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ALERGIA ALIMENTAR NA INFÂNCIA E SUAS

MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS:

uma enfermidade cada vez mais prevalente no

mundo moderno

Ulysses Fagundes Neto, MD, PhD*

*Professor Titular da Disciplina de

Gastroenterologia Pediátrica, Escola Paulista

de Medicina, Universidade Federal de São

Paulo

2

Introdução

Alergia Alimentar (AA), aos mais diversos alimentos da dieta,

constitui-se em um problema cada vez mais comum na infância, em

especial durante os 2 -3 primeiros anos de vida, e pode se apresentar

com um amplo espectro de sinais e sintomas que afeta

principalmente os tratos digestivo, respiratório e tegumentar. O leite

de vaca, durante o primeiro ano de vida, representa o principal

alergeno da dieta e envolve inúmeras de suas múltiplas proteínas

presentes em sua composição. É importante assinalar que alergia à

proteína do leite de vaca (APLV) trata-se de uma enfermidade

temporária que, na imensa maioria dos casos, apresenta remissão

espontânea até o terceiro ano de vida, em alguns casos desaparece

mesmo ao final do primeiro ano. Vale ressaltar que é secundada pela

alergia à proteína da soja, e que, em muitas circunstâncias ocorre

uma reação cruzada com APLV.

Atualmente está bem estabelecido que há um importante

componente genético, que atua como fator predisponente, o qual se

associa a um fator desencadeante (proteína heteróloga) para o

surgimento da AA. Por outro lado, o fator genético isoladamente não

pode ser responsabilizado pelo significativo aumento da prevalência

das doenças alérgicas, as quais tem sido caracterizadas cada vez

mais frequentemente nestas últimas 2 décadas. Este incremento

deve ser definitivamente atribuído a uma série de interações

do complexo “genética-meio ambiente”, as quais ocorrem

durante a gravidez ou mesmo logo após o nascimento do ser

humano, ainda durante os primeiros meses de vida extra-uterina

(Figura 1). (1)

3

Figura 1 - Esquema dos vários fatores envolvidos na gênese da AA.

Definições

Para facilitar o entendimento dos conceitos e uniformizar a

nomenclatura utilizada no presente trabalho são apresentadas a

seguir as definições das principais reações adversas aos alimentos.

Hipersensibilidades Alimentares são reações adversas aos

alimentos que incluem quaisquer manifestações anormais resultantes

da ingestão de um determinado alimento e podem ser o resultado de

Intolerâncias Alimentares ou AA. (2)

Intolerâncias Alimentares são respostas adversas causadas por

uma característica fisiológica específica do hospedeiro, tais como as

afecções metabólicas (por exemplo, deficiência de Lactase). (3)

Alergias Alimentares (AAs) são reações adversas

imunologicamente determinadas que podem ser devidas a

mecanismos mediados por IgE, não IgE ou mistas. (4)

Reações Tóxicas podem simular Hipersensibilidades Alimentares e

são tipicamente causadas por fatores inerentes aos alimentos tais

como contaminantes tóxicos (por exemplo, liberação de histamina

em envenenamento por determinadas espécies de peixes), ou

substâncias farmacológicas contidas nos alimentos (por exemplo,

tiramina em queijos envelhecidos), as quais podem afetar a maioria

dos indivíduos sadios quando oferecidas em doses suficientemente

elevadas. (5)

4

Aversões Alimentares podem mimetizar reações de Intolerância

Alimentar, porém, elas costumam não ser reproduzíveis quando se

realiza um teste "cego" do alimento a ser ingerido e ao qual se

suspeitava haver Intolerância. (6)

Resumidamente, as reações adversas (Hipersensibilidades) -

Intolerâncias Alimentares ou AA – podem ser classificadas em:

1- Intolerância/Hipersensibilidade Não Alérgica

2- Alergia Alimentar/Hipersensibilidade Alérgica

Mediada por IgE

Não Mediada por IgE

Mistas

3- Reações Tóxicas

4- Aversão Alimentar

Hipersensibilidade alérgica aos alimentos – AAs -

necessariamente envolvem mecanismos imunológicos em reação a

uma ou mais determinada proteína e podem ser divididas em 3 tipos

fundamentais, a saber: (7)

1- Mediadas por IgE (hipersensibilidade imediata) (Figura 2);

admite-se que as reações de alergia mediadas por IgE sejam

responsáveis por 60% dos casos.

Figura 2- Lesões de urticária gigante provocadas por AA (ingestão de

camarão). Notar as lesões eritemato-papulosas disseminadas no

tronco do paciente.

5

2- Não mediadas por IgE (Figura 3):

a) hipersensibilidade tardia ou celular;

b) formação de imunecomplexos e vasculite.

Figura 3- Paciente portador de alergia APLV e da soja apresentando

quadro de diarréia crônica com síndrome de má absorção, levando a

perda de peso e parada do ritmo de crescimento. Notar a nítida

diminuição do tecido celular sub-cutâneo, a atrofia da musculatura da

região glútea e raiz das coxas, além da distensão abdominal

provocada pela flacidez da musculatura do abdome.

3- Mistas, quando ambos os mecanismos estão presentes (Figura 4).

6

Figura 4- Material de biópsia do intestino delgado de um paciente

portador de gastroenteropatia eosinofílica. Observar a atrofia

vilositária associada a intenso infiltrado inflamatório linfo-

plasmocitário e eosinofílico na lâmina própria da mucosa jejunal.

As reações mediadas por IgE tendem a surgir dentro de segundos

ou minutos após a ingestão do alimento alergênico, ao passo

que AA que tarda dias ou semanas para se manifestar é mais

provável que não seja mediada por IgE. AA pode afetar vários

sistemas do organismo e os mais freqüentemente envolvidos são os

tratos digestivo e respiratório, e a pele. Manifestações de APLV

podem afetar todos os segmentos do trato digestivo, a saber:

esôfago, estômago, intestino delgado, colo e reto. (8)

Alergias Alimentares apresentam sua maior prevalência durante os

primeiros anos de vida e afetam cerca de 6% das crianças menores

de 3 anos de idade. Está bem estabelecido que a causa mais

freqüente de AA é a APLV. Aproximadamente 2,5% dos recém-

nascidos demonstram reações de APLV durante o primeiro ano de

vida. Muito embora a APLV seja uma enfermidade transitória, ainda

assim, em torno de 80% dos pacientes afetados podem manter-se

alérgicos além do primeiro ano de vida. Por outro lado, a maioria das

crianças perde sua hipersensibilidade (adquire tolerância) aos vários

alimentos alergênicos entre os 3 e os 5 anos de vida. Lactentes que

sofrem de APLV e Soja, cuja reação imunológica não é mediada por

IgE, geralmente passam a ser tolerantes a estes alimentos durante o

segundo ano de vida. Aqueles lactentes que sofrem de AA (leite de

vaca, soja, ovos, etc.), cuja reação imunológica é mediada por IgE

tornam-se tolerantes a estes alimentos um pouco mais tarde (85%

destas crianças por volta dos 5 anos de idade). (9-10-11)

Antes da década de 1950 a incidência descrita de APLV durante o

primeiro ano de vida era muito baixa, aproximadamente 0,1 a 0,3%.

Desde então, as estimativas da incidência da APLV aumentaram

significativamente e tem variado entre 1,8 a 7,5%, dependendo dos

critérios diagnósticos utilizados e da elaboração dos desenhos

metodológicos das pesquisas. Indiscutivelmente, APLV é a causa de

AA mais comumente confirmada entre lactentes e sua incidência no

primeiro ano de vida, diagnosticada em ensaios clínicos prospectivos

bem conduzidos, varia de 2 a 3%, e, em seguida vem a alergia à

proteína da soja em 0,8% dos casos. É importante salientar que

7

manifestações clínicas reproduzíveis de APLV têm sido relatadas em

aproximadamente 0,5% dos lactentes em aleitamento natural

exclusivo. (12)

Crianças portadoras de afecções atópicas tendem a apresentar maior

prevalência de AA; aproximadamente 35% das crianças portadoras

de dermatite atópica moderada ou grave sofrem de AA mediada por

IgE (Figura 5), e, cerca de 6% das crianças que sofrem de asma

apresentam sibilância respiratória induzida por alimentos. (13)

Figura 5- Lesão de dermatite eczematosa retroauricular em paciente

com APLV e soja.

Com o objetivo de avaliar a percepção dos pais a respeito de

possíveis reações adversas causadas pelo leite de vaca, Eggesbo e

cols., em 2011, na Noruega, realizaram uma investigação clínica

acompanhando um grupo de 3.623 crianças desde o nascimento até

que completassem 2 anos de idade, através da aplicação de

questionários semestrais. Os autores detectaram uma prevalência de

APLV de 7,5% aos 12 meses, 5% aos 24 meses e uma incidência

cumulativa de 11,6%, demonstrando, assim, a importância da

percepção dos pais quanto à suspeita da existência de reações

adversas ao leite de vaca e a necessidade de se estabelecer

procedimentos diagnósticos apropriados. (14)

8

Histórico

No passado, praticamente até meados do século XX, nas mais

diversas formas de sociedades e culturas existentes (Figuras 6 – 7 e

8), salvo raríssimas exceções, as crianças eram rotineiramente

amamentadas ao seio materno de forma exclusiva e por tempo

prolongado.

Figura 6- Lactente de sociedade dita de "cultura primitiva" mamando

com total naturalidade.

Figura 7- Lactente da sociedade dita "moderna" que recebeu

aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado, seguindo,

assim, um hábito cultural tradicional.

9

Figura 8 - Lactente pertencente à família moradora da favela Cidade

Leonor cuja mãe se incorporou ao programa de promoção do

aleitamento natural exclusivo e venceu mitos e tabus negativos em

relação ao aleitamento natural.

Entretanto, como é do conhecimento geral, as mudanças ocasionadas

pelo desenvolvimento tecnológico industrial, em meados do século

XIX e definitivamente consolidadas no século XX, entre as sociedades

ditas “modernas”, nas quais as mulheres passaram a ocupar um

espaço significativo no mercado de trabalho, associadas ao amplo e

contínuo desenvolvimento da indústria de alimentos, levaram, em

consequência, a uma drástica redução da prática do aleitamento

materno. Outros tipos de leite, distintos do materno, foram sendo,

então, progressivamente introduzidos em idades cada vez mais

precoces na alimentação dos lactentes; a partir dessa mudança de

hábitos e costumes começaram a aflorar os problemas dessa nova

prática nutricional e, assim, passaram a surgir as Alergias

Alimentares em escala cada vez mais crescente.

Vale a pena lembrar que os efeitos adversos dos alimentos são

reconhecidos desde épocas imemoriais. Hipócrates já havia

observado, há 2.000 anos, que a ingestão de leite de vaca pode

10

provocar problemas gastrointestinais e urticária, mas

hipersensibilidade aos alimentos foi poucas vezes descrita até que

Von Pirquet, em 1906, introduziu o conceito de Alergia. O primeiro

caso de APLV foi descrito na literatura médica da Alemanha, em

1901, nos EUA a primeira referência ao problema data de 1916,

enquanto que na Inglaterra verifica-se apenas uma descrição de

APLV antes de 1958. (15-16)

Na busca de substitutos do leite de vaca, para o tratamento de

crianças com sintomas de alergia, passaram a ser desenvolvidas

fórmulas preparadas industrialmente a partir da proteína vegetal da

soja, introduzidas em 1929, ainda que tais preparações já fossem

conhecidas e utilizadas desde 1909, porém em pequena escala.

Posteriormente, já na década de 1940, surgiram os preparados de

hidrolisados da caseína e do soro leite como alternativa no

tratamento das alergias alimentares múltiplas. Mais recentemente, no

fim do século XX, passaram a ser elaboradas as fórmulas à base de

mistura de aminoácidos, as quais são praticamente desprovidas de

quaisquer estímulos antigênicos. Elas são indicadas naqueles casos

de comprovada intolerância aos hidrolisados protéicos

extensivamente hidrolisados.

Genética associada ao meio ambiente: fatores que

contribuem para o surgimento da Alergia Alimentar

Atualmente, está bem estabelecido que há uma significativa

contribuição genética para o surgimento de alergia e, mais ainda, que

inúmeros genes tem sido identificados como responsáveis pelo

aparecimento tanto de eczema quanto de asma. Mutações genéticas

têm sido descritas em até 27% dos pacientes portadores de eczema

grave e estas parecem conferir fatores de risco para a persistência da

doença, sensibilização para alergias múltiplas, e aparecimento de

asma associada ao eczema. A descoberta dessas mutações genéticas

demonstra de forma inequívoca a importância do papel da ruptura da

barreira de defesa da pele como fator primordial na patogênese do

eczema e na sensibilização alérgica. (17)

É interessante assinalar que, no caso dos pacientes portadores de

eczema grave, foram encontrados auto-anticorpos circulantes

dirigidos contra determinadas proteínas celulares. Este fato levou à

11

especulação de que aquilo que se iniciou como um processo

essencialmente alérgico sofreu uma evolução para tornar-se uma

enfermidade auto-imune. Daí a necessidade de se programar ações

efetivas para prevenir a evolução da doença para a cronicidade.

A “Marcha da Alergia” nos lactentes de alto risco

Como já foi anteriormente referido APLV tende a apresentar

remissão espontânea, mas geralmente vem a ser substituída por

outra manifestação de alergia. O surgimento de eczema é

frequentemente visto como o prenúncio de que ocorreu a

sensibilização do organismo por algum alergeno alimentar, com

aumento dos níveis de IgE especificamente para um determinado

alimento, cujos picos séricos se mantém dentro dos primeiros 2 anos

de vida. Este cortejo sintomático é seguido por um incremento da

sensibilização por alergenos inalatórios, os quais, por sua vez,

acarretam uma correspondente elevação na incidência de asma e

rinite. Eczema atópico é geralmente a primeira manifestação da

doença alérgica, sendo que cerca de metade de todos os lactentes

que sofrem de eczema acabam por apresentar asma, enquanto que

2/3 deles desenvolvem rinite alérgica nos anos subseqüentes. Esta

associação de eventos patológicos é frequentemente referida como a

“Marcha da Alergia”. (18)

A sensibilização por alergenos inalatórios e alimentares é bastante

comum no caso de surgimento de eczema atópico. Há uma clara

evidencia de que a ocorrência de sensibilização atópica em lactentes

portadores de eczema representa um marcador da intensidade da

doença. A sensibilização provocada por alimentos e agentes

inalatórios está associada ao aparecimento de eczemas mais graves,

aumento do risco para a persistência da doença além dos 7 anos de

vida, e também, risco maior para o surgimento de alergia das vias

respiratórias.

Estudos realizados na década de 1980, utilizando testes de

provocação, tipo duplo cego, com alimentos controlados e placebo, já

comprovavam que 30 a 56% das crianças portadoras de eczema

moderado ou grave apresentavam AA. A eliminação da dieta destes

alergenos alimentares acarretava significativa regressão da lesão

atópica. É necessário evitar a ingestão do alimento alergênico, posto

12

que mesmo mínimas quantidades do antígeno alimentar são capazes

de induzir a síntese de IgE específica, e, portanto, levar à liberação

de histamina desde os basófilos, a qual por sua vez determina a

deflagração dos sintomas de Alergia. (19)

O acompanhamento rotineiro dos pacientes e a conseqüente

realização de testes de provocação constituem importante estratégia

de atuação, posto que a história natural da doença, para a vasta

maioria dos pacientes, é a aquisição de tolerância em relação aos

alergenos, ao longo dos tempos.

Conceito da Barreira de Permeabilidade Intestinal

O trato gastrointestinal representa uma extensa barreira física ao

ambiente exterior com o objetivo de proteger nosso organismo das

potenciais agressões físicas e químicas, representadas por eventuais

produtos nocivos dos alimentos, dos agentes patogênicos existentes

na natureza e mesmo dos simbióticos microorganismos que

naturalmente nos colonizam desde a boca até o reto e com os quais

obrigatoriamente de forma cotidiana convivemos.

Concomitantemente, associado a esta barreira física, o sistema

imunológico, por meio do tecido linfóide intestinal, funciona também

como mais um fator de proteção, possuindo a capacidade de

discriminar proteínas estranhas, ou microorganismos comensais, ou

perigosos agentes enteropatogênicos.

Além disso, o trato gastrointestinal nos fornece também uma

formidável superfície absortiva equivalente em área ao tamanho de

uma quadra de tênis (aproximadamente 200 m²), para que

normalmente possam ocorrer os processos digestivo-absortivos, os

quais são essenciais para a preservação do estado nutricional e,

conseqüentemente, a manutenção da vida (Figuras 9 e 10).

13

Figura 9 - Material de biópsia de intestino delgado em microscopia

óptica comum apresentando morfologia normal. As vilosidades são

digitiformes e representam uma relação vilosidade: cripta 5/1. As

células epiteliais são cilíndricas com núcleo em posição basal e o

infiltrado linfo-plasmocitário encontra-se dentro dos limites da

normalidade.

Figura 10 - Vilosidade individualizada em aumento maior com aspecto

digitiforme. As células epiteliais (enterócitos) são cilíndricas com

núcleo em posição basal e se assentam na membrana basal. Células

14

califormes produtoras de muco podem ser observadas ao longo das

vilosidades (células esbranquiçadas arredondadas).

A barreira de permeabilidade intestinal (Figura 11) constitui uma

importante adaptação do trato digestivo ao meio ambiente extra-

uterino (no interior do útero o feto se desenvolve em um meio

totalmente estéril protegido pelo líquido aminiótico, o qual é

envolvido pela bolsa aminiótica) contra a penetração de antígenos e

fragmentos antigênicos usualmente presentes no lúmen intestinal. Ao

nascer, o recém-nascido necessita estar preparado para conviver com

a colonização bacteriana do intestino, com a formação de

subprodutos tóxicos pelas bactérias e vírus (enterotoxinas e

endotoxinas) e com a ingestão de potenciais antígenos alimentares

(proteínas do leite de vaca e da soja, por exemplo). Estas substâncias

que são imunologicamente ativas se conseguirem romper a barreira

da mucosa intestinal e, por conseguinte, penetrar na circulação

sanguínea, podem causar reações inflamatórias ou alérgicas, as quais

poderão resultar, por sua vez, em enfermidades gastrointestinais ou

sistêmicas.

Figura 11 - Exemplo gráfico do transporte de macromoléculas em

situação normal e patológica, quando há fracasso de um ou mais

mecanismos de constituição da barreira de permeabilidade intestinal.

A Tabela abaixo elenca os componentes da Barreira de

Permeabilidade Intestinal contra a penetração de Antígenos

15

A- Não Imunológicos

Intraluminais

- Acides gástrica

- Proteólise

- Peristaltismo Intestinal

Superfície Mucosa

- Cobertura de Muco

- Membrana das Microvilosidades

- Poros intercelulares

B- Imunológico

- Sistema da IgA secretora

C- Combinação de fatores imunológicos e não Imunológicos

- Formação de imune-complexos mediados pelo muco

- Proteólise na superfície mucosa facilitada pela formação de

imune-complexos

- Fagocitose pelas células de Kupffer dos imune-complexos

formados

O ácido clorídrico produzido pelas células parietais da mucosa

gástrica tem, entre outras finalidades, funcionar como a primeira

potente barreira química contra as agressões de microorganismos

patogênicos que por ventura venham a ser ingeridos pelo hospedeiro.

Ao mesmo tempo também atua na primeira fase da digestão dos

nutrientes, em especial as proteínas, formando complexos menores

que irão ser mais facilmente digeridos pelas enzimas proteolíticas

pancreáticas. O peristaltismo intestinal age como fator mecânico de

depuração dos potenciais agentes tóxicos e/ou microorganismos

patogênicos ingeridos com a alimentação. (20)

A cobertura de muco (por meio da sua espessura e composição

química) que se deposita sobre a superfície das microvilosidades

16

intestinais contribui de forma especial contra a adesão e penetração

de antígenos. O muco é produzido pelas células caliciformes, as quais

se encontram intercaladas aos enterócitos ao longo de todas as

vilosidades intestinais (Figuras 12-13-14 e 15). A espessura física da

cobertura de muco sobre a superfície da mucosa intestinal pode se

expandir na dependência do estímulo antigênico recebido,

contribuindo, assim, como um fator de expulsão de parasitas e

antígenos microbianos intestinais. (21)

Figura 12- Ação protetora física e química da cobertura de muco

sobre o epitélio intestinal.

Figura 13- Material de biópsia de intestino delgado em microscopia

eletrônica com estrutura preservada evidenciando a formação das

microvilosidades no topo da imagem formando uma verdadeira

17

paliçada. No interior do citoplasma podem ser observados alguns

retículos endoplásmicos rugosos, mitocondrias e corpos

multivesiculares.

Figura 14- Material de biópsia do intestino delgado em microscopia

eletrônica destacando as microvilosidades em maior aumento e as

micromiofibrilas que delas emergem e que dão suporte ao muco

produzido pelas células califormes.

18


eletrônica mostrando uma célula caliciforme produtora de muco.

Os poros intercelulares apresentam dimensões bem determinadas, e,

de tal forma a permitirem a passagem apenas de água e pequenos

íons, como por exemplo, sódio e cloro. Eles se constituem em um

importante mecanismo fisiológico para absorção de água e eletrólitos,

e, em condições normais, exceto nos primeiros meses de vida, não

permitem a penetração de macromoléculas intactas (Figuras 16 e

17).

19


eletrônica mostrando duas células adjacentes com poro intercelular

intacto e a presença de um desmosoma em botão que confere a

limitação do tamanho do poro.


eletrônica mostrando ruptura discreta do poro intercelular. Notar a

presença, em negro, de um marcador macromolecular (Horseradish

peroxidase) ao longo do espaço interceluilar.

Em situações patológicas, como por exemplo, nas infecções entéricas

por determinados agentes enteropatogênicos, a função seletiva

destes poros intercelulares pode estar seriamente comprometida, e,

portanto, passar a dar lugar para a penetração maciça de antígenos e

levar ao surgimento de alergias alimentares (Figuras 18 e 19).

20


óptica comum em grande aumento, corte semi-fino, mostrando

colônias de Escherichia coli enteropatogênica firmemente aderidas à

superfície mucosa provocando intensas alterações morfológicas no

epitélio intestinal.

Figura 19- Esquema gráfico da sequência fisiopatológica da

provocação de AA devido à infecção por Escherichia coli

enteropatogênica.

Diferentemente do equipamento imunológico sistêmico, que em

condições normais tem que se defrontar com quantidades

relativamente pequenas de antígenos e desenvolver uma resposta

21

inflamatória adequada, o sistema imunológico das mucosas, a

intestinal é uma delas, vê-se face a face, diariamente, com enormes

quantidades de antígenos e, da mesma forma, tem como missão

suprimir a reatividade imunológica dos antígenos alimentares e dos

microorganismos comensais. Mais ainda, este sistema imunológico é

também dotado de uma competente capacidade protetora para

responder a ataques de patógenos mais agressivos. Além das

barreiras físicas e químicas anteriormente mencionadas, respostas

imunológicas inatas (células “killer” naturais, leucócitos

polimorfonucleares, macrófagos, células epiteliais, receptores

especializados) e adaptativas (linfócitos presentes na lâmina própria e

intra-epiteliais, placas de Peyer, IgA secretora e citoquinas)

fornecem uma formidável barreira contra a penetração de antígenos

do meio ambiente que nos circunda. Dentre todos os componentes do

sistema imunológico a IgA secretora é a que se encontra presente

nas mais altas concentrações nas secreções intestinais. A IgA

secretora tem uma característica muito especial posto que ela é um

dímero formado por 2 moléculas de IgA, que é produzida pelos

plasmócitos na lâmina própria da mucosa intestinal e que se acopla

com uma peça secretora produzida pelo enterócito, e, daí lançada na

luz do intestino. Esta característica lhe confere estabilidade no meio

físico-químico do lúmen intestinal, tornando-a resistente à ação das

enzimas proteolíticas produzidas pelo pâncreas, conferindo, dessa

maneira, um eficiente mecanismo de ação para evitar o transporte de

antígenos desde a luz do intestino para a circulação sistêmica (Figura

20). (22)

Figura 20- Representação esquemática da barreira da mucosa

intestinal.

22

Além do sistema imunológico, a barreira de permeabilidade intestinal

é também formada pelas próprias células epiteliais. Caso, por alguma

razão, antígenos ou fragmentos de antígenos potencialmente

alergênicos consigam aderir à superfície luminal dos enterócitos,

estes serão interiorizados ao citoplasma por um mecanismo de

endocitose (reverso da fagocitose); já agora no interior do citoplasma

serão atacados e devidamente digeridos pelos lisosomas produzidos

pelo aparelho de Golgi, perdendo, assim, sua capacidade de estímulo

antigênico. Finalmente serão eliminados da célula no espaço baso

lateral por um processo de exocitose (Figuras 21-22 e 23). (23)

Figura 21- Representação esquemática dos mecanismos celulares de

proteção da mucosa intestinal.

23

Figura 22- Representação esquemática do processo de degradação

antigênica intracelular.


eletrônica mostrando a formação de um corpo multivesicular, produto

da ação degradativa lisosomal.

Entretanto, a imaturidade no desenvolvimento de vários destes

componentes da barreira intestinal e do sistema imunológico nos

lactentes reduz de forma significativa sua eficiência, tornando a

mucosa entérica suscetível para a penetração de antígenos

potencialmente alergênicos (proteínas do leite de vaca e da soja, por

exemplo) (Figuras 24 e 25). Sabe-se que a atividade enzimática no

período neonatal é sub-ótima, e o sistema da IgA secretora não se

encontra totalmente maduro antes dos 4 anos de idade.

Conseqüentemente, o estado de imaturidade da barreira mucosa joga

um papel importante na prevalência de infecções entéricas e AA

observadas nos primeiros anos de vida. (24)

24

Figura 24- Representação esquemática da imaturidade da barreira

mucosa no recém-nascido.


eletrônica mostrando na figura superior duas células intestinais

adjacentes submetidas à perfusão com o marcador macromolecular

Horseradish peroxidase representado pela imagem enegrecida

confinada à região das microvilosidades (V), L mostra o lumen

intestinal. Observar o espaço intercelular (seta) totalmente

25

preservado e a mitocôndria (M) intacta. Na figura inferior resultante

da perfusão com sais biliares secundários observa-se que o marcador

macromolecular provoca uma ruptura no poro intercelular e a

imagem enegrecida estende-se ao longo de todo o espaço intercelular

(seta). No detalhe podem ser observadas alterações importantes nas

organelas com inchaço e degeneração da mitocôndria (M) e do

aparelho de Golgi (G).

Papel do Colostro

Como foi anteriormente mencionado, recém-nascidos e lactentes nos

primeiros meses de vida são desprovidos de muitos dos fatores

fisiológicos de proteção oferecidos pela barreira de permeabilidade

intestinal para enfrentar o meio ambiente da vida extra-uterina.

Afortunadamente, a “natureza” ofereceu um excelente substituto

para proteger o lactente vulnerável durante este período crítico da

existência. Este substituto, o leite humano, contém inúmeros fatores

que compensam de sobra a imaturidade do organismo do lactente, e,

ao mesmo tempo, estimula a maturidade do intestino para tornar-se

funcionalmente independente. Tem sido largamente demonstrado que

a ingestão do colostro favorece a maturação dos enterócitos,

aumenta a capacidade absortiva e também acelera o

desenvolvimento da barreira de permeabilidade. Além disso, o

colostro tem uma ação potencializadora na produção das enzimas das

microvilosidades, possui um fator de crescimento da mucosa,

favorece a colonização intestinal por lactobacilos bífidos e acidófilos,

oferece lactoferrina, e, mais ainda, contém uma alta concentração de

IgA secretora, a qual vai proporcionar uma proteção passiva para a

superfície intestinal ao longo do processo natural de maturação do

intestino do lactente. (25)

Alergenos Alimentares

A diversidade alimentar do ser humano nas mais variadas culturas é

vastíssima, mas, na verdade apenas um número relativamente

pequeno de alimentos é responsável pela ocorrência das Alergias

Alimentares no nosso universo.

26

A sensibilização pelos alergenos alimentares pode acontecer

basicamente de 2 formas, a saber:

1- Trato Gastrointestinal, considerada tradicional ou Classe 1 de AA;

2- Inalação, denominada de AA Classe 2. (26)

Os alergenos Classe 1 mais freqüentemente descritos como

causadores de AA nas crianças são o leite, soja, ovo, e, nos EUA, o

amendoim, enquanto que nos adultos os alergenos alimentares que

mais comumente causam reações alérgicas são o amendoim,

castanhas, peixes e frutos do mar.

A maioria dos alergenos alimentares Classe 1 são glicoproteínas

solúveis em água com peso molecular que varia entre 10 e 70

kilodaltons, e são razoavelmente estáveis ao aquecimento,

desnaturação ácida e ação das proteases.

Por outro lado, é importante ressaltar que proteínas vegetais têm

sido cada vez mais caracterizadas como alergenos alimentares e

cujas composições aparentemente se assemelham à dos alergenos

animais. A maioria dos alergenos de origem vegetal, descritos até o

presente, podem ser enquadrados em 2 grandes grupos, de acordo

com suas funções na própria planta, a saber:

1- Proteínas de Defesa (incluídas as denominadas proteínas PR ou

“proteínas relacionadas à patogenicidade”), as quais estão envolvidas

em mecanismos de auto-proteção contra pragas, vírus e parasitas.

Estas proteínas também são produzidas como respostas às agressões

ambientais e conseqüentemente podem estar presentes em

quantidades variáveis dentro de uma mesma espécie de fruta ou

vegetal. As profilinas, que tem um papel fundamental na regulação

da polimerização dos filamentos de actina e correspondem à maior

porção dos alergenos Classe 2, são altamente preservadas em todo o

reino vegetal e freqüentemente apresentam uma reação cruzada

entre o pólen e o alimento. Os pacientes com freqüência tornam-se

sensibilizados ao pólen inalado e, em virtude das reatividades

cruzadas com as profilinas das frutas ou vegetais, apresentam

sintomas orais e faríngeos após a ingestão da fruta crua ou do

vegetal, o que é denominado de AA ao pólen ou Síndrome Alérgica

Oral.

2- Proteínas de Estocagem, as quais se encontram acumuladas

principalmente nas sementes maduras, e que são mobilizadas

27

durante a germinação como fonte de Nitrogênio (amino-ácidos) e

cadeias de Carbono para o embrião e a nova planta, nos momentos

iniciais do desenvolvimento da mesma. Neste grupo estão incluídas

as superfamílias das prolaminas e das cupinas.

A superfamília das prolaminas inclui as proteínas majoritárias das

farinhas de trigo (asma do padeiro), cevada e centeio, e a albumina

2S das leguminosas, frutos secos e especiarias. A superfamília das

cupinas agrupa as proteínas tipo germinas, leguminas e vicilinas.

Germinas alergênicas têm sido caracterizadas na laranja, pimenta e

trigo. As leguminas são alergenos proeminentes no amendoim, soja e

frutos secos (castanha do Pará e avelã). As vicilinas estão presentes

nos frutos secos e em sementes como o sésamo.

Manifestações Clínicas no Trato Digestivo das

Alergias Alimentares

As hipersensibilidades alimentares, como já anteriormente referidas,

são deflagradas em indivíduos geneticamente susceptíveis,

presumivelmente quando fracassa o desenvolvimento natural da

tolerância oral ou quando este mecanismo sofre algum agravo

importante. As reações alérgicas mediadas por IgE surgem quando

anticorpos IgE alimentos-específicos residindo nos mastócitos e

basófilos entram em contacto e se ligam aos alergenos alimentares

circulantes e ativam as células para a liberação de potentes

mediadores químicos e citoquinas. Na Tabela 2 estão discriminadas

as afecções digestivas causadas por AA até o presente momento

conhecidas e seus respectivos mecanismos imunológicos de ação. (27)

28

Síndrome Alérgica Oral

Esta afecção é causada por uma grande variedade de proteínas de

plantas que apresentam reação cruzada com alergenos dispersos no

meio ambiente, especialmente os polens liberados pelas seguintes

plantas: Ambrosia, Bétula e Artemísia. Indivíduos alérgicos a

Ambrosia podem apresentar alergia a melão e banana, aqueles que

são alérgicos a grama podem desenvolver sintomas ao ingerir tomate

cru, e indivíduos alérgicos ao pólen da Bétula podem deflagrar

sintomas depois da ingestão de alimentos crus tais como cenouras,

maçãs, peras e kiwi. Tendo em vista que os alergenos responsáveis

por essas reações são facilmente destruídos pelo calor e pelos ácidos

gástricos, na maioria dos pacientes, as manifestações de alergia

permanecem circunscritas às mucosas orais e faríngeas. (28)

Anafilaxia Gastrointestinal

Esta é uma manifestação que se apresenta tipicamente de forma

aguda com náuseas, dor abdominal em cólica e vômitos; pode

ocorrer também o surgimento, em forma concomitante, de

manifestações sintomáticas em outro órgão alvo.

29

Constipação

Muito embora desde longa data haja referência da associação de

constipação e APLV, mais recentemente Iacono e cols. em 1995, na

Itália, trouxeram este tema de volta à literatura médica. Foram

avaliadas 27 crianças menores de 3 anos que sofriam de constipação

crônica funcional, as quais foram submetidas a uma dieta de exclusão

de leite de vaca e derivados durante 1 mês. Neste período de tempo

observou-se que houve aumento no número das evacuações, que

estas ocorriam sem dor, houve eliminação de fezes pastosas, e,

também, ocorreu cura das fissuras anais em 78% dos casos (21/27).

O teste de desencadeamento realizado nas 21 crianças resultou

positivo, ou seja, as crianças voltaram a sofrer de constipação, em

média 48 horas após a reintrodução do leite de vaca. Ao ser

novamente retirado o leite de vaca da dieta destas crianças houve

total normalização das evacuações. Posteriormente, em 1998, Iacono

e cols., estudaram 65 crianças menores de 6 anos de idade que

sofriam de constipação crônica funcional e que não responderam ao

tratamento com laxantes. Foram realizados dois testes de

desencadeamento duplo-cego e 68% (44/65) dos pacientes

revelaram-se alérgicos ao leite de vaca, apresentando normalização

das evacuações quando submetidos à dieta isenta de leite de vaca e

derivados. (29-30)

Em 2001, Daher e cols., em São Paulo, investigaram 25 crianças com

idades que variaram de 3 meses a 11 anos que sofriam de

constipação funcional e constataram que em 7 (28%) delas a

constipação se resolveu quando o leite de vaca foi retirado da dieta

por um período de 4 semanas, e, reapareceu dentro das primeiras

48-72 horas após a reintrodução do leite de vaca na dieta. Níveis

elevados de IgE foram observados em 5 delas e que regrediram com

a dieta de eliminação. Desta forma, alergia ao leite de vaca deve ser

considerada naqueles casos de constipação refratários aos

tratamentos habituais, muito embora o mecanismo fisiopatológico

ainda não esteja definitivamente elucidado. (31)

Gastrite Hemorrágica

Trata-se de manifestação clínica bastante incomum e até 2003

tinham sido descritos apenas 10 casos na literatura médica.

30

Entretanto, em 2003, Machado e cols., em São Paulo, descreveram

mais 2 casos de gastrite hemorrágica, em crianças de 2 anos de

idade que apresentavam desde os 2 meses hematêmese, vômitos e

desnutrição. Submetidos à endoscopia digestiva alta observou-se em

ambos os pacientes pangastrite erosiva hemorrágica e a biópsia

gástrica revelou gastrite aguda ulcerada com intenso infiltrado

eosinofílico (24,1 eosinófilos/campo de grande aumento). A biópsia

duodenal evidenciou atrofia vilositária sub-total e a biópsia retal colite

inespecífica. Após a eliminação de leite de vaca e derivados da dieta

houve total regressão da sintomatologia e recuperação do estado

nutricional. (32)

Esofagite Eosinofílica e Gastroenterite Eosinofílica

Estas duas entidades alérgicas podem ser mediadas por IgE e

também não mediadas por IgE, ou ainda por ambos os

mecanismos imunológicos. Caracterizam-se por intensa infiltração de

eosinófilos ao longo das mucosas do esôfago, estômago e intestino

delgado, associada à hiperplasia da zona basal, alongamento das

papilas, ausência de vasculite e eosinofilia periférica em até 50% dos

casos (Figura 26). (33)

Figura 26- Material de biópsia do intestino delgado de paciente

portador de Gastroenteropatia Eosinofílica, evidenciando importante

atrofia vilositária e intenso infiltrado linfo-plasmocitário e eosinofílico

na lâmina própria.

31

Esofagite Eosinofílica é mais frequentemente observada em escolares

e adolescentes e tipicamente se apresenta com sintomas de refluxo

gastro-esofágico, como por exemplo, náusea, disfagia, vômitos e dor

epigástrica.

Gastroenterite Eosinofílica pode ocorrer em qualquer idade, inclusive

em lactentes, particularmente nestes últimos a manifestação clínica

pode ser de estenose hipertrófica do piloro, com vômitos intensos.

Perda de peso ou ganho pondero-estatural insuficiente é uma

característica marcante dessa entidade clínica. Na dependência da

extensão e da localização do envolvimento do processo inflamatório,

o paciente pode apresentar dor abdominal, vômitos, diarréia,

sagramento intestinal, anemia ferropriva e até mesmo enteropatia

perdedora de proteínas, levando a edema dos membros inferiores

devido à hipoalbuminemia (Figura 27).

Figura 27- Paciente portador de Gastroenteopatia Eosinofílica com

enteropatia perdedora de proteínas; notar discreto edema tibial

biteral devido à hipoalbuminemia.

32

Colite Alérgica

A manifestação clínica mais intensa e exuberante é a diarréia

sanguinolenta associada a cólicas, as quais estão presentes em cêrca

de 90% dos pacientes. Geralmente os sintomas apresentam-se de

início insidioso instalando-se na imensa maioria dos casos nos

primeiros 6 meses de vida, mais particularmente ainda nos primeiros

3 meses. O sangue costuma ser "vivo" misturado às fezes, e, em

algumas circunstâncias pode haver apenas sangramento retal em

decorrência do processo inflamatório que afeta a mucosa colônica,

tratando-se, portanto, de uma lesão interna. O sangramento costuma

ser intermitente e de escassa quantidade; somente em raras

situações pode haver perda importante de sangue, acarretando

anemia aguda. Em alguns casos, especialmente quando o lactente

está recebendo aleitamento natural o sangramento pode não ser

visível a "olho nú", e isto é o que se denomina sagramento "oculto", o

qual é detectado através de método imunológico em fezes recém

eliminadas. (34)

Regurgitação e vômitos também podem estar presentes com

frequência muito variável entre 20 e 100% dos pacientes, o que pode

ser um fator de interpretação equivocada da Doença do Refluxo

Gastroesofágico. Na maioria das vezes não há uma clara percepção

do agravo do crescimento pondero-estatural, porém, ao se instituir o

tratamento correto nota-se nitidamente a ocorrência de uma rápida

recuperação nutricional, com ganho pondero-estatural acelerado

Enteropatia Alérgica

A Enteropatia Alérgica provocada por uma ou mais proteínas

heterólogas da dieta geralmente surge nos primeiros 3 a 6 meses da

vida, na imensa maioria dos casos em lactentes recebendo

aleitamento artificial (não é freqüente em lactentes recebendo

aleitamento natural, porém é possível a passagem de antígenos

alimentares via leite humano e em conseqüência disto ocorrer

manifestação de AA; vale frisar que a β-lactoglobulina, a principal

proteína alergênica do leite de vaca, pode ser detectada no leite

humano em 95% das mulheres durante a fase da amamentação),

seja através do leite de vaca ou de outro animal, fórmulas lácteas

e/ou fórmulas de soja. As principais manifestações clínicas são

diarréia, caracterizada por fezes amolecidas e volumosas devido à

33

esteatorréia, perda de peso ou ganho ponderal inadequado, parada

no ritmo de crescimento em estatura, distensão abdominal com

flatulência e em algumas ocasiões vômitos associados. Ao exame

físico o paciente mostra-se com aspecto desnutrido, apático, tecido

celular subcutâneo escasso ou mesmo praticamente ausente e

hipotrofia e hipotonia muscular, em especial na região glútea (Figuras

28 e 29). (35)

34

Figuras 28 e 29– Paciente por ocasião do diagnóstico de APLV; notar

o aspecto emagrecido, hipotonia e hipotrofia da musculatura,

diminuição do tecido celular sub-cutâneo, distensão abdominal e

dermatite de fralda caracterizada por lesões eritemato-papulosas na

região glútea.

O aspecto físico dos pacientes em muito se assemelha ao que se

poderia alcunhar de “Doença Celíaca em miniatura”, a qual pode ser

totalmente descartada, posto que, na quase totalidade dos casos,

devido à precocidade da faixa etária, os lactentes ainda não tiveram a

oportunidade de entrar em contacto com o trigo e derivados em suas

dietas. É importante salientar que cerca de 30 a 50% dos pacientes

com APLV e derivados apresentam reação alérgica cruzada à

Proteína da Soja. Outro aspecto que merece ser ressaltado é que

este tipo de AA é transitório tendendo a desaparecer ao final do

primeiro ou segundo ano de vida, em contraste com a Doença Celíaca

que é uma intolerância definitiva ao trigo e derivados. Os testes de

avaliação da função digestivo-absortiva mostram-se anormais,

caracterizados por má absorção da D-xilose e excreção

anormalmente aumentada de gordura nas fezes, e a biópsia do

intestino delgado revela uma atrofia vilositária subtotal, que pode ser

focal (Figuras 30-31 e 32).

35

Figura 30- Gráfico de crescimento pondero-estatural da paciente por

ocasião do diagnóstico; observar a perda de peso e a parada do rítmo

de crescimento, uma evidencia de importante agravo do estado

nutricional devido à síndrome de má absorção como consequência da

Enteropatia Alérgica.

Figura 31- Testes da função digestivo-absortiva por ocasião do

diagnóstico em um grupo de 40 pacientes portadores de Enteropatia

Alérgica. Notar que tanto o teste de absorção da D-xilose quanto o

teste da digestão e absorção dos Triglicérides encontram-se

significativamente abaixo dos valores observados em indivíduos

normais.

36

Figura 32- Material de biópsia de intestino delgado à microscopia

óptica comum, aumento médio, evidenciando atrofia vilositária sub-

total e discreta hipertrofia das glândulas crípticas.

Após a introdução de dieta apropriada os pacientes apresentam

rápida reversão do quadro diarréico passando a se recuperar clínica e

nutricionalmente, e, concomitantemente, o mesmo ocorre com os

testes de avaliação da função digestivo-absortiva, e da morfologia do

intestino delgado (Figuras 33-34 e 35).

Figura 33- Gráfico pondero-estatural do paciente após tratamento

dietético e recuperação clínica e nutricional.

37

Figura 34- Comparação da avaliação da função digestivo-absortiva

antes e após o tratamento em um grupo de pacientes portadores de

Enteropatia Alérgica; notar também a recuperação da morfologia do

intestino delgado evidenciando vilosidades digitiformes, dentro dos

padrões da normalidade.

38

Figura 35- Paciente pós tratamento dietético apropriado em plena

recuperação clínica e nutricional (trata-se da mesma paciente das

figuras 28 e 29).

Enteropatia Alérgica Pós–Enterite

O quadro clínico dessa síndrome em muito se assemelha à anterior, a

diferença fundamental reside no fato de as manifestações clínicas

surgirem em um lactente, até aquele momento sem qualquer

sintomatologia suspeita de AA, após um episódio de gastroenterite

aguda por algum agente enteropatogênico capaz de provocar uma

lesão importante na mucosa do intestino delgado levando à ruptura

da barreira de permeabilidade intestinal (Figuras 19-36-37-38 e 39),

proporcionando, assim, a penetração maciça das proteínas

heterólogas da dieta, potencialmente alergênicas.

Figura 36- Material de biópsia de intestino delgado à microscopia

óptica comum, grande aumento, mostrando nichos de Escherichia coli

enteropatogênica firmemente aderidas à superfície mucosa do

intestino delgado provocando intensa atrofia vilositária.

39

Figura 37- Material de biópsia do intestino delgado à microscopia

óptica comum, corte semi-fino, evidenciando nichos de Escherichia

coli aderidas à superfície epitelial do intestino delgado.


eletrônica mostrando o início da lesão provocada por cêpa de

Escherichia coli sobre as microvilosidades, levando a distorsão e

alongamento das mesmas.

40


eletrônica evidenciando a típica lesão em pedestal provocada por

cêpa de Escherichia coli enteropatogênica. Notar que há total

destruição das microvilosidades.

Em pacientes susceptíveis de Alergia, pode-se instalar um quadro

clínico de perpetuação da diarréia (diarréia persistente) associada à

síndrome de má absorção com perda de peso e parada do ritmo de

crescimento (Figuras 40-41 e 42).

Figura 40- Gráfico do crescimento pondero-estatural da paciente

portadora de AA pós gastroenterite. Notar a significativa perda de

peso e completa parada do rítmo de crescimento.

41

Figuras 41 e 42- Paciente portadora de AA (a mesma do gráfico

acima) evidenciando grave desnutrição devido à síndrome de má

absorção por ocasião do diagnóstico de AA.

42

Os principais agentes enteropagênicos potencialmente causadores

deste tipo de lesão da mucosa do intestino delgado são as cepas

enteropatogênicas de Escherichia coli e o Rotavirus. As Alergias

Alimentares podem ser a múltiplos alimentos, e igualmente à

situação acima descrita, a duração da AA é transitória, e após a

introdução de tratamento dietético apropriado ocorre completa

recuperação clínica e nutricional (Figuras 43 e 44).

Figura 43- Gráfico de crescimento da paciente acima após a

introdução de dietoterapia apropriada; notar a significativa

recuperação pondero-estatural, mas ao mesmo tempo a ocorrência

de AA múltipla por tempo prolongado.

43

Figura 44- Paciente em fase de total recuperação clínica e nutricional.

Outro agente bacteriano patogênico para o ser humano que deve ser

considerado como potencial causador de AA devido às suas

propriedades de invasão da mucosa gástrica é o Helicobacter pylori

(Figuras 45 e 46). Como é do conhecimento geral, a prevalência da

infecção por esta bactéria é extremamente elevada em ambientes

desprovidos de saneamento ambiental, com alto grau de

confinamento e íntimo contacto físico interpessoal, o que pode se

tornar em fator altamente propício para a deflagração de AA nos

indivíduos susceptíveis.

44

Figura 45- Esquema de lesão da mucosa gástrica provocada pelo

Helicobacter pylori.

Figura 46- Esquema de proposta de provocação de AA devido a

infecção pelo Helicobacter pylori.

Critérios Diagnósticos

História Clínica e Testes de Provocação

A História Clínica continua a ser o principal pilar para estabelecer o

diagnóstico de AA, em especial nos pacientes menores de 6 meses de

idade, posto que até esta idade a imensa maioria dos lactentes

45

recebe apenas um tipo de alimento, seja leite de vaca ou de outro

animal, fórmula láctea ou de soja. Por esta razão, torna-se mais fácil

estabelecer uma relação direta causa-efeito, devido à monotonia da

dieta ofertada ao lactente, diferentemente daquelas situações em que

o paciente de maior idade já recebe uma dieta bastante diversificada.

Vale salientar que mesmo lactentes em aleitamento natural exclusivo,

embora raramente, também podem apresentar manifestações clínicas

de AA devido à passagem de antígenos alimentares via leite

materno. Por outro lado, naquelas crianças maiores, que já recebem

uma dieta com grande diversidade de alimentos, inúmeras outras

variáveis passam a entrar em jogo, o que vai dificultar sobremaneira

estabelecer a qual ou a quais alimentos o paciente apresenta

Alergia. A confecção de diários alimentares costuma ser útil,

principalmente quando a dieta do paciente é bastante diversificada e,

também, quando o problema se torna crônico.

Do ponto de vista diagnóstico é interessante tentar categorizar a

afecção alérgica pelo órgão alvo predominantemente atingido e pelo

mecanismo de resposta imunológica observado. Reações mediadas

por IgE costumam surgir rapidamente, enquanto que as não

mediadas por IgE tornam-se evidentes apenas algumas horas ou

dias após a ingestão do alergeno.

Atualmente há um consenso internacional de que o Padrão Ouro

(“Gold Standard”) para o diagnóstico de AA é o teste de Provocação

Duplo-Cego Controlado com Placebo (PDCCP). Entretanto, há

também uma aceitação geral de que na imensa maioria das vezes a

realização do teste de PDCCP é praticamente inviável, em especial

quanto menor for a idade do paciente. Diante da notória dificuldade

de se realizar rotineiramente o teste PDCCP, tem sido também

preconizada a realização de testes de provocação abertos ou simples-

cegos no rastreamento de possíveis alergenos alimentares. Para

aumentar a acurácia dos testes de provocação, o alimento ou os

alimentos supostamente provocadores de Alergia devem ser

retirados da dieta do paciente por um período de 7 a 14 dias antes da

realização do teste de provocação. Vale lembrar que alguns pacientes

podem sofrer de Alergia a múltiplos alimentos e, então, nestes casos

é recomendável submetê-los a uma dieta à base de hidrolisado

protéico extensivamente hidrolisado por um período de 4 a 6

semanas antes de serem iniciados os testes de provocação. (36)

46

Testes Laboratoriais

Para as afecções mediadas por IgE, os testes cutâneos (“prick tests”)

se constituem em um rápido e sensível método de rastreamento para

alimentos específicos. Testes negativos essencialmente confirmam a

ausência de reação alérgica mediada por IgE (acurácia preditiva

negativa >95%). Em geral, respostas negativas aos testes cutâneos

são extremamente úteis para excluir Alergias Alimentares

mediadas por IgE, e, por outro lado, testes cutâneos positivos, na

maioria das vezes, sugerem a existência de AA, embora sua

especificidade (taxa de falso positivos) não seja tão elevada quanto a

sensibilidade. Idealmente, ao se obter uma resposta positiva do teste

cutâneo deve-se considerar confirmatório o diagnóstico de AA

quando este vier associado a uma história clínica altamente sugestiva

de reação alérgica ao alimento em questão. (37)

É importante assinalar que até o presente momento não se dispõe de

nenhum teste cutâneo que seja confiável para o diagnóstico de AA

NÃO mediada por IgE.

O teste sorológico qualitativo denominado “Radioallergosorbent test”

(RAST) fornece evidências sugestivas de AA mediadas por IgE,

porém este método tem a tendência de vir a ser progressivamente

substituído por outros que são quantitativos, como por exemplo o

CAP System FEIA, os quais tem demonstrado experimentalmente

serem mais eficientes quanto aos seus valores preditivos. (38)

No caso específico das manifestações das hipersensibilidades

gastrointestinais uma variedade de outros testes laboratoriais podem

ser extremamente úteis. Por exemplo, cerca de 50% dos pacientes

portadores de Esofagite Eosinofílica e de Gastroenteropatia

Eosinofílica apresentam eosinofilia periférica e podem também sofrer

de anemia por perda de sangue nas fezes e diminuição nos níveis das

proteínas séricas, em especial a albumina. A Endoscopia e/ou

Colonoscopia com a realização das respectivas biópsias se constituem

em excelentes testes diagnósticos complementares, muitas vezes

evidenciando aspectos bastante característicos das lesões causadas

pelos alergenos alimentares.

Os Esquemas 1 e 2, extraídos de Philippe Eigenmann e por mim

modificados, ilustram uma sugestão, quanto à realização dos testes

de provocação, para os passos diagnósticos das Alergias

Alimentares mediadas por IgE e as não mediadas por IgE. (39)

47

Tratamento

O tratamento da AA baseia-se estritamente na eliminação do

alergeno da dieta do paciente. Enquanto o paciente estiver recebendo

uma dieta baseada em apenas um determinado alimento, como

geralmente ocorre com os lactentes menores de 6 meses, seja

fórmula láctea ou fórmula de soja, torna-se facilmente identificável

qual a proteína que deve ser retirada da dieta. Entretanto, quando a

dieta do paciente passa a ser mais variada já tendo ocorrido a

introdução de outros alimentos a identificação do alergeno pode ser

48

uma tarefa extremamente difícil de ser exercida com sucesso.

Portanto, quanto mais diversificada for a dieta de um paciente que se

suspeita ser portador de AA mais trabalhoso será identificar um ou

mais agentes alergênicos. Por esta razão, estrategicamente, deve-se

sempre restringir ao máximo o número e a variedade dos alimentos

empregados na dieta do paciente, porém, é imperioso que se tome

todo o cuidado para não provocar alguma deficiência nutricional.

Lactente em Aleitamento Artificial

Nesta circunstância o paciente deve receber única e exclusivamente

uma dieta hipoalergênica, ou seja, uma fórmula à base de hidrolisado

protéico extensivamente hidrolisado durante um período não inferior

a 12 semanas, podendo inclusive prolongar-se até o final do primeiro

ano de vida dependendo do critério do médico assistente. É esperado

que as manifestações clínicas desapareçam dentro das próximas 48

horas depois da introdução da fórmula hipoalergênica. Caso os

sintomas persistam ou reapareçam dentro de alguns dias após a

introdução da fórmula hipoalergênica, deve-se suspeitar de

intolerância à fórmula à base de hidrolisado protéico. Apesar das

proteínas serem extensivamente hidrolisadas nas fórmulas à base de

hidrolisados protéicos disponíveis no mercado ainda assim

apresentam em sua composição pequenas frações peptídicas que

podem desenvolver estímulo antigênico. Tem sido nossa experiência

pessoal, aliada à experiência internacional, que cerca de 10 a 15%

dos pacientes podem desenvolver intolerância às fórmulas à base de

hidrolisado protéico. Ao se suspeitar ou mesmo se caracterizar a

ocorrência de intolerância à fórmula à base de hidrolisado protéico,

deve-se substituí-la para uma fórmula à base de mistura de amino-

ácidos, a qual não tem qualquer estímulo antigênico, visto que são

desprovidas de frações peptídicas potencialmente alergênicas. Após o

sexto mês de vida devem ser introduzidos novos alimentos, porém,

sempre tendo-se a devida precaução de evitar a utilização de leite de

vaca e derivados, bem como produtos contendo soja. A introdução

desses novos alimentos deve ser feita de forma gradual para que se

possa ter uma observação criteriosa da sua tolerabilidade por parte

do paciente. Como esta enfermidade tem caráter transitório, no final

do primeiro ano de vida pode-se realizar um teste de

desencadeamento com fórmula láctea. O desencadeamento deve ser

realizado com supervisão médica, posto que, embora muito

49

raramente, pode ocorrer choque anafilático caso o paciente ainda

seja alérgico ao leite de vaca.

Lactente em Aleitamento Natural

Como já foi referido anteriormente o leite humano pode ser veículo

de transporte de proteínas estranhas, potencialmente alergênicas, e

desta forma, indiretamente, provocar manifestações de AA.

Entretanto, é de fundamental importância que NÃO seja suspenso o

Aleitamento Materno, e SIM tratar de eliminar da dieta da mãe o

suposto alergeno. Inicialmente deve-se eliminar o leite de vaca e

seus derivados, bem como a soja e todos os produtos industrializados

que contenham esta substância. Além destes alimentos deve-se

também propor a eliminação da dieta da mãe dos seguintes outros

alimentos: amendoim, frutos secos (castanhas, nozes e avelã), frutos

do mar , peixe e ovo. Após a eliminação destes alimentos a

sintomatologia deve regredir significativamente, ou mesmo

desaparecer dentro das próximas 48 horas. Caso a sintomatologia

persista deve-se pensar que outros alimentos, além dos

anteriormente referidos, também podem estar envolvidos como causa

da alergia. Nem sempre é fácil detectar qual ou quais outros

alimentos podem estar perpetuando as manifestações clínicas,

porém, deve-se buscar à exaustação o possível alergeno por meio da

elaboração de diários da alimentação da mãe, na tentativa de se

estabelecer uma relação causa-efeito.

Prevenção da Alergia Alimentar

Um grupo de “experts” da seção de Pediatria da Academia Européia

de Alergologia e Imunologia Clínica recentemente publicou as

recomendações para prevenir as doenças alérgicas em lactentes e

pré-escolares, as quais abaixo estão transcritas: (40)

O aleitamento natural exclusivo é altamente recomendado para todos

os lactentes independentemente da sua hereditariedade quanto à

Alergia. As seguintes observações baseadas em evidências devem

ser levadas em consideração:

50

1- A adoção de um regime dietético para a prevenção de Alergia,

nos lactentes de alto risco (antecedentes hereditários de

Alergia nos pais e/ou irmãos), particularmente em relação à

AA (Alergia ao Leite de Vaca) e Eczema (atópico ou não

atópico) mostra-se altamente eficiente. O regime dietético de

maior eficácia é o aleitamento natural exclusivo por pelo menos

6 meses; porém, no caso de não ser possível a prática do

aleitamento natural, a introdução de fórmula com documentada

hipoalergenicidade, por pelo menos 4 meses, combinada com a

restrição da introdução de alimentos sólidos e leite de vaca

durante o mesmo período, é altamente recomendada.

2- Não há evidências conclusivas documentadas de que qualquer

exclusão dietética na mãe durante a gravidez ou no período de

lactação apresenta efeito protetor sobre o lactente.

3- Não há qualquer evidência quanto a um possível efeito preventivo

no que diz respeito a imposições de restrições dietéticas após os 6

meses de vida. Além disso, há insuficiente evidência para que se faça

qualquer recomendação quanto às estratégias para a dieta do

desmame.

Conclusão

AA trata-se de uma entidade clínica cada vez mais prevalente

afetando indivíduos de todas as faixas etárias, mas especialmente as

crianças nos 2-3 primeiros anos de vida.

APLV é a enfermidade mais prevalente apresenta caráter temporário

e tem remissão espontânea. AA pode envolver os mais diversos

mecanismos das reações imunológicas, o que lhe confere uma

sintomatologia extremamente diversificada e que pode dificultar o

diagnóstico pela falta de testes suficientemente específicos para tal.

O método diagnóstico para a maioria das Alergias Alimentares

universalmente mais aceito é o da provocação em ensaio duplo-cego,

o qual na prática, nem sempre é exeqüível. O tratamento da AA se

dá pela retirada da dieta do paciente do suposto ou confirmado

alergeno.

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ulysses fagundes neto, md, phd* -...

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