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UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA DEBORAH MEIRELLES COGO MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS PASSO FUNDO 2008

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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA

DEBORAH MEIRELLES COGO

MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

PASSO FUNDO 2008

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DEBORAH MEIRELLES COGO

MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

PASSO FUNDO 2008

Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia Orientador: Prof. Dr. José Roberto Vanni.

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DEBORAH MEIRELLES COGO

MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES

ENDODÔNTICAS

Aprovada em ___/___/______.

BANCA EXAMINADORA:

________________________________________________ Prof. Dr. José Roberto Vanni

________________________________________________

Profª. Ms. Lilian Rigo

________________________________________________ Profª. Ms. Flávia Baldissarelli

Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia.

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Ao meu pai, Neroli Pedro Cogo, a quem eu devo toda a oportunidade

estudantil que tive na vida e que me serve como exemplo de um grande

professor e pesquisador, do qual me orgulho muito de ser filha, e cujos

passos sonho em seguir.

Dedico este trabalho

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AGRADECIMENTO

Gostaria de agradecer:

Ao Prof. Vanni, por sua forma sempre doce de expor o conhecimento e me

incentivar, mesmo nos momentos mais difíceis, me mostrando o quanto a humildade

deve ser sempre algo que devemos ter em mente, principalmente ao lidar com

pessoas.

Ao Prof. Volmir, pela sua maneira de conseguir sempre extrair o melhor de mim, me

instigando, me desafiando e, dessa forma, me fazendo ter coragem de defender

minhas idéias, sempre com embasamento científico, é claro.

Ao Prof. Mateus, que mesmo com tanto conhecimento, sempre me deixou muito à

vontade para tirar todas as minhas intermináveis dúvidas odontológicas, assim como

para conversar sobre a vida, simplesmente.

À Profª Flávia, por seu companheirismo e prontidão para ajudar a quem precisasse.

À Profª Lilian, por tornar o mais agradável possível todas as tarefas teóricas que

tivemos durante o curso, e por me deixar ainda com mais certeza de que realmente

quero seguir esta carreira.

Aos meus professores de Endodontia da UFRGS, os quais fizeram me apaixonar por

esta área da odontologia, desde o primeiro dia que vim a ter contato com ela.

A todos os funcionários do CEOM, que me recepcionavam com um sorriso no rosto

e me faziam sempre ser bem-vinda.

A todos os meus colegas, que tornaram os dias de estudo mais alegres, engraçados

e produtivos e, principalmente, a Marina e a Ângela, com as quais aprendi e me

diverti muito. Ao Rodrigo, por ser um grande auxiliar e professor com “dicas” mil.

À minha mãe, Clara, e ao meu namorado, Thiago, por demonstrarem sempre

confiança em mim e me impulsionarem a aceitar novos desafios.

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As reticências são os três primeiros passos do pensamento que continua por conta própria o seu caminho. (Mário Quintana)

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RESUMO

As perfurações endodônticas são comunicações artificiais que ligam o endodonto com os tecidos de suporte dentários, sendo responsáveis pela falha de uma porcentagem considerável de tratamentos endodônticos. O prognóstico das perfurações depende de diversos fatores, tais como: tamanho e localização da comunicação, comprimento da raiz, facilidade de acesso, presença ou não de comunicação periodontal com o defeito, o tempo decorrido entre a ocorrência da mesma e o seu fechamento, presença de contaminação e material utilizado para o preenchimento da perfuração. Sendo assim, o objetivo desta revisão de literatura foi avaliar os materiais mais utilizados atualmente no reparo das perfurações radiculares, comparando os resultados obtidos com cada um deles. Concluiu-se que dos materiais utilizados e mais recomendados merecem destaque o MTA e os restauradores adesivos, devendo-se sempre observar, no momento desta escolha, as condições prévias encontradas como localização da perfuração, presença de umidade, contaminação da perfuração e acesso ao defeito.

Palavras-chave: Infiltração dentária. Materiais biocompatíveis. Materiais dentários.

Cimentos dentários.

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ABSTRACT

The endodontic perforations are artificial ducts that connect the endodont with the dental support tissues, and they are responsible for the failure of a considerable percentage of endodontic treatments. The prognosis of the perforations depends on several factors such as: size and location of the duct, root length, access easiness, presence or absence of periodontal communication with the defect, time length between the occurrence of the perforation and its closing, the presence of contamination and the material utilized in the perforation filling. Therefore, the objective of this literary review was to evaluate the materials presently used in root perforation repair and to compare the results achieved with their use. It was concluded that from all materials currently used, the MTA and the adhesive restore materials deserve prominence, but we should always consider, at the moment of making the choice, the previously found conditions such as perforation location, presence of humidity, presence of contamination e accessibility to the site.

Keywords: Biocompatible materials. Biomedical and dental materials. Dental

cements.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 9 2 REVISÃO DE LITERATURA 11 2.1 PREVENÇÃO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 11 2.2 CONSEQUÊNCIAS DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 12 2.3 DETERMINAÇÃO DA PRESENÇA E DO LOCAL DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 13 2.4 PROGNÓSTICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 14 2.5 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 17 2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO 20 2.7 CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS NOS MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 21 2.8 MATERIAIS UTILIZADOS NO SELAMENTO DAS PERFURAÇÕES 21 2.9 ESTUDOS DE DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NO REPARO DE PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 28 3 CONCLUSÃO 40 REFERÊNCIAS 41

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1 INTRODUÇÃO

As perfurações endodônticas são comunicações artificiais causadas por

instrumentos manuais ou rotatórios, ou de origem patológica, indesejáveis, por

comunicarem o endodonto com os tecidos de suporte dentários que são: ligamento

periodontal, cemento e osso alveolar (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; RUIZ, 2003;

TSESIS; FUSS, 2006). Essa comunicação pode ocorrer através do assoalho da

câmara pulpar (região de furca) ou paredes radiculares (IMURA; ZUOLO, 1998).

As principais causas dessas perfurações se devem a procedimentos operatórios

(acesso à cavidade, localização dos canais, preparo da entrada dos canais, preparo

do canal, acesso ao canal radicular em dentes calcificados e curvos, preparo para

retentor intra-radicular, desobturação do canal radicular, remoção de corpo estranho

no canal radicular), processos degenerativos (reabsorção interna e externa) ou

processo carioso (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; DE DEUS et al., 2006; TSESIS;

FUSS, 2006; ZOU et al., 2007). As perfurações endodônticas são a segunda maior

causa de falhas, representando 9,6% dos insucessos endodônticos (RUIZ, 2003).

As perfurações endodônticas não são tão raras quanto às vezes se possa pensar,

ocorrendo em até 12% dos dentes tratados endodonticamente (FARZANEH;

ABITBOL; FRIEDMAN, 2004). Porém, quando descobertas e tratadas rapidamente,

consegue-se reduzir o estabelecimento de um processo infeccioso no local da

perfuração, melhorando o prognóstico e, muitas vezes, evitando-se a extração do

dente afetado (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; TSESIS; FUSS, 2006).

Para um tratamento adequado, a perfuração deve ser selada com algum tipo de

material, o qual será eficaz se, primordialmente, prover ótimo selamento, for

biocompatível, de fácil manipulação e tiver a capacidade de promover a osteogênese

e a cementogênese (SILVA NETO; DE MORAES, 2003; JUÁREZ BROON et al.,

2006; TSESIS; FUSS, 2006). Além disso, é também vantajoso que o material seja

radiopaco, bacteriostático e não muito caro (TSESIS; FUSS, 2006).

Muitos materiais já foram utilizados no tratamento de perfurações endodônticas,

entre eles: amálgama, cimento de fosfato de zinco, guta-percha, óxido de zinco e

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eugenol, SuperEBA®, chips de dentina, AH-26®, variadas fórmulas de hidróxido de

cálcio, Cavit®, fosfato de tricálcio, hidroxiapatita, ionômero de vidro, resinas

fotopolimerizadas, e MTA (Mineral Trioxide Aggregate), sendo a escolha destes um

dos fatores críticos no prognóstico do tratamento (TSESIS; FUSS, 2006). Porém, os

diferentes resultados obtidos com a utilização destes diversos materiais demonstra

que ainda não existe um tipo ideal, e sim, uma diversidade de materiais que podem

ser utilizados de acordo com os fatores que envolvem cada caso de perfuração

(tamanho, localização, contaminação e tempo decorrido desde a ocorrência da

perfuração até o seu fechamento), bem como a disponibilidade de um destes no

momento da descoberta da perfuração (RUIZ, 2003; TSESIS; FUSS, 2006).

Mesmo que se procure prevenir as perfurações endodônticas, elas sempre

ocorrerão, pois são decorrentes da própria manipulação do elemento dentário, ou

seja, sempre haverão acidentes devido a fatores como: grau de dificuldade do caso,

inexperiência do operador, condições de trabalho, entre outros (AUN; GAVINI;

FACHIN, 1996). Portanto, ter o conhecimento de como agir nesses momentos, é de

fundamental importância.

Esta revisão de literatura tem como objetivo avaliar os materiais utilizados

atualmente no reparo das perfurações endodônticas, comparando os resultados

entre eles, descrevendo as vantagens e desvantagens de cada material, e

identificar, de acordo com o tipo de perfuração, qual a melhor conduta a seguir.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 PREVENÇÃO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

Para evitar acidentes causadores de perfurações durante os procedimentos

operatórios, deve-se atentar para os seguintes aspectos (AUN; GAVINI; FACHIN,

1996):

· Ter cuidado ao acessar a cavidade pulpar (direção da trepanação e anatomia

da câmara pulpar ou da raiz), pois a mesma pode se apresentar com

diminuição do volume da câmara pulpar (desgaste oclusal, capeamento

pulpar com hidróxido de cálcio, entre outros) o que pode vir a criar

dificuldades na remoção do teto e na localização dos canais;

· Observar o eixo de implantação dos dentes no osso alveolar, que pode ser

mascarado pelo uso do isolamento absoluto;

· Fazer análise radiográfica minuciosa (volume da câmara pulpar; direção das

raízes em relação aos dentes vizinhos; manter distância entre a oclusal/incisal

e a entrada do canal, transferindo esta medida para a broca, com auxílio de

um cursor; direcionar a trepanação da broca, fixando-a na cavidade com guta-

percha, para orientar-se, conforme se vai aproximando na direção do canal

radicular);

· Manter especial atenção nos dentes com câmaras calcificadas, cujas

entradas dos canais radiculares estão encobertos por dentina terciária

(dentina que, muitas vezes, encontra-se fracamente aderida às paredes

laterais, possui aspecto vítreo, podendo ser removida com curetas bem

afiadas, empregando-se o explorador de ponta reta ou, ainda, com pontas

preparadas-Pontas Lu);

· Em canais curvos, usar limas calibrosas e pouco flexíveis pode promover o

transporte do forame (perfuração do terço apical);

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· Atentar quando da utilização de brocas Largo ou Gates-Glidden para que não

ocorra o desgaste excessivo da parede lateral do canal radicular,

principalmente na porção voltada para a região de furca.

· Na remoção de pinos, procurar usar dispositivos que possibilitem sua soltura,

sem que haja a necessidade do desgaste com brocas (ex: ultra-som) ou, se

necessário for, evitar que as brocas toquem as paredes dentinárias.

· Estar consciente do risco de perfuração sempre que for tentar ultrapassar

algum corpo estranho ou degrau.

Além destes fatores, ter muita cautela na tentativa de remoção de corpos estranhos

de dentro do canal radicular, bem como no momento da desobturação do canal

radicular (SHIMABUKO, 2000), seja em função da necessidade de retratamento ou

de colocação de um pino intra-canal.

2.2 CONSEQUÊNCIAS DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

Poderá haver contaminação da região tanto por bactérias do canal radicular quanto

provenientes dos tecidos periodontais, ou ambas, o que prejudica o reparo e causa

uma inflamação na região. Conseqüentemente poderá haver dor, supuração,

abscessos, fístulas e reabsorção óssea (TSESIS; FUSS, 2006).

Especialmente aquelas perfurações na região de furca e terço cervical da raiz

provocam efeitos deletérios sobre o prognóstico do tratamento endodôntico, pois

desencadeiam uma reação inflamatória da região periodontal, podendo levar a perda

de suporte e, algumas vezes, dentárias. Dependendo do nível da crista óssea e da

sua destruição na área da perfuração, poderá se formar uma bolsa periodontal.

Destruído o osso alveolar, é possível que apareça um tecido de granulação, o qual

poderá invaginar para o interior do dente, através do trajeto da perfuração. Além

disso, é também possível que restos epiteliais de Malassez sejam estimulados e se

forme um cisto (BRAMANTE et al., 2003).

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2.3 DETERMINAÇÃO DA PRESENÇA E DO LOCAL DA PERFURAÇÃO

ENDODÔNTICA

Existem sinais que podem indicar a presença de perfuração como, por exemplo,

sangramento repentino e dor, durante a instrumentação, ou no preparo para pino

intra-radicular. O aparecimento de sangue nas pontas de papel absorvente pode ser

um sinal. Para detectar uma perfuração através da radiografia, tem sido proposto o

uso de pasta de hidróxido de cálcio bem radiopaca, através da adição de sulfato de

bário à mistura (BOGAERTS, 1997; TSESIS; FUSS, 2006). Porém, deve-se ter muito

cuidado nas perfurações próximas à crista alveolar, pois um extravasamento pode

determinar uma irritação física e química, prejudicando o prognóstico do tratamento.

Uma melhor opção seriam radiografias com diferentes angulações, com

instrumentos radiopacos no interior do canal radicular, que podem confirmar a

presença de uma perfuração. Entretanto, se a mesma tiver ocorrido na parede

vestibular ou palatal/lingual, o diagnóstico através da radiografia é muito limitado,

pois as estruturas anatômicas, assim como os materiais radiopacos, superpostos à

imagem da raiz podem dificultar sua visualização (TSESIS; FUSS, 2006).

Os localizadores apicais podem ser muito úteis na localização de perfurações. Uma

leitura, após a instrumentação, que indica um comprimento de trabalho menor do

que o inicial pode ser um indicativo de perfuração (TSESIS; FUSS, 2006).

A utilização do microscópio operatório também pode ser de grande valia no

diagnóstico das perfurações, pois uma grande magnificação da imagem em conjunto

com a iluminação axial permite uma detecção prec isa e a visualização de

perfurações em canais retos (BOGAERTS, 1997; TSESIS; FUSS, 2006).

Um defeito periodontal isolado é também um possível sinal de perfuração radicular,

mas é necessário um diagnóstico diferencial, com uma fratura vertical da raiz, o que

pode ser feito através de uma cirurgia exploratória (TSESIS; FUSS, 2006).

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Quando da decisão do tratamento a ser realizado em determinada perfuração,

provavelmente a localização da mesma é o fator mais importante e de maior

prioridade neste momento (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).

2.4 PROGNÓSTICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

O prognóstico das perfurações depende de fatores como: tamanho e localização da

comunicação, comprimento da raiz, facilidade de acesso para reparação, presença

ou ausência de comunicação periodontal com o defeito, tempo decorrido entre a

ocorrência da mesma e o seu fechamento, material utilizado no preenchimento da

perfuração (biocompatibilidade e capacidade de selamento) e da presença ou não

de contaminação por agentes microbianos (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; IMURA;

ZUOLO, 1998; TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002; RUIZ, 2003;

DE DEUS et al., 2006; JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). Ou

seja, quanto menor a perfuração, sem contaminação, localizada a certa distância do

sulco gengival e selada imediatamente após sua ocorrência, as chances de sucesso

são bem maiores. As perfurações endodônticas não são responsáveis diretamente

pelo fracasso do tratamento endodôntico, pois a causa primária da inflamação

perirradicular é o tecido infectado remanescente da porção do canal radicular não

instrumentado, apicalmente à perfuração (LIN; ROSENBERG; LIN, 2005).

O tempo decorrido entre a perfuração e seu selamento é o fator mais crítico no

prognóstico; por isso, as perfurações devem ser seladas imediatamente após sua

ocorrência, o que nem sempre é possível, devido à falta de tempo, falta de

experiência do cirurgião-dentista ou equipamento inadequado (RUIZ, 2003; TSESIS;

FUSS, 2006). Na realidade, o principal fator que levaria ao insucesso seria, além do

extravasamento de material, a não obtenção do vedamento marginal adequado junto

às paredes da perfuração, o que possibilitaria a infiltração de fluidos e bactérias na

cavidade perfurada (SHIMABUKO, 2000).

Normalmente, a s p erfurações maiores são causadas durante procedimentos

operatórios, quando brocas são utilizadas, havendo uma maior lesão traumática aos

tecidos de suporte. Além disso, pode ocorrer o problema do selamento incompleto

da perfuração, o que permite uma contínua irritação bacteriana na área. As

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perfurações pequenas são mais fáceis de reparar, tendo, portanto, um prognóstico

melhor (TSESIS; FUSS, 2006).

As perfurações que ocorrem acima da crista alveolar são de fácil acesso e

selamento, e os dentes podem ser restaurados sem que haja envolvimento

periodontal. Já aquelas abaixo da crista alveolar têm um prognóstico bom, quando é

possível a realização de um adequado tratamento endodôntico, estando o canal

radicular acessível, reduzindo as chances de envolvimento periodontal. Porém, as

perfurações próximas da crista alveolar, ao nível do epitélio juncional, são críticas,

pois pode haver contaminação através do sulco gengival (IMURA; ZUOLO, 1998;

TSESIS; FUSS, 2006). Após algum tempo, pode-se esperar migração do epitélio

para apical, causando um defeito periodontal, o que facilita ainda mais a

manutenção da inflamação, devido ao ingresso constante de irritantes na bolsa

periodontal. Este tipo de perfuração tem um prognóstico ruim do ponto de vista

periodontal, e o tratamento via canal, mesmo quando realizado da forma mais

adequada, às vezes não é o suficiente para que ocorra o reparo (TSESIS; FUSS,

2006).

As perfurações de furca, assim como as perfurações na região cervical da raiz, são

as que apresentam o prognóstico menos favorável ao tratamento (RUIZ, 2003). Os

fatores que determinam o prognóstico são os mesmos citados no parágrafo anterior.

Porém, no caso de perfurações maiores, mesmo cercadas de osso sadio, o

prognóstico será duvidoso, já que essas perfurações predispõem os tecidos

perirradiculares à inflamação crônica. Já para os casos associados a danos mais

severos e com perdas ósseas, o tratamento tem prognóstico desfavorável, portanto

deve ser considerado como uma tentativa, já que arquitetura normal dos tecidos fica

prejudicada. A perfuração de furca é mais complicada, principalmente porque pode

rapidamente provocar extensa destruição dos tecidos periodontais, levando a uma

comunicação permanente com a cavidade oral e a uma lesão com supuração

persistente (TSESIS; FUSS, 2006).

Já as perfurações laterais “em faixa”, devido ao seu tamanho e margens irregulares,

ocasionam rápidas destruições ósseas sendo, neste caso, importante que o

vedamento seja feito o mais rapidamente possível. E como, muitas vezes, estes

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defeitos estão próximos à região de furca, deve-se ficar atento ao desenvolvimento

de algum defeito periodontal na região (IMURA; ZUOLO, 1998). Elas podem ser

ocasionadas devido ao alargamento excessivo do terço cervical de canais curvos

com limas ou brocas Gates-Glidden, na região de risco (RUIZ, 2003; LIN;

ROSENBERG; LIN, 2005).

Deve-se ter em mente que somente as perfurações pequenas, cercadas por osso

sadio, onde não houve grande extravasamento de material obturador, tem um

prognóstico favorável. Nos outros casos, considera-se como uma tentativa apenas,

já que o prognóstico é ruim. Caso não seja possível, após a perfuração, a retomada

do canal original, qualquer tratamento será de alto risco, e deve ser desencorajado

(IMURA; ZUOLO, 1998).

Podemos inferir que houve sucesso no tratamento da perfuração radicular quando

os tecidos perirradiculares agredidos voltam à normalidade. Clinicamente, isso se

comprova pela ausência de sintomatologia e normalidade da imagem radiográfica

(ausência de áreas radiolúcidas e dimensões fisiológicas do ligamento periodontal).

Os fenômenos histológicos que indicam o reparo são: reparação das reabsorções de

cemento e dentina por cemento neoformado, reposição óssea em locais onde houve

reabsorção, produção e inserção de fibras periodontais nos tecidos duros

neoformados reconstituindo a normalidade do ligamento periodontal, restauração da

dimensão normal do espaço periodontal e ausência de inflamação dos tecidos

perirradiculares (SOARES; GOLDBERG, 2002).

Existem também alguns fatores locais e sistêmicos que podem influenciar no

processo de reparo, tais como: propriedades químicas, físicas e biológicas dos

materiais utilizados, idade do paciente, desnutrição, doenças crônicas, distúrbios

hormonais e deficiências imunológicas (SOARES; GOLDBERG, 2002; BRANDTER,

2007).

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2.5 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

Essas situações clínicas podem ser classificadas de acordo com o seu tamanho,

localização e a qualidade do tecido ósseo adjacente, os quais servirão como

indicadores das possibilidades de tratamento.

2.5.1 Pequenas ou grandes perfurações na região de furca cercadas por osso

sadio

Após o reconhecimento da perfuração, faz-se sua proteção com uma barreira

mecânica (disco de Teflon, raspas de dentina, fosfato de tricálcio, hidróxido de

cálcio, hidroxiapatita, osso liofilizado e sulfato de cálcio, MTA), principalmente nas

perfurações grandes, em função da hemorragia e da possibilidade de

extravasamento de material. Em seguida, coloca-se um material de preenchimento

n o d efeito (guta-percha, amálgama, IRM®, Cavit®, resinas fotopolimerizáveis,

ionômero de vidro) e conclui-se o tratamento endodôntico, p rocedendo-se a

restauração definitiva, o mais brevemente possível (IMURA; ZUOLO, 1998;

SHIMABUKO, 2000).

Quando for se utilizar uma barreira de hidróxido de cálcio, o pó deve ser misturado

com água destilada ou soro fisiológico e, então, o material pode ser levado à

perfuração através de pontas de papel (porção reta), tomando-se cuidado para evitar

empurrar um excesso de material nos tecidos periodontais (BOGAERTS, 1997).

2.5.2 Pequenas ou grandes perfurações na região de furca associados a áreas

de lesão

Nas perfurações que já ocorreram há algum tempo, normalmente observa-se algum

nível de perda óssea e inflamação periodontal na região do defeito. Para realizar o

tratamento, devem-se considerar alguns fatores, tais como: presença de tecido de

granulação no defeito, exsudato na região, grau de contaminação, extensão de

perda óssea na furca, comprometimento da crista óssea alveolar na região do

defeito e sua possível comunicação com perdas ósseas laterais de origem

periodontal ou mesmo apical. Opta-se pelo tratamento não-cirúrgico primeiramente,

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a não ser que já haja extensa destruição da cortical vestibular em combinação com o

defeito de furca. O tratamento consiste em limpeza do defeito (remoção de cárie com

brocas esféricas em baixa rotação ou pontas diamantadas do ultra-som sob irrigação

com hipoclorito de sódio) e colocação da barreira mecânica, material de vedamento

e restauração do dente (IMURA; ZUOLO, 1998). Pode-se também preferir uma

terapia com hidróxido de cálcio, por alguns meses, até que cesse a sintomatologia

para, então, a perfuração ser selada definitivamente com o material de vedamento

(TSAI; LAN; JENG, 2006).

2.5.3 Pequenas ou grandes perfurações laterais (por desgaste)

Essas perfurações são geralmente extensas, ovais e com margens irregulares.

Quando próximas à furca, deve-se atentar muito ao desenvolvimento de um defeito

periodontal. O tratamento dessas perfurações é basicamente o mesmo das

perfurações de furca, sendo que pode haver fatores complicadores como a

localização da mesma, desde a entrada do canal, estendendo-se até o terço cervical

e médio da raiz e, também, devido à sua posição na raiz. Às vezes, não se

consegue retomar o canal original. Quando cercadas de osso sadio, os

procedimentos são os mesmos descritos anteriormente, nas perfurações de furca, e

quando associadas à área de lesão óssea também se indica, primeiramente, o

tratamento não-cirúrgico e, caso não haja evidência de reparo, tenta-se o tratamento

cirúrgico (IMURA; ZUOLO, 1998). Assim como explanado no item anterior, em casos

associados a áreas de lesão, pode-se realizar uma terapia com hidróxido de cálcio

como medicação para controlar a inflamação, dissolver tecido necrótico e promover

o reparo periodontal, previamente ao selamento definitivo da perfuração

(BENENATI, 2001; TSAI; LAN; JENG, 2006).

2.5.4 Perfuração dos terços cervical e médio da raiz cercadas por osso sadio e

correção do defeito logo após sua ocorrência

As perfurações no terço cervical, mais comumente associadas aos dentes anteriores

superiores e a sua face vestibular, logo após o reconhecimento do defeito, devem

ser protegidas com hidróxido de cálcio e um cimento temporário (Cavit®),

possibilitando a instrumentação e obturação do canal. Após isso, a massa

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obturadora é cortada abaixo do nível da perfuração e o cimento temporário removido

da parte interna da cavidade pulpar. Restaura-se a cavidade de acesso com resina

e, na mesma sessão operatória, realiza-se um acesso cirúrgico, expondo as bordas

do defeito, restaurando-a preferentemente com resina fotopolimerizável. O retalho é

suturado e a sutura removida após três dias. Quando localizado nas faces proximais

ou linguais, a utilização dessa técnica fica condicionada à possibilidade de acesso

cirúrgico (IMURA; ZUOLO, 1998).

No terço médio, quando a perfuração é pequena, causada por limas, por exemplo,

tenta-se retomar o canal original, e procede-se o preparo e a obturação, sendo a

restauração definitiva realizada na mesma sessão, procurando-se evitar uma

contaminação. Quando a perfuração é maior, adotam-se os mesmos procedimentos,

e o defeito pode ser considerado um canal extra e obturado com guta-percha e

cimento ou guta-percha termo plastificada. Porém, pode ser necessária a utilização

de uma barreira mecânica para controlar a hemorragia e evitar o extravasamento

dos materiais obturadores (IMURA; ZUOLO, 1998).

2.5.5 Perfuração dos terços cervical e médio da raiz associadas a perdas

ósseas, com contaminação da área do defeito

São de difícil solução, e o tratamento é basicamente a retomada do canal original.

Seu preparo inclui descontaminação da área perfurada, condensação de uma

barreira mecânica no defeito, obturação do canal e restauração definitiva. Quando o

defeito tem difícil acesso via canal ou está associado à extensa perda óssea (com

contaminação apical ou com região do sulco gengival), e naqueles casos onde o

tratamento anterior falhou, pode-se indicar o tratamento cirúrgico, sempre se

observando a possibilidade de acesso cirúrgico ao defeito (IMURA; ZUOLO, 1998).

2.5.6 Perfuração do terço apical

As perfurações apicais são tratadas de acordo com os procedimentos endodônticos

de rotina e seladas com o material obturador de canal. Já nas perfurações apicais

infectadas, pode ser necessário o uso de alguma medicação bactericida previamente

à obturação do canal. Tem sido sugerido que grandes perfurações apicais sejam

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tratadas como dentes com rizogênese incompleta, fazendo-se trocas de hidróxido de

cálcio até que se forme uma barreira óssea. Quando o canal original se torna

inacessível, e se estabelece uma pericementite apical, poderá ser necessária uma

cirurgia paraendodôntica (TSESIS; FUSS, 2006).

2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO

São indicações para a intervenção cirúrgica: grandes perfurações, perfurações

resultantes de reabsorções, insucesso do tratamento não-cirúrgico, perfurações

inacessíveis pela via não-cirúrgica, necessidade de tratamento periodontal

concomitante e quando há um grande extravasamento de material no defeito

(IMURA; ZUOLO, 1998; TSESIS; FUSS, 2006). São exemplos de intervenção

cirúrgica: hemissecção, rizotomia, selamento da perfuração via cirúrgica e

apicetomia. Pode-se, nestes casos, lançar mão de recursos regenerativos, como a

utilização de enxerto ósseo alógeno associado à técnica de regeneração tecidual

guiada (com membranas não reabsorvíveis ou bioabsorvíveis) (IMURA; ZUOLO,

1998). A regeneração tecidual guiada serve como uma barreira à migração epitelial

apical, porém é ainda uma técnica de custo elevado e que requer alta tecnologia

(TSESIS; FUSS, 2006).

A decisão de partir para um tratamento cirúrgico de perfuração deve levar em

consideração os seguintes aspectos: adequado acesso e visibilidade, proteção das

estruturas adjacentes, certeza de que o reparo da perfuração não levará à criação

de um defeito periodontal irreparável. Hoje em dia, entretanto, devido às melhorias

dos resultados obtidos com a intervenção não-cirúrgica e com o advento dos

implantes, as intervenções cirúrgicas têm cada vez menos indicações (REGAN;

WITHERSPOON; FOYLE, 2005).

As perfurações localizadas por palatino ou lingual são difíceis de serem abordadas

cirurgicamente, sendo mais indicado tratamento não-cirúrgico, ortodôntico ou, às

vezes, até mesmo a extração. As perfurações com limites indefinidos, como as

causadas por reabsorções, também dificultam o tratamento, já que é necessária a

visualização e a determinação da extensão do defeito para que seja possível o

adequado reparo. Deve-se ter muito cuidado com as estruturas adjacentes

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radiculares, neurais, seio maxilar e tecido mole do retalho. E, finalmente, quando for

necessário um aumento de coroa, faz-se necessária a criação de um espaço

biológico de 4 mm, sob pena de a margem gengival voltar à sua posição original

anterior à cirurgia (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).

2.7 CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS NOS MATERIAIS UTILIZADOS NO

TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

O material utilizado no selamento das perfurações deve ser: biocompatível,

induzindo a osteogênese e cementogênese; ter a capacidade de promover um

adequado vedamento (IMURA; ZUOLO, 1998; SHIMABUKO, 2000; MENEZES et al.,

2005; TSESIS; FUSS, 2006); ser estável dimensionalmente, insolúvel em contato

com fluidos teciduais (MENEZES et al, 2005); ter resistência à compressão e

corrosão (SHIMABUKO, 2000) e, também, preferencialmente, não ser oneroso; ser

radiopaco, bacteriostático, fácil de manipular (JUÁREZ BROON et al, 2006; TSESIS;

FUSS, 2006); não ser contaminável pela hemorragia e ser reabsorvível quando

extruído (RUIZ, 2003). Em algumas circunstâncias, pode ser benéfico o uso de uma

matriz reabsorvível, sobre a qual o material pode ser condensado (TSESIS; FUSS,

2006).

2.8 MATERIAIS UTILIZADOS NO SELAMENTO DAS PERFURAÇÕES

Nenhum material disponível possui todas as características desejáveis, por isso, a

procura do material ideal promoveu muitas pesquisas ao longo dos anos, havendo

variação quanto ao sucesso destes materiais. Entre eles, podemos citar: amálgama

de prata, cimento fosfatado, guta-percha, óxido de zinco e eugenol, SuperEba®,

chips de dentina, variadas fórmulas de hidróxido de cálcio, Cavit®, Sealer 26®,

fosfato de tricálcio, hidroxiapatita, cimento de ionômero de vidro, ionômero

modificado por resina, MTA, folha de estanho, folha de índio (TANOMARU FILHO;

FALEIROS; TANOMARU, 2002; RUIZ, 2003; DE DEUS et al., 2006; TSESIS; FUSS,

2006).

Como o material utilizado é um dos fatores críticos para o sucesso do tratamento, a

seleção do mesmo deve ser de acordo com o tipo de perfuração. Por exemplo, as

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perfurações apicais devem ser tratadas de acordo com os procedimentos

endodônticos de rotina e seladas com o material obturador de canal, a não ser que,

por serem grandes demais, necessitem de trocas de hidróxido de cálcio, até que se

forme uma barreira óssea (TSESIS; FUSS, 2006).

Já nas perfurações próximas à crista alveolar, onde há proximidade do epitélio

juncional, deve ser selecionado um material biocompatível, cujo tempo de presa seja

rápido e que promova um bom selamento. Tem-se recomendado a extrusão

ortodôntica em dentes unirradiculares, para que a perfuração fique numa posição

mais coronária, podendo ser selada sem intervenção cirúrgica (TSESIS; FUSS,

2006).

Nas perfurações grandes, seja na região de furca ou em canais retos, tem-se

sugerido o uso de uma matriz interna, quando o defeito tem acesso direto e boa

visualização. O objetivo de usar uma matriz seria o de prevenir extravasamento do

material selador e favorecer o processo de reparo (SILVA NETO; DE MORAES,

2003). Esta matriz deverá ser estéril, possível de manusear, não deve provocar

inflamação e, de preferência, ser um material absorvente. Os materiais sugeridos

são: hidroxiapatita, colágeno, osso liofilizado, gesso de Paris (sulfato de cálcio),

hidroxiapatita+sulfato de cálcio, e o colágeno reabsorvível com MTA (TSESIS;

FUSS, 2006). Deve-se tomar muito cuidado para que o material da matriz não seja

condensado de forma muito enérgica, evitando-se, dessa forma, danos às estruturas

vitais adjacentes, tais como o nervo mentoniano ou o assoalho do seio (RODA;

GETTLEMAN, 2007).

Os materiais cujo principal ingrediente é o hidróxido de cálcio não são desejáveis

para uso na região da crista alveolar, nem em regiões de furca, pois provocam uma

inflamação inicial que pode levar ao colapso dos tecidos periodontais de suporte e

formação de bolsa periodontal. O MTA no selamento de perfurações de furca tem

demonstrado bom resultado e mínima ou nenhuma inflamação e, adicionalmente,

ocorre reparo pela formação de cemento no local (TSESIS; FUSS, 2006). Por outro

lado, a camada de necrose, formada em contato direto com o hidróxido de cálcio, é

um pré-requisito para a mineralização, e sua capacidade de dissolver tecido pode

ser útil quando do crescimento de tecido de granulação na região da perfuração. E,

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finalmente, devido às suas propriedades antimicrobianas, o hidróxido de cálcio irá

desinfetar as perfurações antigas (BOGAERTS, 1997).

As perfurações localizadas acima da crista alveolar necessitam de um material que

seja resistente à dissolução dos fluidos orais, erosão causada por alimentos,

dentifrícios e dispositivos de higiene oral (escova de dente e fio dental), ou seja,

demandam o uso de materiais como o amálgama ou a resina composta, sendo o

IRM®, o SuperEBA®, Diaket® (cimento obturador endodôntico à base de resina

polivinílica) e o MTA não adequados para tal fim (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE,

2005). Porém, um estudo recente, demonstrou um caso de perfuração supra-crestal

tratado com sucesso, utilizando-se o MTA, cuja proservação foi realizada após 1, 6 e

15 meses (MENEZES et al., 2005).

Já para as perfurações subgengivais tem-se desenvolvido muitos materiais

contemporâneos como, por exemplo, os compômeros, Diaket®, resinas compostas,

materiais à base de ionômero de vidro, resina polivinílica, e, o de maior impacto de

todos estes, o MTA. Estes materiais, quando combinados com a técnica de

regeneração tecidual guiada, têm aumentado em muito o sucesso do tratamento das

perfurações. Tanto o MTA, quanto o Diaket®, demonstraram facilitar a regeneração

periodontal, pois induzem à regeneração óssea quando utilizados como material de

retrobturação (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).

2.8.1 Hidroxiapatita

Naqueles casos onde se tem boa visualização e acesso direto, a hidroxiapatita é

uma alternativa biocompatível e que oferece um selamento eficiente. Este material

não é solúvel nos tecidos orais, tendo um comportamento semelhante ao esmalte

dentário e ao osso alveolar. Seus grânulos devem ser umedecidos em solução

salina para facilitar seu transporte ao local da perfuração e, à medida que ele vai

sendo condensado, observa-se a diminuição da hemorragia. Sobre esta matriz de

hidroxiapatita, aplica-se o amálgama de prata ou o ionômero de vidro (AUN; GAVINI;

FACHIN, 1996).

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2.8.2 Amálgama

O amálgama foi um dos materiais mais usados no selamento das perfurações, pois

apresenta qualidades como resistência, radiopacidade e pouca solubilidade, tendo

sua aplicação indicada sobre uma base biológica (Cavit®, Lumicon® ou N-Rickert®).

Porém, nos dias atuais, sua utilização é restrita, já que são comprovadas limitações,

tais como: oxidação, possibilidade de causar tatuagem, expansão tardia, dificuldade

de aplicação nos canais radiculares (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996), pouca retenção

(TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002) e reduzida capacidade de

selamento, resultando em inflamação dos tecidos perirradiculares (MAIN et al.,

2004).

2.8.3 SuperEBA®

É um cimento (pó + líquido) à base de óxido de zinco e eugenol, reforçado por

alumina, de fácil manipulação e relativamente barato. Por conter eugenol, pode ser

considerado citotóxico, porém esse efeito é reduzido ao se misturar o líquido ao pó.

O SuperEBA® deve ser aplicado sobre a perfuração, em camadas, aplicando-se

pequenas porções de material por vez. Deve-se evitar a compactação excessiva do

material, pois isso pode provocar o seu deslocamento. Todos os esforços devem ser

feitos para evitar o extravasamento, pois o SuperEBA não é reabsorvível, sendo

preferível a falta de material a seu excesso (BOGAERTS, 1997).

2.8.4 Resina

Pode ser recomendada para o selamento de perfurações, tendo sido estudada como

material retrobturador, com resultados satisfatórios (TANOMARU FILHO;

FALEIROS; TANOMARU, 2002). A utilização de materiais resinosos adesivos tem o

potencial de promover um bom selamento, devido à sua adesão à dentina, porém

podem não ter um bom resultado quando utilizados em perfurações, devido à

exposição à umidade no local. Adicionalmente, estes materiais podem ser citotóxicos

(HARDY et al., 2004).

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2.8.5 Ionômero de vidro

Material que possui boa aderência à dentina (MAIN et al., 2004), o que pode ser

explicado devido à formação de uma ligação química entre ele e os íons cálcio da

dentina (SHIMABUKO, 2000). Além disso, a boa fluidez do ionômero de vidro

fotopolimerizável, ao ocasionar um melhor escoamento e, conseqüentemente, uma

melhor adaptação por toda a cavidade perfurada, melhora o selamento obtido

(SHIMABUKO, 2000). Seria, portanto, uma alternativa, no caso de perfurações,

especialmente quando localizadas na região cervical, onde materiais restauradores

têm sido indicados (TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002).

Devido às suas propriedades adesivas e de compatibilidade, parece que este

material pode permitir que muitas das limitações dos procedimentos restauradores

tradicionais sejam superadas, tendo-se uma melhor resposta do periodonto na sua

presença. Recentemente, os ionômeros resinosos têm sido utilizados com sucesso

em restaurações subgengivais, pois possuem as seguintes vantagens: insolubilidade

nos fluidos orais, boa adesividade, alta resistência, capacidade de polimerização

dual, baixa contração de polimerização, baixa expansão térmica e liberação de flúor

como nos ionômeros tradicionais (BREAULT; FOWLER; PRIMACK, 2000).

Em um estudo experimental in vivo (realizado em cães Beagle) foi observada, por

exemplo, uma resposta inflamatória mais acentuada nos sítios sem controle de placa

bacteriana, nos dentes restaurados com amálgama, do que naqueles com ionômero

de vidro (fotopolimerizável), sendo que, nestes últimos, é possível que o material não

tenha produzido alterações inflamatórias subgengivais a ponto de interferi r na

profundidade de sondagem. Um infiltrado inflamatório menos intenso e reparo ósseo

conjuntivo e epitelial estiveram associados ao ionômero de vidro, já na presença de

restaurações de amálgama, foi observada uma resposta inflamatória mais intensa,

com todas as conseqüências associadas a ela (GOMES, 1999).

2.8.6 MTA

O MTA é um cimento que vem sendo recomendado para o selamento de

comunicações artificiais entre o dente e os tecidos periodontais. Sua composição

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consiste em um pó de partículas hidrofílicas de silicato de tricálcio, aluminato de

tricálcio, óxido de tricálcio, óxido de silicato, além de pequenas partes de outros

óxidos minerais e óxido de bismuto, o qual proporciona a sua radiopacidade

(JUÁREZ BROON et al., 2006). O MTA, portanto, consiste em um pó de partículas

finas e hidrofílicas que, na presença de água, se transforma num gel coloidal,

solidificando-se em aproximadamente quatro horas (FERRIS; BAUMGARTNER,

2004).

Acredita-se que o alto pH do MTA proporciona o reparo e a formação de tecido

ósseo de forma similar como a que ocorre com o hidróxido de cálcio (TSESIS;

FUSS, 2006). Já foi proposto que o óxido de cálcio do MTA reage com os líquidos

teciduais, formando hidróxido de cálcio e induzindo, dessa forma, a deposição de

tecido duro (HOLLAND et al., 1999).

Inicialmente, este material foi desenvolvido para uso em obturação retrógrada;

porém, já vem sendo sugerido seu uso nas mais variadas situações clínicas, tais

como: capeador pulpar, retrobturações, apicificação e reparo nas perfurações

(MENEZES et al., 2005). De acordo com essas indicações, são propriedades do

MTA: biocompatibilidade, boa capacidade de selamento, capacidade de induzir a

regeneração pulpar e dos tecidos perirradiculares (DE DEUS et al., 2006).

O MTA possui como vantagens: uma excelente capacidade seladora (prevenindo a

infiltração bacteriana), a não indução de inflamação, reparo do periodonto e a

formação de cemento sobre o defeito (RUIZ, 2003; MAIN et al., 2004; MENEZES et

al., 2005). São desvantagens do MTA: o seu longo tempo de presa, o seu alto custo

(TSESIS; FUSS, 2006) e sua pouca adesividade à dentina (HARDY et al., 2004). De

acordo com fabricantes, o MTA precisa estar em contato com uma bolinha de

algodão úmida durante 3 a 4 horas para tomar presa, sendo este um aspecto

inconveniente, tanto para o profissional quanto para o paciente, pois será necessária

uma nova consulta para a finalização do caso, após o endurecimento do MTA

(HARDY et al., 2004). Embora, ao ser usado como material reparador de

perfurações, o MTA fique em contato com os tecidos perirradiculares, que promovem

certa umidade na porção externa, para garantir sua adequada presa, é necessário

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que ele receba umidade na porção interna da raiz também, o que é garantido pela

colocação de uma bolinha de algodão umedecida (MAIN et al., 2004).

Devido ao seu longo tempo de presa, o MTA torna-se um material inapropriado para

defeitos transgengivais, tais como aqueles associados à reabsorção cervical. Se o

material tiver contato com fluidos orais, será removido do defeito antes da presa

final; desta forma, uma resina ionomérica de rápida fixação é recomendada para

lesões que atravessem a margem gengival (RODA; GETTLEMAN, 2007).

Quando utilizado em defeitos acessíveis, o MTA pode ser condensado com cones de

papel, que são capazes de drenar a água do material, dando uma consistência mais

firme, e auxiliando na condensação. Assim, após a colocação do MTA, uma bolinha

de algodão umedecida é posta por cima, para hidratar o material e para que a

cavidade coronária seja selada, permitindo a presa do mesmo. A sobreobturação

não parece ter efeito no prognóstico (RODA; GETTLEMAN, 2007).

Em muitos casos, o MTA é utilizado em ambientes onde a inflamação está presente,

ou seja, onde se encontra um baixo pH e, devido ao pH inicial do MTA ser 10,2

inicialmente, tornando-se 12,5 após 3 horas, é possível que as condições dos

tecidos do hospedeiro (existência prévia de condições patológicas) possam interferir

nas propriedades físico-químicas do MTA. Por exemplo, pode ser que um pH ácido

impeça a presa do MTA e reduza sua força e dureza, porém, em situações onde os

fatores que iniciam ou perpetuam o processo inflamatório são removidos, há a

possibilidade de, num período não longo de tempo (inferior a sete dias), o ambiente

retorne ao normal (NAMAZIKHAH et al., 2008).

Inúmeros estudos têm comparado o MTA com o cimento Portland (usado na

construção civil), tendo ambos semelhantes respostas histológicas e

biocompatibilidade, o que torna o cimento Portland uma alternativa a ser

considerada futuramente (JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). A

diferença entre eles é a presença de óxido de bismuto no MTA. O MTA da Ângelus®

(produzido no Brasil) está no mercado desde 2001, competindo com o ProRoot®

MTA (importado), sendo a composição do ProRoot® MTA composta por 75% de

cimento Portland, 20% de óxido de bismuto e 5% de sulfato de cálcio. Já o MTA da

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Ângelus® é composto por 80% de cimento Portland e 20% de óxido de bismuto.

Ambos têm a versão cinza (presença de ferro e magnésio) e branca (redução da

concentração de ferro e uso da argila e pedra de carbonato na fabricação) (TSESIS;

FUSS, 2006).

Quando se utiliza a versão cinza do MTA, deve-se ter cuidado para limitar o material

apenas no canal radicular e/ou na região da câmara pulpar, não acima da crista

óssea, já que este material pode provocar uma mudança de coloração da estrutura

dentária. A versão branca tem o benefício de poder ser utilizada em áreas onde a

estética é importante (FERRIS; BAUMGARTNER, 2004).

Devido à presença do óxido de bismuto na sua composição, produto químico com

alto peso molecular, o extravasamento do MTA apresenta uma tendência a causar

uma inflamação crônica. Por isso, é recomendado que se use um “plug” de hidróxido

de cálcio, ou uma matriz, para restringir o MTA somente na área da perfuração

(BRAMANTE et al., 2003; BERNABÉ; HOLLAND, 2004). Porém, em outro estudo,

onde se observou a capacidade de união de células do ligamento periodontal e seu

comportamento morfológico, quando em contato com o MTA usado em obturações

retrógradas, concluiu-se que há adesão dos fibroblastos, e as células aderidas

apresentam sua morfologia normal (BALTO, 2004).

2.9 ESTUDOS SOBRE DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NO REPARO DE

PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS

Foi publicada na literatura a utilização do hidróxido de cálcio (matriz), juntamente

com o SuperEBA®, no selamento de perfurações endodônticas, através de técnicas

não cirúrgicas. Os cinco casos clínicos relatados eram de perfurações antigas e

contaminadas, as quais foram seladas com a combinação destes dois materiais. A

proservação de 15-36 meses mostrou sucesso clínico e radiográfico em todos os

casos (BOGAERTS, 1997).

Um estudo in vitro foi realizado com o objetivo de avaliar a capacidade de selamento

de diferentes materiais no reparo de perfurações de furca, através da infiltração

coronária de tinta da Índia. Para tanto, foram utilizados 40 molares inferiores

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extraídos, os quais foram perfurados na região central do assoalho da câmara pulpar

com uma broca esférica de tamanho 012, em alta rotação. Os dentes foram divididos

em quatro grupos experimentais e dois grupos controle (positivo e negativo). As

perfurações foram seladas com os seguintes materiais: amálgama, sistema adesivo

+ resina composta, gesso de Paris + resina composta e hidróxido de cálcio + resina

composta. Todos os espécimes foram imersos em tinta da Índia por quatro dias,

seccionados e analisados quanto à extensão de infiltração. Os dados foram

submetidos à análise estatística. Foi observada infiltração em todos os grupos em

diferentes graus, porém os resultados demonstraram não haver diferença entre os

grupos (p<0,05). Naqueles onde não foram utilizadas barreiras (sulfato de cálcio ou

hidróxido de cálcio), houve extravasamento do material selador, o que não ocorreu

nos demais grupos (IMURA et al., 1998).

Num estudo de caso, um paciente se apresentava com o incisivo lateral superior

direito tratado endodonticamente, e com perfuração após o preparo para pino intra-

radicular. O paciente apresentava dor e aumento de volume na região afetada.

Optou-se por remover o pino, retratar o canal radicular e selar a perfuração, (região

distal da raiz) através de intervenção cirúrgica, na qual também foi realizada,

concomitantemente, a apicetomia do elemento dentário. Foi também, neste caso,

utilizado o ionômero de vidro resinoso (Geristore®) como material de selamento do

defeito. Após seis semanas, já não havia sinais de infecção e o reparo progredira de

maneira satisfatória. Um ano depois, observava-se evidência de reparo radiográfico

em ambos os locais submetidos ao procedimento cirúrgico (BEHNIA; STRASSLER;

CAMPBELL, 2000).

Em outro caso semelhante, uma paciente apresentava bolsa periodontal e perda

óssea radiográfica no dente 11, o qual havia sido tratado endodonticamente, porém

apresentava uma perfuração radicular onde o reparo não havia ocorrido. Foi

realizado o acesso cirúrgico, debridamento da região (lesão extensa na região

vestíbulo-mesial), exposição da perfuração e selamento da perfuração com

ionômero resinoso (após ataque ácido e utilização de um agente adesivo). Após sete

meses, já se observava o sucesso clínico da intervenção, demonstrando a

possibilidade de utilização deste material no reparo cirúrgico de perfurações

endodônticas (BREAULT; FOWLER; PRIMACK, 2000).

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Em um estudo in vitro, utilizando fibroblastos do ligamento periodontal de células

humanas, foi observada a citotoxicidade do MTA comparando-o ao amálgama e

SuperEBA®. Os autores chegaram à conclusão de que o MTA é o material menos

citotóxico, mesmo quando recém misturado, antes de sua presa final (KEISER;

JOHNSON; TIPTON, 2000).

Foi realizada uma pesquisa in vitro para avaliar o selamento de perfurações de furca,

em molares humanos extraídos, quando de seu preenchimento com uma associação

de materiais, pela análise e aferição da área de infiltração de corante rodhamine B a

1%, com o auxílio de um método computadorizado. Utilizou-s e o Cavit® ou o

hidróxido de cálcio P.A. (pró-análise) como material de base, atuando como uma

matriz, o qual procurou evitar o extravasamento do segundo material utilizado:

amálgama de prata ou ionômero de vidro fotopolimerizável. Foram realizadas

perfurações em 56 molares humanos com uma broca esférica para alta rotação n° 3,

na região central do assoalho da câmara pulpar, procurando-se simular as condições

clínicas (os dentes foram incluídos em alvéolos artificiais de silicona pesada com

bolinhas de algodão, umedecidas entre as raízes adjacentes às perfurações). Após a

secagem da perfuração, os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais e

preenchidos com uma associação de materiais: Grupo 1- Cavit® + amálgama de

prata; Grupo 2- Cavit® + ionômero de vidro fotopolimerizável; Grupo 3- hidróxido de

cálcio P.A. (pró-análise) + amálgama de prata; Grupo 4- hidróxido de cálcio P.A. +

ionômero de vidro fotopolimerizável. Os dentes foram imersos em corante rhodamine

B 1%, por sete dias, seccionados em fatias (1 mm de espessura) e analisados com o

auxílio de um programa computadorizado, sendo que a mensuração da infiltração de

corante foi realizada através de “pixels”. Os resultados demonstraram menores

médias de infiltração quando utilizada a associação de hidróxido de cálcio e cimento

de ionômero de vidro fotopolimerizável, com diferença frente à comparação com as

médias dos demais grupos. Estes não apresentaram diferença, ao nível de 1%,

quando comparados dois a dois (SHIMABUKO, 2000).

Com o propósito de observar o reparo em perfurações laterais (entre o terço cervical

e médio), realizadas intencionalmente em dentes de cães (48 canais radiculares), foi

conduzido um estudo experimental, no qual as perfurações foram seladas com MTA

ou Sealapex® (grupo controle). Os animais foram sacrificados depois de 30 e 180

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dias após o selamento das perfurações, e procedeu-se à análise histológica dos

espécimes. Os resultados demonstraram ausência de inflamação e deposição de

cemento na maioria dos espécimes selados com MTA. Já naqueles selados com o

Sealapex®, após 180 dias, havia inflamação crônica em todos os espécimes e uma

leve deposição cementária em apenas 3 casos. Estes resultados vão ao encontro de

outros estudos realizados em perfurações de furca não contaminadas, em dentes de

cães. Além disso, houve menos extravasamento de material nos dentes selados com

MTA, o que pode ser devido à sua consistência mais firme e, considerando que os

melhores resultados ocorreram nos espécimes sem extravasamento, é importante

que procedimentos clínicos sejam realizados de forma a evitar o mesmo. Concluiu-

se que o MTA apresentou melhores resultados do que o grupo controle, dando

suporte ao seu uso em casos de reparo de perfurações endodônticas (HOLLAND et

al., 2001).

Outro estudo in vitro procurou avaliar o efeito do uso do microscópio operatório no

reparo de perfurações de furca, utilizando-se um ionômero modificado por resina

(Vitrebond®) e o MTA (ProRoot®). Utilizou-se, como modelo de infiltração, a análise

de penetração de tinta preta (Índia) a uma magnificação de 26X. A análise estatística

demonstrou que as perfurações seladas com MTA tiveram menor infiltração que

aquelas seladas com o Vitrebond® (p<0,001), porém não houve diferença na

qualidade do selamento com ambos os materiais, quando se utilizou ou não o

microscópio operatório. Nesta pesquisa, foram feitos esforços para simular uma

situação in vivo, por isso se utilizou uma bolinha de algodão úmida na região da

perfuração, a qual não agiu como uma matriz para o material durante o

procedimento de reparo e, por esta razão, talvez, o Vitrebond® possa ter

apresentado piores resultados, já que a presença de umidade pode ter interferido na

capacidade adesiva do material à dentina (DAOUDI; SAUNDERS, 2002).

Um estudo in vivo, em macacos, foi realizado com o intuito de verificar a resposta

tecidual em dentes perfurados na região de furca (perfuração relativamente grande,

realizada com broca esférica n°4) e selados com amálgama, com e sem o uso de

uma matriz interna de HAPSET (65% hidroxiapatita não reabsorvível + 35% gesso

de Paris) ou de hidroxiapatita. Foram utilizados 80 dentes (20 dentes de cada

macaco), cujas perfurações receberam os seguintes tratamentos imediatamente

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após a perfuração: Grupo 1-matriz de HAPSET + selamento com amálgama;

Grupo2-matriz de hidroxiapatita + selamento com amálgama; Grupo 3-selamento

apenas com amálgama. No grupo controle positivo, não foram seladas as

perfurações, e no grupo controle negativo não foram realizadas perfurações. Os

animais foram sacrificados após uma semana, um mês, três meses e sete meses

após os procedimentos. Os resultados demonstraram que, inicialmente (após uma

semana), todos os grupos apresentaram inflamação, provavelmente em função do

trauma mecânico causado durante a perfuração. Porém, essa reação diminuiu com o

passar do tempo, exceto no grupo 3, onde foi observada inflamação severa contínua

durante todo o período experimental, devido ao extravasamento de material. Não

houve diferença aparente na resposta óssea e de tecido conjuntivo, em contato com

o HAPSET ou hidroxiapatita, sendo que em ambos os grupos 50% dos espécimes

apresentaram cura por regeneração (formação óssea). Portanto, de acordo com esta

pesquisa, a utilização de uma matriz interna demonstra uma recuperação superior

das perfurações de furca, quando comparado ao uso do amálgama sozinho

(RAFTER et al., 2002).

Realizou-se uma pesquisa laboratorial in vitro, com o objetivo de avaliar a

capacidade seladora de diferentes materiais no selamento de perfurações

endodônticas laterais. Para tanto, foram utilizados 50 dentes unirradiculares, os

quais, após terem sido preparados e obturados, tiveram uma perfuração lateral

realizada com broca esférica n°4 (para peça de mão), na face distal da raiz. Os

dentes foram divididos, aleatoriamente, em 5 grupos de 10 dentes cada, cujas

perfurações foram seladas com os seguintes materiais: Sealapex® + óxido de zinco

(conforme preconizado nas obturações retrógradas), ionômero de vidro

fotopolimerizável (Vitremer®), resina fotopolimerizável (Dyract AP®) e dois tipos de

MTA (ProRoot® e MTA Ângelus®). Logo após o preenchimento das perfurações, as

raízes foram imersas em azul de metileno a 2%, por 48 horas; depois, os dentes

foram seccionados e atribuídos escores quanto à infiltração. O teste de Kruskal-

Wallis não demonstrou diferença entre os grupos experimentais (p>0,05), sendo que

o escore médio obtido representou uma infiltração superficial, não atingindo o terço

médio. Dessa forma, os materiais apresentaram boa capacidade de selamento

(TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002).

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Foi realizada uma pesquisa laboratorial in vitro, cujo objetivo era comparar,

longitudinalmente, a capacidade do MTA e do SuperEBA® no selamento de

perfurações de furca (1 mm de diâmetro e espessura variável, de acordo com a

espessura do assoalho pulpar) em molares humanos. Para tanto, foi utilizado um

modelo de filtração de fluidos (água), sob pressão fisiológica. Os 51 molares foram

divididos em 3 grupos experimentais (15 dentes cada um), um grupo controle

positivo (dentes perfurados e não selados) e um grupo controle negativo (dentes

perfurados e selados com C&B Metabond® – cimento resinoso). Os grupos

experimentais foram: Grupo 1- selamento com MTA; Grupo 2- selamento com

SuperEBA®, Grupo 3 – selamento com MTA, na porção mais apical da perfuração e

complementação com SuperEBA® (com algum excesso, de pelo menos 1 mm a mais

em relação ao perímetro da perfuração). Os espécimes foram testados inicialmente

após 4 horas (Grupo 1) e, após 30 minutos (Grupos 2 e 3). Todos os espécimes

foram testados novamente após 24 horas, uma semana e um mês. Os resultados

demonstraram que o SuperEBA® teve um selamento superior (p<0,005), porém

apenas até as primeiras 24 horas. Não houve diferença entre os grupos em função

do tempo (p=0,57) e não houve inter-relação entre os materiais e o tempo (p=0,66),

sendo que todos os materiais promoveram um bom selamento. Concluiu-se que o

SuperEBA® permitiu uma menor infiltração que o MTA, ou a combinação de ambos,

apenas nas primeiras 24 horas, sendo que a combinação dos dois materiais

promoveu um selamento mais rápido do que o MTA sozinho. Além disso, o MTA

requer pelo menos quatro horas para promover um selamento adequado, devido ao

seu longo tempo de presa. Às vezes, a perfuração, devido ao seu diâmetro e

espessura, torna difícil a manipulação do MTA, ou seja, pode dificultar a sua

estabilização, até que o material tome presa. Portanto, o uso do SuperEBA® pode

ser uma melhor escolha nestes casos, devido às suas propriedades adesivas

intrínsecas. E, finalmente, o C&B Metabond® preveniu a infiltração em todos os

tempos experimentais. Então, apesar de ainda não estar completamente avaliado

quanto à sua biocompatibilidade, novos estudos podem ser conduzidos para que se

possa usar um material adesivo sobre o MTA ou SuperEBA®, como um selamento

secundário, o que poderá prevenir todo o tipo de infiltração (WELDON et al., 2002).

Foi publicado na literatura um caso clínico de tratamento cirúrgico de uma

perfuração em um incisivo central superior, causada por reabsorção interna. A

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paciente apresentava edema e fístula há algum tempo, e devido à exsudação e

hemorragia constantes, não foi possível manter-se o canal seco para realizar apenas

o tratamento endodôntico convencional. Foi necessária, então, a realização de uma

intervenção cirúrgica, para possibilitar o tratamento endodôntico e o selamento da

perfuração, sobre a qual foi aplicado e condensado o MTA. Após uma semana da

cirurgia, a paciente já se apresentava sem sinais ou sintomas e a fístula havia

regredido. E, na reavaliação, após um ano, o dente permanecia assintomático e

satisfatório ao exame clínico e radiográfico (HSIEN et al., 2003).

Em uma pesquisa laboratorial in vitro, procurou-se avaliar a capacidade seladora,

por meio da infiltração marginal de corante (rhodamine B a 0,2%), de alguns

materiais utilizados em perfurações de furca (MTA Ângelus®, ProRoot® MTA,

SuperEBA® e MBPc) e observar a influência da utilização de uma matriz de gesso

Paris (sulfato de cálcio), em relação à infiltração marginal e à prevenção de

extravasamento de material. Foram utilizados 80 molares humanos, cujas

perfurações de furca foram seladas com os materiais citados acima, e onde a

metade dos espécimes de cada grupo (a metade com as perfurações de furca mais

profundas) recebeu, antes do selamento, a aplicação de uma matriz de sulfato de

cálcio. Logo após o selamento, os espécimes foram imersos na solução corante por

48 horas. Após esse período, os dentes foram seccionados no sentido mésio-distal,

e com o auxílio de um microscópio óptico comum, fez-se as medições da infiltração

ocorrida. Os resultados demonstraram que, quando utilizado isoladamente, o MPBc

apresentou uma menor infiltração marginal, seguido pelo SuperEBA®, havendo

diferença entre esses dois materiais e os cimentos ProRoot® MTA e MTA Ângelus®

(p<0,001). Na presença da matriz, o MPBc também apresentou os menores índices

de infiltração, com diferença entre ele e os cimentos à base de MTA (p<0,05).

Porém, a aplicação da matriz de gesso Paris influenciou negativamente a

capacidade seladora dos cimentos MPBc e SuperEBA®, com diferenciação (p<0,05),

apesar de ter evitado o extravasamento dos materiais seladores (SILVA NETO; DE

MORAES, 2003).

Em um estudo in vitro foi observada a citotoxicidade do MTA, a qual foi analisada

através da observação da a adesão de células de fibroblastos do ligamento

periodontal ao material, chegando-se à conclusão de que a qualidade e quantidade

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de adesão celular ao material é um critério adequado para avaliar a toxicidade do

mesmo (BALTO, 2004).

Para fins de comparação das duas versões do MTA (cinza e branco) fez-se um teste

in vitro, utilizando-se um modelo de infiltração bacteriana anaeróbica (F. nucleatum).

Não foi observada diferença entre os dois tipos de MTA (FERRIS; BAUMGARTNER,

2004).

Uma investigação in vitro procurou avaliar a capacidade de selamento de

perfurações de furca, utilizando os seguintes materiais: MTA puro, adesivo One-Up®

puro, MTA + One-Up® e MTA + SuperEBA®. A infiltração foi medida após 24 horas e

um mês (filtração fuidos). Todos os materiais apresentaram boa capacidade de

selamento, em ambos os períodos experimentais. O MTA puro teve maior infiltração

nas primeiras 24 horas que os demais grupos e, após um mês, o MTA puro, o

adesivo puro e a combinação de ambos tiveram o mesmo resultado, sendo que com

o passar do tempo, o selamento do SuperEBA® reduziu discretamente, enquanto o

do adesivo One-Up® permaneceu o mesmo. Concluiu-se, neste estudo, que o uso de

um material adesivo, como o One-Up® ou o SuperEBA®, juntamente com o MTA,

promove um selamento imediato, equivalente ao MTA puro após sua presa final,

permitindo, dessa forma, a continuação do tratamento endodôntico na mesma

sessão, sendo porém indicados mais estudos, a fim de se verificar a

biocompatibilidade do MTA associado a materiais adesivos (HARDY et al., 2004).

Um estudo in vivo, em dentes humanos, foi realizado através da avaliação e

proservação de 16 casos clínicos de dentes com perfurações, que foram tratadas

com o MTA. Os dentes possuíam diferentes tipos de perfuração (furca, lateral, em

faixa e apical), sendo que em 7 deles havia lesão próxima ao local da perfuração,

imediatamente após o reparo da mesma. A média de proservação foi de 25 meses,

sendo que, para participar do estudo, o caso deveria ter, no mínimo, um ano de

proservação. Todos os casos demonstraram reparo através da análise radiográfica e

ausência de defeito periodontal no exame clínico de proservação. Os autores

concluíram que o MTA é um material excelente e que pode ser utilizado em

diferentes tipos de perfuração radicular (MAIN et al., 2004).

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O mesmo sucesso observou-se em outros dois casos clínicos de perfurações

laterais antigas, em dentes com pinos intra-radiculares. Em ambos os casos, após

remoção dos pinos intra-radiculares, utilizou-se uma barreira de colágeno sobre a

qual o MTA foi condensado, e procedeu-se ao tratamento endodôntico. O MTA foi

utilizado nestes dois casos devido à sua capacidade de tomar presa mesmo em

presença da umidade, fato comum em casos de perfuração. Após um ano, a

radiografia mostrava quase que um completo reparo das lesões, sendo que, após

cinco anos, ambos apresentavam um excelente reparo e ligamento periodontal

contínuo (BARGHOLZ, 2005).

Realizou-se uma pesquisa in vitro, utilizando-se células endoteliais humanas para

avaliar a citotoxicidade de duas marcas de MTA (ProRoot® e Ângelus®) e do cimento

Portland. Verificou-se que os três cimentos tiveram comportamento biológico similar,

apresentando um efeito citotóxico elevado nas primeiras 24 horas, que foi reduzindo

gradualmente com o passar do tempo, permitindo um reparo celular. Os resultados

vão ao encontro de estudos prévios que sugerem que o MTA e o cimento Portland

têm propriedades biológicas similares. Dessa forma, pode-se pensar no uso do

cimento Portland como uma opção de material restaurador endodôntico, porém

ainda são necessárias mais pesquisas para que se permita seu uso na prática

clínica (DE DEUS et al., 2005).

Em um caso clínico, onde o paciente apresentava uma perfuração de localização

acima da crista alveolar (canal distal do segundo molar inferior, com lesão

radiográfica periapical), local de difícil reparo, devido à proximidade com o sulco

gengival e susceptibilidade à intensa contaminação, utilizou-se o MTA como material

de selamento. Após dois dias do selamento da perfuração, procedeu-se ao

tratamento endodôntico, com instrumentação rotatória e obturação do canal

radicular. Após um mês, o paciente apresentava-se assintomático, e não havia bolsa

periodontal ou mobilidade anormal e, depois de 15 meses, a radiografia mostrava o

adequado selamento da perfuração e o reparo do periápice (MENEZES et al., 2005).

Outro estudo, in vitro, procurou comparar a habilidade do cimento Portland e do MTA

na prevenção da infiltração bacteriana nas perfurações de furca, utilizando saliva

humana no modelo testado. Foi observada infiltração nos espécimes, dentro do

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período de dois a 50 dias, sendo que 53% do grupo do MTA e 60% do grupo do

cimento Portland estavam totalmente contaminados após 50 dias, não havendo

diferença entre os dois materiais (p>0,05). Portanto, ambos têm capacidade similar

no selamento de perfurações de furca (DE DEUS et al., 2006).

Foi realizado um estudo in vitro, com o objetivo de verificar se a presença de

umidade melhora a presa do MTA, tornando-o mais resistente a forças de

deslocamento, após diferentes tempos de presa (1, 3, 7 e 21 dias). Os resultados

mostraram que a umidade melhora significantemente a presa, aumentando a

retenção do material, sendo necessários, pelo menos, três dias de presa do MTA

para que se possa obturar definitivamente os canais radiculares. Este fato torna-se

muito importante, principalmente nos casos em que as obturações de MTA estão

expostas a forças de deslocamento (GANCEDO-CARAVIA; GARCIA-BARBERO,

2006).

Numa pesquisa laboratorial com a finalidade de comparar a capacidade do ProRoot®

MTA branco e cinza no selamento de perfurações de furca, verificou-se que ambos

os materiais têm comportamento similar, sendo que há uma diferença (p<0,001) em

relação ao sentido da infiltração, ou seja, a infiltração por via ortrógrada (coroa-

ápice) foi maior do que pela via retrógrada (ápice-coroa). Portanto, pode-se

considerar o fato como um indicativo da necessidade de uma barreira sobre estes

materiais, como uma proteção adicional contra a infiltração coronária, já que a

infiltração de bactérias e seus produtos é um grande problema na Endodontia

(HAMAD; TORDIK; MCCLANABAN, 2006).

Em um estudo realizado em cães, procurou-se avaliar a resposta dos tecidos

periodontais inter-radiculares, após o tratamento de perfurações realizadas no terço

cervical da raiz mesial de molares com ProRoot® MTA, MTA Ângelus® e cimento

Portland branco. Após o período de estudo (90 dias), todos os dentes demonstraram

selamento por tecido mineralizado (cemento), além de uma inflamação de leve a

moderada, naqueles dentes onde havia ocorrido intenso extravasamento do

material. Não houve diferença entre os materiais empregados (p>0,05) (JUÁREZ

BROON et al., 2006).

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Através de pesquisa laboratorial in vitro, utilizando-se células derivadas de hamsters,

procurou-se comparar a citotoxidade de alguns materiais utilizados no reparo de

perfurações endodônticas. Os materiais testados foram N-Rickert®, SuperEBA®,

MTA, ionômero de vidro, amálgama e guta-percha. A ordem crescente de toxicidade

dos materiais foi: MTA e amálgama, guta-percha, SuperEBA® e N-Rickert® e, por

fim, o ionômero de vidro (fotoativado). O MTA, a guta-percha e o SuperEBA®

mostraram efeitos tóxicos no crescimento e diferenciação celular menores, quanto

comparados ao ionômero de vidro, amálgama e N-Rickert®, sendo este último o que

apresentou uma reação mais intensa. Neste estudo, o MTA foi o menos tóxico

(SOUZA et al., 2006).

Em um relato de dois casos clínicos, foi observado sucesso clínico com o uso do

MTA após um período de proservação de 18 e nove meses, respectivamente. No

primeiro caso, uma perfuração de furca foi selada com MTA no momento da

obturação dos canais radiculares, sendo que o dente recebeu terapia com hidróxido

de cálcio por dois meses, após os quais não havia mais sintomatologia, mesmo

antes da conclusão do tratamento endodôntico. No outro caso, um segundo molar

inferior, com sistema de canais radiculares em forma de C (canal distal), foi tratado

também com terapia de hidróxido de cálcio, por 10 meses e, após esse período, o

canal onde havia a perfuração foi obturado em sua totalidade, com MTA. Este relato

sugere a possibilidade de uso do MTA como material obturador do canal, no caso de

perfurações em faixa (TSAI; LAN; JENG, 2006).

Um estudo, in vitro, foi realizado para avaliar o efeito no selamento do sulfato de

cálcio (gesso de Paris), utilizado como uma barreira artificial abaixo da resina

composta em perfurações de furca. Para tanto, os autores usaram um método de

detecção de micro infiltração, com o uso de solução de glicose. Os resultados

mostraram que a utilização de uma barreira melhorou significantemente a

capacidade de selamento das perfurações de furca menores (1 mm de diâmetro)

(p<0,05), porém não surtiu o mesmo efeito nas perfurações maiores (1,5 mm de

diâmetro) (p>0,05). Além disso, nos grupos onde não foi utilizado o sulfato de cálcio,

não houve diferença na infiltração, independentemente do tamanho da perfuração

(ZOU et al., 2007).

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Realizou-se uma pesquisa in vitro, com o objetivo de avaliar a micro dureza

superficial do ProRoot® MTA branco, como um indicador do processo de presa, o

qual foi exposto a diferentes ambientes ácidos durante a hidratação. Adicionalmente,

a microestrutura morfológica dos espécimes foi analisada através de microscópio

eletrônico de varredura. Quarenta espécimes de tubos de policarbonato contendo

MTA foram divididos em 4 grupos e expostos a um pH de 4,4; 5,4; 6,4 e 7,4 (ácido

butanóico, um subproduto de bactérias anaeróbicas), sendo o último grupo, o

controle. Após quatro dias, os espécimes de MTA foram removidos do molde e

submetidos ao teste de micro dureza de Vickers (utilizando um dispositivo MVK G1 –

Mitutoyo Corp., Tokyo, Japan), o qual é calculado baseado numa fórmula

matemática. Concluiu-se que a dureza superficial do MTA foi reduzida num ambiente

ácido. Além disso, observou-se maior tendência a porosidade quanto maior a acidez

do meio (NAMAZIKHAH et al., 2008).

Em um estudo de caso, um paciente apresentou-se com o dente 11 com sinais de

pulpite irreversível e bolsa periodontal. Foi realizado o tratamento endodôntico e,

após a obturação do canal radicular, com cones de guta-percha e cimento à base de

óxido de zinco e eugenol, com o auxílio de um microscópio operatório, se fez o

debridamento do defeito, com pontas ultra-sônicas e sob irrigação de hipoclorito de

sódio a 5% e EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético) a 17%. A área de

reabsorção externa foi selada com MTA cinza, e uma bolinha de algodão com água

esterilizada foi depositada sobre o MTA, sendo a cavidade de acesso selada

temporariamente. Após três dias, o dente foi restaurado com resina composta. As

radiografias de controle realizadas após um, dois e quatro anos demonstraram

reparo adequado da reabsorção e sucesso endodôntico. Clinicamente, o paciente

apresentava-se sem sintomas e com ausência de bolsa periodontal (PACE;

GIULIANI; PAGAVINO, 2008).

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3 CONCLUSÃO

· O MTA é um material que pode ser utilizado no selamento das perfurações

endodônticas, porém possui algumas limitações, tais como a dificuldade de

manipulação e a possibilidade de reabsorção do material antes da ocorrência

do reparo, principalmente nos casos onde uma contaminação pode tornar o

ambiente demasiadamente ácido.

· Os materiais adesivos, como o ionômero de vidro e as resinas compostas,

são também uma opção no tratamento das perfurações endodônticas. No

entanto, em presença de umidade sua utilização fica comprometida, sendo

que se houver a possibilidade de adaptação de uma matriz abaixo do material

selador, ela poderá ajudar no controle da hemorragia e evitar o

extravasamento de material.

· Embora existam diversos tipos de tratamentos e materiais disponíveis para o

selamento das perfurações endodônticas, deve-se fazer todo o possível para

evitá-las. E s endo o tempo entre a ocorrência da perfuração e o seu

selamento o principal fator no prognóstico das mesmas, todo o esforço deve

ser feito para que o selamento do defeito seja o mais rápido possível.

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REFERÊNCIAS

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