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  • ARTIGO DE REVISO

    94 Rev Bras Reumatol 2013;53(1):88100

    Recebido em 08/11/2011. Aprovado, aps reviso, em 26/11/2012. O autor declara a inexistncia de confl ito de interesse.Radimagem Diagnstico por Imagem, Porto Alegre, RS, Brasil.1. Mdico Radiologista, Radimagem Diagnstico por Imagem, Porto Alegre, RS, BrasilCorrespondncia para: Carlos Frederico Arend. Cristvo Colombo, 1691. CEP: 90560-001. Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail:carlos_arend@hotmail.com

    Ultrassonografi a em portadores de artrite reumatoide: o que o reumatologista clnico deve saber

    Carlos Frederico Arend1

    RESUMO

    Recentemente, a ultrassonogra a vem ganhando prestgio como mtodo adjuvante no diagnstico e no acompanhamento teraputico da artrite reumatoide, embora a radiogra a ainda seja a modalidade de imagem tradicionalmente utilizada em larga escala com esses propsitos. O grande trunfo do estudo ultrassonogr co, que vem motivando pesquisas entusiastas na rea, reside em sua capacidade de detectar sinovite e eroso ssea em fase pr-radiogr ca, o que tem sido cada vez mais valorizado na preveno do dano estrutural tardio e de nitivo. Por ser um assunto relativamente novo, vrios artigos cient cos vm sendo publicados em anos recentes sobre as potenciais aplicaes da ultrassonogra a em portadores de artrite reumatoide, alguns voltados a pesquisadores, outros voltados ao reumatologista clnico. O objetivo deste artigo depurar a bibliogra a atualmente disponvel e descrever apenas os conceitos de aplicabilidade prtica na rotina diria do reumatologista clnico.

    Palavras-chave: ultrassonogra a, artrite reumatoide, reviso, ultrassonogra a Doppler.

    2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

    INTRODUO

    A artrite reumatoide (AR) uma poliartrite perifrica, cr-nica, simtrica e multifatorial, com prevalncia estimada em 1% da populao, que tem como estrutura-alvo do ataque autoimune a membrana sinovial. Boa parte dos pacientes apresenta um curso cclico de remisso e recidiva clnica da doena, que tende a resultar em progressiva destruio e deformidade articular. A radiogra a vem sendo o mtodo historicamente utilizado na busca dos critrios diagnsticos de imagem e no acompanhamento dos pacientes, embora os achados radiogra camente demonstrveis, como reduo do espao articular, subluxao ou eroso ssea, representem modi caes em fase irreparvel de dano anatmico, o que no condiz com a recente nfase da literatura reumatolgica no rastreamento e tratamento precoce, que visam abortar a progresso para alteraes irremediveis de deformidade tardia.1 A base terica que motiva cada vez mais a busca pelo diagnstico precoce se detm na demonstrao de maior ativi-dade metablica em estgios iniciais da doena,2 o que uma importante janela de oportunidade para preveno do dano

    estrutural de nitivo. A ultrassonogra a possibilita acompa-nhamento espec co desse grupo de pacientes, ao demonstrar modi caes pr-radiogr cas em fase ainda reversvel ou mesmo alteraes j irreversveis, ainda de pequena monta. Como alternativa, a ressonncia magntica tambm capaz de detectar as modi caes iniciais da doena, porm com suas inerentes limitaes de custo e disponibilidade (Tabela 1).

    Por se tratar de assunto relativamente novo, vrios artigos cient cos vm sendo publicados em anos recentes sobre as potenciais aplicaes da ultrassonogra a em portadores de AR, alguns voltados a pesquisadores, outros voltados ao

    Tabela 1Comparao entre diferentes mtodos de diagnstico por imagem na capacidade de detectar algumas das anormalidades mais comuns em portadores de artrite reumatoide inicial

    Radiografi a Ultrassonografi a Ressonncia magntica

    Edema sseo +++

    Sinovite + ++ +++

    Eroso ssea39 + ++ ++

    ausente / + baixa / ++ mdia / +++ elevada

    RBR 53(1).indb Miolo94 20/03/2013 16:26:00

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    reumatologista clnico. O objetivo deste artigo depurar a bibliogra a atualmente disponvel e descrever apenas os conceitos de aplicabilidade prtica na rotina diria do reu-matologista clnico.

    A ULTRASSONOGRAFIA NA AVALIAO DA SINOVITE

    A sinovite, seja ela proliferativa ou exsudativa, a alterao mais precoce passvel de graduao ultrassonogr ca. Sua quanti cao pelo exame em escalas de cinza usualmente utiliza uma escala semiquantitativa, com trs nveis de inten-sidade, que indicam leve, moderada ou exuberante alterao sinovial3,4 (Figura 1).

    Na imagem, a sinovite proliferativa se manifesta com distenso da cpsula articular por tecido hipoecognico, po-bremente compressvel, que inicialmente tende a se estabelecer nas articulaes metacarpofalngicas, metatarsofalngicas

    ou interfalngicas proximais (Figura 2, A e B). A pesquisa de eventual vascularizao da sinvia ao estudo Doppler colo-rido ou de potncia um dado complementar muito til no monitoramento teraputico, visto que h hiper uxo durante fase ativa da doena. Alm disso, a anlise espectral do uxo patolgico revela padro de baixa resistncia em fase aguda ativa e elevada resistncia em fase crnica ativa58 (Figura 2, E, F e G). O ponto de corte dos diversos ndices quantitativos para caracterizar alta ou baixa resistncia atualmente con-troverso e objeto de muito estudo na literatura, ainda que um uxo diastlico nulo ou reverso seja seguramente indicador

    de alta resistncia.Embora a diferenciao entre sinovite proliferativa e

    sinovite exsudativa (derrame articular) possa ser realizada exclusivamente por meio de escalas de cinza em equipamen-tos de ltima gerao (Figura 3, A, B e C), na maior parte dos casos a principal pista diagnstica a compressibilidade do lquido (Figura 3, D, E e F). A presena de n ma quantidade de lquido no recesso plantar ou dorsal das articulaes meta-tarsofalngicas um achado normal, que no deve ser tomado como patolgico.

    A sinovite na articulao radioulnar distal, geralmente estendendo-se de forma generosa ao redor do processo estiloide da ulna e de demais estruturas contguas, to ca-racterstica que chega a ser considerada patognomnica de AR (Figura 4, A e B). A modi cao usualmente, mas nem sempre, bilateral. Na face dorsal das articulaes intercarpais, o achado igualmente considerado tpico (Figura 4, C e D). A sinovite pode acometer tambm as bainhas sinoviais. De fato, a anlise histopatolgica da bainha tendnea sinovial revela incrvel semelhana com a sinvia articular em portadores de AR, incluindo hiperplasia das clulas de revestimento e in l-trao de leuccitos, sobretudo clulas T CD4+ e macrfagos CD68+.9 Assim, sensato manter o diagnstico diferencial aberto para a artropatia in amatria sistmica ao observar sinovite em bainhas exticas, raramente associadas ao trauma ou sobreuso, como a do exor longo do polegar (Figura 4, E e F), extensor ulnar do carpo e exor radial do carpo (Figura 4, G e H). Distalmente, as bainhas mais acometidas so as dos tendes extensores do segundo e terceiro quirodctilos.1012 Sinovite na bainha dos tendes que transitam no antep rara e tambm usualmente associada com artropatia in amatria sistmica, seja na loja exora (Figura 4, I e J) ou extensora (Figura 4, K e L).

    A ultrassonogra a pode ser utilizada para avaliar a resposta ao tratamento, em busca de reduo do grau de sinovite pelo exame em escalas de cinza e/ou da vascularizao sinovial pelo exame Doppler colorido ou de potncia.13 Vrios escores

    Figura 1Graduao da sinovite nas articulaes metacarpofalngicas, metatarsofalngicas e interfalngicas pela ultrassonogra a. Note que a sinvia normal imperceptvel. A distenso da cpsula articular ocorre inicialmente em sentido proximal e s progride distalmente em casos mais severos. Modi cada de Fernandes et al.40

    RBR 53(1).indb Miolo95 20/03/2013 16:26:00

  • Arend

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    Figura 2Manifestaes ultrassonogr cas da artrite reumatoide. (A) Posicionamento do transdutor. (B) Imagem correspondente, demons-trando a cabea do metatarso (met), a base da falange proximal (fp) e a tpica sinovite proliferativa (*), grau 2 em 3 possveis, acometendo a articulao metatarsofalngica do quinto pododctilo. A sinovite a alterao ultrassonogr ca mais precocemente demonstrvel em portadores de artrite reumatoide, forte preditora para o surgimento de eroso. (C) Posicionamento do transdutor. (D) Imagem correspondente da articulao interfalngica proximal, demonstrando a cabea da falange proximal (fp), a base da falange mdia (fm) e a tpica sinovite proliferativa (*), grau 2 em 3 possveis, juntamente com pequena eroso ssea (cabea de seta). (E) Posicionamento do transdutor. (F) Imagem correspondente da articulao interfalngica proximal, documentando uxo no interior da sinvia, o que indica atividade da doena. (G) Anlise espectral correspondente, demonstrando uxo sinovial

    diastlico antergrado. A anlise espectral do uxo sinovial ajuda a diferenciar fase aguda ativa, que apresenta baixo ndice de resistncia, de fase crnica ativa, que apresenta elevado ndice de resistncia.58 O adequado ajuste do equipamento deve priorizar a pesquisa de uxo de baixa velocidade, com reduzido ltro de parede, reduzida frequncia de repetio de pulso (ao redor de 800 Hz) e ganho de cor em nveis elevados. Tambm necessrio cuidado para no comprimir o transdutor em demasia contra a superfcie epidrmica, o que pode colabar os pequenos vasos e interromper temporariamente o uxo.41

    Figura 3Diferenciao entre derrame articular e sinovite. (A) Posicionamento do transdutor. (B) Imagem correspondente, demonstran-do a cabea de metacarpo (met), a base da falange proximal (fp) e a distenso da cpsula articular, por lquido anecoico (*). (C) Imagem por ressonncia magntica, no plano sagital, ponderada em STIR, con rmando o derrame articular (cabea de seta). (D) Posicionamento do transdutor. (E) Imagem corr

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