assistência e o ensino.
Em relação à tipologia de Pólos apresentada anteriormente, o Pólo da
UFJF enquadra-se na categoria de Pólos de configuração regional e cuja
unidade gestora e financeira esta sediada na Universidade.
O acolhimento pela UFJF à proposta de formação de Pólo de
Capacitação em Saúde da Família do Ministério da Saúde, através do primeiro
edital de convocação publicado no Diário Oficial da União do dia 12/12/96, foi
conseqüência de um projeto anterior, desenvolvido pela UFJF no período de 94
a 96, denominado Plano Integrado de Educação e Saúde (PIES).
O projeto PIES contou com financiamento do Banco Mundial e
desenvolveu uma série de atividades na região da zona da Mata Mineira, área
de abrangência da UFJF, em parceria com as Diretorias Regionais de Saúde
(DRS) da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES/MG) na
região, com o propósito de apoiar o processo de municipalização do SUS.
O PIES consolidou a UFJF na região, como centro de referência para a
capacitação de recursos humanos em saúde, tendo como eixo de ordenação a
Atenção Primária à Saúde (APS).
CIV
Esta experiência possibilitou a criação na UFJF, de um espaço de
trabalho integrado de ensino e de serviço, de caráter multiprofissional e
interdisciplinar, congregando docentes, profissionais de saúde e técnicos das
DRS e das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), dando origem ao Núcleo
de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde – NATES.
Em relação ao Regimento Interno da Universidade, o NATES, está
ligado à Pró-Reitoria de Graduação, como núcleo acadêmico, além de ser
cadastrado na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação e na Pró-Reitoria de
Articulação Externa e Extensão.
O trabalho que vem sendo desenvolvido pelo NATES tem possibilitado
a consolidação deste espaço, enquanto fomentador de projetos na área da
saúde. A característica de uma estrutura mínima, com profissionais de
dedicação integral, associada a um corpo técnico auxiliar que é integrado aos
projetos de acordo com as áreas de interesse, tem gerado como resultado,
melhor capacidade técnica e operacional aos projetos.
O primeiro projeto do Pólo foi elaborado, apresentando como
instituições parceiras: a UFJF, representada pelas faculdades de Medicina e
de Enfermagem e pelo NATES; a Secretaria Estadual de Saúde (SES/MG),
através das Diretorias Regionais de Saúde (DRS) que compõem o sudeste
mineiro (zona da Mata e Vertentes de Minas Gerais), a saber: Barbacena, Juiz
de Fora, Leopoldina, Manhumirim, Ponte Nova, São João Del Rei e Ubá, além
da Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora, totalizando 198 municípios e
uma população de aproximadamente 2,4 milhões de habitantes. A tabela 15 a
seguir, relaciona os municípios do sudeste Mineiro, por DRS:
35 FADEPE/UFJF: Fundação de Apoio e Desenvolvimento do Ensino, Pesquisa e Extensão da UFJF.
CV
Tabela 15. Relação dos Municípios do Sudeste Mineiro, por DRS
DRS
SUDESTE MINEIRO
MUNICÍPIOS
Barbacena
Abre Campo, Alto Jequitibá, Alto Rio Doce, Antonio Carlos, Alfredo Vasconcelos,
Barbacena, Belo Vale, Bias Fortes, Caianã, Capela Nova, Carnaíba, Carandaí, Casa
Grande, Catas Altas da Noruega, Cipotânia, Congonhas, Conselheiro Lafayete,
Cristiano Otoni, Desterro de Minas, Ibertioga, Itaperava, Jeceaba, Lamin, Ouro Branco,
Paiva, Piranga, Queluzito, Ressaquinha, Rio Espera, Santa Bárbara do Tugúrio, Santa
Rita do Ibitipoca, Santana do Garambéu, Santana dos Montes, São Brás do Suaçui,
Senhora de Oliveira, Senhora dos Remédios
Juiz de Fora
Andrelandia, Aracitaba, Arantina, Belmiro Braga, Bicas, Bom Jardim de Minas,
Chácara, Chiador, Coronel Pacheco, Descoberto, Ewbanck da Câmara, Guaraná,
Goianá, Juiz de Fora, Lima Duarte, Mar de Espanha, Maripá de Minas, Matias Barbosa,
Olaria, Oliveira Fortes, Passa Vinte, Pedro Teixeira, Pequeri, Piau, Rio Novo, Rio Preto,
Rochedo de Minas, Santa Bárbara de Monte Verde, Santa Rita de Jacutinga, Santana
do Deserto, Santos Dumont, São João Nepomuceno, Senador Cortês, Simão Pereira
Leopoldina
Além Paraíba, Argirita, Astolfo Dutra, Cataguases, Dona Euzébia, Estrela Dalva,
Itamarati de Minas, Laranjal, Leopoldina, Palma, Pirapetinga, Recreio, Santana de
Cataguases, Santo Antonio do Aventureiro, Volta Grande
Manhumirim
Abre Campo, Alto Caparaó, Alto Jequitibá, Caianã, Caparaó, Caputira, Carangola,
Chalé, Conceição de Ipanema, Divino, Durandé, Espera Feliz, Faria Lemos,
Fervedouro, Ipanema, Lajinha, Luisburgo, Manhuaçu, Manhumirim, Martins Soares,
Matipó, Mutum, Orizânia, Pedra Bonita, Pedra Dourada, Pocrane, Reduto, Santa
Margarida, Santana do Manhuaçu, São Francisco do Glória, São José do Mantimento,
Sericita, Simonésia, São João Nepomuceno, Taparuba, Tombos
Ponte Nova
Acaiaca, Alvinópolis, Amparo da Serra, Araponga, Barra Longa, Cajuri, Canaã, Diogo
de Vasconcelos, Dom Silvério, Guaraciaba, Jequeri, Paula Cândido, Pedra do Anta,
Piedade de Ponte Nova, Ponte Nova, Porto Firme, Raul Soares, Rio Casca, Rio Doce,
Santa Cruz do Escalvado, Santo Antonio do Grama, São Miguel do Anta, São Pedro
dos Ferros, Teixeiras, Urucânia, Viçosa, Sem Peixe, Oratórios, Vermelho Novo
São João Del Rei
Barroso, Bom Sucesso, Conceição da Barra de Minas, Coronel Xavier Chaves,
Desterro de Entre Rios, Dores do Campo, Entre Rios de Minas, Nazareno, Piedade do
Rio Grande, Prados, Resende Costa, Ritápolis, São João Del Rei, São Tiago, São
Vicente de Minas, Tiradentes, Santa Cruz de Minas
Ubá
Antonio Prado de Minas, Barão de Monte Alto, Bráz Pires, Coimbra, Divinésia, Dores
do Turvo, Ervália, Eugenópolis, Guarani, Guidoval, Guiricema, Mercês, Miradouro,
Miraí, Muriaé, Patrocínio do Muriaí, Piraúba, Presidente Bernardes, Rio Pomba,
Rodeiro, São Geraldo, Senador Firmino, Silveirânia, Tabuleiro, Tocantins, Ubá, Vieiras,
Visconde do Rio Branco, Rosário da Limeira, São Sebastião da Vargem Alegre
Fonte: Pólo UFJF, NATES/UFJF, 1998.
Como resultado do primeiro edital, o projeto da UFJF foi classificado
como “Projeto de Pólo”, categoria inicialmente não definida no edital (formação
de Pólos). 36
36 Esta estratégia foi assumida pelo MS (1997), com a intenção de estimular a formação de Pólos noBrasil e atendendo o parecer técnico da comissão de análise dos projetos.
CVI
O projeto original da UFJF obedecia ao valor definido no edital (R$
400.000,00 por pólo). De acordo com o parecer técnico da comissão, a
sugestão é de que fosse alocada a metade do valor estipulado para um Pólo.
Porém, no final foram alocados R$300.000,00 (trezentos mil reais). O
projeto original foi reprogramado, permanecendo a mesma área de
abrangência (sudeste mineiro).
Apesar da avaliação positiva realizada pelo MS no final de 1998, o Pólo
da UFJF necessitou se candidatar novamente ao segundo edital (1999)37, uma
vez que propunha, tornar-se Pólo. Foi elaborado novo projeto, o qual dava
continuidade ao trabalho que vinha sendo desenvolvido, apresentando de
forma mais documentada a consolidação das parcerias, através de
manifestações de apoio institucionais, reforçando as constatações observadas
no processo de avaliação. A partir de 1999, a UFJF é credenciada pelo MS
como Pólo, recebendo nesta segunda aprovação o valor estimulado até então
para um Pólo (R$ 400.000,00).
O trabalho que vem sendo desenvolvido pelo Pólo da UFJF,
juntamente com a pactuação a nível estadual das áreas de abrangência dos
Pólos, possibilitou no terceiro ano de operacionalização (2001), a ampliação de
sua área de abrangência, que além do sudeste mineiro, passou a incorporar o
sul de Minas Gerais (total de 357 municípios), reforçando o papel da UFJF de
referência para essa região do estado. Para o ano de 2001, foram alocados R$
707.054,20 (setecentos e sete mil, cinqüenta e quatro reais e vinte centavos)
do projeto REFORSUS.
Em relação à região Sul, além da ampliação das parcerias com as DRS
da região38, a presença de outras instituições de ensino superior39, contribuirá
37 Como resposta ao segundo edital (1999), foram encaminhadas trinta e duas propostas ao MS, das quaisdez foram aprovadas como características de pólos: São Paulo – FAMEMA, FMRP e SES - , MinasGerais – UFJF- , Rio Grande do Sul, Paraíba, Mato Grosso do Sul, Maranhão, Espírito Santo e Rio deJaneiro – FESO.
38 Diretorias Regionais de Saúde de: Alfenas, Pouso Alegre, Varginha e Passos
39 Faculdade de Enfermagem de Alfenas ( pública), Faculdade de Enfermagem de Passos (privada) eFaculdades de Medicina e de Enfermagem de Itajubá ( privada).
CVII
para melhor cobertura das capacitações desenvolvidas pelo Pólo e o
fortalecimento da implementação de metodologias educacionais inovadoras e
estratégias que contribuam para mudanças na formação de profissionais da
área de saúde.
A tabela 16, a seguir, relaciona os municípios do sul de Minas Gerais,
por DRS.
Tabela 16. Relação dos Municípios por DRS – Sul de Minas Gerais
DRS
SUL MINEIRO
MUNICÍPIOS
Alfenas
Alfenas, Alterosa, Arceburgo, Areado, Botelhos, Cabo Verde, Campestre, Campo do Meio,
Campos Gerais, Carmo do Rio Claro, Carvalhópolis, Conceição da Aparecida, Divisa
Nova, Fama, Guaranésia, Guaxupé, Juruaia, Machado, Monte Belo, Muzambinho, Nova
Rezende, Paraguaçu, Poço Fundo, São Pedro da União, Serrania
Passos
Alpinópolis, Bom Jesus da Penha, Capitólio, Claraval, Delfinópolis, Doresópolis, Fortaleza
de Minas, Guapé, Ibiraci, Itamoji, Jacui, Monte Santo de Minas, Passos, Piumhi, Pratópolis,
São João Batista da Glória, São José da Barra, São Roque de Minas, São Sebastião do
Paraíso, São Tomás de Aquino, Vargem Bonita
Pouso Alegre
Albertina, Andradas, Bandeira do Sul, Bom Repouso, Borda da Mata, Brasópolis, Bueno
Brandão, Cachoeira de Minas, Caldas, Camanducaia, Cambuí, Careaçu, Conceição das
Pedras, Conceição dos Ouros, Congonhal, Consolação, Córrego do Bom Jesus, Delfim
Moreira, Espirito Santo Dourado, Estiva, Extrema, Gonçalves, Heliodora, Ibitiura de Minas,
Inconfidentes, Ipuíuna, Itajubá, Itapeava, Jacutinga, Maria da Fé, Marmelópolis, Monte
Sião, Munhoz, Natércia, Ouro Fino, Paraisópolis, Pedralva, Piranguçu, Piranguinho, Poços
de Caldas, Pouso Alegre, Santa Rita de Caldas, Santa Rita de Sapucaí, São João da
Mata, São José do Alegre, São Sebastião da Bela Vista, Sapucaí Mirim, Senador Amaral,
Senador José Bento, Silvianópolis, Tocos do Moji, Toledo, Turvolândia, Wenceslau Braz
Varginha
Alagoa, Baependi, Boa Esperança, Cambuquira, Campanha, Carmo da Cachoeira,
Carmos de Minas, Carrancas, Caxambu, Conceição do Rio Verde, Cardislândia, Coqueiral,
Cristina, Cruzília, Dom Viçoso, Ijaci, Ilicínea, Ingaí, Itamonte, Itanhandu, Itumirim, Jesuânia,
Lavras, Luminárias, Minduri, Monsenhor Paulo, Olímpio Noronha, Passa Quatro, Perdões,
Pouso Alto, Santana da Vargem, São Bento Abade, São Lourenço, São Tomé das Letras,
Três Corações, Três Pontas, Varginha, Vigínia
Fonte: Pólo UFJF – NATES/UFJF,2001
CVIII
Mapa 2. Área de abrangência do Pólo de Saúde da
Família - UFJF
sudeste e sul de Minas Gerais
FONTE: SES-MG, 2000.
3.2.2.1.2 – Instituições Participantes e Estrutura Gestora
O Pólo de Capacitação da UFJF é coordenado pelo NATES, mas
trabalha em parceria com as instituições que o compõe.
A nível de gestão, foi definida a implantação de um Comitê do Pólo,
cuja composição tem representação dos parceiros originais do projeto 40,
agregando-se ainda, as representações das Pró-reitorias da UFJF: Articulação
Externa e Extensão (PROAEX), Pesquisa e Pós-graduação (PROPP) e de
Graduação (PROGRAD). As Secretarias Municipais de Saúde da região têm
40 Representações: NATES/UFJF, Faculdades de Medicina e de Enfermagem da UFJF, Faculdade deEnfermagem de Alfenas, Faculdade de Enfermagem e Medicina de Itajubá, Faculdade de Enfermagemde Passos, Secretaria Estadual de Saúde (SES/MG), através das Diretorias Regionais de Saúde (DRS) que
Diretorias Regionais de Saúde da área de abrangência do Pólode Saúde da Família - UFJF
CIX
sua representação garantida através dos Conselhos de Secretários Municipais
de Saúde (COSEMS regionais).
A tabela 17, a seguir, sistematiza as principais funções das instituições
participantes do Pólo.
Tabela 17. Instituições Participantes do Pólo de Capacitação em Saúde da
Família da UFJF - Principais Funções
Instituições Coordenação Oferta de Atividades
Instituição de Ensino Superior Gestora
Faculdade/Departamento
UFJF
Pró-Reitoria de Articulação Externa e
Extensão
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-
Graduação
Pró-Reitoria de Graduação
Nates – Núcleo de Assessoria,
Treinamento e Estudos em Saúde
Faculdade de Enfermagem:
Departamentos de Enfermagem
Básica; de Enfermagem Aplicada e
Materno-Infantil e Saúde Pública
Faculdade de Medicina:
Departamento de Clínica Médica; de
Pediatria e de Saúde Coletiva.
Faculdade de Serviço Social
Co-responsável
Coordenação geral, de programas e de
sub-programa.
Coordenação de programas e de sub-
programas
EFOA (Escola de Farmácia e
Odontologia de Alfenas – curso de
Enfermagem)
Implementação de programas
Faculdade de Enfermagem de Passos Idem
Instituições de Ensino Superior
Parceiras
Faculdades de Enfermagem e de
Medicina de Itajubá
Idem
Instituição Estadual/ Representação
Regional
SES
DRS do Sudeste e Sul de Minas Gerais
( 11 DRS)
Instituição co-responsável
Representação Municipal COSEMS Regionais (11) Instituição co-responsável
Administração Pública Descentralizada
Fundação de Apoio ao
Desenvolvimento do Ensino, Pesquisa
e Extensão (FADEPE/UFJF)
Administração dos recursos financeiros
Nº total de instituições: 8
O Comitê do Pólo se reúne mensalmente, onde as decisões e a
implementação das atividades são discutidas e referendadas. A direcionalidade
compõem o sudeste mineiro (zona da Mata e Vertentes de Minas Gerais) e o sul de Minas Gerais e aSecretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora.
CX
das ações é definida na elaboração do projeto, cabendo à coordenação técnica
do Pólo, sua operacionalização. O planejamento e implementação das
atividades na graduação, são discutidas em reuniões com os diretores e
docentes dos cursos envolvidos com as atividades do Pólo e posteriormente
referendadas pelo Comitê.
Apesar das dificuldades que as DRS vêm enfrentando no que diz
respeito a: falta de pessoal qualificado e em número suficiente para
desenvolver as funções de regulação e apoio técnico, limitação financeira e de
serviços de apoio, as DRS têm sido as grandes parceiras para a
operacionalização das atividades do Pólo. Na elaboração dos projetos a
participação das DRS é intensa, apresentando sugestões que refletem as
demandas da região.
A participação dos COSEMS regionais tem sido bastante insignificante,
o que, com certeza, compromete o entendimento pelos gestores municipais, da
importância da formação/capacitação das equipes de Saúde da Família, como
fator qualitativo no processo de implementação do PSF. A não participação
ativa dos COSEMS tem intensificado o papel das DRS e do NATES, junto aos
gestores municipais.
Em relação às faculdades do sul de Minas, cuja parceria iniciou em
2001, o trabalho vem se consolidando de uma forma mais gradual, destacando-
se as faculdades de Enfermagem de Alfenas –EFOA e de Medicina e
Enfermagem de Itajubá.
A preocupação em estruturar desde o início do Pólo uma instância
colegiada, teve como objetivo propiciar mecanismos de articulação e
integração entre os diferentes atores sociais que o compõe, o que vem
propiciando o crescimento mútuo; a confiança entre os parceiros; a definição
de projetos e metas prioritárias; visando os objetivos do serviço e do ensino.
Nesse sentido, o Pólo tem investido desde o início de suas atividades,
na capacitação e formação de técnicos das DRS e de docentes das instituições
CXI
parceiras, promovendo um processo gradual de descentralização de suas
atividades.
A preocupação, desde o início do trabalho do Pólo, em resgatar o papel
das DRS enquanto instâncias de coordenação técnica micro-regional, fez com
que as coordenações regionais do PSF, fossem consideradas o elo de ligação
com os municípios de sua área de abrangência.
No entanto, a realidade tem mostrado que as DRS vêm passando por
um momento de descompasso em relação às funções a elas designadas e sua
capacidade operacional. O papel de articulação junto aos municípios tem sido
prejudicado, levando à discussão junto ao Comitê, da necessidade de se
pensar em estratégias mais dinamizadoras, que possibilitem a articulação mais
direta com os municípios, principalmente aqueles com maior autonomia
administrativa e gerencial, dando melhor resposta às demandas municipais e
contribuindo no impacto das atividades do Pólo na região.
A coordenação técnico-operacional do Pólo vem sendo realizada
através da estrutura administrativa do NATES, que conta com uma secretaria
executiva, composta por uma equipe, que tem em sua formação: uma
coordenação geral, uma coordenação técnica do Pólo, uma secretaria e três
assessorias: financeira, de Informação, Educação e Comunicação (IEC) e de
treinamentos/cursos, dando a esta estrutura uma configuração mínima e ágil,
tendo como apoio o staff de técnicos do Núcleo.
CXII
O Pólo é um projeto ligado à Pró-reitoria de Articulação Externa e
Extensão da UFJF e se articula conforme demonstra a representação gráfica
abaixo:
Reitoria da
UFJF
Pró-
Reitoria
Graduação
Pró-
Reitoria de
Pesquisa e
Pós-
Graduação
Pró-
Reitoria de
Articulação
Externa e
Extensão
Pólo PSFDireção das
Faculdades
Áreas de
Saúde
NATES
As instituições componentes do Pólo, articuladas conforme demonstra
a representação gráfica a seguir, tomam decisões através de seus
representantes/participantes nos vários níveis de organização e
operacionalização do Pólo, de modo formal e informal.
CXIII
A tabela 18, a seguir, caracteriza a estrutura organizacional e o
processo decisório do Pólo.
Tabela 18. Pólo de Capacitação em Saúde da Família da UFJF
Estrutura Organizacional: Instâncias, Questões e Processo Decisório
Instâncias Composição Questões Forma de
encaminhamento
Outros Traços
Característicos
Deliberativa
Comitê do Pólo de
Capacitação
(instituições com
representação)
Representação de:
Pró-reitorias de Graduação
e Extensão/UFJF
11 DRS da área de
abrangência do Pólo
11 COSEMS da área de
abrangência do Pólo
NATES/UFJF
SMS/Juiz de Fora
Faculdade de
Medicina/UFJF
Faculdade de
Enfermagem/UFJF
Faculdade de Enfermagem
de Itajubá
Faculdade de Medicina de
Itajubá
Escola de Enfermagem de
Alfenas
Falta de representação de
algumas instituições parceiras;
Etapas diferentes de trabalho
entre o sudeste e o sul de
Minas Gerais
Etapa de estruturação das
parcerias com o sul de Minas
Gerais
Formação de RH para
participarem como
multiplicadores;
Questões financeiras:
Dificuldades das instituições;
Pouco envolvimento de alguns
diretores regionais, apesar da
participação de seus técnicos;
Falta sensibilização dos
gestores municipais.
Coordenação
Pólo PSF
↓↓
DRS,e Coordenações
Regionais
↓↓
SES e Coordenação
Estadual do
PSF
↓↓
DAB/MS
As reuniões da
instância deliberativa
são descentralizadas
e há rotatividade
entre as DRS/SES e
UFJF
Inicio dos trabalhos
com a região sul de
Minas Gerais,
necessidade de
estruturação de um
núcleo regional do
Pólo.
Reuniões com as
instituições de
ensino parceiras
para questões
relacionadas à
formação.
Consultiva
Comitê do Pólo de
CapacitaçãoIdem Idem Idem Idem
Técnica
Unidade Gestora do
Pólo
Coordenação do NATES
Coordenação do Pólo
Apoio Administrativo e
Financeiro
Setor de Informação;
Educação e Comunicação
(IEC)
Sub-coordenação de
Projetos
Planejamento técnico:
elaboração de projetos de
capacitação;
Instrumentos de
acompanhamento e avaliação.
Elaboração de relatórios;
Idem
Instância financeira
FADEPE (externo); Fundação de Apoio à UFJF Administração dos recursos Os pagamentos são
CXIV
Instâncias Composição Questões Forma de
encaminhamento
Outros Traços
Característicos
NATES (apoio
administrativo-
financeiro)
Docentes dos cursos da
área de saúde,técnicos e
profissionais das SMS e
técnicos das DRS
financeiro.
Ordenador de despesas
solicitados pela
coordenação do
NATES, após parecer
técnico da
coordenação do Pólo.
Fonte: NATES/UFJF, 2001.
3.2.2.1.3 – Rede de Articulação do Pólo
A articulação dentro do Estado é feita por uma instância estadual que
congrega os dois Pólos (UFMG e UFJF), sob coordenação da SES/MG,
através da Coordenação Estadual do PSF/PACS.
O resultado dessa forma articulada de coordenação é a realização de
atividades em conjunto, como alguns programas destinados a aprimorar o
desempenho das equipes e o próprio projeto pedagógico. Destacam-se as
oficinas de trabalho destinadas à estruturação do treinamento de
instrutor/supervisor de ACS, as quais contaram com a participação dos Pólos
da Bahia e Alagoas, com experiências inovadoras neste processo. Os
Treinamentos Introdutórios e os Cursos de Especialização, também tiveram,
inicialmente, abordagem compartilhada das linhas de capacitação,. A
organização conjunta de seminário para discutir a regionalização e sensibilizar
as demais Instituições de Ensino Superior (IES) do estado sobre o seu papel
na formação de profissionais para estratégia de Saúde da Família, também
fizeram parte das atividades desenvolvidas em parceria.
Fora do Estado, o Pólo vem desenvolvendo parcerias com outros
Pólos, com a finalidade de fortalecer algumas áreas de trabalho. Vem
mantendo contato com o Pólo da UERJ, para questões de capacitação
pedagógica, na metodologia da problematização, formando multiplicadores.
Hoje este curso já é ofertado de forma autônoma.
Com a UFF (Niterói), a Faculdade de Medicina de Marília (São Paulo)
e Universidade Estadual de Londrina (UEL) foram realizados alguns seminários
para discutir mudança curricular. Estas instituições encontram-se em processos
CXV
avançados de mudança curricular nos cursos de Enfermagem e Medicina.
Com a UEL, foi firmada parceria visando a aquisição das habilidades
necessárias para a utilização da metodologia PBL (Problem Based Learning) e
estratégias de projeto interdisciplinar de inserção precoce de alunos.
Se por um lado houve parcerias para aprimorar o trabalho do Pólo da
UFJF, por outro lado, o Pólo também é identificado como parceiro para
outros Pólos. Atualmente o Pólo da UFJF é identificado pelo MS, como
uma de suas potencialidades, o Treinamento Introdutório para equipes
de Saúde da Família, formando multiplicadores para os Pólos da região
Norte do Brasil, como as experiências com Amapá e atualmente com o
Acre. Outro contato do Pólo da UFJF é com o Estado do Espírito Santo,
onde ajudou a implantar o Pólo de Capacitação daquele Estado.
Há contatos rotineiros com outros Pólos para discutir, tanto assuntos
relacionados com as atividades de capacitação, quanto questões mais amplas
referentes à implementação da estratégia de Saúde da Família.
Estes contatos permitem ao Pólo receber e ofertar conhecimentos
substantivos e metodológicos resultantes das experiências de cada uma das
partes. Neste caso, podemos mencionar os contatos com Salvador (Bahia) e
com o Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre (Rio Grande do Sul); e
relatar a apresentação do trabalho do Pólo UFJF, feita durante a montagem do
Pólo de Capacitação da Paraíba e sua participação em um pool de Pólos no
Ceará para discutir projetos de mestrado em Educação para profissionais de
Saúde.
A Rede Unida, Associação Médica, Conselho Regional de
Enfermagem, Universidade George Washington também são
instituições/grupos com os quais o Pólo da UFJF mantém interações e
cooperação. Com a Universidade George Washington desenvolveu trabalho de
parceria na utilização e divulgação do Programa Avançado de Gerência em
Atenção Primária à Saúde (PAG – APS).
CXVI
Posteriormente, em uma parceria com a OPAS - escritório do Brasil, o
PAG-APS foi traduzido para a língua portuguesa e editada toda a metodologia,
que é composta de nove módulos e de programa computadorizado, que
auxiliam os profissionais e gerentes de APS a coletar, analisar e programar
atividades. A aplicação desta metodologia em cursos/treinamentos tem se
identificado como outra potencialidade do Pólo.
3.2.2.1.4 - A Realidade do Programa de Saúde da Família no estado
de Minas Gerais – Regiões Sudeste e Sul
O Estado de Minas Gerais com 853 municípios, apresenta 572
municípios adotando a estratégia de Saúde da Família o que equivale a 67%
dos municípios do estado. As regiões sudeste e sul do estado, agregam 40%
do total dos municípios com PSF, onde 37% estão na região sul e 63% na
sudeste, conforme demonstra a tabela 19, abaixo:
Tabela 19. Número de Municípios com PSF e Equipes de Saúde da
Família - Sul e Sudeste de Minas Gerais - Agosto 2001 -
REGIÃO Nº DE
MUNICÍPIOS
MUNICÍPIOS COM SF EQUIPES
SAÚDE FAMÍLIA
Nº Nº % Nº %
MINAS GERAIS 853 572 67 1.442 100
SUL – MG 158 87 55 151 10
SUDESTE – MG 199 145 73 318 22
Total (Sul e Sudeste) 357 232 40 469 32,5
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais - Coordenação Estadual do
PSF/PACS –Agosto/2001
Do total das 1.442 equipes de saúde da família em Minas Gerais,
as regiões sul e sudeste do estado participam com 33% das equipes
distribuídas em 232 municípios, envolvendo cerca de 4.318 profissionais (nível
superior: 991 entre médicos, enfermeiros e assistentes sociais e de nível
CXVII
elementar: 3.327 entre auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de
saúde), distribuídos pelas DRS, conforme demonstra a tabela 20:
118
Tabela 20 . Número de Equipes de Saúde da Família por DRS Sudeste e Sul de Minas Gerais
– Agosto 2001-
SUDESTE – MG SUL – MG
DRS EQUIPES MÉDICO
ENFER
MEIRO
ASSIST.
SOCIAL
AUX.
ENF.
AGENTE
COM.
DRS EQUIPES MÉDICOS ENFERM
EIROS
AUX.
ENF.
AGENTE
COM.
BARBACENA 31 31 31 - 81 155 ALFENAS 10 10 10 20 50
JUIZ DE FORA 92 92 92 53 184 460 PASSOS 51 51 51 102 255
LEOPOLDINA 27 27 27 - 54 135 POUSO ALEGRE 36 36 36 72 180
MANHUMIRIM 45 45 45 - 90 225 VARGINHA 54 54 54 108 270
PONTE NOVA 26 26 26 - 52 155
SÃO JOÃO DEL REI 27 27 27 - 54 135
UBÁ 70 70 70 - 140 350
TOTAL 318 318 318 53 655 1615 TOTAL 151 151 151 302 755
Fonte: Coordenação Estadual do PSF/PACS - Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais - NATES - UFJF/ Pólo de Capacitação De Recursos Humanos em Saúde da Família –
119
3.2.2.2 - Projeto Educacional e relação ensino-serviço
A estratégia de ensino do Pólo da UFJF está ancorada em dois pilares
distintos, orientados a atender a demanda colocada pela estratégia de Saúde
da Família.
Um dos pilares está em ofertar capacitações que possibilitem ao seu
público alvo privilegiado – as ESF, a incorporação de novas habilidades que
permitam o desenvolvimento de uma prática de atenção à saúde a partir: do
conhecimento da realidade das famílias que atendem; da identificação dos
problemas de saúde prevalecentes na comunidade; da elaboração, em
processo participativo, de planos locais para o enfrentamento dos
determinantes do processo saúde/doença; da prestação de assistência integral
à família, em seu domicílio e na comunidade e o desenvolvimento de ações
educativas para a prevenção ou enfrentamento de problemas de saúde
detectados na comunidade e seu entorno.
O outro pilar é representativo de estratégias que possibilitem/induzam a
formação de profissionais de saúde mais adequados ao SUS e em especial à
estratégia de Saúde da Família e a formação de gestores para que estejam
mais capacitados gerencialmente a assumirem o processo de
descentralização, a partir da (re)organização dos sistemas locais de saúde.
A orientação pedagógica do Pólo da UFJF valoriza os processos de
interação presencial entre alunos e professores, bem como o aproveitamento,
em situação de ensino, da vivência dos alunos e da experiência adquirida em
seu trabalho.
Da ótica da abordagem metodológica, o Pólo vem utilizando algumas
metodologias participativas e integradoras, destacando a problematização em
seu processo de capacitação, privilegiando os espaços de trabalho (serviços)
como cenários de ensino-aprendizagem, de forma a permitir o
120
desenvolvimento de um processo de ensino, capaz de habilitar o aluno para
equacionar e resolver os problemas e as dificuldades que vivência no trabalho .
Nesse sentido, o Pólo vem oferecendo ininterruptamente cursos de
Capacitação Pedagógica para docentes e facilitadores do Pólo.
Do ponto de vista da operacionalização das ações, o Pólo tem
priorizado a descentralização de suas atividades, com o intuito de compartilhar
o trabalho com instâncias regionais e locais, promovendo a formação de
multiplicadores para as capacitações, como, o Treinamento Introdutório para
ESF, capacitação pedagógica e seminários regionais para gestores, ESF e
conselheiros municipais.
A implantação na home page do NATES41 de um ícone do Pólo, tem
propiciado a divulgação das atividades destinadas às ESF, assim como um
banco de emprego para profissionais interessados em trabalhar em Saúde da
Família, através da divulgação de solicitações das prefeituras municipais.
Estratégias de ensino à distância também vem sendo utilizadas pelo
Pólo através da implantação na home page do NATES do programa Decisões
Clínicas e da divulgação da programação do Laboratório de Habilidades
Clínicas para médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.
Redes de cooperação também têm sido estabelecidas pelo Pólo, com o
intuito de ofertar e receber conhecimentos substantivos e metodológicos
capazes de aprimorar seu desempenho.42
Questões gerais de gerenciamento e planejamento estão presentes na
concepção educacional do Pólo. No referente aos conteúdos relacionados, a
UFJF viabilizou a tradução e edição do Programa Avançado de Gerência em
Atenção Primária à Saúde (PAG-APS), metodologia desenvolvida pela
Fundação Aga Khan, destinada a instrumentalizar gerentes para coleta,
41 home page do NATES: www.nates.org.br42 A interação com os Pólos da UERJ (RJ), permitiu aperfeiçoamento em relação à capacitaçãopedagógica pela metodologia da problematização e com o Pólo de Londrina (PR), permitiu treinamento
121
organização, processamento e análise de dados úteis ao gerenciamento de
programas sociais.
Enquanto implementação, a estratégia educacional do Pólo não está
totalmente concretizada; a análise de seus componentes programáticos
permitirá aferir o peso diferencial que algumas dimensões têm na programação
ofertada.
para o uso do método de ensino denominado PBL (aprendizagem baseada na formulação e solução deproblemas).
122
3.2.2.3 – Programa de Atividades: Eixo da Capacitação, Formação
e Educação Permanente
Desde o início de sua implantação, o Pólo da UFJF vem
desenvolvendo suas atividades de modo a contemplar os três eixos de
orientação definidos pelo MS: a Capacitação, a Formação e a Educação
Permanente.
O componente Capacitação envolve o desenvolvimento de uma série
de cursos/treinamentos, direcionados aos profissionais inseridos em ESF,
assim como para gestores locais, técnicos das DRS e SMS e docentes.
Em relação ao componente Formação, as ações do Pólo têm sido
direcionadas no sentido de propiciar mudanças no processo de formação dos
profissionais de saúde, principalmente médicos e enfermeiros, articulando
novas metodologias de ensino e de capacitação em serviço, voltadas para a
formação acadêmica na graduação.
Já o componente de Educação Permanente, vem sendo trabalhado de
modo a contribuir no processo de atualização dos conhecimentos dos
profissionais e dos demais atores envolvidos no PSF, a partir de demandas
originárias do processo de trabalho. As atividades são desenvolvidas tendo
como base a definição de temas estratégicos, que contribuam para o
desenvolvimento de habilidades.
O trabalho do Pólo da UFJF vem se estruturando dentro de quatro
componentes básicos:
A. Discussão de temas estratégicos para a Saúde da Família;
B. Capacitação de Recursos Humanos para o PSF;
C. Saúde da Família nos Cursos de Graduação da área da
Saúde; e
D. Educação Permanente.
123
A) Discussão de temas estratégicos para a Saúde da Família
O componente Discussão de Temas Estratégicos para a Saúde da
Família, é trabalhado de forma a oportunizar a criação de espaços de
discussão, aprimoramento dos conhecimentos e trocas de experiências
relativas a temas considerados essenciais para consolidar o PSF. Participam:
gestores e gerentes de serviços de saúde, conselheiros locais e municipais de
saúde, profissionais de equipes de saúde da família e técnicos das Diretorias
Regionais de Saúde (DRS/SES-MG), além de docentes e discentes
universitários. Estes temas são agrupados em dois eixos: Implantação do PSF
e Gerência no PSF.
Em relação ao eixo Implantação do PSF, são desenvolvidos
Seminários Macro-Regionais e Regionais. Os seminários regionais tem como
objetivo traçar estratégias diferenciadas segundo as características e
necessidades da região que compõe cada DRS, identificando pontos que
devem ser reforçados, contribuindo na qualidade da implantação do PSF. Esta
atividade é realizada de forma descentralizada, sendo as DRS das regiões
responsáveis pela organização. Este trabalho tem propiciado além de melhor
entendimento do modelo de Saúde da Família, momento de troca de
experiência das ESF.
Durante os anos de 98 a 2000 foram realizados 07 seminários
Regionais, envolveu um total de 1.325 participantes, atingindo uma cobertura
de 73% dos municípios da área de abrangência do Pólo. Já em 2001, foram
realizados 10 Seminários Regionais, cobrindo 87% dos municípios, envolvendo
em torno de 4.000 participantes. Acontecerá em março de 2002, o primeiro
Seminário Macro-Regional, com apresentação de experiências das ESF da
região , ao lado de discussão de temas estratégicos para ESF e gestores.
Em relação ao eixo Gerência no PSF, o Pólo vem trabalhando no
sentido de fortalecer a capacidade gerencial tanto dos técnicos responsáveis
pelas atividades de planejamento das SMS e DRS, como para os profissionais
124
das equipes. Para tanto, vem utilizando a metodologia do Programa Avançado
de Gerência em Atenção Primária à Saúde - PAG-APS43.
Este programa, foi apresentado à UFJF pela Universidade George
Washington através de Acordo de Cooperação Técnico-Científico entre as duas
instituições. O programa foi testado quando da operacionalização do projeto
PIES ( Plano Integrado de Educação e Saúde). Através de recursos do Pólo e
em parceria com a Organização Panamericana de Saúde – OPAS - Escritório
Brasil e a UFJF, o material foi traduzido para a língua portuguesa e editado.
O PAG-APS é constituído por um conjunto de manuais divididos em
nove módulos temáticos44 que abrangem todo o ciclo do planejamento,
fornecendo ferramentas de gestão simplificadas, que orientam/auxiliam as
equipes locais de APS a coletarem, processarem e analisarem informações
necessárias na gestão dos serviços de saúde em diferentes contextos, visando
programas de saúde mais eficazes, funcionais e viáveis. A metodologia permite
a utilização distinta dos módulos, em diferentes eixos de capacitação.
Outras atividades que vêm sendo desenvolvidas são as Oficinas de
Trabalho de Sistemas de Informação em Saúde (SIM,SINASC,SISVAN, SIAB),
tendo como objetivo o manejo e utilização dos bancos de dados, de modo a
instrumentalizar os profissionais para o planejamento.
Completando ainda o eixo da gerência, o Pólo inicia processo de
implantação de instrumento de Acompanhamento e Avaliação de Equipes de
Saúde da Família, elaborado em conjunto com as DRS e a SMS de Juiz de
Fora. A proposta é que o instrumento seja utilizado como ferramenta para a
43 Produto da colaboração da Fundação Aga Khan, da Universidade Aga Khan, dos Serviços Aga Khanpara a Saúde e do Projeto Pesquisa Operacional em Atenção Primária à Saúde (PRICOR) do Centro paraServiços Humanos, fundado pela Agência para Desenvolvimento Internacional.44 Módulo 1: Avaliando as necessidades de informação, Módulo 2: Avaliando as necessidadescomunitárias de saúde e cobertura, Módulo 3: Planejando e avaliando as atividades dos agentes de saúde,Módulo 4: Vigilância da morbidade e mortalidade, Módulo 5: Monitorizando e avaliando os programas,Módulo 6: Avaliando a qualidade dos serviços, Módulo 7: Avaliando a qualidade do gerenciamento,Módulo 8: Análise de Custo, Módulo 9: Análise de sustentabilidade. Acompanha cada módulo o guia dousuário e do facilitador.
125
supervisão das equipes de Saúde da Família pelas coordenações regionais e
municipais do PSF. O instrumento abrange informações sobre: o processo de
trabalho das equipes de Saúde da Família; os avanços e dificuldades do
trabalho das ESF; acompanhamento dos indicadores da atenção básica;
satisfação do usuário; possibilitando também a identificação de necessidades
de educação continuada e permanente para as ESF. É um instrumento
quanti/qualitativo, que contribuirá para uma supervisão de caráter formativo e
não fiscalizador. 45
As atividades desenvolvidas no componente Discussão de Temas
Estratégicos para a Saúde da Família vêm alcançando em termos de
resultados: maior apoio aos municípios que adotam o PSF, profissionais,
gerentes e comunidade sensibilizados e melhor informados sobre o PSF,
auxiliando na reorganização dos serviços básicos de saúde e mudanças na
lógica de gerenciamento.
45 Vide Anexo V: Instrumento de Acompanhamento e Avaliação das ESF – Pólo UFJF
126
B) Componente Capacitação de Recursos Humanos para o PSF
No componente Capacitação de Recursos Humanos para o PSF, são
desenvolvidas atividades voltadas para a capacitação de profissionais já
inseridos nas equipes de saúde da família.
No processo de capacitação das equipes, o Treinamento Introdutório
representa a capacitação de maior oferta e cobertura, fato explicado pelo
momento de expansão do PSF. Visa proporcionar um primeiro momento de
informação, reflexão e instrumentalização dos profissionais de Saúde da
Família.
O Pólo vem ofertando Treinamentos Introdutórios desde o início de
suas atividade (1998). Até o ano de 1999, foram realizados de forma
centralizada e ministrados, basicamente, para médicos e enfermeiros das
equipes e outros profissionais de nível superior (dentistas e assistentes
sociais).
A realização de Oficina de Trabalho sobre o Treinamento Introdutório
entre os Pólos,46 estabeleceu diretrizes mais bem definidas a partir da troca de
experiências e do processo de avaliação deste primeiro ano. Apontou para a
necessidade de se repensar a estruturação do treinamento em relação ao
conteúdo programático, a clientela e a metodologia pedagógica a ser adotada.
A partir de então, o Treinamento Introdutório foi reestruturado em dois
módulos de 24 horas e a clientela passou a ser as equipes de Saúde da
46 Esta oficina foi realizada por iniciativa dos Pólos, já que a modalidade de treinamento introdutório eraoferecida por todos e seu processo de construção partiu da experiência individual de cada Pólo. Fez partedas atividades de intercâmbio entre os Pólos e realizada em Salvador de 14 a 17 de novembro de 1998.
127
Família (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, e ACS), e equipes de
Saúde Bucal, hoje integrantes do PSF.47
A primeira etapa do Treinamento Introdutório, aborda temas
estratégicos em Atenção Primária à Saúde associados aos princípios do PSF
como: conceito de saúde; educação em saúde; abordagem individual, familiar
e coletiva; trabalho em equipe e participação popular. Durante o período de
dispersão, os treinandos têm como atividade desenvolver uma estratégia de
educação permanente da equipe.
A segunda etapa, instrumentaliza e apresenta ferramentas essenciais
para a Saúde da Família abordando temas referentes à Política de Saúde,
Saúde da Família, e ao planejamento (territorialização, sistema de informação,
noções básicas de planejamento baseado em necessidades: diagnóstico
comunitário e de domicílios de risco, definição de prioridades e programação,
monitoramento e avaliação de ações).
A preocupação em propiciar ferramentas de trabalho para as equipes,
acompanha todo o treinamento. O primeiro módulo apresenta grande
diversidade de dinâmicas, que podem ser desenvolvidas pelas equipes. No
módulo do planejamento, planilhas foram desenvolvidas a partir da metodologia
do PAG/APS. Foram elaborados instrumentos de critérios de priorização, plano
de ação e planilha para identificação de domicílios de risco, instrumentalizando
o trabalho do ACS.48
A equipe tem como atividade final a realização de um “Diagnóstico de
Saúde”, seguido de um roteiro elaborado, que resgata toda a discussão do
treinamento.49
A Avaliação e a supervisão desse diagnóstico fica a cargo das
coordenações municipais e regionais do PSF.
47 Composição da equipe de Saúde Bucal: um dentista, um técnico de higiene dentária e um auxiliar deconsultório odontológico.48 Vide Anexo VI: Planilhas Treinamento Introdutório – Pólo UFJF.49 Vide Anexo VII: Roteiro atividade de dispersão do Treinamento Introdutório para ESF – Pólo UFJF.
128
A partir do ano 2000, o processo de formação de multiplicadores foi
iniciado com o intuito de descentralizar, o que representaria mais autonomia
para a realização desta capacitação, na perspectiva de tornar o Treinamento
Introdutório, cada vez mais próximo ao processo inicial de implantação do PSF
nos municípios.
A meta é de que o Treinamento Introdutório seja ministrado antes das
equipes iniciarem seu trabalho, objetivo central dessa capacitação. Ainda não
foi possível alcançar tal objetivo, devido a rapidez como vem ocorrendo a
expansão do PSF, onde as etapas burocráticas são mais facilmente
alcançadas, enquanto que a capacitação envolve todo um processo de
formação de instrutores.
Apesar dos Treinamentos Introdutórios terem sido largamente
ofertados, ainda não foi possível acompanhar o processo atual de expansão
das equipes de Saúde da Família, agravado pela alta rotatividade das equipes,
o que vem comprometendo uma das finalidades desta capacitação: preparar as
ESF na etapa inicial do processo de trabalho.
Com a finalidade de diminuir a lacuna existente entre a implantação do
PSF no município e o Treinamento Introdutório para ESF, foi desenvolvida a
estratégia de Acolhimento ao Processo de Implantação do PSF nos municípios,
através da realização de oficinas. As Oficinas de Acolhimento são realizadas
pelas Coordenações Regionais do PSF, com duração de um dia, para
gestores, comunidade e ESF. São abordadas informações básicas sobre o
PSF e informações sobre o trabalho das DRS e suas coordenações regionais
de PSF50.
Inicialmente, a capacitação de auxiliares de enfermagem, compunha o
plano de atividades do Pólo. Necessidade relacionada não apenas a presença
50 Vide Anexo VIII: Roteiro da Oficina de Acolhimento ao Processo de Implantação do PSF – PóloUFJF.
129
de auxiliares de enfermagem na composição mínima da equipe de Saúde da
Família, mas ao grande número de atendentes de enfermagem, que exerciam
a função de auxiliar de enfermagem em unidades básicas de saúde,
principalmente nos municípios menores. Atualmente, o Programa de
Formação de Auxiliares de Enfermagem (PROFAE) do MS ao lado da
incorporação dos auxiliares de enfermagem nos Treinamentos Introdutórios,
vem contemplando a capacitação destes profissionais.
Em relação aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), além da
participação nos Treinamentos Introdutórios, as atividades vêm se
concentrando na capacitação de enfermeiros como Instrutores/Supervisores de
ACS, uma vez que a capacitação direta dos ACS por instrutores que não sejam
os enfermeiros inseridos em suas equipes, não mostrou eficiência no sentido
da integração entre os mesmos.
Apesar da estratégia de capacitação de instrutor/supervisor de ACS,
esta não tem conseguido atingir, quantitativamente, os enfermeiros, o que, com
certeza, tem comprometido o processo de educação permanente dos ACS.
A estratégia do AIDPI (Assistência Integral às Doenças Prevalentes na
Infância), protocolos clínicos desenvolvidos em parceria pelo MS e UNICEF,
assumida pelo MS como política de capacitação para a área da criança, vem
sendo utilizada pelo Pólo. Foram capacitados docentes das faculdades de
Medicina e de Enfermagem para que estes possam estar multiplicando a
capacitação tanto para médicos e enfermeiros de equipes de Saúde da
Família, como nos cursos de graduação através das disciplinas de Pediatria e
de Enfermagem Pediátrica dos cursos de Medicina e Enfermagem,
respectivamente.
Esta modalidade de capacitação foi inicialmente ofertada em conjunto
com o MS, que participava como parceiro em relação aos custos do
treinamento, uma vez que apresenta toda uma operacionalização regulada pelo
MS. Hoje, as demandas são apresentadas pela SES/MG e sob sua
coordenação, os Pólos financiam a formação de multiplicadores.
130
As capacitações relacionadas à atenção à saúde da mulher, do
adolescente, do adulto e do idoso vêm se desenvolvendo numa perspectiva de
educação permanente, integrando o componente de Educação Permanente do
Pólo.
A necessidade de instrumentalizar e sensibilizar os profissionais para
uma ação mais participativa, buscando caminhos de articulação com a
comunidade, motivou a criação de espaços de reflexão, que proporcionassem
os meios para trabalhar a educação em saúde na comunidade, e, para tal,
foram programadas as Oficinas de Práticas Educativas para ACS e ESF. Essas
oficinas, organizadas a partir de dinâmicas de vivência, abordam questões
coletivas partindo do viver, pensar e sentir do indivíduo. O objetivo é buscar a
compreensão do processo individual relacionado à maneira de adoecer, cuidar,
curar, prevenir, para possibilitar o desencadeamento de uma ação do indivíduo,
através do autoconhecimento, para o cuidado com a própria saúde.
131
C) Saúde da Família nos Cursos de Graduação e Pós-graduação da
área da Saúde
As atividades desenvolvidas pelo Pólo no eixo da graduação, vêm
se constituindo num processo de conquista de espaços. Inicialmente, a adesão
de docentes às atividades do Pólo, ocorreu de forma prioritária pelos cursos de
Medicina e especialmente de Enfermagem, por afinidade às disciplinas de
Saúde Pública, Medicina Geral e Comunitária e mais pontualmente, Pediatria,
Ginecologia e Clínica Médica. Posteriormente, ocorreu a adesão de docentes
do curso de Serviço Social participando em capacitações do Pólo.
Por outro lado, observa-se que o tema Saúde da Família tem gerado
interesse de outras áreas como é o caso da Farmácia e Bioquímica,
Odontologia, Ciências Sociais e Fisioterapia. Este movimento tem possibilitado
o intercâmbio dos conhecimentos, entre as áreas e a temática Saúde da
Família tanto nos cursos de graduação como em eventos compartilhados.
Com o objetivo de gerar mudança no modelo pedagógico de formação
dos profissionais de saúde, o Pólo vem impulsionando a incorporação de novas
metodologias, através da capacitação dos docentes na metodologia da
problematização, estabelecendo novas bases para a integração teoria e
prática.
A participação de docentes como facilitadores em cursos/treinamentos
do Pólo, vem se constituindo em experiência concreta de integração ensino-
serviço, conforme relato de alguns docentes, uma vez que os alunos que
participam dos cursos do Pólo são, em sua maioria, profissionais de serviço.
Por outro lado, tal integração vem desencadeando no ensino da graduação, a
atualização dos conteúdos, o aprimoramento da análise crítica e conseqüente
aplicação da metodologia da problematização.
O oferecimento de Treinamentos Introdutórios em Saúde da Família
aos alunos dos últimos períodos dos cursos da área da saúde (Medicina,
132
Enfermagem, Serviço Social, Odontologia e Farmácia e Bioquímica) já se
constitui uma atividade de oferta sistemática.
Iniciativas curriculares também vêm sendo expandidas, através de
estágios de alunos principalmente de enfermagem, medicina e serviço social,
preferencialmente, em unidades de saúde da Família.
Mais recentemente, oficinas de trabalho foram desenvolvidas com
alunos do internato do curso de Medicina (10º e 11º período) – módulo
Medicina Comunitária, em municípios da região onde o PSF já foi implantado.
As oficinas são desenvolvidas em dois módulos de concentração (16 horas) e
dois módulos de dispersão (10 dias cada). No primeiro módulo de
concentração, etapa de preparação dos alunos para campo, são trabalhados
os seguintes conteúdos: política de saúde, análise de sistemas de saúde e
planejamento, possibilitando aos alunos identificarem a estrutura do sistema
local de saúde e sua lógica organizacional. No segundo módulo de
concentração, são trabalhadas ferramentas que possibilitam o
desenvolvimento de diagnóstico comunitário a partir dos dados do SIAB,
identificação dos problemas/necessidades da comunidade e critério de
priorização para posterior definição de um plano de ação. A orientação é de
que o trabalho seja desenvolvido de forma integrada com as equipes de saúde
da família.
Tal experiência possibilitou a criação da disciplina Sistemas de Saúde51
para os alunos do 1º período de Medicina, onde os conteúdos acima citados
começam a ser incorporados desde o inicio do curso, numa expectativa de
aprofundamento do conhecimento e conseqüente incorporação de novos
51 Conteúdo programático da disciplina Sistemas de Saúde: Conceito de Saúde, Processo Saúde/Doença,Modelo de Atenção em Saúde, Modelos Institucionais em Saúde, A transformação dos sistema de saúde anível internacional, Construção do Sistema de Saúde no Brasil, Reforma Sanitária Brasileira,Constituição Federal de 1988, Princípios e diretrizes operacionais SUS, Lei 8.080 e Lei 8.142O processo de descentralização da Saúde, Financiamento da Saúde e a Norma OperacionalBásica 01/96, Inversão do Modelo Assistencial em Saúde no Brasil, PSF: a estratégia de atençãobásica do SUS, Os Recursos Humanos em Saúde no contexto das reformas, O Médico e omercado de trabalho atual, Tendências e Expectativas em relação aos Sistemas de Saúde.
133
saberes para o profissional médico. Hoje, se estuda a possibilidade de oferta
desta disciplina para os alunos da Medicina e Enfermagem,
concomitantemente.
Para os alunos dos primeiros períodos, a estratégia tem sido a de
reforçar a inserção precoce dos alunos na comunidade, dando continuidade à
proposta do PISC – Projeto Interdisciplinar de Saúde Coletiva, que vem sendo
desenvolvido junto a algumas comunidades do município de Juiz de Fora, onde
a estratégia de saúde da família já foi implantada. Visa a integração dos alunos
dos primeiros períodos dos cursos da área da saúde, que através de trabalho
em equipe, utilizam de inquéritos do tipo Levantamentos Comunitários Rápidos
e trabalho junto aos Conselhos Locais de Saúde, para a identificação de
necessidades/problemas da comunidade. Posteriormente, estabelecem um
plano de ação para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde.
Este projeto tem sido desenvolvido como atividade extracurricular, contando
com a participação de alunos (medicina, enfermagem, biologia, educação física
e odontologia) e de docentes do Instituto de Ciências Biológicas/UFJF.
Em relação às iniciativas de mudança curricular, hoje em discussão
nos cursos de Enfermagem e Medicina, o Pólo vem apoiando a mudança,
através de ações conjuntas entre a Pró-reitoria de Graduação e as Direções
dos dois cursos, desenvolvendo Oficinas de Trabalho sobre Adequação
Curricular através de parceria com outros Pólos onde o processo está mais
avançado como: a Universidade Estadual de Londrina, a Faculdade de
Medicina de Marília – São Paulo e a Universidade Federal Fluminense - Niterói.
O que podemos observar é que o trabalho do Pólo vem impulsionando
e dinamizando uma série de atividades, algumas já em curso, apenas
contribuindo para um reordenamento no eixo da Saúde da Família e outras
consideradas atividades inovadoras. Este leque de atividades, mesmo sendo
desenvolvido dissociado de um projeto pedagógico mais amplo, com certeza
estará contribuindo para o desenho curricular que vem se esboçando,
principalmente para os cursos de Medicina e de Enfermagem.
134
Na linha da pós graduação, a especialização em Saúde da Família vem
sendo oferecida pela UFJF anterior à instalação do Pólo. Este trabalho foi
impulsionado pela demanda iniciada pela SMS de Juiz de Fora em 1994,
quando da implantação do PSF.
No início, o curso foi oferecido para médicos e realizado em parceria
com a UERJ, posteriormente, assumido pela UFJF a partir de 1996. Em 1997,
as faculdades de Medicina e de Enfermagem ofereceram pela primeira vez o
curso de especialização em Saúde da Família para médicos e enfermeiros, em
convênio com a SES/MG. Os recursos oriundos deste convênio não foram
totalmente repassados. A partir de 1998, com a chegada do Pólo, esta turma
interrompida foi assumida pelo Pólo como a 1º turma. A partir de então, o Pólo
vem oferecendo de forma sistemática a especialização para médicos e
enfermeiros. A tabela 21, abaixo, sistematiza os dados em relação ao número
de turmas já realizadas e o número de egressos.
Tabela 21. Egressos do Curso de Especialização de Saúde da Família
- Pólo da UFJF-
TURMA PROGRAMADO EGRESSOS
Médicos Enfermeiros Médicos Enfermeiros
1998 40 40 32 24
1999 20 20 18 23
2000 20 20 10 27
2001 20 20 Em curso Em curso
TOTAL 100 100
Fonte: NATES/UFJF,2000.
Os egressos dos cursos de especialização são em totalidade médicos
e enfermeiros de equipes de Saúde da Família da área de abrangência do
Pólo, clientela preferencial definida no edital de seleção.
135
A grande procura de profissionais para o curso de especialização tem
gerado o oferecimento de turmas autofinanciadas para médicos e enfermeiros,
independentemente de estarem vinculados a ESF. Hoje, já se pode constatar a
demanda colocada por outros profissionais de saúde, principalmente,
odontólogos e assistentes sociais.
O acesso ao curso ocorre mediante processo seletivo, definido em
edital público, e inclui: prova de conhecimento escrita, entrevista estruturada e
avaliação curricular.
Novo recurso foi, recentemente (outubro de 2001), aprovado pelo MS
através da Carta Convite realizada pelo REFORSUS, possibilitando a
realização de turmas de Especialização e Residência em Saúde da Família.
Em relação à especialização, serão ofertadas mais três turmas num
total de 70 vagas, sendo duas turmas para médicos e enfermeiros de equipes
de Saúde da Família do sudeste mineiro e uma para o sul de Minas, que
deverá ser desenvolvida em parceria com as Faculdades de Medicina e
Enfermagem de Itajubá e Faculdade de Enfermagem de Alfenas (Sul de Minas
Gerais).
O Curso de Especialização em Saúde da Família tem carga horária de
690 horas/aula, distribuídas entre momentos de concentração (456 h/a),
dispersão (129 h/a) e estágio (105 h/a). Ao término do curso, o aluno deverá
desenvolver uma monografia, cujo tema é escolhido pelo próprio aluno, para
que possa receber o título de especialista.
A Residência em Saúde da Família é um projeto novo, oferecendo para
esta primeira turma dezoito vagas. A equipe básica de Residentes/PSF
composta por médicos, enfermeiros e assistentes sociais, será coordena por
preceptores de ensino e de serviço correspondentes à cada uma das
profissões envolvidas no processo.
136
O programa de Residência de Saúde da Família terá duração de 02
(dois) anos, em tempo integral (60 horas semanais), totalizando 5.520 horas.
Desenvolver-se-á no município de Juiz de Fora, utilizando sua rede de
serviços.
O programa é estruturado em Unidades Básicas de Saúde da Família, ese constitui no local de referência para o desenvolvimento dos trabalhos dosresidentes. A partir de uma definição de clientela adscrita, os residentesestabelecerão interface entre os níveis secundário e terciário de atenção dosistema local de saúde, possibilitando: a continuidade do processo formador; oaumento da resolutividade desses profissionais; a absorção das necessidadesgeradas pela população, integrando-as ao processo de trabalho e a garantia deuma visão sistêmica do modelo de assistência em saúde, através de umaabordagem teórica e prática como mostra o quadro abaixo:
ATIVIDADE CARGA HORÁRIA1º ANO 2º ANO TOTAL
Unidade Básica – PSF e Unidades de referência denível secundário
1400 1642 3042
Hospital e Pronto Socorro 704 704 1408Férias 240 0 240Módulo teórico-didático 416 314 730TOTAL 2760 2760 5520
No primeiro ano, serão desenvolvidas 2.760 horas distribuídas em: 1.400horas nas unidades básicas de saúde e unidades de referência de nívelsecundário, perfazendo cerca de 32 horas semanais; 704 horas de trabalhointra-hospitalar a serem desenvolvidas nos setores de pronto-atendimento e deinternação nas clínicas básicas do Hospital Universitário da UFJF, em 16 horassemanais; 416 horas correspondente ao módulo teorico-didático comconteúdos necessários à formação de um profissional de saúde da família.Algumas disciplinas serão aproveitadas dos cursos de Especialização emSaúde da Família.
Ao final do primeiro ano da RSF cada residente deverá apresentar, além
dos produtos referentes a cada módulo, um artigo publicável versando sobre
temática relacionada a estes conteúdos. Estão previstos, neste período, 30
dias de férias, compondo 240 horas.
No segundo ano, serão desenvolvidas as 2.760 horas restantes
distribuídas em: 1.642 horas nas unidades básicas de saúde e unidades de
referência de nível secundário; 704 horas de trabalho intra-hospitalar a serem
desenvolvidas no Hospital Universitário da UFJF e no Pronto-Socorro
Municipal; 314 horas correspondente ao segundo módulo teorico-didático
137
complementados por seminários temáticos, discussão de casos clínicos, clube
de revistas, oficinas de trabalho, participação em eventos científicos e 100
horas para elaboração de monografia e artigos.
Este novo projeto de Residência em Saúde da Família, potencializará o
espaço de discussão e produção, além de possibilitar o intercâmbio da
formação de profissionais em Saúde da Família, especificamente médicos,
enfermeiros e assistentes sociais, com outras áreas de residência médica e de
enfermagem. Propiciará o desenvolvimento de habilidades específicas para a
assistência de nível secundário e terciário e o acompanhamento da dinâmica
destes níveis de atenção à saúde, possibilitando uma percepção dos
mecanismos de referência e contra-referência, aprimorando a resolutividade.
Para tanto, utilizará as seguintes estratégias:
A. Consultas coletivas: Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar
executando os procedimentos específicos, voltados para a interação
permanente e sistemática entre os profissionais, tendo em vista estreitar
a relação entre o conhecimento biológico e social e os elementos
culturais trazidos pelos usuários de saúde.
B. Atenção Integral ao indivíduo: Trabalho desenvolvido junto ao usuário do
serviço de forma individualizada, contemplando os três níveis de
atenção, incluindo urgência e emergência, prestando-lhe os cuidados
necessários de acordo com uma visão que compreenda o indivíduo
como sujeito do processo de promoção, manutenção e recuperação de
sua saúde.
C. Trabalhos grupais:
- Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar para
discussão do atendimento oferecido a grupos identificados
pela vigilância epidemiológica , dando ênfase à prevenção e
promoção da saúde: do trabalhador, de
crianças/adolescentes, da mulher/gestantes,
138
idosos/hipertensos/diabéticos, e outros identificados pelos
profissionais , agentes de saúde e usuários;
- Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar para
educação continuada dos agentes de saúde colocando em
discussão as questões ligadas ao trabalho cotidiano e
planejamento integrado à vigilância epidemiológica,
avaliando e contribuindo com suportes técnicos para
qualificação sistemática de todo o processo integrado de
trabalho;
- Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar
integrado às demandas do Conselho Local de Saúde, tendo
em vista a aproximação sistemática das formas
estabelecidas de controle social;
- Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar para
planejamento, monitoramento e avaliação de serviço;
- Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar
desenvolvendo propostas de ações integradas que
envolvam os diferentes setores da rede institucional e
outras alternativas de recursos sociais, e
- Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar
estimulando a aplicação de novas metodologias
pedagógicas em saúde que garantam uma comunicação
adequada entre o profissional e o usuário.
D. Visitas domiciliares: Em atendimento às demandas originárias no interior
da UBS e demanda potencial e situações de risco, conjugadas ao
trabalho dos agentes de saúde.
139
E. Produção científica:
- Estimular e organizar o registro de atividades de modo a
subsidiarem a investigação e produção de artigos
científicos que demonstrem a qualificação gradativa do
processo de trabalho dos RSF nas respostas ao
atendimento aos usuários;
- Desenvolver e estimular a dinâmica de publicação
sistemática dos artigos gerados no trabalho dos
Residentes/Preceptores do PSF em revistas
especializadas, e
- Organizar seminários semestrais para trocas de
experiências e divulgação das práticas alternativas e/ou
inovadoras que situem o envolvimento e a criatividade
dos RPSF.
D) Componente de Educação Permanente
Entendendo a Educação Permanente, enquanto processo de
aprendizagem, aonde a necessidade de conhecimentos novos parte do
processo de trabalho, o Pólo vem respondendo a tal demanda promovendo
encontros, cursos de pequena duração e produção de periódico.
140
Destaca-se entre o rol de atividades desenvolvidas, a realização dos
Encontros de Atualização em Atenção Primária à Saúde, cujos temas
abordados são de interesse dos profissionais e refletem suas necessidades. A
dinâmica de organização do evento, propõe a discussão de vários temas
independentes, através de palestras com momentos de discussão e troca de
experiências. Em média são discutidos de 7 a 10 temas. A apresentação de
ferramentas de trabalho em APS tem sido destaque.
Utilizando o recurso da educação à distância, foi desenvolvido pela
disciplina de Clínica Medica da faculdade de Medicina, o programa Decisões
Clínicas e vem sendo apresentado no ícone do Pólo na home page do
NATES/UFJF.52 É um projeto de educação permanente, que visa discutir o
comportamento do sistema de saúde quando acionado por uma pessoa com
um agravo. A ênfase é na tomada de decisões clínicas, que respeita as
seguintes abordagens: conforto do usuário, utilização hierarquizada da rede e
otimização do custo-benefício das ações e práticas baseadas na melhor
evidência disponível. É apresentado, por semana, um caso -Caso da Semana -
é um caso clínico real editado para que possa ser utilizado como discussão.
Acompanha o caso, as referências bibliográficas pertinentes. São apresentadas
perguntas estratégicas, colocadas para estimular a tomada de decisão. O Caso
da Semana também é discutido em encontro presencial. E-mails podem ser
enviados para a caixa de sugestão do programa.
Em relação à produção de periódico, a edição da Revista de Atenção
Primária à Saúde tem sido um veículo de informações e educação continuada,
possibilitando o intercâmbio de experiências, publicação de pesquisas e o
intercâmbio entre a área acadêmica e de serviço de APS.
Organizada quadrimestralmente, a revista foi pensada com uma
estrutura que contemple os pilares da APS, envolvendo conteúdos de gerência,
clínica, epidemiologia e educação para saúde, numa abordagem multi e
interdisciplinar. Apresenta, ainda, matéria de capa que destaca um tema
141
específico, entrevista com atores sociais da APS, tribuna com opiniões
diferentes sobre um mesmo tema, educação continuada trazendo temas do
cotidiano do trabalhador em APS, relatos de experiências e ainda a divulgação
de eventos, publicações e notícias de interesse.
Numa atividade de parceria entre o Pólo e a Rede de Informação
Saúde, Sexualidade e Direitos Reprodutivos (REDIR), debates e intercâmbio
de informações no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, vêm sendo
fomentado. A REDIR possui aproximadamente 300 pessoas cadastradas, que
vêm participando das discussões temáticas mensais, reunindo docentes e
discentes da UFJF (oriundos, em sua maioria, dos cursos de Serviço Social,
Enfermagem e Medicina), profissionais de saúde e de educação dos
municípios da região e integrantes de ONGs, que atuam no campo social.
Um leque bastante diversificado de temas tem sido abordado: gênero,
sexualidade e direitos reprodutivos; mortalidade materna; esterilização
cirúrgica/Lei de Planejamento Familiar; assistência à gestação e parto;
sexualidade e gravidez na adolescência; prevenção à AIDS; violência
doméstica; envelhecimento e sexualidade; aborto; ética e direitos reprodutivos.
No boletim informativo – Boletim Redir, os temas são apresentados
através de artigos, incrementando o debate local e regional. O boletim tem
apoio do Pólo para sua edição.
Tem sido uma preocupação do Pólo articulado com o NATES o
desenvolvimento de pesquisas e estudos em Saúde da Família. Inicialmente,
destaca-se a pesquisa “Análise de Custo em Atenção Primária: Comparando
Modelos”, realizada em parceria com a Faculdade de Administração e
Economia da UFJF. Tem contribuído também, para a produção de estudos e
pesquisas, as monografias dos cursos de especialização. Atualmente, um
grupo de alunos da especialização está realizando a pesquisa sobre o “Perfil
dos Enfermeiros e Médicos de Saúde da Família do Sudeste Mineiro”.
52 Home Page do NATES: http:// www.nates.org.br
142
O esforço que vem sendo realizado pelo NATES para o
desenvolvimento de uma turma de mestrado e doutorado em Saúde Coletiva
em parceria com o Instituto de Medicina Social da UERJ, possibilitará o
desenvolvimento de linha de pesquisa em Saúde da Família, enriquecendo
sobremaneira este componente do Pólo.
143
Tabela 22. Atividades realizadas em relação ao Eixo Capacitação e Educação Permanente – 1º Ano – 03/98 a 12/99Pólo UFJF
Atividade Produção Público Alvo Egressos – Realizados 1º Ano03/98 a 12/99
Capacitação/ Ed.Permanente
Prog Realizado % Prog. Alcançado % M E O A. S. Aux.Enf
ACS Docente Outros Total
T. Introdutório p/ ESF03 05 167 120 213 177 71 70 63 3 - - - 6 213
Aperf. Aux. Tec. Enf. 03 04 133 120 160 133 160 160Cap. Pedagógica 01 01 100 30 26 87 2 10 1 8 - - - 5 26Treinamento ACS 07 07 100 140 226 161 226 226Treinametno SIAB 03 01 33 48 16 33 2 4 10 16
Of. Práticas Educativas 07 08 114 140 166 118 42 50 6 10 54 04 166Seminário Impl. Do Pólo 01 01 100 300 220 73 33 50 12 17 23 27 25 33 220S. Regionais S. Família 07 05 71 2.100 821 39 821
Curso AIDPI 02 01 50 40 36 96 13 23 36Curso Manejo de Banco
de Dados02 02 100 32 33 103 5 9 2 2 - - 05 10
33Encont. Atualiz. APS 01 01 100 150 77 51 77
Of. de JogosCooperados
01 01 100 50 34 68 3 7 - 4 - - 12 08 34
Of. De Trabalho emSaúde Mental
01 01 100 100 43 4343
Of. FormaçãoMultiplicadores
Educativos
01 01 100 25 20 80 2 5 - 06 - - 0720
Of. de Trabalho sobreCap. ACS
01 01 100 40 27 6727
Total 42 40 3.395 2.118 2.118
Legenda: M – Médico E- Enfermeiro O – Odontólogos A.S. – Assist.Social
144
Tabela 23. Atividades realizadas Eixo de Formação – 1º Ano – 03/98 a 12/99Pólo UFJF
Atividade Produção Público Alvo 1º Ano03/98 a 12/99
Formação Prog Realizado % Prog. Alcançado % M E O A. S. Docente Outros Total
TreinamentoIntrodutório p/ Alunos
02 02 100 100 91 91 63 28
CapacitaçãoPedagógica
02 02 100 40 30 75 30 30
Oficinas sobre MudançaCurricular
02 02 100 100 64 64 64 64
FormaçãoMúltiplicativos AIDPI
01 01 100 06 06 100
06 06
Fórum Mineiros dosEscolas Enf. e Med.
01 01 100 300 230 77 24 30 07 157 12 230
Total 08 08 546 421 421
Legenda: Acadêmicos:M – MedicinaE – EnfermagemO- OdontologiaA.S. – Serviço Social
145
Tabela 24. Atividades realizadas Eixo de Capacitação e Educação Permanente – 2º Ano – 01/00 a 03/2001Pólo UFJF
Atividade Produção Público Alvo Egressos – Realizados 2º Ano01/00 a 03/01
Capacitação/Ed.Permanente
Prog Realizado % Prog. Alcançado % M E O A.S. Aux.Enf
ACS Docente Outros Total
Of. MultiplicadoresT. Introdutório
03 04 133 30 56 187 06 13 - 07 - - 15 15 56
T. Introdutório ESF 03 06 200 100 290 290 30 42 23 07 41 145 - 02 290Inst./Supervisão PACS 07 01 14 210 20 9,5 20 20Encontro AtualizaçãoAPS
01 01 100 200 386 193 386
Seminário Saúde daMulher
01 01 100 200 141 70 141
Seminário PrefeitosEleitos 2000
01 01 100 300 134 45 134
Of. Jogos Cooperativos 01 01 100 50 43 86 43Seminários regionaisSaúde da Família
07 03 43 1050 1020 97 1020
Of. PreparaçãoAcolhimentoImplantação PSF
01 01 100 27 23 85 23
OF. Temáticas – Ciclode Vida
05 05 100 70 86 123 86
Total 30 24 2.237 2.199 2.199Legenda: M – Médico E- Enfermeiro O – Odontólogos A.S. – Assist.Social
146
Tabela 25. Atividades realizadas Eixo Formação – 2º Ano – 01/00 a 03/2001Pólo UFJF
Atividade Produção Público Alvo Egressos – Realizados 2º Ano01/00 a 03/01
Formação Prog Realizado % Prog. Alcançado % M E O A. S. Docente Outros TotalCapacitação Pedagógica 03 02 67 40 27 67 27
T. Introdutório Alunos 02 02 100 120 105 87 31 52 05 15
Of. Práticas Educativas p/Docentes
01 01 100 20 17 85 17
PISC 01 01 100 16 12 75 07 05
Of. Internato Regional 01 01 100 40 40 100 40Semin. MudançaCurricular
02 - - 300 - -
Of. Temática – Ciclo deVida
05 05 100 30 37 123
Estágio Local 03 02 67 120 67 56 67
Of. Temática Saúde daFamília
10 07 70 120 128 107 39 67 10 12
TOTAL 28 21 806 433Legenda: Acadêmicos:M – MedicinaE – EnfermagemO- OdontologiaA.S. – Serviço Social
147
Tabela 26. Atividades realizadas Eixo de Capacitação e Educação Permanente – 3º Ano – 03/2001 a 12/01Pólo UFJF
Atividade Produção Público Alvo Egressos – Realizados 2º Ano01/00 a 03/01
Capacitação/Ed.Permanente
Prog Realizado % Prog. Alcançado % M E O A.S. Aux.Enf
ACS Docente Outros
Total
Of. MultiplicadoresT. Introdutório
05 04 80 100 80 80 18 33 - 11 03 15 80
T. Introdutório ESF 44 29 66 2.640 1.517 57 119 154 13 16 117 859 10 93 1.517Inst./Supervisão PACS 03 01 33 60 44 73 - 44 - - - - - - 44Treinamento SIAB 03 01 33 30 16 53 01 05 - - - - - 10 16Sem. Regional Saúdeda Família
11 09 82 4.400 3.321 75 3.321
Curso Manejo Banco deDados
02 01 50 32 16 50 03 05 - - - - 02 06 16
Encontro AtualizaçãoAPS
02 01 50 700 409 58 103 165 - 34 - - 35 72 409
Of. para Trabalho emGrupo
01 01 100 60 39 65 03 12 - 12 - - 06 06 39
Sem. Saúde da Mulher 01 01 100 200 177 88 32 85 - 05 - - 10 45 177Of. Ciclo de Vida 03 02 65 70 34 34Total 75 50 8.292 5.653 5.653
Legenda: M – Médico E- Enfermeiro O – Odontólogos A.S. – Assist.Social
148
Tabela 27. Atividades realizadas Eixo de Formação – 3º Ano – 04/01 a 12/01 ( em curso)Pólo UFJF
Atividade Produção Público Alvo 1º Ano03/98 a 12/99
Formação Prog Realizado % Prog. Alcançado % M E O A. S. Docente Outros Total
TreinamentoIntrodutório p/ Alunos
02 02 100 120 91 76 23 45 8 15 91
CapacitaçãoPedagógica
02 02 100 40 46 115 46 46
Of. Temática Saúde daFamília
09 09 100 105 97 96 29 48 04 11 05 97
Of. Temática Ciclo deVida
06 06 100 60 54 90 32 18 04 54
Atualização em Saúdeda Família: Práticasbaseadas em evidência
02 01 50 50 32 64 32 32
Sem. MudançaCurricular
01 - 50 -
TOTAL 22 20 91 425 320 75 320Legenda: Acadêmicos:M – MedicinaE – EnfermagemO- OdontologiaA.S. – Serviço Social
149
3.3 – Analisando a experiência do Pólo de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para Saúde da Família da Universidade Federal de
Juiz de Fora - Sudeste e Sul de Minas Gerais
Parece ser entendimento do MS que para a sustentabilidade dos
princípios do SUS não basta apenas a definição de normas e portarias que
modifiquem/aprimorem questões ligadas à gestão, ao financiamento, ou a
estratégias de reorientação do modelo assistencial. É necessário que se pense,
também, nos recursos humanos que irão atuar no sistema, para que estes
tenham uma formação/capacitação que seja compatível com as práticas
sanitárias ora em curso.
A experiência é marcada pelo PSF, que, considerado enquanto
estratégia de reorientação da atenção básica do SUS, demanda a atuação de
profissionais que deverão organizar suas práticas a partir do reconhecimento
das necessidades da população, necessitando, para tanto, saber identificar,
priorizar e intervir em problemas, de forma a desenvolver uma assistência
integral.
Nesse sentido, a competência e a habilidade profissional não se limita
apenas a um saber biológico que dê conta de resolver o problema pontual,
exige a integração de conhecimentos, e por conseguinte, a reorientação do
processo de formação dos profissionais de saúde. A parceria com instituições
responsáveis pela formação e capacitação de recursos humanos se torna
imprescindível, de modo que as mudanças desejadas, sejam operacionalizadas
pelos sujeitos responsáveis por esta nova prática.
Para tanto, o MS numa atitude inovadora, instituiu os Pólos de
Capacitação em Saúde da Família, considerando-os a parceria com instituições
responsáveis pela formação e capacitação de recursos humanos para o setor,
entendendo que só a integração ensino/serviço poderá dar conta deste novo
perfil profissional.
II
A integração ensino/serviço, historicamente dissociada, desencadeou
uma produção de conhecimento na área da saúde totalmente isolada, não
contribuindo para o aprimoramento do sistema de saúde. Os Pólos tem como
missão desenvolver e aprimorar esta integração, de modo a contribuir na
formação deste novo profissional de saúde, o qual deverá associar aos
conhecimentos específicos, a capacidade de planejar e gerenciar.
Hoje no Brasil, existem aproximadamente 30 Pólos, todos com a
participação de instituições de Ensino Superior e de capacitação de recursos
humanos, que vêm buscando o aperfeiçoamento desta integração.
A formação autônoma de instância gestora interinstitucional, de caráter
deliberativo e às vezes apenas consultivo, tem sido a forma operacional que a
maioria das experiências de Pólos tem utilizado para o desenvolvimento de um
trabalho conjunto e articulado.
Tomando como exemplo o Pólo da UFJF, observamos que o Comitê do
Pólo, de caráter deliberativo, se constitui no espaço legitimado para definição
de atividades e onde as instituições parceiras têm sua representação garantida.
No entanto, tal espaço de representação, em alguns casos, não é reconhecido
pela instituição. A representação se dá muito mais pela
sensibilidade/envolvimento pessoal dos representantes do que como um
processo de envolvimento da instituição.
Apesar da ausência ou da não assiduidade na participação de algumas
instituições integrantes do Pólo da UFJF, há legitimidade do Comitê na
definição dos trabalhos. A participação das Diretorias Regionais de Saúde,
representação da SES/MG no Comitê, confere a legitimidade dos trabalhos e a
abrangência regional. Esta relação entre as DRS/SES-MG e o Pólo UFJF vem
sendo bem sucedida, devido à experiência anterior com o projeto PIES, o qual
funcionou como um laboratório de integração ensino/serviço.
A experiência do projeto PIES, possibilitou, também, a formação do
NATES, espaço que congrega docentes e profissionais de serviço sensíveis à
III
área de saúde coletiva e às atividades de integração ensino/serviço na
formação de profissionais de saúde. O NATES/UFJF, constitui-se, hoje, num
espaço catalisador de projetos e pesquisas na área da Saúde, sendo a
Atenção Primária à Saúde o eixo de ordenação dos trabalhos. As atividades do
NATES em relação à formação e capacitação de recursos humanos, vem
possibilitando o desenvolvimento de metodologias pedagógicas e inovações
programáticas de cursos e treinamentos.
Dificuldades também foram enfrentadas no inicio do trabalho do Pólo,
por ser o NATES/UFJF um espaço com as características acima citadas e que
promoveu no ambiente universitário a integração intrainstitucional através da
participação de unidades acadêmicas e departamentos distintos.
Desde a origem do NATES há a formação de uma instância colegiada
com representação da Universidade e dos Serviços.53 Apesar da consolidação
de sua estrutura dentro do organograma da UFJF, ainda percebe-se a
dificuldade de aderência ao Comitê e ao trabalho do Pólo de algumas
representações dentro da própria Universidade.
Apesar da fragilidade ainda presente na institucionalização da relação
ensino/serviço, atividades de integração vêm sendo ampliadas nos planos de
trabalho dos Pólos54.
Tomando como exemplo o Pólo da UFJF, observamos que houve
ampliação de campos de estágio em unidades de Saúde da Família, com
53 Regimento Interno do NATES, Art. 4º: - O Conselho Técnico-Consultivo (CTC), se compõe: doCoordenador geral do NATES como seu presidente; dos Coordenadores de área do NATES; de umrepresentante da Pró-Reitoria de Articulação Externa e Extensão (PROAEX); de um representante da Pró-Reitoria de Graduação (PROGRAD); de um representante da Pró-Reitoria de Pós-graduação e Pesquisa(PROPP); de um representante da Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora (SMS/JF); de umrepresentante de cada Diretoria Regional de Saúde do Sudeste e Sul de Minas Gerais/ área deabrangência da UFJF; de um representante de cada do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde(COSEMS-Regional) do Sudeste de Minas Gerais; de um representante do Conselho Municipal de Saúdede Juiz de Fora; de um representante do Hospital Universitário (H.U.); de um representante da Faculdadede Medicina; de um representante da Faculdade de Farmácia e Bioquímica; de um representante daFaculdade de Enfermagem; de um representante da Faculdade de Serviço Social; de um representante daFaculdade de Odontologia; e de um representante do Diretório Central dos Estudantes (DCE).
IV
preceptores de serviço, no esforço de desenvolverem um trabalho em equipe,
proporcionando um campo de ensino que promova a integração
multiprofissional e interdisciplinar, contribuindo na reorientação curricular.
Por outro lado, os preceptores de serviço vêm sendo estimulados a
participarem como facilitadores em cursos e treinamentos do Pólo, o que
contribui para o seu processo de educação permanente, assim como para a
qualidade dos cursos, pela abordagem de temas e situações vivenciadas nos
serviços.
A relação com os preceptores também tem possibilitado o início de uma
cultura de desenvolvimento de pesquisas operacionais, como é o caso da
pesquisa de aplicação do Sistema de Informação Gerencial Ambulatorial -
SIGAB - versão 3.0, em parceria como o DATASUS. Inicialmente, o trabalho
vem sendo desenvolvido em três unidades de Saúde da Família do município
de Juiz de Fora, com instalação de computadores. Todo processo de
elaboração do trabalho contou com o envolvimento e concordância das ESF, a
priori. A pesquisa encontra-se em fase inicial de treinamento do software, não
tendo ainda resultados a serem apontados.
O objetivo é desenvolver a capacidade de planejamento das ESF, a
partir da utilização de um sistema de informação gerencial (reconhecido pelo
SUS), que permite a emissão de relatórios gerenciais. A metodologia de
planejamento gerencial a ser utilizada é o PAG-APS.
Em termos gerais, os egressos de atividades do Pólo, a grande maioria -
profissionais do serviço - quando identificados como multiplicadores, passam a
ministrar treinamentos (após capacitação pedagógica), principalmente o
Treinamento Introdutório para ESF.
No entanto, a rotatividade dos profissionais, ainda presente no PSF,
muitas vezes, dificulta maior abrangência de multiplicadores por regiões ou
municípios que compõe o Pólo. Hoje, o Pólo conta com um número maior de
54 Vide análise do relatório dos Pólos 98/99 do MS, comentado no Capítulo II, deste estudo.
V
multiplicadores e preceptores ligados às DRS/SES e ao município de Juiz de
Fora. A explicação que parece mais pertinente é o fato destes profissionais
terem vínculo empregatício mais estável (concurso), além do comprometimento
pessoal e institucional.
Apesar dos avanços, os estágios curriculares ainda acontecem nos
espaços individuais de cada nível de atenção à saúde do sistema, não
conseguindo proporcionar uma visão de rede de serviços.
Os profissionais de saúde da família, por mais que tenham aprimorado a
prática de um trabalho integral e de caráter interprofissional no primeiro nível
do sistema, não conseguem articular com os profissionais atuantes em níveis
mais complexos de atenção, persistindo a fragilidade da referência e contra-
referência.
O trabalho dos Pólos vem propiciando a relação ensino/serviço, através
da implementação e ampliação de diferentes atividades, que têm sido
incorporadas nas mudanças curriculares dos cursos de graduação da área da
saúde. No entanto, é necessário que a visão atual de associação, passe a ser
sustentada pela visão de integração.
É necessário um maior comprometimento institucional da Academia
com o Serviço e vis a vis, pois ainda observamos um processo de utilização de
espaços onde cada segmento define suas necessidades, sem avançar, muitas
vezes, em definição de objetivos e metas integradas. E ai, fica a pergunta: em
que bases estão sendo consolidadas estas relações?
Mais especificamente em relação às instituições de ensino, observamos
que o trabalho dos Pólos, encontra-se mais articulado ao campo da saúde
coletiva, área que, a priori, já é mais sensível a tal proposta, persistindo a
dicotomia entre ciclo básico e profissionalizante.
Esta característica também está presente no Pólo da UFJF. O esforço
tem sido concentrado no apoio e promoção de encontros e seminários sobre
VI
mudanças curriculares, com a participação de instituições que já avançaram,
principalmente as oriundas dos projetos UNI, que através da Rede UNIDA, vem
se tornando parceria no trabalho de reformulação da formação dos
profissionais de saúde no Brasil.
Outro artifício, que o Pólo da UFJF tem usado, é o apoio financeiro e
logístico às atividades curriculares desenvolvidas por docentes, já sensíveis à
abordagem da atenção integral em saúde e à metodologia pedagógica da
problematização. Dessa forma, o Pólo da UFJF vem incorporando, em suas
agendas de trabalho, projetos antes desenvolvidos isoladamente e sem
estímulos financeiros para a implementação.
Em termos de gestão operacional e de recursos financeiros, a natureza
interinstitucional prevista para a formação de Pólos (consórcios ou convênios
com SES), possibilitou diferentes inserções em relação à unidade gestora – em
Universidades ou em SES.
O Pólo da UFJF exemplifica a experiência de sede em Universidade. Os
ganhos operacionais do trabalho vêm sendo identificados pela agilidade e
flexibilidade no gasto dos recursos, características prioritárias quando se trata
de recursos vinculados a projetos financiados por acordos internacionais e
através de convênio. A essas características, vinculou-se a necessidade de
lançar mão da fundação de apoio da Universidade, como opção melhor para
atender às necessidades. Esta tem sido a opção de outros Pólos,
principalmente os que tem sede em Universidades, tornando-se uma
característica destes.
A característica diferenciada de unidade gestora, desencadeou uma
categorização dos Pólos; Pólos com sede em SES e em Universidades
mereceriam um estudo mais detalhado sobre os avanços e limitações destas
modalidades.
Não é surpresa que o resultado maior que os Pólos tenham dado, seja
para o serviço, pois a transformação na formação é mais complexa por
VII
envolver mudanças na cultura institucional, nos paradigmas de conhecimento
e de ensino.
Novas concepções pedagógicas passam a ser imprescindíveis para a
formação de profissionais que atuem de forma integral e sejam resolutivos e
críticos, não sendo mais a metodologia pedagógica da transmissão, a que dá
conta. Essa tem sido outra contribuição importante dos Pólos, a maior oferta de
cursos de capacitação em metodologias pedagógicas, com ênfase na
problematização, o que vem possibilitando a sensibilização e o preparo de
docentes para uma nova abordagem pedagógica.
Referenciando à experiência do Pólo da UFJF, observamos que os
cursos de capacitação pedagógica vêm sendo oferecidos ininterruptamente
para docentes, constituindo-se em uma das atividades do Pólo prioritária em
relação ao eixo da Formação.
O que temos que ter claro é que as concepções de formação e de
capacitação de profissionais de saúde exigem a integração ensino/serviço,
necessitando não apenas de cursos pontuais, mas de um processo de
educação permanente em saúde. Neste contexto, a definição da necessidade
de conhecimento e sua ampliação, acontece a partir de demandas do cotidiano
da prestação dos serviços, ampliando a resolutividade dos profissionais e sua
capacidade de resolver e solucionar problemas. Este é um dos grandes
desafios dos Pólos: desenvolverem seus trabalhos a partir da concepção de
programas de educação permanente em serviço.
Outro ponto que merece destaque nesta análise sobre a experiência de
implementação dos Pólos, é a falta de um sistema de acompanhamento e
avaliação sistematizado. A carência está presente tanto no MS como nos
Pólos. Hoje os indicadores definidos pelo MS são apenas quantitativos, o que
possibilita apenas uma análise da relação entre número de cursos e
treinamentos programados e ofertados e da cobertura de ESF capacitadas.
Não se têm indicadores que permitam analisar o impacto destas
capacitações na prática do trabalho das ESF. Temos condição de acompanhar
VIII
os indicadores da atenção básica, através do SIAB, no entanto, não temos
como medir de que modo as capacitações interferem nestes indicadores.
No Pólo da UFJF, observamos a mesma carência, existem alguns
instrumentos de avaliação qualitativa das atividades (avaliação de processo),
como mostramos nos anexos VI e IX, mas estes, são simples avaliações de
cursos e de facilitadores. A avaliação de resultado é feita através do
acompanhamento das metas programada/alcançada, em termos de número de
cursos e de egressos(aspecto quantitativo). No entanto, não constituindo num
sistema, com definição de indicadores, que possam ser monitorados e
avaliados pelo Pólo.
Para se conseguir obter uma avaliação qualitativa do trabalho dos Pólos
destes primeiros anos e medir o impacto desta estratégia, o MS encomendou
uma pesquisa ao NEPP/UNICAMP; este trabalho auxiliará no esboço de um
sistema de acompanhamento e avaliação quanti-qualitativo, imprescindível.
IX
Considerações Finais:
As discussões até aqui apresentadas, buscam responder ao desafio do
objeto da dissertação: Quais são os avanços e os limites da estratégia de
formação de Pólos de Capacitação de Pessoal para o PSF? Qual a eficácia do
modelo “Pólo” como mecanismo de capacitação de pessoal para a Saúde da
Família e de reorientação da formação dos profissionais de saúde?
Os pólos poderão ser consolidados como instância de desenvolvimento de
recursos humanos para o SUS?
Ao desenvolver este estudo, senti a complexidade inerente ao tema e
achei oportuno contextualizá-lo a partir das mudanças nos Sistemas Nacionais
de Saúde, cujas tendências demonstram, que a reestruturação dos sistemas de
serviços de saúde ora em curso, emergem para uma mudança paradigmática,
com ênfase tanto na melhoria da gestão, como no aprimoramento do modelo
de atenção à saúde. Foi a partir destes novos paradigmas que desenvolvi o
objeto em estudo, apontando para uma necessidade de adequação não só de
estratégias administrativas, mas de reorientação do modelo de formação dos
profissionais de saúde, destacando o modelo “Pólo” como a experiência
brasileira de adequação e formação de pessoal, a partir da estratégia de
reorientação do modelo assistencial do SUS – o PSF.
Foi demonstrado durante o desenvolvimento do estudo, que as reformas
no setor saúde freqüentam as agendas políticas de diversos países, há mais de
duas décadas. Atualmente, as mudanças no setor saúde, têm sido marcadas
pela hegemonia do ideário neoliberal, induzindo reformas estruturais nos
sistemas de saúde. Estas reformas foram desencadeadas pela necessidade de
compatibilizar as restrições financeiras oriundas da desaceleração econômica,
e dos custos crescentes dos sistemas de proteção à saúde, imprimindo uma
agenda mundial de ineficiência do Estado ou dos serviços estatais. Isto se
X
traduz, freqüentemente, em diminuição dos gastos públicos para a ação social,
colocando constrangimentos financeiros aos sistemas de proteção à saúde.
Apesar da hegemonia neoliberal, as reformas no setor saúde diferem
sobremaneira. Nos países desenvolvidos, as reformas estiveram mais
atreladas à elevação dos gastos com saúde; enquanto que nos países em
desenvolvimento, estiveram atreladas aos processos de estabilização
econômica e em alguns casos, como o do Brasil, também a processos de
redemocratização, a partir da Constituição de 1988.
Por outro lado, o fenômeno de custos constantemente ascendentes na
atenção à saúde é resultante de um conjunto de forças, que passam a agir de
forma simultânea, destacando-se:
- Aumento da vulnerabilidade das populações, advindas da
ordem econômica – baixo crescimento econômico, alto
desemprego estrutural, gerando um aumento das
desigualdades sociais;
- Transformações demográficas, oriundas do processo de
urbanização intenso, deteriorando as condições de vida e
as condições sanitárias, com impacto no setor saúde;
- Transformações epidemiológicas, representadas pela
queda da mortalidade geral e infantil conjugadas ao
aumento da expectativa de vida; declínio das doenças
infecto-contagiosas; elevação das doenças crônico-
degenerativas, além do crescimento das causas externas,
culminando em novas demandas para o setor, exigindo a
adoção de novos tipos de ações, equipamentos e
intervenções;
XI
- A crise na organização dos sistemas de saúde, apontando
para as dimensões da ineficácia, da ineficiência, da
iniqüidade nos serviços de saúde e conseqüentemente,
insatisfação dos usuários; e
- O modelo biomédico, por ter como lógica para seu
funcionamento a produção e financiamento por
procedimentos médicos, com ênfase absoluta no
atendimento hospitalar, não considerando o conjunto de
fatores sociais, econômicos, políticos, culturais, ambientais
e comportamentais como integrantes no processo saúde-
doença.
Chamamos a atenção, também, para a mudança paradigmática que vempermitindo a passagem do paradigma flexneriano, cuja concepção de saúdeestá centrada na ausência de doença, para outro, cuja concepção de saúdeestá atrelada a um estado em permanente mutação, influenciado por umconjunto de fatores sociais, econômicos, políticos, culturais, ambientais,comportamentais e biológicos, que interagem no processo saúde-doença. Essenovo paradigma, tem sido denominado por alguns autores como LUZ (99, p. 5),como o paradigma da vitalidade/energia e para MENDES (99, p.238 a 241),como o paradigma da Produção Social da Saúde.
Diante deste quadro, medidas de reordenamento para o setor vêm
sendo introduzidas em todo o mundo, visando o aumento da eficiência dos
sistemas de saúde, continuando a pressionar o papel do Estado, na garantia de
proteção à saúde das pessoas, salvo algumas exceções.
Propostas de racionalização microeconômica vêm sendo
implementadas e testadas, concentrando-se em medidas relacionadas à: a)
diminuição do gasto com assistência médica, através de um movimento de
revalorização da Atenção Primária à Saúde, conjugado à proposta de
Promoção à Saúde da OMS e aos princípios da Medicina Familiar, b)
separação entre provisão e financiamento de serviços, com redefinição do
papel do Estado, c) introdução de mecanismos de competição nos sistemas de
serviços de saúde e d) utilização de subsídios e incentivos, os mais diversos,
visando a reestruturação do mix público e privado.
XII
O modelo da Atenção Primária à Saúde, conjugado à Medicina Familiar,
confere à APS qualificação técnica, ao atrelar a figura do Médico de Família,
como aquele profissional apropriadamente formado, capaz de resolver a
maioria dos problemas/necessidades dos indivíduos, garantindo uma
atenção eficaz e eficiente. Este modelo, ancorado no novo modelo técnico-
assistencial da Promoção da Saúde, confere à “Saúde” uma conotação
positiva, não mais definível a partir de ausência de doenças.
Ao redirecionar o modelo de atenção à saúde para o enfoque da APS,conjugando à proposta de Promoção à Saúde da OMS e aos princípios daMedicina Familiar, a maioria dos sistemas de saúde se defrontam com odesafio de readequar a formação dos profissionais de saúde. Pois a maioriados profissionais de saúde, principalmente médico, hoje atuantes na maioriados sistemas de saúde, são representativos de um perfil profissional, que secaracteriza tanto em relação à formação como à habilidade técnica, adquiridospelo lógica de organização dos sistemas, baseados num saber analítico efragmentado do processo saúde-doença, onde os recursos técnicos nãovalorizaram o social e a subjetividade, como ferramentas para reconhecer emelhor responder aos problemas de saúde.
Estabelecendo estes pontos gerais acerca do objeto, podemos agorafocalizar a proposta brasileira de Saúde da Família e sua estratégia deformação e adequação dos profissionais de saúde.
No bojo deste debate, o Brasil vem buscando a sustentabilidade doSistema Único de Saúde (SUS). Mesmo diante desta conjuntura, o governobrasileiro atual de cunho também neoliberal, vem implementando estratégias,tanto com vistas a implementar os princípios constitucionais, como as diretrizesdo modelo político-ideológico neoliberal. A justificativa para tal posicionamento,pode ser explicada pela condição sócio-econômica da maioria da populaçãobrasileira dependente da participação da ação estatal na área da saúde. OSUS herdou a necessidade que o Estado brasileiro tem, de dar conta de maisde 75% da população sem acesso a nenhuma proteção à saúde, exceto apública.
Ajustes sucessivos tem sido realizados, durante o processo deimplementação do SUS. O período vem sendo representando por reformasincrementais do SUS, com início marcado a partir de 95/96, destacando: a)radicalização da descentralização do SUS, representada pela municipalizaçãoda saúde (através das NOBs); b) mudança na lógica de alocação dos recursosfinanceiros (fundo a fundo) e nas formas de remuneração das ações (depagamento por procedimento para per capita), c) estímulo à mudança nomodelo de atenção, através da reorganização do nível de atenção básica, pela
XIII
expansão do Programa de Saúde da Família, e d) recuperação da capacidadeoperacional e melhoria da qualidade das unidades assistenciais do SUS.
O processo de descentralização, de característica essencialmente
municipalizante, induziu os municípios a reorganizar seus Sistemas Locais de
Saúde.
Para o aprimoramento do modelo assistencial, o Ministério da Saúde
definiu, a partir de 1994, como estratégia central, a (re) organização da
Atenção Básica à Saúde, estruturada pelo Programa de Saúde da Família
(PSF), inserido em sistemas de referência e contra-referência, de âmbito
municipal, regional, estadual e nacional.
Apesar de ainda recente, o PSF tem contribuído com o processo de
descentralização, possibilitando a organização dos Sistemas Locais de Saúde
a partir da atenção básica, respondendo com maior aderência à necessidade
de ampliação de cobertura assistencial às populações carentes e a municípios
menores, principalmente em regiões consideradas como “vazios sanitários”.
Esta focalização foi identificada desde o início da implantação,
constituindo, hoje, a principal crítica ao PSF, no sentido de ser identificado
como um instrumento de ações seletivas e focalizadas.
Esta crítica, no entanto, não deve ser tomada sem contextualizar
algumas reflexões importantes, sugeridas por DRAIBE (1993). Ao se ampliar
o direito social, representado pela universalização de programas e
muitiplicação de políticas não contributivas, simultaneamente à redução de
recursos públicos para o gasto social, impõe-se privilegiar os gastos para os
segmentos mais necessitados. Logo, é obviamente impossível conciliar estes
dois critérios: saúde como direito de cidadania e priorização para os mais
necessitados.
Nesse sentido, podemos afirmar que a seletividade e a focalização
presentes no PSF, tem ampliado a cobertura de cuidados básicos à saúde,
XIV
contribuindo para a diminuição das iniqüidades do SUS, através de um
processo de universalização da atenção básica.
No entanto, duas questões fundamentais ainda persistem como críticas
e desafios ao PSF. Em primeiro lugar, o programa ainda se coloca periférica
e/ou complementar ao sistema local. Dificuldades de integração à rede de
serviços se manifestam na precariedade e até mesmo na ausência da
referência e contra-referência, não contribuindo para o aperfeiçoamento do
princípio da hierarquização. Por outro lado, compromete um dos objetivos da
estratégia de Saúde da Família, de universalidade da atenção básica com
equidade e garantia de atenção integral das pessoas, sem reduzir
substancialmente os custos do sistema.
Foi identificado no estudo, que o incremento de recursos destinados à
Atenção Básica, ainda vem acompanhado de aumento de recursos alocados
na Média e Alta Complexidade. Tal fato pode ser explicado pela fragilidade da
resolutividade, ainda presente, no nível da atenção básica e pela prática de
vigilância à saúde introduzida pelo PSF, em contraponto com o padrão de
demanda de consumo de atenção incorporada na clientela, exigindo a
valorização do consumo de procedimentos diagnósticos especializados.
Outro grande desafio do PSF é o de se consolidar como modelo
estruturante da atenção básica do SUS nos municípios brasileiros, uma vez
que não é ainda incorporado como modelo assistencial em grandes centros
urbanos. A mera adesão de grandes centros urbanos ao PSF ou às estratégias
similares55 de atenção básica não garante a dinâmica e o sucesso da
necessária reorganização da rede.
55 A Portaria MS nº 1.349, de 18/11/99 estabelece critérios para apresentação de projetos inovadores noâmbito municipal de organização da atenção básica, capazes de atender às necessidades da população.Defini como eixo central os princípios e diretrizes do SUS assegurando as características básicas daestratégia de Saúde da Família. A Portaria MS nº 1.348 de 18/11/99, define critérios para regulamentaçãode incentivos aos municípios que tenham projetos similares ao PSF.
XV
Para tanto, o MS deverá buscar alternativas mais adequadas, levando
em consideração: as mudanças na lógica de financiamento, as especificidades
de cada região/município em relação ao perfil de demanda e de organização da
rede de serviços, bem como, meios de superar as resistências, geradas pela
cultura institucional dos serviços.
As experiências internacionais de revalorização da APS apontadas no
estudo, trazem sugestões interessantes, demonstrando que, as estratégias
vêm sendo implementadas numa visão de atenção primária à saúde de alta
resolutividade e articulada aos demais níveis do sistema. Ao assumir estas
características, promovem um reordenamento na relação entre os prestadores
público e privado. Nesse sentido, a correção dos rumos não só tem se
realizado em nome da eqüidade, mas também da eficiência na prestação dos
serviços.
A precariedade contratual hoje presente na maioria dos contratos dos
profissionais de Saúde da Família e o perfil dos profissionais que aderem ao
PSF, a maioria recém-formados ou especialistas, vem atuando como fator de
fragilidade à estratégia, originando a alta rotatividade dos profissionais
A estratégia de Saúde da Família brasileira, encontra outro grande
obstáculo, talvez o de mais difícil solução em curto prazo e que se constitui,
aqui, no objeto central deste estudo, a questão da adequação e formação dos
profissionais de saúde para a disseminação e consolidação do modelo de
Saúde da Família.
É importante destacar que o presente estudo teve por intenção trabalhar
especificamente o componente de desenvolvimento de recursos humanos,
entendendo-o enquanto eixo técnico-operacional, representado pelas práticas
XVI
de trabalho em saúde, não sendo intenção, desenvolver um debate em torno
da Política de RH.
Em termos mais gerais as reformas no setor saúde implantadas a partir
da década de 80 e 90, vêm influenciando substantivamente a área de
desenvolvimento de recursos humanos, exigindo não somente mudanças na
gestão como na gerência de recursos humanos56
Na década de 90, as questões relativas a recursos humanos ganham
maior centralidade, uma vez que passa a ser do entendimento do MS, que
qualquer modelo adotado não terá viabilidade se as intervenções a serem
implementadas não forem articuladas à área de recursos humanos. Tal
entendimento pode ser exemplificado pela implantação simultânea ao PSF, dos
Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal para
Saúde da Família, a partir de 1997.
Pelo lado da reorientação do modelo assistencial ao paradigma da
Promoção da Saúde, o conceito de “trabalho em saúde” vem se deslocando do
foco das práticas relacionadas ao ato médico para a multiplicidade de
processos e profissionais envolvidos nas práticas de saúde, ao conceber a
saúde como decorrente de um conjunto de fatores bio-psico-social. Este
movimento vem apontando para uma horizontalização das profissões da
saúde.
Do ponto de vista do campo do Trabalho, observamos que transformações
vêm sendo identificadas a partir do modelo taylorista/fordista, apontando
para um novo modelo de organização do trabalho, tendo como foco a
reestruturação produtiva, colocando o trabalhador na centralidade do
processo. Do trabalhador, dessa nova conjuntura, passa-se a exigir
conhecimento técnico, qualificação profissional, ao lado da incorporação de
56 O termo gestão de recursos humanos pode ser utilizado referenciando-se ao conjunto de políticas e deestratégias formuladoras no nível político. O termo gerência é reservado para as ações desenvolvidas nonível operacional. (DUSSAULT, 2000)
XVII
novas competências que lhe habilite a resolver problemas, a gerenciar e a
realizar trabalho em equipe.
As transformações nos campos do Trabalho e da Saúde vêm gerando
uma inter-relação com a Educação, exigindo a redefinição de estratégias e
conteúdos na formação dos profissionais de saúde, traduzindo-se em novos
modelos de gestão e desenvolvimento de recursos humanos.
O PSF representa uma situação exemplar da necessidade de
articulação dos diferentes Setores (Trabalho, Saúde e Educação). Um dos
maiores problemas do PSF, está relacionado com a necessidade de formação
de recursos humanos em saúde com competência e habilidade inerentes à
estratégia de Saúde da Família.
Podemos assinalar alguns pontos deste estrangulamento:
A. Baixa capacidade do aparelho formador de recursos humanos:
Prover a adequação necessária aos processos de formação envolve
mudança estrutural nos currículos, hoje estruturados separadamente em
relação ao conteúdo teórico e prático, entre o chamado ciclo básico e o
ciclo profissionalizante, cada vez mais especializado.
Os conhecimentos são repassados utilizando a metodologia pedagógica da
transmissão, sem interface com o mundo do trabalho, não desenvolvendo
competência crítica a partir do próprio processo de aprendizado. Tais
características se agravam quando pensamos na formação do profissional
médico. O contato com a prática ocorre tardiamente, preferencialmente, em
espaços especializados. Sua proposta de formação continua longe das
propostas de Promoção da Saúde, tornando-os inábeis para atuar à nível
primário com capacidade custo-efetividade e qualidade, exigidas por esta
modalidade assistencial. Esse padrão de formação distancia-se da proposta
de “trabalho em saúde” desenvolvido através do trabalho em equipe,
tornando-se um discurso vazio de uma prática real.
XVIII
B. Resistências das culturas institucionais e das relações de
trabalho:
A lógica herdada de organização do sistema, proporcionou culturas
antagônicas ao PSF, ao fortalecer a cultura hospitalar, gerando privilégios e
referenciando-a como lócus de excelência técnica. Dessa forma, o modelo de
prestação de serviços passou a ter seu funcionamento, produção e
financiamento, obedecendo a esta lógica. Por conseqüência, este movimento
gerou a valorização deste perfil profissional, tanto em relação ao
reconhecimento da competência técnica, como ao mercado de trabalho. Para
tanto serão necessários mecanismos políticos e institucionais de
convencimento dos profissionais para conseguir inserção dos recursos
humanos, no programa.
A exigência, hoje, do setor Saúde, é que o trabalhador tenha um perfil
que associe à sua competência técnica específica, as funções de planejamento
gerencial, ao vincular o papel de gestor/gerente ao êxito das propostas de
reformulação do sistema.
Ao perfil profissional dessa nova conjuntura, apontamos a abordagem de
FERLIE & cols. (apud PIERANTONI, 2000), que sugerem a formação de
“gestores profissionais híbridos”, considerados gerentes generalistas, mas que
manteriam seus valores profissionais e de assistência para serem utilizados
nos fóruns gerenciais.
A transformação do PSF em política de Estado, visando a consolidação
do SUS, veio acompanhada pela preocupação com a formação e qualificação
de recursos humanos. Para tanto, o MS numa atitude inovadora, institui os
Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal para
Saúde da Família, vinculando recursos do REFORSUS, para o
desenvolvimento de atividades que possibilitem a formação de pessoal para o
modelo de Saúde da Família.
XIX
Apesar dos Pólos serem ainda recentes (início 1998), a intenção de
proceder a uma análise avaliativa do processo de implementação, tem como
objetivo monitorar a articulação entre a formulação e a implementação da
estratégia.
Em relação ao eixo de concepção dos Pólos, o qual está relacionado à
sua estrutura organizacional, cuja característica é a parceria entre instituições
de ensino e de serviço, podemos destacar algumas considerações.
Em primeiro, podemos afirmar que o chamamento feito pelo MS para a
formação de Pólos, foi bem aceito pelas instituições elegíveis ao projeto
(Instituições de Ensino Superior e Escolas de Capacitação de RH em Saúde de
SES), com a implantação, ao final destes três anos (1998 a 2001), de Pólos de
Capacitação em Saúde da Família em todas as Unidades da Federação.
A natureza interinstitucional prevista (consórcio ou celebração de
convênio com SES e/ou SMS), vem possibilitando a formação de uma rede de
instituições, que se propõe a trabalhar a integração ensino-serviço, apesar de
reconhecer a diversidade com que estes espaços vêm sendo constituídos, por
agregar organizações com estruturas diferenciadas e fortemente consolidadas.
No entanto, este movimento vem promovendo a capacidade de
programação e implementação de ações articuladas e/ou integradas e a troca
de experiências através do intercâmbio interinstitucional, com poder de induzir
mudanças tanto em nível do serviço quanto do aparelho formador.
Essa articulação é essencial para a dinâmica processual do trabalho em
saúde, o qual envolve processos distintos mas que precisam ser trabalhos em
conjunto. De um lado a dinâmica e mutação do dia-a-dia, e do outro, usufruir da
desejável capacidade reflexiva das instâncias de formação e pesquisa da área
da saúde.
XX
A formação de instâncias colegiadas, na forma de Comitê, ou de
Comissão e/ou de Unidade Gestora Projeto (UGP), tem sido utilizada como
mecanismo de gestão. Por outro lado, a formação de Pólos através de
consórcios ou de convênios, possibilitou diversificada estruturação da gerência
operacional e financeira dos Pólos, o que desencadeou uma categorização,
Pólos com sede em Universidade ou em SES. Um estudo mais detalhado
poderia identificar o impacto do trabalho nessa perspectiva.
A princípio, a estratégia de Pólos potencializa a integração ensino-
serviço, mas ela por si só, não consolida as bases. A fragilidade dessa relação
ainda está presente, e às vezes o trabalho é muito mais de articulação, no
sentido de utilização de espaços e articulação de agendas de trabalho, do que
de integração de objetivos e metas, que contribuam de fato para a dinâmica do
processo de trabalho em saúde.
A missão dos Pólos, definida pelo Ministério da Saúde, de capacitar e
formar profissionais para a Saúde da Família, direcionada tanto para os
profissionais inseridos nos serviços como os que estão em processo de
formação, vem direcionando o trabalho.
A resposta mais rápida dos Pólos, como era de se esperar, foi emrelação às demandas do serviço, trabalhando a integração ensino/serviço nadimensão da oferta de treinamentos/cursos. As capacitações têm dado origema cursos/treinamentos que apresentam em seus conteúdos programáticos aintegração de temas de interesse multiprofissional.
Apesar da grande oferta de cursos/treinamentos, os Pólos não estãoconseguindo acompanhar em termos de cobertura de capacitação, o processode expansão do PSF. Destacamos alguns fatores que podem estarinfluenciando: a) o estímulo político e financeiro que o MS vem dando ao PSF,exemplificado pelas metas de implantação ESF (20.000 ESF até 2002), b) adinâmica diferencial entre o processo de formação de facilitadores para ostreinamentos e o de implantação de ESF, este último, por ter característicasburocráticas, se torna mais rápido e c) a alta rotatividade de profissionais nas
XXI
ESF, ocasionando a entrada de novos profissionais ou a interrupção deprocessos de educação permanente.
A maior oferta de Treinamento Introdutório para ESF, pela maioria dosPólos, exemplifica bem tal situação. Estratégias de descentralização decapacitação têm sido implementadas para agilizar a cobertura dascapacitações. Contextualizando tal fato, observamos que muitas vezes estaprimeira capacitação (Treinamento Introdutório) chega após a implantação daESF, não atingindo o objetivo previsto .
Uma limitação em relação a oferta de capacitações, é que estas não sãodefinidas a partir da concepção de um Programa de Educação Permanente emSaúde, onde, a necessidade de capacitação é identificada a partir da realidadevivenciada pelos profissionais no cotidiano dos serviços. Esta lógica possibilitao desenvolvimento de um processo de auto-aprendizado, além de impulsionara formação de um pensamento reflexivo e crítico nos profissionais. Os Pólos,devem estar atentos para não repetirem a concepção de “capacitacionismo”presentes na lógica de desenvolvimento de recursos humanosinstitucionalizada. Onde o conhecimento novo é apresentado como umelemento que vem para resolver uma deficiência ou para possibilitar uma novaprática independente de um contexto
Algumas experiências de Educação Permanente em Saúde (EPS), temtido como resultado a produção de protocolos clínicos e de organização deserviço, contribuindo para o aumento da resolutividade das ESF.
O comportamento dos Pólos em responder às demandas de
capacitação pela lógica de capacitações pontuais, é representativo, por um
lado, pela incipiente experiência em trabalhar com EPS, e por outro lado, pelo
comportamento preponderante do Ministério da Saúde, que ainda organizado
através de programas verticais, ocasiona uma chuva de demandas de
capacitação para os Pólos e para as equipes de atenção básica.
A mudança paradigmática do modelo assistencial através da estratégia
de Saúde da Família envolve uma complexa mudança na lógica de
organização dos saberes e práticas em saúde, exigindo dos Pólos, não apenas
um cardápio de capacitações, mas a apropriação de um método de reflexão
sobre a realidade para a produção de conhecimento, tornando-se
imprescindível a articulação entre o ensino/serviço/comunidade.
Nesse sentido, outros desafios podem ser levantados para a agenda dos
Pólos:
XXII
- A abordagem de saúde enquanto qualidade de vida desencadeia
um processo de horizontalização de conceitos e técnicas
pertinentes a outras áreas de conhecimento como: sociologia,
psicologia, antropologia e a epidemiologia;
- Há dificuldade de articular conteúdos da clínica e da saúde coletiva,
ou seja, de integrar o individual e o coletivo;
- Os objetos, racionalidades e formas de organização do cuidado são
distintos, apesar do conceito de saúde, entendido enquanto
ausência de doença ser o mesmo que sustenta a prática clínica e
epidemiológica;
- As capacitações ofertadas ainda não conseguem romper com a
lógica de raciocínio fragmentado herdado do processo de formação,
principalmente do profissional médico;
- O objeto “família” ainda não foi tomado enquanto núcleo da
abordagem assistencial;
- O conteúdo programático das capacitações tem se preocupado em
atender um pacote básico de procedimentos técnicos relacionados
aos indicadores pré-estabelecidos para a atenção básica, e ainda
não desenvolvem capacitações que promovam a resolutividade em
procedimentos de média complexidade, e
- As capacitações dos Pólos ainda estão restritas às ESF, e os
conteúdos programáticos não contemplam os demais profissionais,
que trabalham nos outros níveis do sistema, o que com certeza
dificulta o objetivo de reorientação do modelo assistencial do SUS.
A grande rotatividade de profissionais nas equipes de saúde da família
decorrente em grande parte, da fragilidade do vínculo empregatício, tem
XXIII
influenciado no resultado do trabalho dos Pólos, dificultando o desenvolvimento
de habilidade e competência técnico-profissional e do trabalho em equipe.
Em relação ao processo de mudanças na formação dos profissionais de
saúde, o trabalho dos Pólos, apesar de ainda lento e focal, tem gerado
alguns efeitos no aparelho formador.
O entendimento que vem se expandido a respeito da falência do
modelo biomédico nas práticas de assistência à saúde, tem tomado conta das
discussões atuais sobre mudanças curriculares na formação de profissionais
de saúde, passando a ter destaque nas agendas atuais das instituições de
formação.
Este movimento, com certeza, tem influenciado a participação das
Instituições de Ensino Superior nos Pólos. Soma-se a tal fato, a dificuldade
financeira por que vem passando as Universidades Públicas brasileiras, em
implementar as mudanças relacionadas aos questionamentos acima
levantados. Nesse sentido, o recurso oriundo dos Pólos tem propiciado
avanços significativos nas instituições cientes de tal contexto.
Princípios e orientações vêm sendo debatidos e testados, principalmente
em centros de excelência de ensino, contemplando: a interdisciplinaridade;
integração ensino-serviço-pesquisa; adoção da metodologia da
problematização como opção pedagógica; educação permanente e
compromisso ético, humanístico e social com o trabalho multiprofissional em
saúde.
De uma maneira geral, o trabalho dos Pólos tem se concentrado no reforço
às iniciativas de mudanças curriculares. A ampliação de projetos
interdisciplinares de inserção precoce do aluno em unidades de saúde da
família, como de estágios curriculares dos cursos da área de saúde,
principalmente, medicina e enfermagem, além da inserção de conteúdos de
Saúde da Família em disciplinas afins, constituem algumas das atividades.
XXIV
Em relação aos estágios, observamos a partir da experiência do Pólo da
UFJF, que os mesmos ainda acontecem nos espaços individuais de cada nível
de atenção à saúde do Sistema, não conseguindo proporcionar uma visão
sistêmica dos serviços. Esta é uma critica presente no PSF, por não ter
promovido a necessária articulação de rede de serviços de saúde
A implementação de novas concepções pedagógicas também pode ser
apontada como um resultado das atividades. Os Pólos, ao assumirem a
metodologia da problematização, vêm possibilitando a oferta de capacitação a
um número maior de docentes, modificando as práticas de ensino.
Em relação ao espaço por onde os Pólos tem articulado seu trabalho,observa-se que se encontram mais articulados ao campo da saúde coletiva,com pouco expressão nas áreas básicas da especialização (clínica médica,pediatria, ginecologia e obstetrícia). Essa é uma contradição que precisa serenfrentada claramente no processo de transformação da educação dosprofissionais de saúde, pois os novos modelos de atenção e formaçãobaseiam-se em uma abordagem integral.
Em relação à pós-graduação, a inovação maior diz respeito ao perfil
interdisciplinar e multiprofissional presente na maioria dos cursos ofertados. A
Especialização em Saúde da Família já faz parte da maioria dos programas de
pós-graduação lato sensu das universidades envolvidas, com demanda que
extrapolam os profissionais inseridos nas ESF. Em relação à Residência em
Saúde da Família, experiência mais recente e ainda pontual, possibilitará
inovações em relação ao trabalho em rede de serviços, ampliando a formação
e a resolutividade dos profissionais.
A produção científica em relação à Saúde da Família, vem aumentando,tanto em relação aos cursos lato sensu, como aos de strito sensu (Mestrado eDoutorado), se tornando uma área de concentração de pesquisas e estudos.
Na perspectiva de uma agenda de capacitação futura para os Pólos,
alguns pontos merecem destaque:
- As capacitações deverão estar atreladas a um Programa de Educação
Permanente em Saúde;
XXV
- Implementação de Programas de Tutoria/Preceptoria em cada
especialidade básica (Clínica Médica, Pediatria, Gineco-obstetrícia,
Saúde Pública e Enfermagem), utilizando estudos de casos e sessões
clínicas, de forma a garantir o monitoramento contínuo do processo de
capacitação e inserção no trabalho;
- Estratégias de supervisão formativa, mais próximas das ESF poderão ser
eficazes para manter um processo de educação permanente, gerando
ganhos de habilidades e atitudes, aproveitando situações problemas e o
cotidiano das equipes de saúde;
- Cursos de Especialização em Saúde da Família com desenvolvimento de
módulos temáticos ampliados, ofertados, simultaneamente, de forma a
possibilitar, que profissionais possam escolher o módulo de acordo com
suas necessidades e na ordem de prioridade que melhor lhe conviver.
Esta escolha deverá ser monitorada pelos tutores/preceptores, devendo
levar em conta aspectos como a formação profissional anterior e perfil
epidemiológico da área da ESF;
- Educação continuada dos especialistas sob uma perspectiva de atuação
integrada com os outros serviços, ao lado do estímulo ao
desenvolvimento de protocolos para atendimento e rotinas de serviço,
levando em consideração que a complexidade da demanda exige a
complementaridade de ações em outros níveis;
- Desenvolvimento de metodologias para a organização do trabalho em
equipe;
- Implementar capacitações que promovam o uso de ferramentas do
planejamento estratégico situacional e o manejo de sistemas de
informação que proponham a construção e disseminação de indicadores,
propiciando a tomada de decisão horizontalizada; o controle; a
operacionalização e a avaliação do novo modelo assistencial;
XXVI
- Desenvolvimento de Programas de Educação Continuada à distância via
Internet , vídeo-conferências; e
- Criação de Fóruns de Discussão via Internet, possibilitando discussão de
casos clínicos e conversas com especialistas.
A carência de uma proposta sistematizada de Acompanhamento e Avaliação
dos Pólos pelo DAB/MS, dificulta, em muito, uma análise mais aprofundada
desta estratégia. A avaliação está ainda restrita a indicadores quantitativos,
carecendo de uma análise qualitativa. Mecanismos de acompanhamentos
também precisam ser definidos e operacionalizados. A avaliação não é um
fim em si, e tão pouco se pode pensar que seja o meio idôneo, para superar
todos os problemas que surgem. Ela contribui para aumentar a
racionalidade na tomada de decisão, identificando problemas, selecionando
alternativas de solução, prevendo – dentro do possível – suas
conseqüências, e otimizando a utilização dos recursos disponíveis.
Além de tudo, lembramos que os órgãos financeiros internacionais
estão, cada vez mais, exigindo além do processo de prestação de contas,
avaliação qualitativa dos recursos que emprestam ou doam.
Este é um estudo que tenho particular interesse em desenvolver, e que
pode ser considerado como uma conseqüência deste primeiro, pensando na
continuidade para o doutorado.
Finalizando este trabalho, concluo que os desafios não se constituem em
limitações; os Pólos têm oferecido ferramentas úteis para trabalhar a
reconversão do pessoal tanto já formado e nos serviços, como em processo
de formação. No entanto, ainda são insuficientes em termos quantitativos,
no sentido de dar resposta à demanda, e também, em termos da eficiência,
para contribuir efetivamente para mudar concepções e práticas.
XXVII
É preciso estar atento para que o componente de desenvolvimento de
recursos humanos, não fique restrito à uma lógica de desenvolvimento de
projetos, precisamos avançar na consolidação de uma Política de Recursos
Humanos aderente ao SUS. Assim, entre as ações exigidas dos gestores na
área da saúde, é premente a inclusão setorial de recursos humanos nas
propostas das políticas de saúde, tanto nas dimensões político-ideológicas,
quanto, fundamentalmente, nas questões técnico-operacionais.
A consolidação de processos de articulação intersetorial que consigam
permear os fóruns educacionais, do trabalho e de legitimação profissional
será imprescindível para a obtenção e sustentabilidade das reformas, uma
vez que, não existe capacitação ou treinamento que substitua a formação, a
qual consolida conhecimentos e práticas.
XXVIII
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Foreword by the Prime Minister
A modern and dependable NHS
The 1999 reorganisation: “The New NHS”
XXXVI
ANEXOS
XXXVII
ANEXO I
PLANILHA INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES POLOS DE CAPACITAÇÃO
UF INSTITUIÇOES PARTICIPANTESAL Secretaria de Estado de Saúde- SESAU
Universidade Federal de Alagoas — UFALEscola de Ciências Médicas — ECMALSecretaria Municipal de Saúde de Maceió -SMSMConselho de secretários municipais - COSEMSFundação de amparo à pesquisa de Alagoas -FAPEAL
BA Secretaria de Saúde do Estado-SES-BAUniversidade Federal da Bahia- UFBAUniversidade Estadual de Feira de Santana – UEFSUniversidade Estadual do Sudoeste da Bahia-UESBUniversidade Estadual de Santa Cruz — UESCCOSEMS
CE Secretaria de Saúde Pública — SESAEscola de Saúde Pública — ESPSecretarias Municipais de SaúdeUniversidade Federal do Ceará — UFCUniversidade Estadual do Ceará — UECEUniversidade Regional do Cariri — URCAUniversidade do Vale do Acarajú — UVAUniversidade de Fortaleza — UNIFOR
ES Secretaria de Estado da SaúdeCOSEMSEscola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória— EMESCAMUniversidade Federal do Espírito Santo — UFES
DF Secretaria de Saúde do Distrito Federal/Fundação Hospitardo Distrito Federal — FHDFUniversidade de Brasília — UnB
MA Gerência de Qualidade de Vida (ex-SES) UniversidadeFederal do Maranhão — UFMAUniversidade Estadual do Maranhão— UEMA
MT Secretaria de Estado de Saúde Universidade Federal doMato Grosso — UFMT (cursosde medicina, enfermagem e outros)Secretarias Municipais de saúde
MS Secretaria de Estado de Saúde Secretarias Municipais de saúdeUniversidade Federal de Mato Grosso do SulUniversidade Estadual do Mato Grosso do Sul
MG 2 POLOS:1. Secretaria Estadual de Saúde de Minas GeraisUniversidade Federal de Minas Gerais — UFMG (cursosde medicina, enfermagem e outros)Faculdade de Medicina do Triângulo MineiroUniversidade Estadual de Montes Claros — UNIMONTES(cursos de medicina, enfermagem e outros)Curso de Enfermagem da escola de Farmácia eOdontologia de Alfenas — EFOA
XXXVIII
Curso de Medicina da Ciências MédicasEscola de Saúde de Minas Gerais da SecretariaEstadual de Saúde- ESMG
2.Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais3.Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF (cursos demedicina, enfermagem e outros)
PB Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade Federal da Paraíba— UFPBConselho Paraibano de Secretários Municipais de Saúde –COPASEMS
PE Secretaria de Estado de SaúdeUniversidade Federal de Pernambuco — UFPE (cursosde medicina , enfermagem e outros)Universidade de Pernambuco — UPE ( Faculdade deCiências Médicas e Faculdade de Enfermagem Nossa Sra.das Graças — FENSG)Instituto materno-infantil — lMlPCentro de Pesquisas Ageu Magalhães
PR Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade Estadual de Londrina — UELUniversidade Estadual de Maringá — UEMUniversidade Estadual de Ponta Grossa — UEPGUniversidade do Oeste do Paraná — UNIOESTEUniversidade Federal do Paraná — UFPR
RJ Secretaria de Estado de SaúdeUniversidade Estadual do Rio de Janeiro —UERJUniversidade Federal Fluminense — UFF ( FundaçãoMunicipal de saúde de Niterói)Fundação Educacional Serra dos Órgãos — FESO(cursos de medicina, enfermagem e outros)Universidade do Grande Rio — UNIGRANRIOFundação Benedito Pereira Nunes ( Faculdade deMedicina de Campos)Universidade Severino Sombra — USS
RS Escola de Saúde Pública — ESP-SES/RSNúcleos Regionais de Educação em Saúde Coletiva —NURESCUniversidade da região do Vale dos Sinos Norte:FEEVALE, UNISINOS e FAFIMCUniversidade Federal do Rio Grande do Sul — UFRGSUniversidade Católica de Pelotas — UCPeIUniversidade Federal de Pelotas — UFPeIUniversidade Federal de Santa Maria — UFSMUniversidade de Caxias do Sul — UCSUniversidade de Passo Fundo — UPSUniversidade da Cruz Alta — UNICRUZUniversidade Regional Integrada — URIUniversidade de Santa Cruz — UNISCCentro Universitário do Vale do Taquari — UNIVATESUniversidade Regional do Noroeste do Estado do RioGrande do Sul — UNIJUIUniversidade Luterana do Brasil — ULBRA
XXXIX
Universidade Federal da Campanha — URCAMPSC Secretaria de Estado da Saúde
Núcleo 1: Universidade Federal de Santa Catarina —UFSCNúcleo 2: Universidade de Blumenau — FURBNúcleo 3: Universidade do Vale do Rio ltajaí — UNIVALINúcleo 4: Universidade do Sul de Santa Catarina —UNISULNúcleo 5: Universidade do Oeste Catarinense —UNIOESC
SP 5 Pólos:SES1. Pólo da Grande São Paulo e SantosFMUSP/FCMSCSP/UNIFESP/UNIMOGIIUNISAIFMABC2. Pólo de Ribeirão PretoFMRB/EERBISMSIFM São José do RioPreto/DRs/Universidade Federal de São Carlos3. Pólo de ManhaFaculdade de Medicina de Manha — FAMEMASecretaria Municipal de Higiene e Saúde de ManhaDRsFaculdade de Medicina de Presidente Prudente4. Pólo de CampinasDRsUNITAU/UNICAMP/PUCCIFCM Jundiaí/USF — BragançaPaulista/Escola de enfermagem de Araras/SMS de CampinasCOSEMS
PROJETOS DE POLOSAC Secretaria de Estado da Saúde
Universidade Federal do Acre — UFAC (não tem curso demedicina)
AM Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade do Amazonas
AP Secretaria de Estado de SaúdeUniversidade Federal do Amapá— UNIFAP
GO Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade Federal de Goiás - UFGO
PA Secretaria executiva de Saúde Pública — SESPAUniversidade do Estado do Para — UEPAUniversidade Federal do Pará — UFPACOSEMS
Pl Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade Federal do Piauí — UFPIUniversidade Estadual do Piauí — UEPIFaculdade Adelmar Rosado — FARCentro de Ensino Unificado de Teresina — CEUTCOMSEMS - PI
SE Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade de Sergipe — UFSUniversidade Tiradentes — UNIT ( cursos de serviço social e
XL
odontologia)Universidades Formadoras de profissionais de saúde deNível Médio
RN Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRNUniversidade Estadual do Rio Grande do Norte — UERN(Faculdade de enfermagem de Mossoró)Secretaria de saúde do município de NatalConselho de secretários municipais de saúde -COSEMSFundação Nacional de Saúde
RO Secretaria de Estado de SaúdeUniversidade de Rondônia — UNIR (não há curso demedicina)Centro de Medicina TropicalPrefeituras MunicipaisFundação Nacional de Saúde
RR Secretaria de Estado da SaúdeUniversidade Federal de Roraima (faculdade deMedicina)Prefeituras municipais
TO Secretaria de Estado da SaúdeInstituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos —ITAC(curso de medicina, enfermagem e outros)
RJ Secretaria de Estado de SaúdeUniversidade Estadual do Rio de Janeiro —UERJUniversidade Federal Fluminense — UFF ( FundaçãoMunicipal de saúde de Niterói) Fundação EducacionalSerra dos Órgãos — FESO (cursos de medicina,enfermagem e outros)Universidade do Grande Rio — UNIGRANRIOFundação Benedito Pereira Nunes ( Faculdade de Medicinade Campos)Universidade Sevenino Sombra – USS
SCSecretaria de Estado da SaúdeNúcleo 1: Universidade Federal de Santa Catarina —
UFSCNúcleo 2 : Universidade de Blumenau — FURBNúcleo 3: Universidade do Vale do Rio Itajaí — UNIVALI
Núcleo 4: Universidade do Sul de Santa Catarina — UNISUL
Núcleo 5: Universidade do Oeste Catarinense — UNIOESC
ANEXO II
II
III
ANEXO III
PÓLOS DE CAPACITAÇÃO, FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE
DE PESSOAL PARA SAÚDE DA FAMÍLIA
AGENDA BRASIL 57
INTRODUÇÃO
O Departamento de Atenção Básica/MS vem, através do Grupo Técnico
de Pólos (GT-Pólos), desenvolvendo um processo que visa dinamizar e
otimizar o trabalho dos Pólos de Saúde da Família, em todo o Brasil.
Nesta perspectiva, aliado ao suporte que tem sido oferecido aos Pólos, o GT-
Pólos tem avançado no sentido de estabelecer mecanismos mais dinâmicos e
flexíveis de aliança com toda esta rede que, hoje, faz alavancar o processo de
desenvolvimento de recursos humanos, voltados para pessoal de saúde da
família.
Iniciando com as primeiras reuniões técnicas, buscando instituir mecanismos
que permitam acompanhar o trabalho desenvolvido pelos Pólos e, tendo
consolidado este caminho através do Encontro Nacional de Pólos (ENP), o GT-
Pólos, em conjunto com a representação dos Pólos e as Coordenações
estaduais de PSF/PACS vêm buscando discutir formas de enfrentamento dos
problemas, bem como estabelecer uma agenda propositiva que possa fazer
face aos novos desafios colocados pelo PSF.
Fruto de intensa discussão nos grupos e de debates estabelecidos emplenária, durante o ENP, a Agenda Brasil – agora sistematizada – constitui-
57 Estratégias Pactuadas no Encontro Nacional dos Pólos
Brasília - 7 a 10 de novembro de 2000
II
se num documento indicativo, orientador para a definição de diretrizes eações que reorientarão os trabalhos dos pólos.
Tomando por base a realidade local, o contexto e o processo dedesenvolvimento dos Pólos, esta agenda, após análise e discussão pelosatores que compõem a rede estadual, deverá ser pactuada, pautando, assim,a agenda de trabalho para o ano em curso.
COMPONENTE CAPACITAÇÃO:
O conteúdo/programa das capacitações carece de umordenamento/sistematização que leve em consideração o contexto sanitárioe a realidade das equipes de saúde da família; para tanto, há que seformalizar proposta que defina a estruturação dos conteúdos – diretrizesbásicas -, sua sequencialidade, suas integrações verticais e horizontais.Nesse sentido, os Pólos deverão:
- assumir uma concepção pedagógica que seja norteadora do processo de
capacitação dos profissionais de saúde da família, pautada na integralidade
da assistência, integração entre ensino e serviço, conhecimento da
realidade, interdisciplinaridade, intersetorialidade e que privilegiem os
espaços de trabalho (serviços) como cenários de ensino-aprendizagem.
Ações:Ø promover processos de qualificação de docentes;Ø realizar oficinas de capacitação pedagógica;Ø buscar parcerias com outros pólos que venham trabalhando com uma
concepção pedagógica inovadora; e,Ø estimular a articulação dos Programas Saúde da Família e Pólos de
Capacitação com os Hospitais Universitários.
- estruturar o conteúdo programático das capacitações com base naconcepção pedagógica assumida.
Ações:
III
Ø identificar os conteúdos prioritários, formalizando proposta que definaas diretrizes básicas, sua aproximação com o perfil sócio-epidemiológico,seqüencialidade e formas de integração; e,
Ø buscar integração dos conteúdos programáticos das áreas técnicasidentificando temas transversais que possam fortalecer a abordagemintegral em conformidade com as diretrizes da atenção básica.
- incentivar o processo de descentralização das capacitações, no sentidode aproximá-lo às realidades das equipes, de diminuir a distância dosgrandes centros e de atender à demanda no âmbito das diferentesregiões do Estado. A definição de áreas de abrangência poderá vir a seruma solução efetiva para as localidades distantes.
Ações:
Ø priorizar estratégias que visem a formação de multiplicadores no âmbitoregional;
Ø incentivar a formação de núcleos regionais dos Pólos;Ø fomentar mecanismos que possibilitem a adoção da educação a distância
como um dos recursos para o processo de descentralização dascapacitações; e,
Ø estimular a oferta, de forma ágil, dos Treinamentos Introdutórios,enquanto uma primeira aproximação com o processo de trabalho a servivenciado pelas equipes.
COMPONENTE FORMAÇÃO
Reconhece-se a necessidade de se promover transformações em nível da
graduação, na área de saúde – em consonância com as diretrizes
curriculares atuais -, no sentido de assegurar aos profissionais o
desenvolvimento de competências para o exercício de suas atividades no
âmbito da atenção básica.
Ações:
Ø incorporar nos currículos dos cursos de graduação da área da saúdeconteúdos pertinentes à estratégia de Saúde da Família;
IV
Ø estimular o desenvolvimento de estratégias que visem a articulação
ensino/serviço/comunidade;
Ø incentivar e apoiar as discussões sobre mudanças curriculares, atravésde oficinas temáticas, intercâmbio com instituições, propiciandoincorporação de estratégias pedagógicas inovadoras;
Ø articular os estágios dos discentes dos cursos de graduação da área dasaúde com o trabalho desenvolvido em unidades de saúde da família;
Ø incentivar/ampliar a oferta de bolsas de iniciação científica quecontemple a temática Saúde da Família; e,
Ø estimular a capacitação dos docentes, no tocante à concepçãopedagógica e conteúdos de atenção primária à saúde, reforçando aformação de quadros especializados para dar suporte ao processo deformação, capacitação e educação permanente de pessoal para saúde dafamília.
COMPONENTE EDUCAÇÃO PERMANENTE
A estratégia de Saúde da Família requer um novo perfil deprofissional, capaz de perceber a multicausalidade do processo saúde-doença – em nível tanto individual, quanto coletivo – e de propiciar atenção àsaúde de forma integral, humanizada e resolutiva.
Para tanto, necessário se faz o desenvolvimento de um programa deeducação permanente para estes profissionais, que contemple, em seuconteúdo, os aspectos relacionados aos conceitos de saúde e doença, modeloassistencial, trabalho interdisciplinar e planejamento em saúde, naperspetiva de busca de resultados que garantam a qualidade do cuidado.
Ações:
Ø definir concepção pedagógica e opção metodológica do programa deeducação permanente de forma que seja ágil, flexível e descentralizado;
Ø elaborar protocolos clínicos e de (re)orientação de serviço como indutordo processo de educação permanente;
Ø desenvolver e/ou disponibilizar tecnologias apropriadas ao processo deimplementação do programa de educação permanente;
Ø organizar e sistematizar o processo de acompanhamento/avaliação dasequipes de saúde da família; e,
V
Ø buscar aproximação com as áreas técnicas do MS, de forma a integrá-lasao processo de educação permanente.
COMPONENTE ESTRUTURAÇÃO DOS PÓLOS
Os Pólos hoje implantados, envolvem a articulação entre Instituições
de Ensino Superior - Universidades, Faculdades e Escolas de Medicina e de
Enfermagem -, e, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,
estabelecendo, portanto, uma rede de instituições comprometidas com a
integração ensino-serviço voltada para atender a demanda de pessoal para o
desenvolvimento da estratégia de Saúde da Família no âmbito do SUS.
Portanto, uma articulação de tal ordem induz e exige a estruturaçãode mecanismos que possibilitem aumentar a capacidade operacional dosPólos frente a expansão do PSF.
Ações:Ø estruturar uma Rede Nacional dos Pólos - sendo o MS o agente
estimulador desse processo -, de forma a possibilitar a identificação depotencialidades e formas de socialização da produção dos conhecimentosgerados pela estratégia de Saúde da Família;
Ø estimular o estabelecimento de parcerias entre os Pólos, visando ointercâmbio de experiências e o desenvolvimento de pesquisasoperacionais, de forma a otimizar a capacidade operacional dos mesmos;
Ø reforçar a formação de quadros especializados para atender ao processode formação e capacitação de RH para Saúde da Família; e,
Ø pactuar uma agenda de trabalho, em nível estadual, tendo comoreferência a Agenda Brasil.
COMPONENTE PROCESSO AVALIATIVO
O desenvolvimento da estratégia de Saúde da Família está
condicionado não somente à ampliação do processo de implantação de
VI
equipes, mas, também, ao pleno fortalecimento da referida estratégia,
tomando-se por base o aprimoramento qualitativo da mesma.
Ações:
Ø instituir avaliação do processo de capacitação de pessoal do Saúde da
Família;
Ø elaborar/aperfeiçoar instrumentos que permitam monitorar/avaliar o trabalho
executado pelas equipes de saúde da família;
Ø utilizar os indicadores para o desenvolvimento da Atenção Básica, definidos
pelo DAB/MS, como instrumento de monitoramento/avaliação do processo
de trabalho das ESF; e,
Ø criar um sistema de acreditação que respalde as ações em nível de serviços
e o desenvolvimento de programas educacionais.
COMPONENTE CONCEPÇÃO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Embora os princípios que norteiem a estratégia de Saúde da Família
estejam balizados, observa-se uma diversidade de práticas, fruto de
diferentes interpretações com relação à estratégia, enquanto política para a
reorientação do modelo assistencial, tendo como eixo a atenção básica.
Ações:
Ø promover um amplo movimento – dirigido ao público em geral, aos
profissionais de todos os níveis do setor saúde, aos centros de formação
das profissões da área de saúde, bem como aos prefeitos, gestores e
representantes legislativos – que possibilite o entendimento e o
aprimoramento do debate a cerca dessa estratégia.
COMPONENTE SISTEMA DE INFORMAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA:
VII
A necessidade dos serviços de saúde de utilizarem das informaçõespara o planejamento das ações é indiscutível. No entanto, sabe-se dasinúmeras dificuldades para aplicá-las no trabalho diário, devido à falta deintegração/adequação dos sistemas, associado à falta de preparo derecursos humanos em trabalhar Informação em Saúde.
Ações:Ø propor a realização de fóruns, com vistas à discussão dos sistemas de
informação em saúde , objetivando a integração entre eles; e,Ø propiciar capacitação dos diferentes atores envolvidos com a atenção
básica em sistemas de informação em saúde.
COMPONENTE FINANCIAMENTO
A modalidade de financiamento dos Pólos, via convênio, ao lado da falta de
integração do planejamento físico-financeiro das capacitações na área da
atenção básica tem gerado dificuldades para a operacionalização da agenda
dos Pólos, bem como para o processo de integração das capacitações.
Ações:
Ø procurar novas modalidades de contrato de gestão entre o M.S./ Pólos,com definição dos prazos para repasse de recursos para a manutençãodo programação dos Pólos;
Ø propor mecanismos mais flexíveis para execução financeira dos Pólos; e,Ø buscar integração com as áreas técnicas do MS e das SESs para o
planejamento das capacitações nos Estados, otimizando a aplicação dosrecursos financeiros.
COMPONENTE DO PROCESSO DE TRABALHO DAS ESF
Tem sido constadas algumas dificuldades inerentes ao processo de
trabalho das equipes de Saúde da Família, particularmente as relacionadas às
VIII
relações interpessoais envolvendo o trabalho em equipe e aq1uelas
relacionadas ao enfrentamento dos problemas vivenciados no cotidiano das
comunidades.
Ações:Ø capacitar as equipes de Saúde da Família, incluindo, no Treinamento
Introdutório e em outras oportunidades de capacitação, temas queidentifiquem aspectos importantes do processo de trabalho emequipe,tais como: multidisciplinariedade, inter e transdisciplinariedade,bem como a lógica do trabalho intersetorial;
Ø discutir e propor suporte técnico às equipes de Saúde da Família, decaráter multiprofissional, para lidar com questões de natureza psico-social; e,
Ø discutir e propor formas de regulamentação do vínculo trabalhista dosprofissionais de Saúde da Família.
COMPONENTE IMPLANTAÇÃO/IMPLEMENTAÇÃO DO PSF
A lógica do modelo de atenção à saúde ainda predominante contribui
para a desarticulação das práticas e dos serviços de saúde com conseqüente
dificuldade na garantia de referência aos demais níveis do sistema.
Ações:
Ø apoiar a coordenação estadual do PSF no processo de expansão daatenção básica;
Ø discutir e propor em conjunto com a coordenação estadual do PSF astecnologias apropriadas ao desenvolvimento do trabalho das equipes desaúde da família; e,
Ø discutir e propor em conjunto com a coordenação estadual do PSF,estratégias que garantam a efetivação da referência e contra-referência no sistema de saúde.
Em relação ao PSF, tem sido observado por inúmeras razões, uma granderotatividade dos profissionais entre equipes, bem como adescontinuidade do programa, o que tem gerado dificuldades no processode consolidação da estratégia
IX
Ações:Ø sensibilizar gestores e comunidade em geral para a importância da
estratégia de Saúde da Família;Ø estimular e apoiar o desenvolvimento de mecanismos que visem
promover/fortalecer a consolidação da estratégia de Saúde da Família,tais como conscientização da comunidade, definição de instrumentos quegarantam a estabilidade do programa; e,
Ø estimular a criação de um banco de dados de profissionais capacitadose que se encontrem em disponibilidade para atuarem no PSF.
X
ANEXO V: Instrumento de Acompanhamento e Avaliação de Equipes de Saúde da FamíliaIdentificação: Roteiro de Acompanhamento e Avaliação de Trabalho das
Equipes de PSF
Data de entrevista: ___/___/___ Município:Entrevistador:
DRS:Nome da Unidade: População do Município:
Nome da EquipeNome de TODOS os membros daEquipe: (LETRA LEGÍVEL)
Profissão: Presente p/Avaliação(RUBRICAR)
Participoude curso p/PSF? S/N
Qual – Quais do PSF? (X )Introdu| Especiali Outrotório zação Quais?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Pessoal de Apoio PSF ( IncluirDigitador, Auxiliar de limpeza/Serviços Gerais, )
Categoriaprofissional
Presente p/avaliação: S/N
Orientadosobre PSF?S/N
Serviço exclusivo desta ESF?S/N
14. 15. 16. 17. Otros na UBS:18. 19. 20.
11
Equipe:________________________ DRS:_____________________ Data:__/__/__
Roteiro de Acompanhamento e Avaliação do Trabalhode Equipes de Saúde da Família –
Pólo do Sudeste e Sul de Minas Gerais - UFJF
A. Implantação da Equipe:
A1. Mês / Ano da implantação da Equipe de Saúde da Família (ESF): ____/____ Meses:_____
A2. Sua ESF atua: ( ) zona urbana ( ) zona rural ( ) ambos (considere a predominante e/ou definida no cadastro da equipe no SIAB)
A3. No de habitantes na área de abrangência da ESF?__________
A4 . Os grupos de alto risco estão especificados? Sim ( ) - Não ( ) - Não sabe/Ignorado ( )
A5. A área de atuação da ESF está territorialmente definida? Sim ( ) - Não ( ) - Não sabe/Ignorado ( )
A6. Existe mapa da área de abrangência construído pela ESF? Sim ( ) - Não ( ) - Não sabe/Ignorado( )
A7. O cadastramento familiar foi realizado? (Considere positivo se o cadastro incluir as informações contidas na Ficha A do SIAB ou se tiver sido feito com esta ficha.) Sim ( ) – Não ( ) - Encontra-se em execução( )
A8. O cadastro da família está sendo atualizado mensalmente? Sim ( ) - Não ( )
A9. Assinalar a forma de organização do Prontuário na Unidade de Saúde da Família: ( ) Não tem prontuário; ( ) Prontuário Individual; ( ) Pasta Familiar; ( ) = Outros: _____________________________________________
A10. Esta equipe está localizada em uma unidade de saúde específica para PSF? Sim ( ) - Não ( ) (Unidade de Saúde onde atuam apenas equipes de Saúde da Família. Considere positivo os casos em que na unidade de saúde exista além das ESF serviços de laboratório e/ou odontologia).
A11. Em caso negativo na questão anterior informe (o local) onde a equipe está sediada: ________________________________________________________________________
A12. Quantas ESF existem na unidade de saúde em que sua equipe está localizada?: Resposta_______ Escolha de 0 – 9 onde: 0 = A ESF não está localizada em uma unidade de saúde 1 – 9 o número de ESF unidade
12
Instrumento de Avaliação - ESF
Atividades Desenvolvidas Tabela da Equipe
Data Nome da ESF ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem ESF Tem
A13. Saúde da Mulher 1 SaúdeMulher Consulta ginecológica 2 SMulher: Consulta inclui exame de mamas 3 SMulher:Coleta de Papanicolau, feita por medico 4 SMulher: Coleta de Papanicolau feita por enfermeiro 5 SMulher: Divulgação na comunidade sobre Papanicolau 6 SMulher: Coleta de Papanicolau - % de cobertura
A14 Planejamento Familiar
1 PlanFam Consulta médica 2 PlanFam Consulta enfermagem 3 PlanFam Fornecimento de contraceptivos 4 PlanFam Divulgação na comunidade 5 PlanFam Grupos educativos
A15. Pré-Natal
1 PréNatal Consulta enfermagem 2 PréNatal Consulta médica 3 Pré-Natal - Incentivo ao aleitamento 4 Pré - Natal - Vacinação com Toxóide Tetânico / dT 5 PréNatal - Utilização do cartão da gestante 6 PréNatal - Dispensação de sulfato ferroso 7 PréNatal - Avaliação do estado nutricional 8 PréNatal - Busca ativa 9 PréNatal - Gravidez em menos de 20 anos 10 PréNatal - Grupos educativos 11 Pré-Natal Procedimento odontológico 12 PréNatal % de cobertura (hoje) 13 PréNatal % iniciado no 1º Trimestre da gestação
A16. Assistência à Puérpera
1 AssistPúerp. Consulta de enfermagem 2 AssistPúerp. consulta médica 3 AssistPúerp. Busca ativa 4 AssistPúerp. Grupo educativos 5 AssistPuérp. Apoio para o aleitamento
13
6 AssistPúerp. % de cobertura (hoje)
A17. Saúde da Criança 1 SCriança Consulta médica 2 SCriança Consulta de enfermagem 3 SCriança Imunização 4 SCriança Utilização do Cartão da Criança 5 SCriança Suplementação alimentar 6 SCriança Ação educativa/mães de desnutridos 7 SCriança Busca ativa 8 SCriança % de recém nascidos, com peso < 2.500 g. 9 SCriança % cobertura vacinal (hoje, em menor de 1 ano) 10 SCriança %aleitamento exclusivo ( 4 meses) SIAB 11 SCriança procedimento odontológico
A18. Saúde do Adulto 1 AD Consulta medica 2 AD Consulta de enfermagem 3 AD Vigilância nutricional
A19. Controle de Hipertensão
1 HÁ Busca ativa de casos 2 HÁ Diagnóstico 3 HÁ Tratamento 4 HÁ Grupos educativos
A20. Controle de Diabetes 1 DIA Busca ativa 2 DIA Diagnostico 3 DIA Tratamento 4 DIA Grupos educativos 5 DIA Busca ativa
A21. Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis
1 DST Diagnostico 2 DST Tratamento 3 DST Investiga de contatos
14
4 DST Grupos educativos
ESF oferece:A22. Controle de Hanseníase
1 HAN Busca ativa 2 HAN Diagnostico 3 HAN Tratamento
A23. Controle de Tuberculose 1 TB Busca ativa de casos 2 TB Diagnósticos 3 TB Tratamento
A24. Ações de Vigilância Epidemiológica e Outros Programas
1 VE Notificação 2 VE Investigação 3 VE Bloqueio 4 Ações de vigilância 5 Ações do idoso 6 Vigilância nutricional no idoso 7 Ações voltadas p/adolescentes 8 Pequenas cirurgias 9 Vigilância sanitária 10 Ações relacionadas com saneamento básico 11 Se sim, especifique 12 Outro: Especifique
A25. Saúde Bucal
1 Diagnóstico epidemiológico da área 2 Procedimento coletivo 3 Procedimentos individuais 4 Outro: Especifique
Plano de Trabalho da ESF:
B1. Esta ESF tem agenda de trabalho pré-definida? Sim( ) - Não ( )
Trabalho em Equipe:B3. A ESF realiza reuniões para discutir e programar seu trabalho?
( ) A ESF não se reúne ( ) A ESF se reúne, mas sem regularidade
B2.Registre, utilizando a codificação a seguir, as atividades realizadas NA SEMANA ANTERIOR ao preenchimentodeste instrumento, em cada turno, pelos membros da ESF:
1 = Atendimento clínico - demanda 6 = Grupo educativo2 = Atendimento clínico – programados 7 = Atividade administrativa / gerencial3 = Visita Domiciliar 8 = Atividade de supervisão em campo
4 = Reunião com a comunidade 9 = Atividade de capacitação 5 = Reunião da equipe 10 = Atendimento individual
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta
ManhãMédicoTardeManhãEnfermeiroTardeManhãAgentes Comunitários
de Saúde TardeManhãAuxiliar de EnfermagemTardeManhãOutro Nível
Superior
Especificar:____
______________________________
Tarde
ManhãOutro Nível
Superior
Especificar:____
______________________________
Tarde
ManhãDentistaTardeManhãTHDTardeManhãACDTarde
Registre outras atividades que sejam realizadas em outros horários:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II
( ) A ESF se reúne mensalmente( ) A ESF se reúne quinzenalmente( ) A ESF se reúne semanalmente
B4. Qual a porcentagem do tempo das reuniões foi usado para fins administrativos/gerênciais? ____%
B5. Qual a porcentagem do tempo das reuniões foi usado para discutir ações/ atividades?____%
B6. Escolham um número entre 1 e 10 que indique o grau de envolvimento de toda a equipeno planejamento de suas ações e atividades:
Resposta: ____ 1......2.....3.....4.....5.....6......7.....8.....9.....10
l = nenhuma ação / atividade planejada pela equipe toda, 5= a metade do trabalho é planejado pela equipe toda;
10 = todo o planejamento é feito pela equipe toda.
B7. Cada membro da equipe tem suas atribuições definidas por escrito? Sim ( ) - Não ( )
Emprego: Tipo de recrutamento:
No município No estado Fora do estado Fora do PaisB8. Médico atual ( ) a ( ) b ( ) c ( ) dB9.Enfermeiro atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) dB10. Dentista atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d
Tipo de recrutamento:
Na área deabrangência
No município No estado Outro: especificar
B11. Auxiliar de enfermagem atua. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) dB12. THD atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) dB13. Agente comunitário de saúde. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) dB14. ACD atual. ( ) a ( ) b ( ) c d: ___________
Tipo de seleção:Entrevista Análise de
currículoProvaescrita
Concursopúblico
Seleçãopública
Não houveseleção
Outros:especificar
B15. Médicoatual
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f g:_______
B16. Enfermeiroatual.
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( ) f g:_______
B17. Dentista ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f g:_______B18. Auxiliar deenfermagematual
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( ) f g:_______
B19. THD atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( ) f g:_______B20. Agente decomunitário desaúde atual.
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( ) f g:_______
B21. ACD atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( ) f g:_______
Tipo de vinculação
III
Contratotemporário
Prestaçãode serviços
Estatutário CLT Cargocomissionado
Bolsa Cooperado Outros:
B22. Médico atual ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____B23. Enfermeiroatual.
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____
B24. Dentista ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____B25 Auxiliar deenfermagem atual
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____
B26. THD atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____B27 AgenteComunitário deSaúde atual.
( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____
B28. ACD atual. ( ) a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )f ( ) g h:_____
B29. Nos últimos 6 meses, houve problema em relação a ética profissional? ( ) Sim ( )Não
B30. Nos últimos 6 meses, princípios éticos foram discutidos PELA EQUIPE ? ( ) Sim ()Não (De que forma? )____________________________________________________
B31. Formas/ técnicas de comunicação são discutidas PELA EQUIPE? ( )Sim( )Não
B32. Existem problemas de segurança para a ESF no desempenho do seu trabalho? ( )Sim ()Não
B24. Em que percentual vocês colocariam o apoio que a comunidade tem dado a seu trabalho?____ %
B25. Favor listar os três fatores que mais facilitam seu trabalho em equipe:
O que facilita:#1 _____________________________________________________________________#2 _____________________________________________________________________#3 _____________________________________________________________________
B26. Favor listar os três fatores que mais dificultam seu trabalho em equipe: O que dificulta:
#1 _____________________________________________________________________#2 _____________________________________________________________________#3 _____________________________________________________________________
B27.Vocês tem contato com outras equipes de PSF para trocas de experiências? ( ) Sim( )Não
B28. Tem alguma categoria profissional que vocês .julgam necessária para aprimorar o trabalhode sua equipe? Liste em ordem de importância:
#1 ______________________________________________________#2 ______________________________________________________#3 ______________________________________________________
IV
Instrumento de Avaliação e Acompanhamento das ESF
Equipamentos
Data da Avaliação:
Código*: 1 = Suficiente =2 = Insuficiente = 0 = Não Tem =
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
C1 A ESF dispõe de uma unidade adequada?C2 No seu local de trabalho tem: Espaços para grupos educativos Espaço suficientes p/ atendimento individual Consultório odontológico Sala de nebulização Sala de vacina Sala de curativo Farmácia Expurgo Eletricidade Água Telefone Saneamento Tratamento lixo biológico Computador Impressora Acesso à internetC3 A ESF dispõe em sua unidade de saúde para atendimento da população os seguintes materiais/equipamentos? (É SIM somente quando estiver EM PERFEITAS CONDIÇÕES uso NO MOMENTO.)1 = Suficiente = 2 = Insuficiente = 0 = Não Tem =
Estetoscópio Tensiômetro Otoscópio Oftalmoscópio Termômetro Ambú Lanterna Foco Material para parto Aparelho de aerosol/Nebulizador Balança de adulto Balança infantil Material p/ pequena cirurgia Material p/ retirada de pontos Medicamentos/ soro p/ emergência Estetoscópio/ Pinard Sonar Doppler Glicosímetro Geladeira Caixa térmica
Termômetro de max e min Termômetro de cabo extensor
V
Autoclave Equipamento odontológico Instrumental odontológico Outros: especifique
C4 Quais das vacinas á seguir estão disponíveis em sua unidade de saúde NO MOMENTO?(Considere apenas as hoje existentes na USF) Sim = Não =
BCG Anti-Pólio Tríplice/DPT Toxóide Tetânico Anti-Sarampo Anti-Hepatite B Tríplice Viral/MMR dt (Adulto) DT (infantil) Dupla viral Rubéola Antiamarílica Haemophylos
Outro: EspecifiqueC5 Assinale a situação de abastecimento de materiais/ insumos relacionados (nas últimas duas semanas)conforme as definições a seguir: SUFICIENTE: disponível para todas as situações / pacientes quando foramnecessários(as); INSUFICIENTE: disponível em quantidade não adequada para atender as necessidades. 1= Suficiente = 2 = Insuficiente = 0 = Não Há =
Materiais de curativo/ pinça /--- Material educativo p/ população Formulários/fichas atendimento Material preventivo/cancer-colo uterino
Material auxiliar de laboratório Insumos odontológicos
Material limpeza / assepsia
C6 A ESF dispõe dos seguintes materiais / equipamentos para sessões educativas?1 = Sim = 0 = Não =
Cartazes e Folhetos Vídeos educativos Álbum Seriado TV e Vídeo
Outros: Especifique
* Escreva o número da resposta no quadrinho. Logo após colora o retângulo todocom a cor correspondente.
VI
Apoio Diagnóstico – TerapêuticoC7. Qual a disponibilidade de referência assegurada na rede SUS para realização dos seguintes exames deapoio diagnóstico solicitados pela ESF (no último mês), conforme as definições a seguir?
TOTAL – todos os exames solicitados são realizados
PARCIAL – a rede SUS não tem capacidade para realizar todos os exames solicitados
NENHUMA – os pacientes não conseguem realizar os exames solicitados através da rede SUS
Total Parcial Nenhuma Data:Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Temoshoje:
Hemograma Completo
VHS (velocidade de hemo-sedimentação)
Tipagem SanguíneaDosagem de uréia, creatinina e ácido úricoDosagem de potássio
Colesterol total e fraçõesTrigliceridesGlicemia de jejumVDRL
EAS (urina)
Cultura de UrinaSangue oculto nas fezes
EletrocardiografiaExame Parasitológico de FezesRaios X (tórax, abdome e osUltra-sonografia Obstétrica
Ultra-sonografia pélvica
Citopatologia de colo do úteroColposcopiaSorologia p/ hepatite
TGO-TGP-bilirrubina
Fosfatase alcalinaGama GTTeste do pezinho Pesquisa de BAAR no escarro Eliza anti-HIV IgG e IGM para toxoplasmose IgG e IGM para citomegalovirúsIgG e IGM para rubéolaRaio X odontológicoOutros: especificar: ______________________
C8. Qual a disponibilidade (no último mês) de medicamentos essenciais para dispensação às famílias
VII
que a ESF atende, conforme as definições a seguir? (Tome como referência em cada caso os
medicamentos utilizados pela ESF e considere positivo situações em que a dispensação for feita na USF ou fora dela.) BOA – disponível para todas as situações / pacientes quando foram necessários(as).REGULAR – em quantidade inadequada contudo, mais da metade dos pacientes que precisaram receberam
RUIM – em quantidade inadequada para as necessidades – menos da metade dos pacientes que precisaram receberam
NÃO TEM – os pacientes que precisaram não receberam
Boa Regular Ruim Não tem
a) Antibióticos
b) Sulfato Ferroso
c) Anticoncepcional hormonal oral
d) Preservativo
e) Diafragma
f) DIU
g) Anti-Hipertensivos
h) Vitamina A/C/D
i) Antitérmicos
j) Analgésicos
k) Antiparasitários
l) Antimicótico tópico
m) Tuberculostáticos
n) Medicamentos contra Hanseníase
o) Outros: Especifique:
C9. Os medicamentos da farmácia essencial do PSF/MS chegam trimestralmente em sua unidade desaúde? Sim ( ) - Não ( )C10. A ESF tem medicamento de urgência na unidade ? Sim ( ) - Não ( )
Referências – Contra-referências
C11. Quais os serviços disponíveis para encaminhamento de pacientes atendidos pela ESF: (assinale todas as opções que se aplicarem) Considere serviços existentes no município ou fora dele. MÉDIA COMPLEXIDADE – incorpora as consultas e os procedimentos médicos especializadose uma série de exames diagnósticos (SADT), excluindo aqueles definidos para como de alta complexidade. ALTA COMPLEXIDADE – incorpora exclusivamente os seguintes grupos de procedimentos:Hemodinâmica, Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear, RadiologiaIntervencionista e Ações de Alta Complexidade em Vigilância Sanitária Sim - Não
a) Ambulatoriais de Média Complexidade ( ) - ( )b) Ambulatoriais de Alta Complexidade ( ) - ( )c) Serviços Hospitalares ( ) - ( )d) Maternidade ( ) - ( )
C12. Como a ESF faz o encaminhamento de pacientes que precisam de atendimentoespecializado? (Marque a situação mais freqüente)
( )a Orienta verbalmente o paciente onde procurar o atendimento( )b Encaminha o paciente com uma solicitação escrita para atendimento (formuláriopara
encaminhamento)
VIII
( )c Encaminha o paciente com relatório completo do caso (formulário para referência econtra- referência
( )e Outra forma Se assinalar a opção e “Outra forma”,
especifique:_______________________________
C13. A ESF faz agendamento através de Centrais de Atendimento (Centrais de Marcação)? Sim( ) Não ( )
C14. Como a ESF faz o encaminhamento de pacientes que precisam de internação? (Marque a situação mais freqüente)
( )a Orienta verbalmente o paciente onde procurar o atendimento( b) Encaminha o paciente com uma solicitação escrita para atendimento (formulário
para encaminhamento)
( )c Encaminha o paciente com relatório completo do caso (formulário para referência econtra- referência)
( )e Outra forma Se assinalar a opção 4 “Outra forma”,
especifique:__________________________________
C15. A ESF faz agendamento através de Centrais de Internamento (Centrais de Leitos)? Sim () Não ( )
C16. Dos pacientes que a ESF encaminha, que informações são recebidas como contra-referência do atendimento? (Marque a situação mais freqüente): ( )a Não recebe nenhuma informação do serviço referido ( )b Informações relatadas verbalmente pelo paciente ( )c Recebe relatório escrito do atendimento e das providências tomadas ( )d Outra forma Se assinalar a opção “Outra forma”, especifique:_____________________________
Sistema de Informação
D1.A ESF (pelo menos um dos membros) foi treinada para o preenchimento das fichas de coletade dados do Sistema de Informação de Atenção Básica – SIAB? Sim ( ) –Não ( )
(Considere treinada os casos em que o treinamento trabalhou todos os instrumentos do SIAB eaqueles
em que o treinamento foi iniciado mas, ainda não trabalhou com todos os instrumentos.)
D2. A ESF (pelo menos um dos membros) foi treinada para analisar os dados do Sistema deInformação – SIAB?Sim ( ) - Não ( )D3. Como é feita a consolidação mensal (SSA2 e PMA2) de dados do SIAB por esta ESF?
( )a Não realiza consolidação de dados do SIAB ( )b O enfermeiro recebe os instrumentos preenchidos pela equipe e consolida sozinho ( )c O enfermeiro consolida os dados do SIAB junto com os ACS ( )d Toda a equipe se reúne para consolidação ( )e Outra, Especifique: ____________________________________
IX
D4. Os dados do SIAB coletados pela ESF são remetidos mensalmente à Secretaria Municipalde Saúde?(Para o nível central, nível distrital ou nível regional dentro do município) Sim ( )Não ( )
D5. Os relatórios gerados pelo SIAB voltam para esta ESF ? Sim ( )Não ( )
Caso a resposta D4 for SIM, responda a questão seguinte:D6.Quando a ESF recebeu os últimos relatórios do SIAB? Mês ___ ano___ Há quantosmeses?___
D7. A ESF analisou os dados do SIAB do mês anterior e realizou alguma ação
em função dessa análise?
a. Não analisou ( ) b. Analisou, mas não realizou qualquer ação ( ) c. Analisou e agiu:( )
Se assinalar a opção: “Analisou e agiu”, especifique a açãorealizada:______________________
D8. A ESF (pelo menos um dos membros) discutiu os dados do SIAB fora da equipe? (Com pessoas quenão fazem parte da equipe). Sim ( ) – Não ( )
D9. Em caso positivo na questão anterior, identifique os participantes da discussão: (Assinale todas as opções que se aplicarem)
POPULAÇÃO – considere grupos comunitários, lideranças comunitárias, grupos demoradores, grupos de pacientes, qualquer grupo organizado.
a)População Sim ( ) – Não ( )
b)Conselho Municipal de Saúde Sim ( ) – Não ( ) c)Secretário Municipal de Saúde Sim ( ) – Não ( ) d)Coordenação Municipal do PSF Sim ( ) – Não ( )e)Profissionais de outras ESF Sim ( ) – Não ( ) f) Outros .Especifique:____________ Sim ( ) – Não ( ) __________________________________
D10. Problemas técnicos associados com o uso do SIAB são: (ex: problemas com equipamento,com os programas usados, falta de digitador, etc.)
a._____________________________________________ b. ____________________________________________ c._____________________________________________ d.____________________________________________
e._____________________________________________
Planejamento/Programação/ Avaliação
E1. Qual é a principal fonte de informação sobre a comunidade?( )a. SIAB( )b. Cadastro(somente)
X
( )c. Informações dos ACS( )d. Conselho( )e. Prontuários( )f. Outro: Especificar: ___________________________
E2. O que orienta o planejamento das ações desenvolvidas pela ESF? (Assinale todas as opções que se aplicam) Sim ( ) - Não ( )
a) Dados do SIAB ( ) ( ) b) Orientações da SMS/ Vontade política ( ) ( ) c) Decisão da ESF a partir da realidade local observada ( ) ( ) d) Dados de outros Sistemas de Informação ( ) ( ) e) Vontade comunitária ( ) ( ) f) Capacidade dos profissionais de atuarem ( ) ( )
g) Outros ( ) ( ) Se assinalar SIM na opção “Outros”,especifique:_______________________________
Sim - NãoE3. Vocês utilizam critérios de priorização para planejamento de suas atividades? ( ) ( ) Se marcou SIM, quais?
a. Gravidade ( ) ( )b. Prevalência ( ) ( )c. Possibilidade de controle ( ) ( )d. Aceitação da comunidade ( )( )e. Outro: Especificar:__________________________ ( )( )
E4. Vocês priorizam as áreas de risco no planejamento das ações? Sim ( ) - Não ( )
E5. O planejamento das ações é feito a partir das necessidades da comunidade? Em queporcentagem? ___%
E6. Existem metas previamente definidas? Sim ( ) Não ( )
E7. A ESF utiliza protocolos para execução das suas ações? Sim ( ) Não ( )
Quais (identifique afonte)?______________________________________________________
E8. A participação comunitária acontece de fato? Sim ( ) Não ( )
a – participação no planejamento? Sim ( ) Não ( ) b – definição de problemas prioritários de saúde? Sim ( ) Não ( ) c – avaliação? Sim ( ) Não ( ) d – outras? especifique________________________________________________________
E9. Priorizem os parceiros mais importantes no desempenho do trabalho da equipe.Parceiros : Tipo de Ajuda/Assessoria :
1. ____________________________________ _______________________2. ____________________________________ _______________________3. ____________________________________ _______________________
XI
E10. Vocês recebem informes, publicações do Min. de Saúde? Sim ( ) Não ( )
E11. No caso de Sim, todos da equipe têm acesso? Sim ( ) Não ( )
E12. Estes materiais são utilizados pela equipe? Sim ( ) Não ( )
E13. Vocês recebem informações dos eventos realizados pelo Pólo de Saúde da Família/ NATES/ UFJF ? Sim ( ) Não ( )
E14. A Revista de APS do Pólo da UFJF tem sido utilizada como recurso de educaçãocontinuada/ permanente para a equipe? Sim ( ) Não ( )
E15. A ESF reúne-se periodicamente para estudar? Sim ( ) Não ( )
E16. O enfermeiro dessa ESF supervisiona o trabalho dos agentes comunitários de saúde –ACS da equipe? Sim ( ) Não ( )
E17. Em caso positivo na questão anterior, assinale a situação mais freqüente: ( )a. Há supervisão do trabalho dos ACS nos domicílios e na comunidade; ( )b. Os ACS são supervisionados apenas nos seguintes casos: treinamento emserviço; suspeita de irregularidades no trabalho; ocorrência de situações de alto risco à saúde dacomunidade;
( )c. O trabalho do ACS é acompanhado apenas através do registro dos dados doSIAB. ( )d. Outros, especifique:_________________________________________
E18. Na opinião desta ESF, qual o PRINCIPAL beneficio do PSF para esta comunidade? (Assinale apenas uma das alternativas)
( )a. Melhoria do acesso à atenção básica à saúde
( )b. Melhoria da relação da equipe de saúde com a clientela
( )c. Redução das internações hospitalares
( )d. Diagnóstico precoce de doenças
( )e. Possibilidade de assistência integral e contínua
( )f. Outros Especifique:
__________________________________________
_____________________________________________________________________
E19. As informações geradas pelo SIAB são utilizadas, pela ESF, como recursoeducativo/mobilizador junto a comunidade? Sim ( ) Não ( )
E20. Na opinião desta ESF qual(is) a(s) principal(is) dificuldade(s) encontrada(s) para odesenvolvimento do trabalho? (Assinale todas as opções que se aplicarem) Sim - Não a) Atraso de salário ( ) ( )
XII
b) Contrato de trabalho ( ) ( )
c) Rotatividade dos membros da equipe ( ) ( )
d) Interferência política ( ) ( )
e) Falta de transporte para deslocamento da equipe ( ) ( )
f) Capacitação insuficiente para o trabalho comunitário ( ) ( )
g) Desconhecimento da população sobre a proposta do PSF ( ) ( )
h) Outros
Se assinalar SIM na opção "outros", especifique __________________________________________________________________________________________
E21. A ESF participa de atividades voltadas para a solução de problemas relacionados àeducação, moradia, saneamento, trabalho, agricultura, geração de renda e outros?
Sim ( ) - Não ( )
Se assinalar SIM, especifique: __________________________________________
E22. Algum dos profissionais da ESF é membro (titular ou suplente) ou participa regularmentedas reuniões do Conselho Municipal/Local de Saúde?
( )a. Não( )b. Participa regularmente das reuniões mas, não é membro do Conselho;( )c. É membro do Conselho de Saúde (titular ou suplente)
E23. A ESF avalia serviços por ela prestados à população? (Assinale todas as opções que se aplicarem) Sim - Não a)Avalia internamente ( ) ( ) b)Avalia com a participação da comunidade ( ) ( ) c)Avalia com a participação da Coordenação Municipal ( ) ( )
d)Avalia com a participação de outras ESF do município? ( ) ( ) e) Avalia com a participação do Conselho Municipal/local de Saúde? ( ) ( )E24. Nos últimos 3 meses quantas vezes a ESF recebeu visita de supervisão da: Coordenação Municipal do PSF? No. de visitas de supervisão: _____ Coordenação Regional do PSF? No. de visitas de supervisão: _____E25. Nos últimos 3 meses quantas vezes a ESF (pelo menos um de seus membros) participou de reunião com a Coordenação Municipal do PSF? No. de reuniões com a Coord.Municipal: ___E26. Liste as três principais necessidades de treinamento para educação permanente econtinuada:
a. ________________________________________________________b. ________________________________________________________
c. ________________________________________________________
XIII
Avaliação da Satisfação do Usuário
Unidade:___________________ Município:_____________________Data:
Equipe: ___________________ Entrevistado: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total1. Sexo do Entrevistado: M / F M: F:
2. Faixa Etária (em anos): a= até 15; b=15 - 40; c=41 - 60; d= >60
a: b:c: d:
3. Em relação a sua presença aqui hoje, o cliente foi: a=Você; b=Filho menor; c=Parente; d=Amigo; e=Outro
a: b:c: d: e:
4. As instalações são limpas ? S / N s: n:
5. Você foi bem recebido ? S / N s: n:
6. Você esperou demais? S / N s: n:
7. O motivo da visita foi atendido? S / N s: n:
Se o entrevistado for o cliente ou seu responsável,continue respondendo. Caso não, pule para a pergunta 19: 8. É fácil ser atendido aqui? S / N / NA s: n: na:9. Você foi tratado(a) com educação? S / N s: n:
10. Você teve tempo para explicar seu problema? S / N s: n:
11. O profissional soube resolver o seu problema ? S / N s: n:
12. Você entendeu a explicação dada sobre seu problema? S / N s: n:
13. No geral os serviços nesta unidade resolvem seus problemas? S / N s: n:
14. Você recebe visitas do ACS? S / N s: n:
15. O trabalho do ACS ajuda a resolver os problemas de saúde? S / N s: n:
16. V. recomenda os serviços da US a uma outra pessoa? S / N s: n:
17. Além do SUS, v. utiliza outros serviços de saúde? (ex. plano/saúde) S / N s: n:18. Se a resposta for Sim, responda aqui. Por que você preferiu vir aqui hoje? (Marque rr todos aplicáveis.)
a. Emergência a =
b. Conveniência b =
c. Confiança no serviço c = d. Qualidade de atenção d =
e. Outro: e =:
19. O que você acha que pode ser feito para melhorar a qualidade dos serviços nesta UBS (estimule sugestões)? a- Nenhuma mudança b= Pequenas mudanças podem melhorar, c = Grandes mudanças para melhorar, d= Mudança total.
a: b: c: d:
Entrevistador: Ao terminar a entrevista, agradeça a atenção e encerre. Anote eventuais sugestões da questão 19 noverso.
XIV
ANEXO VI
Planilhas Treinamento Introdutório
Planilha nº 1:
DEFININDO ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
Ação Programada:
Objetivo:
Meta:
Grupo alvo:
Grupo de risco:
Atividades necessárias para fornecer estes serviços?
No serviço
Na comunidade
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE
PPÓÓLLOO DDEE CCAAPPAACCIITTAAÇÇÃÃ OO,, FFOORRMMAA ÇÇÃÃOO EE EEDDUUCCAA ÇÇÃÃOO PPEERRMMAA NNEENNTTEE DDEE PPEESSSSOOAALL
PPAARRAA AA SSAAÚÚDDEE DDAA FFAA MMÍÍLLIIAA NNOO SSUUDDEESSTTEE EE SSUULL DDEE MMII NNAASS GGEERRAAIISS -- MMII NNIISSTTÉÉRRIIOO
DDAA SSAAÚÚDDEE
XV
Planilha nº 2:
Definindo prioridades entre necessidades/problemas de saúde de uma
comunidade:
Um método de definir prioridades entre os problemas de saúde é baseado
em critérios tais como;
- gravidade da doença: em termos de mortalidade, incapacidade;
- prevalência da doença:
- factibilidade do controle: em termos de tecnologia disponível,
custos, restrições de recursos, e
- aceitação comunitária no que diz respeito a suas percepções e
demanda.
Método: A cada critério pode se atribuir uma pontuação de 1 a 4 ( ou
qualquer outra escala que você escolha). As pontuações para os
diferentes problemas de saúde são tabulados usando-se adição ou
multiplicação, e então comparados, e as prioridades definidas. A
multiplicação pode resultar numa pontuação mais sensível para
comparação entre os problemas de saúde, se a adição resultar em
pontuações iguais para diferentes problemas de saúde.
Exemplo:
Problema/necessidade Possibilidade decontrole
Aceitaçãocomunitária
Total (+) Total (X)
XVI
3 3 3 2 11 54
Diarréia/Desidratação 3 4 2 4 13 96Câncer 1 4 1 4 10 16
2 4 1 3 10 24
17
Planilha nº 3:
Planilha para Desenvolver os Perfis de risco dos domicílios
Nº da FamíliaCondições: Pontuação(se presente) 087 095 103 112 127 135 144
Totalcondições
Pelo menos 1 criança menor de 1 ano 12 ou mais crianças com menos de 5 anos 1Núm. De mortes infantis nos últimos cinco anos *Presença de doenças infecciosass (ex.TB) 1Mãe analfabeta (testar) 1Gestante 1Mãe adolescente 1Problemas com violência em casa 1Problemas com drogas 1Problemas com bebida 1Problema de “Nervos” – depressão séria, etc. 1Alguém com deficiência física ou mental 1Renda familiar baixa (abaixo do nível localmente aceito) 1Falta ou uso inapropriado de instalações sanitárias 1Domicílio em micro-área de risco 1Outro:
Pontuação total de risco
Observações ou programas da UBS
*Pesos determinados pelo número de crianças
Escala de Pontuação: Baixo Risco Risco Moderado Alto Risco0-3 4-6 7
18
TREINAMENTO INTRODUTÓRIO PARA A SAÚDE DA FAMÍLIAAVALIAÇÃO DA ATIVIDADE – 1ª Etapa
LOCAL DRS DATAFACILITADORES
Favor responder as frases seguintes: SIM NÃO1- A atividade respondeu à sua expectativa?
2- O tempo foi suficiente para discutir os temas propostos?
3- Aprendeu alguma coisa de novo?
4- Poderá aplicar no trabalho?
5- Cite duas das situações abaixo, em que você poderá aplicar os novos conhecimentosadquiridos.Trabalho em equipe: Trabalho com a população: Vida pessoal/familiar:
6- Como você avalia o desempenho dos(as) professores(as)/coordenadores(as)?Ótimo Muito bom Bom Regular Insuficiente
7- Qual foi o assunto que mais lhe interessou?Saúde Família Educação em SaúdeIndivíduo Equipe Participação Popular
8- Em relação ao conteúdo, tem algum assunto que você acha que poderia ser fortalecido?Saúde Família Educação em SaúdeIndivíduo Equipe Participação Popular
9- Qual a sua categoria profissional?Agente Comunitário de Saúde Aux. Enfermagem Téc. EnfermagemEnfermeiro Médico Dentista Assistente SocialOutros
De 0 a 10, que nota você daria para o Treinamento Introdutório como um todo?
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE
PPÓÓLLOO DDEE CCAAPPAACCIITTAAÇÇÃÃ OO,, FFOORRMMAA ÇÇÃÃOO EE EEDDUUCCAA ÇÇÃÃOO PPEERRMMAA NNEENNTTEE DDEE
PPEESSSSOOAALL PPAARRAA AA SSAAÚÚDDEE DDAA FFAA MMÍÍLLIIAA NNOO SSUUDDEESSTTEE EE SSUULL DDEE MMII NNAASS GGEERRAAIISS --
19
Observações:
20
TREINAMENTO INTRODUTÓRIO PARA A SAÚDE DA FAMÍLIAAVALIAÇÃO DA ATIVIDADE – 2ª Etapa
LOCAL DRS DATA
FACILITADORESConsiderando apenas o 2º módulo, por favor, responda as frases seguintes: SIM NÃO
1- A atividade respondeu à sua expectativa?
2- O tempo foi suficiente para discutir os temas propostos?
3- Aprendeu alguma coisa de novo?
4- Poderá aplicar no trabalho?
5- Cite duas situações, em que você poderá aplicar os novos conhecimentos adquiridos.
6- Como você avalia o desempenho dos(as) professores(as)/coordenadores(as)?Ótimo Muito bom Bom Regular Insuficiente
7- De 0 a 10 que nota você daria para este 2º módulo?
AVALIAÇÃO DE TODO O TREINAMENTO INTRODUTÓRIO
Considerando todo o treinamento introdutório (1º e 2º módulos), por favorresponda as frases seguintes:
SIM NÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE
PPÓÓLLOO DDEE CCAAPPAACCIITTAAÇÇÃÃ OO,, FFOORRMMAA ÇÇÃÃOO EE EEDDUUCCAA ÇÇÃÃOO PPEERRMMAA NNEENNTTEE DDEE
PPEESSSSOOAALL PPAARRAA AA SSAAÚÚDDEE DDAA FFAA MMÍÍLLIIAA NNOO SSUUDDEESSTTEE EE SSUULL DDEE MMII NNAASS GGEERRAAIISS --
21
8- A atividade respondeu à sua expectativa?
9- O tempo foi suficiente para discutir os temas propostos?
10- As instalações foram adequadas?
11- Os objetivos do curso, apresentados pelos coordenadores, foram alcançados?
12- O material didático ajudou?
13- Aprendeu alguma coisa de novo?
14- Poderá aplicar no trabalho?
15- Cite duas situações em que você irá aplicar os conhecimentos adquiridos:
16- Qual a sua opinião sobre as técnicas de ensino utilizadas?
22
17- Qual foi o assunto que mais lhe interessou?
Saúde Educação em saúde Território Família
Equipe Participação popular Planejamento Indivíduo
Sistema de informação Política de Saúde/PSF
18- Em relação ao conteúdo discutido no treinamento, marque o assunto que você acha que poderia ser fortalecido.
Saúde Educação em saúde Território Família
Equipe Participação popular Planejamento Indivíduo
Sistema de informação Política de Saúde/PSF
20- Indique algum outro tema que gostaria que fosse abordado.
21- De 0 a 10 que nota você daria para o treinamento introdutório como um todo?
22- Outras sugestões para o futuro
23- Qual a sua categoria profissional?
Agente Comunitário de Saúde Aux. Enfermagem Téc. EnfermagemEnfermeiro Médico Dentista Assistente SocialOutros
24- Você já fez algum treinamento na área de saúde da família? Sim NãoQual?
25- Nos últimos três anos você fez algum treinamento na área de saúde? Sim NãoQual?
Observações:
23
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORANÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE
TREINAMENTO INTRODUTÓRIO PARA A SAÚDE DA FAMÍLIA
AVALIAÇÃO DE FACILITADOR NO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO
A ser preenchido pelo facilitador em formação com relação ao seu parceiro (a)no Treinamento:
1. Nome doFacilitador:_____________________________________________________
2. DRS/Cidade: ______________________________ /___________________________
3. Data: _______/_______/________ ( ) 1ª Etapa ( ) 2ª Etapa
4. Marque o item que é presente:
( ) O facilitador mostrou-se interessado em ensinar e a trocar idéias sobre o conteúdo aser desenvolvido e a programação do treinamento.
( ) Foram realizadas as avaliações diárias com relação ao seu desempenho e sobre odesenvolvimento do Treinamento Introdutório.
5. Você se sentiu a vontade com o parceiro (a) durante o Treinamento?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Como foram dirigidas as críticas referentes ao seu desempenho?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Num próximo Introdutório, em que condição você se sente apto para participar?
( ) facilitador ( ) monitor
8. Outros:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II
Avaliador
AVALIAÇÃO DE FACILITADOR NO PROCESSO DEDESCENTRALIZAÇÃO
1- Nome do Facilitador Avaliado:______________________________________________2- DRS/Cidade: ___________________________ /_________________________________3- Data: _____/_____/________ ( ) 1ª Etapa ( )2ªEtapa4- É o 1º treinamento que participa como facilitador( )Sim( )Não Quantos já participou: ___________
Marque o item que é presente:5- Tem perfil para ser facilitador:( ) Conhece a metodologia (problematização)( ) Acredita que é uma metodologia adequada( ) Mostrou-se interessado em aprender( ) Coordenou as dinâmicas ( ) adequadamente ( ) inadequadamente( ) Participou da organização das atividades do treinamento na sala( ) Participou dando opiniões sobre a condução de todo o treinamento( ) pouco ( ) regular ( ) todo tempo( ) Participou do processamento( ) Tem dificuldade em algum conteúdo. Quais?__________________________________( ) Aceitou fazer as avaliações diárias( ) Aceitou críticas( ) Participou apenas como observador( ) Fez intervenções equivocadas( ) Detém conhecimentos sobre os princípais conceitos: Saúde ( ); Família( ); Educação para a Saúde( ); Saúde da Família ( ); Equipe ( ); Indivíduo( ); Participação Popular ( ).( ) Acredita na Proposta da Saúde da Família como inversão do modelo deassistência a saúde( ) Tem condição de realizar o treinamento com facilitador menos experiente( ) Sim ( ) Não( ) Necessita ainda de acompanhamento( ) Permaneceu o tempo todo na sala( )O cargo/função que o facilitador ocupa interfiriu/inibiu a colocação deopiniões dos participantes no treinamento: ( )não; ( ) um pouco; ( )regular; ( ) todo tempo.
Sugestões / Observações____________________________________________________________________________________________________
_________________________________AVALIADOR
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE
III
ANEXO VII
ATIVIDADE DE DISPERSÃO DO TREINAMENTOINTRODUTÓRIO
DE SAÚDE DA FAMÍLIA
DIAGNÓSTICO DE SAÚDE
1- Reconhecendo o territórioa- Delimitar a área de atuação da equipeb- Mapear a área de abrangência da equipec- Identificar os recursos sociais existentesd- Barreiras geográficas, cultural, social, ambiental, etc.e- Identificar as áreas de risco e fatores de risco existentes (drogas,
prostituição, trabalho infantil, etc.)f- Delimitar micro-áreas
2- Dados sócio-econômicosTraçar um perfil da área referente a:
- Faixa de renda- Principais ocupações de trabalho- Escolaridade
3- Conhecendo a populaçãoa- Identificar as lideranças comunitáriasb- Conhecer o conselho local de saúdec- Identificar os talentosd- Fazer o levantamento populacional por faixa etária se já existentes na
SMS ou IBGECrianças 0 – 1Crianças 1 – 5Crianças 5 – 12
Adolescentes 12 – 19
Adultos 19 -Deficientes / incapacitadose- Cadastramento
PÓLO DE CAPACITAÇÃO, FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO
PERMANENTE DE PESSOAL PARA SAÚDE DA FAMÍLIA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA – NATES
IV
4- Conhecendo os dados epidemiológicos ( se existentes pelo SIAB – Ficha Acadastro)
a- Dados de morbidadeb- Dados de mortalidadec- Número de nascidos vivosd- Número de desnutridose- Número de gestantesf- Mortalidade infantilg- Mortalidade maternah- Variação da taxa de cobertura vacinal nos menores de 1 anoi- Variação da taxa de cobertura vacinal nos menores entre 1 e 5 anosj- Situação de saneamento básico, água tratada, energia, coleta de lixo,
esgoto.
PLANEJAMENTO DAS AÇÕES
1- Identificar os problemas a partir do diagnóstico (cadastro ou percebidospela equipe, ACS, população, Conselho Local)
2- Priorizar
3- Fatores de risco
4- Estratégia de ação- Problema- Objetivo- População alvo- População de risco- Meta- Ações- Insumos- Monitoramento- Avaliação
V
ANEXO VIII
OFICINA DE ACOLHIMENTO À ESTRATÉGIA DE SAÚDE DAFAMÍLIA
Contexto
A expansão da estratégia de Saúde da Família tem sido uma realidade em todo o país,imprimindo aos níveis estadual e municipal a necessidade de garantir uma melhor qualidade ao processode implantação.
Nesse sentido, o Comitê do Pólo de Capacitação de Saúde da Família da UFJF sentiu anecessidade de organizar/sistematizar o desenvolvimento de uma atividade que auxilie no processo deimplantação do PSF nos municípios, sendo anterior ao Treinamento Introdutório.
Justificativa
A intenção de elaborar uma oficina de Acolhimento à Estratégia de Saúde da Família, justifica-se no sentido de:
- Assegurar maior cobertura de informações aos gestores e equipe de Saúde da Família noprocesso de implantação;
- Sistematizar a nível das Coordenações Regionais do PACS/PSF atividade de apoio aoprocesso de implantação do PSF nos municípios de sua área de abrangência;
- Ser uma atividade de apoio ao Treinamento Introdutório( porém não substitutiva) ,contribuindo na melhoria da qualidade da implantação do PSF no município.
Objetivo
Sensibilizar para o processo de implantação do PSF no município, contribuindo para suaefetivação, visando melhorar a qualidade da atenção à saúde.
Objetivos específicos
♦ Sensibilizar para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica.
♦ Contribuir para o entendimento da estratégia da Saúde da Família.
♦ Abordar os conceitos básicos de Saúde da Família.
♦ Estimular a integração gestor/equipes com a população através dos conselhos de saúde.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE
PPÓÓLLOO DDEE CCAAPPAACCIITTAAÇÇÃÃ OO,, FFOORRMMAA ÇÇÃÃOO EE EEDDUUCCAA ÇÇÃÃOO PPEERRMMAA NNEENNTTEE DDEE
PPEESSSSOOAALL PPAARRAA AA SSAAÚÚDDEE DDAA FFAA MMÍÍLLIIAA NNOO SSUUDDEESSTTEE EE SSUULL DDEE MMII NNAASS GGEERRAAIISS --
VI
População alvo
Gestor, equipes, conselheiros de saúde (garantindo a representação dos três segmentos).
Diretrizes da Oficina de Acolhimento
♦ Garantia da participação das equipes de Saúde da Família completas♦ Realização no município♦ Oferecer um “kit” básico de informações sobre o PSF♦ Pré-requisito no processo de implantação de equipes novas♦ Resposta à demanda de municípios para equipes já implantadas.♦ Atender à necessidade identificada pela Coordenação Regional do PACS/PSF.♦ Deve anteceder ao Treinamento Introdutório.♦ Não substitui o Treinamento Introdutório.♦ Definição de um conteúdo mínimo, flexível para atender às necessidades locais.♦ Garantir processo de avaliação.♦ Estimular o processo de educação permanente nas equipes.♦ Garantia de recursos físicos e financeiros para execução.
Carga horária:6 horas
Metodologia:
Será realizada através de técnicas expositivas, dinâmicas de grupo, valorizando a percepção e oconhecimento dos participantes.
Recursos Didáticos e de Consumo:Serão utilizados: transparências, retro-projetor, som.
- Material de consumo: Papel pardo, canetas pilot, folhas de papel ofício, fita crepe, cartolina, tarjetas, lanche.
Kit básico de informação:Disponibiliza um para cada município, que reproduzirá para cada equipe.
- Lei N. 8080/90 ( Lei Orgânica da Saúde)- Portarias e Deliberações
Portaria N. 1886 – MS (Princípios e diretrizes PACS/PSF)Deliberação N. 27/28 – CIBPortaria N.1329 – MS (incentivo)Portaria N. 10 13- MS (SIAB)Portaria N. 1444 – MS (Odontologia)
- Manual do Agente Comunitário de Saúde- Caderno de Atenção Básica N. 01- Manual do SIAB- Texto de Apoio: Ser Agente Comunitário de Saúde.
VII
Programação da oficina de acolhimento a estratégia de saúde da família:
1- ABERTURA – 10’ Gestor / DRS
2- APRESENTAÇÃO – 30’ Dinâmica
3- EXPECTATIVA – 20’
4- OBJETIVO – 20’l O que é Saúde da Família para você?
5- PROGRAMAÇÃO5.1- Sistema Único de Saúde – SUS – 1 hora ⇒ Princípios ⇒ Reorientação do Modelo Assistencial
- Curativo X Preventivo
Mais caro e menos produtivo.- Conceito Saúde Enfoque na Doença Qualidade de Vida- Objetivo do SUS – Alcance
• INTERVALO – 15’
5.2- Qual a estratégia utilizada pelo governo para a reorientação do modelo? – 2 horas⇒ Saúde da Família⇒ Oque é o PSF?
- Definição do Ministério da Saúde“Contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, emconformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma novadinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde , com definição deresponsabilidades entre os serviços de saúde e a população”- Co-responsabilidade Equipe / População
⇒ Mas como reorganizar/reorientar o modelo assistencial?l Ter uma clientela adscrita
- Território- Parâmetros de Cobertura de Equipe/ACS
l Reorganização das Práticas de Trabalho- Planejamento Local
p Conhecer a comunidade = Diagnóstico da comunidadep Definir as ações a serem desenvolvidas(Promover ações intersetoriais)* Que ferramenta a equipe tem para conhecer a comunidade e fazer oplanejamento?
SIAB
O que é? Qual o seu propósito e utilidade? Cadastro das famílias – Ficha
VIII
A {Perfil epidemiológico e perfil sócio econômico
- Trabalho em equipep Equipe mínima / Caráter Multiprofissional / Processo de trabalho em equipep Carga Horária e salário diferenciadop Educação Permanente na equipe
5.3- Papel da DRS/ Coordenação Regional de PACS/ PSF – 10’⇒ Acompanhamento⇒ Supervisão⇒ Assessoria técnica
6- AVALIAÇÃO – 30’- Retorno Expectativa- O que é Saúde da Família (Tarjeta)- O que você achou da oficina ? (com uma palavra)- Uma música
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA-DAB/SPS/MS
FORMULÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA DE CONVÊNIOS DOS PÓLOS DE CAPACITAÇÃOINSTITUIÇÃO CONVENENTE: FADEPE/UFJF
Nº CONVÊNIO ORIGINAL: 466/99 UF: MG ADITIVO DE VALOR
VALOR DO CONVÊNIO: R$ 400.000,00 + 707.054,20 = 1.107.054,20
DATA ASSINATURA: 10/11/99 DATA DE ENCERRAMENTO: 25/06/01
EXECUÇÃO FÍSICAPLANO DE TRABALHO
ETAPA/FASE DESCRIÇÃO DA ETAPA/FASE PRODUÇÃO
UNIDADE DE MEDIDA PROGRAMADO REALIZADO
1 RECURSOS HUMANOS
1.1 CAPACITAÇÃO / ED. PERMANENTE
II
1.1.1 TREINAMENTO INTRODUTÓRIO PSF CURSO 0
1.1.2 TREINAMENTO INTRODUTÓRIO ACS/PACS CURSO 0
1.1.3 INSTRUTOR/SUPERVISOR PACS CURSO 0
1.1.4 AIDPI CURSO 0
1.1.5 SIAB CURSO 0
1.1.6 SAÚDE DA CRIANÇA CURSO 0
1.1.7 SAÚDE DA MULHER CURSO 0
1.1.8 SAÚDE DO ADOLESCENTE CURSO 0
1.1.9 SAÚDE DO ADULTO CURSO 0
1.1.10 SAÚDE DO IDOSO CURSO 0
1.1.11 SAÚDE MENTAL CURSO 0
1.1.12 HANSENÍASE CURSO 0
1.1.13 TUBERCULOSE CURSO 0
1.1.14 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CURSO 0
1.1.15 PEQUENAS CIRURGIAS CURSO 0
1.1.16 HIPERTENSÃO CURSO 0
1.1.17 DIABETES CURSO 0
1.1.18 SAÚDE BUCAL CURSO 0
1.1.19 MALÁRIA CURSO 0
1.1.20 OUTRAS ENDEMIAS CURSO 0
III
1.1.21 OUTROS EVENTOS (ESPECIFICAR OS TEMAS NO CAMPO 4) CURSO/EVENTO 0
SUB-TOTAL 0
1.2 FORMAÇÃO NA GRADUAÇÃO
1.2.1 ESTÁGIO EM SAÚDE DA FAMÍLIA ESTÁGIO 0
1.2.2 CURRÍCULO OFICINA/REUNIÃO 0
1.2.3 TEMÁTICA EM SAÚDE DA FAMÍLIA CURSO/OFICINA 0
SUB-TOTAL 0
1.3 FORMAÇÃO NA PÓS-GRADUAÇÃO
1.3.1 ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA CURSO 0
1.3.2 RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA CURSO 0
SUB-TOTAL 0
TOTAL RECURSOS HUMANOS 0
2 MATERIAIS
2.1 DIDÁTICO-PEDAGÓGICO REVISTA/CADERNOTÉCNICO/OUTRO
0
2.2 PROTOCOLO PROTOCOLO 0
2.3 PESQUISA PESQUISA 0
IV
2.4 ÁUDIO-VISUAL
2.4.1 VÍDEOS VÍDEO 0
2.4.2 HOMEPAGE HOMEPAGE 0
2.4.3 EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA
2.4.3.1 INTERNET CONSULT/TUTORIA/CURSODISTÂNCIA/OUTRO
0
2.4.3.2 OUTRAS MODALIDADES CONSULT/TUTORIA/CURSODISTÂNCIA/OUTRO
0
TOTAL MATERIAIS 0
3 EXECUÇÃO FINANCEIRA 3.2
VALOR MS: 0,00 CRONOGRAMA DEEXECUÇÃO
PROPONENTE 0,00 EM ANDAMENTO
VALOR TOTAL: 0,00 PARALISADO
V
VALOR PAGO MS: 0,00 PRESTAÇÃO DE
VALOR A PAGAR 0,00
VALOR PRESTADO
APLICAÇÕES FINANCEIRAS
VALOR EXECUTADO: 0,00
VALOR PRESTADO
SALDO EFETIVO: 0,00
4TRABALHO EMPARCERIA
3.1 EXECUÇÃO FINANCEIRA ADITIVO ATIVIDADES
VALOR MS: 0,00
PROPONENTE 0,00
VALOR TOTAL: 0,00
VALOR PAGO MS: 0,00
SALDO A PAGAR MS: 0,00
VI
VALOR EXECUTADO : 0,00
SALDO EFETIVO: 0,00
5 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
LOCAL: Juiz de Fora - MG DATA:
RESPONSÁVEL PELOPREENCHIMENTO:
Estela Márcia Saraiva Campos