Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica

Ateno domiciliar e produo do cuidado:

apostas e desafios atuais

Paula Bertoluci Alves Pereira

Dissertao apresentada ao Programa de

Ps-graduao em Sade Pblica da Faculdade

de Sade Pblica para obteno do ttulo de

Mestre em Cincias.

rea de Concentrao: Servios de Sade Pblica Orientadora: Profa. Dra. Laura Camargo Macruz Feuerwerker

So Paulo

2014

Ateno domiciliar e produo do cuidado:

apostas e desafios atuais

Paula Bertoluci Alves Pereira

Dissertao apresentada ao Programa de

Ps-graduao em Sade Pblica da Faculdade

de Sade Pblica para obteno do ttulo de

Mestre em Cincias.

rea de Concentrao: Servios de Sade Pblica Orientadora: Profa. Dra. Laura Camargo Macruz Feuerwerker

So Paulo

2014

expressamente proibida a comercializao deste documento, tanto na sua forma

impressa como eletrnica. Sua reproduo total ou parcial permitida

exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, desde que na reproduo figure

a identificao do autor, ttulo, instituio e ano da tese/dissertao.

Aos meus pais, Maria Lucia e Hlio, e meu irmo Pedro, por me apoiarem

intensamente nessa jornada e me ajudarem na construo de caminhos para a

concretizao de meus sonhos e por me deixar voar neles.

minha tia Marisa (in memorian), pelos afetos e bons encontros e por me

mostrar a potncia num sopro de vida.

AGRADECIMENTOS

minha orientadora Profa. Laura Feuerwerker, que me recebeu de braos

abertos desde o nosso primeiro encontro. Agradeo pelos afetos, pelo apoio intenso

durante toda essa caminhada, me ajudando a processar o que vaza e atravessa nos

encontros da pesquisa e de meu trabalho no SUS.

Aos amigos e familiares, pelos momentos compartilhados de alegrias e tristezas

e por me darem fora para que eu seguisse firme nesta caminhada, mesmo estando

ausente nos momentos finais de dedicao escrita.

minha querida amiga Natlia, pelo nosso murinho de conversas, desabafos,

por compartilharmos as mesmas inquietaes em relao vida, fisioterapia e sade

coletiva. Por estarmos sempre juntas, mesmo distantes, nos apoiando.

s amigas do corao Amanda, Angelina e Nia, que me acompanham desde

a graduao, pela amizade, apoio incondicional e por sempre me proporcionarem bons

encontros. Pelo acolhimento e carinho, sempre.

Ao Grupo de Estudos em Micropoltica do Trabalho, da Faculdade de Sade

Pblica-USP, pelos encontros sempre produtivos e muito potentes, pelos afetos e

afeces produzidas, pelas amizades e apoio durante essa caminhada.

s Secretarias Municipais de Sade de Embu das Artes-SP, Campinas-SP e

So Bernardo do Campo-SP e seus respectivos servios de ateno domiciliar, por

meio de seus gestores, trabalhadores, usurios e cuidadores, agradeo pela

receptividade e por possibilitarem a minha imerso em seu cotidiano da produo do

cuidado, me afetando com o a intensidade do seu trabalho vivo e da construo de

redes vivas.

Secretaria Municipal de Sade de Vinhedo, por meio de sua Secretria Ndia

Capovilla, que permitiu a conciliao das minhas atividades do mestrado e do grupo

de pesquisa com o meu trabalho no Ambulatrio Municipal de Fisioterapia.

Denise, chefe do setor de fisioterapia, por sempre me apoiar e incentivar a

construir meus caminhos e sonhos, e aos amigos e colegas de trabalho do centro de

especialidades e do FOFITO a quem tenho um apreo muito grande.

Aos usurios e seus familiares do SUS, por compartilharem um pouquinho de

suas vidas comigo e por serem uma de minhas inspiraes para repensar, problematizar

e inventar modos outros de produo de mais vida.

SOBRE IMPORTNCIAS

Um fotgrafo-artista me disse outra vez:

veja que pingo de sol no couro de um lagarto

para ns mais importante do que o sol inteiro no corpo do mar.

Falou mais: que a importncia de uma coisa no se mede com fita mtrica nem

com balanas nem com barmetros etc. Que a importncia de uma coisa h que ser

medida pelo encantamento que a coisa produza em ns (...)

Manoel de Barros

PEREIRA, PBA. Ateno domiciliar e a produo do cuidado:

apostas e desafios atuais. [dissertao de mestrado] Faculdade de

Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2014.

Resumo Introduo: A ateno domiciliar (AD) vem ganhando destaque em funo do envelhecimento da populao e do predomnio das doenas e agravos no transmissveis, como uma alternativa aos modos j institudos de cuidado, podendo ser uma modelagem potente que permite a transformao das prticas de sade, produzindo uma assistncia que favorece a criao de vnculo entre trabalhador e usurio, o acolhimento, a humanizao e o desenvolvimento de corresponsabilidade. Em 2011, foi criada a poltica nacional de ateno domiciliar, regulamentada pela Portaria no 963/GM/MS de 27 maio de 2013, a qual estabelece diretrizes bastante especficas acerca dos servios de AD e institui o cofinanciamento federal, o que poder implicar numa ampliao significativa dos servios existentes. Objetivo: Analisar experincias de ateno domiciliar do SUS, suas potencialidades e desafios na produo do cuidado, bem como os efeitos iniciais da Portaria n 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013 sobre as iniciativas municipais. Mtodos: Pesquisa qualitativa de abordagem cartogrfica, onde foram explorados trs servios de AD do SUS, no Estado de So Paulo. Com o intuito de mapear analisadores significativos para a potencializao da ateno domiciliar como arranjo assistencial para produo do cuidado orientada integralidade, diferentes iniciativas compuseram a cartografia, tais como entrevistas, observao participante e construo de dirio de campo. Resultados e Discusso: A AD pode ser um importante dispositivo para anlise das tenses, apostas e desafios que emergem na prtica dos servios de sade, bem como dar a visibilidade aos vazios assistenciais na rede. A portaria ministerial quando tomada como dispositivo, faz normatizaes que vem gerando tenses junto aos SAD, ao mesmo tempo em que estes criam linhas de fuga ao produzirem outros arranjos. Concluso: A AD pode ser uma modelagem substitutiva ao modelo hospitalocntrico, ao mesmo tempo que pode ser uma estratgia ao enfrentamento de dificuldades que a ateno bsica sofre, o que pode orientar a construo de arranjos mais permeveis realidade brasileira. A AD pode ser um dispositivo fundamental para dar visibilidade aos vazios de ateno e para aprofundar a discusso sobre a rede e dispositivos de gesto do cuidado. Palavras-chave: Ateno domiciliar, Servio de assistncia domiciliar; Poltica nacional; Micropoltica do trabalho; Produo de cuidado.

PEREIRA, PBA. Home care and the production of care in heatlh: bets

and challenges. [dissertation]. So Paulo (BR): Faculty of Public

Health, So Paulo University; 2014.

Abstract Introduction: Home care (HC) is gaining prominence due to the aging population and the prevalence of non-communicable diseases and injuries, as an alternative to established modes of care, being regarded as a powerful modeling organization that enables the transformation of health care practice, producing a company committed to creating relationship between worker and patient with hosting, humanization care and the development of responsibility. In 2011, the national policy of home care, regulated by Ordinance 963/GM/MS of May 27, 2013, which sets very specific guidelines about HC services and establishes the federal co-financing, which may involve a significant expansion of the services. Objective: To analyze home care experiences of the NHS, its potentials and challenges in care production, as well as the initial effects of Ordinance No. 963/GM/MS of 27 May 2013 on municipal initiatives. Methods: A qualitative study of cartographic approach, where three services of HC, located in the State of So Paulo, were explored. In order to map to significant analyzers to potentiation of home care as a medical care arrangement for care production oriented to the integrality, various initiatives were included in the mapping, such as interviews, participant observation and construction of a field diary. Results and Discussion: HC can be an important dispositive for analysis of tensions, bets and challenges emerging in the practice of health services, as well as giving visibility to the empty assistance in the health net. The ministerial order when taken as a dispositive, make regulations that has sparked tensions with the HC services, while they create other ways by producing other arrangements. Conclusion: HC may be a substitutive model of hospital-centered model, while it may be a strategy to cope with difficulties that primary care suffers, which can guide the construction of more permeable arrangements to Brazilian reality. HC can be a key device for providing visibility to empty the attention and further discuss about health network and managed care devices. Keywords: Home Care Services, home health care; National policy; Micropolitics of work; Care production.

Sumrio

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS.................................................................12

APRESENTAO...................................................................................................14

1. INTRODUO...................................................................................................17 1.1. ATENO DOMICILIAR UMA MODALIDADE DE ATENO EM

DESTAQUE..................................................................................................17 1.2. O ESTADO DA ARTE DA ATENO DOMICILIAR NO

MUNDO........................................................................................................19 1.3. NOTAS SOBRE A ATENO DOMICILIAR NO

BRASIL.........................................................................................................22 1.4. A ATENO DOMICILIAR NO MBITO DA SADE SUPLEMENTAR

ALGUMAS CONSIDERAES...............................................................24 1.5. O ESTADO DA ARTE DA ATENO DOMICILIAR NO MBITO DO

SUS................................................................................................................26 1.6. O MARCO REGULATRIO DA ATENO DOMICILIAR NO

BRASIL.........................................................................................................31

2. OBJETIVOS........................................................................................................36 2.1. OBJETIVO GERAL......................................................................................36 2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.........................................................................36

3. METODOLOGIA...............................................................................................37

3.1. TIPO DE ESTUDO........................................................................................37 3.2. LOCAL DE ESTUDO...................................................................................37 3.3. PARTICIPANTES DA PESQUISA..............................................................37 3.4. TCNICAS E PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS..........38

4. RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................45

4.1. BREVE RETOMADA A ALGUNS CONCEITOS.......................................45 4.2. UM POUCO SOBRE CADA LUGAR..........................................................48

4.2.1. Sobre o municpio de Embu das Artes-SP...........................................48 4.2.1.1. A ateno domiciliar em Embu das Artes-SP - o

SADS.............................................................................................49 4.2.2. Sobre o municpio de So Bernardo do Campo-SP..............................50

4.2.2.1. A ateno domiciliar do municpio de So Bernardo do Campo -SP - o PID.....................................................................................51

4.2.3. Sobre o municpio de Campinas-SP.....................................................52 4.2.3.1. A ateno domiciliar no municpio de Campinas-SP o SAD

Sul..................................................................................................54 4.3. APOSTAS E DESAFIOS DA ATENO DOMICILIAR UM OLHAR

SOBRE A MICROPOLTICA DO TRABALHO E PRODUO DO CUIDADO.....................................................................................................55

4.3.1. Dinmica das equipes de ateno domiciliar e suas apostas................56

4.3.2. Interferncias e rudos nos processos de admisso e alta/excluso dos

usurios na AD........................................................................................60

4.3.3. Reconhecimento diferena e anlise sobre a prpria experincia......65 4.4. REPENSANDO A IDEIA DE REDE EM SADE.......................................66

4.4.1. Produo de dispositivos para construo de rede uma experincia na gesto do cuidado....................................................................................68

4.4.2. AD como um observatrio da rede......................................................69 4.4.2.1. Alguns limites e fragilidades da ateno bsica dando

visibilidade aos rudos....................................................................72 4.4.2.2. Dificuldades no acesso aos insumos e materiais pela ateno

bsica..............................................................................................75 4.4.2.3. A falta de investimento pela gesto municipal nos recursos

materiais para garantir o cuidado pelas equipes de AD..................................................................................................76

4.4.2.4. Desafios em relao reabilitao e a produo de Iniquidade.......................................................................................77

4.4.2.5. Dificuldades no acesso e deslocamento aos servios de sade...............................................................................................81

4.5. O CUIDADOR E A ATENO DOMICILIAR...........................................81 4.5.1. Disputas frente aos arranjos familiares e as singularidades do

cuidador/usurio.....................................................................................83 4.5.2. Encontros com o cuidador quando a vida vaza..................................92

4.6. EM CENA: OS CUIDADOS PALIATIVOS.................................................94 4.6.1. Disponibilidade aos cuidados paliativos uma aposta na vida diante da

morte.......................................................................................................95 4.7. O USO DE TECNOLOGIAS DURAS NA AD...........................................100 4.8. AD E AS PORTARIAS MINISTERIAIS UMA POLTICA EM

CONSTRUO..........................................................................................102 4.8.1. A Portaria n 963/GM/MS como dispositivo.....................................103 4.8.2. Sobre a composio das equipes........................................................106 4.8.3. Os desenhos da AD o que prope a portaria e tenses que emergem

na prtica...............................................................................................108 4.8.4. As modalidades de assistncia ou AD1, AD2 e AD3.........................110

5. CONSIDERAES FINAIS...........................................................................114

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................118

APNDICE .............................................................................................................126

APNDICE 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPAO NA PESQUISA...........................................................................126

ANEXOS..............................................................................................

ANEXO 1 - APROVAO DO COMIT DE TICA DA FACULDADE DE SADE PBLICA-USP...........................................................................................128

ANEXO 2 - CURRICULO LATTES PESQUISADORA.........................................131 ANEXO 3 - CURRICULO LATTES ORIENTADOR.............................................133

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AD Ateno Domiciliar

AD1 Modalidade de Ateno Domiciliar Nvel 1

AD2 Modalidade de Ateno Domiciliar Nvel 2

AD3 Modalidade de Ateno Domiciliar Nvel 3

ADT/AIDS Assistncia Domiciliar Teraputica em AIDS

AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

APS Ateno Primria em Sade

CGAD Coordenadoria Geral da Ateno Domiciliar

CHCA Canadian Home Care Association

CID-10 Classificao Internacional de Doenas e Problemas

Relacionados Sade Dcima Reviso

CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e

Sade

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

COBRAD Congresso Brasileiro de Ateno Domiciliar

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

CP Cuidados Paliativos

CREAS Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social

CRI Centro de Referncia do Idoso

DAB Departamento de Ateno Bsica

EMAD Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar

EMAP Equipe Multiprofissional de Apoio

ESF Estratgia Sade da Famlia

EURHOMAP Mapping Professional Home Care in Europe

FSESP Fundao Servio Especial de Sade Pblica

FSP Faculdade de Sade Pblica

GT Grupo de Trabalho

HSPE Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo

IAMSPE Instituto de Assistncia Mdica do Servidor Pblico Estadual

INPS Instituto Nacional de Previdncia Social

INSALUD Instituto Nacional de Salud

LAPA Laboratrio de Planejamento e Administrao da UNICAMP

MS Ministrio da Sade

NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

NEPHOS Ncleo de Educao Permanente e Humanizao em Sade

PS Pronto-Socorro

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

RN Resoluo Normativa

SAD Servio de Assistncia Domiciliar

SAMDU Servio Mdico Domiciliar e de Urgncia

SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

SMS Secretaria Municipal de Sade

SUS Sistema nico de Sade

UBS Unidade Bsica de Sade

UFF Universidade Federal Fluminense

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

UPA Unidade de Pronto Atendimento

USP Universidade de So Paulo

APRESENTAO

A inteno de estudar a modelagem de ateno domiciliar e a produo do

cuidado, bem como a poltica que a institui no SUS e os efeitos nos processos

micropolticos originou-se com base em minhas experincias durante a graduao e

como trabalhadora da sade no SUS.

Desde a graduao em fisioterapia no perodo de 2002-2006, na Universidade

Estadual de Londrina-PR, a sade coletiva j fazia parte de minhas inquietaes.

Primeiro porque na grade curricular o tema da sade coletiva era nfimo; resumia-se a

apenas uma disciplina no segundo ano, no qual poucas problematizaes eram

realizadas acerca da sade assunto de tremenda complexidade e que se resumia

decoreba. O curso era voltado principalmente para a formao clnica e no eram

priorizadas discusses sobre o SUS que era o lugar em que estvamos realizando a

nossa formao!

Em um segundo momento, durante a participao no movimento estudantil por

meio do Centro Acadmico de Fisioterapia, conheci estudantes de outros cursos da

rea da sade e juntos formamos um grupo de discusso sobre sade e educao, fora

dos espaos da universidade, no qual comecei a ter o primeiro contato com as

bibliografias e autores fundamentais para a construo do SUS.

Esse grupo, que era formado por militantes de movimentos estudantis, mas fora

do espao dos centros acadmicos e da academia, foi um dos organizadores locais do

VER-SUS (Vivncias e estgios na realidade do SUS) em Londrina-PR, por meio do

qual tive a oportunidade de conhecer um pouco mais da realidade local do sistema de

sade, no qual estvamos completamente apartados enquanto alunos. Tambm fui

estagiria no VER-SUS em Blumenau-SC, onde as discusses sobre a sade coletiva,

o processo de trabalho, a integralidade e necessidades em sade se acaloraram e me

despertaram ainda mais a busca para aprofundar-me na rea.

Aps seis meses de formada, em meados de 2007, recebi a grata surpresa de

ser convocada pelo concurso pblico para a Secretaria Municipal de Sade de

Vinhedo, como fisioterapeuta, local em que estou at hoje. Nos anos em que trabalhei

no Ambulatrio Municipal de Fisioterapia, sempre estive instigada a tentar produzir

redes e articulao junto a setores dentro e fora da sade e a estimular espaos de

conversa para colocarmos em questo o nosso cotidiano de trabalho, que muitas vezes

era desgastante e solitrio.

Mas, foi na experincia de trabalhar por pouco mais de um ano em um servio

recm inaugurado de ateno domiciliar municipal, que fui atravessada por questes

antes no percebidas e vivenciadas. Foi uma experincia gratificante e que me

mobilizou muito, tanto pela aposta que eu tinha no trabalho em equipe

multiprofissional e a possibilidade de construir cuidado no espao do outro com o

outro, quanto pelas dificuldades na gesto e organizao do servio, que foi construdo

com um vis poltico-partidrio.

Para dar conta de toda a desterritorializao produzida frente ao trabalho na

ateno domiciliar, busquei fontes em que eu pudesse me embeber de autores,

conversas e problematizaes acerca do trabalho em sade e, mais especificamente,

na modelagem de ateno domiciliar. No coletivo do Conexes, grupo de estudos

coordenado na poca pelos professores Ricardo Teixeira e Srgio Resende de

Carvalho, na UNICAMP, tive as minhas primeiras aproximaes com os temas da

subjetividade e cuidado em sade e autores como Deleuze e Espinosa, que me afetaram

bastante.

Em um dos momentos em que procurava bibliografias que me apoiassem no

cotidiano da ateno domiciliar, entrei em contato com as produes da linha da

Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade, da UFRJ, sobre a pesquisa nacional

sobre o estado da arte da ateno domiciliar, que foram a minha inspirao para a

elaborao de um projeto de pesquisa nesse tema.

Desde os primeiros contatos com a Profa. Laura, a quem admiro e por quem

tenho muito carinho, fui acolhida em minhas angstias e questionamentos acerca do

cotidiano dos servios de sade, da solido enquanto trabalhadora, das experincias

que me marcaram, como a ateno domiciliar, me aproximando cada vez mais da

micropoltica do trabalho e do cuidado em sade. Isso me instigou a persistir na

realizao de um projeto de pesquisa sobre o tema, considerando a sua potncia na

produo de modos no-hegemnicos e a novidade da inaugurao de uma poltica de

ateno domiciliar e que efeitos ela produziria.

Como a vida mesmo uma caixinha de surpresas, fui intensamente atravessada

durante o mestrado com a perda de uma pessoa muito especial, minha tia. Em sete

meses de tratamento de cncer de pulmo, eu vivi em ato o que a vida nua - a potncia

de vida que existe mesmo no limite de foras a que uma pessoa pode chegar (conceito

descrito por Agambem). Experimentei, junto de minha famlia, a sensao de

impotncia, de choro contido, de negao, de dvidas sobre o que e como fazer, mas

tambm de esperana e de aprendizado sobre a vida e a morte nos cuidados paliativos.

O seu desejo foi respeitado, que era de morrer em casa, apoiada pela equipe de ateno

domiciliar que foi essencial para dar suporte ela e ao meu tio nessa hora to difcil.

A aposta radical no respeito ao outro foi diferena marcante para produzir vida, na

iminncia da morte e cuidado.

E so todas essas histrias e apostas que trago comigo para a elaborao dessa

dissertao.

17

1. INTRODUO

1.1. ATENO DOMICILIAR UMA MODALIDADE DE ATENO

EM DESTAQUE

Ao longo do sculo XX, ocorreu uma mudana significativa nos aspectos

demogrficos, epidemiolgicos, sociais e culturais no mundo, observando-se intenso

processo de urbanizao, aumento da longevidade e da expectativa de vida ao nascer

e inverso do padro de morbidade, com reduo das doenas infectocontagiosas e

aumento das doenas e agravos no transmissveis. Em decorrncia desses fatores, h

mudana do perfil de adoecimento, com uma presena cada vez mais significativa de

agravos crnicos implicando graus variados de dependncia, e a inverso da pirmide

etria com o intenso envelhecimento populacional (WHO, 2008; SILVA et al, 2010).

Em funo disso, vem sendo produzidas mudanas na lgica de organizao da

ateno sade: mudanas no papel dos hospitais, a ambulatorizao de

procedimentos e humanizao do cuidado, entre outros. Os hospitais cada vez mais se

destinam ateno de casos graves e clinicamente instveis, principalmente por causa

dos custos e de temas relacionados qualidade da ateno. Assim, se evita a

hospitalizao para diminuir a exposio a riscos como os de infeces hospitalares

(LACERDA et al, 2006; KERBER et al, 2008).

Desta forma, vem se intensificando a busca por modalidades alternativas de

ateno, dentre essas, a ateno domiciliar (AD) merece destaque (AMARAL et al,

2001; LACERDA et al, 2006; FEUERWERKER e MERHY, 2008; KERBER et al,

2008).

Pode-se dizer haver duas vertentes principais que explicam o investimento

crescente nessa modalidade de organizao da ateno: iniciativas relacionadas

reduo de gastos, racionalizao da utilizao de recursos e iniciativas voltadas

reorganizao e ressignificao de modos de produo do cuidado considerando as

18

necessidades de sade e a intensividade do cuidado1 por elas requerida, tomando a

integralidade como referncia (LACERDA et al, 2006; MERHY e FEUERWERKER,

2007; FEUERWERKER e MERHY, 2008).

O conceito de AD apresenta diferenas segundo cada pas e os diversos

servios existentes, sendo que cuidado em domiclio um termo elstico que pode

assumir conotaes distintas (WHO, 2012).

Segundo o estudo EURHOMAP (WHO, 2012), define-se ateno domiciliar

como a prestao de cuidados a curto e longo prazo realizada no domiclio, que pode

ser da ordem da preveno, assistncia a pacientes agudos, reabilitao e cuidados

paliativos. Tambm pode ser definida como o conjunto de atividades assistenciais,

sanitrias e sociais que se realizam no domiclio, incluindo a execuo de aes de

cunho integral, implicando necessidade de coordenao e relaes entre os servios e

recursos assistenciais (GONZLEZ RAMALLO et al, 2002; WHO, 2008). Tem como

objetivos dar cobertura assistencial queles no atendidos em outros tipos de servios,

assegurar a continuidade do atendimento integral aps a alta hospitalar e atuar como

ponte entre o hospital e a ateno primria, otimizando a gesto dos recursos existentes

(ALONSO e ESCUDERO, 2010).

Inicialmente, as aes no domiclio estavam orientadas a transferir o hospital

para a casa do paciente, processo conhecido como home care. Apesar de muitos pases

ainda se referirem a ateno domiciliar com o termo hospitalizao em domiclio, as

aes efetuadas so diferentes do previsto originalmente no home care; essas

modificaes ocorreram principalmente pelo alto gasto implicado em dispensar a

tecnologia hospitalar para cada domiclio. Percebe-se a existncia de diferentes lgicas

de atuao dos servios de AD no mundo. Os servios vinculados ateno bsica

trabalham de forma a evitar a internao, j os vinculados ao hospital incentivam a

desospitalizao do paciente a fim de descongestionar os leitos hospitalares.

O componente de reduo de gastos e da racionalizao da utilizao dos

recursos, embora presentes em todos os mbitos da prestao de servios de sade,

1 Intensividade do cuidado: paciente clinicamente estvel no sentido de permitir que o cuidado seja realizado no espao domiciliar, porm a complexidade do seu estado de sade exige que estes sejam feitos com maior frequncia;

19

tiveram papel preponderante no crescimento significativo da AD na sade

suplementar, implicando aumento acelerado da criao de empresas prestadoras de

servios na rea e transferncia de gastos para as famlias e para o SUS (CUNHA,

2007; FEUERWERKER e MERHY, 2008).

Quando comparado aos custos da assistncia hospitalar, alguns estudos

apontam que a adoo da AD para o cuidado do paciente com AVC pode significar a

reduo proporcional na ordem de 52% a 58% (PEREIRA, 2005; REHEM e TRAD,

2005). Porm, segundo ANDREAZZI e BAPTISTA (2007) existem dvidas em

relao a real reduo de custos promovida pelo servio de AD, considerando que os

servios existentes so muitas vezes distintos e de difcil padronizao para que sejam

avaliados. Alm disso, no se considera o gasto indireto atribudo famlia quando o

usurio retorna ao espao domiciliar, com a aquisio de medicamentos, recursos de

sade e a disponibilidade de um cuidador, seja ele particular ou um membro da famlia

que muitas vezes deixar de trabalhar a fim de promover o cuidado integral

(ANDREAZZI e BAPTISTA, 2007).

1.2. O ESTADO DA ARTE DA ATENO DOMICILIAR NO MUNDO

A AD apresentou grande crescimento na Europa e Amrica do Norte e seu

desenvolvimento nestes pases tem ocorrido principalmente por ser uma alternativa

efetiva para a diminuir custos hospitalares e pela possibilidade de ofertar um cuidado

mais humanizado e acolhedor no ambiente do paciente, alm de ser uma modalidade

vivel e potente do ponto de vista sanitrio, social e econmico (COTTA et al, 2002,

REHEM e TRAD, 2005; WHO, 2008, 2012).

O primeiro servio de AD como extenso da cobertura hospitalar surgiu em

1947 vinculado ao Hospital Guido Montefiore de Nova York, nos Estados Unidos, a

fim de descongestionar os leitos hospitalares e promover um ambiente mais acolhedor

e psicologicamente favorvel ao tratamento do enfermo em seu domiclio (MENDES

20

JNIOR, 2000; COTTA et al, 2002; GONZLEZ RAMALLO et al, 2002; REHEM

e TRAD, 2005), alm de ser uma alternativa populao de baixa renda que no tinha

condies em arcar com o seguro mdico (GONZLEZ RAMALLO et al, 2002).

Anteriormente, no sculo XIX e incio do XX, eram realizadas aes domiciliares pela

categoria da enfermagem, principalmente com objetivo educativo e preventivo, a fim

de combater as epidemias por doenas infectocontagiosas (MENDES JR, 2000).

Na Europa, a primeira unidade de assistncia domiciliar teve lugar na Frana,

no Hospital de Tenon de Paris em 1951, sendo chamada de hospitalizao em

domiclio. Em 1957, na mesma cidade, foi criado um servio no governamental sem

fins lucrativos chamado de Sant Service que referncia at hoje no cuidado em

domiclio a pacientes crnicos e terminais. (COTTA et al, 2001; GONZLEZ

RAMALLO et al, 2002). Em 1992, o sistema de sade nacional francs j reconhecia

a modalidade de hospitalizao em domiclio como uma alternativa hospitalizao

(COTTA et al, 2001).

A partir da dcada de 60, diversos servios de AD foram criados na Europa de

acordo com a necessidade e a demanda de cada local e regulamentados conforme cada

sistema nacional de sade (COTTA et al, 2001).

No Reino Unido foi implantado o hospital care at home ou hospital at home

em 1965. Durante os anos setenta, iniciaram na Sucia e na Alemanha o hospital based

at home e o haslische krankenpflege, respectivamente. Nos anos oitenta, surgiram as

primeiras unidades na Espanha e na Itlia, com o trattamento a domicilio ou

ospedalizzacione a domicilio. No Canad, as primeiras experincias ocorreram a partir

da dcada de sessenta para a alta precoce de pacientes em ps cirrgico e estendido ao

atendimento de pacientes agudos em 1987, com a experincia chamada de hspital

extra-mural (COTTA et al, 2001; GONZLEZ RAMALLO et al, 2002). Na

Espanha, a AD se desenvolveu principalmente na Comunidade Valenciana e no Pas

Basco, sendo a primeira unidade inaugurada em 1981, no Hospital Provincial de

Madrid. Em 1983, a assistncia domiciliar foi includa na rede de sade espanhola pelo

Instituto Nacional de Salud (INSALUD), sendo reconhecida como Servio de

Hospitalizao a Domiclio trs anos aps. Concomitantemente, outros grandes

hospitais das duas comunidades inauguraram seus respectivos servios, a fim de

21

diminuir os custos e descongestionar os leitos hospitalares, porm sem um plano

diretor que unificasse os conceitos, dotaes e critrios destas unidades (GONZLEZ

RAMALLO et al, 2002).

Inicialmente vinculada ao mbito hospitalar, a AD foi objeto de embate na

Espanha para sua regulamentao ao final dos anos oitenta e na dcada de noventa, na

Comunidade Valenciana e Pas Basco, sendo estabelecido forte investimento para sua

implantao na ateno primria. Nas demais comunidades, no h normatizao desta

modalidade. (COTTA et al, 2001; GONZLEZ RAMALLO et al, 2002).

A vinculao do servio de AD bastante varivel na Europa, enquanto no

Reino Unido a principal conexo com a ateno primria em sade (APS), outros

pases optaram por vincular seus servios estrutura hospitalar (COTTA et al, 2001;

ALONSO e ESCUDERO, 2010).

H diferenas em relao ao pblico-alvo na AD de cada pas, sendo que

muitos esto voltados assistncia de pacientes agudos e idosos, que necessitam de

maior intensidade do cuidado, e outros aos cuidados paliativos e ateno a

enfermidades degenerativas. A Frana um exemplo em que o foco so pacientes

crnicos e em cuidados paliativos (COTTA et al, 2001; GONZLEZ RAMALLO et

al, 2002).

Considerando o crescimento heterogneo dos servios de AD nos pases

europeus e as diferenas apresentadas em relao ao conceito, modelo adotado,

desenvolvimento e regulamentao, alguns esforos no sentido de conhecer mais a

fundo estas experincias esto sendo realizados por diversos rgos. Desde 1996, a

Oficina Europia da Organizao Mundial de Sade coordena o programa From

Hospital to Home Health Care que tem como objetivo promover, padronizar e registrar

esta modalidade assistencial (COTTA et al, 2001; WHO, 2012).

Em 2006, a Comisso Europia elaborou o Projeto EURHOMAP (Mapping

Professional Home Care in Europe). O estudo foi desenvolvido e coordenado pelo

Institute for Health Services Research da Holanda, em colaborao com outros

institutos europeus, no perodo de 2008 a 2010, a fim de conhecer aspectos no campo

da AD nos trinta e um pases do continente e obter informaes sobre quatro aspectos

principais - poltica pblica e regulao, financiamento, organizao e prestao de

22

servio, clientes e cuidadores informais -, com o objetivo de facilitar a elaborao de

polticas e a tomada de deciso por parte dos gestores, alm de identificar os novos

desafios. (GENET et al, 2011; WHO, 2012)

Em uma das fases do projeto realizou-se uma reviso sistemtica da literatura

cientfica sobre AD na Europa na ltima dcada, identificando que apesar de haver

semelhanas, a configurao de cada servio dependente da histria e

desenvolvimento de cada pas, sendo as polticas pblicas determinantes em seu

processo (GENET et al, 2011; WHO, 2012).

No mesmo sentido, a Associao Canadense de Home Care (Canadian Home

Care Association CHCA) lanou ao final de 2012 um estudo intitulado Home Care

Policy Lens. Tem como objetivo delinear a situao da assistncia domiciliar em seu

sistema nacional de sade, bem como auxiliar as autoridades e os gestores no

desenvolvimento e avaliao das polticas que enfatizam o cuidado integral,

identificando problemas no desempenho e a capacidade na prestao do cuidado

domiciliar. A iniciativa contar, entre outras aes, com: reviso de literatura

vinculando assistncia domiciliar a modelos assistenciais de ateno integral, fruns

nacionais com a participao dos interessados no assunto e suas impresses acerca da

nova poltica nacional2.

1.3. NOTAS SOBRE A ATENO DOMICILIAR NO BRASIL

O crescimento da AD no Brasil foi decorrente dos mesmos fatores que

influenciaram o seu desenvolvimento em escala mundial.

2 Citado na referncia bibliogrfica como: POLICY lens to focus integration of home care under development. Canadian Medical Association Journal (CMAJ), Ottawa, v. 184, n. 3, p. e171-72, fev. 2012.

23

Provavelmente a primeira experincia brasileira em AD foi realizada pelo

Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e Urgncia (SAMDU), em 1949, rgo

vinculado inicialmente ao Ministrio do Trabalho e incorporado ao INPS em 1967,

como exigncia do sindicato dos trabalhadores, a fim de suprir a carncia no

atendimento prestado pelo servio de urgncia vigente na poca (MENDES JNIOR,

2000; REHEM e TRAD, 2005).

Em 1967 foi criado o Servio de Assistncia Domiciliar do Hospital de

Servidores Pblicos do estado de So Paulo (HSPE) ligado ao Instituto de Assistncia

Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IASMPE), funcionando como a primeira

atividade planejada em AD e como extenso da cobertura da assistncia hospitalar.

Eram realizados atendimentos a pacientes com doenas crnicas e/ou em situao

social que dificultasse o acesso a unidade ambulatorial e alta precoce de pacientes em

ps-cirrgico da rea ortopdica e cirurgia geral capazes de se restabelecer no

domiclio (MENDES JNIOR, 2000; REHEM e TRAD, 2005).

A partir da dcada de 90, os servios de ateno domiciliar apresentaram franco

crescimento no Brasil, principalmente nos grandes centros, tanto no SUS quanto na

iniciativa privada (AMARAL et al, 2001; FEUERWERKER e MERHY, 2008; SILVA

et al, 2010), geralmente orientadas para a extenso de cobertura e/ou para a alta

hospitalar precoce (SILVA et al, 2010).

Apesar de existirem muitas dimenses do cuidado domiciliar e grande

diversidade de modelagens e organizaes, a sistematizao e registros de servios

pblicos e privados ainda so escassos e limitados s experincias consideradas como

bem-sucedidas ou mais antigas. (REHEM e TRAD, 2005; SILVA et al, 2010).

At recentemente, a inexistncia de uma poltica nacional com

cofinanciamento restringiu a expanso das iniciativas pblicas, j que todo o

investimento ficava a cargo dos gestores locais (municipais ou estaduais)

(ANDREAZZI e BAPTISTA, 2007).

24

1.4. A ATENO DOMICILIAR NO MBITO DA SADE

SUPLEMENTAR ALGUMAS CONSIDERAES

As experincias de AD vinculadas iniciativa privada tiveram grande

expanso nos ltimos vinte anos (AMARAL et al, 2001; REHEM e TRAD, 2005). A

dificuldade em descrever um nmero preciso e atual de servios deve-se ao fato de a

AD no ser regulada e nem estar includa no rol de procedimentos obrigatrios da

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) (SILVA, 2013). Assim sendo, sua

regulamentao feita apenas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

(ANVISA), por meio da Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC no 11/2006) que

define os requisitos bsicos para o funcionamento destes servios, mas no estabelece

critrios de contratualizao e mecanismos de regulao (BRASIL, 2006; SILVA,

2013).

A Resoluo Normativa no211/2010 da ANS (BRASIL, 2010) inclui no rol de

procedimentos que a internao domiciliar poder ser realizada pela operadora em

substituio internao hospitalar quando a mesma dispuser deste servio, mediante

a RDC ANVISA no 11/2006 (BRASIL, 2006). Estar sujeita contratao deste

servio parte quando no operar como substituto do servio hospitalar, uma vez que

no considerado um procedimento obrigatrio. Tambm poder oferecer a

medicao de uso oral domiciliar, de forma facultativa como foi estabelecida pela RN

ANS no310/2012 (BRASIL, 2012b).

O Relatrio Tcnico da Pesquisa Implantao de Ateno Domiciliar no

mbito da Sade Suplementar Modelagem a partir das Experincias Correntes3

realizada pela Universidade Federal Fluminense (UFF) em 2007, j apontava que os

servios de AD vinculados s operadas de sade suplementar, foram implantados na

lgica da racionalizao dos custos e concedidos como benefcio a sua clientela,

mediante contratao, embora os usurios a considerassem como um direito adquirido.

3 Relatrio Tcnico da Pesquisa intitulada Implantao de Ateno Domiciliar no mbito da Sade Suplementar Modelagem a partir das Experincias Correntes, realizada pela Universidade Federal Fluminense em 2007, sob coordenao do Prof. Dr. Tlio Batista Franco.

25

Indica alguns paradoxos criados pela falta de regulamentao do servio de AD pela

ANS, que apesar de no estar formalmente includo como procedimento obrigatrio,

reconhecido pelo judicirio e ofertado em larga escala. Pela falta de consenso entre

as partes e de normativas referentes AD, houve um aumento dos recursos

administrativos e judicirios, principalmente relacionados ao critrio de alta do

paciente do servio de AD (FRANCO, 2007; FRANCO e MERHY, 2008).

No caso da sade suplementar, a questo outra. O conflito se estabelece entre o direito do cidado ao acesso universal sade, o direito do consumidor aos bens a que tem acesso em funo de seu poder de compra e o direito das empresas ao lucro na rea da sade (SILVA, 2013).

Algumas pesquisas que avaliaram servios de AD de operadoras brasileiras

identificaram que os mesmos, pelo fato de serem ofertados de forma adicional, estaro

sujeitos modelagem e regras pr-estabelecidas pela empresa, sendo difcil a

mensurao da quantidade de experincias (FRANCO e MERHY, 2008; MARTINS

et al, 2009).

Alm disso, h um questionamento em relao desrresponsabilizao das

operadoras, que fazem a cobertura de todos os gastos quando o paciente est em

internao hospitalar, mas quando o mesmo cuidado pelo servio de AD da

operadora, os gastos relacionados aos insumos e materiais so transferidos para a

famlia e tambm para o SUS. Vem se discutindo se os motivos para a oferta da AD

pela sade suplementar levam em considerao as lgicas de mercado ao invs das

necessidades de sade dos usurios e a produo de cuidado de forma mais

humanizada, apesar de experimentarem bons resultados em alguns grupos especficos

em que ofertada a AD (SILVA, 2013).

Dessa forma, ainda carecem medidas de regulamentao da AD na sade

suplementar que garantam o direito ao usurio em usufruir dessa modalidade de

ateno por sua operadora, diminuir as tenses existentes nesse campo tanto no

campo do pblico-privado como na relao com o usurio -, e estabelecer critrios

mais claros acerca dos parmetros de cobertura, critrios mnimos de oferta e valores

de pagamento (SILVA, 2013).

26

1.5. O ESTADO DA ARTE DA ATENO DOMICILIAR NO MBITO

DO SUS

Como subsdio a criao de uma poltica de ateno domiciliar, foi realizada

uma pesquisa nacional pela Linha de Pesquisa Micropoltica do trabalho e o cuidado

em sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), encomendada e

financiada pelo Ministrio da Sade do Brasil (MS) em 2006, tomando como base

servios de AD no mbito do SUS e reconhecidos pelo MS4. Foram analisados, dentre

outros elementos, o projeto tecnopoltico, a organizao, processo de trabalho e arranjo

tecnolgico de trs experincias ligadas a hospitais e quatro ligadas a secretarias

municipais de sade (SMS), nos seguintes municpios: Londrina-PR, Rio de Janeiro-

RJ, Belo Horizonte-MG, Sobral-CE e Marlia-SP.

Observou-se a existncia dos mais variados arranjos e perfis de atendimento:

cuidados paliativos, acompanhamento de recm-nascidos prematuros, cuidado a

pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), pacientes em restrio

crnica ao leito e feridas. Identificaram-se diferentes interesses e compreenses entre

trabalhadores e gestores acerca do projeto tecnopoltico e arranjo adotado e

heterogeneidade na organizao e dinmica de trabalho das equipes.

(FEUERWERKER e MERHY , 2008).

Constatou-se principalmente que cada experincia modulada dependendo do

tipo de pacientes atendidos pelo servio, implicando diferentes arranjos tecnolgicos

e desenhos singulares, apesar de serem encontradas similaridades. (REHEM e TRAD,

2005; FEUERWERKER e MERHY, 2008; SILVA et al, 2010). De acordo com o

objeto de trabalho de que a equipe se ocupa, so produzidos diferentes arranjos e

formas de organizao do trabalho no servio de AD, tambm influenciados pela

insero/vinculao da AD na rede de ateno sade. Tudo isso implica na

4 Projeto de pesquisa intitulado Implantao de Ateno Domiciliar no mbito do SUS Modelagem a partir das Experincias Correntes, demandada pelo Ministrio da Sade ao grupo de pesquisa de Redes Substitutivas em Sade, da linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade, da ps-graduao em Clnica Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

27

construo de aes mais ou menos potentes e inovadoras no cuidado do paciente

(FEUERWERKER e MERHY, 2008).

A maior parte dos servios de AD vinculada ao hospital atendia um pblico

especfico, definido de acordo com seu quadro clnico ou patologia, tais como usurios

que necessitavam de assistncia ventilatria, acompanhamento de feridas, recm-

nascidos prematuros e baixo peso, funcionando com a lgica da alta precoce, reduo

de custos, preveno de riscos e humanizao da assistncia (FEUERWERKER e

MERHY, 2008; SILVA et al, 2010).

Um exemplo o acompanhamento a recm-nascidos prematuros pela equipe

AD de um servio filantrpico de Belo horizonte/MG, que atuava junto com a famlia

prestando cuidados no domiclio na perspectiva da vida nova. Inclusive em situaes

adversas, quando a gravidez foi de difcil aceitao, a equipe e famlia tentavam

construir o cuidado compartilhado em um ambiente onde os pais tinham mais

autonomia para cuidar, favorecendo a aceitao da criana (FEUERWERKER e

MERHY, 2008; SILVA et al, 2010).

Em todos os municpios pesquisados existiam equipes de AD que faziam

atendimento aos pacientes crnicos acamados, geralmente por um longo perodo de

tempo, com maior possibilidade de melhora em virtude do tratamento no domiclio e

mostrando a possibilidade de se construir linhas de cuidado integral e compartilhado.

As equipes descreveram situaes de atendimento adversas, em que necessitavam de

solues criativas para lidar com a famlia e a escassez de recursos e materiais, com

bons resultados na recuperao de feridas e sequelas motoras, alm da construo de

autonomia do cuidador ou o paciente (FEUERWERKER e MERHY, 2008).

Em Londrina/PR, a assistncia a pacientes em cuidados paliativos era realizada

por uma equipe especfica, enquanto que nos demais municpios, por uma equipe

generalista. Percebeu-se que a equipe especificamente orientada aos cuidados

paliativos, como trabalhava na perspectiva de oferecer ao usurio e a famlia a

possibilidade de conviver melhor com a situao da morte iminente, era mobilizada

fortemente pelas questes culturais, religiosas e sociais. O vnculo entre trabalhadores,

usurios e sua famlia era produzido pela possibilidade de ofertar conforto,

solidariedade e cuidado (FEUERWERKER e MERHY, 2008).

28

J no cuidado domiciliar ao paciente com AIDS, as equipes atuavam na

possibilidade de prolongar e ampliar sua perspectiva de vida e para tanto, uniam

esforos no sentido de conseguir a adeso do paciente no tratamento proposto,

resgatando e construindo redes de apoio, e a autonomia do mesmo em seu cuidado. A

potncia do trabalho da equipe estava na produo do cuidado em um universo muitas

vezes polmico e complexo que demandava solues criativas e inovadoras, a

superao de preconceitos e o resgate de redes de solidariedade (FEUERWERKER e

MERHY, 2008). Em Belo Horizonte/MG havia a experincia de gesto compartilhada

entre dois servios de AD destinados ao tratamento do paciente com AIDS, um sob

tutela estadual e outro municipal, que atuavam regionalizando os atendimentos

(SILVA et al, 2010).

A antibioticoterapia endovenosa era realizada em todos os servios de AD para

completar o tratamento das infeces agudas de pacientes oriundos do hospital. Esse

tipo de assistncia se caracterizava como o de menor possibilidade de criao de

vnculo, em funo da alta rotatividade e de uma insero mais pontual no domiclio

do paciente (FEUERWERKER e MERHY, 2008).

Seguindo a mesma lgica, os servios de AD vinculados s unidades de pronto-

atendimento (UPA) tinham como foco o atendimento a pacientes com

descompensaes clnicas agudas, com o objetivo de evitar a internao hospitalar.

Este servio atuava na lgica da pr-hospitalizao, oferecendo cuidado mais intensivo

que o promovido pela ateno bsica. Os pesquisadores sugerem que as duas situaes

descritas anteriormente so marcadas por aes mais instrumentais, que tem como

objetivo capacitar o prprio paciente para o seu cuidado, quando possvel, com pouca

participao da equipe, e menor possibilidade de criao de vnculo entre usurio e

trabalhador, sendo a forma menos potente da AD (SILVA et al, 2010).

Em Sobral/CE foi analisado o nico servio de AD efetivado inteiramente pelas

equipes da ESF, que apesar de sua dedicao, encontravam muitas dificuldades para

conciliar a necessidade do cuidado intensivo para uns e toda a demanda de trabalho

que a ESF exigia, alm da necessidade de utilizar recursos materiais no disponveis

na ateno bsica (FEUERWERKER e MERHY, 2008).

29

Ficou evidente tambm a existncia de certa disputa entre trabalhadores e

usurio/cuidador em torno da elaborao do plano teraputico. Foram observadas

equipes em que o plano teraputico era construdo de forma compartilhada com a

famlia, havendo singularizao do cuidado ao considerar os recursos disponveis da

famlia, suas propostas e necessidades, at equipes que transferiam o hospital para o

domiclio do paciente, e construam o plano teraputico na lgica da racionalidade

tcnico-cientfica, tratando o cuidador como mero executor do seu plano (DE

CARVALHO et al, 2007; MERHY e FEUERWERKER, 2007; FEUERWERKER e

MERHY, 2008; DE CARVALHO, 2009; SILVA et al, 2010) .

Em um dos planos de anlise das experincias estudadas, foi utilizada a

produo de Merhy (2002) que trata sobre o trabalho vivo em ato e as tecnologias em

sade. Compreende-se que todo o trabalho composto por trs diferentes tipos de

tecnologias e que dependendo do arranjo com que so combinados pode-se configurar

um trabalho mais centrado em aes relacionais ou mais pautado pelos procedimentos

e equipamentos.

As tecnologias duras representam os equipamentos, mquinas, instrumentos

como o estetoscpio, exames laboratoriais e de imagem, medicamentos, que so

produtos j existentes, fruto de um trabalho anterior e disponibilizadas para serem

utilizadas de uma certa maneira. As tecnologias leve-duras representam a combinao

do saber-estruturado (da clnica, da epidemiologia, dentre outros) com o trabalho vivo

do trabalhador da sade durante o encontro com o usurio, que poder estabelecer uma

relao centrada somente no saber j concebido ou mostrar-se aberto aos desafios

decorrentes da interao com o usurio. As tecnologias leves so as utilizadas para

construir as relaes no encontro entre trabalhadores e usurios, que acontece em ato,

por meio da escuta, da criao de vnculo e confiana. Esse tipo de tecnologia que

possibilitaque o profissional se aproxime da singularidade de cada usurio, suas

necessidades, contexto de vida, enriquecendo a produo do plano teraputico de cada

indivduo (MERHY, 2002; MERHY E FRANCO, 2007; MERHY e

FEUERWERKER, 2009).

Dependendo da forma em que so combinadas essas tecnologias, a produo

de cuidado pode ser mais pautada na lgica instrumental, sem participao ativa do

30

usurio, ou mais pautada na lgica relacional, em que h compartilhamento do cuidado

e possibilidade de se produzir aes que reconhecem os usurios como sujeitos

singulares, mesmo que haja disputa na construo do plano teraputico (MERHY,

2002; MERHY E FRANCO, 2007; MERHY e FEUERWERKER, 2009)

A disputa se faz ento entre a institucionalizao da casa como um espao de cuidado dominado pela racionalidade tcnica (e pelo predomnio das tecnologias duras e leve-duras na produo do cuidado) e a desinstitucionalizao do cuidado em sade, havendo construo compartilhada do projeto teraputico, ampliao da autonomia do cuidador/famlia/usurio, ampliao da dimenso cuidadora do trabalho da equipe (e o predomnio das tecnologias leves e leve-duras na produo do cuidado). (MERHY E FEUERWERKER, 2007)

Essa tenso existente entre ambos os plos constitutiva da produo de

cuidado na ateno domiciliar, e poder ser produtiva enquanto possibilidade de se

ofertar cuidado compartilhado e inovao no domiclio como um espao

desinstitucionalizado ou pode ser uma tenso que se resolva por meio da produo de

cuidado por uma equipe que subordina a famlia sua racionalidade tcnico-cientfica

(DE CARVALHO et al, 2007; MERHY E FEUERWERKER, 2007). O que ser

essencial para definir se a ateno domiciliar se configurar como uma modelagem

potente e substitutiva o projeto tecnopoltico que as equipes colocam em prtica e a

forma como combinam as tecnologias em sade (MERHY E FEUERWERKER,

2007).

O estudo realizado apontou que o domiclio pode se apresentar como um

espao potencializador de mudanas no processo de cuidado no sentido da

integralidade, j que favorece ampliao do olhar e do agir desinstitucionalizado5, indo

alm das questes especificamente tcnicas. Isso permite que as dimenses sociais e

afetivas sejam agregadas e que a prtica clnica seja reinventada a partir de modos anti-

hegemnicos que reconhecem o paciente em suas mltiplas relaes. Indicou que,

5 Agir desinstitucionalizado: Organizao do cuidado em locais mais prximos ao territrio do usurio, fora dos aparelhos tradicionais de sade, que permitem a possibilidade de reconstruo da autonomia do mesmo e vnculo com os trabalhadores. (Feuerwerker, L.C.M.; Merhy, E.E., 2008)

31

dependendo do arranjo adotado, o trabalho no espao domiciliar pode ser substitutivo6

no sentido de possibilitar a produo de autonomia e de alternativas coletivas criativas

do cuidado, permitindo a criao de vnculo e da experimentao na construo dos

projetos de cuidado junto ao usurio e a famlia (FABRCIO et al, 2004; LACERDA

et al, 2006; FEUERWERKER e MERHY, 2008; KERBER et al, 2008).

Desta forma, acredita-se que a ateno domiciliar pode ser uma modelagem de

potente de organizao do cuidado, que permite a transformao das prticas de sade

no sentido de uma assistncia comprometida com a criao de vnculo entre

trabalhador e usurio, com o acolhimento, a humanizao e o desenvolvimento de

corresponsabilidade (MERHY e FEUERWERKER, 2007; FEUERWERKER e

MERHY, 2008).

1.6. O MARCO REGULATRIO DA ATENO DOMICILIAR NO

BRASIL

Debates sobre as diferentes modelagens da ateno domiciliar comearam a

ganhar espao no mbito federal em 2002, com a instituio da ateno domiciliar no

SUS pela Lei Federal no 10.424/2002 (BRASIL, 2002), incorporada Lei Federal

8.080/90 (BRASIL, 1990).

No mesmo ano, foi estabelecida a possibilidade da assistncia domiciliar a ser

desenvolvida pelos Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, pela

Portaria SAS/MS no249/2002 (MINISTRIO DA SADE, 2002). Trata em seus

artigos da vinculao da AD ao servio hospitalar e a articulao entre os Centros de

Referncia, a Rede de Ateno Bsica e a ESF. a primeira iniciativa no sentido de

conectar o tema da assistncia domiciliar com a ateno bsica, especializada e a

hospitalar (REHEM e TRAD, 2005).

6 Substitutivo: a possibilidade do cuidado em sade que desinstitucionaliza o modo hegemnico, criando novas prticas de produo de cuidado em sade (SILVA, 2010)

32

Em 2006, foi produzida pela ANVISA a Resoluo da Diretoria Colegiada da

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC/ANVISA) no 11/2006 que Dispe

sobre o Regulamento Tcnico de Funcionamento de Servios que prestam Ateno

Domiciliar, orientando as normas de funcionamento dos servios de AD (BRASIL,

2006).

No mesmo ano, o Ministrio da Sade lanou a Portaria GM/MS n 2.529/2006

(MINISTRIO DA SADE, 2006) que regulamentava a Internao Domiciliar no

mbito do SUS como o conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas

clinicamente estveis que exijam intensividade de cuidados acima das modalidades

ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para este

fim e tratou sobre o financiamento especfico a esta prtica, com repasse federal fundo

a fundo para custeio das equipes, mediante apresentao de projetos municipais

(MINISTRIO DA SADE, 2006).

Entretanto, a transferncia de recursos nunca chegou a ser efetivada, e a

regulamentao e o debate na esfera federal sobre a ateno domiciliar se manteve

estagnada pelo perodo de 2006 a 2011, ano em que esta portaria foi revogada

(BRASIL, 2012a).

Em agosto de 2011, o Ministrio da Sade lanou, por meio da Portaria

GM/MS no 2.029/2011, de 24 de agosto de 2011, o Programa Melhor em Casa, que

instituiu a Poltica Nacional de Ateno Domiciliar no SUS (MINISTRIO DA

SADE, 2011b).

A formulao dessa poltica foi fruto das contribuies de um grupo de trabalho

(GT) formado no incio de 2011, constitudo por algumas reas tcnicas do Ministrio

da Sade e equipes de experincias locais de AD, como Betim/MG, Belo

Horizonte/MG e Campinas/SP. A nova poltica props-se a partir da produo anterior

e fazer uma reflexo crtica acerca das portarias j publicadas, principalmente a que se

refere internao domiciliar, considerando a realidade e as necessidades locais

(BRASIL, 2012a).

Sob a coordenao do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade

(DAB/SAS/MS), o documento regulamenta a Ateno Domiciliar no mbito do

Sistema nico de Sade, estabelece as normas para habilitao e cadastro dos servios

33

de AD e suas respectivas Equipes Multiprofissionais de Ateno Domiciliar (EMAD)

e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP), habilitao dos servios de sade a

que estaro vinculados e determina os valores de incentivo para o seu funcionamento

(MINISTRIO DA SADE, 2013a).

Ela define a ateno domiciliar de forma complementar RDC/ANVISA no

11/2006, como uma nova modalidade de ateno sade, substitutiva ou

complementar as j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo

sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao no ambiente domiciliar, de

carter contnuo e integrado s redes de ateno sade (MINISTRIO DA SADE,

2013a). Enfatiza ao longo da portaria que sua implantao exige maior integrao e

colaborao entre os diferentes pontos de ateno, sendo que a implantao das redes

para dar suporte assistncia contnua no domiclio e a preparao das equipes de

trabalho so essenciais na produo de cuidado no domiclio (PEREIRA et al, 2005;

MINISTRIO DA SADE, 2013a).

Afirma que a AD deve estar estruturada na perspectiva das Redes de Ateno

Sade, sendo um componente da Rede de Ateno s Urgncias e tem como

ordenadora de seu cuidado e ao territorial a ateno bsica (MINISTRIO DA

SADE, 2011b).

O documento menciona que o servio de AD pode estar vinculado a qualquer

servio da rede de sade e fixado no territrio, facilitando o acesso. O paciente que se

beneficiar do servio de AD poder ser oriundo da ateno bsica, servio de ateno

s urgncias e emergncias ou hospital. Nesta lgica, a AD foi includa como

possibilidade de atendimento pr-hospitalar ou ps-hospitalar. Na primeira situao, o

usurio advm da ateno bsica ou servios de ateno s urgncias e emergncias, a

fim de evitar a hospitalizao. No segundo, so includos usurios dos servios

hospitalares, para dar continuidade do cuidado no domiclio (MINISTRIO DA

SADE, 2013a).

Classifica a ateno domiciliar em trs modalidades (AD1, AD2 e AD3), de

acordo com a complexidade, sendo que o apoio financeiro a AD1 no contemplado

no mbito da AD (MINISTRIO DA SADE, 2013a).

34

A primeira modalidade (AD1) corresponde aos cuidados domiciliares

realizados no mbito da ateno bsica, pelas equipes da Estratgia Sade da Famlia

(ESF) e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), de forma complementar aos

servios ambulatoriais de especialidades e de reabilitao, quando necessrio. Essas

so aes j previstas na ESF e financiadas no mbito da ateno bsica.

Os usurios elegveis AD1 so aqueles em estabilidade clnica e com

dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, com

necessidade de cuidados de menor complexidade e menor frequncia, dentro da

capacidade de atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS) (MINISTRIO DA

SADE, 2013a).

A segunda modalidade de AD (AD2) compreende usurios que exigem maior

complexidade e frequncia de cuidado e de recursos de sade, alm de

acompanhamento contnuo, podendo ser oriundos de diferentes servios da rede de

ateno; devendo se incluir em um dos critrios estabelecidos pela portaria, tais como

cuidados paliativos, necessidade de superviso e reabilitao motora e funcional

intensa, quadro cardiorrespiratrio que exija monitoramento e outros procedimentos

(MINISTRIO DA SADE, 2013a). Pode ser considerada como atendimento

domiciliar, segundo a definio da RDC/ANVISA no11/2006: conjunto de atividades

de carter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domiclio

(BRASIL, 2006).

A terceira modalidade (AD3) a que exige maior complexidade do cuidado.

Segue os mesmos critrios da AD2 incluindo a necessidade de uso de algum

dispositivo respiratrio complementar (oxigenoterapia e suporte ventilatrio no

invasivo), dilise peritoneal ou paracentese (MINISTRIO DA SADE, 2013a).

Aproxima-se da definio de internao domiciliar conforme a RDC/ANVISA

no11/2006: conjunto de atividades prestadas no domiclio, caracterizadas pela ateno

em tempo integral ao paciente com quadro clnico mais complexo e com necessidade

de tecnologia especializada. (BRASIL, 2006; MINISTRIO DA SADE, 2013a)

Desde 2011, a portaria ministerial que instituiu a Poltica de Ateno

Domiciliar no SUS sofreu algumas mudanas, dentre elas a universalizao da ateno

domiciliar no pas, por meio da Portaria n 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013

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(MINISTRIO DA SADE, 2013a) e a redefinio dos valores de repasse federal aos

servios implantados, por meio da Portaria n 1.505/GM/MS, de 24 de julho de 2013

(MINISTRIO DA SADE, 2013c).

As portarias vigentes so os documentos mais recentes no sentido de ampliar a

adoo da ateno domiciliar como alternativa assistncia e representam um avano

principalmente por estabelecer cofinanciamento federal para a ateno domiciliar, o

que poder incentivar a construo de novos servios e o incremento dos j existentes.

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2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

Analisar os efeitos iniciais da Portaria n 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013

sobre as iniciativas municipais, com destaque para suas potencialidades e desafios na

produo do cuidado.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Analisar os principais elementos da poltica nacional de ateno domiciliar

expressa na Portaria n 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013;

Analisar os projetos tecnopolticos de trs servios de ateno domiciliar,

incluindo a orientao do projeto de cuidado, os processos de trabalho e suas

articulaes com os demais servios da rede de ateno sade.

Analisar os usos que as experincias locais de AD fazem da portaria ministerial;

Identificar desafios atuais da AD tomada como dispositivo para a mudana do

modelo de ateno.

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3. METODOLOGIA

3.1. TIPO DE ESTUDO

Pesquisa qualitativa de abordagem cartogrfica.

3.2. LOCAL DE ESTUDO

um estudo no mbito do SUS, tendo sido explorados trs servios de ateno

domiciliar (SAD) vinculados aos seguintes municpios: Embu das Artes-SP,

Campinas-SP e So Bernardo do Campo-SP.

Os critrios para seleo incluram: a) servios habilitados pelo Programa

Melhor em Casa do Ministrio da Sade; b) pelo menos um SAD existente h pelo

menos dez anos e outro implantado recentemente. Dessa forma, poderia se observar

alguns efeitos da Portaria n 963/GM/MS, de 2013, sobre servios j institudos e

organizados h mais tempo e sobre aqueles implantados pouco tempo antes da portaria

ministerial.

3.3. PARTICIPANTES DA PESQUISA

Gestores municipais e dos servios de ateno domiciliar, trabalhadores dos

servios de ateno domiciliar e usurios e cuidadores inseridos nos servios,

perfazendo um total aproximado de 60 participantes.

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A quantidade de trabalhadores da sade que participaram do estudo foi definida

de acordo com a sua disponibilidade durante o perodo da observao-participante nos

servios de ateno domiciliar.

Os usurios/cuidadores que participaram do estudo foram identificados junto

aos trabalhadores da sade, com base nos casos que mais mobilizaram as equipes.

3.4. TCNICAS E PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS

A abordagem cartogrfica foi efetivada por meio de um intenso mergulho no

cotidiano do trabalho das equipes e a movimentao da pesquisadora foi orientada

pelas mtuas afeces produzidas pelos encontros com gestores, trabalhadores e

usurios.

Apesar de trs servios haverem sido estudados, no se pretendeu qualquer tipo

de comparao. O que se quis foi mapear analisadores significativos para a

potencializao da ateno domiciliar como arranjo assistencial para produo do

cuidado orientada integralidade.

A cartografia como mtodo de pesquisa-interveno pressupe uma orientao do trabalho do pesquisador que no se faz de modo prescritivo, por regras j prontas nem com objetivos previamente estabelecidos. No entanto, no se trata de uma ao sem direo, j que a cartografia reverte o sentido tradicional de mtodo sem abrir mo da orientao do percurso da pesquisa (PASSOS e BARROS, 2009).

Desta forma, o trabalho cartogrfico pressupe que somente no plano de

experimentao o pesquisador/autor/cartgrafo ir traar seu percurso de interveno.

Isso se faz a partir de mltiplas formas de entrada, como uma rede de conexes em

que h de se considerar as implicaes, afetos e transbordamentos decorrentes dos

encontros produzidos durante a pesquisa, para se construir os novos rumos de

investigao e promover sua anlise (PASSOS e BARROS, 2009).

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O pesquisador tem que se manter aberto s diferentes perspectivas de produo

de mundo com que ir se deparar, e atento durante todo o percurso investigativo,

considerando que o conhecimento no algo dado, mas feito e desfeito

constantemente, no havendo um estatuto nico de verdade (FEUERWERKER e

MERHY, 2011).

Ao contrrio do que prescreve a cincia oficial, em que h uma necessidade em

se revelar uma verdade, controlando e isolando o objeto para no que o investigador

no seja contaminado, o meu objetivo foi produzir-me enquanto sujeito implicado,

reconhecendo no haver neutralidade na produo do conhecimento. Ele se d a partir

da mistura do pesquisador, no campo, com o seu objeto, construindo espaos

interseores com os pesquisados, reconhecendo que eles so parte do processo de

produo de conhecimento e no uma vitrine a ser observada. Ao se misturar e fazer

conexes em ato, o pesquisador produz e se produz na construo do conhecimento ao

transitar pelos territrios de suas implicaes. Assim, levei comigo toda a minha

implicao como trabalhadora do SUS e fui me construindo a cada momento como

pesquisadora, ao inundar-me nesses encontros que foram se produzindo (ABRAHO,

2014).

Para encontrar-se com o territrio investigado, diferentes iniciativas

compuseram a cartografia, tais como o mapeamento dos servios de AD, entrevistas,

observao participante, oficinas.

Inicialmente tinha imaginado usar casos traadores, mas a intensa conexo com

as equipes e usurios durante a observao participante diminuram a importncia dos

traadores para escapar do plano da representao que eventuais entrevistas poderiam

abrir. Ou seja, estive em ato com eles, explorando suas experincias e afeces ao vivo

e a cores.

Segundo Fernandes, 2011, a observao participante uma tcnica de pesquisa

definida classicamente pela antropologia por Malinowsky:

Trata-se de uma tcnica de levantamento de informaes que pressupe convvio, compartilhamento de uma base comum de comunicao e intercmbio de experincias com o(s) outro(s) primordialmente atravs dos sentidos humanos: olhar, falar, sentir, vivenciar entre o pesquisador, os sujeitos observados e o contexto dinmico de relaes no qual os sujeitos vivem e

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que por todos construdo e reconstrudo a cada momento. (FERNANDES, 2011)

Isso implica ao pesquisador estar, observar e participar em ato durante o

processo de experimentao do campo, lidando e produzindo alteridade e fazendo as

suas escolhas ticas, sem apegar-se a juzos morais. Como ferramentas, utilizei o dirio

de campo, a fim de registrar as observaes para anlise futura e outras, como a

gravao de udio (FERNANDES, 2011).

Foi um campo intenso e extenso, pois estive aproximadamente 10 a 15 dias em

intensa convivncia com as equipes de cada servio. Durante todo o percurso da

pesquisa fiz a construo de um dirio de campo e gravao de udio quando

permitido, para me ajudar na sua elaborao.

Para a escolha dos municpios que compuseram o meu campo de pesquisa,

participei de algumas oficinas de ateno domiciliar do Programa Melhor em Casa,

promovida pelo MS com apoiador do CGAD/MS em So Paulo-SP, da Regio

Metropolitana de Campinas-SP e da Regio dos Mananciais e Rota dos Bandeirantes-

SP sobre a Ateno Domiciliar; da reunio do Ncleo de Educao Permanente e

Humanizao em Sade (NEPHOS) dos municpios que compreendem a Regio dos

Mananciais e Rota dos Bandeirantes-SP; do Congresso Brasileiro de Ateno

Domiciliar, realizado no municpio de Campinas-SP. Ao participar desses espaos,

tive a oportunidade de conhecer um pouco sobre cada SAD e me aproximar dos seus

gestores.

Os primeiros encontros com os gestores de cada servio tiveram o objetivo de

apresentar o projeto de pesquisa e iniciar o processo de liberao para sua realizao

em cada municpio. Aps o projeto ser deferido, iniciei a aproximao junto s

equipes, inicialmente na sede e depois acompanhando-as durante a jornada de trabalho

em campo, como observadora participante.

Foi necessrio que em cada lugar, eu desenhasse em ato cada passo da

observao participante, uma vez que tambm fui intensamente afetada durante essa

caminhada e atravessada pelos diversos acontecimentos intrnsecos dos espaos

interseores.

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Sendo tarefa do cartgrafo dar lngua para afetos que pedem passagem, dele se espera basicamente que esteja mergulhado nas intensidades de seu tempo e que, atento s linguagens que encontra, devore as que lhe parecerem elementos possveis para a composio das cartografias que se fazem necessrias. O cartgrafo antes de tudo um antropfago. (ROLNIK, 1989)

Para a construo e imerso no campo, levei no bolso o que Rolnik, 1989

descreve como o Manual do cartgrafo, que so os equipamentos que se levam para

a sua experimentao: um critrio, um princpio e uma regra. O critrio o grau de

intimidade a depender das conexes estabelecidas no encontro e do seu grau de

abertura para isso; o princpio est relacionado a busca pela vida nos espaos de

produo de encontro, o quanto dela se efetua; e, como regra, atenta-se ao limite que

condiz as desterritorializaes que so suportadas sendo cuidadoso com o outro e

consigo mesmo.

Para tanto, fui acolhida em minhas angstias, dvidas, incertezas e afetamentos

pelos amigos do grupo de pesquisa em micropoltica da FSP/USP e, principalmente,

pela minha orientadora Profa. Laura Feuerwerker, que me ajudou a processar os

acontecimentos dentro e fora do campo e a construir novos passos para o campo e a

minha construo enquanto sujeito implicada, pesquisadora e trabalhadora do SUS.

Em cada SAD, participei das reunies de equipe e de cuidadores, da rotina de

trabalho na sede, acompanhei as visitas e atendimentos domiciliares de quase todos os

trabalhadores, abordando cada trabalhador no dia-a-dia, e construindo junto com ele e

o gestor, os caminhos a serem percorridos. Foram momentos fundamentais em que fui

acolhida pelos trabalhadores e pude, em ato, experimentar junto com eles o seu

trabalho vivo, perceber as afetaes e afeces que so produzidas na produo de

cuidado com os usurios/cuidadores, os arranjos que fazem para promoverem a AD,

as apostas que fazem no cotidiano e os desafios que enfrentam.

O pesquisador no neutro, ele se contamina ao dar passagem para os mltiplos

processos de subjetivao e de fabricao de mundos, sendo atravessado e inundado

pelos encontros. um exerccio permanente de desaprendizagem e

desinstitucionalizam do j prescrito (ABRAHO, 2014), corroborando com o que diz

Rolnik, 1989, sobre as desterritorializaes que vai sofrendo em ato e os

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desencantamentos das mscaras que nos constitui, ao mesmo tempo em que vai

construindo novas mscaras e novos sentidos nesse processo.

Em muitas situaes, o meu devir trabalhadora era convocado e eu me sentia

participante ativa daquele processo. Houve lugares e momentos em que o meu devir

pesquisadora era mais intenso e reafirmado e, outros em que o meu devir trabalhadora

vinha tona, inclusive participando dos espaos de confraternizao coletiva, em

conversas sobre o caso clnico de pacientes, trocando experincias pessoais e

profissionais.

Considerando que os SAD possuem uma rotina intensa de atividades dentro e

fora da sede, optei por fazer a apresentao do projeto durante as reunies de equipe,

aproveitando o seu espao de encontro coletivo, mas tambm aproveitei os encontros

individuais no dia-a-dia para conversar sobre isso. Ao expor o projeto de pesquisa, fiz

o convite para os trabalhadores participarem e pedi permisso para acompanh-los em

seu cotidiano; pactuei junto com as equipes a possibilidade de utilizar recursos de

gravao de udio e elaborao de dirio de campo escrito; e firmei o compromisso de

retornar ao servio aps a finalizao da dissertao, a fim de conversar e processar

com as equipes os resultados da pesquisa.

As reunies de equipe so espaos importantes em que os trabalhadores

debatem os casos de usurios que esto mobilizando e trazem elementos sobre a

produo de cuidado, como processam os casos que os afetam e atravessam o seu

cotidiano e cuidam do prprio sofrimento, como negociam frente s disputas mais

intensas de projeto teraputico, que mediaes so feitas e que arranjos produzem para

promover o cuidado. A partir dessas reunies e da observao participante, escolhi,

junto com os trabalhadores, alguns casos que mobilizam as equipes, para que eu

pudesse conversar tambm com o usurio/cuidador e compreender como construda

a sua rede viva, bem como sua relao com os servios de sade.

Em relao aos casos escolhidos, combinei com as equipes o momento mais

oportuno para a entrevista com o cuidador e, se possvel, com o usurio. Ao todo, nove

casos foram escolhidos, sendo que em apenas trs no foi possvel realizar a entrevista.

Em sua maioria, eram casos significativos, seja pela vulnerabilidade social,

intensividade do cuidado ou tenses relacionadas ao projeto teraputico.

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Durante a conversa com os cuidadores (no foi possvel ter contato com os

usurios por seu alto grau de dependncia), pude explorar tanto suar relaes com a

equipe do SAD e outros servios de sade a que o usurio est vinculado, como outros

elementos de sua rede viva, seus desejos, afetamentos e construo de seus territrios

de existncia, por meio de seus deslocamentos e ressignificaes.

Para compreender as apostas e o projeto tecnopoltico do SAD, alm da intensa

conexo com os trabalhadores, realizei entrevistas semiestruturadas, com gestores dos

SAD, com alguns gestores municipais.

Para a explorao sobre as redes, constru diferentes caminhos a fim de

compreender mais sobre a articulao entre os vrios pontos de ateno e desmistificar

algumas tenses que ressoaram durante a imerso em cada campo. Assim, tambm

entrevistei gerentes de UBS, gestor de servio de reabilitao terceirizado e do SUS,

gestor de instituio hospitalar do SUS e participei da reunio do KANBAN, que um

dispositivo da rede municipal de sade, para a gesto do cuidado de pacientes em

internao hospitalar.

Utilizei um roteiro de preocupaes7 para a realizao de todas as entrevistas

para me ajudar a abordar os entrevistados e direcionar alguns pontos importantes que

eu no poderia deixar de lado. Entretanto, foi fundamental deixar-me afetar e, em ato,

fazer exploraes durante a conversa, por meio da conexo que era estabelecida entre

mim e o outro.

A possibilidade de ser permevel imprevisibilidade de cada encontro me

garantiu dar diferentes tons a cada conversa, operando sempre com as tecnologias

leves. A cartografia, neste sentido, potente, ao possibilitar a construo de uma

pesquisa em ato, permitindo perceber que a conversa estabelecida entre mim, a

cuidadora e um dos trabalhadores que me acompanhava estava sendo atravessada por

mltiplos afetos que vazam em meio experincia da cuidadora e seu esposo, e de

recordaes da trabalhadora e sua experincia pessoal. Nesse momento, me coloquei

7 Definido por Rolnik, 1989, como um dos componentes do equipamento que o cartgrafo leva para a cartografia, que algo que ele vai redefinindo constantemente para si, a depender de sua permeabilidade aos encontros

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como ouvinte, pois as histrias de ambas foram se conectando ao longo da conversa e

deram voz produo de vida no limite - vida nua -, em meio ao sofrimento e o cuidar.

Participei das reunies de cuidadores, e fui afetada intensamente por suas

histrias, saberes, angstias, concepes de vida e sade, e os seus modos de viver.

Para mim, um encontro em que aflora muito mais um devir trabalhadora que

pesquisadora, pois como se eu estivesse vivenciando a minha prtica no ambulatrio

de fisioterapia, tentando tecer laos e produzir vida junto ao usurio e sua famlia,

mesmo que muitas vezes eu me sinta de mos atadas.

Para realizar a anlise do campo de pesquisa, tomei como base: a) o dirio de

campo; b) a transcrio das entrevistas gravadas em udio; c) minha caixa de

ferramentas, construda em ato; d) reunies com minha orientadora; e) reunies do

grupo da micropoltica FSP/USP, em que apresentei e discuti resultados do campo; f)

as muitas Paulas que existem em mim, compostas pelo meu devir trabalhadora do

SUS, fisioterapeuta, estudante de ps-graduao, o que me afetou no trajeto da

dissertao, etc.

Segundo Rolnik, 1989, para o cartgrafo, a teoria sempre cartografia, ou seja,

a caixa de ferramentas do cartgrafo, bem como as fontes a que ele recorre no campo

de experimentao e em sua anlise, vo sendo construdas durante o percurso da

cartografia, ao mesmo tempo em que novas paisagens vo se formando a partir dos

encontros. O objetivo do cartgrafo no de explicar ou revelar, mas dar linguagem e

cor aos afetos, expressando as intensidades que so produzidas pelas dinmicas e

movimentos de cada lugar.

Dessa forma, durante e ao final do campo, para a elaborao da dissertao,

foram construdos analisadores que nos pareceram dar visibilidade e dizibilidade a

aspectos fundamentais da ateno domiciliar por meio das experincias locais, bem

como as apostas e desafios que emergem de cada lugar, com o intuito de dar luz as

potencialidades e alguns efeitos produzidos pela poltica de AD do governo federal

o que so produzidos em cada mundo e os seus agenciamentos.

O projeto de pesquisa foi aceito pelo Comit de tica e Pesquisa, CAEE:

13018713.0.0000.5421 e Parecer no 533.883. Para a participao do projeto, todos

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APNDICE 1).

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4. RESULTADOS E DISCUSSO

4.1. BREVE RETOMADA A ALGUNS CONCEITOS

A vida a arte do encontro, embora haja tanto desencontro pela vida.

(Vinicius de Moraes)

Durante a caminhada para a construo da pesquisa e da dissertao, alguns

conceitos foram importantes para refletir e analisar criticamente o experienciado, em

relao organizao dos servios, ao processo de trabalho e produo de cuidado

pelas equipes da AD e os efeitos e usos da portaria ministerial. E tambm enquanto

pesquisadora e trabalhadora do SUS. Tais conceitos emergem de alguns autores da

filosofia, como Deleuze, Guattari, Foucault, Espinosa, Pelbart, Agambem, e outros; e

do campo da sade coletiva, nas produes da linha de pesquisa em micropoltica do

trabalho e do cuidado em sade, da UFRJ e militantes do campo, como Merhy,

Feuerwerker, dentre outros. A minha inteno aqui no de seguir estritamente uma

linha filosfica, mas fazer uso desses autores que vem atravessando os meus modos de

existncia, a forma como venho pensando a sade coletiva, o cuidado em sade, a

micropoltica do trabalho e tambm a vida, enriquecendo a minha caixa de

ferramentas.

(...) as anlises desses autores dissecam teoricamente os processos de produo do mundo como um instrumento de luta, buscando possibilidades para a resistncia aos modos de subjetivao e de fabricao do mundo que o capitalismo mundial agencia. Abrem a perspectiva de reinveno da vida. Abrem a perspectiva de pensar e operar as relaes de poder, a produo do saber, a fabricao das relaes com o outro, enfim, pensar e operar os processos de subjetivao em defesa da vida (...) (FEUERWERKER, 2014, p. 18)

A compreenso sobre as dinmicas da micropoltica do trabalho pode

possibilitar a construo de dispositivos analticos para vizibilizar apostas e desafios

da modelagem da ateno domiciliar e o cenrio construdo na relao entre os trs

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atores fundamentais em todo esse processo: usurios, trabalhadores e gestores,

reconhecendo que os trs governam seus projetos, negociam e at mesmo se impem,

mesmo que o ltimo expresse o lugar formal do governo (MERHY, 2000).

Os modelos de ateno sade so construdos de forma a enfrentar e resolver

os problemas de sade de uma dada sociedade, mobilizando recursos fsicos,

tecnolgicos e humanos (MERHY, 1997; SILVA JR & ALVES, 2007),

comprometidos com a defesa da vida individual e coletiva, tendo como finalidade a

produo dos atos de cuidar. Estes so operados por meio dos saberes tecnolgicos,

configurados a partir das dimenses materiais e no materiais do fazer em sade

(MERHY, 2000).

No trabalho em sade, durante o encontro entre usurio e trabalhador produtor

do ato, h a construo de um espao interseor8, cada um com suas intenes,

necessidades e modos capturados de agir (MERHY, 1997). Esse espao interseor o

lugar constitutivo das disputas de plano teraputico, cujos atores, trabalhador e usurio,

so mutuamente afetados em ato na produo do cuidado.

Segundo Espinosa, citado por Deleuze, o corpo no definido pelos seus

rgos, funes ou substncias, mas por modos de existncia que produzem complexas

relaes, tanto cintica como uma composio de velocidades e lentides num plano

de imanncia -, como dinmica como o poder de afetar e de ser afetado. Esses afetos

podem causar alegrias ou tristezas, levando ao aumento ou diminuio da potncia de

agir, respectivamente (DELEUZE, 2002). Pensando no cotidiano do trabalho vivo em

ato, onde mltiplos fluxos de intensidades e movimentos circulam no encontro entre

trabalhador-trabalhador e trabalhador-usurio, em cada cena podem ser produzidas

linhas de vida a partir do acolhimento, escuta, porosidade, cuidado compartilhado, ou

de morte, com o assujeitamento do outro pelo saber estruturado, protocolos e

normativas, levando ao aumento ou diminuio da potncia de cada um,

respectivamente (FRANCO e MERHY, 2011).

Quando h porosidade na produo desses encontros, h a possibilidade de

serem agenciados modos mais compartilhados de produo do cuidado, com abertura

8 Entendido aqui como o que se produz nas relaes em ato entre os sujeitos (MERHY, 1997 p.87).

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para a escuta sobre as necessidades do outro e produo de alteridade. A porosidade

tambm a possibilidade do trabalhador produzir-se enquanto sujeito que experimenta

e se constri junto do outro, no respeito s diferenas, num processo em que cada um

convoca sua caixa de ferramentas, com seus saberes e concepes sobre o modo de

viver, disputa e nego