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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

GABRIEL FIORELLI BERNINI

Avaliação por meio da tomografia computadorizada de feixe

cônico da disponibilidade óssea da sínfise mandibular

BAURU

2013

GABRIEL FIORELLI BERNINI

Avaliação por meio da tomografia computadorizada de feixe

cônico da disponibilidade óssea da sínfise mandibular

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas Aplicadas. Área de concentração Estomatologia. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales

Versão Corrigida

Bauru

2013

FICHA TÉCNICA

Gabriel Fiorelli Bernini: Concepção, execução, análises e dissertação do texto. Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales: Concepção e orientação. Profa. Dra. Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen: Concepção e orientação. Prof. Dr. José Roberto Lauris Pereira: Orientação e análise estatística Daniel Selmo: Formatação, impressão e encadernação.

Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Bernini, Gabriel Bernini

B457a Avaliação por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico da disponibilidade óssea da sínfise mandibular / Gabriel Fiorelli Bernini. - Bauru, 2013 105 p. : il. ; 31cm. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientador: Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales

Projeto de Pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOB-USP em 26 de outubro de 2011, processo número 147/2011

Autorizo, exclusivamente, para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese de doutorado, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Bauru, 30 de Janeiro de 2013.

DADOS CURRICULARES

Gabriel Fiorelli Bernini

Nascimento 04 de março de 1983 Jaú – SP Filiação Octaviano Bernini Júnior Rita de Cássia Fiorelli Bernini 2002-2005 Graduação em Odontologia pela Faculdade de

Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.

2006 Aperfeiçoamento em Implantodontia no

Instituto de Ensino Odontológico, IEO. 2006 Prática Profissionalizante junto à Disciplina de

Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

2007-2008 Aperfeiçoamento em Periodontia na

Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, APCD

2007-2009 Mestrado em Odontologia, área de

concentração em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

2009-2011 Especialização em Implante pela Associação

Paulista de Cirurgiões-Dentistas, APCD 2009-2013 Doutorado em Odontologia, área de

concentração em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

DEDICATÓRIA

É com muito amor e agradecimento que dedico este trabalho...

Em primeiro lugar a Deus, por minha vida, pela saúde e determinação a mim dadas, pela Sua proteção

e Seu imensurável amor, sem os quais seria impossível superar as dificuldades e alcançar meus

objetivos.

Aos meus pais, Octaviano e Rita que, com muito esforço e confiança, sempre me acompanham e me

incentivam a batalhar pelos meus sonhos, sonhos esses que os tomam como seus e me fazem ser uma

pessoa melhor a cada dia. Durante toda minha vida recebendo muito amor, carinho e dedicação. A

vocês que tanto amo, todo o meu carinho, respeito e gratidão.

AGRADECIMENTOS

À toda a minha família, a qual eu dediquei este trabalho. Em especial aos meus pais Octaviano e Rita,

em quem me inspiro nesta vida para continuar lutando pelos meus sonhos. Obrigado por tudo que

sempre fizeram por mim! Vocês são o melhor exemplo de pais e de família.

À minha Tia Ângela, Vó Orlanda e Lili que nunca deixaram de acreditar em mim e sempre me

apoiaram e incentivaram, muito obrigado.

Ao meu irmão Lucas, pelo carinho, companheirismo e ajuda durante os momentos mais difíceis.

Meu agradecimento especial ao meu orientador Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales, pelos

ensinamentos, conhecimentos, compreensão e principalmente, paciência comigo compartilhados.

Aproveito ainda para agradecer pelos quase 5 anos de convivência, amizade e profissionalismo. Seus

conselhos e suas críticas me ajudaram a me tornar uma pessoa melhor e mais responsável. Muito

obrigado “chefe”.

À Profa. Dra. Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen pela amizade, ensinamentos, paciência e sempre

disposta a ajudar. Suas sugestões, conhecimentos e conselhos foram fundamentais para a realização

deste trablaho. Muito obrigado.

Ao Prof. Dr. Osny Ferreira Júnior, pela amizade, pelo exemplo, sensatez. Todos os sábios

conselhos que recebi, ensinamentos que me ajudaram sempre em todos os momentos. Muito obrigado.

À Profa. Dra. Ana Lúcia Álvares Capelozza, pela amizade, compreensão, ensinamentos e confiança

em mim depositados. Tenho um carinho muito especial por você. Muito obrigado.

Ao Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana, pelos ensinamentos em Cirurgia Bucomaxilofacial e pelos 8 anos

de convivência, amizade e profissionalismo.

Ao Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho, pelos ensinamentos, amizade e profissionalismo. Sua

experiência e conhecimentos ajudaram muito na minha formação.

Ao Prof. Dr. Renato Yassutaka Faria Yaedú, o qual participou da minha formação desde a prática

profissionalizante em cirurgia.

Ao Prof. Dr. José Humberto Damante, pelos ensinamentos, conhecimentos e companheirismo dia

após dia, resolvendo qualquer tipo de dúvidas e problemas na área de diagnóstico. Como um exemplo

de professor e de dedicação ao trabalho.

Ao Prof. Dr. Luiz Eduardo Montenegro Chinellato por sua contribuição em minha formação. Além

dos conhecimentos, ensinamentos e conselhos.

Ao Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos, mesmo tendo convivido pouco tempo, obrigado pelos

ensinamentos e pela prontidão em ajudar.

Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris pela realização das análises estatísticas.

À Elen de Souza Tolentino, irmãzinha querida, sempre companheira. Muitas conversas, conselhos,

almoços, viagens, risadas. Ajudas nos seminários, aulas, e sempre com muito carinho. Sem sua ajuda e

disposição sempre, não teria concluído minha pós-graduação. Muito obrigado “Tolents”.

À minha irmãzona Camila Lopes Cardoso, por nossa parceria, desde a época do estágio na cirurgia,

passando pelo mestrado, até todo o doutorado. Muitas cirurgias juntos, viagens, companheirismo, sua

disposição sempre em me ajudar, e com muito carinho. Minha pós-graduação seria mais complicada

sem sua ajuda. Muito obrigado “Camily”.

Aos queridos afilhados Thais Maria Freire Fernades e Marcelo Lupion Polleti o “Salgadinho”.

Vocês tiveram que me aturar durante esse tempo de mestrado, doutorado e até graduação. Um casal

que se completa e são muito parecidos, sempre com extrema dedicação, responsabilidade,

conhecimento e especialmente amizade e companheirismo, sempre. Muito obrigado.

Ao meu irmãozão Jorge Fiamengui, por muitos anos de convivência, desde o colégio, faculdade,

compartilhando apartamentos e pós-graduação. Sua grande amizade desde a infância, passando pelo

apadrinhamento no seu casamento com minha querida afilhada também Lívia Maria Sales Pinto, até

os hoje. Muitas conversas, risadas, conselhos, ensinamentos, companheirismo. Muito obrigado

“magrelinho”.

Ao grande amigo e companheiro de apartamento/república Thiago Freire Lima, sempre presente e

disposto a ajudar em todos os momentos, até mesmo me cobrando para não deixar de cumprir com

minhas obrigações da minha tese. Muito obrigado “Noya”.

À Melody Chase Diaz, que me ajudou muito durante a realização da tese. Seu carinho, amizade,

companheirismo e cumplicidade sempre foram essenciais. Muito obrigado “Tiqui”.

À minha irmãzinha Leslie Casas, sempre presente e companheira, desde a época do mestrado. Foram

muitos momentos juntos, conversas, conselhos, risadas. Muito obrigado “Lele”.

Ao Marcelo Bonifácio, o “Bona”, os 8 anos de companheirismo desde o estágio de cirurgia. Muitas

risadas, viagens, inclusive sem deixar a paixão pelo verdão de lado, nas inúmeras idas ao Palestra

Itália, cada uma dessas vezes com uma história engraçada pra contar.

À minha “parça” tão querida Thaís Sumie Nozu Imada, ao companheirismo, amizade e carinho que

tenho por você. Todo conhecimento e ensinamentos que tivemos nas nossas clínicas de pós-graduação.

Além das viagens e muitas risadas, como sempre.

Aos colegas do curso de mestrado e doutorado em Estomatologia Christiano Oliveira, Manuela

Rodrigues Godoy, Julierme Rocha, Eduardo Ribeiro, Luciana Fernandes, Vitor Hugo

Rodrigues, Kelen Tjioe, Leandro Scomparim, Maria Fernanda Madeira, Bruna Centurion,

Otávio Pagin e Edson Zen, por todo companheirismo e amizade.

Aos queridos funcionários do Departamento de Estomatologia: Alexandre Simões Garcia, Andréa

Cruz, Fernanda Cavalari, Josieli Farinha, Luciana Lozano, Marília Gião e Roberto Salles, pela

prontidão em ajudar. Cada um de vocês deixou sua importância em minha vida.

A todos os colegas os quais convivi estes anos, muitos dos quais são hoje meus verdadeiros amigos.

Todos os momentos de compreensão e amizade são especiais e muito significativos para minha vida.

Aos meus pacientes, a quem ensinei e com quem tanto aprendi, obrigada pela confiança, carinho e

amizade.

Ao Daniel Selmo "Bonné", pela formatação, impressão e encadernação deste trabalho.

À direção da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na pessoa do Diretor

Prof. Dr. José Carlos Pereira.

À Comissão de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo,

na pessoa do presidente Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti.

À Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Estomatologia, da Faculdade de Odontologia de

Bauru, Universidade de São Paulo, Prof. Dra. Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen.

RESUMO

Introdução: As características anatômicas dos ossos maxilares e suas possíveis variações apresentam um grande interesse, pela crescente demanda por procedimentos cirúrgicos como cirurgias ortognáticas e colocação de implantes osseointegráveis. Nessa perspectiva, existe particular interesse em relação aos enxertos ósseos autógenos, considerando-se a necessidade crescente de sua aplicação associados aos implantes, naqueles indivíduos com reabsorções e defeitos ósseos. O conhecimento da anatomia e do conteúdo da área inter-forames mentuais e possíveis implicações clínicas são ainda controversos e pouco documentados. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) possibilita a reformatação da imagem em três dimensões permitindo um estudo mais detalhado da região da sínfise mandibular. Objetivo: Avaliar as dimensões da sínfise mandibular para enxertia óssea, nas reformatações panorâmicas e parassagitais obtidas por TCFC. Material e Métodos: Foram determinadas: a distância inter-forames mentuais, a distância entre a cortical vestibular e a cortical lingual e a distância entre o ápice dos dentes anteriores inferiores e a base da mandíbula. Será avaliada também a presença de alças anteriores do nervo mentual e extensão anterior das mesmas nas duas reformatações. Utilizou-se 200 TCFC, de homens e mulheres adultos, proveniente dos arquivos de imagem do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. A visibilidade e as medições da sínfise mandibular foram avaliadas pela TCFC através da ferramenta de distância do i-CAT Vision Software nas reformatações panorâmica (RfPan) e parassagital (RfPsg) determinando assim suas medidas para realização de cirurgia para remoção de enxerto ósseo. Resultados: A média das medidas da distância inter-forames mentuais, para obter a largura da área doadora, foi de 42,27 mm; entre a cortical vestibular externa e a cortical lingual externa, para obter a espessura total da área doadora foi de 10,31 mm para o lado direito, 10,07 mm para o lado esquerdo e 10,5 mm para a linha média; entre a cortical vestibular interna e a cortical lingual interna, para obter a espessura do trabeculado medular da área doadora foi de 5,82 mm para o lado direito, 5,54 mm para o lado esquerdo e 5,93 mm para a linha média; entre o ápice dos dentes anteriores inferiores, preferencialmente os caninos, e a base da mandíbula, para obter a altura da área doadora foi de 13,03 mm para o lado direito, 12,87 mm para o lado esquerdo e 17,86 para a linha média. A alça anterior do forame mentual foi visualizada em 47 das 200 imagens de TCFC, ou 23,5% delas, sendo em 36 (18%) do lado direito e do lado esquerdo, 3 (1,5%) apenas do lado direito e 8 apenas do lado esquerdo (4%). A média das medidas da distância entre a alça anterior e a base da mandíbula foi de 7,02 mm para o lado direito e 6,73 mm para o lado esquerdo. Conclusões: A sínfise mandibular pode fornecer um volume de 632,51 mm3 (32,47 x 4,87 x 4 mm), quando utilizarmos as novas margens de segurança preconizadas, ou até 1.344,13 mm3 (32,47 x 7,87 x 5,26 mm), quando consideradas as margens de segurança previamente descritas. Esses valores mostram a disponibilidade óssea da sínfise mandibular como uma das principais opções para remoção de enxerto autógeno em reconstruções parciais dos maxilares.

Palavras-chave: transplante ósseo, tomografia computadorizada de feixe cônico, substitutos ósseos, implantação dentária, mandíbula

ABSTRACT Introduction: The anatomical characteristics of the maxillary bones and their possible variations present a great interest by increasing demand for surgical procedures such as orthognathic surgery and placement of osseointegrated implants. From this perspective, there is particular interest in relation to autogenous bone grafts, considering the growing need for their application associated with implants in those individuals with resorption and bone defects. The knowledge of the anatomy and content of the mental inter-foramina area and possible clinical implications are still controversial and poorly documented. Cone beam computed tomography (CBCT) allows reformatting of a three-dimensional image allowing a more detailed study of the mandibular symphysis region. Objective: To assess the dimensions of the mandibular symphysis for bone grafting in panoramic and parasagittal reconstructions obtained by CBCT. Material and Methods: Determined were: the mental inter-foramina distance, the distance between the buccal cortical and lingual cortical and the distance between the apex of the mandibular anterior teeth and the base of the mandibula. The presence of anterior loops of the mental nerve and anterior extension of the same in the two reconstructions will also be evaluated. Two hundred CBCT`s from adult men and women were utilized, obtained from the image files of the Department of Stomatology, Bauru School of Dentistry / USP. The visibility and measurements of the mandibular symphysis were evaluated by CBCT through the distance tool from the i-CAT Vision Software in panoramic (RfPan) and parasagittal (RfPsg) reconstructions, thus determining their measurements to perform surgery for the removal of the bone graft. Results: The average measurement of the mental inter-foramina distance, to obtain the width of the donor area was 42.27 mm between the outer buccal cortical and external lingual cortical, and to obtain the total thickness of the donor area was 10.31 mm to the right side, 10.07 mm to the left side and 10.5 mm to the midline; between the internal buccal cortical and internal lingual cortical to obtain the thickness of the trabecular medullary of the donor area was 5.82 mm to the right side, 5.54 mm to the left side and to 5.93 mm to the midline, between the apex of the anterior teeth, preferably canines and the base of the mandibula to obtain the height of the donor area was 13.03 mm to the right side, 12.87 mm to the left and 17.86 to the midline. The anterior loop of the mental foramen was visualized in 47 out of 200 CBCT images, or 23.5%, and in 36 (18%) of the right and left sides, 3 (1.5%) only on the right side and 8 only the left side (4%). The average measure of the distance between the anterior loop and the base of the mandibula is 7.02 mm to the right side and 6.73 mm to the left side. Conclusions: The mandibular symphysis can provide a volume of 632.51 mm3 (32.47 x 4.87 x 4 mm), when the new recommended safety margins are used, or until 1344.13 mm3 (32.47 x 7.87 x 5.26 mm), when considering the safety margins previously described. These values show the available bone of the mandibular symphysis as one of the main options for removal of the autogenous graft in partial maxillary reconstructions. Keywords: Bone transplantation, cone-beam computed tomography, bone substitutes, dental implantation, mandible

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Reconstrução para visualização para implantes do iCATVIsion .......................... 43

Figura 2 - Limite mais anterior do forame mentual do lado direito (corte -18.00) ..................................................................................................................... 45

Figura 3 - Limite mais anterior do forame mentual do lado esquerdo (corte 23.40) ..................................................................................................................... 47

Figura 4 - Longo eixo do canino direito (43) ......................................................................... 49

Figura 5 - Longo eixo próximo à linha média ........................................................................ 49

Figura 6 - Longo eixo do canino esquerdo (33) ..................................................................... 51

Figura 7 - Espessura entre a face cortical vestibular externa e a face cortical lingual externa, na região do canino direito (43) ...................................... 53

Figura 8 - Espessura entre a face cortical vestibular externa e a face cortical lingual externa, na região próxima à linha média ..................................... 53

Figura 9 - Espessura entre a face cortical vestibular externa e a face cortical lingual externa, na região do canino esquerdo (33) .................................. 55

Figura 10 - Espessura entre a face cortical vestibular interna e a face cortical lingual interna, na região do canino direito (43).................................................... 57

Figura 11 - Espessura entre a face cortical vestibular interna e a face cortical lingual interna, na região próxima à linha média .................................................. 57

Figura 12 - Espessura entre a face cortical vestibular interna e a face cortical lingual interna, na região do canino esquerdo (33)................................... 59

Figura 13 - Limite inferior da alça anterior do nervo mentual no longo eixo do canino direito (43)............................................................................................. 61

Figura 14 - Limite inferior da alça anterior do nervo mentual no longo eixo do canino esquerdo (33)......................................................................................... 61

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Média, medida mínima e medida máxima de todas as medidas

das distâncias na reformatação parassagital, na espessura de

0,3mm. ................................................................................................................... 69

Tabela 2 - Média, desvio padrão e erro do método da repetição das medidas

das distâncias na reformatação parassagital, na espessura de

0,3mm. ................................................................................................................... 70

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 11 2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 17 2.1 Variações Anatômicas ................................................................................................ 19 2.2 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico ........................................................ 21 2.3 Enxerto Ósseo – Definição e características .............................................................. 23 2.3.1 Enxertos autógenos..................................................................................................... 24 2.3.2 Substitutos ósseos ....................................................................................................... 27 2.4 Sínfise mandíbular ...................................................................................................... 30 3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................................... 35 4 MATERIAL E MÉTODO ....................................................................................... 39 4.1 Seleção e análise da amostra ...................................................................................... 41 4.2 Análise tomográfica ................................................................................................... 41 4.2.1 Reformatação panorâmica da Tomografia Computadorizada de

Feixe Cônico............................................................................................................... 42 4.2.2 Reformatação parassagital da Tomografia Computadorizada de

Feixe Cônico............................................................................................................... 43 4.3 Análise estatística ....................................................................................................... 63 5 RESULTADOS ......................................................................................................... 65 5.1 Média das medidas ..................................................................................................... 67 5.2 Análise estatística ....................................................................................................... 69 6 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 73 7 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 83 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 87 ANEXO.................................................................................................................... 103

1 INTRODUÇÃO

Introdução 13

1 INTRODUÇÃO

A crescente demanda por procedimentos como cirurgias ortognáticas e colocação de

implantes osseointegráveis, além da introdução de novas técnicas de imagem, tem renovado o

interesse no estudo das características anatômicas da maxila e da mandíbula e suas possíveis

variações. Nesta perspectiva, existe particular interesse em relação aos enxertos ósseos

autógenos, considerando-se a necessidade crescente de sua aplicação em planejamentos de

implantes, naqueles indivíduos com reabsorções e defeitos ósseos em que cirurgias de

enxertos ósseos são necessárias para que o tratamento possa ser realizado. O conhecimento da

anatomia e do conteúdo da área interforaminal e possíveis implicações clínicas são ainda

controversos (POGREL; SMITH; AHANI, 1997; SERMAN, 1989) e pouco documentados,

embora de grande importância pela possibilidade de interferir no sucesso da cirurgia (DE

ANDRADE et al., 2001; JACOBS et al., 2007; MAKRIS et al., 2010; MRAIWA et al., 2003).

A identificação do canal mandibular, de estruturas relacionadas e suas variações,

constitui pré-requisito fundamental no planejamento de cirurgias para colocação de implantes

em mandíbula e remoção de enxertos autógenos (ANGELOPOULOUS et al., 2008). Além da

própria variabilidade individual na localização, curso, corticalização e diâmetro do canal

mandibular, as variações anatômicas relacionadas a esta estrutura incluem: canais

mandibulares bífidos, forames mentuais adicionais e extensões que ultrapassam anteriormente

o nível do forame mentual através de canal incisivo ou da alça anterior do nervo mentual.

Existe relativa carência na literatura a respeito de definições das variações anatômicas

relacionadas à vascularização mandibular e aos métodos padronizados para avaliá-las.

Adicionalmente, tais variações anatômicas parecem variar de acordo com aspectos étnico-

geográficos das populações estudadas (LIANG et al., 2009).

A investigação radiográfica da região que vai ser submetida à cirurgia é um dos

principais aspectos pré-cirúrgicos que influencia no sucesso do planejamento e tratamento. No

entanto, as radiografias convencionais usadas atualmente, como as intra-orais (periapicais e

oclusais) e a panorâmica, apresentam uma grande limitação no que se trata da interpretação do

canal incisivo e da região do mento (JACOBS et al., 2004; MRAIWA et al., 2003).

Atualmente, com o avanço recente nos equipamentos imaginológicos, a tomografia

14 Introdução

computadorizada (TC) tem sido utilizada, que por meio da radiação X, permite a visualização

tridimensional do corpo humano (HOFSCHNEIDER et al., 1999).

Dentre as tomografias, há a tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico

(TCFC) sendo ela, um método de diagnóstico por imagem indicada especialmente para o

complexo dentomaxilofacial, amplamente utilizado na Odontologia. Ela possibilita a

reformatação da imagem em três dimensões dos tecidos mineralizados com mínima distorção

e dose de radiação e custo reduzidos, comparada à TC helicoidal. (LUDLOW, 2008;

LUDLOW & IVANOVIC, 2008). Esse exame permite ao cirurgião-dentista melhor

visualização das imagens e estruturas que até então não eram possíveis com o uso das

radiografias convencionais (LOUBELE et al., 2008; SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006).

Procedimentos de enxertos ósseos têm sido amplamente utilizados em indivíduos com

quantidades ósseas insuficientes em locais que receberão implantes osseointegráveis.

Cirurgias para aumento de volume ou altura do rebordo alveolar necessitam da aplicação de

um enxerto em bloco, com utilização de membrana – regeneração óssea guiada (BUSER et

al., 1996; ANTOUN et al., 2001) ou sem tratamento de membrana (RAGHOEBAR et al.,

1996; MCCARTHY et al., 2003a). Nos procedimentos de levantamento do seio maxilar, as

partículas de osso autógeno com ou sem substitutos ósseos são utilizados para otimizar o

volume ósseo antes, ou em conjunto com a colocação do implantes (LORENZETTI et al.,

1998; MCCARTHY et al., 2003b).

O enxerto autógeno tem sido sempre considerado o padrão-ouro quando há

necessidade de enxertia em áreas com defeitos ósseos. A região da sínfise mandibular

proporciona tanto osso cortical, quanto medular para promover a osteoindução e a

osteocondução, além de ser de fácil acesso para os cirurgiões. O acesso é relativamente

simples e não necessita de uma dissecação extensa, nem apresenta morbidade muito

significativa. Além disso, limita o desconforto a apenas uma área do corpo, a boca. O controle

da dor e da infecção é simples, e o indivíduo pode ir pra casa logo após o procedimento

cirúrgico. A técnica utilizada para remoção do enxerto ósseo da sínfise mandibular é

previsível quando realizada da maneira correta, tendo os cuidados necessários bem aplicados.

Um cirurgião dentista experiente pode utilizar seus conhecimentos para utilizar esse

procedimento para reconstruções de defeitos ósseos sem maiores complicações (CRANIN et

al., 2001).

Introdução 15

A partir de uma avaliação mais detalhada da anatomia da região da sínfise mandibular,

o volume ósseo disponível para enxertia óssea pode ser mensurado e quantificado pelas

imagens obtidas por meio das TCFC.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Revisão de Literatura 19

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Variações Anatômicas

O canal mandibular (CM) é uma estrutura anatômica que ocorre bilateralmente na

mandíbula. Ele apresenta em média, aproximadamente 3 mm de diâmetro, por onde passam o

nervo alveolar inferior, artéria e veia que possuem o mesmo nome e suprem os dentes

inferiores e estruturas adjacentes. O canal se estende a partir do forame mandibular,

localizado no ramo ascendente, até o forame mentual (FM), localizado no corpo mandibular

(KURIBAYASHI et al., 2010).

Na abertura externa do CM, encontra-se o forame mentual (FM), localizado na

superfície vestibular do corpo mandibular, geralmente próximo às raízes dos pré-molares

inferiores. O nervo alveolar inferior é encontrado nas proximidades do FM e se divide em

nervo incisivo – curso intraósseo, inervando dentes ântero-inferiores, e nervo mentual – curso

extraósseo, inervando a região de lábios e mento (DE ANDRADE et al., 2001; MRAIWA et

al., 2003). O nervo mentual passa pelo FM e em humanos apresenta-se tipicamente como uma

abertura única em cada lado da mandíbula (SAWYER; KIELY; PYLE, 1998). Entretanto, em

alguns casos, forames múltiplos podem ser observados (NAITOH et al., 2009b; HAKTANIR;

ILGAZ; TURHAN-HAKTANIR, 2010), sendo mais raros os casos de ausência do FM

(FREITAS et al., 1979; MANIKANDHAN et al., 2010).

O canal incisivo (CI) é considerado uma continuidade anterior do CM, inervando e

irrigando os dentes ântero-inferiores, pela presença nervo incisivo e de vasos sanguíneos

(MARDINGER, et al., 2000b). Segundo ROSENQUIST (1996), o contato com o CI pode

levar a migração de tecido mole em volta do implante, impedindo a osteointegração.

Podem ocorrer distúrbios sensoriais nesta região pela pressão produzida por possíveis

traumas diretos ou indiretos sobre o nervo incisivo. Outras variações anatômicas envolvendo

o curso do CM, como a alça anterior do nervo mentual (AA) e CM bífidos, além da presença

de forames mentuais adicionais (FMA) e calibre variável, não são raras (JACOBS et al., 2007;

JUODZBALYS; WANG; SABALYS, 2010). Quando as variações anatômicas não são

devidamente observadas em exames pré-operatórios, ocorre uma vulnerabilidade do feixe

neurovascular por possíveis danos durante procedimentos cirúrgicos envolvendo a mandíbula,

20 Revisão de Literatura

comprometendo também a eficácia da técnica anestésica (PERIN et al., 2004; KILIC et al.,

2010).

Alguns distúrbios sensoriais como hiperssensibilidade, hipossensibilidade ou

parestesia podem ocorrer como resultado de pressão nos feixes nervosos. Estas alterações

podem ser transitórias ou persistentes, dependendo do grau de irritação do nervo (NICKEL,

1990). Tais distúrbios acontecem principalmente após a colocação de implantes dentários

(WISMEIJER et al., 1997), ou mesmo após a realização de cirurgias endodônticas na região

(LORENZINI et al., 2008).

O segmento anterior do CM normalmente descreve um curso com direção superior e

lateral em direção ao FM. Em alguns casos, o canal ultrapassa anteriormente o FM, curvando-

se de volta em direção ao FM em forma de “loop”, o que é denominado de alça anterior do

nervo mentual (AA) ou “anterior loop” em Inglês. A prevalência de AA é bastante variável

na literatura, ocorrendo entre 28% a 71% das amostras estudadas (MARDINGER et al.,

2000a; UCHIDA et al., 2007; UCHIDA et al., 2009; KILIC et al., 2010). As extensões

anteriores das AA variam entre 0mm e 9mm (MARDINGER et al., 2000a; UCHIDA et al.,

2007; UCHIDA et al., 2009).

No caso dos CM bífidos, podem se apresentar como canais ósseos extranumerários,

tendo como origem as bifurcações do CM. Alguns estudos com radiografias panorâmicas

relatavam prevalências inferiores a 1% (NORTJÉ; FARMAN; GROTEPASS, 1977;

SANCHIS; PEÑARROCHA; SOLER, 2003). Contudo, em estudos mais recentes com

tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), os resultados mostraram uma

prevalência muito maior, com relatos de 15,6% a 65% (NAITOH et al., 2009c;

KURIBAYASHI et al., 2010).

LIANG et al (2009), sugeriram que as diferenças étnico-geográficas podem

influenciar essa prevalência de variações anatômicas do CM. Portanto, uma compreensão

mais aprofundada destas variações anatômicas é considerada essencial para a realização de

procedimentos cirúrgicos mais seguros, evitando assim, potenciais distúrbios sensoriais,

complicações hemorrágicas e até mesmo falhas em técnicas anestésicas (LEW; TOWNSEND,

2006).

Apesar de ser um exame simples, acessível, de baixo custo e largamente utilizado

como exame radiográfico preliminar para as diversas especialidades, a radiografia panorâmica

deve ser analisada com cautela devido às suas limitações quanto às distorções e sobreposição

de imagens. Embora não sejam incomuns relatos de variações anatômicas observadas em


radiografia panorâmica, estudos têm mostrado que as radiografias bidimensionais podem

subestimar a presença e/ou extensão destas variações (KATAKAMI et al., 2008).

2.2 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

A partir da introdução de novas tecnologias de diagnóstico por imagem, foi permitida

a visualização de estruturas anatômicas em diferentes planos e com a eliminação da

sobreposição de imagens. A TCFC é uma técnica promissora, que na verdade, já é uma

realidade, para uma melhor avaliação em detalhes de importantes estruturas ósseas,

proporcionando imagens diagnósticas de boa resolução e utilizando doses de radiação

relativamente baixas (KOBAYASHI et al., 2004; SCARFE et al., 2006; LOU et al., 2007;

ANGELOPOULOUS et al., 2008; LOUBELE et al., 2008; LIANG et al., 2010).

Quando comparada às outras modalidades de imagem convencionais na visualização

do CM e sínfise mandibular, a TCFC tem sido demonstrada superior, contudo, a visibilidade

destas estruturas pode variar significativamente entre indivíduos e até mesmo em diferentes

regiões mandibulares no mesmo indivíduo (ANDERSON et al., 1991; GOWGIEL, 1992;

WADU et al., 1997; KOBAYASHI et al, 2004; ANGELOPOULOUS et al., 2008). Nos

exames por imagem convencionais, as porções mais posteriores da mandíbula são mais bem

visualizadas que as anteriores, e a TCFC é superior à radiografia panorâmica convencional ou

digital na delineação do CM, sínfise mandibular e de todas outras estruturas nas regiões da

mandíbula (ANGELOPOULOUS et al., 2008) .

A tomografia computadorizada (TC), lançada na década de 1970, constituiu um

importante progresso no diagnóstico por imagem. HOUNSFIELD (1973), ao descrever o

novo sistema de imagem, já vislumbrava a possibilidade desta tecnologia constituir uma

revolução no diagnóstico por imagem. Foi capaz de eliminar a sobreposição de imagens e

permitiu a obtenção de valores reais de medidas lineares e angulares, além de reconstruir a

imagem em diversos planos e em 3D, a TC se estabeleceu como uma ferramenta de grande

valor para o diagnóstico e no plano de tratamento, por permitir a avaliação em detalhes da

anatomia, suas variações, e a relação precisa entre as doenças e as estruturas anatômicas

adjacentes.

Há pouco mais de uma década, foi lançada a TCFC (MOZZO et al., 1998), sendo uma

técnica propícia para avaliação detalhada de importantes estruturas ósseas. A TCFC tem se

mostrado adequada para o complexo craniofacial, produzindo imagens de estruturas com alto


contraste e sendo aplicada na avaliação de estruturas mineralizadas (ZIEGLER et al, 2002).

Esta tecnologia tem se tornado cada vez mais disponível na prática odontológica.

Comparando-se com a TC convencional, a TCFC apresenta inúmeras vantagens, como menor

custo, menor tempo de aquisição, redução da dose de radiação e menor quantidade de

artefatos (KOBAYASHI et al., 2004; SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006; LOU et al.,

2007; ANGELOPOULOUS et al., 2008; LOUBELE et al., 2008; LIANG et al., 2010).

A aquisição da imagem na TCFC envolve uma rotação de 360º do conjunto fonte de

radiação e detectores digitais em sincronia. Normalmente, a cada grau de rotação são geradas

imagens “base” de projeção individual. O computador processa tais imagens utilizando

algoritmos sofisticados gerando dados volumétricos tridimensionais, que podem ser

posteriormente reconstruídos em diferentes planos – axial, sagital, coronal. Reconstruções

panorâmicas e parassagitais (cross-sections) podem ser geradas a partir da marcação de

pontos demarcando o arco dentário nas reconstruções axiais (SCARFE; FARMAN;

SUKOVIS, 2006).

Atualmente, diversos sistemas utilizando a tecnologia de feixe cônico estão

disponíveis no mercado. Em um estudo que avaliou a qualidade da imagem vs. dose de

radiação em quatro aparelhos de TCFC – Accuitomo 3D (J. Morita Mfg Corp., Kyoto, Japão),

MercuRay (Hitachi Medical Corp., Kashiwa-shi, Chiba-ken, Japão), NewTom 3G

(Quantitative Radiology, Verona, Itália) e i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield,

Pennsylvania, EUA) e um sistema de TC convencional – Sensation 16 (Siemens, Erlangen,

Alemanha), o sistema i-CAT apresentou o melhor desempenho (LOUBELE et al, 2008).

HEMMY; TESSIER (1985) mostraram que a reconstrução de crânios secos da TC em

3D parece representar crânios com precisão. COWINO et al. (1996), relataram que cortes

mais finos nas reformatações das TC parecem aumentar a precisão das medições, como

esperado, devido à diminuição média de volume nesses cortes. Por essa razão, no estudo de

YAVUZ et al. (2009), para avaliação do volume e densidade da sínfise mandibular para

enxerto ósseo, foram utilizados cortes axiais de 0,5 mm de espessura. A utilização sistemática

e rotineira de TC na prática clínica tem sido limitada por preocupações com altos níveis de

radiação e custos relativamente elevados (FREDERIKSEN, 1995, OLIVEIRA, et al. 2008).

Atualmente, a TCFC é o tipo de reconstrução de imagens mais utilizado para a avaliação para

implantes. Apresenta tempos de exposição menores que acabam reduzindo significantemente

a dose de radiação, sem prejudicar a qualidade da imagem e a visibilidade das estruturas da

região maxilofacial (LUDLOW; IVANOVIC 2008, PALOMO, et al. 2008). No entanto, a


acurácia diagnóstica da TCFC ainda pode ser considerada baixa para a região mandibular

anterior. As corticais vestibular e lingual são consideravelmente mais finas, e se afunilam

ainda mais em direção à crista alveolar. Aparentemente, a qualidade das imagens nas

reformatações é insuficiente para a obtenção de uma visibilidade e um diagnóstico confiável

nessa região (MOL; BALASUNDARAM, 2008).

A região da sínfise tem uma alta qualidade e quantidade de osso, e tem sido

frequentemente utilizada como uma área doadora em cirurgia reconstrutiva nas áreas da

cirurgia bucomaxilofacial e da implantodontia. Acreditamos que a utilização da reconstrução

em 3D na TCFC em combinação com um programa de software adequado, pode ser

considerada um meio confiável para determinar a densidade, o volume máximo e as

dimensões do enxerto. Os profissionais interessados em cirurgias reconstrutivas e

implantodontia podem aprender a utilizar o software em sua prática clínica em um curto

período de tempo (YAVUZ, et al. 2009).

2.3 Enxerto Ósseo – Definição e características

Para satisfazer os objetivos da implantodontia, os tecidos mole e duro precisam

apresentar volumes e qualidades ideais. O processo alveolar é afetado logo após a exodontia e

seu aumento geralmente é indicado para alcançar ótimos resultados, especialmente em zonas

estéticas. O aumento ósseo também é necessário para atender as condições funcionais do

plano de tratamento com implantes, porque implantes de diâmetro largo estão associados à

redução da tensão na região de crista óssea e à maior resistência ao afrouxamento do parafuso

e fratura por fadiga. Portanto, considerando as necessidades biomecânicas para a sobrevida de

uma prótese e o aumento do uso de implantes em regiões estéticas, frequentemente há

necessidade de reconstrução do rebordo antes da instalação do implante em pacientes

desdentados parciais ou totais. Isso pode ser observado na instalação cirúrgica de implante

ântero-superior, o que é geralmente crítico para estética, fonética e função ideais. Como

resultado, os métodos de tratamento para melhorar as dimensões do osso receptor e otimizar o

sucesso devem ser considerados, especialmente na pré-maxila (MISCH, 2008).

O enxerto ou substituto ósseo deve apresentar pelo menos uma das quatro

características principais, consideradas ideais no auxílio à regeneração óssea (MOORE;

GRAVES; BAIN, 2001; LAURECIN; KHAN; EL-AMIN, 2006). A primeira propriedade é

da osteogênese ou atividade osteogênica, que é a capacidade de neoformação óssea a partir de


células vivas presentes no enxerto, ou seja, os osteoblastos ou pré-osteoblastos viáveis,

oriundos da área doadora do enxerto, são capazes de gerar a proliferação celular e produzir

novo osso. A segunda é da osteocondução, que é a capacidade de o enxerto suportar ou

permitir a migração de células, formação de vasos sanguíneos e o crescimento ósseo em sua

superfície. A terceira é da osteoindução, caracterizada pela habilidade de induzir a

diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas ou células osteoprogenitoras oriundas

do enxerto em células (osteoblastos) capazes de formar novo osso (STEVENSON, 1999;

MOORE; GRAVES; BAIN, 2001; LAURECIN; KHAN; EL-AMIN, 2006). A quarta e última

propriedade, a osseointegração, é a capacidade do contato químico entre as superfícies ósseas

sem a presença de tecido fibroso (MOORE; GRAVES; BAIN, 2001). Para que um substituto

ósseo possa apresentar resultados favoráveis, é fundamental a presença de pelo menos uma

das quatro características descritas acima. Somente o osso autógeno apresenta todas elas.

Poucos osteoblastos são capazes de sobreviver ao transplante, porém um número adequado de

células precursoras sobrevive e o seu potencial osteogênico deriva delas (STEVENSON,

1999).

Existem ainda, outras características que são consideradas ideais para qualquer tipo de

enxerto ósseo: a remodelação do osso inicialmente formado em osso lamelar maduro,

manutenção do osso maduro em função ao longo do tempo, habilidade de estabilizar

implantes quando instalados simultaneamente com o procedimento de enxerto, baixo risco de

infecção, boa disponibilidade, baixa antigenicidade e alto nível de confiabilidade

(MUSCHLER; LANE, 1992; BLOCK; KENT, 1997; BOYCE; EDWARDS;

SCARBOROUGH, 1999; YILDIRIM et al., 2000; LUDWIG; KOWASKI; BODEN, 2000;

TAMIMI et al., 2006; ARAUJO-PIRES, 2010). Alguns autores ainda consideram também

outras características como sendo fundamentais, entre elas serem imunologicamente inativos e

fisiologicamente estáveis, não causar rejeição e ser idealmente reabsorvidos após a

regeneração (CORREIA et al., 2012).

2.3.1 Enxertos autógenos

Pode ser denominado enxerto ósseo autógeno, autólogo ou autoenxerto, o tipo de

enxerto removido de um local doador para outro receptor, no próprio indivíduo

(STEVENSON, 1999). As formas de utilização podem ser particulado ou em bloco, removido

das áreas intraorais (ramo mandibular, mento, túber da maxila e exostoses) ou extraorais


(crista ilíaca, costela, calota craniana, tíbia). Em casos de severa reabsorção, áreas doadoras

como o ramo mandibular e o túber da maxila podem ser insuficientes, apesar de serem

consideradas regiões mais acessíveis e menos invasivas, porém são limitadas em volume

ósseo (THORWARTH et al., 2005; CORREIA et al., 2012).

Dentro desta realidade, o enxerto ósseo autógeno é normalmente eleito o de primeira

escolha, considerado como “gold standard”, ou seja, a melhor qualidade para o preenchimento

dos defeitos ósseos, já que é o único a apresentar todas as propriedades de osteocondução,

osteoindução e osteogênese, bem como sua eficiência, biossegurança ou facilidade de

obtenção (TONG et al., 1998, RAGHOEBAR et al., 2001).

O osso autógeno é altamente osteogênico e o que detém os melhores requisitos para a

instalação de implantes após o procedimento de regeneração óssea. Os enxertos das regiões

mandibulares apresentam resultados favoráveis, e por isso têm sido amplamente utilizados

para o reparo alveolar. A principal vantagem do enxerto da sínfise mandibular é o fácil acesso

cirúrgico. Esta proximidade de doadores e receptores locais pode reduzir o tempo necessário

para a anestesia e para todo o procedimento cirúrgico. Embora a cirurgia tenha geralmente

uma morbidade considerada baixa, a satisfação do paciente não é investigada. Neste estudo,

mostraram uma descoberta surpreendente que 43% dos indivíduos relataram leve parestesia

na região do mento. (RAGHOEBAR et al. 2001).

Em tratamentos cirúrgicos mais extensos, as técnicas de enxerto ósseo e de

reconstrução parcial da maxila e da mandíbula são planejadas de acordo com o planejamento

cirúrgico e protético, considerando as condições gerais do indivíduo, o grau de perda óssea e a

viabilidade das áreas doadoras (RAGHOEBAR et al., 2001). A grande limitação da utilização

do enxerto ósseo autógeno intraoral (ramo mandibular, mento, túber da maxila e exostoses) é

a necessidade de mais intervenções cirúrgicas e a morbidade do local da área doadora, além

da limitação da quantidade de osso autógeno presentes nessas regiões (RAGHOEBAR et al.,

2001; áreas doadoras extraorais (crista ilíaca e calota craniana, por exemplo) podemos citar a

necessidade de internação hospitalar com utilização de anestesia geral, morbidade da área

doadora, maior custo e, particularmente, no caso da crista ilíaca, um pós-operatório mais

preocupante em relação a possíveis infecções, injúrias a nervos e deficiência funcional

(SINDET-PEDERSEN; ENENMARK, 1990; CHIAPASCO et al., 1999). Existem também

relatos de níveis significantes de reabsorção óssea quando o osso autógeno é utilizado,

necessitando de uma possível alternativa, como os substitutos ósseos (ARAUJO et al., 2002;

SBORDONE et al., 2009; ZIJDERVELD et al., 2009; CORDARO et al., 2010).


Existem, porém, desvantagens na sua utilização, como a quantidade insuficiente de

enxerto da área doadora e consequente necessidade de outro sítio de intervenção cirúrgica, o

que gera maior morbidade, desconforto ao paciente e tempo prolongado de recuperação

(LEONETTI; RAMBO; THRONDSON; 2000; VISCIONI et al., 2009).

Podem ocorrer algumas complicações relacionadas com as áreas doadoras intraorais.

(RAGHOEBAR et al., 2001; SCHIMMING; SCHELZEISEN, 2004; JOSHI, 2004). O risco

de lesão aos nervos mentual e alveolar inferior estão relacionados com a remoção óssea nas

áreas do mento e ramo mandibular respectivamente. Além disso, trismo, hemorragia,

deiscência e fratura mandibular podem ser consequência da remoção de bloco do ramo

mandubular, enquanto a desvitalização dos dentes anteriores pode ocorrer durante a remoção

de um bloco ósseo removido da região do mento (LI; WANG, 2008; CORREIA et al., 2012).

Durante um planejamento cirúrgico, se a área receptora necessitar de maior quantidade

de enxerto, deve ser colhido das áreas anterior ou posterior da crista ilíaca, diante da

simplicidade de técnica. A região posterior oferece maior volume ósseo e menor morbidade,

quando comparado à região anterior (THORWARTH et al., 2005; CORREIA et al., 2012).

Menores volumes podem ser colhidos do mento, porém, o enxerto removido da calvária é

considerado o mais previsível, para o procedimento de levantamento de seio maxilar

(MISCH, 1987; BLOCK; KENT, 1997). Blocos removidos do mento têm sido amplamente

utilizados tanto para enxertos de seio e como para enxertos onlay, pois são ossos de origem

membranosa e, teoricamente, menos propensos à reabsorção do que o osso da crista ilíaca

(HIRSCH; ERICSSON, 1991). Biópsia de um indivíduo, 25 meses após enxerto removido da

região do mento, demonstrou 40,5% de tecido mole e 59,4% de tecido ósseo (MOY;

LUNDGREN; HOMES, 1993).

O tipo e a qualidade do tecido ósseo removido são diferentes em cada uma das áreas

doadoras. O osso esponjoso pode ser removido de qualquer região contendo espaço medular

(mento, tíbia, região retromolar e túber da maxila). Como vantagem a rápida revascularização

e produção inicial de tecido ósseo, porém não é considerado o tipo ideal para a estabilização

do implante quando instalado em soalho do seio maxilar muito fino. O osso córtico-medular,

em bloco, em geral, é facilmente mantido com parafusos, e assim os implantes tendem a se

estabilizar com mais facilidade, entretanto sua revascularização é lenta, o que o torna mais

susceptível à infecção. Quando esse enxerto é utilizado tipo onlay, a tendência é ocorrer

reabsorção do osso esponjoso, resultando numa redução do ganho ósseo esperado. Enxertos


em bloco córtico-medulares apresentam a vantagem de serem resistentes e ao mesmo tempo

de fácil remodelação na área receptora, que necessita de preenchimento, além de serem

capazes de manter maior volume ósseo comparado aos enxertos esponjosos utilizados como

onlay (BLOCK; KENT, 1997).

Uma comparação da técnica de remoção de enxerto ósseo extra bucal da crista ilíaca

para reconstrução alveolar e a técnica de remoção da sínfise mandibular utilizada no estudo de

KALK et al. (1996), descobriu que as taxas de morbidade foram maiores para a crista ilíaca.

Os autores relataram 43 pacientes que realizaram a enxertia da técnica extra bucal. Os

resultados mostraram morbidade precoce em 11 pacientes que tiveram que utilizar muletas

por um grande período pós-operatório. Além disso, essa morbidade tardia foi demonstrada

como dor crônica – com duração superior a 6 meses – em 7 pacientes, perda sensorial

permanente em 6 pacientes, defeitos ósseos em 5 pacientes e uma largura média da cicatriz de

4,2 mm.

Na verdade, ainda existe uma grande imprevisibilidade do grau de reabsorção do

enxerto ósseo autógeno. Alguns autores acreditam que a média é em torno de 5 a 20%

(JENSEN; SINDET-PEDERSEN, 1991; JENSEN; SINDET-PEDERSEN; OLIVER, 1994;

VERHOEVEN et al., 2000; RAGHOEBAR et al., 2001). Em casos de ausência de carga

funcional obtida pela presença do implante, foi observada uma redução de 40% em volume

ósseo mensurado (SCHLEGEL et al., 2003). Outros estudos mostraram que em casos de

associação do osso autógeno com a proteína morfogenética tipo 7 (BMP-7), hidroxiapatita ou

osso bovino mineralizado, foi encontrada uma maior formação óssea (HASS et al., 1998a;

HASS et al., 1998b; BROWAEYS; BOUVRY; DE BRUYN, 2007).

2.3.2 Substitutos ósseos

A utilização do osso autógeno em cirurgias de levantamento de seio maxilar apresenta

algumas limitações, desvantagens e morbidades associadas ao procedimento cirúrgico, e

assim foram introduzidos substitutos ósseos como uma solução alternativa, a partir de dois

critérios básicos para o sucesso clínico: osteocondução e/ou osteoindução. As principais

vantagens estão relacionadas à facilidade em esterilizar, armazenar, manusear e adquirir o

substituto ósseo de acordo com as preferências e necessidades de cada caso (PIKDÖKEN et

al., 2011; CORREIA et al., 2012). Uma grande quantidade de produtos já está disponível para

uso clínico há tempos e muitos outros, ainda em desenvolvimento, diante da enorme procura e

utilização desses materiais. Eles podem ter origem animal ou ser totalmente sintéticos. Os


substitutos ósseos de origem animal podem ser derivados xenogênicos e alogênicos, ou

denominados aloplásticos aqueles totalmente sintéticos, e também divididos em polímeros,

cerâmicas, metálicos e compósitos. Outros substitutos mais recentemente pesquisados, os

fatores de crescimento e celulares (LAURECIN; KHAN; EL-AMIN, 2006; MIYAZAKI et

al., 2009).

O enxerto ósseo alógeno ou aloenxerto, cujo adjetivo é alogênico ou alógeno, é

transplantado entre dois indivíduos geneticamente diferentes da mesma espécie. Atualmente,

não se utilizam células vivas oriundas de outro doador nos enxertos (MUSCHLER; LANE,

1992). Esse tipo de enxerto deve apresentar osseointegração, osteocondução e pode, ainda,

exibir potencial de osteoindução, entretanto não é osteogênico, pois não possui componente

celular vivo. Outros ubstitutos ósseos sintéticos possuem apenas as propriedades de

osseointegração e osteocondução (MOORE; GRAVES; BAIN, 2001).

O enxerto heterólogo, cujo adjetivo é xenogênico ou xenógeno, é transferido entre

espécies diferentes, principalmente de origem animal, em que o tecido ósseo doador é oriundo

de uma espécie diferente da que receberá o enxerto (STEVENSON, 1999; MUSCHLER;

LANE, 1992). Os implantes xenógenos são substitutos ósseos rotineiramente utilizados,

especialmente, em cirurgias de levantamento de seio maxilar (MUSCHLER; LANE, 1992).

O substituto ósseo xenógeno, também descrito como implante ósseo, mais comumente

utilizado é de origem bovina, a partir de sua estrutura mineral, após os componentes orgânicos

serem quimicamente tratados. Existem substitutos ósseos xenógenos de origem equina e

porcina também, porém são bem menos utilizados (CORREIA et al., 2012).

O biomaterial não autógeno dever ser, por exemplo, biocompatível ou biotolerado,

osteoindutor e/ou osteocondutor, mas nunca pode ser osteogênico, pois além de permanecer

no organismo por um tempo compatível para sua substituição por um novo tecido ósseo; deve

ser de fácil manipulação, esterilizável, facilmente obtido, hidrofílico, econômico, não devendo

atuar como substrato para a proliferação de patógenos, não ser cancerígeno ou teratogênico e

antigênico. Por isso a dificuldade encontrada na escolha desse tipo de biomaterial,

principalmente pelas suas características e propriedades requisitadas, ao ser utilizado em

determinado defeito ósseo em humanos. Na verdade, nenhum biomaterial atualmente

conhecido possui todas as características requisitadas exceto o osso autógeno

(CHIASPASCO; ROMEO, 2004).


A grande prioridade na utilização dos substitutos ósseos é a de minimizar a morbidade

ao paciente, e talvez seja a principal razão que esse tipo de material vem sendo cada vez mais

elaborados e melhorados. Estudos recentes demonstraram sua eficácia em comparação à

utilização do enxerto ósseo autógeno (ARAUJO et al., 2002; SBORDONE et al., 2009;

ZIJDERVELD et al., 2009; CORDARO et al., 2010; ESPOSITO et al., 2009). Existe uma

diversidade de enxertos ósseos, podendo ter origens homógena, xenógena ou sintética, mas

sempre constituídos de um material como base principal (LAURECIN; KHAN; EL-AMIN,

2006). Muitas vezes fica difícil para o cirurgião eleger o melhor produto, diante dessa ampla

variedade. Alguns critérios essenciais podem ser incluídos como apresentar

biocompatibilidade, auxiliar no reparo ósseo, não deixar sequelas pós-operatórias em outra

área doadora, e principalmente por receber a aceitação por parte do indivíduo. A relação entre

o custo e o benefício, acesso e manuseabilidade também são critérios considerados na seleção

do substituto ósseo (MOORE; GRAVES; BAIN, 2001).

Além disso, existe uma grande dificuldade em analisar os estudos diante da grande

variabilidade nos desenhos, diferentes tipos de implantes utilizados, diferença no tempo de

acompanhamento, falta de detalhes sobre a carga funcional dos implantes em cada indivíduo

e, ainda, a diversidade dos biomateriais utilizados como substitutos ósseos. NKENKE;

STELZLE (2009) realizaram um estudo sistemático em humanos e mostrou que, de 1028

títulos previamente selecionados, apenas 21 preencheram os critérios de inclusão, e

respeitaram um alto nível de evidência científica. Os autores também concluíram que as

evidências encontradas não suportam nem refutam a superioridade do osso autógeno sobre os

substitutos ósseos, considerando os resultados de sobrevida de implante e as complicações.

Um estudo de ESPOSITO et al (2010), baseado em uma revisão clínica de 29

trabalhos, concluíram que os substitutos ósseos podem ser utilizados para cirurgias de

levantamento de seio maxilar com bastante sucesso. Porém demonstraram também, a presença

de poucos estudos sobre os substitutos ósseos e um período de proservação ainda muito curto.

Os mesmos autores, em duas revisões sistemáticas para a Cochrane, consideraram que o uso

de substitutos ósseos é preferível aos enxertos ósseos autógenos. E segundo essa mesma

revisão dos autores, Bio-Oss® (Geistlisch Farmacêutica, Wolhusen, Suíça) e Cerasorb®

(Riemser Inc, Durham, NC, EUA) demonstraram ser semelhantes quanto à eficácia no

procedimento cirúrgico (ESPOSITO et al., 2009; ESPOSITO et al., 2010).


2.4 Sínfise mandíbular

A sínfise mandibular é uma área doadora de osso autógeno que pode ser removida

facilmente; entre as vantagens fornecidas por esse sítio doador, podemos citar a possibilidade

de obter um enxerto cortical altamente denso de origem intramembranosa e um elevado nível

de adesão na área receptora Tem sido amplamente utilizado também para cirurgia de elevação

e enxerto dos seios maxilares, reconstrução do soalho da órbita como enxerto de interposição

no tratamento de fraturas, avanço da maxila em conjunto com Le Fort I, preenchimento de

alvéolos e, mais comumente, na reconstrução de defeitos alveolares e aumento de volume em

rebordos ósseos. Comparado a outros áreas doadoras intra-orais, a região da sínfise pode

fornecer maior quantidade óssea (MISCH, 1997; KOSAKA et al., 2004).

De acordo com TRIPLETT; SIHOW (1998), a sínfise mandibular é considerada uma

área doadora favorável por geralmente apresentar uma relação risco-benefício satisfatória. O

acesso é excelente, o tipo e a quantidade de osso disponível é, na maioria dos casos, suficiente

para o aumento de até três segmentos alveolares, o tempo cirúrgico é relativamente curto e o

osso pode ser removido em ambiente ambulatorial utilizando anestesia local com ou sem

sedação.

A remoção de enxerto ósseo da sínfise mandibular em determinados casos pode ser

insuficiente para alguns tipos de defeitos ósseos, havendo a possibilidade de utilizar outras

áreas doadoras. A sínfise mandibular pode fornecer uma quantidade óssea suficiente para

elevações unilaterais do seio maxilar, para defeitos ósseos apenas em altura ou espessura, com

envolvimento de até 3 ou 4 dentes. Já não possui uma quantidade suficiente para elevações

bilaterais do seio maxilar ou aumento de toda arcada superior ou inferior. Portanto, o

cirurgião não pode realizar estes procedimentos maiores regenerativos sem utilizar também

algum material substituto ósseo ou enxerto ósseo de mais outra região como o ramo

mandibular ou áreas extra bucais. (HUNT; JOVANOVIC, 1999)

DIK et al. (2010) avaliaram e quantificaram o defeito ósseo residual da sínfise

mandibular e os efeitos sobre a mucosa, 1 ano após a remoção de enxerto ósseo nessa região,

e observaram uma morbidade pós-operatória em alguns indivíduos, como perda sensorial,

obliteração da polpa e necrose causada por danos apicais.

Um defeito residual da sínfese mandibular 1 ano após a remoção do enxerto ósseo não

apresenta uma importância clínica significativa, apesar da reparação total da área doadora não

ocorrer. Esse defeito residual foi significantemente maior em indivíduos mais velhos do que


em pacientes mais jovens. Não houve correlação entre gênero e defeitos residuais (DIK et al.,

2010; HREN; MILJAVEC, 2008).

Um estudo realizado por VON ARX; HAFLIGER; CHAPPUIS (2005) analisou a

freqüência e resolução de distúrbios neurossensoriais causados pela remoção de enxerto ósseo

da sínfise em uma amostra constituída por 30 indivíduos. Os pacientes dessa amostra eram

encaminhados para cirurgias de aumento de rebordo alveolar ou procedimentos de

levantamento de seio maxilar. Além disso, as distâncias entre os defeitos ósseos pós-

cirúrgicos e as estruturas anatômicas, como ápices dos dentes adjacentes, forame mentual e

borda inferior da mandíbula, foram analisados radiograficamente nos pacientes com

alterações de sensibilidade nos dentes em comparação com os pacientes sem tais alterações. A

sensibilidade pulpar alterada foi um achado freqüente no pós-operatório com melhoria

contínua ao longo do tempo. Apenas 3,3% dos indivíduos e 0,6% dos dentes apresentaram

sensibilidade pulpar negativa com 12 meses de acompanhamento. A parestesia temporária do

nervo mentual foi uma descoberta muito rara e mostrou completa resolução em todos os

casos.

Embora a maioria dos estudos mostrem uma melhoria contínua da sensibilidade

dentária ao longo do tempo, algumas pesquisas de pelo menos 12 meses (CHIAPASCO et al.,

1999; NKENKE et al., 2001) mostram que um número considerável de dentes pode apresentar

alterações permanentes de sensibilidade pulpar. Os dados dos estudos citados, mostram que

uma distância de segurança geralmente recomendada de 5mm abaixo do ápice dos dentes

anteriores não parece ser o fator decisivo para a alteração da sensibilidade pulpar (MISCH,

1997; CRANIN et al., 2001; VON ARX et al., 2005). Se o defeito for extendido e a

proximidade com o forame mentual diminuir, o conteúdo do canal incisivo – extensão

anterior do canal mandibular, que inerva os dentes, pode ser danificado (MISCH, 1997).

Anatomicamente, o nervo alveolar inferior, na sua extensão anterior, apresenta uma

anastomose com a extensão lingual anterior do nervo mentual, para inervar os caninos

inferiores e incisivos (VAN DER ZYPEN, 1985). Assim, quanto maior a proximidade do

defeito com a extensão anterior do nervo alveolar inferior ou com o canal incisivo, maior o

risco de alterações da sensibilidade da polpa. Tal aspecto é ainda mais justificado pelos

resultados do estudo de VON ARX; HAFLIGER; CHAPPUIS (2005) que mostra claramente

uma maior incidência dessas alterações de sensibilidade pulpar nos incisivos centrais (24-

28%) e laterais (23-28%) em comparação com os caninos (4-7%), embora a distância média


entre canino e defeito ósseo da área de remoção do enxerto foi menor em comparação com a

distância média entre incisivos e defeito ósseo.

Por outro lado, a necrose pulpar após remoção do enxerto ósseo do mento é um

achado muito raro. Se os ápices dos incisivos inferiores e caninos não forem danificados

durante a perfuração óssea, a necrose pulpar é improvável que ocorra durante a remoção do

enxerto (VON ARX; KURT, 1998).

Pode também ocorrer com freqüencia, uma alteração da sensibilidade do nervo

mentual após remoção do enxerto do mento. NKENKE et al. (2001) identificaram cinco

indivíduos (25%) com hipoestesia do mento no primeiro exame pós-operatório. No pós-

operatório de 12 meses, dois indivíduos (10%) ainda apresentavam comprometimento da

função do nervo sensitivo na região. De acordo com VON ARX; HAFLIGER; CHAPPUIS

(2005), apenas um indivíduo apresentou hipoestesia do lábio inferior no primeiro exame pós-

operatório, com completa resolução no pós-operatório de 6 meses.

Em defeitos que requerem grandes quantidades de osso autógeno, as áreas doadoras

intra-bucais mais comuns de serem utilizadas incluem a área do mento (sínfise) e a área

retromolar da mandíbula (ramo). Ambos apresentam vantagens e desvantagens. Enquanto a

sínfise é caracterizada pela acessibilidade anatômica e um volume significativo de osso

córtico-esponjoso para a remoção (MISCH et al., 1992; CRANIN et al., 2001; GAPSKI;

WANG; MISCH, 2001), uma porcentagem maior de morbidade tem sido relatada em

comparação com a área retromolar como sítio doador (MISCH, 1997; VON ARX; KURT,

1998). Após a remoção de enxerto ósseo da sínfise, têm sido relatados distúrbios

neurossensoriais a longo prazo (NKENKE et al., 2001; RAGHOEBAR et al., 2001). Em

contraste, o acesso cirúrgico para a área retromolar pode ficar comprometido por causa da

anatomia – localização do canal mandibular e espessura do ramo, mas parece estar associada

com um número menor de distúrbios neurossensoriais permanetes (NKENKE et al., 2002).

Uma análise retrospectiva de 48 enxertos da sínfise mandibular mostra o potencial de

complicações pós-operatórias. A alteração da sensibilidade nessa região foi encontrada em

6% dos casos em acompanhamento por um longo período. E quanto maior a extensão do

enxerto ósseo removido, maiores os relatos de parestesia. Quando foram utilizadas as técnicas

de 4 ou 6 anéis para marcação e remoção do enxerto, houve uma maior incidência de

morbidades pós-operatórias – 5% e 9%, respectivamente (HUNT; JOVANOVIC, 1999).


WEIBULL et al. (2008) realizou um estudo em 46 pacientes com edentulismo parcial

na maxila para tratamento com implantes dentários, que foi realizada remoção de enxerto

ósseo da sínfise mandibular. Foram avaliados tanto tecido duro, como tecido mole da área

doadora, o que indicou que por longo prazo, pode apresentar alguma morbidade pós-

operatória nessa região. O distúrbio mais frequente foi uma diminuição da sensibilidade nos

tecidos moles do mento. O lábio inferior e os dentes mostraram menores morbidades. No

exame radiográfico, a cicatrização óssea após o enxerto não apresentou a mesma regeneração

do nível pré-operatório. A área doadora mostrou boa neoformação óssea e remineralização,

porém apresentou uma concavidade como defeito ósseo na maioria dos casos.

Como vantagens da sínfise mandibular sendo uma área doadora, podemos citar o fácil

acesso e a alta concentração de osteoblastos, induzindo a uma melhor osteogênese na área

receptora. Outra área doadora intra-oral bastante utilizada é a linha oblíqua externa, do ramo

mandibular. Dentre as principais vantagens desta área doadora em relação à região do mento,

uma menor morbidade pós-operatória e a possibilidade de remoção na mesma cirurgia de

extração do terceiro molar. Um problema da área do ramo da mandíbula é o acesso cirúrgico

limitado, e volume limitado do enxerto – em comparação com a sínfese. Já o risco potencial

de dano ao feixe neurovascular mandibular pode ser considerado um pouco menor (MISCH,

1997, MISCH, 2008).

Um estudo realizado por CLAVERO; LUNDGREN (2003) com 53 indivíduos, para

comparação da frequência de morbidade pós-operatória de remoção de enxerto autógeno da

sínfise e do ramo mandibular, sendo 29 e 24 cirurgias, respectivamente, mostrou que os

indivíduos que tiveram a remoção do enxerto ósseo da região do ramo mandibular,

apresentaram menos sintomas pós-operatórios. Embora seja de fácil acesso a remoção do

enxerto na região da sínfise mandibular, apresente maior quantidade e qualidade óssea, foi

observado também um número maior de morbidade e complicações pós-operatórias em

relação ao enxerto do ramo mandibular.

Apresentando taxas de morbidade aceitáveis e queixas subjetivas moderadas, a

remoção de enxerto da região da sínfise mandibular ainda deve ser considerada uma boa

opção para reconstrução de defeitos ósseos locais. Os indivíduos, no entanto, devem ser

informados sobre os riscos de possíveis problemas sensoriais – mesmo subjetivo, da região

doadora. Novos estudos ainda vêm sendo realizados, com o objetivo de encontrar melhores

aplicações dos enxertos alógenos, substitutos ósseos aloplásticos, proteínas morfogenéticas, e

reduzir a morbidade desses enxertos autógenos (RAGHOEBAR et al., 2001).

PROPOSIÇÃO

Proposição 37

3 PROPOSIÇÃO

Este trabalho teve como objetivo:

� Avaliar o volume ósseo disponível da região da sínfise mandibular para enxertia óssea,

por meio de exames de tomografia computadorizada de feixe cônico.

4 MATERIAL E MÉTODOS

Material e Método 41

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 Seleção e análise da amostra

A amostra foi composta por 200 exames de TCFC, entre homens e mulheres adultos

dos arquivos de imagem do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de

Bauru/USP, com idade mínima de 18 anos. Os critérios de exclusão das imagens foram de

lesões ósseas na região anterior da mandíbula, reabsorção radicular extensa, presença de

anomalias dentárias e craniofaciais e ausência de dentes nessa região.

Os exames tomográficos foram realizados no equipamento i-CAT Classic com o

seguinte protocolo: detector flat panel, voxel 0,3, ponto focal de 0,5mm, 120V, 18,45 mAs,

20s Imaging Science International, Hatfield, Pensylvania, USA. Esse equipamento está

alocado na Clínica e no Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de

Bauru.

Em uma sala apropriada contendo um monitor próprio para visualização de imagens

de tomografia computadorizada FlexScan S2000 de 20 polegadas (Eizo Nanao Corporation,

Hakusan, Japão) foram feitas as análise das imagens tomográficas pelo i-CAT Vision

Software, por um único examinador e realização de um estudo piloto no início deste trabalho.

4.2 Análise tomográfica

1. Avaliar a presença de alças anteriores do nervo mentual e extensão das mesmas,

utilizando as reformatações parassagitais;

2. Avaliar as dimensões da sínfise mandibular utilizando as reformatações

parassagitais obtidas por TCFC de acordo com os itens abaixo:

- Determinar a distância inter-forames mentuais, medindo com uma margem de

segurança de 5mm de cada forame, para obter o comprimento (ou extensão) da

área doadora.

- Determinar a distância entre o ápice dos dentes anteriores inferiores e a base da

mandíbula, medindo com uma margem de segurança de 5mm das raízes e

manutenção de toda cortical da base, para obter a altura da área doadora.

42 Material e Método

- Determinar a distância entre a face cortical vestibular externa e a face cortical

lingual externa, com uma profundidade limitada a 3 mm de osso medular, para

obter a espessura total da área doadora.

A visibilidade e as medições da sínfese mandibular foram avaliadas pela TCFC

através da ferramenta de distância do i-CAT Vision Software nas reformatações parassagitais

(RfPsg) determinando assim suas medidas para realização de cirurgia para remoção de

enxerto ósseo.

4.2.1 Reformatação panorâmica da Tomografia Computadorizada de Feixe

Cônico

A reformatação panorâmica (RPan) – padronização da reformatação panorâmica, foi

utilizada em cada uma das medições, desses 200 exames, como uma imagem auxiliar na

localização de cada corte parassagital em que foram identificados os forames mentuais direito

e esquerdo, caninos direito e esquerdo, linha média e possível presença da alça anterior do

nervo mentual e extensão das mesmas.

Importante lembrar que a reformatação panorâmica é dependente do local onde o

examinador desenha o contorno da mesma sobre uma reformatação multiplanar axial. Neste

trabalho, o contorno foi desenhado sobre os ápices das raízes dos dentes inferiores da região

anterior (Figura 1).


Figura 1 – Reformatação em 3D, axial, panorâmica e parassagital do iCATVIsion

4.2.2 Reformatação parassagital da Tomografia Computadorizada de Feixe

Cônico

Nas reformatações parassagitais (RPsg) os parâmetros avaliados da sínfise mandibular

foram o comprimento, espessura e altura da área doadora, com seus limites anatômicos

previamente descritos. E foi também realizada a identificação da alça anterior do nervo

mentual nas regiões dos caninos inferiores direito e esquerdo e na região próxima à linha

média.

A distância inter-forames mentuais (comprimento), a partir de sua borda mais anterior,

foi medida através da quantidade de cortes sagitais de 0,3mm entre os limites analisados

(Figuras 2 e 3).


Figura 2 – Limite mais anterior do forame mentual do lado direito (corte -18.00)


Figura 3 – Limite mais anterior do forame mentual do lado esquerdo (corte 23.40)

A distância entre o ápice dos dentes anteriores inferiores e a base da mandíbula

(altura), foi medida a partir de uma reta traçada a partir do ápice das raízes dos caninos e o

limite da cortical da base da mandíbula. Foram realizadas 3 mensurações, respeitando as

margens de segurança previamente determinadas (Figuras 4,5 e 6):

- distância entre o canino do lado direito e a base da mandíbula (43);

- distância entre o dente mais próximo à linha média e a base da mandíbula (31 ou 41);

- distância entre o canino do lado esquerdo e a base da mandíbula (33).


Figura 4 – Canino do lado direito direito (43)

Figura 5 – Dente mais próximo à linha média


Figura 6 – Canino do lado esquerdo (33)

Para obter a distância entre a superfície cortical vestibular externa e a superfície

cortical lingual externa (espessura), foram realizadas 6 mensurações (Figuras 7,8 e 9):

• 3 marcações a partir da reta traçada entre a face cortical vestibular externa e a face

cortical lingual externa, sendo uma marcação em cada uma dessas regiões:

- longo eixo do canino do lado direito (43);

- próximo à linha média;

- longo eixo do canino do lado esquerdo (33).


Figura 7 – Espessura entre a superfície cortical vestibular

externa e a superfície cortical lingual externa, na

região do canino direito (43)



região próxima à linha média




região do canino esquerdo (33)

• 3 marcações a partir da reta traçada entre a superfície cortical vestibular interna e

a superfície cortical lingual interna, sendo uma marcação em cada uma dessas

regiões (Figuras 10, 11 e 12):

- longo eixo do canino do lado direito (43);

- próximo à linha média;

- longo eixo do canino do lado esquerdo (33).



interna e a superfície cortical lingual interna, na

região do canino direito (43)


interna e a supefície cortical lingual interna, na

região próxima à linha média



interna e a superfície cortical lingual interna, na

região do canino esquerdo (33)

Para obter a distância da linha média, foram realizadas as marcações do ápice de um

dos incisivos centrais que apresentava melhor visibilidade como referência.

Quando foi identificada a presença da alça anterior do nervo mentual, nos longos eixos

dos caninos direito e/ou esquerdo, foi traçada uma reta adicional entre o limite inferior do

forame e o limite da cortical da base da mandíbula para obter a distância entre a extensão do

nervo mentual e a base da mandíbula (Figuras 13 e 14).


Figura 13 – Limite inferior da alça anterior

do nervo mentual no longo eixo

do canino direito (43)

Figura 14 – Limite inferior da alça anterior

do nervo mentual no longo eixo

do canino esquerdo (33)


4.3 Análise estatística

As medidas foram realizadas segundo o item 4.2.2, e a repetição de 10% das medidas

(n=20) selecionadas de forma aleatória, em um intervalo de 1 semana entre elas, realizada

pelo mesmo avaliador. A concordância intra-examinador durante as medidas foi realizada

através do Teste “t” Pareado para comparar as médias. . Para o teste foi adotado nível de

significância de 5%.

Para análise dos resultados foi utilizada estatística descritiva utilizando os parâmetros:

média e desvio padrão.

5 RESULTADOS

Resultados 67

5 RESULTADOS

Neste capítulo serão apresentados, através de tabelas, os resultados obtidos pela

aplicação da metodologia descrita.

A amostra deste trabalho foi constituída por imagens obtidas de 200 pacientes, com

idades entre 18 e 78 anos e média de 43,76 anos, sendo 105 do sexo feminino e 95 do sexo

masculino.

5.1 Média das medidas

A média das medidas da distância inter-forames mentuais, para obter o comprimento

da área doadora, foi de 42,27 mm. A distância mínima encontrada foi de 33,3mm e a máxima

55,2mm.

A média das medidas da distância entre a cortical vestibular externa e a cortical

lingual externa, para obter a espessura total da área doadora foi de 10,31 mm para o lado

direito, 10,07 mm para o lado esquerdo e 10,5 mm para a linha média. A média das medidas

da distância entre a cortical vestibular interna e a cortical lingual interna, para obter a

espessura do trabeculado medular da área doadora foi de 5,82 mm para o lado direito, 5,54

mm para o lado esquerdo e 5,93 mm para a linha média.

A distância máxima encontrada das medidas da distância entre a cortical vestibular

externa e a cortical lingual externa, para obter a espessura total da área doadora foi de 14,7

mm para o lado direito, 14,95 mm para o lado esquerdo e 16,5 mm para a linha média. A

distância máxima encontrada das medidas da distância entre a cortical vestibular interna e a

cortical lingual interna, para obter a espessura do trabeculado medular da área doadora foi de

8.75 mm para o lado direito, 10,25 mm para o lado esquerdo e 9,3 mm para a linha média.

A distância mínima encontrada das medidas da distância entre a cortical vestibular

externa e a cortical lingual externa, para obter a espessura total da área doadora foi de 4,8 mm

para o lado direito, 4,74 mm para o lado esquerdo e 5,6 mm para a linha média. A distância

mínima encontrada das medidas da distância entre a cortical vestibular interna e a cortical

68 Resultados

lingual interna, para obter a espessura do trabeculado medular da área doadora foi de 2,1 mm

para o lado direito, 2,4 mm para o lado esquerdo e 2,4 mm para a linha média.

A média das medidas da distância entre o ápice dos dentes anteriores inferiores,

preferencialmente os caninos, e a base da mandíbula, para obter a altura da área doadora foi

de 13,03 mm para o lado direito, 12,87 mm para o lado esquerdo e 17,86 para a linha média.

A distância máxima encontrada das medidas da distância entre o ápice dos dentes

anteriores inferiores, preferencialmente os caninos, e a base da mandíbula, para obter a altura

da área doadora foi de 20,06 mm para o lado direito, 20,7 mm para o lado esquerdo e 28,28

para a linha média. A distância mínima encontrada das medidas da distância entre o ápice dos

dentes anteriores inferiores, preferencialmente os caninos, e a base da mandíbula, para obter a

altura da área doadora foi de 5,92 mm para o lado direito, 5,66 mm para o lado esquerdo e

9,68 para a linha média.

A alça anterior do forame mentual foi visualizada em 47 das 200 imagens de TCFC,

ou 23,5% delas, sendo em 36 (18%) do lado direito e do lado esquerdo, 3 (1,5%) apenas do

lado direito e 8 apenas do lado esquerdo (4%). A média das medidas da distância entre a alça

anterior e a base da mandíbula foi de 7,02 mm para o lado direito e 6,73 mm para o lado

esquerdo.

A distância máxima encontrada das medidas da distância entre 13,8 mm para o lado

direito e 14,7 mm para o lado esquerdo. A distância mínima encontrada das medidas da

distância entre a alça anterior do forame mentual, e a base da mandíbula, para obter a altura da

área doadora foi de 3 mm para o lado direito e 3,3 mm para o lado esquerdo.

É importante ressaltar que o objetivo deste estudo não foi localizar estruturas

anatômicas, e sim mensurar as distâncias para definir um volume médio para remoção de

enxerto ósseo da sínfise mandibular.

Todas as médias das medidas, com os valores mínimo e máximo de cada uma, podem

ser visualizadas detalhadamente na tabela 1.

Resultados 69

Tabela 1 – Média, medida mínima e medida máxima de todas as medidas das distâncias na reformatação

parassagital, na espessura de 0,3mm.

MÉDIAS MEDIDA MÍNIMA MEDIDA MAXIMA IF 42,27 33,3 55,2 CB-D 13,03 5,92 20,6 ESPM-D 5,82 2,1 8,75 ESPC-D 10,31 4,8 14,7 LM 17,86 9,68 28,28 ESPM-LM 5,93 2,4 9,3 ESPC-LM 10,5 5,6 16,5 CB-E 12,87 5,66 20,7 ESPM-E 5,54 2,4 10,25 ESPC-E 10,07 4,74 14,95 AACB-D 7,02 3 13,8 AACB-E 6,73 3,3 14,7 IF – inter-forames; CB-D – canino-base lado direito; ESPM-D – espessura medular lado direito; ESPC-D –

espessura cortical lado direito; LM – linha media-basa; ESPM-LM – espessura medular linha media; ESPC-LM

– espessura cortical linha media; CB-E – canino-base lado esquerdo; ESPM-E – espessura medular lado

esquerdo; ESPC-E – espessura cortical lado esquerdo; AACB-D – alca anterior do forame mentual canino-base

lado direito; AACB-E – alca anterior do forame mentual lado esquerdo

5.2 Análise estatística

O índice de concordância intra-examinador foi obtido através das repetições das

medidas e realizado o Teste “t” pareado para comparar as médias.

Todas as médias, já com o desvio padrão calculado, podem ser visualizadas

detalhadamente na tabela 2.

70 Resultados

Tabela 2 – Média, desvio padrão e erro do método da repetição das medidas das distâncias na reformatação

parassagital, na espessura de 0,3mm.

Dp – desvio padrão; IF – inter-forames; CB-D – canino-base lado direito; ESPM-D – espessura medular lado

direito; ESPC-D – espessura cortical lado direito; LM – linha media-basa; ESPM-LM – espessura medular linha

media; ESPC-LM – espessura cortical linha media; CB-E – canino-base lado esquerdo; ESPM-E – espessura

medular lado esquerdo; ESPC-E – espessura cortical lado esquerdo; AACB-D – alca anterior do forame mentual

canino-base lado direito; AACB-E – alca anterior do forame mentual lado esquerdo

A partir desses resultados pode-se afirmar que houve concordância intra-examinador

nas medidas, pois não há diferenças significantes no erro – significância para p<0,05.

De acordo com este estudo realizado, a quantidade óssea disponível da região da

sínfise mandibular, quando considerarmos as margens de segurança preconizadas a partir de 5

mm abaixo do ápice das raízes dos dentes anteriores, manutenção de toda cortical da base da

mandíbula, 5 mm mesial ao forame mentual e profundidade limitada a 3 mm de osso medular,

foi de 7,87 x 32,27 x 5,26 em mm, sendo o volume calculado de 1.335,85 mm3.

Altura: 12,87mm (menor altura média entre CB-D, LM, CB-E) – 5mm (abaixo do

ápice das raízes) = 7,87mm (disponível)

Comprimento: 42,27mm (média inter-forames mentuais) – 10mm (5mm mesial ao

forame mentual) = 32,27mm (disponível)

Espessura: 10,07 (menor espessura média entre ESPC-D, ESPC-E, ESPC-LM) – 5,54

mm (menor espessura média entre ESPM-D, ESPM-E, ESPM-LM) = 4,53mm (espessura

média das corticais vestibular e lingual) / 2 = 2,26mm (espessura média de cada cortical),

1a. Medição 2a. Medição T P

Erro

média Dp média Dp

IF 42,27 3,43

42,47 3,63

1,410 0,175

0,45 CB-D 13,03 2,03

13,09 2,03

0,746 0,465

0,26

ESPM-D 5,82 1,43

5,78 1,48

1,059 0,303

0,11 ESPC-D 10,31 2,04

10,28 1,95

0,462 0,649

0,20

LM 17,86 2,75

17,98 2,65

1,367 0,188

0,30 ESPM-LM 5,93 1,28

5,91 1,31

0,257 0,800

0,19

ESPC-LM 10,50 2,07

10,54 1,91

0,449 0,659

0,32 CB-E 12,87 2,20

12,94 2,29

0,897 0,381

0,26

ESPM-E 5,54 1,57

5,61 1,58

1,089 0,290

0,20 ESPC-E 10,07 2,29

9,98 2,29

1,083 0,293

0,27

AACB-D 7,02 1,04

6,90 1,26

1,033 0,349

0,20 AACB-E 6,73 1,06 6,83 1,15 0,744 0,490 0,22

Resultados 71

sendo 2,26mm (espessura média da cortical vestibular) + 3mm (espessura de osso medular) =

5,26mm (disponível)

Se preconizarmos as novas margens de segurança a partir de 8 mm abaixo do ápice

das raízes dos dentes anteriores, manutenção de toda cortical da base da mandíbula, 5 mm

mesial ao forame mentual e profundidade limitada a 4 mm desde a cortical vestibular, a

quantidade óssea disponível da região da sínfise mandibular foi de 4,87 x 32,27 x 4 em mm,

sendo o volume calculado de 628,61 mm3.

Altura: 12,87mm (menor altura média entre CB-D, LM, CB-E) – 8mm (abaixo do

ápice das raízes) = 4,87mm (disponível)

Comprimento: 42,27mm (média inter-forames mentuais) – 10mm (5mm mesial ao

forame mentual) = 32,27mm (disponível)

Espessura: 4mm (disponível)

6 DISCUSSÃO

Discussão 75

6 DISCUSSÃO

As recomendações gerais sobre as margens de segurança relativas à remoção de

enxerto da sínfise mandibular ainda parecem ser confiáveis. Foram identificadas grandes

variações nas dimensões e topografias do canal incisivo, o que indica esta modalidade de

imagens multiplanares adquiridas como um importante instrumento na avaliação desta região

previamente ao procedimento de enxertia óssea. Em vista da capacidade de descrever a

topografia do canal incisivo, a tomografia computadorizada de feixe cônico oferece a

oportunidade de avaliar o local que vai ser removido o enxerto com precisão e mais detalhes

com o objetivo de evitar qualquer tipo de lesão ao canal incisivo e, consequentemente,

complicações pós-operatória de perda da sensibilidade dos dentes na região anterior da

mandíbula. A observação criteriosa dessas imagens por parte do radiologista e do cirurgião

permite uma adequada seleção dos casos. A informação e consentimento do paciente podem

ser apropriados quando o canal tem uma localização desfavorável (APOSTOLAKIS;

BROWN, 2013).

O aumento de relatos de complicações pós-cirúrgicas lança um desafio para o velho

conceito que considera a região interforaminal como um "local cirúrgico seguro" (MISCH et

al., 1992). Por exemplo, em um estudo comparativo sobre a utilização da sínfise mandibular

como uma área doadora de osso autógeno, foi relatado que 12% dos dentes apresentaram

obliteração do canal pulpar e 4% deles perderam a sensibilidade pulpar quando foram

removidos enxertos bicorticais desta região (HOPPENREIJS; NIJDAM; FREIHOFER, 1992).

Novas investigações são importantes para recomendações atuais na zona de segurança para

cirurgias de remoção de enxerto ósseo, que foram formuladas com base na anatomia dos

caucasianos (HUNT & JOVANOVIC, 1999; POMMER et al., 2008).

Estudos mais recentes têm utilizado imagens de tomografia computadorizada de feixe

cônico (TCFC) para obtenção das médias de medidas anatômicas, substituindo as amostras de

crânios secos de cadáveres, e têm mostrado que as medidas obtidas a partir de imagens de

TCFC são comparáveis às medições diretas dos crânios secos (DORAN et al. 2004;

KAMBUROG’LU et al., 2009; UCHIDA et al., 2009; MALONEY et al., 2011). Mais

recentemente, MALONEY et al., (2011) mostrou que os resultados obtidos utilizando

software dental de SimPlant eram precisos e não eram diferentes de medição direta de crânios

secos de cadáveres, ou de medição usando o software original iCAT, de TCFC.

76 Discussão

No estudo de APOSTOLAKIS; BROWN (2013) o canal incisivo foi identificado e

mensurado em 93% dos casos, assim como encontrado por MISCH; CRAWFORD (1990) e

JACOBS et al (2002).Resultados muito próximos podemos encontrar nos estudos de

MAKRIS et al (2010), SOKHN; NASSEH; NOUJEIM, (2011) e PIRES et al (2012), em que

o canal foi identificado em 91% , 97,5% e 83% das imagens, respectivamente. No entanto, um

estudo do OBRADOVIC et al (1993) mostrou que, embora o canal estava novamente

detectado em 92% das 70 mandíbulas dentados, nas mandíbulas desdentadas foi observado

em apenas 31% dos casos, assim como APOSTOLAKIS; BROWN (2013), em que apenas

três das seis mandíbulas desdentadas o canal incisivo foi visualizado.

Imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico de 102 indivíduos foram

utilizadas para avaliar as dimensões e a posição do canal incisivo. Foi identificado em 93%

dos casos, com comprimento médio de 8,9 mm – entre 0 a 24,5 mm. Não houve diferenças

estatisticamente significates entre os diferentes grupos examinados. O trajeto do canal

incisivo percorre pela frente do forame mentual – sentido mesial, em direção aos incisivos,

com uma ligeira queda em direção lingual, com seu diâmetro diminuindo à medida que

progride para a linha média. Este estudo identificou o canal incisivo em 95% dos casos no

intervalo entre 9,33 e 10.44 mm, mas uma distância mínima de 3,30 mm em um deles,

sugerindo que o cirurgião ainda pode causar alguma injúria ao canal incisivo caso o

planejamento seja realizado apenas a partir de dados sobre médias de medidas. Isso destaca

novamente a importância de exames de imagens pré-operatórias de TC ou TCFC e a

possibilidade da utilização de ultra-som cirúrgico para osteotomia. Os cirurgiões também

devem procurar visualizar e identificar o tronco principal do canal incisivo durante a remoção

do enxerto ósseo para não danificar esta estrutura anatômica. Além disso, a utilização de osso

autógeno da sínfise mandibular pode ser inadequada em pacientes asiáticos, pela dificuldade

em preservar o canal incisivo. Como alternativa para esse tratamento, pode ser necessária uma

combinação de osso autógeno com substitutos ósseos (AL-ANI et al., 2012).

Em um estudo de SBORDONE et al. (2012) foram realizadas tomografias

computadorizadas (TC) previamente à remoção do enxerto ósseo da sínfise mandibular; 3 a 6

meses após a enxertia; antes da instalação do implante; acompanhamento de 12 meses após a

cirurgia dos implantes; e proservação de 6 anos após a remoção do enxerto – sendo realizada

TC anualmente. O objetivo desse estudo foi avaliar o preenchimento ósseo fisiológico ao

longo do tempo e assim, determinar o tempo mínimo em que a porcentagem máxima de

preenchimento ósseo pode ser esperada. Para grandes defeitos da sínfise, em

Discussão 77

aproximadamente dois terços dos casos, ocorreu o máximo possível de neoformação óssea e

preenchimento desse defeito. Uma nova remoção de tecido ósseo para enxerto pode ser

realizado 24 meses após a cirurgia inicial, devido à formação de uma nova cortical óssea

bucal e a estabilização da remodelação óssea.

Se for realizado um planejamento adequado, com o uso do material de preenchimento

ideal no novo defeito da sínfese, uma reparação óssea pode ser favorável. Mais estudos devem

trabalhar no sentido de uma avaliação das propriedades biológicas de diversos materiais de

preenchimento, se a reabsorção óssea apresentar um grau baixo, médio ou alto, a fim de

encontrar o substituto de osso mais útil para procedimentos em defeitos ósseos da sínfise

mandibular (SBORDONE et al., 2012).

Alguns estudos tiveram como objetivo atualizar informações sobre o preenchimento

ósseo fisiológico de defeitos resultantes de remoção de enxerto ósseo da sínfise mandibular

para colocação de implantes dentários. Foi comprovado que normalmente ocorre uma rápida

neoformação óssea a partir de uma nova revascularização seguida da deposição inicial de

tecido ósseo trabecular e posteriormente por osso lamelar (SHAPIRO, 2008)

Análises de curto e longo prazo dos distúrbios neurosensoriais mais comuns em

procedimentos de remoção de enxerto da sínfise mandibular foram realizadas por vários

estudos na literatura. Esses estudos mostraram uma redução significativa nos problemas

causados pelo procedimento cirúrgico de enxertia após com uma proservação ao longo do

tempo (NKENKE et al., 2001; NKENKE et al., 2002; VON ARX; HAFLIGER; CHAPPUIS,

2005; SBORDONE et al., 2009; WEIBULL et al., 2008).

Uma pesquisa recente analisou a regeneração óssea por meio de medições

bidimensionais ou volumétricas. Os defeitos da área doadora e os efeitos causados sobre os

tecidos moles adjacentes foram medidos em telerradiografias. Identificaram a presença de um

defeito residual marcante 1 ano após a cirurgia e, ao mesmo tempo, um aumento na espessura

do tecido mole no sítio doador. Contudo, essa análise bidimensional das radiografias

cefalométricas indicou uma subestimação desses defeitos residuais (DIK et al., 2010).

Após 12 meses, 11,4% dos dentes examinados permaneceram com perda da

sensibilidade. A tendência estatisticamente significante para regeneração da sensibilidade

pulpar não foi encontrada nesse estudo, durante o período de acompanhamento (NKENK et

al., 2001). Um experimento animal de NEUKAM et al. (1981), com o uso da

78 Discussão

microangiografia, provou que a margem de segurança deve ser pelo menos de 8 mm, para

preservar o suprimento de sangue dos dentes anteriores. Os dados dessa proservação, também

indicam que a margem de segurança escolhida de 5 mm não é suficiente e deve ser estendida

tanto quanto possível. Os dentes que perderam a sensibilidade devem ter acompanhamentos

clínico e radiográfico, regularmente.

O teste de vitalidade pulpar realizado em 30 pacientes submetidos à remoção de

enxerto ósseo da sínfise mandibular mostrou que 31,18% dos dentes inferiores apresentaram

alguma perda de sensibilidade, mas após 12 meses do procedimento cirúrgico, todos os dentes

tinham recuperado a sensibilidade pulpar ao teste frio (NÓIA et al., 2013).

O grande número de complicações e de morbidades pós-operatórias dos pacientes

revelam que o enxerto da região da sínfise mandibular não deve ser utilizado como de

primeira escolha para procedimentos de aumento de rebordo alveolar. No entanto, as

complicações também são relatadas em todas as outras áreas dadoras de osso autógeno,

especialmente da crista ilíaca (HAUSAMEM; NEUKAM, 1992; NEUKAM et al., 1994).

Portanto, para todos os tipos de enxerto amplamente utilizados como áreas doadoras, mais

estudos prospectivos devem ser realizados para descobrir qual provoca menor morbidade pós-

operatória ao paciente. (NKENK et al., 2001).

Se o canal incisivo sofrer alguma injúria em seu curso na região do mento durante sua

remoção para enxertia óssea, a sensibilidade pulpar e a vascularização de todos os dentes

anteriores podem ser afetadas. Investigações em osteotomias segmentares alveolares (sub-

apical), revelou que os dentes geralmente mantêm as polpas dos dentes vitais, mesmo se

houver dano em sua inervação ou vascularização (HUTCHINSON; MACGREGOR, 1972;

PEPERSACK, 1973). Isso pode ser explicado pelas numerosas anastomoses que passam

desde a artéria sublingual até o canal incisivo, (TEPPER; HOFSCHNEIDER; GAHLEITNER

2001) preservando a vascularização pulpar (VON ARX; KURT, 1998). Por outro lado, após

um período entre 3 a 12 meses, a perda da sensibilidade pulpar acaba sendo recuperada

(HUTCHINSON; MACGREGOR, 1972). O tratamento endodôntico não é indicado para

esses dentes, somente nos casos em que sejam encontrados sinais clínicos bem evidentes de

necrose pulpar (NKENKE et al. 2001). Porém, qualquer tipo de lesão no nervo pode colocar

em risco o sucesso da operação (OBRADOVIC et al., 1993).

Discussão 79

O autotransplante ósseo está associado com a necessidade de uma segunda intervenção

cirúrgica e o risco de morbidade na região da área doadora. Nessas cirurgias prévias à

instalação dos implantes dentários, a aceitação de complicações pós cirúrgicas em regiões

previamente saudáveis não é muito boa por parte do paciente, já que qualquer tipo de

morbidade na área doadora não é considerada parte do processo de reparação óssea (SO; LUI,

1996). Devem ser evitados os danos causados por perda de sensibilidade nas áreas doadoras,

principalmente por questões éticas, já que existe uma variedade de áreas doadoras de osso

autógeno disponível, e principalmente a utilização de materiais substitutos ósseos,

encontrados em grande número no mercado (NOCINI et al., 1999). Embora cada área doadora

tem sua própria particularidade, a escolha do cirurgião deve ser bem fundamentada e

justificável (VON ARX; KURT, 1998).

Em 1999, HUNT; JOVANOVIC descreveram duas técnicas de remoção de enxerto

ósseo da sínfise mandibular: um projeto de 4 argolas e um design de seis anéis, cada um com

parâmetros da área doadora definidos para a osteotomia com limites de segurança de 5 mm da

borda inferior do mento, 5mm do ápice dos dentes e 5 mm anteriormente ao forame mental. A

profundidade depende da espessura do osso cortical e limitou-se a 2-3 mm de osso esponjoso.

Eles descobriram que uma maior quantidade de osso esponjoso ou medular removido durante

a cirurgia aumenta o número de casos relacionados à perda de sensibilidade local no pós-

operatório. Portanto recomenda-se a remoção mínima de osso esponjoso para evitar qualquer

nível de parestesia.

Portanto, com base nos estudos previamente descritos, o canal incisivo pode ser

evitado caso a osteotomia durante a remoção do enxerto ósseo seja feita com uma margem de

segurança de 5 mm a partir da borda inferior da mandíbula, como sugerido por HUNT;

JOVANOVIC (1999) e não com margem menor como sugerido por POMMER et al. (2008).

No entanto, os cirurgiões devem estar cientes de que a área de distribuição do canal incisivo

foi bastante variável, de acordo com MRAIWA et al. (2003), relatando um intervalo entre 2,7

e 15 mm desde a borda inferior da mandíbula e DE ANDRADE et al. (2001), relatando uma

diferença entre 7 a 14 mm.

No estudo de POMMER et al. (2008), exames de tomografia computadorizada de 50

pacientes dentados, mostrou que respeitar as margens de segurança geralmente recomendadas,

de 5 mm para cada estrutura, ainda traz um risco significativo de lesão ao nervo. Com base

nestes dados, algumas adaptações devem ser estabelecidas para as recomendações atuais.

80 Discussão

� Profundidade de remoção do enxerto

Em qualquer caso, a profundidade deve ser limitada a um enxerto monocortical,

deixando a cortical lingual intacta para reduzir o risco de hemorragias no assoalho de boca

(HOFSCHNEIDER et al., 1999; CLAVERO; LUNDGREN, 2003). Se uma profundidade

máxima de 4 mm não for ultrapassada, a lesão do nervo pode ser evitada em praticamente

metade dos pacientes – independentemente da distância do ápice dos dentes. Como a

espessura da cortical vestibular é em média 2 mm nesta região (PARK et al., 2004), um

enxerto de 4 mm de espessura é composto por metade de osso cortical, favorável à

osteocondução, e outra metade de osso medular, para promover a osteoindução (POMMER et

al., 2008).

� Distância para o ápice das raízes

Se a distância de segurança da remoção do enxerto ósseo passar de 5 mm para 8 mm, a

perda da sensibilidade pela injúria do nervo pode ser evitada em mais de 75% dos pacientes –

independentemente da profundidade do enxerto. As recomendações para evitarmos as

osteotomias menores que 8 mm foram de acordo com indicações dos estudos de

OBWEGESER (1968) e NEUKAM et al. (1981). Ao ser definido um ângulo reto de

osteotomia com a cortical vestibular da sínfise, uma distância adicional de segurança para o

canal incisivo pode ser obtida, por causa da inclinação lingual da anatomia da sínfise

(QUIRYNEN et al., 2003).

� Distância da base da mandíbula

Vários estudos clínicos mostraram que o contorno pré-operatório da região do mento e

o perfil facial são preservados, deixando a margem óssea inferior da sínfise intacta (MISCH,

1997; NKENKE et al., 2001; BOOIJ; RAGHOEBAR; JANSMA, 2005). Não só deve ser

mantida a integridade da base da mandíbula, mas também a saliência na linha média deve ser

preservada para evitar deformações e irregularidades ósseas e mudanças do contorno dos

tecidos moles dessa região (POMMER et al., 2008).

Se essas novas margens de segurança para remoção de enxerto ósseo da sínfise

mandibular forem respeitadas, o risco de lesão ao canal incisivo pode ser reduzido para

apenas 16% dos casos. Caso haja também uma seleção adequada para cada paciente, esse

risco chega a menos de 6% dos casos. O presente estudo indica que o procedimento de

Discussão 81

remoção de enxerto autógeno da sínfise mandibular é previsível quando realizado de maneira

correta. Se seguirmos um protocolo cirúrgico rigoroso, o risco de perda de sensibilidade dos

dentes, seja temporário ou permanente, pode ser minimizado (POMMER et al., 2008). Mais

estudos clínicos prospectivos devem ser realizados para determinar a morbidade pós-

operatória para enxertos ósseos da sínfise mandibular seguindo estas novas recomendações.

Atualmente, a margem de segurança geralmente recomendada e utilizada para

remoção de enxerto ósseo autógeno da sínfise mandibular, tem extensão de 5 mm do forame

mentual, 5 mm abaixo do ápice das raízes dos dentes anteriores e 5 mm acima da base da

mandíbula. Além disso, a profundidade da osteotomia é limitada a 2 a 3 mm do osso

esponjoso (HUNT; JOVANOVIC, 1999). POMMER et al. (2008) em um estudo com TC de

50 pacientes dentados, mostrou que, se as recomendações fossem seguidas, em 57% do

casos havia um risco de injúria ao canal incisivo. Eles propuseram uma profundidade de

segurança de 4 mm da remoção do enxerto ósseo e uma margem de 8 mm a partir dos ápices

das raízes dos dente, para minimizar os distúrbios sensoriais. Se as suas recomendações forem

seguidas, esse risco deve ser reduzido para 6%, com uma seleção adequada do paciente. A

seleção adequada do paciente não pode ser realizada sem o uso de imagens de TC, pois

sempre existe a necessidade da identificação do canal e de sua topografia previamente à

cirurgia. No presente estudo, a distância 100% segura do ápice das raízes variou entre 1 a 15

mm e a profundidade 100% segura variou entre 1 a 9 mm, nas posições de todos os dentes

anteriores. A partir destas novas definições, um número considerável de indivíduos não estará

mais apto a realizar o procedimento cirúrgico, uma vez que a disposição das estruturas

anatômicas e o espaço são limitados. No entanto, os resultados também indicam que essas

novas margens de segurança devem ser avaliadas em cada caso especificamente devido a

grande variação anatômica encontrada, e as distâncias recomendadas de forma padronizada,

inevitavelmente resultarão em um número de danos ao canal incisivo (APOSTOLAKIS;

BROWN, 2013).

De acordo com o estudo de POMMER et al. (2008), a sínfise mandibular pode ser

utilizada como uma área doadora de osso autógeno em 56% dos pacientes para remoção de

um enxerto de 10 mm de diâmetro, em 74% dos pacientes para um enxerto de 8 mm e em

90% para um enxerto de 6mm. Já os 10% restantes dos pacientes não possuem um volume

adequado para remoção de enxerto ósseo da sínfise mandibular. Nestes pacientes, o volume

ósseo disponível é tão limitado, que a sínfise dificilmente pode ser considerada uma área sem

riscos de danos sensoriais Caso sejam necessárias maiores quantidades ósseas, devem ser

82 Discussão

considerados: utilização de outro sítio doador, combinação de áreas doadoras intra-bucais, ou

preenchimento com materiais substitutos ósseos sintéticos (MONTAZEM et al., 2000).

7 CONCLUSÕES

Conclusões 85

7 CONCLUSÕES

Através deste estudo concluímos que:

� Os valores obtidos neste trabalho indicam a sínfise mandibular como uma das

principais opções para remoção de enxerto autógeno em reconstruções parciais

dos maxilares.

� Os resultados também sugerem que cada caso deve ser avaliado individualmente

devido a grande variação anatômica encontrada.

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Anexo 105

ANEXO – COMITÊ DE ÉTICA

universidade de sÃo paulo faculdade de ...na pessoa do presidente prof. dr. paulo césar rodrigues...

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