UNIDAS

Angélica Villa Nova de Avellar Du Rocher CarvalhoGerente-Geral de Análise Técnica da Presidência

Brasília, 28 de abril de 2014

Saúde no Brasil

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público. [...]

Regulamentação de produtos (planos):

• Ampliação e padronização de coberturas

• Regras para portadores de doença ou lesão anterior à aquisição do plano, tempo máximo de carência, atendimento de urgência e emergência

• Proibição de rescisão unilateral

• Controle de reajustes para planos individuais

Regulamentação econômico-financeira:

• Parâmetros para a sustentabilidade econômica das operadoras - reservas técnicas e provisões financeiras

• Transparência (publicação dos Demonstrativos Contábeis)

• Regras de entrada e saída

• Exigência de capitalização

• Possibilidade de intervenção

Lei nº 9.656, de 1998 - 15 anos

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde. Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil.

Finalidade institucional:• promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

• regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relaçõescom prestadores e consumidores

• contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco legal:• Lei n° 9.656, de 1998 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

• Lei n° 9.961, de 2000 - Cria a ANS

Dimensões da atuação da ANS

Estrutura Básica

• Sede no Rio de Janeiro e 12 Núcleos de atendimento: Bahia, Ceará, Distrito Federal, Mato Grosso, Minas Gerais, Para, Paraná, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo.

• Diretorias: Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO; Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE; Desenvolvimento Setorial – DIDES; Fiscalização – DIFIS e de Gestão – DIGES.

• Órgãos vinculados: Procuradoria Geral, Auditoria Interna, Comissão de Ética e Corregedoria.

• Câmara de Saúde Suplementar

Dimensão do setorMarço/2014

• 50,7 milhões de beneficiários em planos de assistência

médica - 40.1 milhões em planos coletivos, 10,1 milhões

em individuais e 536, 8 mil em planos com contratação

ainda não identificada

• 1.385 operadoras ativas – das quais 366 exclusivamente

odontológicas

3º trimestre/2013* - Receita e Despesas

Médico-Hospitalares:

•Receita: R$ 103,6 bilhões

•Despesa assistencial (perc em relação à receita): 83,9%

•Despesa Administrativa (perc em relação à receita): 13,3%

•Despesa Comercial (perc em relação à receita): 3,1%

•Resultado Operacional: - 0,34%

•Tíquete Médio: R$ 167,04

Dezembro/2012 – Dados Assistenciais

• 244 milhões de consultas médicas

• 7,4 milhões de internações

• 582,5 milhões de exames complementares

• 50,6 milhões de terapias

* Análise anual incluindo o 4º trim/2012

Dezembro/2013 – Demandas Consumidores

• Disque ANS: 1.266.467 ligações - aumento de 24,60% em

relação ao ano anterior

• Reclamações: 102.232 - aumento de 31% em relação ao ano

anterior

• Demandas de Informação : 302.252 - aumento de 41,8% em

relação ao ano anterior

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Operadoras médico-hospitalares em atividade, por modalidade

Fonte: CADOP/ANS/MS - 25/04/2014

Distribuição dos beneficiários de planos médico-hospitalares todas operadoras e autogestões (Brasil - março/2014)

Todas as operadoras

Autogestões

Fontes: SIB/ANS/MS - 03/2014 e CADOP/ANS/MS - 03/2014

Beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação do plano e modalidade da operadora (Março 2014)

Modalidade da operadora Total

Coletivo

Individual Não informadoTotal Empresarial Por adesão Não

identificado

Total 50.722.522 40.115.891 33.371.203 6.728.938 15.750 10.069.831 536.800

AUTOGESTÃO 5.389.466 5.277.818 3.784.928 1.492.889 1 8.294 103.354

COOPERATIVA MÉDICA 18.792.231 14.070.841 11.141.382 2.920.942 8.517 4.604.312 117.078

FILANTROPIA 1.295.379 761.098 608.362 152.489 247 481.895 52.386

MEDICINA DE GRUPO 18.089.385 13.266.793 11.671.039 1.588.769 6.985 4.561.386 261.206

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE 7.156.061 6.739.341 6.165.492 573.849 0 413.944 2.776

Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014

Beneficiários de planos de assistência médica, por época de contratação do plano e modalidade da operadora (Março 2014)

Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014

Beneficiários de planos de assistência médica por modalidade da operadora (2012, 2013 e Março 2014)

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Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2014

Março, 2014

Programas de Promoção da saúde e Prevenção de riscos e doenças na Saúde Suplementar por modalidade da operadora

Operadoras médico-hospitalares % de participação nos programas

% de participação no total de operadoras médico-hospitalares

Fontes: Promoprev, abril 2014; CADOP/ANS/MS - 25/04/2014 e SIB/ANS/MS - 03/2014

% de participação no total de beneficiários de planos médico hospitalares

Receita de contraprestações e despesas operadoras médico-hospitalares, segundo modalidade (Janeiro a Setembro/2013)

Despesas das filantrópicas e autogestões superam suas receitas com contraprestações

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Direções Fiscais

Em curso Instauradas Encerradas Em curso Instauradas Encerradas Em curso Instauradas Encerradas Em cursoMedicina de Grupo 84 6 30 60 7 26 41 2 3 40Cooperativa Médica 22 1 4 19 2 6 15 1 3 13Odontologia de Grupo 23 0 8 15 1 11 5 0 1 4Cooperativa Odontológica 3 0 2 1 0 0 1 0 0 1Filantrópica 13 4 3 14 1 9 6 0 1 5Seguradora 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Autogestão 9 0 4 5 1 2 4 0 0 4

2012 2013 2014

Obs: o nº de DF instauradas e encerradas não contempla as renovações dos regimes especiais

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Liquidações Extrajudiciais

Em curso Decretadas Encerradas Em curso Decretadas Encerradas Em curso Decretadas Encerradas Em cursoMedicina de Grupo 66 17 19 64 18 15 67 1 3 65Cooperativa Médica 3 2 1 4 4 0 8 1 0 9Odontologia de Grupo 0 0 0 0 2 0 2 0 0 2Cooperativa Odontológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Filantrópica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Seguradora 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Autogestão 0 2 0 2 0 0 2 0 1 1

2012 2013 2014

Obs: o nº de Liquidações encerradas refere-se ao total de falências ou insolvência civil decretadas pelo Poder Judiciário e ao simples encerramento face a liquidação dos débitos

Principal desafio: Sustentabilidade Envelhecimento e longevidade da população

Incorporação tecnológica

Modelo de pagamento a prestadores que privilegia consumo e utilização de materiais em detrimento da remuneração do trabalho médico

Cultura de Tratamento de Doenças x Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

Heterogeneidade concorrencial

Ampliação do mercado (melhoria da renda, novos consumidores com acesso a planos de saúde)

Desafios da Saúde Suplementar hoje

Agenda Regulatória 2013/2014

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

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Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

• Promover o acompanhamento da Dispersão de Rede e Garantia de Acesso.

• Qualificar a entrada do beneficiário no plano: implementar nova política de tratamento para o ato de contratação, quando da pré-existência de doença ou lesão.

• Estudar e incentivar a adoção, pelas operadoras de planos de saúde, de modelo assistencial centrado no Plano de Cuidado.

• Estudar alternativas para permitir/estimular o incentivo financeiro nas ações de promoção e prevenção.

• Implantar o Programa QUALISS de divulgação e de monitoramento da qualidade dos prestadores.

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Sustentabilidade do Setor

• Desenvolver estudos sobre a implantação dos princípios de Governança Corporativa no setor.

• Desenvolver estudos sobre o impacto atual da regulação prudencial no setor e sobre modelos alternativos.

• Programa de incentivo a investimento em rede no setor de saúde suplementar.

• Aprofundar estudos sobre modelos de reajustes de planos individuais.

• Desenvolver estudos sobre mecanismos de transferência e compartilhamento de riscos e de rede.

• Elaborar proposta de mapeamento da cadeia produtiva para as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) mais frequentes e estudar alternativas regulatórias.

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• Avaliar e divulgar novas sistemáticas de remuneração de hospitais que atuam na Saúde Suplementar.

• Desenvolver metodologia de hierarquização de procedimentos.

• Aperfeiçoar as regras para o relacionamento entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços e profissionais de saúde.

Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

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• Desenvolver estudos sobre a estrutura produtiva do setor.

• Aprimorar e aprofundar os estudos sobre mercados relevantes.

• Avançar na portabilidade de carências para planos coletivos empresariais.

• Analisar eventuais práticas concorrenciais predatórias.

Incentivo à Concorrência

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• Munir o beneficiário com informações sobre saúde e direitos assistenciais, com ênfase na utilização das diretrizes clínicas.

• Disponibilizar as informações de contratos e documentos correlatos relativos aos beneficiários.

• Perseverar na consolidação e compilação dos atos normativos ANS.

• Racionalizar os indicadores de qualidade, tornando-os mais objetivos para os consumidores.

• Sistematizar e publicizar os critérios de acompanhamento da regulação do setor.

• Estabelecer bases da política de relacionamento entre operadoras e beneficiários.

Garantia de Acesso à Informação

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• Continuar o desenvolvimento do Registro Eletrônico em Saúde – RES.

• Aperfeiçoar o processo de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS.

• Implementar modelo de certificação das operadoras junto ao ressarcimento ao SUS.

• Construir mapa de utilização do SUS por parte dos beneficiários, como instrumento de regulação das operadoras de planos de saúde.

Integração da Saúde Suplementar com o SUS

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• Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS.

• Ampliar a participação social.

• Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna gerando valor e confiança na instituição.

• Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no processo eletrônico de fiscalização.

• Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória.

• Promover a gestão socioambiental sustentável, criando estratégias de construção de uma nova cultura institucional para inserção de critérios socioambientais na administração.

• Implantar a política de gestão do conhecimento.

• Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.

Governança Regulatória

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Obrigada!

Disque ANS 0800 701 9656

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