unidade de cirurgia e transplante de fígado e intestino hospital de base - faculdade de medicina de...

Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado e Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado e IntestinoIntestino

Hospital de Base - Faculdade de MedicinaHospital de Base - Faculdade de Medicinade São José do Rio Preto - SPde São José do Rio Preto - SP

Abscessos e Metástases Abscessos e Metástases HepáticasHepáticas

Abscessos HepáticosAbscessos Hepáticos

IntroduçãoIntrodução

• SSão coleções purulentas do fígado ão coleções purulentas do fígado

• Conhecidos desde a época de Hipócrates.Conhecidos desde a época de Hipócrates.

• Proporção: 5 homens / 4 mulheresProporção: 5 homens / 4 mulheres

• Mais freqüente lobo direito - 83%Mais freqüente lobo direito - 83%

• Único ou múltiploÚnico ou múltiplo


Abscesso Hepático PiogênicoAbscesso Hepático Piogênico

PatogênesePatogênese

– Infecções biliares (30 a 40%)Infecções biliares (30 a 40%)

• Colangite - obstrução Colangite - obstrução cálculos, câncer, colangite cálculos, câncer, colangite

esclerosante, doença de Caroli, estenoses de esclerosante, doença de Caroli, estenoses de

derivação bílio-digestiva.derivação bílio-digestiva.

• Colecistites agudasColecistites agudas

– Sistema porta - pileflebite ou embolia sépticaSistema porta - pileflebite ou embolia séptica

• Apendicite / Diverticulite / Enterite regionalApendicite / Diverticulite / Enterite regional

• Ileíte por Yersínia / Diarreias agudas bacterianasIleíte por Yersínia / Diarreias agudas bacterianas

• Infecção pélvicaInfecção pélvica


PatogênesePatogênese– ArterialArterial

•Septicemias e bacteremias.Septicemias e bacteremias.

– Infecção diretaInfecção direta• Ferimento penetrante Ferimento penetrante FAB ou FAF, Trauma FAB ou FAF, Trauma

contuso, Abscesso peri-nefrético.contuso, Abscesso peri-nefrético.

– Outras causasOutras causas•Biópsia hepática, Drenagem biliar percutâneaBiópsia hepática, Drenagem biliar percutânea• Lesão de artéria hepática.Lesão de artéria hepática.

– Criptogênico / idiopáticasCriptogênico / idiopáticas•50% abscessos hepáticos – idosos e DM50% abscessos hepáticos – idosos e DM

• Febre Febre 75,0% 75,0%• Dor Dor 72,2% 72,2%• Hepatomegalia Hepatomegalia 58,3% 58,3%• Icterícia Icterícia 33,3% 33,3%• Vômitos Vômitos 19,4% 19,4%• Calafrios Calafrios 16,6% 16,6%• Náuseas Náuseas 8,3% 8,3%• Esplenomegalia Esplenomegalia 5,5% 5,5%• Outros Outros (anorexia, emagrecimento, indisposição )(anorexia, emagrecimento, indisposição )

33,3%33,3%

Quadro ClínicoQuadro Clínico


IntroduçãoIntrodução

• Múltiplo:Múltiplo:– Associados a manifestações sistêmicas + agudas Associados a manifestações sistêmicas + agudas

e a causa é identificada + frequentementee a causa é identificada + frequentemente

• Único:Único:– InsidiosoInsidioso

– Causa criptogênicaCausa criptogênica

– AmebianoAmebiano


• Hemograma com leucocitoseHemograma com leucocitose• Aumento dos níveis de FA, Aumento dos níveis de FA, γγGT, AST e ALTGT, AST e ALT• Hemocultura (+) 1/3 casos:Hemocultura (+) 1/3 casos:

– Gram neg:Gram neg: - E.coli - E.coli - Klebisiella - Klebisiella – Gram pos:Gram pos: - S.aureus- S.aureus - Streptococcus- Streptococcus

• Cultura abscessoCultura abscesso– E.coli, S.aureus, Klebsiella, Streptococcus, E.coli, S.aureus, Klebsiella, Streptococcus,

Enterococcus, Proteus, PseudomonasEnterococcus, Proteus, Pseudomonas– Polimicrobiana Polimicrobiana 50% 50%– Negativa Negativa 20% 20%– Imunodeprimidos Imunodeprimidos c. albicans, cryptosporidiumc. albicans, cryptosporidium

DiagnósticoDiagnóstico


• RX tórax:RX tórax:– Elevação da cúpula d e derrame pleuralElevação da cúpula d e derrame pleural– Método diagnóstico e terapêuticoMétodo diagnóstico e terapêutico

• US:US:– Índices > 90%Índices > 90%– Método diagnóstico e terapêuticoMétodo diagnóstico e terapêutico

• TC:TC:– Método diagnóstico e terapêuticoMétodo diagnóstico e terapêutico– Abscessos < 0,5 cmAbscessos < 0,5 cm– Diminuição da mortalidadeDiminuição da mortalidade

• Cintilografia hepática - DISIDACintilografia hepática - DISIDA• CPERCPER



RX tóraxRX tórax USUS

TC TC abdomeabdome

TratamentoTratamento

• Em 1938, Ochsner definiu o tratamento Em 1938, Ochsner definiu o tratamento cirúrgico como o mais adequado. cirúrgico como o mais adequado.

• Com o advento dos antibióticos, Com o advento dos antibióticos, McFadzean preconizou a aspiração McFadzean preconizou a aspiração fechada com antibioticoterapia para o fechada com antibioticoterapia para o tratamento dos abscessos solitários em tratamento dos abscessos solitários em 1953.1953.

• Cada técnica têm que ser adaptada para Cada técnica têm que ser adaptada para

cada caso


• Abscesso secundário - tratar a causa baseAbscesso secundário - tratar a causa base

• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

• Drenagem percutâneaDrenagem percutânea

• Drenagem cirúrgicaDrenagem cirúrgica

• Drenagem biliarDrenagem biliar– PercutâneaPercutânea

– Endoscópica - papilotomiaEndoscópica - papilotomia

– EndopróteseEndoprótese



• Septicemia - com ou sem êmbolos sépticos Septicemia - com ou sem êmbolos sépticos para pulmão, rim e cérebropara pulmão, rim e cérebro

• Complicações pulmonares - pneumonites, Complicações pulmonares - pneumonites, atelectasias pulmonares, derrame pleural ou atelectasias pulmonares, derrame pleural ou fístula broncopleuralfístula broncopleural

• Abscessos intra-abdominaisAbscessos intra-abdominais• Recidiva do abscesso hepáticoRecidiva do abscesso hepático• Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática• Insuficiência renalInsuficiência renal• Obstrução das vias biliaresObstrução das vias biliares

ComplicaçõesComplicações


• Ruptura do AH para espaço subfrênico, cavidade Ruptura do AH para espaço subfrênico, cavidade pleural (empiema) ou peritôniopleural (empiema) ou peritônio

• Fenômenos tromboembólicos - embolia Fenômenos tromboembólicos - embolia pulmonarpulmonar

• Choque sépticoChoque séptico• AsciteAscite• HemobiliaHemobilia• Hemorragia na cavidade do AHHemorragia na cavidade do AH• Infecção da ferida cirúrgicaInfecção da ferida cirúrgica• Diástese hemorrágica - hemorragia digestivaDiástese hemorrágica - hemorragia digestiva• Drenagem biliar prolongadaDrenagem biliar prolongada

ComplicaçõesComplicações


• Mais comum sexo masculino Mais comum sexo masculino 9:1 9:1• Faixa etária Faixa etária 20 a 40 anos 20 a 40 anos• Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica• Predominante:Predominante:

– Único / lobo direito Único / lobo direito 80% 80%

• Quadro clínicoQuadro clínico– Febre 39°CFebre 39°C– DorDor– HepatomegaliaHepatomegalia

Abscesso Hepático AmebianoAbscesso Hepático Amebiano

Abscesso HepáticoAbscesso Hepático

• SorologiaSorologia

• BiópsiaBiópsia

• Clínica:Clínica:

– Tríade sintomatológicaTríade sintomatológica

• Punção:Punção:

– Secreção de cor achocolatada – necrose Secreção de cor achocolatada – necrose

hepáticahepática

• Resposta à terapêutica amebicidaResposta à terapêutica amebicida



• Medidas de suporteMedidas de suporte• Amebicidas teciduais:Amebicidas teciduais:

– Cloroquina, emetinaCloroquina, emetina• Amebicidas luminaisAmebicidas luminais• Amebicidas teciduais e luminais:Amebicidas teciduais e luminais:

– Metronidazol, tinidazol, secnidazolMetronidazol, tinidazol, secnidazol• PunçãoPunção• Drenagem cirúrgicaDrenagem cirúrgica



Pacientes com abscesso hepático Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Unidade de Cirurgia e Transplante de

FígadoFígado(n = 14, 1998-2006)(n = 14, 1998-2006)

• EtiologiaEtiologia

– Obstrução biliar………………..Obstrução biliar……………….. 3 ( 30% )3 ( 30% )

– Diabetes Mellitus………………Diabetes Mellitus……………… 2 ( 10% )2 ( 10% )

– Corpo estranho…………………Corpo estranho………………… 1 ( 10% )1 ( 10% )

– Apendicite……………….………Apendicite……………….……… 1 ( 10% ) 1 ( 10% )

– Úlcera Gástrica…(?)…………..Úlcera Gástrica…(?)………….. 1 ( 10% )1 ( 10% )

– Idiopático………………………..Idiopático……………………….. 6 ( 43% )6 ( 43% )

Pacientes com abscesso hepático Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de FígadoUnidade de Cirurgia e Transplante de Fígado

(n = 14, 1998-2006)(n = 14, 1998-2006)

• Quadro ClínicoQuadro Clínico

– Febre ……………………………..Febre …………………………….. ( 70 % )( 70 % )

– Dor ………………………………..Dor ……………………………….. ( 70 % )( 70 % )

– Icterícia ………………………….Icterícia …………………………. ( 30 % )( 30 % )

– Vômitos ………………………….Vômitos …………………………. ( 20 % )( 20 % )

– Hepatomegalia………………….Hepatomegalia…………………. ( não registrado )( não registrado )

– Emagracimento……………….. ( 14% )Emagracimento……………….. ( 14% )

Pacientes com abscesso Pacientes com abscesso

hepático hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Unidade de Cirurgia e Transplante de

FígadoFígado

(n = 14, 1998-2006)(n = 14, 1998-2006)• DiagnósticoDiagnóstico

– Anamnese e exame físicoAnamnese e exame físico

– Métodos de imagem:Métodos de imagem: Ultrassonografia e Tomografia Ultrassonografia e Tomografia

– Hemocultura:Hemocultura: positiva em 14% dos casos positiva em 14% dos casos

– Cultura do abscesso:Cultura do abscesso: positivo em 14% dos casospositivo em 14% dos casos

• TratamentoTratamento

– Punção + Antimicrobianos ……………..…...( 50 % )Punção + Antimicrobianos ……………..…...( 50 % )

– Punção + Antimicrobianos + Cirurgia …….( 28 % )Punção + Antimicrobianos + Cirurgia …….( 28 % )

– Cirurgia + Antimicrobianos…………………..( 22 % )Cirurgia + Antimicrobianos…………………..( 22 % )


(n = 14, 1998-2006)(n = 14, 1998-2006)


(n = 14, 1998-2006)(n = 14, 1998-2006)

• MorbidadeMorbidade– Laparotomia ………………………………………………………….( 50 % )Laparotomia ………………………………………………………….( 50 % )

– Empiema pleural+decorticação+ estenose de traquéia…..Empiema pleural+decorticação+ estenose de traquéia…..( 7 % )( 7 % )

• MortalidadeMortalidade

– precoce……………………. ( 14 % )precoce……………………. ( 14 % )

– tardia ……………………… ( 7 % )tardia ……………………… ( 7 % )

Metástases HepáticasMetástases Hepáticas

Abordagem CirúrgicaAbordagem Cirúrgica

PatogênesePatogênese

• O fígado é o principal órgão acometido O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal.provenientes da circulação portal.

• É um freqüente alvo de metástases É um freqüente alvo de metástases advindas da circulação sistêmicaadvindas da circulação sistêmica.

• A disseminação por contiguidade e A disseminação por contiguidade e linfática, também estão presentes.linfática, também estão presentes.

Metástases Hepáticas Abordagem CirúrgicaMetástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica

Tumores malignos metastáticos para Tumores malignos metastáticos para o fígadoo fígado

Tumor primário Tumor primário % metástase% metástase

Vesícula biliarVesícula biliar 77,6%77,6%PâncreasPâncreas 70,4%70,4%Primário desconhecidoPrimário desconhecido 57,0%57,0%CólonCólon 56,0%56,0%MamaMama 53,2%53,2%MelanomaMelanoma 50,0%50,0%OvárioOvário 48,0%48,0%EstômagoEstômago 44,0%44,0%BroncogênicoBroncogênico 41,8%41,8%TireóideTireóide 17,0%17,0%


Sabiston ,1997

• 56% metástases para o fígado56% metástases para o fígado

• 8 a 25 % sincrônicos8 a 25 % sincrônicos

• Hepatectomia – sobrevida Hepatectomia – sobrevida 80% 180% 1oo

anoano 25 a 40% 5 anos 25 a 40% 5 anos

• Bons resultados com Tu Colon Bons resultados com Tu Colon ampliaçãoampliação

• Ressecção de lesões de outros órgãos.Ressecção de lesões de outros órgãos.


Tumores de ColonTumores de Colon

• Clinica: tumores pequenos X grandesClinica: tumores pequenos X grandes• CEACEA• USUS• TCTC• RMRM• Rx tórax /CT tóraxRx tórax /CT tórax• Cintilografia ósseaCintilografia óssea• FA e gGTFA e gGT• Biópsia ?Biópsia ?

Diagnóstico e EstadiamenetoDiagnóstico e Estadiameneto


Diagnóstico e EstadiamentoDiagnóstico e Estadiamento

Metástases Hepáticas Abordagem CirúrgicaMetástases Hepáticas Abordagem CirúrgicaMetastase de colonMetastase de colon

US TC

DOENÇA AVANÇADADOENÇA AVANÇADA



SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA DE SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA DE COUINAUDCOUINAUD

Couinaud C., 1954Couinaud C., 1954


BISTURIS ULTRASSÔNICO E DE ARGÔNIOBISTURIS ULTRASSÔNICO E DE ARGÔNIO

Kameyama M et al., 1993; Nielsen HJ.,1995Kameyama M et al., 1993; Nielsen HJ.,1995


Inspeção da cavidadeInspeção da cavidade

• o

Solomon MJ et al.,1994Solomon MJ et al.,1994


HEPATECTOMIAHEPATECTOMIA


SEGMENTECTOMIASSEGMENTECTOMIAS

Kokudo N et al., Anatomical major resection versus Kokudo N et al., Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection... Am J Surg 2001.nonanatomical limited resection... Am J Surg 2001.


SEGMENTECTOMIA / NODULECTOMIASEGMENTECTOMIA / NODULECTOMIA

Elias et al.,1995; Gibbs et al.,1997(-); Kawasaki.,1994;Nordlinger 1996Elias et al.,1995; Gibbs et al.,1997(-); Kawasaki.,1994;Nordlinger 1996


Margem cirúrgica comprometidaMargem cirúrgica comprometida

Kimura F et al.,1996;Hughes K et al., 1998;Scheele J et al., 1990.Kimura F et al.,1996;Hughes K et al., 1998;Scheele J et al., 1990.


HEPATECTOMIA BILOBARHEPATECTOMIA BILOBAR

Bolton JS & Fuhman GM,.2000;Minagawa M et al.,2000Bolton JS & Fuhman GM,.2000;Minagawa M et al.,2000


Metástase sincrônicaMetástase sincrônica


Fatores que influenciam o Fatores que influenciam o resultado da cirurgiaresultado da cirurgia

• Aspectos individuais de cada pacienteAspectos individuais de cada paciente

• Aspectos do tumor primário e suas Aspectos do tumor primário e suas metástasesmetástases

• Técnicas cirúrgicas a serem empregadasTécnicas cirúrgicas a serem empregadas


Prevalência das complicações observadas Prevalência das complicações observadas após resseções de metástases hepáticasapós resseções de metástases hepáticas

• Hemorragia 40 a 50%Hemorragia 40 a 50%• Alterações pulmonares 5 a 22%Alterações pulmonares 5 a 22%• Disfunção hepática 13,6%Disfunção hepática 13,6%• Abscesso/col.peri-hepática 8,31%Abscesso/col.peri-hepática 8,31%• Fístula biliar 8,2%Fístula biliar 8,2%

Blumgart et al., 1994; D`Albuquerque LAC 1997.Blumgart et al., 1994; D`Albuquerque LAC 1997.

Bolton et al., 2000; Kalil 2000.Bolton et al., 2000; Kalil 2000.


CRITÉRIOS DE NORDLINGERCRITÉRIOS DE NORDLINGERestima expectativa de vidaestima expectativa de vida

• Tu primário Dukes C ( acomete serosa )Tu primário Dukes C ( acomete serosa )

• Linfonodos envolvidosLinfonodos envolvidos

• Tempo de aparecimento da metástases < 2 anosTempo de aparecimento da metástases < 2 anos

• Número de metástases > 4Número de metástases > 4

• Diâmetro da metástase > 5cmDiâmetro da metástase > 5cm

• Nível de CEA entre 5- 30ng/ml = 1 ponto, se > = 2 Nível de CEA entre 5- 30ng/ml = 1 ponto, se > = 2 pontospontos

• Margem de ressecção < 1cmMargem de ressecção < 1cm

• Idade > 60 anosIdade > 60 anos

Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, 2000.Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, 2000.


CRITÉRIOS DE NORDLINGERCRITÉRIOS DE NORDLINGER RISCO PONTOS RISCO PONTOS EXPECTATIVA DE VIDA EXPECTATIVA DE VIDA

Baixo 0 – 2 79% em 2 anosBaixo 0 – 2 79% em 2 anos

Médio 3 – 4 60% em 2 anos Médio 3 – 4 60% em 2 anos

Alto 5 – 7 43% em 2 anosAlto 5 – 7 43% em 2 anos

Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, 2000.Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, 2000.


Unidade de Cirurgia e Transplante de FígadoUnidade de Cirurgia e Transplante de FígadoHospital de Base - Faculdade de MedicinaHospital de Base - Faculdade de Medicina

de São José do Rio Preto - SPde São José do Rio Preto - SP

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