UM OLHAR SOBRE O TERRITÓRIO NO PROGRAMA SAÚDE DA

FAMÍLIA

Aline Zahredine Pena*

André Tarsis Campos Araújo*

Cristóvão Pereira Neto*

Jacivany Maressa de Oliveira*

Laura Caroline Rocha Alves*

Ayla Norma Ferreira Matos**

RESUMO

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre o significado e a

importância do território no Programa Saúde da Família - PSF. Com a criação do Sistema

Único de Saúde – SUS, novos paradigmas sanitários têm sido estabelecidos. Nesse contexto,

o PSF surgiu a partir de um processo de mudanças das práticas vigentes, visando à

reorganização da atenção básica. Entre as diretrizes operacionais do Programa, foi

estabelecida a adscrição de clientelas, ou seja, definiu-se a população sob a responsabilidade

de uma Equipe de Saúde da Família no território de abrangência. Com isso, a discussão sobre

o território e sua importância é um ponto a ser debatido. Nos trabalhos consultados foi

possível observar que por território compreende-se além de uma área geograficamente

definida, mas como um espaço social onde vive uma população definida, sendo a organização

de suas vidas em sociedade um processo historicamente construído. O processo de

territorialização para o PSF é importante, pois possibilita, através do conhecimento do

território, definir ações e programas que de fato atendam às necessidades de saúde da

comunidade.

PALAVRAS-CHAVE: Território. Planejamento em saúde. Saúde da família.

* Graduandos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.

** Professora Adjunto da FACS/UNIVALE; Mestre em Odontologia/Saúde Coletiva FOUFMG. Coordenadora

do Estágio Supervisionado Curricular da Odontologia no PSF.

1

INTRODUÇÃO

A proposta da criação do Sistema Único de Saúde - SUS e a municipalização da

saúde, de acordo com Yunes (1999), foram inscritas na Constituição de 1988, com sua

posterior regulamentação por meio das leis 8080 e 8142, de 1990, consubstanciado em três

diretrizes básicas: a descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade.

O SUS foi criado para que toda a população brasileira tivesse acesso ao atendimento

publico de saúde, pois, anteriormente, a assistência médica estava a cargo do Instituto

Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), ficando restrita aos

empregados que contribuíssem com a previdência social; os demais eram considerados

“indigentes” e eram atendidos apenas em serviços filantrópicos (WERNECK, 1986).

Como um projeto dinamizador do SUS, o PSF foi lançado pelo Ministério da Saúde

(MS) em 1994, com o propósito de superação do modelo de assistência a saúde tradicional,

objetivando a reorganização da prática em saúde na atenção básica. Esse programa sinaliza

para uma mudança no foco de atenção, que passa a ser a família, assistida no seu espaço

social – área adscrita, com trabalho, que deve ser construído baseado na interação com uma

equipe multiprofissional, visando práticas mais resolutivas e integrais, dentro de perspectiva

da vigilância a saúde. Indica, também, para a recondução da lógica assistencial que deve

superar as intervenções, voltadas para a cura individual, orientando, para tanto, o uso da

epidemiologia como eixo estruturante das ações coletivas (SANTOS e OLIVEIRA, 2006).

A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde

da parcela populacional adscrita de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na

unidade básica de saúde e através de visitas domiciliares, realizadas pelos profissionais que

compõem a equipe de Saúde da Família (médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem,

auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde - ACS). Deste modo, a equipe de

saúde da família e a população acompanhada criam vínculos de responsabilidade mútua, o

que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade (SILVA e

WIESE, 2005).

Para que a organização da atenção básica aconteça, em especial para que o PSF

funcione, um dos quesitos básicos é o processo de territorialização. Segundo Monken e

2

Barcellos (2005), a territorialização consiste em dos pressupostos da organização dos

processos de trabalho e das práticas de saúde, considerando-se uma atuação em uma

delimitação espacial previamente determinada.

Nesta delimitação, ocorre o cadastramento da população adscrita, que possibilita o

conhecimento da realidade social local, que irá além dos limites geográficos da área, mas

identificará as áreas de baixo, médio e alto risco social, bem como os problemas de saúde que

acometem as pessoas decorrentes de suas condições concretas de viver a vida (COELHO,

2006).

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre o significado e a

importância do território no Programa Saúde da Família - PSF.

REVISÃO DA LITERATURA

O conceito de território e o PSF

O PSF tem se configurado como um dos mais importantes referenciais da organização

de Atenção Básica no Brasil, e a adscrição de clientela é mencionada pelo programa como

uma grande inovação do modelo, tendo suscitado o debate sobre o conceito de território

(PEREIRA e BARCELLOS, 2006).

Santos (1990) compreende por território não apenas uma área geográfica delimitada,

com características de relevo, clima, vegetação próprias, mas, também, um espaço social onde

vive uma população definida e onde a organização da vida das pessoas em sociedade obedece

a um processo historicamente construído. Cada território apresenta características próprias

conformando uma realidade, que a cada momento lhe é peculiar e única.

Werneck (1998) afirmou que em cada território existem diferentes formas de relação

entre as pessoas e destas com a natureza; diferentes formas de trabalho, diferentes crenças e

religiões, enfim, várias outras diferenças que determinam e, ao mesmo tempo, refletem as

oportunidades e a intensidade com que as pessoas, ao longo do tempo, construíram e ainda

estão construindo suas vidas e suas cidades, suas relações e suas sociedades.

3

Esse processo definiu e vem definindo, ao longo do tempo, uma sociedade com

classes sociais diferentes, com diferentes graus de cultura, diferentes condições de vida e de

acesso aos serviços. Essas diferenças geram nas pessoas maiores ou menores chances de

estarem sadias ou doentes. Geram, ainda, formas diferentes de se sentirem sadias ou doentes

(SANTOS, 1990; WERNECK, 1998).

Monken e Barcellos (2005) afirmaram que o território apresenta muito mais que uma

extensão geométrica, também um perfil demográfico (censo), epidemiológico

(morbimortalidade), administrativo, tecnológico, político, social e cultural que se caracteriza e

se expressa num espaço em permanente construção. Complementaram, ainda, dizendo que o

território é uma acumulação de situações históricas, ambientais e sociais que promovem

condições particulares para a produção de doenças.

Conhecer o território implica em um processo de reconhecimento e

apropriação do espaço local e das relações da população da área de abrangência com

a unidade de saúde, levando em consideração dados como perfil demográfico e

epidemiológico da população, contexto histórico e cultural, equipamentos sociais e

outras considerações relevantes para intervenção no processo saúde-doença

(BRASIL, 2006, p. 8).

Pelos achados de Monken e Barcellos (2005), muito além de ser meramente o espaço

político-operativo do sistema de saúde, o território, onde se verifica a interação população-

serviços no nível local, caracteriza-se ainda por se constituir de uma população específica,

vivendo em um tempo e espaço determinados com problemas de saúde definidos e que

interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de serviços de saúde.

As divisões territoriais utilizadas no SUS, tais como o município, o distrito sanitário e

a área de abrangência de serviços de saúde são áreas de atuação de caráter administrativo,

gerencial, econômico ou político. O poder existente também ocorre através das redes de

relacionamento humano que se constituem no espaço geográfico (GIDDENS, 1989).

A estratégia de territorialização, muitas vezes, reduz o conceito de espaço como uma

forma meramente administrativa para gestão física dos serviços de saúde, negligenciando-se o

potencial deste conceito para a identificação de problemas de saúde e de propostas de

intervenção (MONKEN e BARCELLOS, 2005).

4

O Manual do Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) orienta as divisões

territoriais do PSF com uma lógica centrada e exclusiva de quantidade de população a ser

atendida. A organização do trabalho no PSF se baseia, portanto, em uma rede hierárquica em

que o nível mais próximo de agregação de dados é a família (BRASIL, 2005).

O Departamento de Atenção Básica destacou que a relação entre os serviços de saúde

e a população definida que o utiliza é dada pelo cadastramento da clientela em cada território

(BRASIL, 1997).

Segundo o Ministério da Saúde, o PSF trabalha com o território de abrangência

definido como responsável pelo cadastramento e acompanhamento de, no máximo, 4.500

pessoas. Além disso, operacionalmente, cada território da Saúde da Família ainda é dividido

em microáreas, visando facilitar o trabalho realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde

(BRASIL, 2000).

O planejamento das ações no programa saúde da família no contexto do território

Rosa e Labate (2005) destacaram que a busca de novos modelos de assistência decorre

de um momento histórico social, em que o modelo tecnicista e hospitalocêntrico, atrelado à

máxima biomédica, já não mais atende à emergência das mudanças do mundo moderno e,

conseqüentemente, às necessidades de saúde das pessoas.

Foi o Movimento Sanitário Brasileiro, iniciado em meados da década de 1970, que

estimulou e promoveu as discussões do Projeto de Reforma Sanitária, culminando com a VIII

Conferência Nacional de Saúde, em 1986, marco histórico da saúde no País, durante a qual

foram definidos os princípios básicos sobre os quais o SUS deveria ser institucionalizado

(MENDES, 1993).

Cunha e Cunha (1998) ressaltaram que, em 1990, como resultado do processo

histórico de lutas do movimento sanitário brasileiro, foi criado o Sistema Único de Saúde. Foi

garantido pela Constituição e regulado pela Lei Orgânica da Saúde – LOS, com o objetivo de

se constituir em um conjunto de várias instituições, dos três níveis de governo e do setor

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privado contratado e conveniado, que irão interagir e se configurar como o sistema de saúde

brasileiro.

Com a promulgação da Constituição Brasileira de 1988, estabeleceu-se que: “Saúde é

direito de todos e dever do Estado”. Desta forma, todo brasileiro passa a ter garantido

legalmente o acesso às ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde. Nesse

processo, foi idealizado o Sistema Único de Saúde, embasado nos princípios doutrinários da

universalidade, eqüidade e integralidade (BRASIL, 1991).

As políticas de saúde precisavam de uma atenção diferenciada, principalmente no

tocante à formulação e à estruturação de serviços de saúde, que deviam oferecer cuidado

integral aos cidadãos. O estabelecimento do SUS, em 1990, garantiu, em termos legais, o tripé

fundamental do SUS (MARSIGLIA; SILVEIRA e CARNEIRO JÚNIOR, 2005).

Roncalli (2003) afirmou que, com o objetivo de tornar clara a forma de

operacionalização do SUS, foram implementadas, a partir de 1991, as Normas Operacionais

Básicas (NOBs): em 1991 a NOB 01/91, que instituiu o pagamento por produção; em 1993 a

NOB 01/93, a partir de um documento intitulado “Descentralização das ações e serviços de

saúde: a ousadia de cumprir fazer cumprir a Lei”; e em 1996 a NOB 01/96, que proporcionou

o incremento nos processos de municipalização da saúde e de regionalização.

Em janeiro de 1994, foram formadas as primeiras equipes de Saúde da Família,

incorporando e ampliando a atuação dos agentes comunitários nas questões de saúde em sua

comunidade, prevenindo doenças, evitando internações desnecessárias e melhorando a

qualidade de vida da população (AZEREDO, 1997).

O programa Saúde da Família surge como estratégia de reorientação do modelo

assistencial, operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais em

unidades básicas de saúde, sendo que estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento

de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada, atuando

com ações de prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e agravos e manutenção da

saúde da comunidade (BRASIL, 2008).

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Um dos princípios do PSF é a territorialização e a adscrição de clientela, que trabalha

com território de abrangência definido e responsável pelo cadastramento e acompanhamento

da população adscrita a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável pelo

acompanhamento de, no máximo, 4.500 pessoas (RONCALLI, 2003).

Faria et al. (2008) informaram que, para a equipe organizar ações de saúde para a

comunidade, é necessário o conhecimento do território, pois é através deste processo que se

identificará as necessidades, problemas e demandas da população que habita esse território -

riscos e danos, percebidos ou não pelas pessoas.

O PSF tem sua matriz teórica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilância à

saúde. Sendo assim, seu trabalho está quase que restritivamente centrado no território, de

acordo com as concepções desenvolvidas pela Organização Pan-Americana de Saúde. Isto

significa que a normatização do programa inspira-se nos cuidados a serem oferecidos para

ações no ambiente onde as pessoas vivem (FRANCO e MERHY, 1999).

Conforme Unglert (1999), o estabelecimento da base territorial é um passo básico para

a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bom para o dimensionamento do

impacto do sistema sobre os níveis de saúde da população e, também, para a criação de uma

relação de responsabilidade entre os serviços de saúde e sua população adscrita.

“Na tentativa de ordenar o território de acordo com as necessidades e possibilidades

das práticas de intervenção, propõe-se as subdivisões: território-área, território-microárea e

território-moradia” (GUIMARÃES et al., 2003, p. 3).

Nas áreas com PSF, o território corresponde à área coberta por um agente de saúde

(território micro-área); à área de abrangência de uma equipe de saúde (território-área); a um

conjunto de áreas (segmento territorial) definido pelo município, ao próprio município

(BRASIL, 2009).

O território-microárea, subdivisão do território-área, é normalmente

assimétrico, definido segundo a lógica da homogeneidade socioeconômico-sanitária,

isto é, a identificação de espaços onde se concentram grupos populacionais mais ou

menos homogêneos de acordo com suas condições objetivas de existência. Está

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próximo ao conceito de "áreas homogêneas de risco". Seu objeto é a prática da

vigilância à saúde mediante um conjunto de ações interdisciplinares e intersetoriais

(GUIMARÃES et al., 2003, p. 4).

Para identificar as necessidades, os problemas e as demandas da população

em relação à saúde, isto é, para fazer o diagnóstico do território, uma das

ferramentas a serem utilizadas é o planejamento. Assim, planejar é: [...] uma

necessidade cotidiana, um processo permanente, capaz de fazer, a cada dia, uma

releitura da realidade, garantindo direcionalidade às ações desenvolvidas, corrigindo

rumos, enfrentando imprevistos e caminhando em direção aos objetivos propostos.

Isto evita que o planejamento seja transformado em um plano estático, que depois de

elaborado em um determinado momento, não é mais atualizado ou reorientado

(BRASIL, 2006, p. 15).

Mas, o que exatamente é preciso conhecer do território onde se atua? É necessário

conhecer os problemas de saúde mais importantes que acomete a comunidade, suas causas e

conseqüências (FARIA et al., 2008).

Nesse planejamento, à medida que as equipes de PSF são implantadas, cada uma se

encarrega de realizar o levantamento de informações e problemas de saúde prioritária em seu

território de abrangência, através do instrumento utilizado para cadastramentos das famílias –

ficha de cadastramento familiar - ficha A, que são lançados no Sistema de Informação de

Atenção Básica – SIAB, criado pelo Ministério da Saúde. Além desta ficha, existem outras

fichas utilizadas para acompanhamento dos indicadores de saúde mais importantes em cada

território, que geram relatórios com informações essenciais para o planejamento das equipes

(BRASIL, 2000).

Segundo Acúrcio, Santos e Ferreira (1997) e Faria et al. (2008), outra forma de fazer o

diagnóstico do território é através da técnica de estimativa rápida. A utilização desta técnica

em serviços de saúde tem sua referência na avaliação qualitativa, porém tem sido

freqüentemente utilizada para conhecimento de problemas e necessidades de saúde de uma

determinada população. Utiliza como principais fontes de coleta de dados: os registros já

existentes, obtidos por fontes primárias e/ou secundárias; entrevistas com informantes-chave,

utilizando questionários estruturados e observação de campo, que são observações ativas da

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área e de instituições. Através desta técnica de estimativa rápida podemos elaborar e fazer o

Planejamento Estratégico Situacional - PES do território.

Unglert (1999) afirmou que mediante o diagnóstico da área adscrita é possível planejar

e organizar as ações de saúde; assim, os profissionais irão absorvendo os conhecimentos do

território, os riscos mais comuns à população e definindo as melhores formas de

enfrentamento dos riscos encontrados.

A partir do diagnóstico realizado, o planejamento e a organização das ações e serviços

de saúde criam a possibilidade de se compreender a realidade, os principais problemas e

necessidades da população (BRASIL, 2006; VILASBÔAS, 2007).

DISCUSSÃO

O significado de território tem sido objeto de discussões, principalmente com a

criação do SUS e, em especial, do Programa Saúde da Família.

Para Santos (1990) o território não pode ser compreendido apenas como um espaço

geográfico, mas sim como “espaço social” em que a sociedade vai se constituindo e, por meio

do processo social de produção, dividindo-se em classes diferenciadas, com acessos também

diferenciados aos bens de consumo, incluídos os serviços de saúde.

Werneck (1998) complementou que o território, antes de tudo, é um misto de formas

de trabalho, religiões, crenças e relacionamentos interpessoais. Tais fatores são fundamentais

na construção do espaço comunitário; são eles que definirão o nível evolutivo e as

oportunidades para a construção do espaço demográfico e de suas próprias vidas, num

processo contínuo e dinâmico.

Mendes (1993) avançou mais quando definiu o território como espaço que apresenta

uma extensão geométrica, um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo,

tecnológico, político, social e cultural, que o caracteriza como um território em permanente

construção.

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Nesta perspectiva, de acordo com os estudos de Santos (1990) e Werneck (1998), o

processo evolutivo do território ocorrerá de acordo com o grau de desenvolvimento social,

econômico e de acesso aos serviços básicos e está diretamente ligado às possibilidades de

seus habitantes estarem ou não doentes e em que forma e proporção.

Ou seja, conhecer o território implica em um processo de reconhecimento e

apropriação do espaço local e das relações da população da área de abrangência com a

unidade de saúde, levando em consideração dados como perfil demográfico e epidemiológico

da população, contexto histórico e cultural, equipamentos sociais e outras considerações

relevantes para intervenção no processo saúde-doença (BRASIL, 2006).

Embora o Manual do SIAB oriente as divisões territoriais do PSF com uma lógica

centrada na quantidade de população a ser atendida, ele acrescenta que a territorialização do

sistema possibilita, ainda, a localização espacial de problemas de saúde, constituindo-se em

ferramenta importante para a avaliação da efetividade das ações desenvolvidas pelos serviços

de saúde (BRASIL, 2005).

Reforçando esta lógica, um dos termos largamente empregados para descrever a

relação serviço/território/população é a adscrição, que diz respeito ao território sob

responsabilidade da equipe de saúde da família (BRASIL, 1997; RONCALLI, 2003).

Essa adscrição, conforme destacado por Coelho (2006) e Faria et al. (2008), é

realizada através o cadastramento da população, em fichas próprias, que elucidam os

problemas, os riscos sociais e sanitários e a percepção individual de cada um. E assim, torna-

se uma forma de se reconhecer as peculiaridades de cada área (território).

Já Guimarães et al. (2003), debruçados sobre o tema, em uma definição mais aplicável

à realidade do planejamento em saúde, definiram território como sendo um espaço disforme,

porém delimitado, em que prevalece a máxima da homogeneidade, isto é, agrega condições

econômicas, sanitárias, educacionais e de riscos semelhantes, onde a prática da intervenção,

realizada de forma multissetorial, possa ser comum – ou o mais próximo disso – da população

ali inserida.

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Assim, mais do que apenas uma área geograficamente delimitada e com definição

jurisdicional (poder estatal), como poderia se inferir numa análise superficial, o território

possui uma vida própria, que o diferencia de outro; de forma que, com seu dinamismo

evolutivo, o território agrega características sociais, educacionais, econômicas e

epidemiológicas ímpares e em constante mutação.

Frente ao significado de território, é importante lembrar que é a partir de seu

conhecimento, que as ações, programas e projetos serão planejados para concretamente fazer

o enfrentamento aos possíveis problemas de saúde ali identificados.

Este fato é salientado por Franco e Mehry (1999), pois o trabalho do PSF e do seu

serviço de vigilância em saúde é centrado no território, fazendo com que suas ações sejam

específicas para cada comunidade.

Dessa forma, como relatado por Vilasbôas (2007), o planejamento e a programação

local em saúde é uma forma de organizar os resultados do diagnóstico da situação de saúde e

das condições de vida, além também, de sistematizar as ações necessárias para resolver os

problemas e as necessidades em saúde, os quais são revelados junto à população e ao

território em que elas vivem.

Estudiosos, Faria et al. (2008) e Unglert (1999) reforçaram este pensamento quando

revelaram que somente através do conhecimento do território têm-se condições de planejar

ações que atendam as demandas da comunidade e que, efetivamente, serão alcançados

resultados positivos sobre o processo saúde-doença.

E, entre as ferramentas disponíveis para conhecer a realidade de um território,

Acúrcio, Santos e Ferreira (1997), sustentaram que a melhor forma de conhecer essa realidade

é fazendo o diagnóstico territorial, através da técnica da estimativa rápida. Esta técnica prevê

o uso de coleta de dados, tais como: registros existentes, obtidos por fontes primárias e

secundárias; entrevistas com informantes-chaves, através de questionários e observação da

área e das instituições.

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Portanto, é imperativo conhecer do território, para identificar as reais necessidades da

população local, bem como, a percepção de cada individuo sobre os fatores externos e

internos ligados à sua saúde, através de levantamentos sociais e epidemiológicos.

A partir da análise dos resultados das investigações sócio-epidemiológicas é possível

estabelecer prioridades e em quais áreas se devem prestar as primeiras intervenções sanitárias

a fim de atender às necessidades locais mais urgentes.

CONCLUSÕES

Com base na revisão de literatura proposta, conclui-se que:

Território é compreendido como uma área geográfica definida, com indivíduos,

problemas, crenças, vida comunitária, religiões, acesso ou não a serviços básicos de

infra-estrutura, processos de saúde e doença, enfim, uma área dinâmica e em constante

evolução.

Somente a partir do conhecimento do território pode-se planejar e implementar

programas de saúde que respondam, com adequação e eficácia, aos problemas e às

demandas identificadas da comunidade.

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ABSTRACT

A LOOK ON THE TERRITORY IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM

The objective of this study was to realize a literature review on the meaning and

importance of the territory of the Family Health Program - FHP. With the creation of the

Unified Health System - UHS, new health paradigms have been established. In this context,

the FHP has emerged from a process of changes in practices aimed at reorganization of

primary care. Among the operational guidelines of the program was established to district of

clients, or set the population under the responsibility of a Family Health Team in the territory

of coverage. Therefore, the discussion on the territory and his importance is a point to be

discussed. Found in the work we could observe that it is understood by territory beyond a

geographically defined area, but as a social space where lives a defined population, and the

organization of their lives in a society historically constructed. The process of

territorialization for the UHS is important because allows, through the knowledge of the area,

define actions and programs that actually meet the health needs of the community.

KEY-WORDS: Territory. Planning in health. Family health.

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