un paso más allá de la troponina cardíaca de alta...
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Antonio Buño Soto Servicio Análisis Clínicos
Hospital Universitario La Paz – Madrid
20 de octubre de 2.016
Un paso más allá de la troponina cardíaca de alta
sensibilidad: Troponina cardíaca I en el Sgx Clarity™ System
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cortesía Dr. Fernando Cava. Madrid
LABORATORIO CLÍNICO Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
VALOR AÑADIDO AL PACIENTE,
RELACIÓN CON LOS CLINICOS
SEGUIR VALIDANDO TROPONINAS SIN
MÁS Y REVISANDO EL QC?
TROPONINA CARDÍACA DE ALTA SENSIBILIDAD ¿QUÉ IMPLICA PARA EL LABORATORIO CLÍNICO?
Cortesía Dr. Fernando Cava. Madrid
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
MARCADORES DE LESIÓN MIOCÁRDICA
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Hoy
AST CK CKMB
LDH
CKMB
masa
Primeras
cTnT
cTnI
Convenc.
cTnT
cTnI
Alta sens
hs-cTnT
hs-cTnI
PASADO PRESENTE y FUTURO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
TROPONINA
• Complejo troponina: • Transmisión de señal intracelular del Ca2+
• Interacción actina-miosina
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Presente en músculo estriado y cardiaco (no en liso)
• Hay isoformas específicas de músculo cardiaco (genes distintos)
• Un 7% TnT y 4% TnI disuelto citoplasma miocardiocito
libreración bifásica
• Rápida liberación
• cTnI libera 4-6h del daño 7-10 días
• cTnT 7- 14 días
TROPONINA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Definición Universal del Infarto de Miocardio Documentos de Consenso
DIAGNÓSTICO IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Definición Universal del Infarto de Miocardio Documentos de Consenso 2012
• IAM debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica
en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica.
• Troponina (I o T) como marcador de elección. CK-MB solo en
caso de que no se disponga de troponina
• Debe haber un aumento y/o descenso de marcador con al
menos uno de ellos por encima del P99 junto con síntomas de
isquemia y cambios en el ECG
DIAGNÓSTICO IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Journal of the American College of Cardiology, 2012
DIAGNÓSTICO IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Journal of the American College of Cardiology, 2012
DIAGNÓSTICO IAM
LESIÓN MIOCARDICA NO SIEMPRE ES INFARTO DE MIOCARDIO
TROPONINA NO ES SINÓNIMO DE INFARTO DE MIOCARDIO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
http://www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on-clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/cardiacbiomarkersresources/
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Capaz de medir niveles de troponina por encima del LoD en
>50% de la población de referencia
• CV <10% en el p99
Apple FS, Sandoval Y, Jaffe A, Ordoñez-Llanos J. Clin Chem; 2017
DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Troponina I alta sensibilidad Troponina I convencional
Love S, Sandoval Y, Smith SW, Nicholson J, Cao J, Ler R, Schulz K, Apple FS. Clin Chem 2016
DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Troponina I alta sensibilidad Troponina I convencional
Love S, Sandoval Y, Smith SW, Nicholson J, Cao J, Ler R, Schulz K, Apple FS. Clin Chem 2016
DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Tipo de muestra: suero, plasma (EDTA o heparina) y sangre total
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS
Kavsak PA, MacRae AR, Yerna MJ, Jaffe AS. Clin Chem 2009
125 voluntarios sanos; hs-cTnI
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Interferencias
– Hemólisis: suele haber interferencia positiva en TnI y negativa en TnT
(dependientes del ensayo)
– Otras: ictericia, turbidez, macroTnI (Ac heterófilos, autoanticuerpos)
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Posible ritmo circadiano para cTnT: más alto 8 am y más bajo 8
pm
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS
Klinkenberg; J Am Coll Cardiol 2014; Klinkenberg LJ; Clin Chem 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
CONSIDERACIONES ANALÍTICAS
• Heterogeneidad en sangre de formas de troponina :
Formas tisulares : complejos binarios (I+C) y complejos ternarios ( T+I+C)
Formas citosólicas libres ( I y T)
Gaze DC, Collinson PO. Ann Clin Biochem 2008
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
CONSIDERACIONES ANALÍTICAS
• Los anticuerpos utilizados
detectan epítopos diferentes
• No existe material de referencia
Apple FS, Clin Chem 2012
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Clasificación de ensayos en función del CV en el p99:
– Métodos aceptables: inferior al 10%
– Métodos clínicamente útiles: 10-20%
– Métodos inaceptables: superior al 20%
• Las hs-cTn por definición tienen un CV <10% y muchas
convencionales tienen un CV entre 10 y 20%
CONSIDERACIONES ANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Variabilidad biológica 6-58% (TnT) y 6-24% (TnI)
CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS
* No es posible calcular la VB con los ensayos convencionales (no hs)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Informar en ng/L sin decimales
• Límite de detección (no de blanco) como valor mínimo detectable
CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Debe utilizarse el p99 de población sana como punto de corte
• El P99 debe ser medido con una imprecisión <10% (CV)
• Factores que influyen:
– Edad: aumenta con la edad especialmente por encima de 60a
– Sexo: hombres valores más altos que mujeres
• Muy importante definir los criterios de población sana
CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS
Percentil 99
www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on-clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/cardiacbiomarkersresources/
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Collinson PO, Clin Chem 2012
CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS
Percentil 99
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Percentil 99 – cómo calcularlo
• Debe ser calculado para cada método y espécimen
• Se recomienda que cada laboratorio establezca el suyo …
aunque es valido utilizar el P99 de literatura científica (peer
reviewed) o el declarado por el fabricante
• De forma independiente para hombres y mujeres
– Calcular: usar un mínimo de 300 sujetos por cada grupo
– Confirmar: al menos 20 sujetos en cada grupo
• Utilizar un método estadístico adecuado no paramétrico de una
cola
www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on-clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/cardiacbiomarkersresources/
CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Valor Delta de troponina
• Diferencia entre dos valores de troponina en el tiempo
• Sugieren lesión miocárdica. Ayuda a distinguir agudo vs crónico
• Con las hs-cTn actuales parece razonable un tiempo de 3 horas
• Puede ser en % o en valor absoluto pero siempre con el mismo
ensayo
• < delta = > sensibilidad > delta = > especificidad
• Cuidado en pacientes con IAM tardío
• Si hay dudas, se pueden obtener más mediciones seriadas
www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on-clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/cardiacbiomarkersresources/
CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• ¿Puede una única medición de hs-cTn descartar IAM?
– 6-23% de IAM presentan un valor normal de cTn al ingreso
– Si el dolor es de <3h puede ocurrir en casi 1 de cada 2
• Es necesario realizar determinaciones seriadas
ESTRATEGIAS RULE-OUT PARA IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ESTRATEGIAS RULE-OUT PARA IAM
Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ESTRATEGIAS RULE-IN PARA IAM
Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016
ESTRATEGIAS RULE-IN PARA IAM
• Protocolos de diagnóstico rápido (cTn + ECG + Score de riesgo)
para identificar a pacientes de bajo riesgo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Journal of the American College of Cardiology, 2012
OTRAS CAUSAS DE TROPONINA POSITIVA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ADHERENCIA A LAS GUÍAS
• 35 países. 442 hospitales en Europa y 91 en NA
• Troponina como marcador preferido 99,5% (EU) y 98,7% (NA)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ADHERENCIA A LAS GUÍAS
OTROS BIOMARCADORES
Paul Collinson et al. Clin Chem 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ADHERENCIA A LAS GUÍAS
LIMITE DE DECISIÓN
Paul Collinson et al. Clin Chem 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ADHERENCIA A LAS GUÍAS
INTERVALOS ENTRE MUESTRAS SERIADAS
Paul Collinson et al. Clin Chem 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
How was it arranged? Europe North America
Other 3 (1.1) 3 (6.0)
Informal consensus 74 (27.7) 16 (32.0)
Written protocol 94 (35.2) 18 (36.0)
Verbal agreement 96 (36.0) 13 (26.0)
TOTAL 267/395 (67.6%) 50/76 (65.8%)
ADHERENCIA A LAS GUÍAS
PROTOCOLOS CON LOS CLÍNICOS
Paul Collinson et al. Clin Chem 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
CONSIDERACIONES FINALES
“Decálogo de buenas prácticas”
1) Estudiar (formación) literatura relevante
2) Los resultados cambiarán y no serán intercambiables
3) Necesario utilizar p99 como punto de corte
4) p99 separado por sexos (inferior en mujeres)
5) Resultados expresados en ng/L
6) Necesario material de QC a nivel del p99
7) Utilizar LoD como posible valor para descartar IAM
8) Plantear mediciones seriadas en tiempos cortos (1 a 3h) para dtco
9) Ayudar a interpretar los deltas dentro del contexto clínico
10) Tener en consideración las posibles fuentes de error preanalíticas
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Muchas gracias
por su atención
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016