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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
CAROLINE ZECHLINSKI XAVIER DE FREITAS
PREVALÊNCIA DE SINTOMAS ARTICULARES EM ADULTOS
PORTADORES DE HIV/AIDS ATENDIDOS EM CENTRO DE REFERÊNCIA
EM PELOTAS, RS
Pelotas
2016
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CAROLINE ZECHLINSKI XAVIER DE FREITAS
PREVALÊNCIA DE SINTOMAS ARTICULARES EM ADULTOS
PORTADORES DE HIV/AIDS ATENDIDOS EM CENTRO DE REFERÊNCIA
EM PELOTAS, RS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Saúde e
Comportamento da Universidade
Católica de Pelotas como requisito
parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde e Comportamento.
Orientador: Prof. Dr. Fábio Monteiro da
Cunha Coelho
Pelotas
2016
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
F866p Freitas, Caroline Zechlinski Xavier de
Prevalência de sintomas articulares e artrite em adultos portadores de
HIV/AIDS atendidos em centro de referência em Pelotas, RS. / Caroline Zechlinski Xavier de. – Pelotas: UCPEL, 2018.
79 f.
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Pelotas, Mestrado em
Saúde e Comportamento, Pelotas, BR-RS, 2018. Orientador: Fábio Monteiro da
Cunha Coelho.
1. HIV. 2. Síndrome da imunodeficiência adquirida. 3. artropatia. 4.
prevalence. I. Coelho, Fábio Monteiro da Cunha, or. II. Título.
CDD 610
Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Cristiane de Freitas Chim CRB 10/1233
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PREVALÊNCIA DE SINTOMAS ARTICULARES EM ADULTOS
PORTADORES DE HIV/AIDS ATENDIDOS EM CENTRO DE REFERÊNCIA
EM PELOTAS, RS
CAROLINE ZECHLINSKI XAVIER DE FREITAS
Conceito final: _______
Aprovado em: _____ de _____________ de ________.
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________________________
Profa. Dra. – Elaine Pinto Albernaz
________________________________________________________________
Prof. Dr. – Cezar Arthur Tavares Pinheiro
____________________________________________
Orientador – Prof. Dr. Fábio Monteiro da Cunha Coelho
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Agradecimento
Ao meu pai, eterno incentivador, a quem admiro pela grande capacidade de trabalho,
perseverança e determinação.
A minha mãe por me ensinar o significado de merecimento, renúncia e fé.
Ao meu esposo Vinícius por estar ao meu lado, sempre com muito carinho e paciência,
em mais esta jornada profissional.
Ao meu filho Germano, amor transformador de minha vida.
A grande amiga Prof. Dra. Janaína Motta pela fundamental ajuda,
sempre muito bem humorada e extremamente competente.
Ao meu orientador Prof. Dr.Fábio Coelho pelo apoio e estímulo para que conseguisse
trilhar este caminho com as próprias pernas.
Aos pacientes do SAE que dedicaram mais minutos de seu tempo, já tão dispensado a
cuidados médicos, para participar desta pesquisa.
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RESUMO
Introdução: Devido a reconstituição imune, proporcionada pela terapia anti-retroviral
(TARV), as manifestações articulares que eram principalmente de origem séptica na era
pré-TARV vêm mudando seu espectro e dando espaço a doenças articulares crônicas.O
objetivo deste estudo é avaliar a prevalência de sintomas articulares e artrite em pacientes
vivendo com HIV/AIDS atendidos em centro de referência na cidade de Pelotas-RS.
Métodos: Estudo transversal realizado no ambulatório especializado em HIV/AIDS da
cidade de Pelotas-RS, onde cerca de 3200 pacientes fazem acompanhamento. Os
participantes responderam a questionário que avaliou a presença de sintomas articulares e
artrite (as duas variáveis dependentes deste estudo). Além disso, foram coletadas variáveis
sociodemográficas (sexo, idade, estado civil, escolaridade, situação laboral), variáveis
comportamentais (tabagismo e estado nutricional) e de saúde (tuberculose, hepatite B,
hepatite C, CD4 atual, uso de TARV, uso de inibidor de protease). Para verificar diferenças
de proporção de sintomas articulares e artrite em relação às categorias das variáveis
independentes foi utilizado o teste qui-quadrado. A análise ajustada para potenciais fatores
de confusão foi feita através da regressão de Poisson.
Resultados: De um total de 413 participantes, 55% (n=227) eram mulheres e 45% (n=186)
homens. A prevalência geral de sintomas articulares encontrada foi de 65% (n=271) sendo
maior em mulheres (p=0,012), pessoas com excesso de peso (p=0,000) e indivíduos com
idade entre 40 e 49 anos (p=0,028). A prevalência geral de artrite foi de 14% (n=58), sendo
maior em mulheres (p=0,002) e pessoas com excesso de peso (p=0,047). Na análise
ajustada tendo como desfecho sintomas articulares, apenas a associação com idade foi
perdida. Na análise ajustada para artrite, a associação com excesso de peso foi perdida,
entretanto, a associação com tuberculose tornou-se significativa (p=0,038). Dentre os
indivíduos que apresentavam dor articular, 67,6% usava medicação para alívio da dor e de
todos entrevistados apenas 5,8% (n=24) tinham algum diagnóstico prévio de reumatismo.
Conclusão: Os estudos que abordam condições articulares em pacientes vivendo com HIV
tem como objetivo em sua imensa maioria investigar a ocorrência de doenças
reumatológicas como um todo e não a prevalência de sintomas articulares nesta população,
como o realizado aqui. Os achados deste estudo reforçam a idéia de que os pacientes
vivendo com HIV, devido a TARV e a reconstituição imune, hoje são doentes crônicos e
merecem maior atenção a condições que diminuam sua qualidade de vida, como a dor
articular e suas implicações.
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Palavras-chave: HIV, Sintomas articulares, Prevalência.
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ABSTRACT
Introduction: Due to immune reconstitution, provided by antiretroviral therapy (HART),
the articular manifestations that were mainly of septic origin in the pre-HAART era have
changed its spectrum and giving rise to chronic joint diseases. The aim of this study is to
evaluate the prevalence of joint symptoms and arthritis in patients living with HIV / AIDS
in a reference center in the city of Pelotas.
Methods: Cross-sectional study in the outpatient clinic specializing in HIV / AIDS in the
city of Pelotas, where about 3200 patients are monitoring. Participants answered a
questionnaire that assessed the presence of joint symptoms and arthritis (the two dependent
variables in this study). In addition, socio-demographic variables were collected (gender,
age, marital status, education, employment status), lifestyle factors (smoking and
nutritional status) and health (tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C, current CD4, use of
antiretroviral therapy, use of protease inhibitor). To verify differences in the proportion of
joint symptoms and arthritis in relation to the categories of the independent variables we
used the chi-square test. The analysis adjusted for potential confounders was performed by
Poisson regression.
Results: From a total of 413 participants, 55% (n=227) were women and 45% (n=186)
men. The overall prevalence of joint symptoms found was 65% (n=271) was higher in
women (p=0.012), people with overweight (p= 0.000) and individuals aged between 40
and 49 (p=0.028). The overall prevalence of arthritis was 14% (n=58), being higher in
women (p=0.002) and those with overweight (p=0.047). In adjusted analysis as having
outcome joint symptoms, only the association with age was lost. In analysis adjusted for
arthritis, the association with overweight was lost, however, the association with
tuberculosis became significant (p=0.038). Among the individuals with joint pain, 67.6%
used medication for pain relief and all respondents only 5.8% (n=24) had a previous
diagnosis of rheumatism.
Conclusion: The studies that address joint conditions in patients living with HIV aims
overwhelmingly investigate the occurrence of rheumatic diseases as a whole and not the
prevalence of joint symptoms in this population, as done here. The findings reinforce the
idea that patients living with HIV due to antiretroviral therapy and immune reconstitution,
are now chronically ill and deserve greater attention to conditions that reduce their quality
of life, such as joint pain and its implications.
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Keywords: HIV, Joint Symptoms, Prevalence.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Busca de artigos....................................................................................... 20
Figura 2 – Modelo Hierárquico ................................................................................ 28
Figura 3 – Cronograma ............................................................................................. 30
Figura 4 – Orçamento ...............................................................................................
Figura 5 –Figura 1: Frequência dos diferentes sintomas articulares e artrite, em
pacientes portadores de HIV/AIDS, de acordo com características sócio-
demográficas, comportamentais e de saúde, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil,
2015. ...........................................................................................................................
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição da amostra e da prevalência de sintomas articulares e artrite, em
pacientes portadores de HIV/AIDS, de acordo com características sócio-demográficas,
comportamentais e de saúde, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil,
2015..………………………………………………………………………………......
Tabela 2 – Razões de prevalências brutas e ajustadas de sintomas articulares e artrite,
em pacientes portadores de HIV/AIDS, de acordo com características sócio-
demográficas, comportamentais e de saúde, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2015.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
AIDS - Sindrome de Imunodeficiência Adquirida
TARV - Terapia Antirretroviral
CME - Condições Musculoesqueléticas
SAE - Serviço de Assistência Especializada em HIV/AIDS
WHO - World Health Organization
DILS - Síndrome de Linfocitose Infiltrativa Difusa
UFPEL - Universidade Federal de Pelotas
UCPEL - Universidade Católica de Pelotas
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO..................................................................................................
PROJETO.................................................................................................................
1.IDENTIFICAÇÃO.................................................................................................
1.1 Título ....................................................................................................................
1.2. Mestrando............................................................................................................
1.3 Orientador ............................................................................................................
1.4 Instituição .............................................................................................................
1.5 Curso ....................................................................................................................
1.6 Linha de pesquisa .................................................................................................
1.7 Data ......................................................................................................................
2 INTRODUÇÃO .........................................................................................................
3 OBJETIVOS ..............................................................................................................
4 HIPÓTESES ..............................................................................................................
5 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................
6 MÉTODO ..................................................................................................................
6.1 Delineamento ...........................................................................................................
6.2 Participantes .............................................................................................................
6.3 Procedimentos e instrumentos..................................................................................
6.4 Análise dos dados.....................................................................................................
6.5 Aspectos éticos ........................................................................................................
6.6 Cronograma ..............................................................................................................
6.7 Orçamento ................................................................................................................
7 REFERÊNCIAS ........................................................................................................
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8 ALTERAÇÕES DO PROJETO ..............................................................................
9 ARTIGO...................................................................................................................
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS OU CONCLUSÃO.................................................
ANEXOS .......................................................................................................................
Anexo A –Instrumentos.................................................................................................
Anexo B - Carta de aprovação no comitê de ética........................................................
Anexo C -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.............................................
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APRESENTAÇÃO
O presente trabalho foi elaborado como requisito para a obtenção do título de mestre
em Saúde e Comportamento na Universidade Católica de Pelotas. Ele fez parte de um
estudo maior, intitulado “Prevalência de alterações neurocognitivas por comprometimento
subcortical em pacientes com HIV/AIDS em uma região do sul do Brasil”.
O material apresentado está disposto em três partes: o projeto de pesquisa intitulado
“Prevalência de sintomas articulares em adultos portadores de HIV/AIDS atendidos em
centro de referência em Pelotas, RS”; o artigo, resultante da atividade desenvolvida com o
projeto, que leva o mesmo título; e, por fim, as considerações finais e anexos.
Na primeira parte, o projeto de pesquisa é apresentado. Inicialmente é feita a
delimitação do problema em estudo, sendo estabelecidos os objetivos, e as hipóteses a
serem testadas. Após, é apresentada a revisão da literatura disponível sobre o tema e
descrita a metodologia empregada. Na segunda parte, o artigo confeccionado a partir dos
resultados obtidos com a execução do projeto é apresentado. A terceira parte traz os
comentários finais, com uma breve retomada do tema abordado e uma síntese dos
principais resultados obtidos. Após as considerações finais encontram-se os anexos
(tabelas, figuras, questionários, termo de consentimento e carta do comitê de ética).
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PROJETO
1. IDENTIFICAÇÃO
1.1 Título: Prevalência de sintomas articulares em adultos portadores de HIV/AIDS
atendidos em centro de referência em Pelotas, RS.
1.2 Doutorando: Caroline Zechlinski Xavier de Freitas
1.3 Orientador: Prof. Dr.Fábio Monteiro da Cunha Coelho
1.4 Instituição: Universidade Católica de Pelotas (UCPel)
1.5 Curso: Mestrado em Saúde e Comportamento
1.6 Linha de pesquisa: Saúde Pública
1.7 Data: Outubro de 2016
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2. INTRODUÇÃO
Segundo o boletim epidemiológico de Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV)/Sindrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) do ministério da saúde, publicado
em 2012, a maior taxa de incidência de AIDS no país, no ano de 2011, ocorreu na região
sul. O Rio Grande do Sul apresentou a maior taxa (40,2/100.000) entre os três estados e
está entre as 10 Unidades Federativas que apresentaram uma taxa maior que a média
nacional (20,2/100.000). Entre os casos acumulados de HIV/AIDS notificados de 1980 a
2012, a região sul ocupa o segundo lugar (19,9%), perdendo apenas para a região sudeste,
também mais populosa, que é a responsável por 56% dos casos de AIDS no país neste
período1.
Com os avanços da Terapia Antirretroviral (TARV) e as políticas em saúde permitindo
seu uso de maneira amplificada, a maioria dos pacientes passam pelo processo de
reconstituição imune, o que por sua vez está associado a uma dramática redução nas taxas
de mortalidade relacionadas ao HIV. Assim, vem sendo concebível dizer atualmente que a
mortalidade nos pacientes HIV positivos em tratamento é semelhante aquela encontrada
em pacientes não-HIV2. Com o sucesso da TARV os indivíduos infectados vêm
conseguindo envelhecer. Além disso, paralelamente, tem aumentando o número de casos
novos diagnosticados na terceira idade3. Então, a infecção pelo HIV deixou de ser uma
condição fatal e passou a ser uma doença crônica. Neste cenário de alterações imunes,
polimedicação e envelhecimento, o manejo das comorbidades destes pacientes tem sido
um grande desafio.
Desde a descrição da infecção pelo HIV/AIDS em 1981 uma grande variedade de
doenças reumatológicas tem sido relatadas4. A prevalência de manifestações
reumatológicas no HIV varia amplamente entre os estudos. Antes da implementação difusa
da terapia anti-retroviral (TARV) estudos retrospectivos apresentavam uma taxa de
complicações musculoesqueléticas de 11 a 72%. Na era TARV as complicações
reumatológicas diminuíram significativamente, porém continuam prevalentes e também
novas manifestações vêm emergindo5.
As manifestações articulares mais comuns relacionadas ao HIV são artralgia e o
espectro das espondiloartrites. A prevalência de artralgia no HIV foi relatada em torno de
5% em estudos retrospectivos e de 45% em estudos prospectivos6. Condições articulares
como artralgia, artrite e espondiloartrites são causadas pela infecção pelo HIV por si,
desencadeadas por mudanças adaptativas do sistema imune ou secundárias a infecções
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associadas. Além disso, alguns anti-retrovirais odem causar hiperuricemia e precipitação
de cristais levando a artralgia e uma série de outras complicações reumatológicas7. A causa
exata da dor articular não foi determinada, mas pode ser atribuída a circulação de imuno-
complexos vírus-hospedeiro ou devido à associação com outras infecções (como hepatite
C, por exemplo)8.
O impacto negativo da dor na qualidade de vida já foi documentado em vários estudos.
Dor é um problema grave para as pessoas portadoras de HIV e é a causa principal e mais
freqüente de estresse psicológico. Sentir dor pode reduzir a adesão ao tratamento e a
qualidade de vida nos pacientes com HIV/AIDS. Estudo africano recente encontrou uma
prevalência de 83,7% de dor em indivíduos HIV, sendo que destes, 82% receberam alguma
medicação para controle da dor e apenas 23,5% obtiveram resposta adequada com o
tratamento instituído. O controle inadequado da dor continua um desafio para o indivíduo
com HIV e causa grande impacto em sua qualidade de vida9.
Existem poucos estudos de países em desenvolvimento abordando o impacto de
Condições Musculoesqueléticas (CME), não relacionadas a trauma, na população em geral.
Nesses países as CME são geralmente negligenciadas pelos pesquisadores devido a uma
aparente maior urgência em investigar condições infecciosas10. A organização mundial de
saúde reconheceu que existe um número muito maior de pesquisas direcionadas a doenças
fatais enquanto doenças que levam a deformidades são negligenciadas e o impacto social
e econômico destas últimas é provavelmente maior11.
Em estudo recente com 1903 pacientes HIV/AIDS a dor esteve associada,
independentemente de distúrbios de humor ou abuso de substâncias, ao comprometimento
da função física em três domínios (mobilidade, auto-cuidado e atividades diárias)12.
No Brasil não existem estudos avaliando a prevalência de sintomas articulares e seu
impacto em pacientes HIV positivos. O grande número de pessoas vivendo com HIV no
sul do país, o atual estado de cronicidade que a infecção atingiu, o aumento de idosos com
HIV, as comorbidades associadas (tanto pela imunossupressão quanto pelas complicações
do tratamento) e o impacto da dor na capacidade funcional, qualidade de vida e adesão ao
tratamento nesses pacientes é que nos fez considerar relevante investigar a prevalência de
sintomas articulares nestes pacientes e seus fatores associados.
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3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Avaliar a prevalência de sintomas articulares em pacientes portadores de HIV/AIDS que
fazem acompanhamento no SAE (Serviço de Assistência Especializada em HIV/AIDS) de
Pelotas-RS.
3.2 Específicos
Relacionar sintomas articulares com fatores sociodemográficos: sexo, idade, ocupação,
estado civil, classe socioeconômica, escolaridade, cor da pele;
Relacionar sintomas articulares com situação trabalhista, tabagismo, obesidade,
atividade física;
Relacionar sintomas articulares com infecções crônicas concomitantes como hepatite B,
hepatite C, tuberculose;
Relacionar sintomas articulares com a contagem de linfócitos T-CD4;
Relacionar sintomas articulares com estágio do HIV;
Relacionar sintomas articulares com terapia anti-retroviral.
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4. HIPÓTESES
A prevalência de sintomas articulares será de 30%.
A prevalência de sintomas articulares será maior em mulheres, pessoas de maior idade,
sem companheiro (a), menor escolaridade e negros.
A prevalência de sintomas articulares será maior em quem trabalha atualmente, em
indivíduos obesos, tabagistas, usuários de drogas, e em quem não realiza atividade física.
A prevalência de sintomas articulares será maior na infecção concomitante com
tuberculose, hepatite B e principalmente hepatite C.
A prevalência de sintomas articulares será maior nos pacientes que apresentam CD4
maior que 500.
A prevalência de sintomas articulares em pacientes soropositivos será influenciada pelo
estágio da infecção pelo HIV, sendo maior no estágio 2 e 3.
A prevalência de sintomas articulares será maior em pacientes que estão em tratamento
com inibidores de protease em comparação aos outros tratamentos e à pacientes sem
indicação de anti-retrovirais.
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5. REVISÃO DE LITERATURA
5.1 Estratégia de busca
A partir de junho de 2013 até novembro de 2013, foi realizada uma revisão de literatura
nas bases de dados PUBMED, MEDLINE, LILACS, SCIELO com objetivo de encontrar
trabalhos que abordassem o tema de interesse desta pesquisa, utilizando os descritores:
- (arthralgia OR articular pain OR articular symptoms) AND (hiv OR aids OR hiv/aids OR
acquired immunodeficiency syndrome)
Figura 1: Busca de artigos.
PUBMED LILACS SCIELO Outras fontes Total
Encontrados 732 9 13 20 774
Referente ao tema 34 0 1 20 55
Utilizaram-se os seguintes limites:
- humanos
- adultos
- inglês
- estudos de revisão
- estudos randomizados
Após definidas as limitações foram identificados 774 artigos. Além disso, a busca foi
complementada por referências bibliográficas de alguns artigos selecionados e páginas da web
da World Health Organization (WHO) e do Ministério da Saúde do Brasil.
Após exclusão daqueles não relevantes ao tema, a revisão, até o momento, ficou restrita a
27 artigos.
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5.2 Corpo da revisão
Os mecanismos que ligam o HIV a doenças reumatológicas não estão totalmente
esclarecidos. Uma possível explicação é a invasão direta do vírus no endotélio, sinóvia e células
hematopoiéticas resultando na expressão de auto-antígenos. Outra hipótese é a do mimetismo
molecular, onde agentes infecciosos como o HIV, possuem uma similaridade molecular a um
antígeno humano, induzindo uma resposta auto-imune. Outro argumento desta hipótese é que
na AIDS a ativação e expansão policlonal de células B gera a produção de vários anticorpos
como o FAN e as anticardiolipinas, ambos auto-anticorpos. Além disso, no HIV ocorre um
número elevado de imunocomplexos circulantes. Outro fato interessante, é que em casos
avançados de AIDS, a reconstituição imune após TARV, leva a uma ativação auto-imune, o
que faz doenças reumatológicas prévias que estavam assintomáticas (devido ao baixo número
de CD4) se reativarem e outras aparecerem neste momento, pois esta fase caracteriza-se
também por altos níveis de citocinas pró-inflamatórias e ativação de células CD4 e CD84.
Estudos antigos questionavam a existência de uma verdadeira associação entre doenças
reumatológicas e a infecção pelo HIV. Porém, estudos prospectivos e principalmente a
experiência na África, onde as espondiloartrites eram raras antes da epidemia pelo HIV e hoje
muito comuns confirmaram uma real associação entre sintomas articulares e a infecção pelo
HIV8.
Evidências do efeito direto do HIV em produzir manifestações reumáticas foi fornecido
por dois estudos (na Argentina13 e no México6) que pesquisaram pacientes HIV positivos e HIV
negativos. O resultado desses estudos mostrou uma prevalência significativamente maior de
manifestações reumáticas em soropositivos comparado a soronegativos nos mesmos centros.
As manifestações reumatológicas vistas em indivíduos com HIV podem ser classificadas
da seguinte maneira14:
Desordens específicas de HIV positivos:
Síndrome de Linfocitose Infiltrativa Difusa (DILS)
Artrite associada ao HIV
Desordens freqüentes em HIV positivos:
Artralgia e mialgia associada ao HIV
Artrite reativa
Artrite psoriásica
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Polimiosite
Miosite por corpúsculo de inclusão
Vasculites
Artrite séptica, osteomielite, piomiosite
Desordens secundárias a TARV:
Miopatia pela zidovudina
Osteonecrose
Rabdomiólise
Lipomatose de parótidas
Desordens que remitem com a infecção pelo HIV:
Artrite reumatóide
Lúpus eritematoso sistêmico
Sarcoidose
Já o espectro das manifestações articulares relatadas na infecção pelo HIV podem ser
descritas assim8:
Artralgia
Síndrome articular dolorosa
Artrite associada ao HIV
Artrite reativa
Artrite psoriásica
Espondiloartrite indiferenciada
Artrite séptica
Osteonecrose avascular
Artralgia é um achado comum em pacientes HIV positivos, porém inespecífico5. Sua
prevalência varia conforme o tipo de estudo entre 4,5 e 46%8. Aproximadamente 5% dos
pacientes, ao longo da doença, vão queixar-se de artralgias difusas. Ainda não foi determinado
se é atribuída a circulação viral e complexos imunes do hospedeiro devido a infecção pelo HIV
por si ou devido a outras infecções associadas (ex: hepatite C)14. Em artigo de revisão 5 as
principais causas de artralgia no cenário do HIV citadas são: infecção primária pelo HIV, a
síndrome dolorosa articular intermitente, uso de indinavir, ritonavir, saquinavir e artrite. As
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articulações mais comumente envolvidas são os joelhos, ombros e cotovelos15. Mas assim como
em outras infecções virais, poliartralgia é comumente vista no HIV, em uma freqüência de até
45%16.
A síndrome articular dolorosa caracteriza-se por uma crise de dor articular aguda de forte
intensidade e curta duração, permanecendo menos de 24 horas e leva o paciente a procurar
atendimento médico de urgência, geralmente necessitando uso de opióides para alívio da dor.
Ao exame físico não há indícios de inflamação. As articulações mais frequentemente
envolvidas são joelhos, ombros e cotovelos8.
Artrite também é um achado comum e em artigo de revisão as principais causas de artrite
em pacientes HIV-positivos encontradas foram a artrite associada ao HIV, artrite reativa, artrite
psoriásica, gota, artrite séptica, crioglobulinemia5.
A artrite associada ao HIV pode ocorrer em qualquer momento, no curso da doença, e tem
geralmente um padrão de acometimento oligoarticular assimétrico de membros inferiores,
porém um padrão monoarticular ou poliarticular (artrite reumatóide-like) também é visto.
Tende a ter um curso limitado até 6 semanas, porém, pode causar destruição articular
significativa. Então além desta apresentação com padrão articular bem variável e curso auto-
limitado, também diferencia-se da artrite reativa associada ao HIV por não cursar com entesites,
envolvimento mucocutâneo ou ter associação ao HLA-B27 (antígeno leucocitário humano) 14.
As demais doenças reumatológicas citadas acima, que cursam com sintomas articulares,
seguem os mesmos critérios diagnósticos estabelecidos para os pacientes HIV-negativos,
embora tenham peculiaridades em sua apresentação e em seu curso por estarem associadas ao
vírus do HIV.
Um estudo Chinês com 98 pacientes encontrou como principais fatores de risco para
manifestações reumáticas em pacientes HIV a velocidade de hemossedimentação, o estágio da
infecção pelo HIV e a coinfecção com a hepatite C,- devido ao provável sinergismo com o HIV
agravando as anormalidades imunológicas.Neste estudo 75% dos pacientes estavam em estágio
3 do HIV e as manifestações mais vistas foram vasculites, DILS, lúpus-like e miosite, enquanto
manifestações articulares não foram comuns17.
Desde o início dos relatos de manifestações reumatológicas na AIDS as espondiloartrites
são uniformemente as mais comumente associadas ao vírus18. Além disso, estudos em países
desenvolvidos19 mostravam uma baixa ocorrência de acometimento séptico osteoarticular
nestes lugares, locais estes, onde o comportamento homosexual é o maior fator de risco. Já em
estudo espanhol as manifestações sépticas foram comuns, o que foi atribuído a alta prevalência
de usuários de drogas endovenosas na amostra20.
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Em estudo americano mais recente com 75 pacientes que apresentavam um CD4 médio
de 250 cópias, as manifestações sépticas foram as mais comuns (31%), e tiveram como fatores
de risco o uso de drogas endovenosas e transmissão heterosexual, enquanto envolvimento
articular ocorreu em 26%. Nesta pesquisa comportamento homosexual, assim como em outros
estudos, foi fator de risco para espondiloartrites18.
Com a instituição da TARV, ocorre a supressão da replicação viral e inicia-se a restauração
do número de linfócitos T CD4, porém alguns componentes do “repertório” imune são perdidos
irreversivelmente com a progressão da doença e apesar da “normalização” do número de CD4,
estudos funcionais mostram que raramente ocorrerá uma completa restauração imune. A
introdução da TARV está associada a uma mudança no espectro das doenças reumáticas no
HIV, com uma maior ocorrência de artralgia, mialgia, rabdomiólise, osteopenia, osteonecrose
e uma diminuição nas manifestações articulares sépticas e neoplásicas sendo relatadas21. Além
disso, DILS teve uma redução dramática e doenças antes relatadas como não coexistirem com
o HIV, como a artrite reumatóide por exemplo tem sido vistas frequentemente devido a
reconstituição imune14.
Porém, devido a grande variação de métodos e critérios diagnósticos utilizados nos artigos,
uma revisão recente22 considera que são necessários estudos controlados para definir mais
claramente o efeito da TARV nas doenças reumáticas e salienta que estes pacientes com
doenças reumatológicas auto-imune podem, não raro, necessitar terapia imunossupressora para
controle destas patologias e então estudos avaliando este cenário são urgentes. Levando-se em
consideração esta recente mudança no espectro das manifestações reumatológicas no HIV e
visando uma melhor qualidade de vida é que se torna relevante averiguar a prevalência de
sintomas articulares nesses pacientes. Além disso, não há estudos no Brasil abordando este
tema.
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6. MÉTODO
6.1 Delineamento
Estudo transversal.
6.2 Participantes e coleta de dados
Pacientes portadores de HIV/AIDS maiores de 18 anos, atendidos no SAE. Neste serviço
3.200 pacientes adultos realizam acompanhamento, dos quais cerca de 1.500 retiram TARV
mensalmente.
Os pacientes serão entrevistados por seis entrevistadores, em uma sala de atendimento nas
dependências do ambulatório de clínica médica da faculdade de Medicina-Universidade
Federal de Pelotas (UFPEL), onde funciona o SAE, antes ou após consulta médica previamente
agendada, assim como na retirada de medicamentos na farmácia do SAE, e responderão ao
instrumento de pesquisa (Anexo A).
O cálculo do tamanho amostral foi realizado no programa aberto Open Epi, partindo-se de
uma população estimada em 3200 indivíduos e uma prevalência de sintomas articulares
estimada em 30%, com intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 3,5%. Tais
parâmetros resultaram em um tamanho amostral estimado em 547 indivíduos, aos quais serão
acrescidos 10% para compensar possíveis perdas ou recusas.
6.2.1 Estudo Piloto
Foi realizado um estudo piloto com 60 pacientes (10% da amostra estimada), no mês de
janeiro de 2014, com o objetivo de identificar tempo da aplicação dos questionários,
compreensão e aceitação por parte dos pacientes, assim como dificuldades na aplicação
identificadas pelos pesquisadores e pacientes, e adequação do espaço físico utilizado para as
entrevistas.
-
26
6.2.2 Critérios de inclusão
Serão incluídos pacientes com 18 anos de idade ou mais, portadores de HIV/AIDS, que
consultarem no SAE no período de fevereiro a dezembro de 2015, e que aceitarem participar
da pesquisa.
6.2.3 Critérios de exclusão
Serão excluídos os indivíduos que apresentarem qualquer condição clinica no momento da
entrevista que dificulte a compreensão e o diálogo com o entrevistador assim como as gestantes.
6.3 Procedimentos e Instrumentos
6.3.1 Desfecho primário
Presença de sintomas articulares.
6.3.2 Desfecho secundário
Idade (numérica contínua)
Sexo (categórica dicotômica)
Escolaridade (numérica ordinal)
Situação laboral (categórica politômica)
Situação conjugal (categórica dicotômica)
Obesidade (categórica dicotômica)
Tabagista (categórica dicotômica)
Usuário de drogas (categórica dicotômica)
Atividade física (categórica dicotômica)
Infecção concomitante hepatite C (categórica dicotômica)
Infecção concomitante hepatite B (categórica dicotômica)
Infecção atual de tuberculose (categórica dicotômica)
Contagem de linfócitos T CD4 (numérica contínua)
Estágio da infecção pelo HIV (numérica contínua)
-
27
Uso de anti-retrovirais (categórica dicotômica)
Qual anti-retroviral (categórica politômica)
6.3.4 Instrumentos
A variável dependente, sintomas articulares, foi coletada de maneira adaptada do
questionário do módulo de artrite do Behavioral Risk Factor Surveillance System23. Este tipo
de adaptação já foi realizada em outros estudos de forma semelhante24. Não existe um
questionário validado para pesquisar sintomas articulares de uma forma ampla, como é o
objetivo deste estudo. A maioria dos questionários que abordam sintomas articulares o fazem
dentro de questionários para doenças específicas, que não é o objetivo aqui.
Como o processo inflamatório articular se expressa geralmente por dor, edema, rigidez
matinal e limitação da mobilidade na topografia da articulação comprometida, alguns
pesquisadores25,26 têm avaliado a prevalência de artrite na comunidade por intermédio do relato
de sintomas articulares crônicos ou do diagnóstico médico referido.
Certamente a avaliação médica dos indivíduos com queixas articulares é mais precisa do
que o auto-relato, todavia, não é factível para rastreamento. Além do que, a acurácia do relato
de condições reumatológicas quando comparadas aos dados de prontuários médicos, apresenta
uma boa concordância geral – 87%, segundo a literatura27.
A presença de sintomas articulares será definida como a resposta positiva a pelo menos
uma das seguintes perguntas: No último ano, você teve dolorimento na juntas? No último ano,
você teve inchaço na juntas? No último ano, você teve endurecimento ou dificuldade para
mexer as juntas, ao levantar pela manhã? (Anexo A)
6.4 Análise de dados
Após a aplicação e codificação dos instrumentos, a digitação dos dados será realizada
no programa Epi-Info 6.0. Para garantir maior fidelidade às informações coletadas, será
realizada dupla entrada dos dados, checagem automática no momento da digitação e verificação
das inconsistências da digitação comparando as duas entradas de dados. Para o tratamento
estatístico dos dados será utilizado o programa STATA 12.0. A análise inicial terá como
objetivo obter frequências das variáveis independentes, a fim de caracterizar a amostra do
estudo. As médias aritméticas e desvio-padrão (DP) serão calculados para todas as variáveis
quantitativas da amostra com o mesmo intuito. Será realizada uma análise de significância
-
28
estatística para verificar diferenças de proporção de sintomas articulares em relação às
categorias das variáveis independentes em estudo utilizando teste qui-quadrado. A análise
multivariada será realizada através da regressão de Poisson.
As variáveis independentes que na análise bivariada apresentarem um valor p
-
29
a presença de sintomas articulares identificada por esta pesquisa, para que as providências
necessárias sejam tomadas.
6.5.1 Riscos
A pesquisa oferece riscos mínimos aos participantes visto não apresentar nenhum exame
invasivo, por exemplo. Podemos considerar como risco de algum grau de angústia ou
constrangimento pelo fato de responder um questionário amplo com perguntas de saúde física
e emocional.
6.5.2 Benefícios
Os pacientes que apresentarem sintomas aticulares ou artrite serão, caso a necessidade,
encaminhados para atendimento com especialista, o que pode levar a um diagnóstico precoce
de patologia articular e com isto trazer um benefício ao paciente.
6.5.3 Divulgação dos Resultados
A divulgação dos resultados do estudo será em forma de trabalho de conclusão do
Mestrado em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas, e artigo para
publicação científica na Revista Brasileira de Reumatologia.
-
30
6.6 Cronograma
Figura 3: Cronograma.
M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Escolha do tema X
Rev. bibliografia X X X X X X X X X X X X X X X X X
Elaboração projeto
X X X
Qualificação projeto
X
Avaliação comitê
X
Estudo piloto
X
Coleta de dados
X X X X X
Proces. dados
X X X
Análise resultados
X X
Redação artigo
X X X X
Defesa
X
Divulgação
X
6.7 Orçamento
Figura 4: Orçamento.
DESCRIÇÃO VALOR TOTAL R$
Impressões e material de Xerox 12.000
Material de consumo 500.00
Total geral 17.000
10% de reserva técnica 170.00
-
31
7. REFERÊNCIAS
1- MINISTÉRIO DA SAÚDE - SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE -
COORDENAÇÃO NACIONAL DST/AIDS. Boletim Epidemiológico - AIDS-DST ano VIII
nº 01 - 1ª a 26ª semanas epidemiológicas-janeiro a junho de 2012. Disponível em:
http://www.aids.gov.br.
2- LEWDWN, C.; BOUTELOUP, V.; DE WIT,S.; et al. All-cause mortality in treated HIV-
infected adults with CD4 ≥500/mm3 compared with the general population: evidence from a
large European observational cohort collaboration. International journal of epidemiology, v.
41,p. 433-445, 2012.
3- PARIKH, S.M.; OBUKU, E.A.; WALKER, S.A.;et al.Clinical Differences between
Younger and Older Adults with HIV/AIDS Starting Antiretroviral Therapy in Uganda and
Zimbabwe: A Secondary Analysis of the DART Trial. PLoS One, v. 8, p. e76158, 2013.
4- YAO, Q.; FRANK, M.; GLYNN, M.; et al.Rheumatic manifestations in HIV-1 infected in-
patients and literature review. Clinical and experimental rheumatology, v. 26, p. 799-806,
2008.
5- WALKER, U.; A.; TYNDALL, A.; DAIKELER, T. Rheumatic conditions in human
immunodeficiency virus infection. Rheumatology (Oxford, England),v. 47, p. 952-959, 2008.
6- MEDINA-RODRIGUEZ, F.; GUZMAN, C.; JARA L.J.; et al. Rheumatic manifestations
in human immunodeficiency virus positive and negative individuals: a study of 2 populations
with similar risk factors. The Journal of rheumatology, v. 20, p. 1880–1884, 1993.
7- FLORENCE, E.; SCHROOTEN, W.; VERDONCK, K.;et al. Rheumatological
complications associated with the use of indinavir and other protease inhibitors. Annals of the
rheumatic diseases, v. 61, p. 82-84, 2002.
8- MODY, G.M.; PARKE, F.A.; REVEILLE, J.D. Articular manifestations of human
immunodeficiency virus infection. Best practice & research. Clinical rheumatology,v. 17 p.
265-287, 2003.
9- NKHOMA, K.; SEYMOUR, J.; ARTHUR, A. An educational intervention to reduce pain
and improve pain management for Malawian people living with HIV/AIDS and their family
carers: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, v. 214-216, 2013.
10- ADEBAJO, A.O. Tropical rheumatology. Epidemiology and community studies: Africa.
Baillière's clinical rheumatology, v. 9, p. 21-30, 1995.
11- MUIRDEN,K.D. Tropical rheumatology. Epidemiology and community studies:
Asia/Pacific region. Baillière's clinical rheumatology, v. 9, p. 11-20, 1995.
12- MERLIN, J.S.; WESTFALL, A.O.; CHAMOT, E.;et al.Pain is Independently Associated
with Impaired Physical Function in HIV-Infected Patients. Pain medicine (Malden, Mass.),v.
14, p. 1985-193, 2013.
-
32
13- BERMAN, A.; REBOREDO, G.; SPINDLER, A.; et al. Rheumatic manifestations in
populations at risk for HIV infection: the added effect of HIV. The Journal of rheumatology,
v. 18, p. 1564–1567, 1991.
14- REVEILLE, J.D.; WILLIAMS, F.M. Infection and musculoskeletal conditions:
Rheumatologic complications of HIV infection. Best practice & research. Clinical
rheumatology, v. 20, p. 1159-1179, 2006.
15- BERMAN, A.; ESPINOZA, L.R.; DIAZ, J.D.;et al. Rheumatic manifestations of
humanimmunodeficiency virus infection. The American journal of medicine, Peru, v. 85, p.
59–64, 1988.
16- CALABRESE LH, KELLEY DM, MYERS A et al. Rheumatic symptoms and human
immunodeficiency virus infection. The influence of clinical and laboratory variables in a
longitudinal cohort study. Arthritis and rheumatism,v. 34, p. 257–263, 1991.
17- ZHANG, X.; LI, H.; LI, T.;et al. Distinctive rheumatic manifestations in 98 patients with
human immunodeficiency virus infection in China. The Journal of rheumatology, v. 34, p.
1760-1764, 2007.
18- MARQUEZ, J.; RESTREPO, C.S.; CANDIA, L.;et al.Human immunodeficiency virus-
associated rheumatic disorders in the HAART era. The Journal of rheumatology, v. 31, p.
741-746, 2004;
19- REVEILLE, J.D.The changing spectrum of rheumatic disease in human
immunodeficiency virus infection. Seminars in arthritis and rheumatism, v. 30, p. 147-166,
2000.
20- CASADO, E.; OLIVE, A.; HOLGADO, S.; et al. Musculoskeletal manifestations in
patients positive for human immunodeficiency virus: correlation with CD4 count. The
Journal of rheumatology, v. 28, p. 802-804, 2001.
21- CALABRESE, L.H.; KIRCHNER, E.; SHRESTHA, R. Rheumatic complications of
human immunodeficiency virus infection in the era of highly active antiretroviral therapy:
emergence of a new syndrome of immune reconstitution and changing patterns of disease.
Seminars in arthritis and rheumatism, v. 35, p. 166-174, 2005.
22- LAWSON, E.; WALKER-BONE, K.The changing spectrum of rheumatic disease in HIV
infection. British medical bulletin, v. 103, p. 203-221, 2012.
23- CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Behavioral risk factor
surveillance system survey questionnaire. Atlanta: Centers for Disease Controland
Prevention, US Department of Health and Human Services; 2001.
24- SILVA, V.R.; MENEZES, A.M.; NOAL, R.B. Sintomas articulares crônicos em adultos
de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil: prevalência e determinantes.Caderno de Saúde Publica,
v. 25, p. 2571-2581, 2009.
-
33
25- BADLEY, E.M.; TENNANT, A. Impact of disablement due to rheumatic disorders in a
British population: estimates of severity and prevalence from the Calderdale Rheumatic
Disablement Survey.Annals of the rheumatic diseases, v. 52, p. 6-13, 1993.
26- CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevalence of self-
reported arthritis or chronic joint symptoms among adults – United States, 2001.MMWR.
Morbidity and mortality weekly report, v. 51, p. 948-950, 2002.
27- RASOOLY, I.; PAPAGEORGIOU, A.C.; BADLEY, E.M.Comparison of clinical and self
reported diagnosis for rheumatology outpatients. Annals of the rheumatic diseases, v. 54, p.
850-852, 1995.
-
34
8. ALTERAÇÕES DO PROJETO
Este projeto de pesquisa teve seu cronograma alterado, tendo sido qualificado no
ano de 2013, porém como fez parte de um estudo maior, intitulado “Prevalência de alterações
neurocognitivas por comprometimento subcortical em pacientes com HIV/AIDS em uma
região do sul do Brasil”, e recebeu incentivo financeiro da FAPERGS e do CNPQ, ocorreu um
atraso no trabalho de campo pois foram necessários instrumentos que só estiveram disponíveis
no ano de 2015 quando então iniciou a coleta de dados desta pesquisa.
-
35
ARTIGO 1
-
36
Prevalência de sintomas articulares e artrite em adultos portadores de
HIV/AIDS atendidos em centro de referência em Pelotas, RS
Objetivo: Avaliar a prevalência de sintomas articulares e artrite em pacientes vivendo com
HIV/AIDS atendidos em centro de referência na cidade de Pelotas-RS.
Métodos: Estudo transversal realizado no Serviço de Assistência Especializada em
HIV/AIDS (SAE-HIV/AIDS) da cidade de Pelotas-RS. Os participantes responderam a
questionário que avaliou a presença de sintomas articulares e artrite. Além disso, foram
coletadas variáveis sociodemográficas, comportamentais e de saúde. Para verificar diferenças
de proporção de sintomas articulares e artrite em relação às categorias das variáveis
independentes foi utilizado o teste qui-quadrado. A análise ajustada para potenciais fatores de
confusão foi feita através da regressão de Poisson.
Resultados e Conclusão: De um total de 413 participantes, 55,0% (n=227) eram mulheres. A
prevalência geral de sintomas articulares encontrada foi de 65,0% (n=271) sendo maior em
mulheres (p=0,012), pessoas com excesso de peso (p=0,000) e indivíduos com idade entre 40
e 49 anos (p=0,028). A prevalência geral de artrite foi de 14,0% (n=58), sendo maior em
mulheres (p=0,002) e pessoas com excesso de peso (p=0,047). Na análise ajustada tendo como
desfecho sintomas articulares, apenas a associação com idade foi perdida. Na análise ajustada
para artrite, a associação com excesso de peso foi perdida, entretanto, a associação com
tuberculose tornou-se significativa (p=0,038). A alta prevalência de sintomas articulares e
artrite encontrada no presente estudo alerta para quanto este tema é relevante e deve ser
abordado no seguimento clínico de pacientes vivendo com HIV. Além disso, os achados deste
estudo reforçam que os pacientes vivendo com HIV atualmente são doentes crônicos e
apresentam condições semelhantes a população geral, as quais não devem ser negligenciadas.
Palavras-chave: HIV, Sintomas articulares, Prevalência.
-
37
ABSTRACT
Objective: To evaluate the prevalence of joint symptoms and arthritis in patients living with
HIV / AIDS in a reference center in the city of Pelotas.
Methods: Cross-sectional study in the outpatient clinic specializing in HIV / AIDS in the city
of Pelotas. Participants answered a questionnaire that assessed the presence of joint symptoms
and arthritis. In addition, socio-demographic, behavioral and health variables were collected.
To verify differences in the proportion of joint symptoms and arthritis in relation to the
categories of the independent variables we used the chi-square test. The analysis adjusted for
potential confounders was performed by Poisson regression.
Results and Conclusion: From a total of 413 participants, 55,0% (227) were women and 45%
(186) men. The overall prevalence of joint symptoms found was 65,0% (271) was higher in
women (p= 0.012), people with overweight (p= 0.000) and individuals aged between 40 and
49 (p= 0.028). The overall prevalence of arthritis was 14,0% (58), being higher in women (p
= 0.002) and those with overweight (p= 0.047). In adjusted analysis as having outcome joint
symptoms, only the association with age was lost. In analysis adjusted for arthritis, the
association with overweight was lost, however, the association with tuberculosis became
significant (p= 0.038). The high prevalence of arthritis and joint symptoms found in this study
shows how this topic is relevant and should be addressed in clinical follow-up of patients
living with HIV. In addition, the findings of this study reinforce that patients living with HIV
are now chronically ill and in conditions similar to the general population, which should not
be neglected.
Keywords: HIV, Joint symptoms, Prevalence.
-
38
Introdução
Com os avanços da terapia antirretroviral (TARV) pacientes vivendo com HIV em
tratamento atualmente vêm conseguindo envelhecer e atingir uma mortalidade próxima àquela
encontrada em pacientes não-HIV.1 Devido a reconstituição imune, as manifestações
articulares que eram principalmente de origem séptica na era pré-TARV vêm mudando seu
espectro e dando espaço a doenças crônicas, como as articulares. 1 Então, neste cenário onde
a infecção pelo HIV tornou-se uma doença crônica, o manejo das comorbidades destes
pacientes, incluindo a dor articular, tem sido um grande desafio.
As manifestações articulares mais comuns relacionadas ao HIV são a artralgia e o
grupo das espondiloartrites. A prevalência de artralgia no HIV foi relatada em torno de 5,0%
em estudos retrospectivos e de 45,0% em estudos prospectivos.2 Pesquisas anteriores
questionavam a existência de uma associação entre doenças reumatológicas e a infecção pelo
HIV. Porém, principalmente a experiência na África, onde as espondiloartrites eram raras
antes da epidemia pelo HIV e hoje muito comuns apontaram uma associação entre a infecção
pelo HIV e sintomas articulares.3
Dor articular é um problema grave, principalmente para portadores de HIV, pois a dor
é a causa mais frequente de estresse psicológico, o que pode reduzir a adesão ao tratamento e
a qualidade de vida nesses pacientes.4 Apesar disso, existem poucos estudos de países em
desenvolvimento abordando o impacto de condições musculoesqueléticas (CME), não
relacionadas a trauma. Corroborando com este fato a Organização Mundial da Saúde
reconhece que existe um número muito maior de pesquisas direcionadas a doenças fatais
enquanto doenças que levam a deformidades articulares são negligenciadas e o impacto social
e econômico destas últimas é provavelmente maior. 5,6
-
39
No Brasil não existem estudos avaliando a prevalência de sintomas articulares em
pacientes vivendo com HIV. Logo o objetivo desta pesquisa foi avaliar a prevalência de
sintomas articulares e artrite em pacientes portadores de HIV/AIDS na cidade de Pelotas-RS.
Material e Métodos
Trata-se de um estudo transversal com pacientes portadores de HIV/AIDS maiores de
18 anos, atendidos no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em HIV/AIDS em Pelotas,
RS no ano de 2015. Foram excluídos os indivíduos que apresentaram qualquer condição
clínica, no momento da entrevista, que dificultasse a compreensão e o diálogo com o
entrevistador assim como as gestantes. Os pacientes foram entrevistados no ambulatório do
SAE, antes ou após consulta médica agendada.
O cálculo do tamanho amostra foi realizado no programa Open Epi, partindo-se de
uma população de 3.200 indivíduos, número de pacientes que faz acompanhamento no SAE,
e uma prevalência de sintomas articulares estimada em 50,0%, com intervalo de confiança de
95% e margem de erro de 5,0%. Tais parâmetros resultaram em um tamanho amostral
estimado em 344 indivíduos, aos quais foram acrescidos 20,0% para compensar possíveis
perdas ou recusas, totalizando 412 indivíduos.
Com relação às variáveis independentes, as sócio demográficas utilizadas foram sexo
(Masculino e Feminino), idade em anos (18-29; 30-39; 40-49 e ≥50), escolaridade em anos
(0-4; 5-8; 9-11 e ≥12), estado civil (com e sem companheiro), trabalha atualmente (não e sim).
Em relação as variáveis comportamentais foram coletadas informações sobre tabagismo (sim
ou não) através da questão “Nos últimos três meses você usou cigarro pelo menos uma vez ao
dia?”. Para a construção da variável Estado Nutricional o peso foi aferido, em quilos, através
de uma balança com precisão de 100 gramas e a altura, em metros, através de um estadiometro
com precisão de 1 milimetro e operacionalizados através do Índice de Massa Corporal
calculado através da equação peso (em quilos) dividido por altura (em metros) ao quadrado,
-
40
os indivíduos com menos de 60 anos foram classificados em desnutridos (< 18,5 kg/m2),
eutróficos (entre 18,5 e 24,9 kg/m2) e excesso de peso (≥ 25 kg/m2), enquanto aqueles com 60
anos ou mais foram classificados em desnutridos (< 22 kg/m2), eutróficos (entre 22 e 27 kg/m2)
e excesso de peso (≥ 27,1 kg/m2).
Através do prontuário foram coletadas variáveis de saúde como informações sobre
história prévia ou atual de hepatite B (não e sim), hepatite C (não e sim), tuberculose (não e
sim) e CD4 atual em cópias/ml (
-
41
frequências absolutas e relativas, para verificar diferenças de proporção de sintomas
articulares e artrite em relação às categorias das variáveis independentes foi utilizado o teste
qui-quadrado. A análise multivariada foi realizada através da regressão de Poisson conduzida
de acordo com um modelo hierárquico em três níveis. Foram incluídas no primeiro nível de
análise as variáveis sócio demográficas, ajustadas entre si: sexo, idade, escolaridade, estado
civil e trabalho atual; o segundo nível incluiu o estado nutricional, tabagismo, hepatite B e C
e tuberculose; enquanto no terceiro nível foram incluídas uso de inibidores da protease, uso
de terapia anti-retroviral e contagem de células CD4. Essas últimas foram ajustadas para todas
as variáveis dos níveis anteriores que se mantiveram no modelo com p
-
42
Sintomas articulares
A prevalência geral de sintomas articulares foi de 65,6%. A Figura 1 mostra a
distribuição dos sintomas articulares na população estudada. A prevalência isolada de dor
articular foi de 23,2%, de edema 1,2%, de rigidez 4,1%, de dor mais edema 8,5%, dor mais
rigidez 14,5%, dor mais edema mais rigidez 14% e ninguém apresentou edema mais rigidez.
A prevalência de sintomas articulares nas mulheres foi significativamente maior
(70,9%) em relação aos homens (59,1%), com p= 0,012. As pessoas com idade entre 40 e 49
anos apresentaram maior ocorrência de sintomas articulares que nos demais grupos etários
(72,0%; p= 0,028). Indivíduos com excesso de peso apesentaram mais sintomas articulares
que pacientes eutróficos e desnutridos, respectivamente (74,3%; 57,2%; 47,1%; p= 0,000)
(Tabela 1).
De acordo com a Tabela 2, na análise ajustada, a associação entre sintomas articulares
e idade foi perdida, enquanto com sexo e estado nutricional se mantiveram, sendo que a força
da associação da variável sexo permaneceu igual, enquanto o do estado nutricional diminuiu
nas duas categorias em relação ao baixo peso.
Quanto às características da dor articular, dentre os indivíduos que apresentavam dor
articular, 67,6% usava medicação para alívio da dor, sendo que destes 35,4% fazia uso
eventualmente de medicamentos com esta finalidade, 20,0% dos pacientes relataram já ter
apresentado dor articular aguda que fez com que procurasse atendimento médico de urgência
por este motivo (dados não apresentados nas tabelas).
-
43
Artrite
A prevalência geral de artrite foi de 14,0%. De todos entrevistados apenas 5,8% (n=24)
tinham algum diagnóstico prévio de reumatismo.Artrite foi observada em 18,9% das mulheres
e 8,1% dos homens (p=0,002). Pacientes com excesso de peso tiveram maior ocorrência de
artrite (18,1%; n=38), seguido dos desnutridos (17,7%; n=3) e de indivíduos eutróficos (9,4%;
n=17), p= 0,047 (Tabela 1).
Na análise ajustada em que artrite foi o desfecho, apenas a variável sexo manteve-se
associada (p=0,002), porém após o ajuste a razão de prevalência que era 2,35 diminuiu para
1,99 (p= 0,022), enquanto que tuberculose que não apresentava associação significativa (p=
0,186) passou a apresentar (p= 0,038) (Tabela 2).
Discussão
Os estudos de manifestações osteoarticulares em indivíduos com HIV têm como
objetivo em sua grande maioria pesquisar a prevalência de doenças reumatológicas nessa
população, e não de sintomas articulares isoladamente.8 O presente estudo apresenta os
resultados de sintomas articulares de maneira ampla, quantificando desta forma a prevalência
das principais queixas articulares, e não de diagnostico das doenças reumáticas. Os sintomas
articulares, que antes eram considerados secundários, nesta população, de agora doentes
crônicos, merecem maior atenção.
Dentre as limitações do estudo, consideramos que a avaliação médica dos indivíduos
com queixas articulares seria mais precisa do que o auto relato; porém, estudos populacionais
têm avaliado a prevalência de artrite por intermédio do relato de sintomas articulares ou do
diagnóstico médico referido.24,25,26 Além do que, a acurácia do relato de condições
-
44
reumatológicas quando comparadas aos dados de prontuários médicos, apresenta uma boa
concordância geral – 87,0%, segundo a literatura. 9,10
Não há estudos prévios tendo como desfecho a prevalência de sintomas articulares em
pacientes vivendo com HIV. A significativa maior prevalência de sintomas articulares
encontrada no presente estudo em mulheres vai ao encontro de achado em estudo prévio de
base populacional com 2.953 pacientes, também na cidade de Pelotas, que também encontrou
uma maior prevalência de sintomas articulares crônicos em mulheres (42,4%) do que em
homens (28,7%; p< 0,001).9 Assim como um estudo africano, de prevalência e características
de manifestações articulares em pacientes HIV positivos, também apresentou uma maior
prevalência dessas manifestações em mulheres.11
Os indivíduos com excesso de peso também apresentaram uma significativa maior
prevalência de sintomas articulares (74,3% p= 0,000) neste estudo, dado também semelhante
ao encontrado na população em geral da mesma cidade onde a prevalência de sintomas
articulares crônicos em indivíduos obesos foi de 48% enquanto em eutróficos de 28,5% (p<
0,001).9 Obesidade e doençaarticular apresentam associação em diversos estudos
epidemiológicos, além disso, sabe-se que além dos fatores mecânicos que fazem a obesidade
levar a dano articular, as adipocinas apresentam um grande papel pró-inflamatório levando
tanto ao aparecimento quanto a progressão de doenças articulares crônicas e recentemente um
estudo em HIV positivos encontrou relação inversamente proporcional entre índice de gordura
com o volume de cartilagem articular.12,13,14
Estudos populacionais mostram que com o avançar da idade, ocorre um declínio na
função musculoesquelética e com isto a suscetibilidade a doenças degenerativas e lesões
articulares aumenta, além disso, a capacidade de recuperação de lesões diminui e a associação
destes fatores leva ao aumento de sintomas articulares com a idade.15No presente estudo, na
análise bruta, a idade esteve associada a sintomas articulares, porém a prevalência foi maior
-
45
em pessoas de meia idade (40-49 anos), seguido de adultos jovens (30-39 anos) e não daqueles
com cinquenta anos ou mais, logo a associação não foi linear nesta população HIV estudada,
porém na análise ajustada a associação não mantevesse.
Sintomas articulares e artrite não mostraram associação com estado civil, escolaridade
e trabalho. A relação entre estado civil e dor articular tem achados controversos na literatura,
mas estudo anterior em pacientes com artrite reumatóide mostrou dado interessante: a dor
articular nos pacientes solteiros foi semelhante àqueles casados que tinham estresse conjugal,
porém pacientes casados sem estresse tiveram menos dor que os solteiros.16,17 Estudo
populacional prévio encontrou associação entre baixa escolaridade e sintomas articulares
crônicos, atribuindo esta relação a uma provável maior porcentagem de pacientes que
realizavam trabalho braçal neste subgrupo.9 No presente estudo não foi encontrada diferença
significativa quanto a escolaridade e o fato de trabalhar ou não, possivelmente aqueles
pacientes que não trabalham atualmente já foram aposentados, também devido a incapacidade
física para desempenhar atividades laborais que provavelmente eram braçais.
Embora o papel do tabagismo em agravar o prognóstico na artrite reumatóide e em
outras artropatias inflamatórias seja conhecido, nesta pesquisa o tabagismo atual não
apresentou associação com sintomas articulares ou artrite.18 Um estudo recente, em
fibromialgia, mostrou que cerca de 70,0% das pacientes que fumavam consideravam ajudar
na ansiedade, na irritabilidade e a lidar melhor com a dor.19 Além disso, pesquisa recente
mostrou que o tabagismo está associado ao alívio, a curto prazo, da dor, mas também a uma
piora da dor crônica.20 Outro estudo em mulheres vivendo com HIV em estágio avançado
apontou o tabagismo como um dos fatores de piora da dor.21 Logo, não é bem estabelecido o
papel do tabagismo na dor.
Vários agentes infecciosos estão relacionados ao aparecimento de sintomas articulares
e algumas doenças infecciosas comoa hepatite B, mas principalmente a hepatite C e
-
46
tuberculose, por vários mecanismos imunológicos, são capazes de mimetizar doenças
reumatológicas, desencadeá-las ou causar manifestações articulares diretamente.22 Nesta
pesquisa a tuberculose apresentou associação com artrite (p=0,038), ao passo que não foi
encontrada associação estatística, em hepatite B e hepatite C, provavelmente pelo pequeno
número de indivíduos com essas condições na amostra. Entretanto, verificar tais associações
não era o objetivo primário deste estudo.
O número atual de CD4, o uso de TARV e o uso de inibidores de protease não
mostraram associação com sintomas articulares e artrite. Achado este que vem ao encontro de
estudos recentes onde também não foi encontrada associação, por exemplo, entre TARV e
artrite autoimune ou TARV e exacerbações de lúpus eritematoso sistêmico.23,24
É importante pensar em estudos multicêntricos, que possam ajudar na garantia de
poder estatístico e assim compreender as associações que ainda são ambíguas e muitas vezes
incompreendidas pelo pequeno número de observações. Além disso, apesar de dois terços dos
pacientes em nossa amostra relatarem pelo menos um sintoma articular, a literatura sobre o
assunto ainda é escassa. Este resultado atrelado a pequena proporção de pacientes com
diagnóstico prévio de patologias reumatológicas, traz à tona a importância de uma maior
atenção para estas condições no seguimento clínico destes pacientes.
-
47
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51
Tabela 1 – Descrição da amostra e da prevalência de sintomas articulares e artrite, em pacientes portadores de HIV/AIDS,
de acordo com características sócio-demográficas, comportamentais e de saúde, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2015.
Sintomas Articulares Artrite
N(%) Prev. RP (IC95%) Valor-p Prev. RP (IC95%) Valor-p
Sexo 0,012 0,002
Homens 186 (45,0) 59,1 1,00 8,1 1,00
Mulheres 227 (55,0) 70,9 1,20 (1,04;1,39) 18,9 2,35 (1,35;4,09)
Idade 0,028 0,059
18-29 56 (13,5) 53,6 1,00 5,4 1,00
30-39 114 (27,4) 70,8 1,32 (1,01;1,73) 20,4 3,8 (1,19;12,13)
40-49 127 (30,5) 72,0 1,34 (1,03;1,76) 13,6 2,54 (0,77;8,32)
≥ 50 119 (28,6) 59,7 1,11 (0,84;1,48) 12,6 2,35 (0,71;7,81)
Escolaridade 0,229 0,876
0-4 106 (29,9) 74,5 1,00 15,1 1,00
5-8 109 (30,9) 66,1 0,89 (0,74;1,06) 15,6 1,03 (0,55;1,94)
9-11 106 (29,9) 61,3 0,82 (0,68;0,99) 12,3 0,81 (0,41;1,60)
≥ 12 33 (9,3) 66,7 0,89 (0,68;1,17) 12,1 0,80 (0,29;2,24)
Estado Civil 0,875 0,242
Sem companheiro 198 (48,1) 65,9 1,00 12,2 1,00
Com companheiro 214 (51,9) 65,2 1,01 (0,88;1,16) 16,2 0,75 (0,46-1,22)
Trabalha
atualmente
0,870 0,314
Não 195 (47,3) 65,1 1,00 15,9 1,00
Sim 217 (52,7) 65,9 1,01 (0,88;1,16) 12,4 0,78 (0,48;1,26)
Estado
Nutricional
0,000 0,047
Baixo peso 17 (4,2) 47,1 1,00 17,7 1,00
Eutrófico 180 (44,2) 57,2 1,22 (0,72;2,05) 9,4 0,54 (0,17;1,64)
Excesso de peso 210 (51,6) 74,3 1,58 (0,95;2,63) 18,1 1,03 (0,35;2,98)
Tabagismo 0,406 0,876
Não 274 (66,3) 64,2 1,00 14,2 1,00
Sim 139 (33,7) 68,4 1,06 (0,92;1,23) 13,7 0,96 (0,58;1,6)
Hepatite B 0,788 0,701
Não 400 (98,8) 65,8 1,00 14,0 1,00
Sim 5 (1,2) 60,0 0,91 (0,44;1,87) 20,0 1,42 (0,24;8,4)
Hepatite C 0,374 0,479
Não 372 (91,9) 65,1 1,00 13,7 1,00
Sim 33 (8,2) 72,7 1,11 (0,89;1,39) 18,2 1,32 (0,62;2,86)
Tuberculose 0,703 0,186
Não 373 (92,1) 65,4 1,00 13,4 1,00
Sim 32 (7,9) 68,8 1,05 (0,82;1,34) 23,9 1,63 (0,81;3,30)
Cd4
< 200 59 (14,7) 67,8 1,00 0,339 15,3 1,00 0,795
200 a 499 132 (32,9) 60,6 0,89 (0,71;1,12) 12,1 0,79 (0,37;1,70)
≥ 500 210 (52,4) 68,1 1,00 (0,82;1,23) 14,3 0,94 (0,47;1,86)
TARV 0,992 0,924
Não 44 (10,9) 65,9 1,00 13,6 1,00
Sim 360 (89,1) 65,8 0,99 (0,79;1,25) 14,2 1,04 (0,47;2,28)
Inibidor de
Protease
0,140 0,761
Não 264 (64,9) 63,1 1,00 13,7 1,00
Sim 142 (35,1) 70,4 1,12 (0,97;1,28) 14,8 1,08 (0,66;1,78)
Total 413 (100) 65,6 - 14,0 -
-
52
Figura 1 - Frequência dos diferentes sintomas articulares e artrite, em
pacientes portadores de HIV/AIDS, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2015.
.
34,4
23,2
1,2
4,1
8,5
14,5
0
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
Nenhum
Dor
Edema
Rigidez
Dor + Edema
Dor + Rigidez
Edema + Rigidez
Dor + Edema + Rigidez
-
53
Tabela 2 – Razões de prevalências ajustadas de sintomas articulares e artrite, em pacientes portadores de
HIV/AIDS, de acordo com características sócio demográficas, comportamentais e de saúde, Pelotas, Rio Grande
do Sul, Brasil, 2015.
Nível Sintomas Articulares Artrite
Ajustada Valor -p Ajustada Valor-p
1 Sexo 0,018 0,022 Homens 1,00 1,00
Mulheres 1,20 (1,03;1,40) 1,99 (1,10;3,59)
Idade 0,123 0,069 18-29 1,00 1,00
30-39 1,27 (0,94;1,71) 4,94 (1,15;21,14)
40-49 1,31 (0,98;1,75) 2,90 (0,66;12,82)
≥ 50 1,10 (0,81;1,50) 2,99 (0,68;13,19) Escolaridade 0,251 0,879
0-4 1,00 1,00
5-8 0,91 (0,76;1,08) 1,19 (0,64;2,22) 9-11 0,82 (0,68;0,99) 0,92 (0,47;1,81) ≥ 12 0,96 (0,74;1,23) 1,12 (0,39;3,21)
Estado Civil 0,744 0,096
Com companheiro 1,00 1,00 Sem companheiro 1,02 (0,89;1,19) 0,64 (0,38;1,08)
Trabalha atualmente 0,775 0,523
Não 1,00 1,00
Sim 1,02 (0,88;1,18) 0,85 (0,51;1,40) 2 Estado Nutricional 0,003 0,118
Baixo peso 1,00 1,00
Eutrófico 1,13 (0,68;1,88) 0,54 (0,20;1,44) Excesso de peso 1,47 (0,89;1,43) 0,93 (0,37;2,31) Tabagismo 0,107 0,739
Não 1,00 1,00
Sim 1,13 (0,97;1,31) 1,09 (0,66;1,78) Hepatite B 0,668 0,679
Não 1,00 1,00
Sim 0,88 (0,49;1,57) 1,32 (0,35;4,98)
Hepatite C 0,370 0,499 Não 1,00 1,00
Sim 1,10(0,89;1,37) 1,28 (0,63;2,60)
Tuberculose /n 0,609 0,038 Não 1,00 1,00 Sim 1,07 (0,83;1,37) 1,92 (1,04;3,56)
3 Cd4 0,489 0,945
-
54
CONSIDERAÇÕES FINAIS/ CONCLUSÃO
O Rio Grande do Sul apresenta uma das maiores taxas de diagnóstico da infecção pelo
HIV entre as Unidades Federativas do país. O serviço de atendimento especializado em
HIV/AIDS da cidade de Pelotas-RS é referência no sul do Estado no acompanhamento destes
pacientes. Além disso, o Brasil é um dos países de vanguarda no tratamento do HIV, tendo
sido citado como exemplo a ser seguido na última conferência da Sociedade Internacional de
AIDS em 2015.
Logo, durante a elaboração do projeto de pesquisa deste trabalho, durante a revisão da
literatura consideramos que poderíamos sim colaborar com novos dados a respeito de um tema
ainda pouco explorado nesta população, que são os sintomas articulares e artrite.
Os estudos iniciais sobre manifestações articulares em HIV abordavam em sua maioria
condições agudas como artrite infecciosa, manifestações reumatológicas especícicas do HIV
como DILS (síndrome de linfocitose infiltrativa difusa) ou o espectro das espondiloartrites
(principalmente artrite reativa e psoriásica). Porém, não há estudos em HIV que tenham como
desfecho sintomas articulares e artrite.
A prevalência relevante de 65% de sintomas articulares encontrada e sua maior
ocorrência em mulheres e pessoas com excesso de peso, assim como, artrite encontrada em
14% dos participantes, também mais prevalente em mulheres, faz com que se reflita sobre a
semelhança destes achados com os dados de literatura na população em geral, sendo mais um
argumento no sentido de que as pessoas vivendo com HIV se tornaram doentes crônicos e que
estão envelhecendo, trabalhando, enfim, mantendo uma vida normal, semelhante a população
não-HIV.
Logo, queixas como dor, rigidez e edema articular devem ser investigadas no
seguimento clínico destes pacientes no sentido de promover um diagnóstico precoce de
patologias articulares e de orientar corretamente o paciente quanto a medidas de proteção
articular, entre elas o exercício físico adequado, por exemplo, que é extremamente importante
para esses pacientes. A prática de exercícios nesta população, já é uma recomendação atual
para prevenção da baixa densidade mineral óssea, extremamente prevalente nos pacientes
vivendo com HIV/AIDS. Assim, o reconhecimento precoce de condições articulares, além de
poder melhorar o controle da dor, funcionalidade e assim a qualidade de vida, também pode
auxiliar na prevenção de outras patologias.
-
55
ANEXOS
-
56
ANEXO A - Instrumentos
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
Questionário Geral
Sou da Universidade Católica de Pelotas e faço parte do estudo sobre a saúde dos pacientes atendidos no SAE.
Podemos conversar?
N° do questionário: ___ ___ ___ ___ ___ Nº do prontuário:____________________
Nome do entrevistador:____________________________________________________________________
Nome do entrevistado:_______________________________________________________________________
Telefone: ( ) _______________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________ Bairro:___________________________
Existe algum ponto de referência por perto? Qual?________________________________________
Idade: __________________ Data: ___ / ___ / ___
Dados Gerais 1) Sexo do entrevistado? (1) masculino (2) feminino
g1 ___
2) Cor da pele do entrevistado? (0) Branca (1) Negra (2) Parda (3) Amarela (4) Outra: __________________
g2 ___
3) Qual a sua data de nascimento? ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ g3 ___ 4) Até que série e grau você estudou? ___ ___ série do ____ grau g4 ___
Relacionamentos Agora vamos conversar um pouco sobre seus relacionamentos. O senhor (a) fique a vontade ao responder estas questões, pois todos os dados coletados aqui são extremamente sigilosos, e em nenhum momento seu nome será exposto. Quanto mais verdadeira sua resposta, melhor será o resultado se nossa pesquisa, assim como os frutos dela. 5) Você tem um relacionamento estável (duração de um ano ou mais)? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
g5 ___
6) Seu parceiro também é HIV? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
g6___
7) Nas relações sexuais você usa preservativo? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
g7 ___
8) Você teve relações sexuais nos últimos 12 meses? ( 0 ) Não- Pula para questão 10 ( 1 ) Sim
g8 ___
9) Com quantas pessoas você teve relações sexuais nos últimos 12 meses? _ _ _ pessoas. g9 ___
10) Você já teve relações sexuais com: Homens ( 0 ) Não ( 1) Sim Mulheres ( 0 ) Não ( 1) Sim
g10 ___
-
57
11) Nas últimas três vezes que você teve relação sexual, em quantas vezes você ou seu parceiro(a), usou camisinha? (0) nenhuma vez (1) 1 vez (2) 2 vezes (3) 3 vezes
g11 ___
12) Nos últimos 12 meses, você teve relação(s) sexual (is) onde pagou ou recebeu dinheiro, favores ou brindes, para realizar a relação? ( 0 ) Não - Pula para questão14 ( 1 ) Sim
g12 ___
13) Você trocou sexo por:
a) Dinheiro ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
b) Favores ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
c) Drogas ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
d) Presentes( 0 ) Não ( 1 ) Sim
e) Outros: _____________________________________
g13a ___ g 13b ___ g 13c ___ g 13d ___
14) Nas últimas três vezes que você teve relações sexuais estava sob o uso de álcool ou alguma outra droga? (0) nenhuma vez (1) 1 vez (2) 2 vezes (3) 3 vezes
g 14 ___
A seguir faremos algumas perguntas relacionadas ao HIV.
15) Há amigos, parentes ou outra pessoa que apoie você em relação à infecção pelo HIV? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
g 15 ___
16) Alguma vez na vida você tomou alguma medicação para HIV? ( 0 ) Não – Pular para questão 23 ( 1 ) Sim
g 16 ___
17) Você faz ou fez uso de medicação para HIV nos últimos 12 meses? ( 0 ) Não – Pular para questão 23 ( 1 ) Sim
g 17 ___
18) Desde da semana passada até hoje, quantas doses do seu medicamento para o vírus você deixou de tomar? __ __ doses.
g 18 ___
19) Quando usou medicação, nos últimos três meses, teve auxílio de algum familiar ou amigo? ( 0 ) Não -Pular para questão21 ( 1 ) Sim
g 19 ___
20) Sem sim, Quem? ______________________
g 20 ___
21) Nos últimos três meses, quando você se sentiu mal, parou de tomar sua medicação para o vírus?
(0) não, não me senti mal em função da medicação nesse período.
(1) não, me senti mal em função da medicação nesse período, mas segui tomando-a.
(2) sim
g21 ___
22) Há quanto tempo, em meses, você toma algum tipo de medicação para HIV? _______meses_______ano(s)
g22 ___
-
58
23) Você já esteve hospitalizado alguma vez por problemas relacionados com o HIV? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
g23 ___
24) Você já esteve hospitalizado alguma vez por problemas dos nervos? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
g 24 ___
Agora vamos conversar um pouco sobre o uso de algumas substâncias 25) Nos últimos três meses você usou alguma dessas substâncias
a) Bebidas Alcoólicas (0) não (1) sim g 25a ___
b) Maconha (0) não (1) sim g25b ___
c) Cocaína (0) não (1) sim g25c ___
d) Crack (0) não (1) sim g25d ___
e) Estimulantes como anfetaminas ou ecstasy (bolinhas,
rebites) (0) não (1) sim
g25e ___
f) Inalantes (cola de sapateiro, cheirinho-da-loló, tinta,
gasolina, éter, Lança-perfume, benzina) (0) não (1) sim
g25f___
g) Hipnóticos / sedativos (remédios para dormir; diazepam, lorazepan, lorax, dienpax, rohypnol...)
(0) não