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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
IMPACTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE EM TRÊS MUNICIPIOS DE
FRONTEIRA DO ESTADO DO AMAZONAS
MARIA FRANCISCA DE SOUZA RODRIGUES
MANAUS 2017
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MARIA FRANCISCA DE SOUZA RODRIGUES
IMPACTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA
O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE EM TRÊS MUNICIPIOS DE FRONTEIRA DO ESTADO DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao programa de Pós Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof° Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
MANAUS
2017
Ficha Catalográfica
R696i Rodrigues, Maria Francisca de Souza.
Impacto da implementação do teste rápido molecular para o
diagnóstico da tuberculose em três municípios de fronteira do
estado do Amazonas ./Maria Francisca de Souza Rodrigues. --
Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de
Medicina Tropical, 2017.
xvi, 72 f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas – UEA/FMT, 2017.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
1.Epidemiologia - diagnóstico 2 Tuberculose . 3. Xpert
Mtb/Rif - Amazonas I.Título.
CDU: 616-002.5(811.3)(043)
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva,lotada na
Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
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FOLHA DE JULGAMENTO
IMPACTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE EM TRÊS MUNICIPIOS DE
FRONTEIRA DO ESTADO DO AMAZONAS
MARIA FRANCISCA DE SOUZA RODRIGUES
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”. Banca Julgadora:
______________________________________ Presidente
______________________________________ Membro
______________________________________ Membro
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DEDICATÓRIA
A Deus em primeiro lugar, Pai misericordioso! Aos meus pais que sempre acreditaram na realização dos meus projetos, Francisco de Assis Rodrigues e Maria José Souza Rodrigues, ao meu amado esposo Daniel Testa Mota, pelo companheirismo e apoio durante esse percurso, aos meus filhos Julia Rodrigues Parga, Beatriz Rodrigues Parga e Henrique de Oliveira Mota, minha filha de coração Yasmim Laranjeira Assunção Vara, pela compreensão da minha ausência e apoio nos momentos necessários, Meu irmão Roland pela parceria de todas as horas, as minhas amadas amigas Luciana Barros de Lima e Liliane Sales Girão pelo apoio incondicional nos momentos que precisei.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por sua misericórdia, proteção e discernimento para alcançar este sonho.
À minha família, pelo apoio e confiança para que eu concretizasse este projeto,por acreditarem na minha capacidade, entendendo-me nos momentos de ausência que se fizeram necessário. Ao professor Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos, meu orientador, por todos os ensinamentos e paciência ao longo dos últimos 2 anos, contribuindo no meu aprendizado durante esta jornada e por acreditar na minha capacidade. À professora Dra. Samira Burher-Sékula, pela colaboração no projeto que me possibilitou aprendizagens únicas, sempre me incentivando. Muito obrigada. À Enfermeira Msc. Alexandra Brito pela confiança, incentivo, aprendizado e paciência. O meu muito obrigado. A todos os professores Universidade do Estado do Amazonas/Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical, por todo aprendizado e atenção dispensado no repasse dos conhecimentos durante as aulas e extra sala de aula. À Superintendência da Zona Franca de Manaus (SUFRAMA) pelo apoio ao programa de Pós-graduação em Medicina Tropical. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio financeiro por meio de bolsa de estudo. Aos membros da secretaria acadêmica da Pós-graduação em Medicina Tropical e a todos os funcionários da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, pelo apoio e incentivo.
A todos os funcionários do Núcleo de Sistema de Informação/Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas e também (LACEM) em especial a Dra Ana Ruth Lima Arcanjo a e toda sua equipe, pela atenção e tempo disponibilizados. A todos os funcionários da Secretaria Municipal e Estadual de Tabatinga no interior do Estado do Amazonas pelos ensinamentos, atenção e apoio na realização deste estudo. A todos do Núcleo de Pesquisa em TB, pelo apoio no desenvolvimento deste estudo. Aos colegas da turma de Mestrado ano 2015, por todo aprendizado, apoio e amizade, durante este período de estudo.
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Aos meus amigos, em especial Cynthia Pessoa das Neves e Ana Carolina de Oliveira pelo apoio incondicional no desenvolvimento desse projeto e nas de alegria e tristeza onde sempre estivemos juntas. Muito obrigada! DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Esse projeto foi financiado pela, Chamada Pública SVS/ Ministério da Saúde 2012/1. Convenio nº 779430/2012. Valor Total: R$ 149.065,16. Título do Projeto aprovado: Realizar estudo do impacto da técnica Xpert MTD/RIF para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em pacientes residentes no interior do estado do Amazonas.
O projeto foi apoiado pela Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior por meio de bolsa de estudo, durante os 24 meses de execução do projeto.
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EPÍGRAFE
O senhor é meu pastor; e nada me faltará. Deitar-me faz em pastos verdejantes; guia-me mansamente a águas tranquilas. Refrigera minha alma guia-me nas veredas da justiça por amor do seu nome.
Salmo 23
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RESUMO
A tuberculose é um grave problema de saúde pública no mundo, responsável pelo adoecimento de milhões de pessoas a cada ano. Concomitante com o vírus da imunodeficiência humana, constituindo-se uma das principais causas de morte. No Brasil, a Tuberculose ocupa a 18ª posição, representando 0,9% dos casos no mundo. O Amazonas apresentou em 2016 um coeficiente de incidência de 67,2/100. 000 hab, e coeficiente de mortalidade de 3,2/100.000 hab. O diagnostico de TB se da pela identificação de bacilos álcool-ácido resistente através baciloscopia, ou padrão ouro da cultura para MTB ou com métodos moleculares. O Xpert MTB/Rif® é um teste molecular rápido para a detecção de Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina simultaneamente, utilizando tecnologia avançada que pode ser usada na rede primária de saúde. Diante da dimensão territorial do estado do Amazonas, da distribuição epidemiológica da TB em todos os municípios, a adoção de um método de diagnóstico de alta sensibilidade e especificidade e com resultado rápido como o Xpert MTB/RIF® pode ser uma opção viável para regiões do interior. O objetivo foi descrever aspectos epidemiológicos e laboratoriais e o impacto da implementação do Xpert MTB/RIF® para diagnostico da tuberculose na região de fronteira em três municípios do interior do Amazonas. Estudo descritivo, retrospectivo em doisperíodos, baseline 2013/2014 e pós implementação do Xpert MTB/RIF® 2015/2016. Foram utilizados dados do Sistema de Nacional de Agravo de Notificação (SINAN-TB) e do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL). No período de 2013/2014, foram notificados 164 casos de TB, sendo 23,8% (39/164) no município de Atalaia do Norte, 20,1% (33/164) no município de Benjamim Constant e 56,1% (92/164) em Tabatinga. Após implementação do Xpert MTB/RIF®, no período de 2015/2016, foram notificados 139 casos de TB, sendo 11,5% em Atalaia do Norte, 27,3% em Benjamim Constant e 61,1% em Tabatinga. Nos municípios estudados a incidência da TB variou de 21,5/100.000hab em Atalaia do Norte em 2016 a 130,3/100.000hab em Tabatinga no ano de 2013. Observamos que entre os 303 casos de TB diagnosticados nos três municípios, antes e depois da implementação do Xpert MTB/RIF®, a baciloscopia não foi realizada/registrada para todos os casos de TB em nenhum dos munícipios. Dos 139 casos de TB notificados após implementação, o Xpert MTB/RIF® foi realizado para 43 casos, 57% (24/42) dos casos de Tabatinga foram positivos para o Xpert MTB/RIF®. Dos 34 pacientes, que tinham resultados de baciloscopia e Xpert MTB/RIF®, apenas quatro apresentaram resultados discordantes. Três casos apresentaram baciloscopia positiva e Xpert MTB/RIF® negativo, a cultura confirmou tuberculose nos três casos. Para o caso Xpert MTB/RIF® positivo e baciloscopia negativa a cultura não foi realizada. Foi observada uma boa correlação entre os resultados da baciloscopia e Xpert MTB/RIF®, kappa 0,782.
Palavras-chave: Diagnóstico, Epidemiologia, Tuberculose, Xpert Mtb/Rif®,
Amazonas.
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ABSTRACT
Tuberculosis is a serious public health problem in the world, responsible for the sickness of millions of people each year. Concurrent with the human immunodeficiency virus, becoming a major cause of death. In Brazil, Tuberculosis occupies the 18th position, representing 0.9% of cases in the world. In 2016, the Amazon presented an incidence coefficient of 67.2 / 100. 000 inhabitants, and a mortality rate of 3.2 / 100,000 inhabitants. The diagnosis of TB occurs by the identification of alcohol-acid resistant bacilli through baciloscopy, or gold standard of culture for MTB or with molecular methods. The Xpert MTB / Rif® is a rapid molecular test for the detection of Mycobacterium tuberculosis and resistance to rifampicin simultaneously using advanced technology that can be used in the primary healthcare network. In view of the territorial dimension of the state of Amazonas, the epidemiological distribution of TB in all municipalities, the adoption of a high sensitivity and specificity diagnostic method with a rapid result, such as Xpert MTB / RIF®, may be a viable option for the countryside region. The aim was to describe epidemiological and laboratory aspects and the impact of the implementation of the Xpert MTB / RIF ® to diagnose tuberculosis in the border region in three cities of Amazonas’ countryside. Descriptive, retrospective study in two periods, baseline 2013/2014 and post implementation of Xpert MTB / RIF® 2015/2016. Data from the National System of Notification Aggravation (SINAN-TB) and the Laboratory Environment Manager (LAG) were used. In the period 2013/2014, 164 cases of TB were reported, with 23.8% (39/164) in the municipality of Atalaia do Norte, 20.1% (33/164) in the municipality of Benjamim Constant and 56.1% (92/164) in Tabatinga. After the implementation of Xpert MTB / RIF®, in the period 2015/2016, 139 cases of TB were reported, 11.5% in North Atalaia, 27.3% in Benjamim Constant and 61.1% in Tabatinga. In the studied cities, the incidence of TB varied from 21.5 / 100,000habitat in Atalaia do Norte in 2016 to 130.3 / 100,000habitat in Tabatinga in the year 2013. The male gender had the highest number of cases and the highest frequencies were observed in the age group of 15 to 39 years. We observed that among the 303 cases of TB diagnosed in the three municipalities, before and after the implementation of Xpert MTB / RIF®, bacilloscopy was not performed for all cases of TB in any municipality. Of the 139 TB cases reported after implementation, Xpert MTB / RIF® was performed for 43 cases, 57% (24/42) of the Tabatinga cases were positive for Xpert MTB / RIF®. Of the 34 patients who had smear results and Xpert MTB / RIF®, only four showed conflicting results. Three cases presented positive bacilloscopy and Xpert MTB / RIF ® negative, the culture confirmed tuberculosis in all three cases. For the Xpert MTB / RIF® positive and negative smear microscopy the culture was not performed. A good correlation was observed between the results of smear and Xpert MTB / RIF®, kappa 0.782.
Key words: Diagnosis, Epidemiology, Tuberculosis, Xpert Mtb / Rif®, Amazonas
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RESUMO LEIGO
A tuberculose é uma doença que atinge os pulmões, ela é transmitida quando uma pessoa doente espirra ou tosse próximo à outra pessoa sadia, podendo se infectar com a bactéria. O doente pode apresentar febre, emagrecimento e tosse seca. No Brasil tem muita gente com tuberculose. O Amazonas, no ano de 2016, apresentou a maior taxa do país. Este trabalho estuda a importância de um novo teste diagnóstico para acelerar o inicio do tratamento. Quanto antes a pessoa doente é diagnosticada e inicia o tratamento menos pessoas da família, amigos e colegas de trabalho ficarão doentes, diminuindo assim o número de pessoas que precisam tomar remédios e muitas vezes deixar e trabalhar. Entender a importância do teste para o diagnóstico também vai ajudar ao governo a utilizar os recursos da saúde de modo adequado.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. População dos três municípios pelo Censo 2010 .............................08 Figura 2. Proporção de sintomáticos respiratórios e casos novos de TB esperados por ano com base no Censo 2010 ..................................................09
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LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AIDS AM BAAR
Síndrome da imunodeficiência adquirida BCG Amazonas Bacilo álcool-ácido resistente
BCG BK CEME CDR
Bacilo de Calmette e Guérin Bacilo de Koch Central de Medicamentos
DN case Case detection rate DNA
Ácido Desoxirribonucleico
DNT ESF
Divisão Nacional de Tuberculose Estratégia de Saúde da Família
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
FVS-AM GAL
Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas Gerenciador de Ambiente Laboratorial
HIV IGRA LACEM
Vírus da imunodeficiência humana Interferon- gama Laboratório Central de Manaus
MDR-TB Tuberculose causada por bacilos multirresistentes M. Tb
Mycobacterium tuberculosis
MS
Ministério da Saúde
xiii
OMS PECT PVHA PNCT
Organização Mundial da Saúde Programa Estadual de Controle de Tuberculose Pessoas que vivem com HIV/Aids. Programa Nacional de Controle da Tuberculose
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SIM
Sistema de Informação de Mortalidade
TARV Terapia Antirretroviral
TB TODO
Tuberculose Tratamento Diretamente Observado
TB/HIV Coinfecção por M. tbe HIV UEA
Universidade do Estado do Amazonas
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................1
1.1 A tuberculose ........................................................... Erro! Indicador não definido.
1.2 Epidemiologia da Tuberculose no Mundo...........................................................4
1.3 Epidemiologia da Tuberculose no Brasil e Amazonas .................................... 4
1.4 Transmissão ...................................................................................................... 10
1.5 Formas e Manifestações Clínicas .................................................................... 10
1.6 Tuberculose convivendo HIV/AIDS...................................................................12
1.7 Métodos Diagnóstico ....................................................................................... 13
1.8 PCR Xpert MTB RIF.............................................................................................19
2.0 Tratamento............................................................................................................21
2.1 Geral ................................................................................................................... 23
2.2 Específicos ........................................................................................................ 23
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 24
3.1 Modelo de Estudo ............................................................................................. 24
3.2 Universo de Estudo ........................................................................................... 24
3.2.1 Descrição dos municípios selecionados para o estudo ............................. 25
4 COLETA DE DADOS ............................................................................................. 26
4.1 Composição da base de dados para a análise ............................................... 26
4.2 Principais desfechos e plano de Análise dos dados ..................................... 26
4.3 Considerações Éticas ....................................................................................... 27
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 28
6. DISCUSSÃO............................................................................................................35
7.CONCLUSÃO...........................................................................................................38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................39
xiv
APÊNDICE ................................................................................................................47
ANEXOS ................................................................................................................... 48
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 A tuberculose
A Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pela bactéria
Mycobacterium tuberculosis, afeta geralmente os pulmões e pode levar a
morte. Possui cura e o tratamento é eficaz alcançando êxito, tendo como a
principal forma de prevenção á quebra do ciclo de transmissão da bactéria de
pessoa a pessoa. (1)
Baseando-se em evidências arqueológicas e históricas, admite-se que
os primeiros casos de tuberculose (TB) em seres humanos, conhecida como a
“peste branca”, teriam sido observadas e descritas em múmias egípcias, há
5000 anos a. C. ou mais, possuíam anormalidades típicas do comprometimento
vertebral pela tuberculose, assim como fragmentos de tecidos contendo o DNA
do Mycobacterium tuberculosis.(2) Na América do Sul, achados arqueológicos
apontam para a presença de TB pulmonar em uma múmia peruana que morreu
há 1.100 anos a.C. (2),(3)
É uma doença transmitida através do ar de um paciente com tuberculose
pulmonar ativa, ou seja, bacífero, quando ao espirrar, tossir ou falar eliminam
gotículas pelo ar contendo o Mycobacterium tuberculosos, essas gotículas com
até 5µ de diâmetro com 1 ou 2 bacilos podem atingir os alvéolos. Assim a
detecção das lesões primárias ocorrerá em média de 4 a 12 semanas após a
infecção. (4)
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis necessariamente não indica
processo da doença, pois a infecção indica a presença dos microrganismos os
quais podem ou não ocasionar a doença propriamente dita. O sistema
imunológico do individuo deve estar deprimido para que o mesmo possa
2
adoecer na presença do M.tuberculosis, assim surge o processo infeccioso
causando a doença que pode levar o individuo a morte. (5)
1.2 Epidemiologia da Tuberculose no Mundo
A tuberculose (TB) continua sendo um grave problema de saúde pública
no mundo, responsável pelo adoecimento de milhões de pessoas a cada ano.
Paralelamente com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) sendo uma das
principais causa de morte mundialmente. (6)
Em 1993, a tuberculose passou a ser reconhecida, pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), como uma emergência global. Foi inserida nas
políticas de saúde internacionais, no ano de 2000, quando foi definida a meta
de reduzir o coeficiente de incidência da doença a partir de 1990 até 2015. (7)
O contexto mundial da tuberculose melhorou com a implantação de
algumas estratégias. O diagnóstico rápido e o tratamento adequado salvaram
43 milhões de vidas mundialmente, compreendendo o período de 2000 a 2014,
a prevalência estimada de TB em 2015 foi 42% menor do que em 1990.
Acredita-se, que em 2014, 9,6 milhões de pessoas adoeceram com TB, destas
12% eram HIV-positivo. Morreram ainda 1,5 milhão de pessoa. (6)
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) cerca de um
terço da população do mundo esta infectada por M. Tuberculosis. A OMS em
1993 realizou um alerta mundial sobre a calamidade da TB como um grave
problema social e sanitário, devido á altos índices de incidência e mortalidade
nos países em desenvolvimento. (8)
3
As regiões do sudeste Asiático e Pacífico Ocidental juntas são
responsáveis por 58% dos casos de tuberculose do mundo em 2014. O
Africano teve 28% dos casos do mundo, a carga mais grave em relação à
população (281 casos por 100. 000 hab, em média, mais do que o dobro da
média global de 133). Índia, Indonésia e China teve o maior número de casos
(23%, 10% e 10% do total mundial, respectivamente). (6)
No ano de 2014 a OMS apresentou o Plano Global End TB 2015 para
prevenção, tratamento e controle da TB com meta para reduzir em 95% as
taxas de incidência e mortalidade por TB até o ano de 2035. (9) A OMS definiu
que o alcance da meta de redução do coeficiente de incidência de tuberculose
para menos de 10 casos por 100 mil hab. representa o fim da tuberculose
como problema de saúde pública (10)
A estratégia prevê o estabelecimento de três pilares: 6 prevenção e
cuidado integrado e centrado no paciente; políticas arrojadas e sistemas de
apoio; e intensificação da pesquisa e inovação.(7)
Para operacionalizar a Estratégia, foram lançados um Plano Global pelo
Fim da Tuberculose 2016-2020 e planos regionais para as seis regiões
estratégicas da OMS.(10)
Em paralelo, o Plano Regional pelo Fim da Tuberculose, desenvolvido
pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), propõe linhas
estratégicas de ação, alinhadas aos pilares da Estratégia Global. (7)
A OMS já identificou, cada pesquisador que se envolve na geração de
dados relacionados a uma crise de saúde pública, como o número cada vez
maior de MDR / RR-TB casos, tem a obrigação moral fundamental de
compartilhar os resultados preliminares adequadamente controlados para
liberação. Nos casos em que muitas vidas dependem da divulgação dados,
4
caberá ao pesquisador, e aos patrocinadores, essas informações através de
mecanismos de pré-publicação.(11)
Em 2017 a Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que, no
mundo, 10,4 milhões de pessoas tiveram tuberculose em 2015, e mais de 1
milhão morreram por conta da doença, a mesma infecciosa de maior
mortalidade no mundo, superando o HIV e a malária juntos. (12)
1.3 Epidemiologia da Tuberculose no Brasil e Amazonas
Supõe-se que a primeira confirmação diagnóstica acerca da existência
de TB foi na era pré-colombiana no continente americano. Acredita-se que a
TB tenha se tornado de epidemia na população indígena, inclusive a existente
no Brasil, somente a partir da colonização europeia (2), (13)
Do ponto de vista epidemiológico, no século XIX, a TB representou
importante causa de mortalidade no Brasil, descrevendo- se cerca de 700
óbitos a cada 100.000 habitantes. (14)
Ruffino-Netto e Pereira apresentam um estudo da evolução da
mortalidade por TB no Rio de Janeiro, no período de 1860 a 1960, onde
analisam os fatores econômicos, demográficos, sociais e as políticas de saúde
existentes, desde a chegada da Família Real no Brasil em 1808 até o final da
década de 80. Discutiram o fenômeno da ré europeização da cidade do Rio de
Janeiro. (15)
Sob supervisão da Liga Brasileira Contra a Tuberculose iniciou-se, em
1927, a vacinação com o Bacilo de Calmette e Guérin (BCG) em recém-
nascidos.(16) A TB no século XX caracterizou-se por altas taxas de
mortalidade, sobretudo até o final dos anos 40. (13)
5
Em 1952, descobriu-se a ação da isoniazida (H) contra o bacilo da TB,
mostrando sua eficácia, com baixa toxicidade e custo mínimo. Isoniazida,
descoberta há 40 anos, não havia sido testada no Mycobacterium
tuberculosis.(13)
Somente na década de 60 registraram-se logros marcantes, como a
obrigatoriedade da vacinação BCG; a decisão de incluir a TB entre as doenças
de notificação compulsória; a garantia da gratuidade dos meios de prevenção,
diagnóstico e tratamento. (16)
Em 1970, instala-se a Divisão Nacional de Tuberculose (DNT)
substituindo o antigo SNT. Em 1971, foi criada Central de Medicamentos
(CEME) que tinha como principal função fornecer tuberculostáticos para todos
os doentes com TB no país. A tuberculose foi equivocadamente considerada
controlada nos anos 1980, especialmente nos países desenvolvidos. (13)
Em um primeiro estudo da evolução da mortalidade por tuberculose
ocorreu entre os anos de 1980 e 2004, utilizando-se dados do (SIM) Sistema
de Informação de Mortalidade. Este estudo identificou a mudança da tendência
de redução da mortalidade por tuberculose no ano de 1985, com a hipótese de
que o fato pode estar associado à infecção pelo HIV. (17)
O Brasil ocupa a 18ª posição em carga de TB, representando 0,9% dos
casos no mundo e 33% estimados para as Américas, os coeficientes de
mortalidade e de incidência reduziram em 38,9% (3,6 para 2,2/100 mil hab.) e
34,1% (51,8 para 34,1/100 mil hab.), no período de 1990 até 2014. (10)
Foram cumpridas metas internacionais. Registrou-se, entre 2005 e 2014,
uma média de 70 mil casos novos e 4.400 mortes por tuberculose, por ano, e
entre 2012 e 2015, 840 casos novos de tuberculose drogarresistente, resistente
aos fármacos anti TB(7)
6
Em fevereiro de 2016, haviam sido diagnosticados e registrados,
em 2015, 63.189 casos novos de tuberculose no Brasil. O coeficiente de
incidência de tuberculose passou de 38,7/100 mil hab. em 2006 para 30,9/100
mil hab. em 2015, o que corresponde a uma redução de 20,2%.(18)
Estima-se que em 2035, caso as variáveis independentes testadas
(coeficiente de incidência de aids, TDO e ESF) não sofram alteração, o
coeficiente de incidência da tuberculose será de 25,7/100 mil hab.(7)
Em 2016, foram diagnosticados e registrados 66.796 casos novos e
12.809 casos de retratamento de tuberculose no Brasil. No período de 2007 a
2016, o coeficiente de incidência da doença apresentou uma variação média
anual de -1,7%, passando de 37,9/100 mil hab. em 2007 para 32,4/100 mil hab.
em 2016. (19)
Fig. 2 Coeficiente de Incidência de Tuberculose no Brasil de 2007 á 2016.ª
Fonte: Brasil 2017
Em 2017 o ministério da saúde divulgou que o Plano Nacional de
Combate a tuberculose está baseado em três pilares: Prevenção e Cuidado
7
Integrado Centrados no Paciente, Políticas Arrojadas e Sistema de Apoio,
Intensificação da Pesquisa e Inovação. (20) No ano de 2015 foi a doença
que mais notificou óbitos no mundo.(21)
1.3 Tuberculose no Amazonas e seus Municípios de Fronteiras
No ano de 2017, o coeficiente de incidência dos casos de Tuberculose
foi de 67,2/100hab divulgado pelo Ministério da Saúde referente ao ano de
2016, o coeficiente de mortalidade de 3,2/100hab e 29,5/100hab eram co-
infectados com HIV fazendo uso do TARV.(Terapia Antiretroviral).(21)
O Amazonas em 2015 teve um coeficiente de incidência de 70,1/100.
000 hab. e um coeficiente de mortalidade de 3,3/100.000 hab. sendo que
destes 13,3 % eram co-infectados com HIV, com um percentual de cura de
77,3% e com uma taxa de abandono de 13,3%. (7)
Embora 70,3% (1979/2815) dos casos diagnosticados no Amazonas
sejam residentes de Manaus, todos os municípios do interior registraram pelo
menos um caso da doença. Dos 2.815 casos notificados, 78,6% (2.213/2815)
eram casos novos e 12,5% (352/2815) retratamentos (recidiva e reingresso
após abandono). (PECT-AM: dados não publicados)
O estado do Amazonas representa 18,40% do território brasileiro com
1.570.745,680 km², subdividido em 62 municípios que somam 3.483.985
habitantes. (22) Na região do Alto Solimões estão situados 8 municípios que
fazem fronteira com a Colômbia e Peru: Amaturá, Atalaia do Norte, Benjamin
Constant, Fonte Boa, Jutaí, Santo Antônio do Içá, São Paulo de Olivença,
Tabatinga e Tonantins. Esta região é considerada uma das áreas mais críticas
da Amazônia brasileira, por concentrar os principais determinantes dos
problemas de saúde que são comuns às zonas de fronteira. (22)
8
Destaca-se, porém, que Tabatinga, Benjamin Constant e Atalaia do
Norte são os municípios onde o fluxo de fronteira é mais intenso, pois estão em
localização geográfica mais próxima dos países vizinhos. (22)
Na região do Alto Rio Negro estão os municípios de São Gabriel da
Cachoeira, Santa Isabel do Rio Negro e Barcelos que fazem fronteira com a
Venezuela. Destes, São Gabriel da Cachoeira destaca-se por ser o município
cuja maioria da população (77,8%) é indígena. Nas fronteiras, convivem
cotidianamente sistemas políticos, monetários, de segurança e de proteção
social diferentes; e a intensificação de fluxos de produtos, serviços e pessoas,
decorrentes da integração gera tensões e novos desafios para os sistemas de
saúde das cidades fronteiriças, exigindo políticas específicas direcionadas à
garantia do direito universal à saúde nestas regiões.(23)
Ao longo dos últimos dez anos, o estado do Amazonas não têm atingido
as metas de 85% de cura e menos de 5% de abandono recomendados pelo
Ministério da Saúde e Organização Mundial de Saúde. Em 2010 a taxa de cura
do estado do Amazonas foi de 77,2% e a taxa de abandono nos pulmonares
bacilíferos foi de 12,1%. Nas regiões de fronteira, as condições favorecem o
abandono de tratamento pelo livre trânsito e perda de seguimento dos casos.
(24)
Em 2012, o Sistema de Informações de Agravos e Notificação (SINAN)
mostrou que a taxa de incidência da tuberculose em Amazonas foi de 68,3 /
100.000 habitantes, o que é muito elevado quando comparado a taxa de
incidência do Brasil média nacional de 36,1 / 100.000 habitantes.(30)
Quanto o relativo quanto o número absoluto de mortes por tuberculose
no Brasil reduziram entre 2001 e 2010 (26). Num estudo que examinou a
subnotificação de tuberculose no SIM (Sistema de Informação de Mortalidade)
no Brasil, comparando-o com o SINAN, o percentual de mortes não declarada
9
no país foi de 39,4%, e no Amazonas, de 36,9% (27), sugerindo um aumento
na carga de mortalidade do que tem sido relatado para o Estado. (30)
Em Manaus no ano de 2015 o coeficiente de incidência foi de
98.3/100.000 hab, tendo como coeficiente de mortalidade de 4,2/100 000 onde
15.7% era coinfectados com e taxa de cura de 75,1% e abandono de
tratamento de 17%.(7)
Ocorreu um aumento no número de casos de tuberculose
multirresistente (MDR-TB), i.e., resistentes a pelo menos Rifampicina e
Isoniazida , (28) a partir de 2008. Em 2011 foram notificados 30 casos de MDR-
TB no Estado; 16% (10/62) dos municípios já registraram pelo menos um caso
de MDR-TB, incluindo dois municípios de fronteira (Benjamin Constant e
Atalaia do Norte). Existe uma preocupação crescente com o aumento dos
casos de MDR-TB no país, sendo relevante a preocupação com a fronteira com
o Peru, onde as taxas de MDR-TB são bem mais elevadas do que no
Brasil.(29)
Um estudo realizado no período de 2001 á 2011 na cidade do Rio de
Janeiro e Amazonas, identificou 81 casos confirmados de multidrogaresitente
tuberculose (TB-MR) que eram resistentes à rifampicina e isoniazida durante o
período do estudo, com o maior número de casos em que aparece em 2008. A
tendência de aumento anual do número de casos de MDR-TB foi
estatisticamente significativa (P = 0,002) durante o período de estudo. (30).
1.4 Transmissão
A Tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pela
bactéria Mycobacterium tuberculosis, que foi descoberta por Robert Koch em
1882, transmitida pelo ar através de gotículas de aerossóis, tosse ou espirro
contendo os bacilos expelidos por pacientes portadores de tuberculose
pulmonar ativa. Estas gotículas inaladas por pessoas sadias provocam a
10
infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença. A TB pulmonar é a
forma mais frequente da doença, porém o bacilo pode infectar outros tecidos
como ossos, pele, articulações, intestinos, rins e até mesmo o Sistema Nervoso
Central (SNC) (31)
O Mycobacterium tuberculosis é uma forma de transição evolutiva entre as
eubactérias e os actinomicetos. É um bacilo com 1 a 4 μm de comprimento por
0,3 a 0,6 μm de largura, não formador de esporos ou produtor de toxina, sem
flagelos, espécie aeróbica estrita e intracelular facultativo, sendo capaz de
sobreviver e de se multiplicar no interior de células fagocitárias(32)
Os Bacilos de Koch são patógenos intracelulares, tem a capacidade de
multiplicar-se no interior dos fagócitos e tem requerimento de oxigênio. Dentro
de macrófagos, levam entre 25 a 32 horas para multiplicar-se. Sua virulência
pode estar associada à composição de seu genoma que possui em torno de
4.000 genes, dos quais cerca de 170 codificam diferentes tipos de proteínas
relacionadas à variação antigênica e 200 codificam enzimas envolvidas no
metabolismo de ácidos graxos, capacitando o Bacilo de Koch a crescer em
tecidos, cuja principal fonte de carbono são os ácidos graxos. (33)
1.5 Formas e Manifestações Clínicas
O complexo M. tuberculosis é constituído de oito espécies, entre elas as
mais importantes são: M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum2. O
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), também conhecido como bacilo
de Koch (BK), é o principal agente etiológico da tuberculose pulmonar. (34)
Não raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes
apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com o órgão acometido.
Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse, podem ocorrer e devem
ser valorizados na investigação diagnostica individualizada.(35)
11
Quando as bactérias causadoras da Tuberculose entram em contato
com o hospedeiro, ocorrem três situações: (1) a resposta imune do hospedeiro
elimina completamente o agente; (2) o sistema imune não consegue controlar a
replicação dos bacilos, causando a tuberculose primária; ou (3) o sistema
imune consegue conter as bactérias em granuloma, de forma latente, podendo
provocar a tuberculose pós-primaria ao escapar do sistema imune (36)
As formas extrapulmonares da TB, tem seus sinais e sintomas
dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta
entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com
imunocomprometimento grave. Tuberculose pleural – é a mais comum forma
de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens.
Cursa com dor torácica do tipo pleurítica. Empiema pleural tuberculoso – é
consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e,
por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também
pneumotórax secundário a fistula broncopleural pela cavidade tuberculosa
aberta para o espaço pleural. (35)
Os sintomas da doença pulmonar ativa são tosse, às vezes, com muco ou
sangue, dor torácica, fraqueza ou cansaço, perda de peso, febre e sudorese
noturna. A tosse sanguinolenta esta associada a estágios finais ou tardios da
Tuberculose. Na forma latente, não ha manifestação de sintomas. (37)
Tuberculose ganglionar periférica – é a forma mais frequente de TB
extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianças, sendo mais comum
abaixo dos 40 anos. TB meningoencefálica – é responsável por 3% dos casos
de TB em pacientes HIV soronegativos e por ate 10% dos casos em pacientes
HIV soropositivos. Tuberculose pericárdica – Tem apresentação clinica
subaguda e geralmente não se associa a TB pulmonar, embora possa ocorrer
simultaneamente a TB pleural. Tuberculose óssea – é mais comum em
crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) ou em pessoas
entre as quarta e quinta décadas (35).
12
1.6 Tuberculose em pessoas que vivem com HIV/Aids (PVHA)
As taxas elevadas de co-infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) e bacilo da tuberculose (TB) continuam como desafios que impedem à
redução da incidência de ambas as infecções, os mesmos tem sido relatados
ao longo dos últimos anos. A prevalência global cada vez maior do HIV teve
sérias implicações para os programas de controle da Tuberculose, em especial
os países com alta prevalência dessa doença. O HIV tem sido o principal
responsável pelo aumento da mortalidade dos pacientes co-infectados assim
como tem contribuído com o crescente numero de casos de tuberculose. (38)
A tuberculose se configura como uma emergência global: estima-se que,
em 2014, 9,6 milhões de pessoas adoeceram com tuberculose, das quais 12%
eram HIV-positivo. Houve ainda a morte de 1,5 milhão de pessoas, sendo que
1,1 milhão eram HIV-negativo. (6) A TB é sabidamente mais difícil de ser
diagnosticada nos indivíduos infectados pelo HIV. Um percentual elevado dos
casos apresenta baciloscópia direta de escarro negativa, tornando
absolutamente necessária a realização rotineira de cultura para microbactérias
no diagnóstico de TB em portadores do HIV. (39)
No Brasil, em 2015, apenas 68,9% dos casos novos de tuberculose foram
submetidos à testagem para HIV. Os resultados da testagem para HIV entre os
casos novos de tuberculose revelaram 9,7% de pessoas com a coinfecção TB-
HIV no Brasil. O percentual de co-infecção TB-HIV nos casos de retratamento
(18,1%) foi quase duas vezes o percentual dos casos novos (9,7%). (7)
A infecção por HIV também aumenta o risco de episódios de tuberculose
repetidamente por reinfecção exógena. O risco anual estimado de reativação
entre aqueles com coinfecção tuberculose/HIV é de 5-8%, com um risco
acumulado ao longo da vida de 30%, quando comparados com adultos HIV
negativos, cujo risco é de 5-10% (24)
13
Estudos sugerem que o grau de imunossupressão é o principal
determinante da sobrevida em pacientes com a co-infecção TB/HIV.(40),(41)
Em pacientes HIV positivos e em crianças, tem sido inadequada a estratégia
proposta pela OMS de priorizar a avaliação de pacientes sintomáticos
respiratórios (tosse por mais de 2-3 semanas) para a busca de casos de
tuberculose pulmonar.(42)
Em relação ao tratamento dos indivíduos com tuberculose HIV/Aids na rede
de saúde pública, alguns aspectos merecem consideração, como a
estruturação localização geográfica do atendimento. Os indivíduos co-
infectados necessitam de atenção integral e o atendimento de TB e de
HIV/Aids em locais distintos dificulta e encarece o acesso à atenção,
contribuindo para uma menor adesão ao tratamento.(43)
1.7 Métodos de diagnóstico Clínico, Epidemiológico e Laboratorial.
1.7.1 Clinico
A TB doença infecciosa que afeta principalmente os pulmões e é
transmitida de uma pessoa para outra por meio de gotículas de pacientes
portadores da tuberculose pulmonar bacilífera. Os principais sintomas da
tuberculose pulmonar ativa são: tosse, escarro por vezes sanguinolento, dor
torácica, fraqueza, perda de peso, febre e sudorese noturna. Constantemente a
infecção é assintomática. (44)
Estudos de imagem do tórax Imagens torácicas visualizadas por
radiografia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada,
imagem de ressonância magnética e tomografia computadorizada PET com
alterações podem levar a suspeita de TB.(45)
O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da TB, justificando sua
utilização nos indivíduos sintomáticos respiratórios, nos suspeitos de serem
portadores de TB extrapulmonar, nos portadores de infecção pelo HIV e nos
14
contactantes (Intradomiciliar ou extradomiciliar) de pacientes com TB pulmonar.
(46)
Nos pacientes com suspeita clinica, o exame radiológico permite a
diferenciação de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doença, sendo
indispensável submete-los a exame bacteriológico. (35)
O exame microbiológico de escarro e a radiografia de tórax são
indicados quando o paciente é sintomático, para confirmar a presença de
tuberculose, ou descartar a doença em caráter ativo. Assim com identificação
de cepas isoladas, os teste de sensibilidade às drogas anti-tuberculose,
também são indicados e realizados para garantir a confiabilidade do
diagnóstico. (47)Um estudo realizado com alto percentual de indivíduos sem
confirmação etiológica do diagnóstico está provavelmente relacionado à
elevada frequência de pacientes com a forma extrapulmonar e disseminada da
doença. (48)
Um atraso no diagnóstico da tuberculose aumenta a gravidade da
doença. Em vários aspectos estão relacionados com o diagnóstico da
Tuberculose incluem os seguintes itens: a dificuldade de acesso aos cuidados
de saúde; recepção inadequada; baixa prioridade na busca dos sintomáticos
respiratórios e contatos Intradomiciliar e baixo nível de diagnostico em
pacientes com suspeita de TB, resultando em aumentou no período do estudo.
entre a visita ao primeiro serviço de saúde e o inicio do tratamento da
tuberculose (49)
1.7.2 Epidemiológico
A TB é uma doença mundialmente preocupante, sendo bem caracterizada e
tendo seu diagnóstico e tratamento orientados por órgãos nacionais, como o
Ministério da Saúde e a ANVISA. É altamente transmissível, quando na fase
ativa, contudo, pode ser tratada, levando à cura do paciente. (72)
15
A subnotificação dos casos de tuberculose, existe uma disparidade
entre os dados estimados a partir da situação clínico-epidemiológica de um
país e os casos notificados. Existe um indicador utilizado na década de 1990
para mensurar esta situação e, como corolário, o controle sobre a doença, é a
taxa de detecção de casos, ou case detection rate (CDR), calculada dividindo-
se o número de casos notificados de tuberculose, em um ano, pelo número
estimado de casos novos. (50)
Em um estudo de 153 pacientes com diagnóstico clínico de tuberculose,
24 (16%) tiveram resultado positivo com o Xpert® MTB/ RIF, sendo que 20
deles foram tratados para tuberculose e apresentaram melhora do quadro
clínico (os outros quatro pacientes não foram tratados e não há relato de seu
desfecho clínico). Do restante (129 pacientes), 118 foram tratados e 67
apresentaram melhora. (34) Na prática, os clínicos desejam saber o quanto um
teste é capaz de afetar o julgamento clínico ao ser utilizado na tomada de
decisão sobre a conduta com o paciente. (51)
1.7.3 Laboratorial
O laboratório, através da bacteriologia, ocupa um papel fundamental na
identificação e no controle da Tuberculose (47). Os testes laboratoriais, como a
baciloscopia e a cultura (padrão-ouro para o diagnóstico da tuberculose
pulmonar), são atualmente preconizados pelo Ministério da Saúde para
confirmar os casos suspeitos de tuberculose pulmonar, caracterizados por
sintomatologia clínica ou pelo exame de imagem do tórax. (34)
No Brasil e exterior em estudos realizados relatam que os profissionais
de saúde tem risco de infecção maior que a população em geral e a incidência
de tuberculose nos profissionais do laboratório são de três a cinco vezes
maiores, que entre o restante dos profissionais numa instituição de saúde. A
principal via de infecção é a aérea, pois o indivíduo se infecta através de
aerossóis - gotículas dessecadas de material líquido contendo bacilos, com
dimensões de 0,3µm e que ficam em suspensão no ar. Estes aerossóis são
16
produzidos em grau variado pela manipulação no laboratório, desde a abertura
de potes de escarro até a quebra de um tubo durante a centrifugação. O risco
depende de quanto material ele manipula, a concentração de bacilos nesse
local e as boas práticas de biossegurança adotadas no laboratório. (52)
1.7.3.1 Baciloscopia - é o exame básico para o diagnóstico bacteriológico da
tuberculose, especialmente na forma pulmonar. Por ser de execução rápida,
fácil e de baixo custo, favorece ampla cobertura diagnóstica, identificando a
principal fonte de infecção (doentes bacilíferos) permitindo a pronta atuação na
interrupção da cadeia de transmissão. (52)
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de
Ziehl-Nielsen, e a técnica mais utilizada em nosso meio. A baciloscopia do
escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite
detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que e importante
do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os
responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão.(35)
A baciloscopia é um exame microscópico que identifica o M. tuberculosis
em um esfregaço de amostra clínica (escarro), preparado e corado com
metodologia padronizada. Na leitura de todas as baciloscopias devem ser lidos,
no mínimo, 100 campos úteis de microscópico, ou seja, aqueles campos nos
quais se observam elementos celulares de origem pulmonar (leucócitos, fibras
mucosas e células ciliares).(53)
A mesma consiste em realizar um esfregaço em lâmina do material
biológico, com posterior coloração de Ziehl-Neelsen, Kinyoun modificada ou
auramina-O e rodamina. A mais utilizada para o diagnostico de Tuberculose e a
de Ziehl-Neelsen e a amostra mais utilizada para a pesquisa de BAAR é o
escarro. (54) Em caso de baciloscopia negativa em pacientes suspeitos de TB
pulmonar, podem ser empregados métodos complementares de diagnóstico,
como lavado gástrico, broncoscopia e escarro induzido. (24)
17
A sensibilidade da baciloscopia varia de 40 a 80%, dependendo de
fatores como o tipo de lesão, o tipo e número de amostras, a atenção e a
persistência do microscopista e a presença de co-infecção com HIV.(24)
1.7.3.2 Cultura Sólida e Líquida
A cultura é o método diagnóstico considerado padrão-ouro para
confirmação da tuberculose. (55) É um método de alta especificidade e
sensibilidade no diagnostico da Tuberculose. Nos casos pulmonares com
baciloscopia negativa, a cultura do escarro aumentar ate 30% o diagnostico
bacteriológico de TB. Os métodos clássicos para cultura de microbactérias são
a semeadura da amostra em meios de cultura sólidos. As culturas mais
utilizadas são à base de ovo, Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. A vantagem
é o menor custo e de apresentarem um índice de contaminação menor. A
desvantagem do meio sólido e o tempo de detecção do crescimento bacteriano
de 14 a 30 dias, podendo se estender por ate oito semanas (35)
O crescimento do bacilo em meio de cultura permite a identificação de
M. tuberculosis por meio de testes bioquímicos ou moleculares e, a partir da
cultura, pode-se também realizar o teste de susceptibilidade para diferenciação
de cepas sensíveis e resistentes aos medicamentos disponíveis para o
tratamento. (56) Os métodos realizados em meio de cultura sólida, embora
bastante reprodutíveis, são muito trabalhosos, necessitam de grande rigor de
biossegurança e fornecem resultados após longo período de tempo (15 a 30
dias) (57)
Um método não radiométrico que contém o meio líquido Middlebrook
7H9 modificado e que tem sido utilizado é o sistema MGIT (Tubo Indicador de
Crescimento Micobacteriano), que se baseia no mesmo princípio que o sistema
BACTEC 460TB, porém é um sistema totalmente automatizado com
capacidade para 960 testes simultâneos. Proporciona um resultado de
18
diagnóstico de Tuberculose em 7 a 10 dias, e de TB resistente em 10 a 15 dias.
(58)
O meio de cultura líquido Middlebrook 7H9 é o meio líquido que
necessita do enriquecimento ADC (albumina, dextrose e catalase) é
comumente utilizado no subcultivo para estocagem de cepas. Há também o
meio líquido Middlebrook 7H9 modificado, acrescido de antibióticos e
enriquecimento OADC (ácido oleico, albumina, dextrose e catalase),
acondicionado em um tubo contendo um sensor fluorescente sensível ao
oxigênio, composto de rutênio pentahidratado em uma base de silicone.(59)
Apesar de ser considerada como método padrão-ouro para o diagnóstico
de tuberculose, a cultura é pouco utilizada na tomada de decisão clínica com
relação ao tratamento inicial, devido à demora para obtenção dos resul-
tados.(60)
De acordo com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose
(PNCT/MS) recomenda-se que seja realizada cultura para pessoas com
sintomas relacionados à Tuberculose e baciloscopia repetidamente negativa,
contatos de TB resistente, casos de retratamento, pessoas com dificuldade de
coleta da amostra (crianças, idosos) e para grupos populacionais mais
vulneráveis (coinfectados TB/HIV, população prisional, população indígena,
moradores de rua e profissionais da saúde) A cultura é mais sensível que a
baciloscopia, promovendo um incremento no diagnóstico de cerca de 20%. (61)
1.7.3.3 Teste de Sensibilidade
O papel fundamental dos testes de sensibilidade nos dias de hoje, de
acordo com o autor que para a melhora dos resultados no tratamento da
tuberculose, é necessário à priorização de não realizar antibiogramas, mas
priorizar o diagnóstico e tratamento dos doentes, assegurando a administração
continua e ininterrupta de um esquema terapêutico padronizado, no mínimo a
todos os bacilíferos. (62)
19
A classificação de maneira errônea de uma cepa sensível como
resistente poderá conduzir a uma desnecessária troca de esquema terapêutico,
com todas as consequências em custo e toxicidade, inclusive determinando,
até pouco tempo, internamento compulsório do paciente por um longo período.
(63)
A grande indicação dos testes, nos dias atuais, está restrita a
levantamentos em programas de saúde pública, com a análise da evolução da
resistência bacilar na comunidade, ao longo dos anos. É um guia na escolha
dos esquemas terapêuticos a serem adotados em programas de massa. Do
ponto de vista epidemiológico, interessa avaliar essas taxas de resistência
periodicamente, para que se estimem os riscos de transmissão dos bacilos
resistentes. (62)
1.8 PCR – Xpert MTB/RIF
O teste Xpert MTB/Rif realizado no sistema GeneXpert é um teste
molecular rápido para a detecção de MTB e resistência à rifampicina, com
tecnologia avançada e para uso na rede primária de saúde (point of care), nas
unidades que disponham de um laboratório que realize baciloscopias. O
sistema GeneXpert é formado por um instrumento GeneXpert, um computador
simples e cartuchos descartáveis. (61)
Não há relatos na literatura sobre ensaios clínicos pragmáticos e sobre a
relação custo-efetividade quanto ao uso desses testes na abordagem
diagnóstica de tuberculose escassa a literatura sobre ensaios clínicos
pragmáticos e sobre a relação custo-efetividade quanto ao uso desses testes
na abordagem diagnóstica de tuberculose ou de TBMR em países em
desenvolvimento, o teste Xpert™ MTB/RIF foi recomendado pela OMS no ano
2010. Esse é um teste molecular totalmente automatizado, com um modelo de
processamento integrado e concebido para purificar, concentrar, amplificar e
20
identificar sequências alvo do gene rpoB para o diagnóstico de resistência à
rifampicina. (29)
O Xpert® MTB/RIF detecta simultaneamente M. tuberculosis e a
resistência à rifampicina pela amplificação, por meio de PCR, de cinco sondas
sobrepostas que são complementares à região determinante da resistência à
rifampicina, é composta por 81 pares de bases do gene rpoβ de M.
tuberculosis. O objetivo é identificar mutações associadas à resistência à
rifampicina. O processo de amplificação por PCR, neste teste, é heminested e
o alvo amplificado é detectado em tempo real por fluorescência. (68)
De acordo com a literatura, o Xpert® MTB/RIF pode ser processado por
técnicos sem qualificação específica, na ausência de uma infraestrutura de
biocontenção, isto é, em configurações semelhantes aos laboratórios de
diagnóstico de TB encontrados na maioria das regiões em desenvolvimento do
mundo. O uso de cartuchos que podem ser carregados e processados
individualmente, em combinação com a natureza modular do instrumento
(módulos de 1, 4, 16 ou 48) permite aos laboratórios processar as amostras em
tempo real. (68)
Está sendo realizado um estudo chamado “Estudo piloto de
implementação do GeneXpert para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em
dois municípios no Brasil”, cujo objetivo geral é monitorar, documentar e avaliar
a implementação piloto de uma nova ferramenta diagnóstica da TB no Brasil,
com o objetivo de orientar a implementação da tecnologia no país. Além de
outros objetivos estimar o impacto da introdução do teste GeneXpert MTB-Rif
na detecção de casos de tuberculose resistente a drogas usadas no tratamento
(TBDR), na rotina dos serviços públicos de saúde em dois municípios de alta
carga de TB, o Rio de Janeiro e Manaus. (25)
21
2.0 Tratamento
A tuberculose é uma doença grave, porém curável na maioria dos casos
novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos e os pacientes
sejam portadores de cepas de M. tuberculosis sensíveis aos fármacos anti-TB.
Nos esquemas de tratamento padronizados, de primeira linha, são utilizados os
seguintes medicamentos: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e
Etambutol.(34)
Ainda são escassos na literatura estudos sobre o desfecho do
tratamento para TB que comparam pacientes que iniciaram tratamento com ou
sem confirmação do diagnóstico, principalmente aqueles co-infectados pelo
HIV, e os resultados obtidos são divergentes.(69)
Em ocasiões onde há forte suspeita de TB pulmonar ou extrapulmonar, e
o estado do paciente é grave, o isolamento do M. tuberculosis é difícil e a
pesquisa diagnóstica possa retardar em demasia o tratamento, recomenda-se
o início do tratamento antes dos resultados bacteriológicos serem conhecidos;
uma vez iniciado, ele não deve ser interrompido, salvo após rigorosa revisão
clínica e laboratorial que determine mudança de diagnóstico. (70)
As quatro drogas do tratamento da tuberculose são administrada na fase
de ataque (2 meses) do tratamento com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e
etambutol. Na segunda fase de manutenção (quatro meses subsequentes)
utilizam-se rifampicina e isoniazida. O tratamento dura 6 meses e levando a
cura da doença, desde que haja boa adesão ao tratamento com uso diário da
medicação. O Tratamento deve ser Diretamente Observado (TDO). (71)
Fundamental para que o doente entenda a gravidade de sua doença e a
importância da oportunidade do seu tratamento. A maior parte dos pacientes
que são submetidos ao tratamento da TB, consegue concluí-lo sem sentir
qualquer efeito colateral, no entanto, alguns fatores podem estar relacionados
com essas reações como os que se referem à dose, horários de administração
22
da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições
da função hepática e renal e co-infecção TB/HIV.(1)
No tratamento diretamente observado, (TDO) um profissional da equipe
da unidade de saúde observa a tomada da medicação do paciente desde o
início do tratamento até a sua cura. Esta estratégia, também, oferece maior
acolhimento ao doente, melhor adesão com aumento da cura e redução de
abandono ao tratamento. Todo paciente com Tuberculose deve receber este
tipo de tratamento. (71)
Diante da dimensão territorial do estado do Amazonas, da distribuição
epidemiológica da TB em todos os municípios, da dificuldade de acesso da
população (principalmente indígenas e ribeirinhos) ao diagnóstico de TB e,
consequentemente, ao diagnóstico de resistência medicamentosa, a adoção de
um método de diagnóstico de alta sensibilidade e especificidade e com
resultado rápido como o Xpert MTB/RIF® pode ser uma alternativa
interessante. O presente estudo permitirá a ampliação do conhecimento sobre
a epidemiologia da TB do estado do Amazonas e suas regiões de fronteira,
possibilitando o possível aumento na comprovação bacteriológica dos casos e,
favorecendo o diagnóstico e tratamento adequado dos casos e a melhoria na
qualidade da assistência prestada à população, além da identificação de
estratégias adequadas para as regiões de fronteira
23
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar o impacto da implementação do Teste rápido molecular para o
diagnóstico de tuberculose em três municípios de fronteira no interior do
Amazonas
2.2 Específicos
Descrever a situação epidemiológica da TB dos municípios selecionados para o
estudo, incluindo os casos detectados em estrangeiros residentes na faixa de
fronteira.
Comparar os resultados da baciloscopia de escarro com os resultados do Xpert
MTB/RIF®, nos municípios do estudo.
Avaliar o possível impacto no rendimento de confirmação bacteriológica em casos
suspeitos de TB em através da utilização do Xpert MTB/RIF®, em relação ao uso
de baciloscópia direta.
24
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo para análise de
implementação do diagnóstico de TB por Xpert MTB/RIF® em amostras de
escarro de 3 municípios do interior com alta carga de TB, região de fronteira e
alta concentração de população indígena.
3.2 Universo de Estudo
Pacientes diagnosticados e notificados no Sistema Nacional de Agravo
de Notificação (SINAN-TB) e do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL)
de 3 municípios de fronteira.
3.2.1 Descrição dos municípios selecionados para o estudo
Foram selecionados três municípios, sendo os três da região do Alto
Solimões: Tabatinga, Benjamin Constant e Atalaia do Norte, localização
estratégica em faixa de fronteira e/ou área indígena. As distâncias desses
municípios à capital são consideráveis, variando de 405 a 1.325 Km por via
aérea.
Figura 5 - População dos três municípios pelo Censo 2010 2, população do sexo masculino, população urbana, composição de população urbana, rural e indígena, proporção com escolaridade até 8 anos.
Municípios
População
Sexo
Masculino
Área
Urbana
Área Rural
Indígena até 8
anos de estudo
Distância aérea Manaus
(KM2)
Tabatinga 52279 26347 36371 15908 14855 (28,4)
29444 1105
25
Fonte: População – IBGE * escolaridade em indivíduos com 10 anos e mais
Figura 6 – Proporção de sintomáticos respiratórios e casos novos de TB
esperados por ano com base no Censo 2010.
Fonte: População – IBGE, Proporção SR e casos esperados – OMS, Incidência –Sinan.- ano com base no Censo 2010.
*Taxas de Cura e Abandono de casos novos pulmonares bacilíferos-SINAN **Em 2011 a
incidência de Atalaia do Norte passou para 135 casos /100.000 habitantes-
(76,8)
Benjamin Constant
33391 17246 20132 13259 9833 (29,4)
19912
(83,0) 1116
Atalaia do Norte
15149 7851 6891 8258 6274
(41,4)
10067
(90,9) 1325
Município
Sintomáticos
respiratórios (1%
pop.)
Casos esperados TB (4%
SR)
Casos novos 2010
Casos novos 2011
Incidência
2010 (/105)
Incidência
2011 (/105)
Óbitos TB
2010
Taxa mortalidade (/105)
Tabatinga 522,79 20,91 49 34 93,728 65,04 7 13,39
Benjamin Constant
333,91 13,36 12 10 35,938 29,95 1 2,99
Atalaia do Norte
151,49 6,06 6 21 39,607 138,62 0 0
26
4 COLETA DE DADOS
4.1 Composição da base de dados para a análise
Para as variáveis epidemiológicas e laboratoriais foram elaboradas
bases de dados referentes à fase antes da implementação (baseline) do Xpert
MTB/RIF®, período I – 2013 e 2014, e após a implementação do Xpert
MTB/RIF®, período II – 2015 e 2016. Os períodos I e II utilizaram a base de
dados do Sistema de Nacional de Agravo de Notificação (SINAN-TB). Os
dados pós-implementação do Xpert MTB/RIF® foram acrescidos de dados
oriundos do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), que armazena os
resultados dos exames laboratoriais. Para análise dos dados, todas as
informações foram filtradas e analisadas no programa Microsoft Excel, onde foi
realizada a identificação de duplicidades e posteriormente analisadas no
STATA 9.1.
4.2 Principais desfechos e plano de Análise dos dados
Desfecho principal: aumento do diagnóstico de TB pulmonar positiva em
um período de 24 meses com a utilização de amostra de escarro processada
em Xpert MTB/RIF®, comparado com o diagnóstico de TB pulmonar positivo no
período de 24 meses anteriores à entrada do Xpert MTB/RIF®, através de
casos notificados no SINAN (dados secundários - SUSAM/FVS-AM).
Diagnóstico de TB com resistência à rifampicina em pacientes em falência de
tratamento para TB.
Descrever a situação epidemiológica nos municípios de fronteira.Para
cálculo das taxas de incidência utilizamos no numerador os casos novos de TB
e no denominador a população estimada do mesmo período, multiplicado por
100.000.
27
Para análise dos dados, todas as informações foram filtradas e
analisadas no programa Microsoft Excel, onde foi realizada a identificação de
duplicidades e posteriormente inserida no STATA 9,1.
Realizado análise de concordância por meio do Open Epi versão 3,
avaliando sensibilidade e especificidade, acurácia, valor preditivo positivo, valor
preditivo negativo, odds ratio e kappa.
4.3 Considerações Éticas
Este estudo foi iniciado aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FMT-HVD, CAAE: 21382113.2.0000.0005 preservando-se os direitos dos
sujeitos da pesquisa conforme a resolução CNS nº 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde. Número do Parecer: 378.782 Data da Relatoria:
30/08/2013.
28
5. RESULTADOS
Artigo a ser submetido ao International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease (IJTLD)
IMPACTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE EM TRÊS MUNICIPIOS DE
FRONTEIRA DO ESTADO DO AMAZONAS
Resumo
A tuberculose é um grave problema de saúde pública no mundo, responsável pelo adoecimento de milhões de pessoas a cada ano. O Amazonas apresentou em 2016 um coeficiente de incidência de 67,2/100. 000 hab, e coeficiente de mortalidade de 3,2/100.000 hab.. O Xpert MTB/Rif® é um teste molecular rápido para a detecção de Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina simultaneamente, utilizando tecnologia avançada que pode ser usada na rede primária de saúde. Diante da dimensão territorial do estado do Amazonas, da distribuição epidemiológica da TB em todos os municípios, como o Xpert MTB/RIF®. O objetivo foi descrever aspectos epidemiológicos e laboratoriais e o impacto da implementação do Xpert MTB/RIF® para diagnostico da tuberculose na região de fronteira em três municípios do interior do Amazonas. No período de 2013/2014, foram notificados 164 casos de TB, sendo 23,8% (39/164) no município de Atalaia do Norte, 20,1% (33/164) no município de Benjamim Constant e 56,1% (92/164) em Tabatinga. Após implementação do Xpert MTB/RIF®, no período de 2015/2016, foram notificados 139 casos de TB, sendo 11,5% em Atalaia do Norte, 27,3% em Benjamim Constant e 61,1% em Tabatinga. Nos municípios estudados a incidência da TB variou de 21,5/100.000hab em Atalaia do Norte em 2016 a 130,3/100.000hab em Tabatinga no ano de 2013. O sexo masculino apresentou o maior número de casos e as frequências mais elevadas foram observadas na faixa etária de 15 a 39 anos. Observamos que entre os 303 casos de TB diagnosticados nos três municípios, antes e depois da implementação do Xpert MTB/RIF®, a baciloscopia não foi realizada/registrada para todos os casos de TB em nenhum dos munícipios. Palavras-chave: Diagnóstico, Epidemiologia, Tuberculose, Xpert Mtb/Rif®,
Amazonas.
29
Abstract
Tuberculosis is a serious public health problem in the world, responsible for the sickness of millions of people each year. Concurrent with the human immunodeficiency virus, becoming a major cause of death. In 2016, the Amazon presented an incidence coefficient of 67.2 / 100. 000 inhabitants, and a mortality rate of 3.2 / 100,000 inhabitants. The Xpert MTB / Rif® is a rapid molecular test for the detection of Mycobacterium tuberculosis and resistance to rifampicin simultaneously using advanced technology that can be used in the primary healthcare network. In view of the territorial dimension of the state of Amazonas, the epidemiological distribution of TB in all municipalities, such as Xpert MTB / RIF®, may be a viable option for the countryside region. The aim was to describe epidemiological and laboratory aspects and the impact of the implementation of the Xpert MTB / RIF ®. Descriptive, retrospective study in two periods, baseline 2013/2014 and post implementation of Xpert MTB / RIF® 2015/2016. After the implementation of Xpert MTB / RIF®, in the period 2015/2016, 139 cases of TB were reported, 11.5% in North Atalaia, 27.3% in Benjamim Constant and 61.1% in Tabatinga. We observed that among the 303 cases of TB diagnosed in the three municipalities, before and after the implementation of Xpert MTB / RIF®, bacilloscopy was not performed for all cases of TB in any municipality.
Key words: Diagnosis, Epidemiology, Tuberculosis, Xpert Mtb / Rif®, Amazonas
Introdução
A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública no mundo,
responsável pelo adoecimento de milhões de pessoas a cada ano.
Concomitante com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), constituindo-se
uma das principais causa de morte. (1)
No Brasil, a Tuberculose ocupa a 18ª posição, representando 0,9% dos
casos no mundo. (2) Em 2016 foram notificados 66.796 casos novos e 12.809
casos de retratamento de TB. Apesar dessa redução, em 2015 o Brasil ainda
registrou 4.543 óbitos. No período de 2007 a 2016, o coeficiente de incidência
da doença apresentou uma variação média anual de -1,7%, passando de
37,9/100 mil hab. em 2007 para 32,4/100 mil hab. em 2016. (3)
30
O Amazonas apresentou em 2016 um coeficiente de incidência de
67,2/100. 000 hab., e coeficiente de mortalidade de 3,2/100.000 hab. destes
66,8% haviam sido testados para HIV entre os casos novos, com um
percentual de cura de 77,2% e taxa de abandono de 12,5%.(3) Em 2015
Manaus coeficiente de incidência da tuberculose foi 98,3/100.000 hab., sendo
23.161 casos novos. As notificações do estado representaram 36,6% do total
de casos no Brasil. (2)
O diagnostico de TB se da pela identificação de bacilos álcool-ácido
resistente através baciloscopia, ou padrão ouro da cultura para MTB ou com
método moleculares e Teste Rápido Xpert MTB/Rif® (4) Apesar de ser
considerada como método padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose, a
cultura é pouco utilizada na tomada de decisão clínica para iniciar tratamento,
pois possui um crescimento lento após 16 a 60 dias dependendo do método
utilizado. (5)
O Xpert MTB/Rif® é um teste molecular rápido para a detecção de
Mycobacterium tuberculosis (MTB) e resistência à rifampicina
simultaneamente, utilizando tecnologia avançada que pode ser usada na rede
primária de saúde (point of care). (12) O teste possui cinco sondas sobrepostas
que são complementares à região determinante da resistência à rifampicina, é
composta por 81 pares de bases do gene rpoβ de M. tuberculosis. (6)
O estado do Amazonas representa 18,4% do território brasileiro com
1.570.745,680 km², subdividido em 62 municípios que somam 3.483.985
habitantes. Destaca-se, que Tabatinga, Benjamin Constant e Atalaia do Norte
são municípios formam região de tríplice fronteira do Brasil com países vizinhos
Peru e Colômbia. (7)
Diante da dimensão territorial do estado do Amazonas, da distribuição
epidemiológica da TB em todos os municípios, a adoção de um método de
diagnóstico de alta sensibilidade e especificidade e com resultado rápido como
31
o Xpert MTB/RIF® pode ser uma opção viável para essas regiões. Desta
forma, o objetivo deste trabalho foi descrever aspectos epidemiológicos e
laboratoriais e o impacto da implementação do Xpert MTB/RIF® para
diagnostico da tuberculose na região de fronteira em três municípios do interior
do Amazonas.
Material e Métodos.
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo para análise da
epidemiologia da tuberculose e do impacto da implementação do diagnóstico
de TB por meio de Xpert MTB/RIF® (PCR) das amostras de escarro. Para
realização do diagnóstico da TB, foi implantado uma máquina do Xpert
MTB/RIF® no município de Tabatinga, Laboratório de Fronteira (LAFRON),
onde amostras de escarro dos três municípios, Atalaia do Norte, Benjamim
Constant e Tabatinga seriam examinadas.
Foi criado uma base de dados com variáveis epidemiológicas e
laboratoriais referentes à fase antes da implementação (baseline) do Xpert
MTB/RIF®, período I – 2013 e 2014, e após a implementação do Xpert
MTB/RIF®, período II – 2015 e 2016. Os períodos I e II utilizaram a base de
dados do Sistema de Nacional de Agravo de Notificação (SINAN-TB). Os
dados pós-implementação do Xpert MTB/RIF® foram acrescidos de dados
oriundos do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), que armazena os
resultados dos exames laboratoriais. Para análise dos dados, todas as
informações foram filtradas e analisadas no programa Microsoft Excel, onde foi
realizada a identificação de duplicidades e posteriormente analisadas no
STATA 9.1. Realizado análise de concordância por meio do Open Epi versão 3,
avaliando sensibilidade e especificidade, acurácia, valor preditivo positivo, valor
preditivo negativo, odds ratio e kappa.
32
Considerações Éticas
Este estudo foi iniciado aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FMT-HVD, CAAE: 21382113.2.0000.0005 preservando-se os direitos dos
sujeitos da pesquisa conforme a resolução CNS nº 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde. Número do Parecer: 378.782. Data da Relatoria:
30/08/2013.
Resultados
No período de 2013 e 2014, foram notificados 164 casos de TB, sendo
23,8% (39/164) no município de Atalaia do Norte, 20,1% (33/164) no município
de Benjamim Constant e 56,1% (92/164) em Tabatinga.
Os casos de tuberculose predominaram no sexo masculino em Benjamin
Constant e Tabatinga e no feminino em Atalaia do Norte, nos três municípios
estudados, as freqüências mais elevadas foram observadas na faixa etária de
15 a 39 anos. Tabatinga concentrou o maior numero de casos entre a
população urbana. (Tabela 1).
Tabela 1. Características Epidemiológicas dos casos de TB nos municípios de Atalaia no Norte, Benjamim Constant e Tabatinga no período entre 2013-2014 (n=164).
Características
Municípios
Atalaia do Norte (n=39)
Benjamim Constant (n=33)
Tabatinga (n=92)
Sexo Masculino, n (%) 19(48.7%) 21(63.6%) 50(54.3%) Feminino, n (%) 20(51.3%) 12(36.4%) 42(45.7%) Faixa etária, n (%)
<15 anos 8(20.5%) - 6 (6.5%) 15-39 anos 14(35.9%) 12(36.4%) 42 (45.7%) 40-59 anos 8(20.5%) 10(30.3%) 24 (26%) ≥60 anos Zona (%)
9(23.1%) 11(33.3%) 20(21.8%)
Rural 18(46.1%) 15(45.5%) 11(12%) Urbana 21(53.9%) 18(54.5%) 71(77.1%) Periurbana - - 8(8.7%) HIV positivo - 1(3%) 5(5.4%) Tipo de entrada, n (%)
Novos casos 36(92.3%) 31(94%) 84(91.3%) Retratamento 3(3.2%) 1(3%) 4(4.3%) Transferência - 1(3%) 4(4.3%) Apresentação clínica
Pulmonar 36(92.3%) 31(94%) 86(93.5%) Extrapulmonar 3(7.7%) 2(6%) 6(6.5%)
33
Após implementação do Xpert MTB/RIF®, no período de 2015 e 2016,
foram notificados 139 casos de TB, sendo 11,5%em Atalaia do Norte, 27,3%
em Benjamim Constant e 61,1% em Tabatinga. Nos três municípios os casos
de tuberculose predominaram no sexo masculino e na faixa etária de 15 a 39
anos. Tabatinga concentrou o maior número de casos entre a população
urbana. A TB pulmonar foi a apresentação clínica mais comum. (Tabela 2)
Tabela 2. Características epidemiológicas dos casos de TB nos municípios de
Atalaia no Norte, Benjamim Constant e Tabatinga no período entre 2015-2016
(n=139).
Nos municípios estudados a incidência variou de 21,5/100.000hab em Atalaia
do Norte em 2016 a 130,3/100.000hab em Tabatinga no ano de 2013 (Tabela
3).
Características Municípios Atalaia do Norte (n=16)
Benjamim Constant (n=38)
Tabatinga (n=85)
Sexo
Masculino, n (%) 10 (62.5%) 20(52.6%) 50(58.9%) Feminino, n (%) 6 (37.5%) 18 (47.4%) 35(41.1%) Faixa etária, n (%)
<15 anos 1 (6.3%) 1 (2.6%) 3 (3.5%) 15-39 anos 5 (31.25%) 13 (34.2%) 37 (43.5%) 40-59 anos 4 (25%) 10 (26.3%) 20(23.5%) ≥60 anos 6(37.5%) 14( 36.8%) 25(29.5%) Zona, n (%)
Rural 9(56.2%) 19(50%) 20(23.5%) Urbana 6(37.5%) 18(47.3%) 63(74.1%) Periurbana - - - HIV positivo 6(37.5%) 2(5.2%) 10(11.8%) Tipo de entrada, n (%)
Novos casos 13 (81.2%) 31(81.5%) 73 (85.9%) Retratamento 1 (6.3%) 3 (7.9%) 9 (10.6%) Transferência 2 (12.5%) 4 (10.6%) 3 (3.5%) Apresentação clínica
Pulmonar 13(81.2%) 36(94.7%) 72(84.8%) Extrapulmonar 3(18.8%) 2(5.3%) 3(3.5%)
34
Tabela 3 – Taxa de incidência de casos de tuberculose no interior do
Estado do Amazonas nos anos em 4 anos. Amazonas/Brasil
Atalaia do
Norte
/100.000hb
Benjamim
Constant
/100.000hb
Tabatinga
/100.000hb
Amazonas
/100.000hb
Brasil
/100.000hb
2013 75,7 42,6 89,2 70,6 35,4
2014 130,3 38,9 53,6 68,4 33,5
2015 49,6 35,5 50,8 70,1 30,9
2016 21,5 47,0 64,2 67,2 32,4
A tabela 4 mostra a frequência da realização dos exames micobacteriológicos
para detecção do Mycobaterium tuberculosis. Observamos que entre os 303
casos de TB diagnosticados nos três municípios, antes e depois da
implementação do Xpert MTB/RIF®, a baciloscopia não foi realizada/registrada
para todos os casos de TB em nenhum dos munícipios. Observa-se uma
diferença na realização da baciloscopia entre os dois períodos mas ela não foi
significativa. Dos 139 casos de TB notificados após implementação, o Xpert
MTB/RIF® foi realizado para 43 casos, 57% (24/42) dos casos de Tabatinga
foram positivos para o Xpert MTB/RIF®.
Tabela 4– Frequência da positividade dos testes laboratoriais nos dois
períodos, em três municípios de fronteira do Amazonas.
Atalaia do Norte Benjamin Constant Tabatinga Períodos* I II I II I II
Casos TB 39 16 33 38 92 85 BAAR
realizados 35(89,7%) 11(68,8%) 29(87,9%) 31(81,6%) 80(87,0%) 66(77,6%)
BAAR positivos
17(48,6%) 10(90,9%) 9 (31,0%) 13(41,9%) 54(67,5%) 47(71,2%)
Xpert* realizados
- 1(6,3%) - - - 42(49,4%)
Xpert** positivos
- 1(100%) - - - 24(57,1%)
* Período I = 2013-2014 com 164 casos (39+33+92), Período II = 2015-2016 com 139 casos (16+38+85) ** Xpert = Xpert MTB/RIF®
35
Tabela 5 – Comparação dos resultados da baciloscopia e do Xpert
MTB/RIF®
Xpert MTB/RIF® Baciloscopia Detectado Não detectado TOTAL
Positiva 22 3 25 Negativa 1 8 9 TOTAL 23 11 34
Dos 34, 23 apresentaram resultado positivo para o XpertMTB/RIF®
sendo que 22 também apresentaram baciloscopia positiva. Dos 11 casos
negativos para XpertMTB/RIF® 3 foram positivos para baciloscopia. A
concordância entre os dois testes de diagnóstico foi de 88%, kappa 0.7178
(0.3851-1.051). A cultura foi positiva para os 3 casos discordantes que
apresentaram baciloscopia positiva e Xpert MTB/RIF® negativo, mas não foi
realizada para o caso Xpert MTB/RIF® positivo que apresentou baciloscopia
negativa.
Discussão
O presente estudo permitiu identificar as características epidemiológicas
da tuberculose nos municípios de Benjamin Constant, Atalaia do Norte e
Tabatinga, região de fronteira onde a população é composta por maioria de
indígenas. As áreas de fronteira constituem zonas de uma elevada incidência
de tuberculose em comparação com as zonas mais afastadas. (8).
Neste estudo o sexo masculino predominou, com exceção de Atalaia do
Norte, mas as diferenças não foram significativas, fato também observado em
outros estudos. As formas clínicas pulmonares foram predominantes em nosso
estudo os resultados corroboram com o estudo que comparou a carga de
microbactéria em espécimes extrapulmonares e pulmonares. (9) A forma
pulmonar obteve maior incidência em Tabatinga de (93.5%) 2013 e 2014 e nos
anos de 2015 e 2016 com (84.8%). O percentual de casos com diagnóstico da
doença nas formas pulmonares indica que há diagnósticos tardios e que a
36
cadeia de transmissão da TB continua a ocorrer. Um estudo apontou que
53,6% dos pacientes iniciaram o tratamento sem confirmação bacteriológica,
na rotina é comum prescrever medicamentos anti-tuberculose para co-
infectados HIV/AIDS. (10)
No Brasil houve redução nas taxas de incidência da TB, variando de
37,9 em 2004 para 32,4 em 2016, o mesmo não ocorreu no estado do
Amazonas. Nos quatro anos de estudo, a incidência foi mais elevada que a
média nacional nos três municípios, com exceção de Atalaia do Norte que
apresentou uma queda de incidência fora do padrão. Em 2014 Atalaia do Norte
registrou incidência quatro vezes superior à nacional e em 2016. Tabatinga
registrou incidência duas vezes maior que a nacional, porém ainda menor que
a do estado do Amazonas. O Amazonas contribuiu com uma taxa de incidência
do dobro da nacional e observa-se variações acentuadas entre os municípios,
inclusive variações em um mesmo município quando comparamos os períodos.
A sensibilidade da baciloscopia apresentou uma variação grande entre
os municípios o que pode indicar problemas na execução da técnica. Quincó
et.al apresentou sensibilidade para a baciloscopia de 45,2% e 57,5% em
população de pacientes HIV positivo e negativo respectivamente. Albuquerque
et. Al relata acurácia do teste de 78,7% em HIV positivos mas apenas 33,6%
dos casos foram confirmados pela cultura. (10)
Hermans et. al mostraram que aintrodução do Xpert MTB/RIF® não
aumentou o diagnostico da tuberculose, mas demonstrou estar associada a um
aumento de casos bacteriologicamente confirmados, diminuido assim o
tratamento empirico. (11) No nosso estudo não foi possível avaliar se houve
aumento do número de casos diagnosticados em Tabatinga, porém entre
aqueles com resultados de baciloscopia e Xpert MTB/RIF® observamos que
apenas um caso de baciloscopia negativa foi positivo para o teste porém não
foi realizada cultura para confirmação. Já o Xpert MTB/RIF® foi negativo em 3
casos de baciloscopia positiva confirmados pela cultura. Uma positividade
37
maior na baciloscopia do que no Xpert MTB/RIF®, não está de acordo com
outros estudos publicados, onde a sensibilidade e especificidade do Xpert
MTB/RIF® foi superior.
A baciloscopia ainda é o método mais utilizado para o diagnostico da
tuberculose. Uma positividade maior na baciloscopia do que no Xpert
MTB/RIF®, não está de acordo com outros estudos publicados. Apesar da
normatização dos bancos não podemos descartar a possibilidade de que a
qualidade dos dados coletados possa ter limitado o estudo. Entre os dados
coletados no SINAN, não havia variável informando os casos que informavam
que o Xpert MTB/RIF® não havia sido realizado, porém tinham resultado do
exame no GAL. Aumento da possibilidade de inconsistência nas informações
disponibilizadas e processamento incorreto das amostras foi a alta rotatividade
dos profissionais que dificultou o acesso às informações. As dificuldades
observadas apontam para a necessidade do fortalecimento de comunicação do
sistema de saúde no interior do estado do Amazonas. O investimento em
infraestrutura dos serviços laboratoriais, capacitação dos profissionais, logística
adequada para alimentação dos bancos de dados e principalmente constante
monitoramento, são necessários para o bom desempenho dos serviços de
saúde.
Conflito de interesses
Os autores declaram não possuírem conflito de interesses no desenvolvimento
deste trabalho.
Agradecimentos Os autores agradecem a colaboração do Diretor- Presidente da Fundação de
Vigilância e Saúde (FVS-AM) Dr. Bernadino Cláudio de Albuquerque;
A Dra. Ana Ruth Lima Arcanjo Laboratório Central LACEM/Amazonas
38
LAFRON- Laboratório de Fronteira.
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Á SVS/ Ministério da Saúde 2012/1. Convenio nº 779430/2012. Pelo
financiamento do projeto.
Conclusão
Predominou a incidência, no sexo masculino sobre o feminino. Não
observou-se correlação entre os bancos de dados, SINAN e GAL, acredita-se
haver falta de alimentação dos mesmos para resultado encontrado. A incidência
no interior do estado do Amazonas supera a média nacional e por alguns
períodos a do Estado. A hipótese é que tenha ocorrido uma subnotificação do
sistema GAL (gerenciador de ambiente laboratorial) com relação ao número de
casos apresentados no SINAN, apenas 43 (31%) dos casos no total de 139 casos
em dois anos, com a implementação do Xpert MTB/RIF®. A rotatividade dos
profissionais dificultou o acesso às informações locais na região de fronteira. A
baciloscopia ainda é o método mais utilizado para o diagnostico da tuberculose.
Uma positividade equivalente na baciloscopia e no Xpert MTB/RIF®, está de
acordo com outros estudos publicados, onde a sensibilidade e especificidade do
Xpert MTB/RIF®, é sempre maior. Outra possibilidade é a falta de consistência
de dados sobre as informações disponibilizadas e análises das amostras,
identificando assim a necessidade do fortalecimento de comunicação do sistema
de saúde no interior do estado do Amazonas na região de fronteira, entre as
atividades desenvolvidas. Faz se necessários maiores estudos nessa região de
fronteira, com investimento em infraestrutura dos serviços laboratoriais e logística
de alimentação, dos bancos de dados e capacitação dos profissionais para o bom
desempenho dos serviços de saúde.
39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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from:http://www.Fundacaoataulphodepaiva.com.br/wp-content/ uploads/
2013/03/ Relatorio- XpertMTBRIF-CP5.pdf. 15.xpert_faqs.pdf [Internet]. [cited
2016 Oct 29].Available from:http://www.who.int/tb /laboratory/xpert_faqs.pdf
41
6. Discussão
O presente estudo permitiu identificar as características epidemiológicas
da tuberculose nos municípios de Benjamin Constant, Atalaia do Norte e
Tabatinga, região de fronteira onde a população é composta por maioria de
indígenas. As áreas de fronteira constituem zonas de uma elevada incidência
de tuberculose em comparação com as zonas mais afastadas. (20).
Neste estudo o sexo masculino predominou, com exceção de Atalaia do
Norte, mas as diferenças não foram significativas, fato também observado em
outros estudos. As formas clínicas pulmonares foram predominantes em nosso
estudo os resultados corroboram com o estudo que comparou a carga de
microbactéria em espécimes extrapulmonares e pulmonares. (21) A forma
pulmonar obteve maior incidência em Tabatinga de (93.5%) 2013 e 2014 e nos
anos de 2015 e 2016 com (84.8%). O percentual de casos com diagnóstico da
doença nas formas pulmonares indica que há diagnósticos tardios e que a
cadeia de transmissão da TB continua a ocorrer. Um estudo apontou que
53,6% dos pacientes iniciaram o tratamento sem confirmação bacteriológica,
na rotina é comum prescrever medicamentos anti-tuberculose para co-
infectados HIV/AIDS. (22)
No Brasil houve redução nas taxas de incidência da TB, variando de
37,9 em 2004 para 32,4 em 2016, o mesmo não ocorreu no estado do
Amazonas. Nos quatro anos de estudo, a incidência foi mais elevada que a
média nacional nos três municípios, com exceção de Atalaia do Norte que
apresentou uma queda de incidência fora do padrão. Em 2014 Atalaia do Norte
registrou incidência quatro vezes superior à nacional e em 2016. Tabatinga
registrou incidência duas vezes maior que a nacional, porém ainda menor que
a do estado do Amazonas. O Amazonas contribuiu com uma taxa de incidência
do dobro da nacional e observam-se variações acentuadas entre os
42
municípios, inclusive variações em um mesmo município quando comparamos
os períodos.
A sensibilidade da baciloscopia apresentou uma variação grande entre
os municípios o que pode indicar problemas na execução da técnica. Quincó
et.al apresentou sensibilidade para a baciloscopia de 45,2% e 57,5% em
população de pacientes HIV positivo e negativo respectivamente. Albuquerque
et. Al relata sensibilidade de 78,7% em HIV positivos mas apenas 33,6% dos
casos foram confirmados pela cultura. (22)
Hermans et. al. mostraram que aintrodução do Xpert MTB/RIF® não
aumentou o diagnostico da tuberculose, mas demonstrou estar associada a um
aumentode casos bacteriologicamente confirmados, diminuido assim o
tratamento empirico. (23) No nosso estudo não foi possível avaliar se houve
aumento do número de casos diagnosticados em Tabatinga, porém entre
aqueles com resultados de baciloscopia e Xpert MTB/RIF® observamos que
apenas um caso de baciloscopia negativa foi positivo para o teste, porém não
foi realizada cultura para confirmação. Já o Xpert MTB/RIF® foi negativo em 3
casos de baciloscopia positiva confirmados pela cultura. Uma positividade
maior na baciloscopia do que no Xpert MTB/RIF®, não está de acordo com
outros estudos publicados, onde a sensibilidade e especificidade do Xpert
MTB/RIF® foi superior.
A baciloscopia ainda é o método mais utilizado para o diagnostico da
tuberculose. A baciloscopia apresentou uma positividade equivalente ao Xpert
MTB/RIF®. Outra possibilidade é a falta de consistência de dados sobre as
informações disponibilizadas e análises das amostras, identificando assim a
necessidade do fortalecimento de comunicação do sistema de saúde no interior
do estado do Amazonas na região de fronteira, entre as atividades
desenvolvidas. Apesar da normatização dos bancos não podemos descartar a
possibilidade de que a qualidade dos dados coletados possa ter limitado o
estudo. Entre os dados coletados no SINAN, não havia variável informando os
43
casos que informavam que o Xpert MTB/RIF® não havia sido realizado, porém
tinham resultado do exame no GAL. Aumento da possibilidade de
inconsistência nas informações disponibilizadas e processamento incorreto das
amostras foi a alta rotatividade dos profissionais que dificultou o acesso às
informações. As dificuldades observadas apontam para a necessidade do
fortalecimento de comunicação do sistema de saúde no interior do estado do
Amazonas. O investimento em infraestrutura dos serviços laboratoriais,
capacitação dos profissionais, logística adequada para alimentação dos bancos
de dados e principalmente constante monitoramento, são necessários para o
bom desempenho dos serviços de saúde.
7. Conclusão
Mediante resultados encontrados a incidência, no sexo masculino sobre o
feminino foi maior. A observação de correlação entre os bancos de dados, SINAN
e GAL, não foi evidenciada, acredita-se haver falta de alimentação dos mesmos
para este resultado. A incidência no interior do estado do Amazonas supera a
média nacional e por alguns períodos a do Estado. A hipótese é que tenha
ocorrido uma subnotificação do sistema GAL (gerenciador de ambiente
laboratorial) com relação ao número de casos apresentados no SINAN, apenas
43 (31%) dos casos no total de 139 casos em dois anos, com a implementação do
Xpert MTB/RIF®. A rotatividade dos profissionais dificultou o acesso às
informações locais na região de fronteira. A baciloscopia ainda é o método mais
utilizado para o diagnostico da tuberculose. Uma positividade equivalente na
baciloscopia do que no Xpert MTB/RIF®, está de acordo com outros estudos
publicados, onde a sensibilidade e especificidade do Xpert MTB/RIF®, é sempre
maior. Outra possibilidade havendo a possibilidade de consistência de dados
sobre as informações disponibilizadas e análises das amostras, identificando
assim a necessidade do fortalecimento de comunicação do sistema de saúde no
interior do estado do Amazonas na região de fronteira, entre as atividades
desenvolvidas. Faz se necessários maiores estudos nessa região de fronteira
com investimento em infraestrutura dos serviços laboratoriais e logística de
44
alimentação, dos bancos de dados e capacitação dos profissionais, para o bom
desempenho dos serviços de saúde e assim possivelmente aumentar a
capacidade diagnostica.
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47
APÊNDICE
Apêndice A- Equipe de Apoio
Nome Formação (Titulação)
Instituição de trabalho
Função
Marcelo Cordeiro Médico, Dr. FMT-HVD/UEA Orientador
Maria Francisca de Souza Rodrigues
Enfermeira FMT-HVD/UEA Mestranda
Alexandra Brito de Souza
Enfermeira FMT-HVD/UEA Colaboradora
Valeria Saraceni Médica, Dra. FMT-HVD Colaboradora
Paulo Tinoco Farmacêutico FMT-HVD Colaborador
Ana Caroline Biomédica FMT-HVD/UEA Mestranda/Colaboradora
Cynthia Pessoa das Neves
Fisioterapeuta FMT-HVD/UEA Mestranda/Colaboradora
48
Apêndice B - Cronograma de Execução das Atividades
Inicio: 10/2015 Término 09/2017
Nome Formação (Titulação)
Instituição de trabalho
Função
Marcelo Cordeiro Médico, Dr. FMT-HVD/UEA Orientador
Maria Francisca de Souza Rodrigues
Enfermeira FMT-HVD/UEA Mestranda
Alexandra Brito de Souza
Enfermeira FMT-HVD/UEA Colaboradora
Valeria Saraceni Médica, Dra. FMT-HVD Colaboradora
Paulo Tinoco Farmacêutico FMT-HVD Colaborador
Ana Caroline Biomédica FMT-HVD/UEA Mestranda/Colaboradora
Cynthia Pessoa das Neves
Fisioterapeuta FMT-HVD/UEA Mestranda/Colaboradora
Legenda: Realizada: R Em andamento: EA
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ANEXOS
50
Anexo A- Carta de anuência
51
Anexo B- Carta de Anuência II
52
Anexo C- Termo de Compromisso de Utilização de Dados
53
Anexo D- Parecer consubstanciado do CEP
54
55
Anexo E – Modelo de Ficha de Notificação da Tuberculose
56
Anexo F- Modelo de ficha do GAL – Agravo Tuberculose