Última revisão

2009 - Rio de Janeiro - 2ª edição

DiabetesPrevenção, detecção e tratamento do diabetes

Manual prático de

AutorRodrigo Nunes LamounierMédico Endocrinologista.Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, EUA.Assistente da Equipe de Endocrinologia do Hospital Mater Dei (Belo Horizonte, MG).Diretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte (CDBH).

Colaboradores EspeciaisWalter MinicucciMédico Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).Mestre em Endocrinologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).Médico da Disciplina de Endocrinologia da Unicamp.Vice-Presidente Eleito da SBD - Biênios 2006-2007 e 2010-2011.

Silmara LeiteMédica Endocrinologista.Coordenadora do Projeto de Atendimento Programado ao Diabetes Staged Diabetes Management (SDM) - Brasil.Doutora em Ciências Médicas pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.Professora de Clínica Médica e Endocrinologia do Centro Universitário Positivo (PR).

Colaboradores Maria Regina CalsolariMédica Endocrinologista.Mestra em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte.Coordenadora do Serviço de Pé Diabético da Clínica de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte.

João Paulo Machado LemosMédico Endocrinologista.Médico Assistente da Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte.Assistente do Ambulatório de Endocrinologia Geral da Santa Casa de Belo Horizonte.Coordenador Científico do CDBH.

Tiago Alvarenga FagundesMédico Endocrinologista.Especialista em Endocrinologia pela SBEM.

Ana Luiza Baeta Pereira Barbosa Médica Dermatologista.Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Débora Bohnen GuimarãesNutricionista do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.Nutricionista do CDBH.

William ValadaresProfessor de Educação Física e Especialista em Atividade Física para Grupos Especiais.Educador Físico do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.Coordenador do Setor de Educação Física do CDBH.

O diabetes mellitus é uma doença multifacetada que vem de-

safiando a prática médica não apenas por sua incidência e prevalên-

cia crescentes, mas também por seu grande impacto na morbimor-

talidade e no custo de assistência à saúde.

Diversos estudos têm consistentemente demonstrado que a

prevenção das complicações crônicas de longo prazo associadas ao

diabetes depende fundamentalmente do controle clínico adequado,

tanto da glicemia como dos outros fatores relacionados, como hi-

pertensão arterial, dislipidemia, sedentarismo e obesidade.

A despeito dos grandes avanços no arsenal terapêutico dis-

ponível nos últimos anos, lamentavelmente, a maioria dos pacientes

com diabetes no Brasil e no mundo continua com controle clínico e

metabólico inadequado.

Na tentativa de colaborar nas decisões do dia a dia, peran-

te um paciente com diabetes, trazemos esta 2ª edição atualizada

do Manual Prático de Diabetes, que sintetiza grande quantidade de

informações essenciais e disponíveis em relação ao tratamento da

doença, de forma condensada, portátil e de fácil consulta. Um conte-

údo para médicos, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar em

saúde, assim como deve ser a assistência ao paciente com diabetes.

Esperamos, com este material, despertar o envolvimento e a

sensibilidade dos profissionais em torno de uma visão de vida ativa,

com saúde e qualidade para as pessoas com diabetes.

Rodrigo Nunes Lamounier

PREFÁCIO

AC Farmacêutica Diretores: Silvio Araujo e André Araujo Coordenadora médica e editorial: Stela Maris Costalonga Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia e Rosângela Santos Designers gráficos: Danielle V. Cardoso e Vinícius Nuvolari Ferreira dos Santos Revisão de texto: Patrizia Zagni

SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440

Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, é de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.

Editado e comercializado por

Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à AC Farmacêutica®

SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

ÍND

ICE

Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes

Critérios para o diagnóstico de diabetes

Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral

Classificação etiológica do diabetes mellitus

Rastreamento de diabetes mellitus gestacional

Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2

Avaliação de autoimunidade

Reserva pancreática de insulina

Critérios diagnósticos de síndrome metabólica

Referências

Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mellitus

Adultos

Crianças e adolescentes

Gestantes

Referências

Capítulo 3: Gerenciamento do peso

Tratamento

Cirurgia bariátrica

Técnicas cirúrgicas

Orientações nutricionais

Evolução pós-operatória

Reposição vitamínica

Referências

Capítulo 4: Atividade Física

Recomendações

Fatores que influenciam a resposta ao exercício

Referências

ÍNDICE

1-2

1-2

1-3

1-5

1-6

1-6

1-7

1-8

2-2

2-3

2-4

3-3

3-5

3-6

3-7

3-8

3-9

4-2

4-2

1-9

2-4

3-11

4-6

ÍND

ICE

Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mellitus

Aspectos nutricionais no diabetes mellitus

Composição do plano alimentar

Nutrição em situações especiais

Contagem de carboidratos

Referências

Capítulo 6: Monitoração glicêmica

Automonitoração domiciliar das glicemias

Hemoglobina glicada

Monitoração contínua de glicose (CGMS)

Locais alternativos de testes (LATs)

Referências

Capítulo 7: Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2

Princípios básicos do tratamento

Insulinização no DM2

Cálculo da dose de insulina

Referências

Capítulo 8: Tratamento no Diabetes Tipo 1

Esquemas de insulinoterapia

Fator de correção

Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal

Referências

Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez

Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes

Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar

Diabetes mellitus gestacional (DMG)

5-2

5-4

5-4

5-5

6-2

6-3

6-4

6-5

7-2

7-11

7-12

8-2

8-9

8-10

9-2

9-2

9-3

5-8

6-6

7-15

8-10

ÍND

ICE

Acompanhamento durante a gestação

Tratamento

O Parto

Acompanhamento após o parto

Referências

Capítulo 10: Emergências em diabetes mellitus

Hipoglicemia

Cetoacidose diabética

Cetoacidose diabética em adultos

Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes

Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-Cetótico (EHHNC)

Referências

Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia

Metas gerais do tratamento

Referências

Capítulo 12: Complicações renais

Conduta nas complicações renais

Anormalidade de excreção da albumina

Estágios da doença renal diabética

Referências

Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no

diabetes mellitus

Hipertensão arterial

Tratamento medicamentoso: princípios gerais

Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil

Indicações da MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial)

10-2

10-4

10-6

10-8

10-10

11-2

12-2

12-4

12-4

13-2

13-4

13-4

13-9

9-3

9-4

9-5

9-6

10-12

11-5

12-5

9-6

ÍND

ICE

Achados que sugerem hipertensão arterial secundária

Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus

Testes para avaliação de doenças coronarianas

Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus

Referências

Capítulo 14: Retinopatia diabética

Fatores de risco

Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos

Classificação da retinopatia diabética

Referências

Capítulo 15: Neuropatia diabética

Diagnóstico e classificação

Acompanhamento

Pé diabético

Avaliação clínica

Investigação da neuropatia

Exames complementares

Referências

Capítulo 16: Tratamento do diabetes mellitus em pacientes

internados

Hipoglicemia

Hiperglicemia

Preparo cirúrgico - pré-operatório

Preparo cirúrgico - perioperatório

Preparo cirúrgico - pós-operatório

Referências

16-2

16-4

16-6

16-7

16-8

13-9

13-10

13-11

13-12

13-13

14-2

14-2

14-3

14-4

15-2

15-7

15-10

15-12

15-14

15-16

15-18

16-8

Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus

Dermatopatias no paciente diabético

Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no

diabetes mellitus

Referências

Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas

frequentes

Perguntas e respostas sobre diabetes e coração

Referências

Anexos

Anexo 1 - Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90

para crianças e adolescentes

Anexo 2 - Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e

adolescentes (ajuste de IMC)

Anexo 3 - Plano alimentar e orientações nutricionais – sugestões

Anexo 4 - Lista de substituições dos alimentos – gramas de carboidratos

Anexo 5 - Tabela de contagem de carboidratos

Anexo 6 - Diário de automonitoração domiciliar

Anexo 7 - Guia prático de cuidados para o pé do diabético

Anexo 8 - Investigação de sintomas neuropáticos

Anexo 9 - Protocolo de avaliação do pé

Anexo 10 - Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais

Anexo 11 - Locais adequados para aplicação de insulina

Anexo 12 - Cuidados na armazenagem e transporte de insulina

Anexo 13 - Tipos de insulina e tempo de ação

A-2

A-4

A-6

A-20A-26

A-44

A-46

A-48

A-50

A-52

A-53

A-54

A-55

ÍND

ICE

17-2

17-5

17-8

18-2

18-12

5HT: serotonina

AACE: American Association of Clinical

Endocrinology

ACC: antagonista dos canais de cálcio

ADA: Associação Americana de Diabetes

A1C: glicohemoglobina (HbA1c)

AHA: American Heart Association

AIT: ataque isquêmico transitório

AVC: acidente vascular cerebral

BIC: bomba de infusão contínua

BID: duas vezes ao dia

BRA: bloqueador do receptor AT1 da

angiotensina II

CAD: cetoacidose diabética

CGMS: sistema de monitoração contínua

de glicose

CHO: carboidrato

CV: cardiovascular

DA: dopamina

DAP: doença arterial periférica

DCV: doença cardiovascular

DM: diabetes mellitus

DM1: diabetes tipo 1

DM2: diabetes tipo 2

DMG: diabetes mellitus gestacional

DCCT: Diabetes Control and Complica-

tions Trial (grande estudo clínico ameri-

cano envolvendo pacientes com diabetes

tipo 1)

EASD: Associação Europeia para Estudo

do Diabetes

ECG: eletrocardiograma

EDIC: Epidemiology of Diabetes Inter-

ventions and Complications (coorte de

seguimento dos pacientes que participa-

ram do DCCT)

EHHNC: estado hiperglicêmico hiperos-

molar não-cetótico

GI: gastrointestinal

GJ: glicemia de jejum

GPP: glicemia pós-prandial

HbA1c: glicohemoglobina

HCTZ: hidroclorotiazida

HLA: antígeno leucocitário humano

IAM: infarto agudo do miocárdio

IDF: International Diabetes Federation

IECA: inibidor da enzima conversora de

angiotensina

IMC: índice de massa corporal

ITU: infecção de trato urinário

LADA: diabetes autoimune latente do

adulto

MEV: mudança de estilo de vida

MGD: monitoração glicêmica domiciliar

MID: uma vez ao dia

NA: noradrenalina

NCEP: National Cholesterol Education

Program

NPH: Neutral Protamine Hagedorm

PAD: pressão arterial diastólica

PAS: pressão arterial sistólica

PUVA: psoraleno + ultravioleta A

QID: quatro vezes ao dia

SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes

SC: subcutâneo

SNC: sistema nervoso central

TID: três vezes ao dia

TOTG: teste oral de tolerância à glicose

UKPDS: United Kingdom Prospective

Diabetes Study (grande estudo clínico

britânico envolvendo pacientes com dia-

betes tipo 2)

VCT: valor calórico total

SIG

LAS

E A

BR

EVIA

TU

RA

S D

O M

AN

UA

L

SIGLAS E ABREVIATURAS DO MANUAL

DIA

GN

ÓST

ICO

DE D

IAB

ETES

Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes









Referências

1-2

1-2

1-3

1-51-6

1-6

1-7

1-8

1-9

DIA

GN

ÓST

ICO

DE

DIA

BET

ES1-2

DIAGNÓSTICO DE DIABETES


Até 30% dos pacientes com glicemia de jejum ≤ 99 mg/dl têm TOTG com

glicemia elevada. A glicemia de jejum é o método de escolha para o diagnóstico de

diabetes pelo menor custo, melhor reprodutibilidade e mais fácil execução.

A HbA1c (hemoglobina glicosilada) não é recomendada para ser usada para

diagnóstico. Entretanto, com o trabalho de padronização da A1c, esclarecendo sua

correlação com a glicemia média e a maior evidência do significado prognóstico de

seu resultado, há tendência de que a American Diabetes Association (ADA), a Euro-

pean Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federa-

tion (IDF) aprovem o uso da A1c também no diagnóstico de diabetes.


1. Teste para pesquisa de diabetes deve ser feito em todos os indivíduos a

partir de 45 anos de idade, especialmente naqueles com IMC ≥ 25 kg/m2, e se

o resultado for normal, deve ser repetido a cada 3 anos.

2. O teste deve ser feito em indivíduos mais jovens, ou com maior frequência na-

queles com IMC ≥ 25 kg/m2 e que apresentam fatores de risco adicionais, tais como:

Tabela1.1 – Critérios diagnósticos de diabetes mellitus de acordo com a glicemia plasmática (mg/dl)

Condição

Normal

Glicemia de jejum alterada

Tolerância diminuída à glicose

Diabetes

Jejum*

<100

Entre 100 e 125

-

≥ 126

TOTG**

<140

-

Entre 140 e 199

≥ 200

Casual***

-

-

-

≥ 200 + sintomas

Sendo definida como glicemia casual, uma medida em qualquer horário do dia, independentemente de sua relação com refeição. Os sintomas clássicos incluem poliúria, polidipsia ou perda de peso inexplicável.Confirmar posteriormente por qualquer um desses métodos. Confirmação é desnecessária se glicemia > 200 mg/dl com sintomas típicos. *Após 8 h de jejum. **2 h após sobrecarga oral com 75 g de glicose anidra.

DIA

GN

ÓST

ICO

DE D

IAB

ETES

1-3

a) sedentarismo;

b) história de parente de primeiro grau com diabetes;

c) história de gravidez prévia com feto pesando mais de 4 kg, ou diagnóstico

prévio de DMG;

d) presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS);

e) presença de HDL < 35 mg/dl e/ou triglicérides ≥ 250 mg/dl;

f) presença de síndrome de ovários policísticos;

g) presença de outra circunstância associada à resistência insulínica (p. ex.: acan-

tosis nigricans, uso crônico de corticoterapia);

h) história de doença vascular prévia.


1. Diabetes tipo 1 – destruição de célula beta, geralmente causando defici-

ência absoluta de insulina:

a) autoimune;

b) idiopático.

2. Diabetes tipo 2 – pode variar desde um quadro predominante de resistência

insulínica com deficiência insulínica relativa até um quadro com predomínio de de-

ficiência de secreção de insulina com presença de resistência insulínica associada.

3. Outros tipos específicos

a) Defeitos genéticos da função da célula beta

– MODY1: gene HNF-4α; cromossomo 20q.

– MODY2: gene glucoquinase; cromossomo 7p.

– MODY3: gene HNF-1α; cromossomo 12q.

– MODY4: gene fator promotor de insulina; cromossomo 13q .

– MODY5: gene HNF-1β; cromossomo 17q.

– MODY 6: gene neuro D1; cromossomo 2q.

– Diabetes mitocondrial.

– Outros.

DIA

GN

ÓST

ICO

DE

DIA

BET

ES1-4

b) Defeitos genéticos na ação da

insulina

– Resistência insulínica tipo A

– Leprechaunismo

– Síndrome Rabson-Mendenhall

– Diabetes lipoatrófico

– Outros

c) Doenças do pâncreas exócrino

– Pancreatite

– Trauma/pancreatectomia

– Neoplasia

– Fibrose cística

– Hemocromatose

– Pancreatopatia fibrocalculosa

– Outros

d) Causas endocrinológicas

– Acromegalia

– Síndrome de Cushing

– Glucagonoma

– Feocromocitoma

– Hipertireoidismo

– Somatostatinoma

– Aldosteronoma

– Outros

e) Induzido por drogas ou tóxica

– Pentamidina

– Ácido nicotínico

– Glicocorticoides

– Hormônio tireoidiano

– Diazóxido

– Agonistas beta-adrenérgicos

– Tiazídicos

– Dilantina

– Interferon alfa

– Outros

f) Infecções

– Rubéola congênita

– Citomegalovírus

– Outros

g) Causas raras de diabetes

autoimune

– Síndrome de Stiff-man

– Anticorpos antirreceptores

de insulina

– Outros

h) Outras síndromes genéticas

associadas ao diabetes

– Síndrome de Down

– Síndrome de Klinefelter

– Síndrome de Turner

– Síndrome de Wolfram

– Ataxia de Friedreich

– Coreia de Huntington

– Síndrome de Laurence-Moon-

Bieldel

– Distrofia miotônica

– Porfiria

– Síndrome de Prader-Willi

– Outros

DIA

GN

ÓST

ICO

DE D

IAB

ETES

1-5

4. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Importante salientar que independentemente do tipo, todas as formas de

diabetes podem requerer o uso de insulina em algum estágio da sua doença,

portanto o uso de insulina em si não determina o tipo de diabetes.


Fatores de risco

– Idade superior a 25 anos.

– Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual.

– História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau.

– Baixa estatura (≤ 1,51cm).

– Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na

gravidez atual.

– Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou

de diabetes gestacional.

O rastreamento de diabetes gestacional deve ser feito em todas as gestan-

tes, independentemente da presença ou não de fatores de risco. A medida da

glicemia de jejum deve ser realizada na primeira consulta. Caso isso ocorra an-

tes da 20ª semana de gravidez, nos casos negativos, deve-se repetir a glicemia

de jejum entre a 24ª e a 28ª semana de gestação.

Glicemia de jejum na primeira consulta

≥ 85 mg/dl < 85 mg/dl

Rastreamento positivo Rastreamento negativo*

< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl

Rastreamento positivoGlicemia de jejum entre a

24ª e a 28ª semana

* Pode-se repetir novamente o rastreamento no terceiro trimestre em pacientes de alto risco.

Figura 1.1 – Rastreamento de diabetes gestacional.

DIA

GN

ÓST

ICO

DE

DIA

BET

ES

Em caso de GJ ≥ 110 mg/dl, pode-se confirmar o diagnóstico com a

repetição desse resultado em outro exame, ou por meio do TOTG 2 horas

após administração de 75 g de glicose anidra.


Estima-se que cerca de 20% dos pacientes diagnosticados como DM2 têm,

na verdade, LADA. Pode-se estabelecer como critérios diagnósticos de LADA:

a idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos; a ausência de CAD ou hiperglicemia

acentuada sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade

de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando do DM1 do adulto); e a

presença de autoanticorpos (especialmente GADA, diferenciando do DM2).


Dosagem dos autoanticorpos.

Indicações:

– Diferenciação de DM1 de origem autoimune ou idiopática.

– Diferenciação entre DM1/LADA e DM2.

– Eventualmente, para se estimar o risco de DM1 em crianças.

Rastreamento positivo

GJ entre 85 e 109 mg/dl GJ > 110 mg/dl

TOTG duas horas pós-75 g entre a 24ª e a 28ª semana

Repetir GJ

GJ > 110 mg/dl

GJ < 110 mg/dl e 2 h < 140 mg/dl

Diabetes gestacional

Teste negativo Diabetes gestacional

GJ ≥ 110 mg/dl ou 2 h ≥ 140 mg/dl

1-6

Figura 1.2 – Rastreamento positivo para DMG.

DIA

GN

ÓST

ICO

DE D

IAB

ETES

A dosagem de GAD + IA2 ou GAD + IAA identifica cerca de 85% dos

pacientes com DM 1, prevendo o desenvolvimento futuro com mais de 95% de

especificidade. O IAA pode preceder os outros anticorpos, devendo ser dosado

com os demais em crianças menores de 10 anos. O aumento da susceptibilidade

também se relaciona à presença dos genótipos do HLA-DR DQ, e mais de 90%

dos pacientes com DM1 têm HLA-DR3 e/ou DR4. Por outro lado, genótipos

incluindo HLA-DR11 ou DR15 conferem proteção.


Dosagem de peptídeo C e teste de tolerância à glicose endovenosa:

são utilizados na diferenciação dos tipos de diabetes e podem auxiliar na esco-

lha do tratamento do DM2 entre a insulina ou secretagogos.

Teste de tolerância à glicose endovenosa (GTTev): avalia a primeira fase

de secreção da insulina. Deve ser realizado após 3 dias de ingestão de pelo

menos 150 g de carboidrato por dia. A quantidade de 0,5 g/kg (máximo de 35

g) de glicose em solução a 25% é infundida em 3 minutos. Amostras de sangue

são colhidas 10 e 5 minutos antes e 1 e 3 minutos após a infusão.

1-7

Tabela1.2 – Anticorpos e DM1

Anticorpos

AC anti-ilhota (ICA)

Anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico)

Anti-IA2 (antígeno 2 de

insulinoma)

Anti-insulina (IAA)

Descrição

Anticorpos policlonais tipo IgG que reagem com todos os componentes da ilhota. Anti-GAD e IA2 são subfrações, presentes em 60% a 90% dos DM1 recém-diagnosticados

Presente em 80% dos pacientes com DM1, mantendo-se positivo em até 50% dos pacientes após 10 anos de diagnóstico. Sua positividade é forte preditor de diagnóstico futuro de DM1. Exame de escolha para rastreamento e confirmação de autoimunidade como causa de DM

AC contra tirosinofosfatase IA2/ICA512. Presente em 60% dos casos ao diagnóstico

Presente em 50% dos pacientes menores de 5 anos de idade com diagnóstico recente. Deve ser dosado antes da terapia insulínica e tem pouco valor após 10 anos de idade

DIA

GN

ÓST

ICO

DE

DIA

BET

ES

A soma das insulinas no primeiro e no terceiro minuto após a infusão menor

que 48 U/ml sugere insuficiência das células beta e indica alto risco de evolu-

ção para diabetes.


Há diversos critérios diagnósticos para a síndrome metabólica, que se

constitui num conjunto de fatores de risco cardiovasculares, sendo frequen-

temente encontrada em pacientes com diabetes mellitus e obesos, já que o

fenômeno subjacente básico é a resistência à ação da insulina.

1-8

Diagnóstico de diabetes (hiperglicemia)

IMC < 25 IMC > 25

Dosagem de anticorpos Dosagem de peptídeo C + insulina jejum

Positivo

DM1 ou LADADosagem de peptídeo

C + insulina jejum

Negativo Baixo Alto

DM2

Dosagem de anticorposBaixoAlto

DM2 Negativo Positivo

DM1 ou LADADM1 idiopático ou MODY

Figura 1.3 – Diagnóstico diferencial de DM1/LADA e DM2.

DIA

GN

ÓST

ICO

DE D

IAB

ETES

1-9

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2002;25(Suppl1):S5-S20.

Atualização Brasileira sobre Diabetes – Sociedade Brasileira de Diabetes, Rio de Janeiro: Diagraphic 2006.

Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1Diabetes. In: Willians textbook of endocrinology. 10th ed. Philadelphia: W. B. Saunders 2003.

Eisenbarth GS. Type 1 diabetes. In: Joslin’s diabetes mellitus. 14th ed. Boston 2005.

Gross JL et al. Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46(1):16-26.

Rolka DB, Narayan KMV, Thompson TJ. Performance of recommended screening tests for undiagnosed diabetes and dysglycemia. Diabetes Care 2001;24:1899-903.

Standards of Medical Care in Diabetes – 2007. Diabetes Care 2007;30 (Suppl1):S4-S41.

The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Dia-betic Association diagnostic criteria. Lancet 1999;354:617-21.

http://www.endotext.org/diabetes/diabetes1/diabetesframe1.htm. Acessado em 02/11/2007.

Tabela 1.3 – Critério diagnóstico para síndrome metabólica de acordo com a IDF

Presença de obesidade central (circunferência abdominal)

Homens > 90 cm

Mulheres > 80 cm

Associada a dois ou mais dos seguintes fatores de risco

Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico

HDL < 40 mg/dl ou tratamento específico

PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento específico

GJ ≥ 100 mg/dl ou diagnóstico prévio de DM

Presença de pelo menos três das alterações abaixo

PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento específico

Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico

HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 mg/dl (mulheres) ou tratamento específico

Cintura abdominal: > 102 cm (homens) e > 88 cm (mulheres)

GJ ≥ 110 mg/dl

Tabela 1.4 – Critério diagnóstico para síndrome metabólica de acordo com o NCEP

META

S NO

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S

Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mellitus

Adultos

Crianças e adolescentes

Gestantes

Referências

2-2

2-3

2-42-4

MET

AS

NO

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

2-2

- A meta da terapia é conseguir o menor valor de HbA1c possível, na

ausência de hipoglicemias, o que previne complicações microvasculares e neu-

ropáticas.

METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Controle glicêmico

HbA1c

Glicemias jejum/pré-prandial

Glicemias pós-prandiais

Pressão arterial

Lípides

IMC (kg/m2)

Paciente idoso (> 65 anos)

*A AACE e a SBD preconizam objetivo de glicemia pós-prandial menor de 140 mg/dl.**Pacientes com mais de 40 anos e pelo menos um fator de risco adicional ou portadores de DCV: terapia com estatina é recomendada, independentemente dos níveis basais de LDL. Meta de LDL < 70 mg/dl, com altas doses de estatinas, é uma opção nos casos de DCV. Para pacientes que não atingem a meta, redução de 30% a 40% no LDL é aceitável.

< 7%

70-130 mg/dl

< 180 mg/dl*

< 130/80 mmHg

<125/75 mmHg (se macroalbuminúria ou aumento de creatinina)

Colesterol total < 200 mg/dl

LDL < 100 mg/dl**

HDL:- em homens > 40 mg/dl- em mulheres > 50 mg/dl

Triglicérides < 150 mg/dl

Homens: 20-25

Mulheres: 19-24

As metas não diferem das estabelecidas para in-divíduos diabéticos mais jovens, levando-se em consideração as particularidades próprias do envelhecimento

São aceitáveis:– glicemias jejum/pré-prandiais: até 150 mg/dl– glicemias pós-prandiais: < 180 mg/dl

Tabela 2.1 – Recomendações para adultos com diabetes

META

S NO

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S2-3

A intervenção em múltiplos fatores de risco, incluindo controle glicêmico

intensivo, uso de IECA ou BRA, uso de AAS e agentes hipolipemiantes, foi

capaz de reduzir risco CV em pacientes com DM2.

Metas glicêmicas mais flexíveis podem ser indicadas a pacientes com

hipoglicemias graves e frequentes.

*Maior risco e vulnerabilidade para hipoglicemias: hipoglicemias assintomáticas, mecanismos contrarregulató-rios imaturos, perda da capacidade cognitiva para reconhecer e alertar sobre sintomas hipoglicêmicos.**Metas mais baixas devem ser o objetivo, sem hipoglicemias excessivas.#PAS e PAD referentes ao percentil 90 em relação a idade, sexo e altura (Anexo 1).

Tabela 2.2 – Recomendações para crianças e adolescentes com diabetes tipo 1Controle glicêmico (por faixa etária)

Idade

0-6 anos*

6-12 anos

12-19 anos**

Jejum/Pré-prandial (mg/dl)

100-180

90-180

90-130

Pós-prandial/madru-gada (mg/dl)

110-200

100-180

90-150

HbA1c (%)

< 8, 5 (> 7,5)

< 8,0

< 7,0 -7,5

Pressão arterial

Lípides

Peso, altura e IMC (kg/m2)

< percentil 90 para sexo, idade e percentil de altura#


LDL < 100 mg/dl

HDL: > 40 mg/dl


Devem ser avaliados em toda consulta e plotados em gráficos apropriados, avaliando-se ritmo de cres-cimento adequado ao padrão familiar, consideran-do-se interferências do controle metabólico

MET

AS

NO

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

2-4

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88-S90.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2009. Position Statement.Diabetes Care 2009; 32 (suppl. 1): S13-S61.

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Mana-gement of Diabetes Mellitus. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocrine Practice 2007;13(Suppl 1): 3-68.

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. NEJM 2008;380(6): 580-91.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002: diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic 2003.

* Sem opções de tratamento medicamentoso.

Controle glicêmico

HbA1c

Glicemias jejum/pré-prandial

Glicemias 1 hora pós-prandial

Glicemias 2 horas pós-prandial

Pressão arterial

Lípides*

Ganho ponderal

Tabela 2.3 – Recomendações para gestantes com diabetes

< 6 % (desde o período pré-gestacional)

60-95 mg/dl

< 140 mg/dl

< 120 mg/dl

PAS: 110-129 mmHg

PAD: 65-79 mmHg


LDL < 100 mg/dl

HDL: > 50 mg/dl


Varia de acordo com IMC ao engravidar:

– < 19,8: 13 – 18 kg

– 19,8 – 24,9: 12-16 kg

– 25- 29,9: 7-12 kg

– ≥ 30: 5-7 kg

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PESO

Capítulo 3: Gerenciamento do peso

Tratamento






Referências

3-3

3-5

3-6

3-7

3-8

3-9

3-11

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PES

O3-2

GERENCIAMENTO DO PESO

Ganho de peso acompanha a melhora do controle glicêmico em pratica-

mente todos os esquemas terapêuticos no tratamento do diabetes.

Calcular o IMC por meio da seguinte fórmula:

IMC= peso/altura2

Assim, os pacientes são classificados como:

– sobrepeso: IMC > 25 kg/m2 e < 30 kg/m2;

– obesidade I: IMC > 30 kg/m2 e < 35 kg/m2;

– obesidade II: IMC > 35 kg/m2 e < 40 kg/m2;

– obesidade III: IMC > 40 kg/m2.

Determinar a circunferência abdominal, para avaliar distribuição de gor-

dura corporal (ver capítulo1, para critério diagnóstico de síndrome metabólica

pela cintura abdominal).

Tabela 3.1 – Efeito dos diferentes agentes farmacológicos para tratamento da hiperglicemia e efeito no peso corporal

Glitazonas

Insulina

Sulfonilureias

Glinidas

Acarbose

Inibidores da DPP-IV

Metformina

Exenatida

Aumento

Aumento

Aumento

Aumento

Neutro

Neutro

Redução

Redução

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PESO

3-3

Tratamento

Dieta: restringir de 600 a 1.000 kcal/dia do gasto metabólico total.

Farmacológico: indicado na falência do tratamento não farmacológico;

IMC >30 kg/m2 ou IMC > 25 kg/m2 com comorbidade associada.

Tabela 3.2 – Tratamento de acordo com o IMC

Tratamento

Dieta + atividade física

Farmacológico

Cirúrgico

IMC (kg/m2)

≥ 25

25-29,9

≥ 30

≥ 35

≥ 40

Categoria

Sobrepeso

Sobrepeso

Obesidade

Obesidade

Obesidade

Grau

0

0

I

II

III

Presença de morbidez

Não necessária

Sim

Não necessária

Sim

Não necessária

Tabela 3.3 – Agentes farmacológicos para tratamento da obesidadeAgente farmacológico

Anfepramona (dietilpropiona)

Femproporex

Mazindol

Sibutramina

Orlistate

Fluoxetina, sertralina

Bupropiona

Topiramato

Mecanismo de ação

Central catecolaminérgico: aumento da liberação de NA na fenda sináptica

Central catecolaminérgico: ação direta em terminações nervosas

Central catecolaminérgico: aumento da liberação de NA e DA na fenda sináptica

Central misto: inibição de recapta-ção de NA e 5HT na fenda sináptica

Periférico gastrointestinal: inibidor de lipases GI

Central serotoninérgico: inibição seletiva da recaptação de 5HT na fenda sináptica (antidepressivo)

Inibição da recaptação de NA e DA na fenda sináptica (antidepressivo)

Redução da sinalização glutamatér-gica (anticonvulsivante)

Efeito colateral

Estímulo de SNC e CV+++



Estímulo de SNC e CV+

Eliminação de gordura nas fezes

Sonolência ou insônia, redu-ção de libido, anorgasmia

Insônia, crise convulsiva

Déficit cognitivo, parestesia, litíase renal, depressão

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PES

O3-4

Catecolaminérgicos

Sibutramina

Orlistate

Serotoninérgicos

Outros

Inibem a fome. Mais bem indicados a pacien-tes com comportamen-to alimentar hiperfágico. Contraindicados a hiper-tensão não controlada, coronariopatia, pacientes convulsivos, glaucoma de ângulo fechado, apneia do sono muito grave e transtornos psiquiátricos

Mecanismo misto (catecolaminérgico leve + serotoninérgico). Mais bem indicados a pacien-tes compulsivos. Contraindicada a hiper-tensão não controlada, coronariopatia, pacientes convulsivos, glaucoma de ângulo fechado e transtornos psiquiátricos maiores.

Reduz a absorção de gordura ingerida na dieta. Não possui ação central. Ótimo em com-binação com qualquer uma das outras drogas.Contraindicado a casos de colestase e má absorção

Mais bem indicado a pacientes com padrão compulsivo. Boa opção em pacientes com transtorno depressivo ou apneia de sono

Femproporex: dose de 25 a 50 mg ao dia (Desobesi-m® com cápsulas de 25 mg)Anfepramona: dose de 50 mg a 150 mg ao dia (Inibex®, Hipofagin®; Dualid®, com cápsulas de 25 mg, 50 mg e 75 mg)Mazindol: dose de 1 a 4 mg ao dia (Absten® e Fagolipo®, com cápsulas de 1,5 mg e 2 mg)

Plenty®, Reductil® e outros: dose de 10 a 30 mg por dia. Apresentações disponíveis: 10 e 15 mg

Xenical® 120 mg, duas a três cáp-sulas ao dia

Fluoxetina: dose de 20 a 60 mg/diaSertralina: dose de 50 a 150 mg/dia

Bupropiona: 150 a 300 mg/dia. Iniciar com 150 mg/dia, pode-se aumentar após 1 semana, para duas doses ao dia, com intervalo mínimo de 8 h entre cada dose.Topiramato: 100 a 300 mg/dia, com atenção para possibilidade de efeitos colaterais graves

Tabela 3.4 – Escolhas terapêuticas para o tratamento da obesidade – Aspectos a serem considerados e posologia

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PESO

3-5


IMC > 40 ou IMC > 35 + comorbidades

Não

Tratamento clínicodieta + atividade física + tratamento farma-

cológico

Se falência no tratamento clínico e vontade do paciente

pela cirurgia

Sim

ContraindicaçõesDoença psiquiátricaAlcoolismoRisco cirúrgico inaceitávelInsuficiência cardíaca, renal ou hepática gravePouca motivação do paciente

Avaliação multidisciplinarEndocrinologistaNutricionistaPsiquiatra/PsicólogoCirurgião

Avaliação laboratorialGlicemia, lípides, hemograma, cinética de ferro, funções renal e hepática, metabolis-mo ósseo, função tireoidiana, íons, ácido fólico e vitamina B12Endoscopia digestiva alta, com pesquisa para H. pyloriUS abdominalRX de tórax, ECG, ecocardiograma e prova de função pulmonarAvaliação de apneia do sono

Interromper tabagismo pelo menos 60 dias antesSuspender anticoncepcional e TRHUsar método contraceptivo eficaz no pós-operatório (gravidez de alto risco), por pelo menos 12 meses após cirurgia

Figura 3.1 – Protocolo de acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PES

O3-6

Figura 3.3 – Gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal e reconstrução em Y-de-Roux (bypass gástrico, Fobi-Capela).

Linha de grampeamentoBolsa

Alça de Roux longaPorção desviada do estômago

Duodeno

Cólon Canal comum

Figura 3.2 – Técnica de Mason.

Linha de grampeamento

Banda gástrica


GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PESO

3-7

Estudos recentes mostraram que pacientes diabéticos obesos com IMC superior

a 35 kg/m2, que se submeteram à cirurgia, apresentaram maior perda de peso e chance

até cinco vezes maior de remissão do diabetes em relação ao tratamento clínico.

Já o estudo sueco, envolvendo mais de 4 mil indivíduos obesos (IMC > 40

kg/m2), em que metade se submeteu a tratamento cirúrgico, mostrou após segui-

mento médio de quase 11 anos que o grupo controle não apresentou perda de

peso significativa, enquanto entre os que operaram, a perda de peso após esse

período variou de 14% a 25%, dependendo da técnica, e o risco de mortalidade

geral entre os operados foi quase 30% menor que no grupo controle.


Acompanhamento nutricional é fundamental.

Evolução dietética pós-cirúrgica em etapas (volume e consistência):

1. Dieta líquida restrita: ingestão exclusiva de líquidos claros em pequenos

volumes. Após jejum pós-operatório e a duração é de 1 dia apenas.

2. Dieta líquida completa: líquidos mais nutritivos e alimentos liquidificados.

~40 ml/refeição e pode durar até 1 mês.

Figura 3.4 – Banda gástrica laparoscópica.

Banda gástrica

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PES

O3-8

3. Dieta pastosa: alimentos pastosos requerem o mínimo de mastigação,

pode durar até um mês.

4. Dieta branda: alimentos sólidos, porém bem cozidos. Duração de acor-

do com a tolerância.

5. Dieta normal: com apenas restrição de volume e de alimentos pouco

tolerados.

– Fundamental ingestão adequada de líquidos, evitando-os durante as

refeições.

– Pode haver dificuldade na ingestão de carne, devendo-se observar

ingestão mínima de 60 g de proteínas/dia.

– Pacientes devem se adequar a esquema nutricional com várias peque-

nas refeições ao longo do dia, mastigando bem os alimentos.

– Não consumir doces concentrados, tais como: mel, açúcar puro, bala,

sorvete etc., a fim de evitar a síndrome de dumping.


Queixas comuns que necessitam de acompanhamento:

– Queda de cabelo, vômitos e sintomas gastrointestinais, anemia, defi-

ciências nutricionais (ferro, vitamina B12, ácido fólico e proteínas), distúrbios

do metabolismo do cálcio e osteoporose, alterações hepáticas, síndrome de

dumping e má resposta à ingestão de açúcares, dores musculares, transtornos

alimentares (anorexia ou bulimia), depressão e outros quadros de alteração do

humor, além de reganho de peso.

– Pode haver redução gradativa dos níveis pressóricos, com necessidade

de adequação posológica.

– É necessária a imediata reavaliação do esquema hipoglicemiante no

pós-operatório. O uso de insulina, em geral, é suspenso e as dosagens de hipo-

glicemiantes, reduzidas logo no primeiro mês.

– Polivitamínicos (VO): doses semelhantes às utilizadas nos esquemas

de pré-natal (Materna®, Supradyn Pré-Natal® etc.).

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PESO

3-9

– Ácido fólico 400 µg/dia, no complexo multivitamínico.

– Suplementação de cálcio 1.200 a 2.000 mg/dia (preferência por

citrato de cálcio – mais bem absorvido na ausência do meio ácido) +

vitamina D 400 – 800 UI/dia.

– Acompanhar o metabolismo ósseo (atenção para o paratormônio

[PTH] e calciúria).

– Vitamina B12: três ampolas (1.000 UI/ semana) dentro de 30 a 45 dias

de pós-operatório e, a seguir, uma ampola 3/3 meses ou conforme dosagens

laboratoriais.

– Acompanhar exames laboratoriais, a fim de detectar deficiências

nutricionais que necessitem reposição (Deficiência de ferro pode requerer

reposição parenteral).


Polivitamínicos (VO): doses semelhantes às utilizadas nos esquemas de

pré-natal (Materna®, Supradyn Pré-Natal®, Natigesta®, Centrum® etc.).

Suplementação de cálcio 1.200 a 1.500 mg/dia (preferência por citrato

de cálcio – mais bem absorvido na ausência do meio ácido).

Acompanhar o metabolismo ósseo (atenção para o PTH e calciúria).

Vitamina B12: três ampolas (1.000 UI/semana) dentro de 30 a 45 dias de

pós-operatório e, a seguir, uma ampola a cada 3 meses ou conforme dosagens

laboratoriais.

Acompanhar exames laboratoriais a fim de detectar deficiências nu-

tricionais que necessitem de reposição (deficiência de ferro pode requerer

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PES

O3-10

Tabela 3.5 – Complicações metabólicas da cirurgia bariátrica

Complicação

Distúrbio ácido-básico

Supercresc imento bacteriano

Alterações eletrolíticas

Deficiência de vitaminas lipossolúveis

Deficiência de ácido fólico

Deficiência de ferro

Osteoporose

Oxalose

Hiperparatireoidismo secundário

Deficiência de tiamina (vit. B1)

Deficiência de vitamina B12

Características clínicas

Acidose metabólica, cetose

Alcalose metabólica

Distenção abdominal. Pseu-do-obstrução, diarreia notur-na, proctite, artralgia aguda

Níveis baixos de Ca, K, Mg, Na, P, arritmia, miopatia

Vit. A: cegueira noturnaVit. D: osteomalaciaVit. E: rash, sint. neurológicosVit. K: coagulopatia

Hiper-homocisteinemiaAnemiaDefeitos de tubo neural

Anemia

Fraturas

Calculose renal

Deficiência de vitamina D, balanço de cálcio negativo,osteoporose

Encef. de Wernicke-KorsakoffNeuropatia periféricaBéri-béri

AnemiaNeuropatia

Manejo

Bicarbonato oral ou EV, ajuste na nutrição parenteral

Carga de sal e de volume (enteral ou parenteral)

Antibióticos (metronidazol), probióticos

Reposição enteral ou paren-teral

VIt. A: 5.000 a 10.000 Ul/diaVIt. D: 400 a 50.000 Ul/diaVit. E: 400 Ul/diaVit. K: 1 mg/dia

Suplementação com ácido fólico

Fumarato, sulfato ou gluconato ferroso, até 150-300 mg/dia.Adicionar vitamina C e áci-do fólico

Densitometria, cálcio, vitamina D. Considerar bifosfonados

Dieta escassa em oxalato. Ci-trato de potássio, probióticos

Densitometria, dosagens de PTH, 25 (OH) vit. D, cinética de cálcioSuplementar com cálcio e vit. D

Tiamina EV, seguida de repo-sição oral

Vitamina B12 parenteral

ReferênciasAmerican Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Endocrine Practice 2008;14 (Suppl 1):1-83.

Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-37.

Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2008;299(3):316-23.

Sjöström L, Narbro K, Sjöström D et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. NEJM 2007;357:741-52.

Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl1): S13-S61.

http://www.abeso.org.br/revista/revista28/cirurgia_bariatrica_2.htm. Acessado em 20 de novembro de 2007.

GER

ENC

IAM

ENTO

DO

PESO

3-11

AT

IVID

AD

E FÍSICA

Capítulo 4: Atividade Física

Recomendações


Referências

4-2

4-2

4-6

AT

IVID

AD

E FÍ

SIC

A4-2

ATIVIDADE FÍSICA

Recomendações

– Melhora do controle glicêmico e aumenta a sensibilidade à insulina.

– Elevação do gasto energético, auxiliando no programa de redução de peso.

– Atenuação das disfunções autonômicas e cardiovasculares.

– Melhora da autoestima e o bem-estar.


– Exercício: intensidade, volume e tipo.

– Horário e conteúdo da última refeição.

– Horário da última dose de insulina, tipo de insulina e local da aplicação.

– Controle metabólico.

– Presença de complicações.

Tabela 4.1– Avaliação do paciente com DM antes do início do programa de exercício

Recomendações para teste de esforço no DM

Sedentarismo, com um dos seguintes fatores de risco:

Idade > 35 anos, com ou sem outros fatores de riscos de DCV, além de DM

Idade > 25 anos, com > 15 anos de DM1 ou > 10 anos de DM2


Dislipidemia

Tabagismo

Nefropatia (incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal)

Neuropatia autonômica

Retinopatia

AT

IVID

AD

E FÍSICA

4-3

*Exercício resistido é eficaz na melhora do controle glicêmico em DM2. Intensidades mais leves dos exercícios são úteis, mas com menores efeitos metabólicos.**Veja tabela 4.3.***Repetições máximas (RM) são uma carga que permite certo número máximo de repetições pré-estipuladas.

Tabela 4.2 – Atividade física e DMTipo de atividade

física

Aeróbico

Resistido*

Para todas as atividades

Cuidados gerais

Frequência

Três a cinco vezes por semana (com não mais que 2 dias consecutivos sem atividade)

Duas a três vezes por semana, incluindo os grandes grupos musculares (avaliado por um educador físico especializado ou outro profissional da área da saúde gabaritado para tal)

Duração/intensidade

150 min por semana de atividade moderada a intensa (aproximadamen-te 50% a 80% de VO2 máx)** e/ou pelo menos 90 min/semana de exercí-cio muito intenso (acima de 80% de VO2

máx)**

Três séries de oito a dez repetições máximas***

Sugestão de atividade

Caminhada, corrida, ciclismo, exercícios na água, dança

Musculação, pilates, yoga

Evitar a manobra de Valsalva (expiração forçada com glote fechada)

AlongamentoAquecimento e volta à calma→5 a 10 minutos de atividade física de baixa intensidade

Usar cartão de identificaçãoPacientes com complicações crônicas podem necessitar de men-suração da pressão arterial durante o exercícioMedir a glicemia antes, ao longo e depois do exercício físicoEm uso de insulina, não injetar em áreas próximas a grandes gru-pos musculares que serão utilizados no exercícioEvitar o exercício durante os períodos de atividade máxima de insulinaManter sempre ao alcance carboidrato de absorção rápida para cor-reções glicêmicas eventualmente necessárias durante o exercícioSempre que possível, o exercício físico deve ser realizado após refeições (1 a 2 horas)Avaliar os pés antes e após o exercícioIngerir líquidos adequadamente (pelo menos 200 ml a mais que a sede possa sugerir)Utilizar calçados, meias de poliéster ou algodão e roupas apro-priadas para a prática esportiva

AT

IVID

AD

E FÍ

SIC

A4-4

Recomendações gerais para DM1 e DM2

Monitorar glicemias para avaliar o efeito do exercícioSe em uso de insulinas ou secretagogos monitorar glicemias an-tes, durante e algumas horas após o exercício para conhecer o perfil ao mesmo

Glicemia > 250 mg/dl Glicemia < 100 mg/dl

Cetonúria ou cetonemia negativos

Cetonúria ou cetonemia positivos

Uso de insulinas ou

secretagogos

Dieta, metformina, inibidores da

alfaglicosidase ou tiazolinedionas

Se paciente sente-se bem,

não é necessário retardar o exercício

Exercício deve ser evitado

Comer 15 g de CHO extra*

Não é necessário

suplementação de CHO

*Ajustes de carboidratos (CHO) e de doses de insulina, específicos para os exercícios, de acordo com intensidade, (Tabelas 4.4 e 4.5).

Tabela 4.3 – Intensidade do exercício aeróbico

Intensidade

Muito leve

Leve

Moderada

Intensa

Muito intensa

Máxima

VO2 máx (%)*

< 20

20-39

40-59

60-84

> 84

100

Frequência cardíaca máxima (%)**

< 35

35-54

55-69

70-89

> 89

100

Modificada por Haskell e Polock. *VO2 máx: consumo máximo de O2. **Frequência cardíaca máxima (FCmáx) =

220 - idade. (Obs.: é preferível e recomendado que a FCmáx seja mensurada, quando possível, durante um teste de exercício de graduação máxima); ***Classificação de Borg da escala 6-20 do esforço relativo percebido (ERP).

Intensidade relativaERP***

< 10

10-11

12-13

14-16

17-19

20

Figura 4.1 – Recomendações gerais para DM1 e DM2.

AT

IVID

AD

E FÍSICA

4-5

Em caso de exercício físico vigoroso, pode haver tendência à hiperglicemia e

não à diminuição da glicose, que, no entanto, pode ocorrer mais tarde.

Tabela 4.4 – Ajuste de carboidratos para o exercício

Tipo de atividade

Exercício de curta dura-ção e baixa/moderada intensidade (caminhar de 800 – 1.000 m ou pedalar por lazer por menos de 30 minutos)

Exercício de média dura-ção, de moderada inten-sidade (30-60 minutos de tênis, natação, corrida, pedalar por lazer etc.)

Exercício intenso (1-2 horas de futebol, basque-te, ciclismo, natação vigo-rosa, musculação etc.)

Níveis de glicemia (mg/dl)

< 100

> 100

< 100

100-180

180-250

≥ 250

< 100

100-180

180-250

≥ 250

Ajuste de carboidratos

10-15 g de CHO antes do exercício

Sem adição extra de CHO

25-50 g de CHO antes do exercício e 10-15 g/h de atividade

10-15 g de CHO/h

Sem adição extra de car-boidratos

Não começar o exercício até controlar a glicemia

50 g de CHO antes do exercício e de 3/3 h - mo-nitorar cuidadosamente a glicemia

25-50 g antes do exercício. Dependendo da intensidade e duração da atividade, repe-tir CHO a cada 2 a 3 horas

10-15 g de CHO/h

Não começar o exercício até controlar a glicemia

Tabela 4.5 – Redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercí-cio em relação a duração e intensidade do exercício

Intensidade do exercício (% de VO2 máx)

25

50

75

30 minutos de exercício

25

50

75

60 minutos de exercício

50

75

Não aplicar

Redução da dose de insulina (%)

AT

IVID

AD

E FÍ

SIC

A4-6

Situações especiais

Retinopatia

Neuropatia periférica (com redução da sensibilidade dos membros inferiores)


Nefropatia diabética

Comentários

Em caso de retinopatia proliferativa, exercício aeróbico ou de resistência de alta intensidade pode ser contraindicado, pelo risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina)

Após fotocoagulação, reiniciar exercícios após 3 a 6 meses

Estimular atividades sem sustentação do peso, como exercí-cios na água, bicicleta ou exercícios de membros superiores

Pacientes podem apresentar menor resposta cardíaca ao exercício, com risco de hipotensão postural, prejuízo na regulação térmica

Pode haver comprometimento da sede e gastroparesia, com absorção imprevisível de alimentos, com risco de desidratação e hipoglicemias

Devem ser submetidos à avaliação cardiológica com cin-tilografia miocárdica

Não há restrição à atividade física para pacientes com comprometimento renal

Como microalbuminúria e proteinúria se associam à do-ença cardiovascular, indica-se teste de esforço antes do início de exercício físico mais intenso que o habitual

ReferênciasAiello LP, Wong J, Cavallerano JD, Bursell SE, Aiello LM. Retinopathy. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A. Handbook of exercise in diabetes. 2 ed. Alexandria. American Diabetes Association 2002: 1. p. 401-13.

American Diabetes Association: Top 10 benefits of being active. http://www.diabetes.org/food-nutrition-lifestyle/fitness/fitness-management/top-10-benefits-being-active.jsp. Acessado em 27/02/2009.

Angelis de K, Pureza DY, Flores LJF, et al. Efeitos fisiológicos do treinamento físico em pacientes portado-res de diabetes tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(6):1005-13.

Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, de Courten M, Shaw J, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1729-36.

Rabase-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chasson JL. Guidelines for pre meal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with basal-bolus insulin regimen (ultralent-lispro). Diabetes Care 2001; 24: 625-30.

Fleck JS, Figueira AJ. Treinamento de força para fitness & saúde. São Paulo: Phorte 2003: 1 p. 63-5.

Physical activity/exercise and diabetes mellitus. Position Statement. American Diabetes Association.Dia-betes Care 2003;26(Suppl 1):S73-S77.

Sigal RJ, Wasserman DH, Kenny GP, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. A technical review. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(10):2518-39.

Tabela 4.6 – Atividade Física em situações especiais

ASP

ECTO

S NU

TR

ICIO

NA

IS NO

DIA

BET

ES MELLIT

US

Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mellitus

Aspectos nutricionais no diabetes mellitus

Composição do plano alimentar

Nutrição em situações especiais


Referências

5-2

5-4

5-4

5-5

5-8

ASP

ECTO

S N

UT

RIC

ION

AIS

NO

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S5-2

ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS

Continua

Tabela 5.1 – Aspectos nutricionais no diabetes mellitus

Objetivos da terapia nutricional

Atingir e manter normoglicemia e níveis normais de lipídeos

Prevenção de complicações agudas (CAD e EHHNC)

Manutenção ou adequação do peso ideal

Prevenção de hipoglicemias

Garantir crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes

Garantir as demandas metabólicas da gestação, amamentação e situações de con-valescença

Adequação calórica à atividade física

Elaborar dietas nutricionalmente adequadas visando à qualidade de vida do paciente

Prevenir ou controlar complicações crônicas pela modificação da ingestão de nutrientes

Manter o prazer alimentar, limitando escolhas alimentares apenas quando indicado

Avaliação nutricional

História dietética/anamnese alimentar/recordatório alimentar de 24 horas/ fre-quência alimentar

Antropometria (altura, peso, IMC, peso/altura e avaliação dos padrões de crescimento)

Pregas cutâneas/circunferências /bioimpedância

Exame clínico – nutricional

Cálculo da atividade física

Análises bioquímicas

Necessidades calóricas em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1

1.000 kcal para o primeiro ano de vida

Adicionar 100 kcal/ano até 11 anos

Sexo feminino: 11-15 anos, adicionar 100 kcal/ano

> 15 anos, calcular como adulto

- Sexo masculino: 11-15 anos, adicionar 200 kcal/ano

> 15 anos: 50 kcal/kg (atividade intensa)

40 kcal/kg (atividade moderada)

30-35 kcal/kg (atividade leve a sedentária)

**Monitorar quanto a variações de peso e altura a cada 3 a 6 meses, para ajuste de necessidades calóricas.

ASP

ECTO

S NU

TR

ICIO

NA

IS NO

DIA

BET

ES MELLIT

US

5-3

Continuação da tabela 5.1

**Sugestões de plano alimentar e orientações nutricionais (Anexo 2).

Necessidades calóricas em diabéticos adultos

Pacientes com sobrepeso/obesos (IMC > 25 kg/m2) : 20-25 kcal/kg

Adulto com mais de 55 anos – mulher ativa/homem sedentário: 28 kcal/kg

Homem ativo/mulher muito ativa: 30 kcal/kg

Baixo peso de ambos os sexos ou homem muito ativo: 40 kcal/kg

Necessidades calóricas na gestação e amamentação

Sobrepeso/obesidade ao engravidar: 25 kcal/kg

Peso normal ao engravidar: 30 kcal/kg

Baixo peso ao engravidar: 35-40 kcal/kg

A partir do segundo trimestre gestacional devem ser acrescidas de 100 a 300 kcal ao valor calórico total normal, se ingestão anterior for inferior a 1.800 kcal/dia

O requerimento de energia nos primeiros 6 meses de amamentação deve ser aumentado em 200 kcal/dia, se ingestão anterior for inferior a 1.800 kcal/dia

Recomendações alimentares

Fracionar o plano alimentar em seis refeições diárias, sendo três principais e três lanches

Orientar redução na velocidade de comer, mastigando bem os alimentos

Evitar frituras e alimentos gordurosos, preferindo as preparações cozidas, assadas, grelhadas ou a vapor

Os alimentos diet e light podem ser indicados no plano alimentar, mas não de forma exclusiva

Uso de adoçantes não-calóricos: aspartame, sacarina, ciclamato, estévia, sucralose e acessulfame – K (a quantidade diária máxima permitida ultrapassa, em média, 10 vezes média real de consumo da população)

Tabela 5.1 – Aspectos nutricionais no diabetes mellitus

ASP

ECTO

S N

UT

RIC

ION

AIS

NO

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S5-4

VCT: valor calórico total; 1Se sacarose for adicionada ao plano alimentar, deve ser substituída por outro carboidra-to do plano alimentar ou devidamente coberta com insulina. Cuidados devem ser tomados para evitar excesso de ingestão de energia; 2deve-se evitar alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, molhos, doces ricos em gordura, alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou gordura; 3incluem os ácidos graxos ômega-3, que são encontrados em peixes como salmão e sardinha.

Tabela 5.2 – Composição do plano alimentarValor calórico total

Carboidratos

Sacarose1

Fibras

Gordura total2

Ácidos graxos saturados

Ácidos graxos poli-insaturados3

Ácidos graxos monoinsaturados

Ácidos graxos trans

Colesterol

Proteína

Sal de cozinha

Cálcio

De acordo com necessidades do indivíduo

60% a 70% do VCT + ácidos graxos monoinsaturados (AGMI)

Sem restrição

Mínimo de 20 g/dia

~30 % do VCT

< 10% do VCT (< 7% se LDL-c > 100 mg/dl)

Até 10% do VCT

60% a 70% de CHO + AGMI

Ingestão minimizada o mais baixa possível

< 300 mg/dia (se LDL-c > 100 mg/dl, diminuir para < 200 mg/dia)

15% a 20% do VCT

< 2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio por dia.

1 – 1,2 g/dia

Tabela 5.3 – Nutrição em situações especiaisHipoglicemia


Idosos

Ingerir alimentos contendo açúcar (~15 g de carboidrato)

– 1 copo de suco de laranja (150 ml)

– 1 copo de refrigerante normal (150 ml)

– 1 e ½ colher de sopa de mel

– 1 copo de leite (300 ml)

– 3 a 4 balas moles

– 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar

Orientações nutricionais para evitar hipercorreção de hipoglice-mias, que contribuem para o ganho de peso e dificuldade no ajuste do tratamento

Redução da ingestão proteica pode lentificar a progressão da doença

– Microalbuminúria: 0,8 – 1,0 g/kg/dia

– Macroalbuminúria: 0,8 g/kg/dia

A desnutrição é mais comum que o excesso de peso, na idade avan-çada. Atenção deve ser dada à restrição de calorias

Orientações de dietas de fácil mastigação e deglutição, com pequenos volumes adaptados à capacidade de consumo por refeição

Continua

ASP

ECTO

S NU

TR

ICIO

NA

IS NO

DIA

BET

ES MELLIT

US

5-5


A contagem de carboidratos tem como objetivo principal melhorar o con-

trole glicêmico, permitindo menores variações das glicemias pós-prandiais com

maior flexibilidade alimentar. Pode ser útil para diabéticos tipo 1 em tratamento

convencional ou intensivo e para diabéticos tipo 2 em uso de insulina, drogas

orais ou apenas tratamento dietético. Na prática, é mais utilizada em pacientes

em insulinoterapia intensiva (múltiplas injeções diárias ou bomba de insulina).

No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), mais importante

estudo clínico prospectivo e de longo prazo com pacientes com DM1, a con-

tagem de carboidratos foi uma das intervenções que se associou de maneira

independente à melhora do controle glicêmico.

Para o método de contagem de carboidrato, é importante considerar o

total de carboidratos consumido por refeição. A distribuição deverá obedecer às

necessidades diárias desse nutriente associadas a anamnese do indivíduo, no qual

se identifica o consumo real por refeição.

Métodos de contagem de carboidratos

1. Lista de equivalentes

Os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção do alimento

escolhido pelo paciente corresponda a 15 g de carboidratos, classificando-os em

categorias (grupos de alimentos) e porções de uso habitual em nossa realidade.

A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas classifica categorias e por-

ções baseadas em gramas de carboidratos, proteínas e gordura.

Doença celíaca

Atividade física

Apresenta associação clínica com diabetes tipo 1, com intolerância permanente ao glúten (presente no trigo, centeio, cevada e aveia)

O tratamento consiste na retirada permanente do glúten da dieta, após confirmação diagnóstica por biópsia jejunal

Orientações nutricionais específicas (Anexo 3)

Veja capítulo 4: ajustes de carboidratos para atividade física

Tabela 5.3 – Nutrição em situações especiaisContinuação da tabela 5.3

Ao utilizar o método de substituições, consideramos 8 a 22 g de CHO (em

média 15 g) como uma porção ou escolha. Os alimentos do grupo do leite, por

exemplo, fornecem 12 g de carboidrato (Anexo 4) e equivalem a uma escolha.

ASP

ECTO

S N

UT

RIC

ION

AIS

NO

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S5-6

Alimento

Leite – 1 copo de 240 ml

½ pão francês

Arroz – 3 colheres

Banana – 1 unidade pequena (40 g)

CHO

12 g

14 g

15 g

9 g

Escolha

1

1

1

1

2. Contagem em gramas de carboidratos

Consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição,

obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos, podendo utilizar qualquer

alimento de escolha do paciente, a fim de manter a normoglicemia pós-prandial com o

controle da quantidade ou o ajuste da dose de insulina rápida (Anexo 5).

Iniciando a contagem de carboidratos

Após definidas as necessidades nutricionais, calcula-se a quantidade de car-

boidratos em gramas ou de número de substituições por refeição.

Em pacientes com controle alimentar exclusivo e/ou em uso de antidia-

bético oral ou tratamento convencional com insulina (DM1 ou DM2), é im-

portante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição,

sempre nos mesmos horários.

Pacientes em tratamento intensivo com insulina

Neste tipo de tratamento é possível definir a quantidade de insulina

rápida ou ultrarrápida em função da quantidade de carboidratos ingerida por

refeição (bolus de alimentação).

Razão carboidrato: insulina

1. Adultos: pode-se partir de uma regra geral em que 1UI de insulina rápida

ou ultrarrápida cobre 15 g ou substituição de carboidratos (CHO). Pode-se tam-

bém utilizar o peso corporal para estimar a relação CHO: insulina (Tabela 5.1).

2. Crianças e adolescentes: a relação é de uma unidade de insulina

para 20 a 30 g de carboidratos, ou pode-se utilizar a regra de 500, em que se

dividem 500 pela dose total de insulina/dia.

Essas regras devem funcionar como um ponto de partida, necessitando

ser adequadas individualmente, conforme o tipo de terapia insulínica, a análise

da sensibilidade insulínica, os fatores que influenciam essa relação, as particula-

ridades e a rotina de cada um. ASP

ECTO

S NU

TR

ICIO

NA

IS NO

DIA

BET

ES MELLIT

US

5-7

Tabela 5.4 – Relação insulina: CHO pelo peso corporalPeso (kg)

45-49

49,5-58

58,5-62,5

63-67

67,5-76

76,5-80,5

81-85

85,5-89,5

90-98, 5

99-107, 5

≥ 108

Unidades de insulina: gramas de CHO

1:16

1:15

1:14

1:13

1:12

1:11

1:10

1:9

1:8

1:7

1:6

Tabela 5.5 – Exemplo: paciente diabético tipo 1, com 55 kg, café da manhãAlimento

1 copo de leite (240 ml)

1 pão francês

1 colher de chá de margarina

4 ameixas vermelhas

Café com adoçante

Total

Unidades de insulina (1:15 g)

Substituição de carboidratos (método 1)

1

2

0

1

0

4

4

Carboidratos – gramas(método 2)

12

28

0

20

0

60

4

Na terapia com bomba de insulina, a contagem de carboidratos é impe-

rativa, pois a bomba é capaz de liberar com precisão a insulina necessária 24

horas ao dia. Em todas as refeições, o bolus de alimentação pode ser adminis-

trado em doses mais precisas, com graduações de 0,1UI.

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: S61-S78.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: S4-S36.

Centro de Diabetes de Curitiba, International Diabetes Center. Contagem de carboidrato: adicionando flexibilidade em suas escolhas alimentares. Minneapolis, 2001. 15p.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus, 2007.

Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S36-S46.

Melo K, Fidelix M. Aprenda a contar carboidratos. Núcleo de Excelência em Atendimento ao Diabético do Hospital das Clínicas (NEADHC) 2002; 11p.

ASP

ECTO

S N

UT

RIC

ION

AIS

NO

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S5-8

MO

NITO

RA

ÇÃ

O G

LICÊM

ICA

Capítulo 6: Monitoração glicêmica


Hemoglobina glicada

Monitoração contínua de glicose (CGMS)


Referências

6-2

6-3

6-4

6-5

6-6

MO

NIT

OR

AÇ

ÃO

GLI

CÊM

ICA

6-2

MONITORAÇÃO GLICÊMICA


A Associação Americana de Diabetes (ADA) considera a automonitoração

glicêmica (AMG) componente essencial para o controle adequado do diabetes,

permitindo ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, sendo útil na pre-

venção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e

no ajuste das condutas terapêuticas medicamentosa e não-medicamentosa, tanto

para portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como para os portadores de

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e gestantes, variando apenas a frequência recomen-

dada, a qual deve ser definida pelas necessidades e metas individuais.

Determinação do perfil glicêmico

Necessidade maior de testes: seis testes ou mais por dia, até o alcance das metas preestabelecidas*

Tabela 6.1 – Frequências sugeridas de testes conforme a situação clínicaSituação clínica

Início do tratamento (agentes orais e/ou insulina) e ajustes de doses de medicamentos

Mudança de medicação (introdução/ exclusão de qualquer medicamento)

Estresse clínico e cirúrgico

Terapia com drogas diabetogênicas (corti-costeroides, imunossupressores etc.)

Episódios de hipoglicemias graves

A1C elevada com glicemia de jejum normal

Diabética tipos 1 e 2 na gestação


Uso de bomba de insulina

Frequência de testes

Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar

Testes pós-prandiais: 2 horas após o café da manhã, o almoço e o jantar**

Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2 e usuário de insu-lina (especialmente com hiper-glicemia de jejum e hipoglicemia noturna):

– Antes de dormir

– Madrugada (3 horas da manhã)

Continua

MO

NITO

RA

ÇÃ

O G

LICÊM

ICA

6-3

Hemoglobina glicada

Avalia a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses.

Deve ser realizada de rotina em todos os pacientes portadores de dia-

betes mellitus, desde o início da doença, a cada 3 meses, caso o paciente ainda

não tenha atingido a meta de tratamento, e a cada 6 meses, caso esteja bem

controlado.

Avalia também a acurácia da automonitoração das glicemias.

Tabela 6.1 – Frequências sugeridas de testes conforme a situação clínica

Condição clínica estável (baixa variabili-dade nos resultados dos testes)


Fase de estabilização glicêmica

Necessidade menor de teste: frequência variável***

*Para a determinação do padrão glicêmico. O médico deverá definir as metas individuais mais adequadas a cada paciente. **Durante gestação, glicemia pós-prandial deve ser realizada 1 hora após iniciar refeição. ***De acordo com o grau de controle glicêmico. O médico deverá definir a frequência e os horários dos testes mais adequados a cada paciente. Os resultados dos testes de glicemia devem ser fielmente registrados em formulário especial, indicando datas, horários e condições da realização dos testes (veja o exemplo no anexo 6).

Tipo 1 ou 2, com insulinização plena e diabéticas na gestação: pelo menos três testes por dia, em di-ferentes horários

Tipo 2 em uso de antidiabéticos orais + insulinização parcial: pelo menos um teste por dia, em diferentes horários, incluindo um perfil semanal

Tipo 2 em uso de antidiabéticos orais ou em tratamento não farmacológico: pelo menos um ou dois testes por semana, em diferentes horários

Gestantes com controle apenas com dieta: mínimo de uma vez por semana em jejum e 1 hora após a re-feição.

Em uso de insulina: pelo menos três testes por dia, em diferentes horários

Em uso de insulina: pelo menos três testes por dia, em diferentes horários

Situação clínica Frequência de testes


Sistema de monitoração contínua de glicose (CGMS)

O CGMS proporciona informações sobre a

magnitude, a duração, a frequência e as causas das

flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com

a automonitoração glicêmica convencional, que engloba

algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o

CGMS proporciona uma visão mais ampla dos níveis de

glicose durante todo o dia, facilitando os ajustes na conduta

terapêutica, com o objetivo de melhorar o controle glicêmico. O aparelho registra

uma média glicêmica a cada 5 minutos, totalizando, portanto, 288 medidas em 24

horas.MO

NIT

OR

AÇ

ÃO

GLI

CÊM

ICA

6-4

Tabela 6.2 – Correlação entre HbA1c e glicemia médiaHbA1c (%)

6

7

8

9

10

11

12

Glicemia plasmática média (mg/dl)

126

154

183

212

240

269

298

Tabela 6.3 – Indicações para a monitoração contínua da glicose

Substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultrarrápida ou adição de aplica-ções adicionais de insulina de ação rápida ou de análogo de insulina de ação ultrarrápida

Substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou adição de aplicações adicionais de insulina NPH

Ajustes de doses de insulinas basal e prandial

Alterações na composição de carboidratos da dieta

Alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial

Quantificação da resposta a um agente antidiabético

Avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico

Continua


LAT refere-se a coletar uma amostra de sangue de outra parte do corpo,

que não seja as pontas dos dedos, como palma da mão, antebraço, braço, coxa

ou panturrilha. Por haver menos terminações nervosas nessas áreas, podem ser

menos dolorosas para realizar os testes. LAT é melhor para pessoas que têm

glicemia muito bem controlada e com padrões previsíveis (pelo fato de haver

menos vasos capilares nos LATs, os resultados dos testes aí realizados podem

ter uma defasagem de 15 a 30 minutos atrás daqueles realizados nas pontas dos

dedos). Servem para testes de rotina, quando as glicemias forem mais estáveis,

como antes das refeições, depois de jejum ou antes de dormir.

LAT não está aprovado para testes:

– até 2 horas depois de uma refeição;

– depois de exercícios;

– em períodos de doença;

– em suspeita de hipoglicemias;

– no horário em que ocorre o pico da ação da insulina basal;

– dentro de 2 horas após injetar insulina de ação rápida;

– em pessoas com níveis instáveis de glicemia.

MO

NITO

RA

ÇÃ

O G

LICÊM

ICA

6-5

Monitoramento das condições nas quais se deseja controle glicêmico intensivo (diabetes gestacional, diabetes em crianças, pacientes em UTI)

Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna

Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial

O uso do CGMS mostrou-se efetivo na redução da hemoglobina glicada em pacientes com diabetes tipo 1 com 25 anos ou mais, porém, não em pacientes com idade inferior a essa.

Tabela 6.3 – Indicações para a monitoração contínua da glicose


MO

NIT

OR

AÇ

ÃO

GLI

CÊM

ICA

6-6

ReferênciasTamborlane WV, Beck RW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 dia-betes. New England Journal of Medicine 2008; 1. 359:1-13.

Klonoff, DC. Continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2005; 1. 28:1231- 9.

Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Analysis of glucose profiles and HbA1c in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2002; 25:275–8.

Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2006; p. 70-2.

Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Position statement. Diabetes Care 2009; 32 (suppl. 1): S13-S61.

Bergenstal RM, et al. The Role of Self-Monitoring of Blood Glucose in the Care of People with Diabetes: Report of a Global Consensus Conference. The American Journal of Medicine 2005; 118(9A):1S-6S.

Tabela 6.4 – Cuidados com a automonitoração

Ler com atenção os manuais que acompanham os diferentes tipos de aparelhos e lancetadores

Lavar bem as mãos com água corrente e sabão e secar bem o local (a presença de umidade pode diluir o sangue e produzir resultados incorretos)

Ajustar no lancetador o número da profundidade da picada;

Retirar uma tira teste e fechar imediatamente o tubo (a tampa contém um agente que preserva as tiras)

Ligar o glicosímetro e colocar a fita no local indicado

Conferir se o código que aparece no visor é o mesmo que está impresso no tubo de tiras (codificação incorreta produz resultados incorretos)

Após aparecer uma figura com uma gota de sangue, o aparelho está pronto para uso

Aplicar o lancetador na parte lateral dos dedos

Anotar o resultado no diário de controle

Descartar agulhas, lancetas, seringas e fitas usadas em recipiente rígido (por exem-plo, lata de leite em pó, garrafa plástica) e, após completo, lacrar e levar ao posto de saúde mais próximo, para descarte final. Nunca colocar esse material em lixo doméstico

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

2

Capítulo 7: Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2




Referências

7-2

7-11

7-127-15

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

7-2

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2

Para confirmar os objetivos glicêmicos do tratamento, veja capítulo 2.


– Obtenção e manutenção de glicemias normais.

– Terapia inicial com mudança de estilo de vida (alimentação adequada,

perda de peso, se necessário, e prática regular de atividade física).

– Adição rápida de novos agentes no tratamento, quando os objetivos glicê-

micos não são alcançados (se HbA1c for superior a 7% por 2 a 3 meses); a maioria

dos pacientes vai necessitar de mais de um agente farmacológico associado (terapia

combinada).

– Deve-se considerar o nível de controle glicêmico prévio na escolha

do tratamento. Se HbA1c for igual ou superior a 8,5%, prefirir agentes com

maior potência hipoglicemiante (sulfas e metformina), ou mesmo iniciar com

a associação.

– Início precoce da terapia com insulina nos pacientes que não atingem

as metas.

– Se HbA1c for igual ou superior a 8,5%, na presença de sintomas, deve-

se dar preferência à insulinoterapia inicial, que pode ser suspensa posterior-

mente.

– Em casos de HbA1c superior a 10%, presença de sintomas, ou glicemia

de jejum acima de 250 mg/dl, ou glicemia aleatória acima de 300 mg/dl, deve-se

iniciar com insulinoterapia, que pode ser posteriormente associada a agentes

orais ou mesmo suspensa.

– O paciente é o agente principal da equipe de tratamento de diabetes e

deve ser treinado e capacitado para prevenir e tratar hipoglicemia, assim como

ajustar medicações de acordo com as orientações dos profissionais de saúde.

As Associações Americana e Europeia de Diabetes (ADA e EASD) pro-

põem um algoritmo para tratamento de diabetes em dois níveis: o primeiro

denomina-se “terapias bem validadas” e o segundo, “terapia menos validadas”,

de acordo com a adaptação presente na figura 7.1:

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

27-3

Figura 7.1 – Algoritmo de tratamento proposto pelas ADA/EASD – 2008 (adaptado).

Nível 1: terapia mais validada

Ao diagnóstico:MEV + metformina

MEV + metformina+ insulina basal

MEV + metformina+ sulfonilureia

MEV + metformina+ insulinoterapia intensiva

Nível 2: terapias menos validadas

MEV + metformina+ glitazona (sem hipoglicemia, com risco de edema/ICC perda óssea)

MEV + metformina+ incretinomiméticos (agonista de GLP-1, inibidores DPP-4)

MEV + metformina+ glitazona + sulfonilureia

MEV + metformina+ insulina basal

Passo 1 Passo 2 Passo 3

7-4

Figura 7.2 – Algoritmo de decisão terapêutica do International Diabetes Center (adaptado).

À apresentação clínica Diabetes tipo 2: processo de decisão terapêutica

HbA1c < 8%GJ < 200 mg/dlGC < 250 mg/dl

HbA1c: 8% a 18,9%GJ: 200 a 250 mg/dlGC: 250 a 300 mg/dl

HbA1c: 9% a 11%GJ: 251 a 300 mg/dlGC: 301 a 350 mg/dl

MEV (alimentação, perda de peso, atividade física)Se os objetivos não forem alcançados em 3 meses, iniciar agente oral e considerar metformina

Agente oral + MEVResistência insulínica: metformina ou glitazona, acarboseDeficiência de insulina: secretagogo (sulfonilureia, repaglinida, nateglinida), acarbosePrejuízo na ação incretínica: inibidor da DPP-4 (sitaglip-tina, vildagliptina), acarbose; se não houver melhora em 3 meses, iniciar terapia combinada ou insulinoterapia

Terapia combinada + MEVTerapia com duas drogas

AtualMetforminaSecretagogoGlitazona

Inibidores DPP-4

Adicionar de acordo com a indicação clínicaSecretagogo, TZD, inibidor DPP-4, exenatidaMetformina, TZD, inibidor DPP-4, exenatidaMetformina, secretagogo, inibidor DPP-4, exenatidaMetformina, secretagogo, TZD

AtualSe pacientes em dose efetiva de dois agentes orais e:

Terapia com três drogasAdicionar de acordo com a indicação clínica

HbA1c ≤ 1% acima do objetivoSe em uso de metformina + sul-fonilureia, adicionar incretinomi-mético (DPP-4 ou exenatide)

HbA1c ≥ 1% acima do objetivoIniciar terapia com insulina ou metformina + TZD

Continua

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

7-5

HbA1c > 11%GJ > 300 mg/dlGC > 350 mg/dl

Insulina basalAgentes + N ou LA

Indicadores clínicosResistência insulínica: obesidade, GJ elevada, triglicérides elevado, baixo HDLDeficiência de insulina: magro, GPP elevada, sintomasAção incretínica prejudicada: GPP alterada e obesidade

Insulina basal/bolusRA/N + RA + RA + N ou RA + RA + RA + LA(± metformina)

Insulinoterapia + MEV (± agentes orais)

Insulina bifásica (pré-misturada)RA/N + 0 + RA/N + 0 ouRA/N + RA/N + RA/N +0(± metformina)

Insulinas:RA: ação rápida, LA: ação lenta, N = NPH

MEV: mudanças de estilo de vida; RA: insulina rápida, N: insulina NPH, LA: análogo de ação lenta.

Continuação da figura 7.2

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

2

Figura 7.2 – Algoritmo de decisão terapêutica do International Diabetes Center (adaptado).

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

SulfasGlinidas

BiguanidaGlitazonas

Produto referência

Diabinese®

Daonil®

Amaryl®

Minidiab®

Diamicron MR®

NovoNorm®

Starlix®

Glifage®

Glifage XR®

Avandia®

Actos®

Glucobay®

Galvus®

Janúvia®

7-6

Tabela 7.1 – Hipoglicemiantes orais disponíveis para monoterapia no Brasil

Secretagogos

Sensibilizadores

Inibidor da alfa-glicosidade

Inibidores da DPP4

Princípio ativo

Clorpropamida

Glibenclamida

Glimepirida

Glipizida

Glicazida

Repaglinida

Nateglinida

Metformina

Rosiglitazona

Pioglitazona

Acarbose

Vildagliptina

Sitagliptina

Dosagem disponível

250 mg

5 mg

1,2 e 4 mg

5 mg

30 mg

0,5, 1 e 2 mg

120 mg

500, 850 e 1.000 mg

500 mg

4 e 8 mg

15, 30 e 45 mg

50 e 100 mg

50 mg

25, 50 e 100 mg

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

2

Posologia usual

100-500 mg; uma vez ao dia

5-20 mg; uma ou duas vezes ao dia




3-6 mg/dia; antes das refeições

1 comprido antes de cada refeição

500-2.550 mg/dia; após refeições

500-1.000 mg/dia; uma vez ao dia



50-300 mg; uma a três vezes ao dia (< 60 kg)

50 mg; duas vezes ao dia

100 mg; uma vez ao dia

Redução HbA1c (%)

1,5 a 2,0

1,0 a 2,0

1

1,5 a 2,0

0,7 a 1,8

0,5 a 1,0

0,5 a 1,4

GJ (mg/dl)

60 a 80

60 a 80

NS

60 a 80

50 a 80

NS

NS

7-7

AC Farmacêutica

Nota

Há um anexo no e-mail onde mostra dados científicos comprovando que 1,5 a 2,0 está certo.

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM

Metformina Age diminuindo a secreção hepática de glicose pelo fígado, agindo primariamente na glicemia de jejum. É geralmente bem tolerada; sendo usada em monotera-pia, diminui a HbA1c em aproximadamente 1,5%. Seu efeito colateral mais temido, a acidose lática, é muito raro (menos de um caso para 100 mil pacientes tra-tados). Efeitos colaterais gastrointestinais (diarreia, dor abdominal leve) são mais comuns, em geral autolimi-tados. Sugere-se o início progressivo da dose a fim de minimizar eventual desconforto. Em geral, não causa hipoglicemia e é neutra em relação ao peso, ou pode fa-vorecer discreta perda de peso, ao contrário da maioria dos outros agentes disponíveis. O UKPDS demonstrou benefício da metformina em desfechos CVs. Contrain-dicações: Creatinina > 1,4 mg/dl em mulheres e > 1,5 mg/dl em homens, doenças hepáticas crônicas, DPOC etc. Em pacientes idosos, sempre calcular a taxa de fil-tração glomerular estimada, sendo contraindicada a me-dicação com clearance estimado < 30 ml/min/1,73 m2. Ajuste de doses pode ser feito com clearance entre 30 e 60 ml/min/1,73 m2

Fórmula de Cockcroft-Gault (cálculo da taxa de filtração glomerular estimada):

Depuração de creatinina (ml/min) =

(140 - idade) x peso (kg) x 0,85 (se sexo feminino)

72 x creatinina

7-8

Tabela 7.2 – Hipoglicemiantes orais associados disponíveis no Brasil

Princípio ativo

Metformina + glibenclamida

Metformina + nateglinida

Metformina + rosiglitazona

Vildagliptina + metformina

Vildagliptina + metformina

Sitagliptina + metformina

Produto

Glucovance®

Starform®

Avandamet®

Galvus met®

Galvus met®

Janumet®

Dosagem disponível

250/1,25 mg; 500/2,5 mg; 500/5 mg

120/500 mg; 120/850 mg

2/500 mg; 4/500 mg

50/500; 50/850 mg

50/1.000 mg

50/500; 50/1000 mg

Continua

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

27-9

Sulfonilureias

Glinidas

Inibidores da alfaglicosidase

Tiazolidinedionas

Diminuem a glicemia, aumentando a secreção de insuli-na pelo pâncreas e seu potencial de diminuição da A1C é semelhante ao da metformina, em torno de 1,5%. O principal efeito colateral é o risco de hipoglicemia, mas quadros graves, com hospitalização, ou que necessitem de assistência de terceiros, são raros. O risco de hipogli-cemia grave pode ser maior em idosos, principalmente com a glibenclamida (a glicazida causa menos hipoglice-mias em idosos que a glimepirida). Algumas sulfas mais recentes têm risco de hipoglicemia um pouco menor. Ganho de peso em torno de 2,0 kg é comum com o uso de sulfas

Como as sulfas, agem estimulando a secreção de in-sulina, ligando-se a um sítio diferente no receptor das sulfonilureias. Têm uma meia-vida mais curta e devem ser administradas com maior frequência. A repaglinida tem efetividade semelhante à das sulfas e metformina, diminuindo HbA1c em aproximadamente 1,5%. A na-teglinida é um pouco menos potente em termos de HbA1c. O risco de ganho de peso é semelhante ao das sulfas, mas as hipoglicemias parecem ser menos fre-quentes, pelo menos com a nateglinida. Glinidas podem ser uma boa opção como secretagogos em idosos, pelo menor risco de hipoglicemia que sulfas. Repaglinida se mostrou segura em idosos e tem eliminação eminente-mente hepática (92%)

Agem diminuindo a digestão de polissacarídeos no intes-tino delgado proximal, inicialmente levando à diminuição da glicemia pós-prandial, sem causar hipoglicemia. Em geral são menos efetivos que sulfas e metformina, re-duzindo HbA1c em 0,5% a 0,8%. Como os carboidratos acabam sendo absorvidos mais distalmente no trato GI, não há má absorção ou perda de peso, entretanto, como há maior disponibilidade de carboidratos no cólon, fre-quentemente há aumento na produção de gases e de sintomas gastrintestinais (flatulência). Estes efeitos cola-terais levaram a 25% a 45% dos participantes de estudos clínicos com inibidores da alfaglicosidase a descontinuar o tratamento antes do previsto

Agem aumentando a sensibilidade de músculo, gordura e fígado à ação da insulina. Os dados quanto à eficácia em mo-noterapia são escassos e mostram potência em torno de 0,5


Continua


TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

7-10

Tiazolidinedionas

Insulina

a 1,4% na redução da HbA1c. Os efeitos adversos mais co-muns são ganho de peso e retenção de fluidos. Há aumento na adiposidade, principalmente subcutânea. A retenção de lí-quidos em geral se manifesta como edema periférico, apesar de que pode ocorrer início ou agravamento de insuficiência cardíaca congestiva. Apresentam efeito neutro ou benéfico em relação ao perfil lipídico aterogênico, com a pioglitazona sendo aparentemente mais benéfica que a rosiglitazona nos lípides. O estudo PROactive não mostrou benefícios da pio-glitazona, comparada ao placebo, em relação aos desfechos CVs primários (incluindo mortalidade geral, IAM não-fatal, IAM silencioso, AVC, amputação de membros, síndromes coronarianas agudas, revascularização miocárdica ou angio-plastia e revascularização de membro inferior) após 3 anos de seguimento. Meta-análises publicadas recentemente su-geriram que a rosiglitazona pode aumentar o risco CV. O uso das glitazonas está relacionado a risco de edema e ICC, além de aumento de perda óssea e risco de osteoporose

É o mais eficaz redutor de glicemia, diminuindo qualquer nível de HbA1c para o normal, ou ao menos próximo disso. Não há dose máxima para uso. Nos pacientes com DM2, pode ser necessário o uso de doses relativamente maiores (≥ 1 UI/kg peso) que aquela utilizada em pacien-tes com DM1, a fim de superar a resistência à insulina, que é comum nesses pacientes. A terapia inicial objetiva suprimento insulínico basal, utilizando-se agentes de ação intermediária ou longa, e os pacientes podem necessitar de terapia prandial com insulinas de ação rápida ou ultrar-rápida. A terapia insulínica tem efeitos benéficos sobre os triglicérides e o HDL, mas associa-se a ganho de peso de 2 a 4 kg, provavelmente proporcional à correção glicêmica e, principalmente, pela diminuição da glicosúria. Terapia com insulina associa-se a risco de hipoglicemia, apesar de me-nos frequente do que em pacientes com DM1. Análogos de insulina de ação longa e sem pico podem diminuir o ris-co de hipoglicemia comparados à insulina NPH, da mesma maneira análogos ultrarrápidos pode diminuir esse risco se comparados à insulina humana regular. Uso em idosos: avaliar se eles apresentam capacidade cog-nitiva compatível com o uso da medicação, visão suficiente e habilidade manual para o manuseio de seringas ou cane-tas ou presença de um cuidador no domicílio

Continua



TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

27-11


Os benefícios da insulinização incluem melhora do controle glicêmico,

aumento da sensibilidade à insulina e diminuição das complicações micro-

vasculares e macrovasculares. As desvantagens são principalmente risco de

hipoglicemia, ganho de peso e problemas com aderência.

Agonistas do GLP-1

Inibidores da DPP-4

Agonistas da amilina

A exenatida é o primeiro análogo do GLP-1 disponível e liberado para uso no Brasil, para uso injetável, duas vezes ao dia. Apesar de o número de publicações a respeito ser ain-da pequeno em comparação ao de outros medicamentos, a exenatida (exendin-4) pode diminuir a A1C em 0,5% a 1,0%, principalmente agindo sobre a glicemia pós-prandial. A exe-natida também diminui a secreção de glucagon, assim como retarda a motilidade gástrica. Não se associa à hipoglicemia, mas há alta frequência de eventos adversos gastrointestinais, ocorrendo náusea, vômitos ou também diarreia em 30% a 45% dos pacientes. Nos estudos clínicos, a exenatida asso-cia-se à perda de 2 a 3 kg. Nos Estados Unidos (FDA) foi aprovada para uso e associação com sulfa e metformina

Vildagliptina e sitagliptina são inibidores seletivos da enzi-ma DPP-4, que é responsável pelo catabolismo do GLP-1. Assim, sua administração aumenta os níveis circulantes de GLP-1, atuando especialmente sobre a glicemia pós-pran-dial e com potencial de redução de HbA1c de 0,4% a 1,0%. Encontram-se disponíveis também em associação com metformina. Têm efeito nulo sobre o peso corporal, ha-vendo relatos raros de elevação das enzimas hepáticas, que devem ser avaliadas antes do tratamento e a cada 3 meses, no primeiro ano de vida

O pramlintide é um análogo sintético do hormônio amilina, cossecretado pela célula beta. Atualmente é aprovado nos Estados Unidos apenas para uso em associação com insulina.É administrado por via SC, antes das refeições, e inibe a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e diminui a excursão glicêmica pós-prandial. Nos estudos clínicos, diminui a A1C em 0,5% a 0,7%. Há relato de per-da de peso de 1 a 1,5 kg e, assim como com a exenatida, os efeitos colaterais gastrintestinais são comuns



TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

7-12


Insulina ao deitar (ou bed time)

Mantendo-se as doses dos hipoglicemiantes orais, administra-se com insuli-

na de longa ação NPH, GLA ou DET ao deitar.

Pode-se iniciar com a dose de 0,1 a 0,2 UI/kg, ou simplesmente 10 UI, ajus-

tando-se de acordo com a glicemia de jejum.

A insulina NPH deve ser administrada ao deitar, a fim de bloquear a produ-

ção hepática de glicose noturna e fazer que o paciente inicie o dia com glicemia

adequada.

Insulinização plena em pacientes diabéticos recém-diagnosticados

De 0,4 a 0,6 U/kg/dia, dividida em pelo menos duas dosagens:

– De dois terços como NPH administrada antes de dormir e, se necessário,

pela manhã.

– De um terço da dose como insulina prandial (rápida ou ultrarrápida), di-

vidida entre as três refeições, de acordo com o hábito alimentar do paciente (por

exemplo, administrando-se um terço antes do café, um terço antes do almoço e

um terço antes do jantar).

Pacientes com DM2 frequentemente possuem discreta reserva insulínica, o

que facilita o tratamento, diminuindo a incidência de hipoglicemias. Por isso, podem

responder bem ao uso de preparações pré-misturadas. Nesse caso, deve-se iniciar

com dois terços da dose pela manhã antes do café e um terço antes do jantar.

De acordo com a monitoração, pode-se ajustar as doses ou mesmo associar uma

terceira aplicação antes do almoço.

As insulinas bifásicas disponíveis no meio são: LisproMix25, com 25% ultrarrá-

pida e 75% de N, LisproMix50, com 50% de ultrarrápida e 50% de N e AsparteMix30,

com 30% de ultrarrápida e 70% de N. Pode-se iniciar com dose única ao jantar (01 a

0,2UI kg/dia), mantendo-se secretagogos, ou em doses divididas, na mesma propor-

ção mencionada anteriormente, ajustando-se de acordo com a monitoração.

À medida que se intensifica o esquema de insulinização (basal/bolus), buscan-

do melhor controle glicêmico e menor frequência de hipoglicemias, aumenta-se

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

2

a proporção de insulina prandial em relação à dose de insulina basal, chegando-se

à dose ótima de 50% bolus/50% basal (semelhante ao esquema de DM1). Para

esquema de insulinoterapia intensivo, veja capítulo 8.

*Suspender secretagogos, manter metformina. Glitazonas não devem ser usadas em associação com insulina, pelo aumento de risco de edema e insuficiência cardíaca.**Investigar diabetes autoimune em pacientes recém-diagnosticados.

Figura 7.3 – Proposta de algoritmo para insulinização no diabetes tipo 2.

Paciente em uso de doses ple-nas de hipoglicemiantes orais Pacientes recém-diagnosticados

Glicemia de jejum persistentemente elevada

Glicemia de jejum > 300 mg/dl com cetonúria, cetonemia ou sintomas

Associar insulina N, GLA ou DET ao deitar ou bifásica antes do jantar

Insulinização plena/intensiva

Glicemia de jejum entre 80 e 120 mg/dl Reavaliar glicemia de jejum e melho-ra dos sintomas em duas semanas

Avaliar glicemias pré-prandiais

>120 mg/dl 80-120 mg/dl

Se uso de NPH: introduzir N antes do café e, se necessário, antes do almoço* Se GLA: aumentar dose basal Se DET: aumentar dose ou acrescentar dose pela manhãouMudar para bifásica, antes do café e jantar, se necessário também antes do almoço*

Reavaliar glice-mia pré-prandial

Controle inadequado

Aumentar dose de insulina basal

Bom controle

Dosar peptídeo C basal

Avaliar glicemia pós-prandial < 0,7 ng/ml 0,7 - 1,2 ng/ml >1,2 ng/ml

<180 mg/dl >180 mg/dl

Manter esquema

Aumentar dose da insulina basal

>120 mg/dl

Adicionar in-sulina ultrarrá-pida ou R ao esquema de insulina basal ou aumentar sua dose, se já em uso

Manter insulini-zação intensiva. Ajustar dose e esquema conforme monitoração**

Substituir por hipoglicemi-antes orais ou manter insulinização

Manter insulinização intensiva ou diminuir dose de insulina e associar hipoglicemiantes orais

7-13

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

O D

M2

Figura 7.4 – Algoritmo de insulinização no DM2 do Consenso EASD/ADA.

Iniciar com insulina de ação intermediária (bed time) ou insulina de ação longa (bed time ou pela manhã). A dose inicial pode ser: 10 UI ou 0,2 UI/kg)

Checar GJ capilar e aumentar a dose de 2 UI a cada 3 dias até atingir as metas de GJ desejadas (70 a 130 mg/dl). Caso glicemia > 180 mg/dl, a dose

pode ser incrementada de 4 UI a cada 3 dias

Se ocorrer hipoglicemia, ou GJ capilar < 70 mg/dl, reduzir a dose de 4 UI ou

10% do total (a que for maior)A1C ≥ 7 % depois de 2 a 3 meses

Manter o tratamento. Avaliar A1C a cada 3 meses

GJ na meta (70 a 130 mg/dl) checar glicemia antes do almoço, jantar e ao deitar.Dependen-do dos valores, adicionar uma segunda dose. Usualmente, inicia-se com 4 UI e aumentam-se 2 UI a cada 3 dias, até atingir as metas

Glicemia pré-almoço aumentada: adicionar

insulina de ação rápida no café da manhã

Glicemia pré-jantar aumentada: adicionar insulina NPH pela ma-nhã ou de ação rápida

antes do almoço

Glicemia ao deitar aumentada: adicionar

insulina de ação rápida antes do jantar

A1C ≥ 7% depois de 3 meses

Reavaliar glicemias pré-prandiais e, se aumentadas, rever necessidade de uma nova aplicação. Se A1C continuar

aumentada, reavaliar 2 horas pós-prandial e ajustar insulina de ação rápida pré-prandial

Não Sim

Sim

7-14

ReferênciasBerger M et al. Rationale for the use of insulin therpy alone as the pharmacological treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 23(3): 71C-75C.

Hollander P. Insulin therapy in type 2 patients. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002; 9:139-44.

Mudaliar S, Edelman SV. Insulin therapy in type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2001.

Papa G, Fedele V, Rizzo MS et al. Safety of type 2 diabetes treatment with repaglinide compared with glibenclamide in elderly people. Diabetes Care 2006;29(8):1918-20.

Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl1): S13-S61.

Treatment algorithm for glucose control in type 2 diabetes. International Diabetes Center. Disponível em: http://www.parknicollet.com/diabetes/profServices/algorithm.cfm. Acessado em 01/03/2009.

TR

ATA

MEN

TO M

EDIC

AM

ENTO

SO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NO

DM

27-15

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES T

IPO

1

Capítulo 8: Tratamento no Diabetes Tipo 1

Esquemas de insulinoterapia

Fator de correção

Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal

Referências

8-2

8-9

8-10

8-10

TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES

TIP

O 1

8-2

1 Período de lua de mel: em 30% a 50% dos pacientes com DM1, após o ajuste inicial da dose de insulina e con-trole metabólico, ocorre redução da necessidade de insulina por semanas a meses. 2 Insulinas: NPH (ação inter-mediária); LA (análogos de longa ação): GLA: glargina e DET: detemir (ação lenta); RA: ação rápida ou ultrarrápida (regular, asparte, lispro). Importante: a insulina regular deve ser usada meia a 1 hora antes das refeições, insulinas ultrarrápidas (lispro, asparte e glulisina) devem ser administradas 5 a 15 minutos antes das refeições, porém, em crianças pequenas, com alimentação imprevisível, podem ser aplicadas após o término das refeições.

Tabela 8.1 – Esquemas de insulinoterapiaInsulinoterapia convencional

Uma aplicação diária: insulina NPH (ou LA) pela manhã → indicada APENAS no pe-ríodo de lua de melDuas aplicações diárias: insulina NPH (opção: GLA ou DET-1 aplicação diária) com RA2, aplicadas antes do café da manhã e do jantar → opção durante transição para insulini-zação intensiva ou em pacientes com dificuldades socioeconômicas, ou psíquicas, ou que não desejem insulinoterapia intensiva

Insulinoterapia intensivaÉ o tratamento de escolha para o controle glicêmico no diabetes tipo 1.Duas modalidades: a) Doses de insulina (três ou mais aplicações)b) Infusão de insulina subcutânea contínua (bomba de insulina – CSII)Veja metas glicêmica no capítulo 2Estratégias no tratamento intensivo:a) Individualização do tratamentob) Participação efetiva do paciente e familiaresc) Aprendizado sobre conceitos básicos: modo de ação de insulinas; noções básicas de ho-meostase glicêmica; basal/bolus; contagem de carboidratos; sensibilidade e fator de correção; relação insulina/carboidrato; automonitoração glicêmica domiciliar

Princípios da insulinização basal/bolusTentativa de imitar a secreção fisiológica de insulinaDose total: 50% a 60% como basal (adolescentes podem necessitar de basais mais baixos) e 40% a 50% como bolus alimentaresGlicemias de jejum: ajustes do alvo alcançado pela insulina basalGlicemias pós-prandial: ajustes do alvo conseguido pelas insulinas em “bolus alimentação”A cada alimentação com carboidrato, aplicação de insulina bolus alimentação Relação de insulina carboidrato, geralmente 1 unidade insulina/15 a 30 g de carboidrato Ajuste de doses após, no mínimo, 2 dias de monitoração domiciliarPelo menos 50% dos valores de glicemia capilar devem estar dentro das metas (Capítulo 2)Corrigir primeiramente as hipoglicemiasAjustar uma a duas doses de insulina por vezHiperglicemia em todos os horários: corrigir a mais elevada primeiro (dar preferência à correção da glicemia de jejum)Hipoglicemias assintomáticas: mudar metas para > 100 e < 160 mg/dlA insulinoterapia intensiva requer dedicação da equipe e do paciente, contatos pesso-ais e/ou por telefone/internet, frequentes, e, a despeito da melhora metabólica obtida, quando comparada à insulinização convencional, pode se relacionar a maior risco de hipoglicemia e ganho de peso

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES T

IPO

18-3

Figura 8.1 – Tratamento do diabetes tipo I.

Diabetes tipo 1 Período de lua de mel

Tratamento convencional RA/NPH (LA) + 0 + RA/NPH (LA) + 0*

Inicialmente, manter os horários de aplicação de insulina e re-duzir as doses gradativamente, de acordo com os níveis glicê-micosTentar não suspender a apli-cação de insulina totalmente: manter pelo menos 1U de in-sulina de ação intermediária ou lenta, pela manhã

Acompanhamento com mé-dico/educador em diabetes continuamente. Certificar-se do uso correto de insulina

Início do tratamentoEsquemas: dose total = 0,5 U/kg/diaNPH: 0,3 U/kg/dia (duas vezes ao dia: 2/3 AC e 1/3 AJ) ouGlargina: 0,3 U/kg/dia (uma vez ao dia, AC) ouDetemir: 0,3 U/kg/dia (1 a 2 vezes ao dia, AC/AJ) + rápida/ultrarrápida: 0,2 U/kg/dia

Progredir para tratamento intensivo

Mudanças de doses de insulina devem ser realizadas após 3 dias, seguidas de medidas nos respectivos horários 1 Horários indicados de aplicação: desjejum/ antes do jantar = RA/N + 0 +RA/N + 0.AC: antes do café; AA: antes do almoço; AJ: antes do jantar; AD: ao deitar.

Horário

Jejum

Antes do almoço

Final da tarde

Ao deitar

DistribuiçãoRazão RA/NPH (DET) Razão RA/GLA

AC2/31:21:2

AA000

AJ1/31:11:0

AD000

Tratamento convencional/ajustesGlicemia (mg/dl)

< 70

140-250

> 250

< 70140-250> 250< 70

140-250> 250< 100

140-250> 250

Modificação sugerida

Diminuir NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, diminuir em 1 a 2 unidadesAumentar NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, aumentar em 2 a 4 unidadesAumentar NPH/DET noturna em 2 a 4 unidadesSe GLA, aumentar em 4 a 8 unidadesDiminuir RA antes do café em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do café em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do café em 2 a 4 unidadesDiminuir NPH matinal em 1 a 2 unidadesAumentar NPH matinal em 1 a 2 unidadesAumentar NPH matinal em 2 a 4 unidadesDiminuir RA antes do jantar em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do jantar em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do jantar em 2 a 4 unidades

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES

TIP

O 1

8-4

*Horários indicados de aplicação: desjejum/antes do almoço/antes do jantar/22:00 = RA/NPH (LA) + RA + RA + NPH (LA)AC: antes do café; AA: antes do almoço; AJ: antes do jantar; AD: ao deitar.** Considerar utilização de RA no lanche da tarde, como dose fixa, ou no contexto da contagem de carboidratos.# Sempre utilizar o fator de correção em caso de hiperglicemias pré-prandiais.1 Veja fator de correção. ***Metas no tratamento (Capítulo 2). Locais de aplicação de insulina, cuidados com insulinas e apresentações: veja anexos.

Figura 8.2 – Tratamento intensivo do diabetes tipo I.

Diabetes tipo 1

Tratamento intensivo: múltiplas dosesNo diagnóstico ou a partir do tratamento convencional

Início do tratamentoRA/NPH (LA) + RA + RA + NPH (LA)* No diagnósticoDose total = 0,5 U/kg/dia50% basal: 50% bolus BasalNPH: duas vezes ao dia: 2/3 AC e 1/3 AD ou três vezes ao dia: ½ AC, ¼ AA e ¼ AD ou Glargina: uma vez ao dia, AC ou Detemir: 1 a 2 vezes ao dia, AC e AD BolusDistribuir igualmente a dose antes de cada refeição: con-siderar a utilização de relação insulina/carboidrato, no contexto do plano alimentar (contagem de carboidratos – veja capítulo 5)A partir do tratamento convencionalReduzir a dose total atual em 10% (se HbA1c ≥ 8%) a 20% (se HbA1c < 8%), dividindo em 50% basal: 50% bolus, como esquema anterior

Acompanhamento com médico/educador em diabetes continua-mente. Certificar-se do uso correto de insulina.

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES T

IPO

18-5

Horário

Jejum

Antes do almoço

Duas horas após o almoço

Final da tarde

Ao deitar

Tratamento intensivo/ajustes de doses em uso de contagem de carboidratosAvaliar os bolus alimentares e fator de correção1 pela automonitoração pré e 2 horas após a refeição:

a) Se glicemia pós-prandial, aumentar > 40 mg/dl em relação a pré-prandial (após correção em caso de hiperglicemia pré-prandial): AUMENTAR dose de insulina por grama de CHOb) Se hipoglicemia pós-prandial (< 70 mg/dl): DIMINUIR dose de insulina por grama de CHO

Avaliar ajustes de CHO e doses de insulina para atividade física (Capítulo 4)Reavaliar continuamente se contagem de CHO está sendo feita de maneira correta

Se não alcançar metas* em 6 a 12 meses, considerar bomba de insulina (que pode eventualmente ser utilizada desde o início do tratamento)

Tratamento intensivo/ajustesModificação sugerida#

Diminuir NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, diminuir em 1 a 2 unidades

Aumentar NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, aumentar em 2 a 4 unidades

Aumentar NPH/DET noturna em 2 a 4 unidadesSe GLA, aumentar em 4 a 8 unidades

Diminuir RA antes do café em 1 a 2 unidades

Aumentar RA antes do café em 1 a 2 unidades

Aumentar RA antes do café em 2 a 4 unidades

Diminuir RA antes do almoço em 1 a 2 unidades

Aumentar RA antes do almoço em 1 a 2 unidades

Aumentar RA antes do almoço em 2 a 4 unidades

Diminuir NPH matinal em 1 a 2 unidades

Aumentar NPH matinal em 1 a 2 unidades

Aumentar NPH matinal em 2 a 4 unidades

Diminuir RA antes do jantar em 1 a 2 unidades

Aumentar RA antes do jantar em 1 a 2 unidades

Aumentar RA antes do jantar em 2 a 4 unidades

Glicemia (mg/dl)

< 70

140-250

> 250

< 70

140-250

> 250

< 70

140-250

> 250

< 70

140-250**

> 250**

< 100

140-250

> 250

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES

TIP

O 1

8-6

Figura 8.3 – Tratamento intensivo: bomba de insulina.

Diabetes tipo 1

Tratamento intensivo: bomba de insulinaA partir do tratamento basal/bolusContagem de carboidratos é indispensável

Treinar o paciente em operações básicas da bomba (treinador certificado pela empresa fabricante)

Início do tratamento: determinar quantidade de insulina para CSII

Dose total diária de insulina pré-uso da bomba (DTD)

Redução de 20% a 30% na DTD

50%: dose total basal

Dividida por 24 horas

Unidades/hora = taxa de infusão basal por hora

* Evitar refeições com grandes variações de CHO nas primeiras 2 a 4 semanas: refeições com quantidade padronizada de CHO são orientadas durante a fase inicial, até que os níveis glicêmicos estejam dentro da faixa-alvo.

50%: dose bolus

Utilizar relação insulina: CHO já estabelecida previamente no tratamento basal/bolus* e fatores de correção

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES T

IPO

18-7

IndicaçõesDesejo de um estilo de vida mais flexível, adaptabilidadeHbA1c > 7%, após 6-12 meses de tratamento com múltiplas dosesGrandes variações glicêmicasHipoglicemias recorrentes ou assintomáticasPré-concepção, gravidezNefropatia, neuropatia, retinopatia graves e precocesDiálise renal ou pós-transplante renalGastroparesia grave e incapacitantePaciente que apresentar fenômeno do alvorecer

Pré-requisitosDisposição para monitorar e registrar as glicemiasMotivação para melhorar o controleDisposição para contagem de CHO em todas as refeiçõesHabilidade para manusear a bomba

Acompanhamento com médico/educador em diabetes continuamente: certificar-se do uso correto da bomba e aprimoramento de funções avançadas

Automonitoração: antes, 2 horas após as refeições, ao deitar e às 3 horas da manhãConsiderar utilização do CGMSContato telefônico diário por 1 semana. Retorno ao consultório em 2 semanas

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES

TIP

O 1

8-8

Figura 8.4 – Tratamento intensivo: bomba de insulina/ajustes de doses.

Diabetes tipo 1

Tratamento intensivobomba de insulina/ajustes

de doses

Avaliar inicialmente a taxa basal da noiteMGD antes de dormir, às 3 horas e jejum por 2 dias

Avaliar a taxa basal do diaMGD antes, 2 horas após refeições e antes de dor-mir, por 2 dias

Ajustes das doses em bolus nas refeiçõesSe glicemia pós-prandial au-mentar > 40 mg/dl em relação à pré-prandial (após correção em caso de hiperglicemia pré-prandial): aumentar dose de insulina por grama de CHOSe hipoglicemia pós-prandial (< 70 mg/dl): diminuir dose de in-sulina por grama de CHO

Aumente a taxa de infusão basal em 0,1 unidade/hora, se glicemia acima das metas por 2 dias consecutivosDiminua a taxa de infusão basal em 0,1 unidade/hora, se glicemia abaixo das metas em algum momento

Se glicemia aumentar entre 2 horas após a refeição e o teste pré-refeição seguinte > 30 mg/dl, aumentar a taxa basal desse intervalo em 0,1 unidade/horaSe glicemia diminuir entre 2 horas após a refeição e o teste pré-refeição seguinte > 30 mg/dl, diminuir a taxa basal desse intervalo em 0,1 unidade/horaConfirmar as outras taxas de infusão ba-sal “pulando” uma refeição de cada vez e registrando as glicemias a cada 2 horas; os níveis glicêmicos não devem variar mais que 30 mg/dl)

Ajustar taxas de infusão basais

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES T

IPO

18-9

Figura 8.5 – Fator de correção.

Paciente em uso de basal/bolus ou bomba de insulina

Determinar o fator de sensibilidadeDividir 1.800* pela dose total de insulina = quantidade de redução de glicemia por 1 unidade de insulinaExemplo: 1.800/30 unidades de insulina = 60 (1 unidade de insulina ultrarrápida reduzirá a glicemia em aproximadamente 60 mg/dl)* Se em uso de insulina regular, utilizar 1.500 no cálculo** Obs.: Essa fórmula é para dose pré-refeição. Caso seja calculado em período pós-prandial, pode-se usar metade da dose calculada

Determinar o fator de correçãoDetermina quantas unidades de insulina (bolus de correção) são necessárias para trazer a glicemia para a meta.Exemplo: glicemia antes do almoço = 240 mg/dl; meta pré-prandial 120 mg/dl; 120 mg/dl acima da meta; usando o fator de sensibilidade de 60 mg/dl = 120/60 = 2 unidades de insulina adicionalFórmula:

glicemia no momento – glicemia desejada

fator de sensibilidade

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes (position statement). Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S4-S41.

Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352(2):174-83.

Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, et al. Pharmacokinetics and phar-macodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 2000;49(12): 2142-8.

Medical Management of Type 1 Diabetes. 5th ed. In: Kaufman FR. American Diabetes Association 2008.

Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-betes 2007. p. 74-9.

Weintrob N, Schechter WP, Benzaquen H, Shalitin S, Lilos P, Galatzer A, et al. Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs. continuous subcutaneous insulin infusion. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: 677-84.

TR

ATA

MEN

TO N

O D

IAB

ETES

TIP

O 1

8-10

Tabela 8.2 – Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal

Efeito Somogy

Fenômeno do alvorecer

22:00

90

110

3:00

40

110

Jejum

200

150

Definição

Consiste no apare-cimento de hipergli-cemia de rebote, por liberação de hormô-nios contrarreguladores, em resposta à hipo-glicemia no meio da madrugada

Redução da sensibili-dade à insulina entre 5 e 8 horas

Tratamento

Diminuir a dose de NPH/LA aplicada à noite e/ou fornecer mais alimentos na ceia

Aplicação de NPH ao deitar; bomba de insulina

Glicemia (mg/dl)

TR

ATA

MEN

TO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NA

GR

AV

IDEZ

Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez





Tratamento

O Parto


Referências

9-2

9-2

9-3

9-3

9-4

9-5

9-69-6

TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ


Vários estudos demonstram a associação entre diabetes pré-gestacional

descompensado e aumento da incidência de abortamento e malformação fetal.

O controle glicêmico antes da gravidez e no primeiro trimestre da gesta-

ção diminui a incidência dessas complicações.

A principal malformação associada ao diabetes é a síndrome de regressão

caudal, mas também podem ocorrer anormalidades cardíacas, renais e do siste-

ma nervoso central.


Avaliar tipo e duração do diabetes, história de complicações agudas e

presença de complicações crônicas.

Controle glicêmico e tipo de tratamento.

Doenças concomitantes, especialmente tireoidopatias.

Avaliação laboratorial

Glicemia de jejum e HbA1c.

TSH e anticorpo anti-TPO em pacientes com DM1.

Função renal e microalbuminúria de 24 horas (proteinúria de 24 horas,

se presença de proteína na urina).

Avaliação oftalmológica (fundo de olho).

Avaliação do risco cardiovascular (capítulo 13).

Considerações especiais

Hipoglicemia – O risco aumenta em até três vezes com o tratamento in-

tensivo. Não há evidência de aumento do risco para o feto, porém há risco para

a mãe.

Retinopatia – Pode surgir ou piorar durante a gravidez. Recomenda-se

realizar fotocoagulação com laser em mulheres com retinopatia pré-proliferativa

e proliferativa antes da gravidez.

TR

ATA

MEN

TO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

A G

RA

VID

EZ

9-2

Nefropatia – Pode haver piora da função renal, permanente ou transitória.

Quando a microalbuminúria é positiva, um terço das pacientes progride para pro-

teinúria nefrótica até o fim da gravidez. Proteinúria inicial superior a 190 mg/24 h

confere risco de 30% de pré-eclâmpsia e quando for maior que 400 mg/dia, há

maior risco de crescimento intrauterino retardado.

Neuropatia – Há maior predisposição ao surgimento de síndromes com-

partimentais, principalmente síndrome do túnel do carpo e piora da neuropatia

autonômica, com maior risco de hipoglicemia em pacientes com gastroparesia.

Doença cardiovascular – A mortalidade por IAM em pacientes com do-

ença coronariana não tratada pode chegar a 60%.


Definição

Qualquer grau de intolerância à glicose com início ou diagnóstico durante

gravidez. Aproximadamente 7% das gestações são complicadas por DMG. Para

diagnóstico de DMG, veja capítulo 1.

As principais complicações fetais relacionadas ao DMG são macrossomia

(até 20% das gestações), podendo haver distócia de parto. Em geral, não há

maior risco de malformação fetal. As principais complicações neonatais são hipo-

glicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e complicações respiratórias.


Avaliação no primeiro trimestre

Pode haver diminuição da necessidade de insulina diária. Nesse período,

há maior risco de hipoglicemia em pacientes que usam insulina.

Visitas semanais para controle glicêmico e avaliação de complicações

são recomendadas.

Avaliação no segundo trimestre

Avaliação oftalmológica, da função renal e Hb glicada.

Realizar USG para detectar malformação fetal.

TR

ATA

MEN

TO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NA

GR

AV

IDEZ

9-3

Há piora do controle glicêmico a partir desse período, com aumento

progressivo da necessidade de insulina.

Visitas a cada 15 dias para controle glicêmico e avaliação de complicações.

Avaliação no terceiro trimestre

Avaliação oftalmológica, da função renal e Hb glicada.

Avaliação de vitalidade fetal.

Visitas semanais, a partir da trigésima segunda semana, para controle

glicêmico e avaliação de complicações.

Ao longo de toda a gestação, mulheres com índice de massa corpórea (IMC)

normal devem manter ganho de peso entre 11,5 e 16 kg, com IMC inferior a 19,8

kg/m2 devem ganhar de 12,5 a 18 kg e aquelas com superior a 26 kg/m, 2,7 a 11 kg.

Para metas do tratamento durante a gestação, veja capítulo 2.

Suspender hipoglicemiantes orais

DietaPacientes obesas: restrição de calorias di-árias em 25 kcal/kg de peso com 40% a 50% de carboidratos resulta em melhor controle glicêmicoAdoçantes não calóricos devem ser usa-dos com moderação

Controle adequado com dieta?GJ < 95 mg/dlGPP 1h <140 mg/dl GPP 2h <120 mg/dl

Sim Não

Acompanhamento

Insulina NPH na dose de 0,6 a 1,0U/kg de peso, iniciando-se com dose de NPH pela manhã. Frequentemente são neces-sárias doses adicionais de insulina NPH antes do almoço e ao deitar (bed time), associada à insulina rápida ou ultrarrápida para controle de glicemia pós-prandial

Figura 9.1 – Tratamento.

Ajuste de dose pela monitoração: atenção à glicemia pós-prandial (1 h)

A dose de insulina varia com o período da gestação:1º trimestre: 0,5 a 0,7 UI/kg/dia2º trimestre: 0,7 a 0,8 UI/kg/dia3º trimestre: 0,9 a 1,2 UI/kg/dia

TR

ATA

MEN

TO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

A G

RA

VID

EZ

9-4

Tratamento

O uso da metformina na gestação não mostrou aumentar o número de com-

plicações perinatais, comparado ao da insulina, em um grande estudo randomizado.

Entretanto, o efeito a longo prazo da droga nas crianças ainda necessita ser avaliado.

A automonitoração da glicemia capilar deve ser feita diariamente, nos

períodos pré-prandiais e pós-prandiais. A glicosúria não é útil e a cetonúria

pode ser válida para detectar ingestão calórica insuficiente. A ênfase no con-

trole glicêmico pós-prandial é mais eficaz na prevenção de desfechos fetais.

– Hipertensão – Suspender inibidores da enzima de conversão da an-

giotensina, betabloqueadores e diuréticos. Preferir uso de bloqueadores dos

canais de cálcio, alfametildopa e hidralazina.

Provas de função hepática e lípides devem ser avaliados a cada 3 meses,

mas hipolipemiantes são contraindicados.

Parto

Figura 9.2 – Parto.

Infusão contínua de SG a 5%, 100-150 ml/hGlicemia capilar de hora em horaManter glicemia entre 70 e 120 mg/dlHiperglicemia:↑ risco de hipoglicemia neonatalCorreção com insulina regular, EV

Esquema de infusão (solução com SF a 0,9% 1U/10 ml)< 80 mg/dl: não infundir ins. regularEntre 80 e 100 mg/dl: 1 UI/hEntre 101 e 150 mg/dl: 2 UI/h151 e 200 mg/dl: 3 UI/h201 e 250 mg/dl: 4 UI/h251 e 300 mg/dl: 6 UI/h> 300 mg/dl: 7UI/h

De preferência, deve ser programado para o período da manhãRotina normal na noite anterior, sem insulina na manhã do dia seguinte

TR

ATA

MEN

TO D

A H

IPER

GLIC

EMIA

NA

GR

AV

IDEZ

9-5


A necessidade de insulina diminui após o parto, podendo haver normaliza-

ção da glicemia em pacientes com DMG. Porém, como este é fator de risco para

o desenvolvimento de DM2, principalmente nos primeiros 5 anos após o parto,

deve-se reavaliar a glicemia 6 semanas após o parto, com TOTG de 75 g:

– Se glicemia normal: reavaliação a cada 3 anos.

– Se glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose: reavaliação anual.

Método anticoncepcional efetivo após o parto, deve-se indicar:

– DIU de cobre.

– ACO sem estrogênios (nutrizes).

– ACO de baixa dosagens (não havendo mais lactação).

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26,(1): supl. 1,S103-S105.

American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes. Diabetes Care 2003; (1): 26, supl. 1, S91-S93.

Jovanovic L. Point: oral hypoglycemic agents should not be used to treat diabetic pregnant women. Diabetes Care 2007; 30: 2976-8.

Kim C, et al. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1862-8.

Langer O, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 343,1: 1134-8.

Pettit D, et al. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 183-6.

Rowan J, et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2008; 358: 2003-15.

Ryan, EA. Pregnancy in diabetes. Med Clin North Am 1998; 82: 823-45.

Shimidt MI, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001; 1151-55.

The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2008. 358:1991-2002.

TR

ATA

MEN

TO D

A H

IPER

GLI

CEM

IA N

A G

RA

VID

EZ

9-6

EMER

GÊN

CIA

S EM D

IAB

ETES M

ELLITU

S

Capítulo 10: Emergências em diabetes mellitus

Hipoglicemia

Cetoacidose diabética

Cetoacidose diabética em adultos

Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes

Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-Cetótico (EHHNC)

Referências

10-2

10-4

10-6

10-8

10-10

10-12

EMER

GÊN

CIA

S EM

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S10-2

EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

Figura 10.1 – Hipoglicemia.

Hipoglicemia

ClassificaçãoAssintomática (glicemia < 70 mg/dl)Sintomática leve (o paciente pode tratar a si mesmo)Sintomática grave (o paciente requer ajuda de terceiros)Coma

Sinais e sintomasTremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida), palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, dis-túrbios visuais e de conduta, convulsões, torpor, hemiplegia, coma

Paciente consciente Sim

Não

Não administrar nada por via oral;Glucagon (Glucagen®), uma ampola IM ou SC (extra-hospitalar)Solução hipertônica de glicose a 50%: duas a cinco ampolas EV (te-rapia de escolha)

Após paciente consciente, oferecer alimentosMonitorar glicemia a cada 30 minutos até glicemia > 100 mg/dl

Quando glicemia estávelDeterminar causa da hipoglicemiaReavaliar o tratamentoReforçar educação do paciente sobre tratamento e prevenção de hipoglicemias

EMER

GÊN

CIA

S EM D

IAB

ETES M

ELLITU

S10-3

Fatores de riscoOmissão ou atraso de refeiçãoDose excessiva de insulina ou sulfonilureiasPós-exercício extenuante ou prolongadoIngestão excessiva de álcoolAbsorção variável de insulinaDrogas indutoras de hipoglicemiaVariável necessidade basal de insulina durante a noiteInsuficiência renal ou adrenalHipotireoidismoSíndrome de má absorçãoInsulinoma (raramente)

Ingerir alimentos contendo açúcar (15 g de carboidrato)15 g de glicose em gel (1 sachê)1 copo de suco de laranja (150 ml)1 copo de refrigerante normal (não diet, 150 ml)3 colheres de sopa de mel1 copo grande de leite (300 ml)a 4 balas moles- 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar

** Nos pacientes em uso de acarbose isolada ou combinada com sulfonilureias ou insulina, as hipoglicemias devem ser tratadas com glucagon ou comprimidos de glicose ou açúcar simples, uma vez que acarbose retarda a absorção de carboidratos.

Medir glicemia em 15 minutos; se glicemia < 70 mg/dl, ingerir nova porção de 15 g de carboidratos

EMER

GÊN

CIA

S EM

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S10-4

Continua

Tabela 10.1 – Cetoacidose diabéticaDefinição

Fatores precipitantes

Sintomas e sinais

Anormalidades laboratoriais

HiperglicemiaCetonemiaAcidose metabólicaÂnion gap elevado

Deficiência absoluta de insulina: diabetes de início re-cente; omissão do uso de insulina; mau funcionamen-to da bomba de infusão de insulina; pancreatite

Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras, hemorragias digestivas

Drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina, olanzapina), álcool, fenitoína, cocaína etc.

Outros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, desidra-tação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar

Precedido por um dia ou mais de poliúria, polidip-sia, fraqueza acentuada, náusea e vômitos

Taquicardia

Alterações do sensório

Dor abdominal

Hiper ou hipotermia

Respiração de Kussmaul

Desidratação

Hipotensão ou choque

Hálito cetônico

Coma

Glicemia: elevada (em geral, 300 a 600 mg/dl)

Osmolalidade plasmática: usualmente normal, mas pode estar elevada

PH sanguíneo: < 7,3

Cetonemia e cetonúria: fortemente positivas

Bicarbonato: < 18 mEq/L

Sódio sérico: normal, baixo ou alto (valor corporal total sempre baixo)

Potássio sérico: normal, baixo ou alto (valor corpo-ral total sempre baixo)

EMER

GÊN

CIA

S EM D

IAB

ETES M

ELLITU

S10-5

Avaliação geral de pacientes com cetoacidose: veja tabela 10.3.

Ânion gap (AG)

Osmolalidade plasmática efetiva (Posm)

Na + corrigido em rela-ção à glicose

Diagnóstico diferencial

Leucograma: até 30.000 células/mm3, mesmo sem infecção

Ureia/creatinina: pouco elevadas

Amilasemia: pouco elevada

TGO/TGP, CKMB: pouco elevados

AG = (Na + K) – (Cl + HCO3 ) (normal = 8 a 16)

Posm = 2 (Na) + glicemia (mg/dl)/18

Na + corrigido = (Na +) + 1,6 x (glicose em mg/dl) – 100/100

Situações com ânion gap elevado: intoxicações (cianeto, salicilatos, ferro, estricnina, metanol), ce-toacidose alcoólica, acidose láctica, uremia


Tabela 10.1 – Cetoacidose diabética


EMER

GÊN

CIA

S EM

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S10-6

Figura 10.2 – Cetoacidose diabética em adultos.

Avaliação inicial completaPassar sonda nasogásrica em pacientes torporosos ou em comaO2 nasal se PO2 < 80 mmHgControle de diureseMonitoração glicêmica horária

Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)*

1 litro em infusão rápida1 litro em 1 hora1 litro em 2 horas1 litro em 4 horas

Insulina regular0,15 U/kg , EV (bolus)0,1 U/kg/h (infusão contínua)

Choque Hipotensão

Glicemia capilar 1/1 hora

Se glicemia não diminuir 50 a 70 mg/dl na primeira hora, du-plicar a dose de insulina a cada hora, até que queda horária atinja esses valores.

SF a 0,9% 1 l/hAvaliar expansores plasmáticosMonitoração hemodinâmica

Avaliar Na+ sérico corrigido

Na+ ↑ Na+ normal Na+ ↓

SF a 0,45 % (4-14 ml /kg/h), dependendo da hidratação

SF a 0,9% (4-14 ml/kg/h), dependendo da hidratação

Quando glicemia ≤ 250 mg/dl

Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrado a 150 a 250 ml /hInsulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, EVManter glicemia entre 150 e 200 mg/dl, até que controle metabólico seja alcançado (checar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilização)

* Excessiva reposição de líquidos (mais de 5 litros em 8 horas) pode contribuir para edema cerebral ou síndrome da angústia respiratória do adulto.

PotássioK+<3,3 mEq/lParar insulina e administrar 40 mEq de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) por hora, até K+ ≥ 3,3

BicarbonatopH > 7: não administrarpH 6,9-7: administrar 50 nmol de NaHCO3 (diluir em 200 ml de SF a 0,45% – 200 ml /h)pH < 6,9: administrar 100 nmol de NaHCO3 (diluir em 400 ml de SF a 0,45% – 200 ml/h)

K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/lAdicionar 20 a 30 mEq de K+ em cada litro de SF (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) para manter K+ entre 4 e 5 mEq/l

Repetir administração de NaHCO3

de 2/2 horas, até pH > 7,0

Assim que retornar à alimentação, iniciar insulina SC e manter insulina EV por mais 1 a 2 horasReintroduzir insulina basal (NPH, glargina ou detemir)

K+ > 5 mEq/lNão administrar K+; dosar de 2/2 horas

EMER

GÊN

CIA

S EM D

IAB

ETES M

ELLITU

S10-7

EMER

GÊN

CIA

S EM

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S10-8

Figura 10.3 – Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes.

Avaliação inicial completaPassar sonda nasogástrica em pacientes torporosos ou em comaO2 nasal se PO2< 80 mmHgControle de diureseGlicemia capilar de hora em hora

Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)Inicial: 20 ml/kg em 30 a 60 minutosReposição residual:- até 20 kg: 5-7 ml/kg/h- 20–40 kg: 4-7 ml/kg/h- > 40 kg: reposição como adultosManter diurese acima de 5 ml/kg/h

Quando glicemia ≤ 250 mg/dl

Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrados a 60 a 80 ml/kg/dia.Manter glicemia entre 150 e 200 mg/dl, até que controle metabólico seja alcança-do (checar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilização)

Quando glicemia ≤ 300 mg/dl, diminuir infusão para 0,05 U/kg/h, até que pH ≥ 7,25 e/ou ânion gap = 12±2

Insulina regular, SC, após normaliza-ção do pH, a cada 4 a 6 horas, de acordo com glicemias capilares:Até 250 mg/dl = 0,2 U/kg180 – 250 mg/dl = 0,1 U/kg150 - 179 mg/dl = não aplicar< 150 mg/dl = alimentação; repetir glicemia em 2 horas

Introduzir insulina basal (0,5 U/kg) ou reintroduzir tratamento anterior na manhã seguinte à normalização do pH, se criança hidratada e acei-tando alimentação

Insulina regular0,1 U/kg, EV (bolus)0,1 U/kg/h (infusão contínua), se glice-mia >300 mg/dl

Glicemia capilar 1/1 h

EMER

GÊN

CIA

S EM D

IAB

ETES M

ELLITU

S10-9

Potássio: reposição precoce, se diurese presente

K+ ≤ 4,5 mEq/lParar insulina e administrar 0,3 a 0,5 mEq/kg/h de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) no início da segunda hora de diurese

K+ ≥ 4,5 a 6,0 mEq/lAdministrar 0,2 a 0,3 mEq/kg/h de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) no início da quarta hora de diurese

K+ > 6 mEq/lNão administrar K+; dosar de 2/2 horas

Bicarbonato

Administrar se pH < 7,1: metade da dose diluída em água destilada, na proporção 1:1, em 2 horas

Calcula-se a dose pela fórmula:BIC oferecido = (12 - BIC encon-trado) x 0,3 x peso (kg)

Déficit de água livre: CAD leve: 30 a 50 ml/kg; CAD moderada: 60 a 100 ml/kg; CAD grave: 90 a 150 ml/kg.

EMER

GÊN

CIA

S EM

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S10-10

Tabela 10.2 – Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico (EHHNC)Definição

Fatores precipitantes

Sintomas e sinais


Osmolalidade plasmática efetiva (Posm)

Na+ corrigido em relação à glicose

HiperglicemiaOsmolalidade plasmática elevadaAcomete quase exclusivamente diabéticos tipo 2, especialmente idosos

Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras e hemorragias digestivasDrogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina e olanzapina), fenitoína, cocaína etc.Consumo excessivo de bebida alcoólicaOutros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, de-sidratação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar

Precedido por dias a semanas de poliúria, polidipsia, fraqueza acentuada e alterações de consciênciaTaquicardiaAlterações do sensórioCrises convulsivas ou sinais/sintomas de AVCHiper ou hipotermiaDesidratação graveHipotensão ou choqueComa

Glicemia: elevada (em geral, 600 a 2.400 mg/dl)Osmolalidade plasmática > 320pH sanguíneo > 7,3Cetonemia e cetonúria ≤ 1+Bicarbonato: normalSódio sérico: normal, baixo ou altoPotássio sérico: normal ou altoUreia/creatinina: elevadas, de acordo com grau de desidratação

Posm = 2(Na) + glicemia (mg/dl)/18

Na+ corrigido = (Na+) + 1,6 x glicose (mg/dl) - 100/100

* Avaliação geral de pacientes com EHHNC (Tabela 10.1).

EMER

GÊN

CIA

S EM D

IAB

ETES M

ELLITU

S10-11

Figura 10.4 – Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico.

Avaliação inicial completaPassar sonda nasogástrica em pacientes tor-porosos ou em comaO2 nasal se PO2< 80 mmHgControle de diureseGlicemia de 1/1h

Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)*

1 litro em infusão rápida1 litro em 1 hora

Insulina regular0,15 U/kg, EV (bolus)0,1 U/kg/h (infusão contínua)

PotássioK+ < 3,3 mEq/lParar insulina e administrar 40 mEq de K+ por hora até K+ ≥ 3,3

Glicemia capilar 1/1 hora K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/lAdicionar 20 a 30 mEq de K+ em cada litro de SF para manter K+ entre 4 e 5 mEq/l

Choque Hipotensão

Se glicemia não diminuir 50 a 70 mg/dl na primeira hora, duplicar a dose de insulina a cada hora, até que a queda horária atinja esses valores

K+ > 5 mEq/lNão administrar K+. Dosar a cada 2 horas

SF a 0,9%: 1l/hAvaliar expansores plas-máticosMonitoração hemodinâ-mica

Na+ ↑ Na+ normal Na+ ↓

SF a 0,45%, dependen-do da hidratação

Quando glicemia entre 250 e 300 mg/dl

Dosar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilizaçãoAssim que retornar à alimentação, ini-ciar insulina SC ou tratamento anterior e acompanhar controle metabólico

Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrado a 250 a 500 ml/hInsulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, EVManter glicemia entre 250 e 300 mg/dl, até que osmolalidade seja < 315 mOsm/l e paciente consciente

SF a 0,9%, dependen-do da hidratação

SF a 0,45%: 500 ml/h - 3 l

Avaliar Na+ sérico corrigido

EMER

GÊN

CIA

S EM

DIA

BET

ES M

ELLI

TU

S10-12

ReferênciasCrises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. p. 128-31.

Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 683-705.

Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2739-48.

Yared Z, Chiasson JL. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Diagnosis and treatment. Minerva Med 2003; 94(6): 409-18.

Fagan MJ, et al. Initial fluid resuscitation for patients with diabetic ketoacidosis: how dry are they? Clinical Pediatrics 2008;47:851-5.

Tabela 10.3 – Avaliação dos pacientes com CAD e EHHNCPesquisar a causa precipitante

Anamnese e exame físico

Radiografia de tórax

Urina rotina/Gram de gota não centrifugada/urocultura

ECG (descartar IAM e alterações por distúrbios hidroeletrolíticos)

Avaliação laboratorial

Hemograma

Gasometria arterial na primeira avaliação e venosa nas subsequentes

Cetonemia e cetonúria

Glicemia plasmática

Íons

TGO, TGP, CPK

Avaliação da volemia

Débito urinário

Grau de desidratação

Avaliação neurológica

Diagnóstico diferencial com outras causas de alteração nos níveis de consciência, principalmente quando osmolalidade plasmática < 320 mOsm/kg

TR

ATA

MEN

TO D

A D

ISLIPID

EMIA

Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia


Referências

11-211-5

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA


LDL < 100 mg/dl


HDL > 40 mg/dl

Em pacientes com triglicérides > 200 mg/dl, deve-se considerar o “co-

lesterol não HDL”, ou seja, CT-HDL, cuja meta é ≤ 130 mg/dl.

TR

ATA

MEN

TO D

A D

ISLI

PID

EMIA

11-2

Figura 11.1 – Tratamento da dislipidemia.

Dosar lípides anual ou mais frequentemente, se necessário, para se alcançar metas

Mudanças de estilo de vida (MEV)Redução na ingestão de gordura saturada, gordura trans, colesterolPerda de peso (se necessária)Aumento na atividade física

Doença cardiovascular

Sim

Iniciar estatina objetivando redução de 30% a 40% do LDL independentemente do valor inicial Pode-se optar por meta de LDL < 70 mg/dl

Se necessário, fibratos para obter TGC ≤ 150 mg/dl e HDL ≥ 40 mg/dl (50 mg/dl para mulheres)

Tratamento de escolha para redução de LDL são as estatinas, devendo-se iniciar com doses moderadas a altasDoses para início de tratamento: Atorvastatina: 10 a 20 mg/diaRosuvastatina: 5 a 10 mg/diaSinvastatina: 20 a 40 mg/dia

AC Farmacêutica

Nota

Incluir que pacientes DM2 com evento CV o LDL < 70 mg/dh Verificar em outros locais onde fala sobre LDL para acrescentar também

TR

ATA

MEN

TO D

A D

ISLIPID

EMIA

11-3

Não

Objetivo primário: LDL< 100 mg/dl

< 40 anos > 40 anos

Se não atingir meta com MEV, iniciar tratamento farmacológico

Iniciar estatina objetivando redução de 30% a 40% do LDL, independentemente do valor inicial

Recomendações nutricionais na dislipidemia (NCEP/ATPIII)

* Deve-se evitar também consumo de gorduras trans. ** Deve-se dar preferência para CHO derivados de alimentos ricos em CHO complexos, incluindo grãos integrais, frutas e verduras.

Gordura saturada*

Gordura poli-insaturada

Gordura monoinsaturada

Gordura total

Carboidrato**

Fibras

Proteínas

Colesterol

Total de calorias

< 7% do VCT

≤ 10% do VCT

≤ 20% do VCT

25% a 35% do VCT

50% a 60% do VCT

20 a 30 g/dia

± 15% do VCT

< 200 mg/dia

Necessário para manter peso corporal normal

Estatinas estão contraindicadas na gravidez.

Ezetimiba pode ser associada e auxiliar no alcance da meta de LDL, mas para

esse tipo de droga não existem dados de estudos clínicos demonstrando que a

associação seja mais eficaz que o uso isolado de estatina na prevenção de DCV.

Há poucos dados na literatura sobre tratamento de dislipidemia e preven-

ção de DCV em DM1, mas o consenso é que se deve adotar o mesmo critério

para esses pacientes.

Não há necessidade de monitorar enzimas hepáticas.

Se HDL < 40 mg/dl e LDL entre 100 e 129 mg/dl, pode-se usar um

fibrato ou niacina. A niacina é mais eficaz em aumentar o HDL, mas em altas

doses, pode causar hiperglicemia. Doses moderadas (750 a 2.000 mg/dia) po-

dem ser usadas, podendo ser necessário ajuste da medicação hipoglicemiante.

Em pacientes com alteração de HDL, LDL e TGC, pode-se associar estati-

na, fibratos e niacina, mas o risco de aumento de transaminases e de rabdomiólise

é maior com associação de fibratos e estatina. Esse risco parece ser maior com

o uso associado de genfibrozila do que com fenofibrato. Pode haver risco de

aumento de creatinina no sangue, especialmente com o uso de fenofibrato.

Quando o aumento for de TGC, se até 400 mg/dl, pode-se iniciar trata-

mento com estatina, caso não tenha resultado associar, ou substituir por fibrato

(neste caso, se colesterol não-HDL < 130).

Se TGC > 600 mg/dl, fibratos devem ser considerados a primeira escolha

no tratamento.

TR

ATA

MEN

TO D

A D

ISLI

PID

EMIA

11-4

ReferênciasNational Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treat-ment Panel III). JAMA 2001; 285:2486–97.

Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. American Diabetes Association. Diabetes Care 2009;32(Suppl.1):S13-S61.

TR

ATA

MEN

TO D

A D

ISLIPID

EMIA

11-5

Tabela 11.1 – Fibratos disponíveis para tratamento de hipertrigliceridemiaPrincípio ativo

Genfibrozila

Bezafibrato

Fenofibrato

Fenofibrato micronizado

Ciprofibrato

Etofibrato

Produto referência

Lopid®

Cedur retard®

Lipanon®

Lipidil®

Lipless®

Tricerol®

Dosagem disponível

600 e 900 mg

400 mg

250 mg

200 mg

100 mg

500 mg

Posologia usual

1.200 mg, duas vezes ao dia (antes do café da manhã e jantar)

Uma vez ao dia (jantar ou principal refeição)





CO

MP

LICA

ÇÕ

ES REN

AIS

Capítulo 12: Complicações renais

Conduta nas complicações renais

Anormalidade de excreção da albumina

Estágios da doença renal diabética

Referências

12-2

12-4

12-4

12-5

CO

MP

LIC

AÇ

ÕES

REN

AIS

12-2

Con

duta

s na

s co

mpl

icaç

ões

rena

is

Nef

ropa

tia o

corr

e em

20%

a 4

0% d

os p

acie

ntes

com

dia

bete

s, se

ndo

a pr

inci

pal c

ausa

de

insu

ficiê

ncia

ren

al d

ialít

ica.

Micr

oalb

umin

úria

: 30

a 29

9 m

g/24

h

Se m

acro

albu

min

úria

: > 3

00 m

g/24

h

Para

red

uzir

risco

ou

reta

rdar

pro

gres

são

Otim

izar

cont

role

de:

- glic

emia

- pre

ssão

art

eria

l

Rast

ream

ento

Cre

atin

ina

séric

a an

ualm

ente

par

a es

timar

RFG

em

to

dos

os d

iabé

ticos

adu

ltos,

inde

pend

ente

men

te

da e

xcre

ção

de a

lbum

ina

Risc

o de

pro

gres

são

para

doe

nça

dial

ítica

em

ano

s

Mar

cado

r de

alto

risc

o C

V

Mar

cado

r de

está

gio in

icial

da n

efro

patia

Med

ida

da r

elaç

ão a

lbum

ina/

crea

tinin

a na

am

ostr

a de

uri-

na (e

scol

ha)*

Urin

a de

24

h, av

alia

ndo

tam

bém

a c

lear

ance

de

crea

tinin

aC

olet

a de

urin

a po

r per

íodo

det

erm

inad

o (4

h, 1

2 h

etc .

)

Rast

rear

na

grav

idez

com

di

abet

es:

micr

oalb

umin

úria

na

aus

ência

de

ITU

é fo

rte

pred

itor d

e pr

é-ec

lam

psia

CO

MP

LICA

ÇÕ

ES REN

AIS

12-3

Figu

ra 1

2.1

– C

ondu

ta n

as c

ompl

icaç

ões

rena

is.

Trat

amen

to: m

icro

ou

mac

roal

bum

inúr

ia

ouPA

alta

, ape

sar

de IE

CA

e B

RAIn

tole

rânc

ia a

IEC

A/B

RA?

IEC

A o

u BR

A(c

ontr

aind

icado

s na

gra

vide

z)A

com

panh

ar K

+

Bloq

uead

ores

de

cana

is de

cál

cio

diid

ropi

ridín

icos

Se p

ersis

te a

lbum

inúr

ia o

u ne

fropa

tia

Para

con

trol

e da

HA

SBl

oque

ador

es d

e ca

nais

de c

álci

o nã

o-di

i-dr

opiri

díni

cos

Beta

bloq

uead

ores

Diu

rétic

os

Con

tinua

r m

onito

rizan

do m

icro

albu

min

úria

e n

efro

patia

Redu

ção

de in

gest

ão d

e pr

oteí

na p

ara:

– 0,

8 a

1,0

g/kg

/dia

: est

ágio

s m

ais

inici

ais

– 0,

8 g/

kg/d

ia: e

stág

ios

mai

s ta

rdio

s

Enca

min

har

para

nef

ro s

e:RF

G <

60

ml/h

Difi

culd

ade

no c

ontr

ole

da H

AS

Hip

erca

lem

ia

* O te

ste

é su

jeito

à v

aria

bilid

ade.

Doi

s ou

três

resu

ltado

s el

evad

os e

m 6

mes

es p

ara

confi

rmar

dia

gnós

tico

de m

icroa

lbum

inúr

ia.

Dro

gaN

ifedi

pina

(Ada

lat®)

Felo

dipi

na (S

plen

dil®

) A

mlo

dipi

na (N

orva

sc®)

Dos

e m

áx. d

iária

120

mg

10 m

g

10 m

g

Dos

e In

icia

l

10 m

g T

ID

2,5

a 5

mg

MID

2,5

mg

MID

CO

MP

LIC

AÇ

ÕES

REN

AIS

12-4

Tabela 12.1 – Anormalidade de excreção da albumina

Normal

Microalbuminúria

Macroalbuminúria

24 h

< 30

30-300

> 300

12 h

< 20

20-200

> 200

Amostra (mg/mg de creatinina)

< 0,03

0,03-0,3

> 0,3

Tabela 12.2 – Estágios da doença renal diabéticaEstágios

1

2

3

4

5

Descrição

Dano renal com RFG normal ou diminuído

Dano renal com RFG pouco diminuído

RFG moderada-mente diminuído

RFG gravemente diminuído

Falência renal

RFG (ml/min por 1,73m2 da superfície corpórea)

≥ 90

60-89

30-59

15-29

< 15 ou diálise

Excreção urinária da albumina

< 30 mg/24 h< 0,03 mg/mg

creatinina

30-300 mg/dia> 300 mg/dia

-

Prevenção e tratamento

Não fumarControle HAS e glicêmicoTratamento da obesidade e dislipidemiaEvitar excesso de proteína na dieta

Mesmos anteriores e ainda: – uso de IECA/BRA– ingestão protéica 0,6-0,8 g/kg/diaDiálise, transplante

A microalbuminúria deve ser solicitada para todos DM1 5 anos após o diagnós-

tico e em todos os DM2, desde a primeira consulta.

Causas de falso-positivo na microalbuminúria:

– exercício físico nas últimas 24 horas;

– infecção;

– febre;

– ICC;

– hiperglicemia;

– HAS descontrolada;

Quando ritmo de filtração glomerular < 60 ml/min, avaliar anemia, desnutrição e

doença osteometabólica.Há evidências de que a associação de IECA com BRA, utiliza-

da para redução da proteinúria, aumente a taxa de progressão da insuficiência renal.

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 2004;27:S79-S83.

Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl I):S13-S61.

Gross JL, De Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005;28:164-76.

Mann JFE, Shmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547-553.

Arici M, Erdem Y. Dual Blockade of the Renin-Angiotensin System for Cardiorenal Protection: An update. American Journal of Kidney Diseases 2009; 53: 332-345.

CO

MP

LICA

ÇÕ

ES REN

AIS

12-5

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S

Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no

diabetes mellitus


Tratamento medicamentoso: princípios gerais

Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil

Indicações da MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial)

Achados que sugerem hipertensão arterial secundária

Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus

Testes para avaliação de doenças coronarianas

Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus

Referências

13-2

13-4

13-4

13-9

13-9

13-10

13-11

13-12

13-13

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E

DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

13-2

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS

1 Pela classificação do VII Joint de Hipertensão Arterial, o ponto de corte para HAS é ≥ 140 x 90 mmHg, mas esse valor não se aplica a indivíduos diabéticos.2 Em diabéticos tipo 1, com HAS e algum grau de albuminúria, IECAs (inibidores da enzima conversora de angiotensina) têm demonstrado retardar a progressão da nefropatia; em diabéticos tipo 2 com HAS e micro-albuminúria, IECA ou BRAs (bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II) têm demonstrado retardar


DiagnósticoPAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg, em duas ocasiões, com interva-lo mínimo de 1 semana1

Modificações no estilo de vidaRedução do peso corporalRedução da ingestão de sódio para < 2,4 g/diaAtividade física regularLimitar o consumo de bebidas alcoólicas a 30 ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada) e à metade dessas quantidades para as mulheresAbandono do tabagismo

Tratamento medicamentosoPreferencialmente IECA ou BRA2

Resposta inadequada

Aumentar as doses e/ou acrescentar HCTZ3 (25 mg/dia)

Manter IECA ou BRAs e HCTZ, e acrescentar um ACC4 (preferencialmente diidropiridínicos)

Aumentar a dose de ACC e, se necessário, acrescentar um betabloqueador cardiosseletivo

Avaliar hipertensão secundária**

Resposta inadequada

Resposta inadequada

Resposta inadequada

Figura 13.1 – Conduta na hipertensão arterial.

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S13-3

a progressão para macroalbuminúria; em diabéticos tipo 2, com HAS, macroalbuminúria e insuficiência renal, BRAs têm demonstrado retardar a progressão para nefropatia. BRA são a opção de escolha em caso de intolerância aos IECA (tosse seca é observada em 30% dos casos).3 Hidroclorotiazida; 4 Antagonista dos canais de cálcio (ACC).* Tabela 13.5. ** Tabela 13.6.

RastreamentoAnamnese com ênfase nos fatores de risco cardiovascular, presença de complicações diabéticas e cardiovascularesMedida da PA: paciente de pé e deitado, duas determinações em cada posição, com manguito apropriado ao braço do pacienteAtenção às variações de PA em ortostatismo na presença de neuropatia autonômicaAvaliar sinais indicativos de hipertensão secundária (síndrome de Cushing, acromegalia)

Avaliação inicialEAS, glicemia de jejum e perfil lipídico, função renal e íons, ECG de repouso

Avaliação complementarMAPA-24 horas, ecoDopplercardiograma, teste de esforço*

PA <130/80 mmHg: manter tratamento, reforçar mudanças no estilo de vida

PA < 130/80 mmHg: manter tratamento



HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E

DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

13-4

Tabela 13.1 – Tratamento medicamentoso: princípios gerais

O medicamento deve ser eficaz por via oral

Deve ser bem tolerado, não causar disfunção sexual, nem interferir negativamente no perfil glicêmico e lipídico

Deve ser útil na prevenção de complicações micro e macrovasculares

Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência por aqueles com posologia de dose única diária

O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se considerar que quanto maior a dose, maiores as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)

Respeitar um período mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de drogas, salvo em situações especiais

Instruir o paciente sobre a doença, os efeitos colaterais dos medicamentos utiliza-dos e os objetivos terapêuticos

Considerar as condições socioeconômicas

Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no BrasilMedicamentos

Diuréticos

Tiazídicos

Clortalidona

Hidroclorotiazida

Indapamida

Indapamida SR***

Alça

Bumetamida

Furosemida

Piretanida

Poupadores de potássio

Amilorida*

Espironolactona

Triantereno*

Mínima

12,5

12,5

2,5

1,5

0,5

20

6

2,5

50

50

Máxima

25

25

5

5

**

**

12

5

200

100

Número de tomadas/dia

1

1

1

1

1-2

1-2

1

1

1-2

1

Posologia (mg)

Continua

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S13-5

Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no BrasilContinuação da tabela 13.2

Continua

MedicamentosMínima Máxima

Número de tomadas/diaPosologia (mg)

Inibidores adrenérgicos

Ação central

Alfametildopa

Clonidina

Guanabenzo

Moxonidina

Rilmenidina

Reserpina

Betabloqueadores

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol/metoprolol (ZOK)***

Nadolol

Propranolol**/propranolol (LA)***

Pindolol

Alfabloqueadores

Doxazosina

Prazosina

Prazosina XL***

Terazosina

Alfabloqueadores e betabloqueadores

Carvedilol

Bloqueadores dos canais de cálcio

Fenilalquilaminas

Verapamil Retard***

Benzotiazepinas

Diltiazem AP, SR ou CO***

Diidropiridinas

Anlodipino

500

0,2

4

0,2

1

0,1

25

2,5

50

40

40/80

10

1

1

4

1

12,5

120

180

2,5

1.500

0,6

12

0,6

2

0,25

100

10

200

120

240/160

40

16

20

8

20

50

480

480

10

2-3

2-3

2-3

1

1

1-2

1-2

1-2

1-2

1

2-3/1-2

2

1

2-3

1

1-2

1-2

1-2

1-2

1

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E

DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

13-6

Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil


MedicamentosMínima Máxima

Número de tomadas/diaPosologia (mg)

20

20

8

60

40

40

40

30

20

20

150

5

30

40

20

20

8

16

300

100

40

80

160

300

200

80

1-2

2

1

1

2

1-2

2-3

1

1

1

2-3

1

1-2

1-2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2-3

2-3

5

2,5

2

20

20

5

10

10

10

5

25

2,5

15

5

10

5

4

8

150

25

20

40

80

150

50

2,5

Felodipino

Isradipino

Lacidipino

Nifedipino Oros***

Nifedipino Retard***

Nisoldipino

Nitrendipino

Lercanidipino

Manidipino

Inibidores da ECA

Benazepril

Captopril

Cilazapril

Delapril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Perindopril

Bloqueadores do receptor AT1

Candesartana

Irbesartana

Losartana

Olmesartana

Telmisartana

Valsartana

Inibidor direto de renina

Aliskireno

Vasodilatadores de ação direta

Hidralazina

Minoxidil

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S13-7

Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no BrasilAssociações

Diurético + diurético

Clortalidona + amilorida

Espironolactona + hidroclorotiazida

Furosemida + amilorida

Furosemida + espironolactona

Furosemida + triantereno

Hidroclorotiazida + amilorida

Hidroclorotiazida + triantereno

Inibidor adrenérgico + diurético

Ação central + diurético

Alfametildopa + hidroclorotiazida

Reserpina + clortalidona

Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida

Betabloqueador + diuréticos

Atenolol + clortalidona

Bisoprolol + hidroclorotiazida

Metoprolol + hidroclorotiazida

Metoprolol ZOK *** + hidroclorotiazida

Pindolol + clopamida

Propranolol + hidroclorotiazida

Bloqueadores do receptor AT1 + diurético

Candesartana + hidroclorotiazida

Posologia (mg)

25 + 550 + 5

50 + 50

40 + 10

20 + 100

40 + 50

25 + 2,550 + 5

50 + 50

250 + 25250 + 15

0,25 + 50

0,1 + 10 + 10

25 + 12,550 + 12,5100 + 25

2,5 + 6,255 + 6,2510 + 6,25

50 + 25100 + 25

100 + 12,5

100 + 12,5

10 + 5

40 + 2580 + 25

8 + 12,516 + 12,5

Continua

Associações Posologia (mg)

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E

DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

13-8

150 + 12,5300 + 12,5

50 + 12,5100 + 25

20 + 12,540 + 12,540 + 25

40 + 12,580 + 12,5

80 + 12,5160 + 12,5160 + 25

5 + 6,2510 + 12,5

50 + 25

5 + 12,5

10 + 2520 + 12,5

10 + 12,5

10 + 12,520 + 12,5

5 + 12,5

10 + 2520 + 50

5 + 255 + 50

2,5 + 105 + 105 + 20

2,5 + 55 + 5

10 + 30

Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil

Continua


Irbesartana + hidroclorotiazida

Losartana + hidroclorotiazida

Olmesartana + hidroclorotiazida

Telmisartana + hidroclorotiazida

Valsartana + hidroclorotiazida

Inibidores da ECA + diuréticos

Benazepril + hidroclorotiazida

Captopril + hidroclorotiazida

Cilazapril + hidroclorotiazida

Enalapril + hidroclorotiazida

Fosinopril + hidroclorotiazida

Lisinopril + hidroclorotiazida

Ramipril + hidroclorotiazida

Bloqueadores dos canais de cálcio + betabloqueador

Nifedipino + atenolol

Anlodipino + atenolol

Bloqueadores dos canais de cálcio + inibidores da ECA

Anlodipino + enalapril

Anlodipino + ramipril

Manidipino + delapril

Associações Posologia (mg) HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S13-9

Tabela 13.4 - Indicações da MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial)

Suspeita de hipertensão do avental branco

Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensivaa) Quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo, para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco

b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da per-sistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo

Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo

Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão

Bloqueadores dos canais de cálcio + bloqueadores do receptor AT1

Anlodipino + losartana

2,5 + 505 + 100

Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil

* Medicamentos comercializados apenas em associações a outro anti-hipertensivos.** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica.*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, Ap, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.

Tabela 13.5 – Achados que sugerem hipertensão arterial secundáriaAchados

Ronco, sonolência diurna, obesidade

Hipertensão resistente ao tra-tamento ou hipertensão com hipopotassemia ou hipertensão com tumor abdominal

Sódio plasmático normal alto, hipopotassemia

Insuficiência renal, doença cardiovascular aterosclerótica, edema, ureia elevada, creatinina elevada, proteinúria/hematúria

Sopro sistólico/diastólico abdo-minal, edema pulmonar súbito, alterações de função renal por medicamentos

Suspeita diagnóstica

Apneia obstrutiva do sono

Hiperaldosteronismo primário

Aldosteronismo

Doença renal parenqui-matosa

Doença renovascular

Estudos diagnósticos adicionais

Polissonografia

Relação aldosterona/renina

Relação aldosterona/renina, tomografia de adrenais

Taxa de filtração glomerular, ultrassonografia renal

Angiografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada, ultras-sonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal


Continua

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E

DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

13-10

Tabela 13.6 – Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus

Sintomas cardíacos típicos e atípicosECG de repouso sugestivo de isquemia ou infartoDoença arterial periférica ou cardíacaIndivíduos > 35 anos, sedentários, que planejam começar atividade física vigorosaDois ou mais dos fatores de risco abaixo, além do diabetes:a) Colesterol total ≥ 240 mg/dl, LDL-c ≥ 160 mg/dl ou HDL- c ≤ 35 mg/dlb) PA ≥ 140/90 mmHgc) Tabagismod) História familiar de DAC prematurae) Presença de micro ou macroalbuminúria


Tabela 13.5 – Achados que sugerem hipertensão arterial secundária

Achados Suspeita diagnóstica

Estudos diagnósticos adicionais

Uso de simpaticomiméticos, perioperatório, estresse agudo, taquicardia

Catecolaminas em excesso

Confirmar normotensão na ausência de catecolaminas

Pulsos femorais reduzidos ou retardados, raios-X de tórax anormal

Coarctação da aorta

Doppler ou tomografia computadorizada da aorta

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsu-tismo, amenorreia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal, estrias purpúricas, obesidade central, hipopotassemia

Síndrome de Cushing

Cortisol basal e após teste de supressão com dexametasona

Uso de medicamentos/substâncias pró-hipertensivas

Efeito adverso de medica-mento/subs-tância

Eliminar uso do medica-mento, se possível

Ingestão elevada de sal, abuso de álcool, obesidade

Efeito de esti-los de vida

Tentar modificação dietética

Hipertensão paroxística, cefaleias, sudorese, palpitações, taquicardia

Feocromoci-toma

Catecolaminas e metabó-litos de catecolaminas em sangue e urina

Fadiga, ganho de peso, perda de ca-belo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular

Hipotireoi-dismo

Dosagem de TSH

Intolerância ao calor, perda de peso, pal-pitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores, taquicardia

Hipertireoi-dismo

Dosagem de TSH

Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular

Hiperparati-reoidismo

Dosagem do cálcio sérico e níveis de PTH

Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua

Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S13-11

Tabe

la 13

.7 –

Test

es p

ara

avali

ação

de

doen

ças

coro

naria

nas

ECG

de

repo

uso

Test

e er

gom

étric

o

Test

e er

gom

étric

o as

soci

ado

à ci

ntilo

grafi

a m

iocá

rdic

a co

m

met

óxi-i

sobu

til is

onitr

ila (M

IBI)

Cin

tilog

rafia

mio

cárd

ica

com

M

IBI e

dip

irida

mol

Ecoc

ardi

ogra

ma

de r

epou

so

EcoD

oppl

erca

rdio

gram

a so

b es

tres

se fa

rmac

ológ

ico

EcoD

oppl

erca

rdio

gram

a tr

anse

sofá

gico

Cin

ecor

onar

iogr

afia

Pode

forn

ecer

as

prim

eira

s in

form

açõe

s qu

anto

ao

diag

nóst

ico d

e co

rona

riopa

tia (I

AM

pré

vio n

ão d

iagno

stica

do)

Alte

raçõ

es d

e on

da T

ou

no se

gmen

to S

T po

dem

reve

lar is

quem

ia m

iocá

rdica

agu

da o

u cr

ônica

, ass

im c

omo

a pr

esen

ça

de o

nda

QS

ou Q

R co

m o

nda T

neg

ativa

rev

ela

sequ

ela

de in

fart

o do

mio

cárd

io p

révio

, prin

cipalm

ente

se

não

eram

en

cont

rada

s em

exa

mes

ant

erio

res

Lim

itaçõ

es: a

ltera

ções

de

repo

lariza

ção

não

impl

icam

obr

igato

riam

ente

isqu

emia

mio

cárd

ica, p

oden

do e

star

pre

sent

es

na s

obre

carg

a ve

ntric

ular

esq

uerd

a, no

s di

stúr

bios

ele

trol

ítico

s e

por

ação

de

med

icam

ento

s; EC

G n

orm

al nã

o ex

clui a

pr

esen

ça d

e le

sões

obs

trut

ivas

coro

naria

nas

Mét

odo

de e

scol

ha p

ara

inve

stiga

ção

inici

al de

doe

nça

coro

naria

na

Na

ausê

ncia

de a

ltera

ções

de

onda

T e

segm

ento

ST

no E

CG

de

repo

uso,

o te

ste

ergo

mét

rico

apre

sent

a se

nsib

ilidad

e e

espe

cificid

ade

satis

fató

rias

para

ava

liaçã

o no

pac

ient

e co

m r

isco

de e

vent

os is

quêm

icos

mio

cárd

icos

Lim

itaçõ

es: p

acie

ntes

subm

etid

os à

reva

scul

ariza

ção

mio

cárd

ica, a

ltera

ções

pré

vias n

o EC

G d

e re

pous

o e/

ou p

rese

nça

de

bloq

ueio

s de

ram

o; n

ão s

e ap

lica

a pa

cient

es c

om b

aixa

capa

cidad

e a

exer

cício

(neu

ropa

tia d

iabét

ica, p

é di

abét

ico, D

AP)

ou

que

apr

esen

tem

hip

oten

são

ao e

xerc

ício

Em c

aso

de im

poss

ibilid

ade

de r

ealiz

ação

do

test

e de

esfo

rço

(pac

ient

es s

ubm

etid

os à

rev

ascu

lariza

ção

mio

cárd

ica,

alter

açõe

s pr

évias

no

ECG

de

repo

uso

e/ou

pre

senç

a de

blo

quei

os d

e ra

mo)

Perm

ite q

uant

ifica

r e lo

caliz

ar a

norm

alida

des

de p

erfu

são

Na

impo

ssib

ilidad

e de

o p

acie

nte

reali

zar e

sforç

o fís

ico

Iden

tifica

ção

de s

eque

la de

infa

rtos

cica

triza

dos

pela

visua

lizaç

ão d

e alt

eraç

ões

cont

ráte

is no

ven

trícu

lo e

sque

rdo;

qua

n-tifi

caçã

o da

funç

ão v

entr

icular

Ava

liaçã

o da

con

trat

ilidad

e se

gmen

tar d

o ve

ntríc

ulo

esqu

erdo

sob

est

ress

e fa

rmac

ológ

ico c

om d

obut

amin

a, pa

ra a

nális

e de

isqu

emia

mio

cárd

ica e

viab

ilidad

e m

iocá

rdica

Reali

zado

com

son

da e

sofá

gica

para

ava

liaçã

o m

ais a

cura

da d

e pa

tolo

gias

card

íacas

esp

ecífi

cas:

orige

m d

e fo

nte

embó

lica

intr

acar

díac

a, pr

ótes

es v

alvar

es, e

sten

oses

e re

gurg

itaçõ

es v

alvar

es, c

ardi

opat

ias c

ongê

nita

s do

adul

to e

pat

olog

ias d

a ao

rta

Em p

rese

nça

de is

quem

ia sil

encio

sa, c

om o

obj

etivo

de

se a

valia

r a

exte

nsão

da

doen

ça a

tero

scle

rótic

a e

esta

bele

cer

o m

elho

r tra

tam

ento

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E

DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

13-12

Tabela 13.8 – Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitusAspirina (doses: 75 a 162 mg/dia)

Prevenção primária*

- Diabéticos com mais de 40 anos e com fatores de risco cardiovascular adicionais:a) Hipertensãob) Micro ou macroalbuminúriac) Dislipidemiad) Tabagismoe) História familiar de DAC

Considerar aspirina entre os 30 e 40 anos, na presença de outros fatores de risco car-diovascular.Não está recomendada para < 21 anos, pelo risco de síndrome de Reye

Prevenção secundáriaHistória de IAM ou angina. Bypass vascular, AVC isquêmico ou AIT, DAP, claudicação in-termitente

ContraindicaçõesAlergia, tendência a sangramentos, terapia anticoagulante, sangramento gastrointestinal recente e doença hepática ativa

ObservaçõesAspirina não se associa a aumento do risco para hemorragia vítrea ou de retina; os riscos não são dose-dependentes; desintegração entérica não reduz risco de sangramento gastrointes-tinal

Ticlopidina (dose: 250 mg, duas vezes/dia)

Não comprovado se efeitos são superiores ou inferiores à aspirinaEfeitos colaterais: dispepsia, flatulência, náusea e vômitosRisco de neutropenia (necessidade de hemograma periódico)

Clopidogrel (dose: 75 mg/dia)

Substituto da aspirina, em caso de alergia

* Dois grandes estudos multicêntricos randomizados recentes não evidenciaram benefício do uso de AAS para prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos. Apesar da magnitude do benefício nos pacientes em prevenção secundária, esse benefício não foi ainda confirmado em estudos clínicos para a prevenção primária. Apesar disso, os principais consensos da área mantêm a indicação de AAS a pacientes considerados de alto risco, mesmo sem história de DCV prévia (prevenção primária).

ReferênciasAmerican Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 72-7).

Almeda FQ, Karon TT, Nathan S, Klavinsky CJ. Silent myocardial ischemia: concepts and controversies. Am J Med 2004;116:112-8.

American Diabetes Association. Consensus Development Conference on the Diagnosis of Coronary Heart Disease in People with Diabetes. Diabetes Care 1998;21(9):1551-9.

Belch J, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptoma-tic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337;a1840.

Grundy SM, Benjamim IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100:1134-46.

Ogawa H, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-41.

Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl I): S13-S61.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treat-ment of High Blood Pressure. National Institutes of Health 2004.

Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-betes 2007. p. 74-9.

Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects. Diabetes Care 2004; 27(8):1954-61.

HIP

ERT

ENSÃ

O A

RT

ERIA

L E DO

ENÇ

A C

OR

ON

AR

IAN

A N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S13-13

RET

INO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A

Capítulo 14: Retinopatia diabética

Fatores de risco

Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos

Classificação da retinopatia diabética

Referências

14-2

14-2

14-3

14-4

RET

INO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A14-2

RETINOPATIA DIABÉTICA

Tabela 14.1 – Fatores de risco

Duração do diabetes > 5 anos

Hiperglicemia persistente


Dislipidemia


Puberdade

Gravidez

Cirurgia de catarata

Uveítes

Tabela 14.2 – Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos

Grupo de pacientes

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Grávidas com diabe-tes pré-gestacional*

Primeiro exame oftalmológico

3 a 5 anos após o diag-nóstico, a partir dos 10 anos de idade

Ao diagnóstico

Antes da concepção e durante o primeiro trimestre

Intervalo para avaliações subsequentes

Anual, podendo ser menor, de acordo com o grau de retino-patia encontrado, ou maior, por indicação do oftalmologista

Na dependência dos resultados do primeiro trimestre

*Diabetes gestacional não implica risco para retinopatia diabética, não se aplicando essas orien-tações.

RET

INO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A14-3

* FO

: exa

me

de fu

ndo

de o

lho.

** H

oje

estã

o di

spon

íveis

três

drog

as in

ibid

oras

de

neov

ascu

lariza

ção:

o ra

nibi

zum

ab (

Luce

ntis®

), o

beva

cizum

ab (

Ava

stin

®)

e o

pega

ptan

ib (

Mac

ugen

®).

O

Ava

stin

e o

Luc

entis

são

ant

icorp

os m

onoc

lona

is hu

man

izado

s qu

e ag

em c

ontr

a to

dos

os ti

pos

de V

EGF,

enqu

anto

o M

acug

en é

um

olig

onuc

leot

ídeo

peg

uilad

o m

odifi

cado

, ou

seja,

um

a dr

oga

dese

nvol

vida

em la

bora

tório

, que

age

esp

ecifi

cam

ente

con

tra

o pr

incip

al VE

GF

da r

etin

a hu

man

a. To

dos

são

aplic

ados

em

inje

ções

intr

avítr

eas

com

inte

rvalo

s de

4 a

6 s

eman

as. A

in

jeçã

o in

trav

ítrea

est

á re

lacio

nada

a ri

sco

de e

ndof

talm

ite d

e 0,

3%/in

jeçã

o. M

ais e

stud

os sã

o ain

da n

eces

sário

s par

a qu

e se

det

erm

ine

a se

gura

nça

do u

so d

e re

petid

as in

jeçõ

es, m

uita

s vez

es

nece

ssár

ias p

ara

um b

om re

sulta

do e

tam

bém

impa

cto

da d

esco

ntin

uaçã

o do

trat

amen

to n

a ev

oluç

ão fu

tura

da

doen

ça e

da

visão

. *** M

acul

opat

ia di

abét

ica d

esign

a en

volvi

men

to d

a m

ácul

a po

r ede

ma

(mac

ulop

atia

exsu

dativ

a) o

u po

r falt

a de

per

fusã

o ca

pilar

(mac

ulop

atia

isquê

mica

), re

pres

enta

ndo

as c

ausa

s mais

com

uns d

e pe

rda

da v

isão

cent

ral e

m d

iabét

icos.

Está

gio

Sem

ret

inop

atia

Retin

opat

ia d

iabé

tica

não

prol

ifera

tiva

leve

Retin

opat

ia d

iabé

tica

não

prol

ifera

tiva

mod

erad

a

Retin

opat

ia d

iabé

tica

não

prol

ifera

tiva

seve

ra

Retin

opat

ia d

iabé

tica

prol

ifera

tiva

Sem

mac

ulop

atia

Mac

ulop

atia

ap

aren

tem

ente

pre

sent

eM

acul

opat

ia p

rese

nte

Lesã

o

Não

apr

esen

ta le

sões

Mic

roan

euris

mas

Hem

orra

gias

intr

arre

tinia

nas

leve

s em

men

os d

e 4

quad

rant

es d

o FO

*Ex

suda

tos

duro

sM

icro

aneu

rism

asH

emor

ragi

as in

trar

retin

iana

s m

oder

adas

em

4 q

uadr

ante

s do

FO

Ex

suda

tos

duro

sM

icro

aneu

rism

asH

emor

ragi

as in

trar

retin

iana

s se

vera

s em

4 q

uadr

ante

s do

FO

Ex

suda

tos

mol

esA

norm

alid

ades

mic

rova

scul

ares

intr

aret

inia

nas

(AM

IRs)

Neo

vasc

ular

izaçã

o

Fibr

ose

Hem

orra

gia

vítr

eaD

esco

lam

ento

da

retin

a po

r tr

ação

Atr

ofia

óptic

a te

rmin

alG

lauc

oma

neov

ascu

lar

Não

apr

esen

ta le

sões

pró

xim

as à

mác

ula

Alte

raçõ

es p

róxi

mas

à m

ácul

a, m

as n

ão a

pres

enta

m r

isco

de p

erda

visu

al

Alte

raçõ

es p

róxi

mas

à m

ácul

a

Sign

ifica

do/a

com

panh

amen

to/tr

atam

ento

Aco

mpa

nham

ento

anu

al c

om o

ftalm

olog

ista

espe

cial

ista

em r

etin

a

Lesõ

es c

om b

aixa

cha

nce

de e

volu

ção

para

ceg

ueira

; aco

mpa

nha-

men

to e

m 6

a 1

2 m

eses

com

ofta

lmol

ogist

a es

peci

alist

a em

ret

ina

Lesõ

es m

ais

grav

es, c

om n

eces

sidad

e de

aco

mpa

nham

ento

ofta

lmo-

lógi

co, c

om in

terv

alo

de 6

a 1

2 m

eses

Alta

cha

nce

de e

volu

ção

para

ceg

ueira

; tra

tam

ento

com

foto

coag

u-la

ção

deve

ser

con

sider

ado.

Aco

mpa

nham

ento

ofta

lmol

ógic

o co

m

inte

rval

o de

3 a

4 m

eses

Alta

cha

nce

de e

volu

ção

para

ceg

ueira

e o

pac

ient

e de

ve s

er s

ub-

met

ido

à fo

toco

agul

ação

. A

com

panh

amen

to o

ftalm

ológ

ico

com

in

terv

alo

de 3

a 4

mes

esO

pçõe

s de

trat

amen

toVi

trec

tom

ia p

ara

rem

oção

do

hum

or v

ítreo

Repa

rar

desc

olam

ento

de

retin

aIn

ibid

ores

da

neov

ascu

lariz

ação

**

Não

nec

essit

a de

cui

dado

s ad

icio

nais

Não

nec

essit

a de

cui

dado

s ad

icio

nais.

Aco

mpa

nham

ento

ofta

lmo-

lógi

co e

m 3

a 4

mes

esSe

não

rea

lizad

a fo

toco

agul

ação

, a c

hanc

e de

per

da v

isual

é g

rand

e.

Aco

mpa

nham

ento

ofta

lmol

ógic

o em

3 a

4 m

eses

O e

stad

iam

ento

da

mac

ulop

atia

dev

e co

nsta

r na

cla

ssifi

caçã

o, s

endo

inde

pend

ente

do

grau

de

retin

opat

ia**

*

Tabe

la 1

4.3

– C

lass

ifica

ção

da r

etin

opat

ia d

iabé

tica

Metas do tratamento

HbA1c < 7%

PA < 125/75 mmHg

Melhorar a visão; prevenir ou retardar a progressão da retinopatia

Monitoração

Orientar o paciente a relatar déficit da acuidade visual, visão turva ou

outras alterações.

ReferênciasChibber R, Chibber S, Kohmer EM. 21st century treatment of diabetic retinopathy. Expert Rev Endocrinol Metab 2007;2(5):623-31.

Porta M, Bandello F. Diabetic retinopathy. A clinical update. Diabetologia 2002;45(12):1617-34.

Retinopatia diabética. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. p. 104-6.

RET

INO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A14-4

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A

Capítulo 15: Neuropatia diabética

Diagnóstico e classificação

Acompanhamento

Pé diabético




Referências

15-2

15-7

15-10

15-12

15-14

15-1615-18

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-2

NEUROPATIA DIABÉTICA

Fatores de risco

– Duração do diabetes.

– Hiperglicemia persistente.

– Hipertensão arterial.

– Hipercolesterolemia.

Metas

– Controle glicêmico, pressórico e da dislipidemia;

– Prevenir ou retardar a progressão da neuropatia clínica.

Diagnóstico

Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação

Manifestações clínicas Opções de tratamento/acompanhamento

Continua

Polineuropatia simétrica generalizada

Aguda Início agudo ou subagudo, durante descompensação metabólica (p. ex. cetoacidose) ou após melhora brusca do controle glicêmicoParestesias e dor em queimação, lanci-nante, em pernas e pés, com exa-cerbação noturna e durante o repou-so; hiperalgesia; choques, agulhadas e alodínea de contato

Controle glicêmicoTratar dor com analgésicos comuns

Sensitivo-motora crônica*

Envolvimento inicial dos membros infe-riores, a partir dos dedos dos pés, com evolução no sentido distal-proximal até atingir segmentos superioresParestesias e dor em queimação, lanci-nante, em pernas e pés, com exa-cerbação noturna e durante o repouso, melhorando com os movimentos; hi-peralgesia, choques, agulhadas e alodínea de contato, esfriamento/aquecimento alternados, cãibras, fraqueza muscular

Tratar dor com analgésicos comunsAntidepressivos, anticonvul-sivantes Orientações sobre cuidados diários com os pés (Anexo 6)

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-3

Diagnóstico



Sensitivo-motora crônica*

Estágios avançados: deformidades (dedos em garra e em martelo, proeminências, acentuação do arco), atrofia da musculatura interóssea em mãos e pés, limitação da extensibili-dade articular, marcha atáxica


Periférica Vasodilatação dorsal dos pés, edema, anidrose, sudorese diminuída em ex-tremidades inferiores, artropatia de Charcot

Lubrificantes e emolientes de peleOrientações sobre cuidados diários com os pésCharcot: repouso, botas com gesso laminado ou de con-tato total

Cardiovascula-res**

Hipotensão ortostática (queda da PAS ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na PAD)

Aumento da frequência cardíaca em ortostatismo

Evitar mudanças posturais bruscasUso de meias elásticasElevação da cabeceira à noite (30 cm)Suplementação de salDiminuir ou descontinuar anti-hipertensivos se hipoten-são postural sintomáticaAvaliar medicaçõesFludrocortisona (0,1 a 0,4 mg/dia)Metoclopramida (10 mg, 8/8 horas)Propranolol (10 mg, duas a três vezes/dia)Clonidina (0,1 a 0,4 mg/dia)Octreotida (100 – 500 µg/dia, SC, pela manhã) – casos refratáriosEritropoietina (25 a 50 U/kg, SC, três vezes/semana) - em pacientes com deficiência de eritropoetina

Taquicardia persistente (> 100 bpm) Betabloqueadores cardios-seletivos (p. ex. atenolol 25 a 100 mg, uma a duas vezes/dia)


Continua

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-4

Diagnóstico



Cardiovascula-res**

ECG – sinais de infarto do miocárdio silencioso; alterações no intervalo R-R

Considerar testes de esforçoAcompanhamento com car-diologista

MAPA – ausência de descenso no-turno, perda do ritmo circadiano da frequência cardíaca

Gastrointestinais Disfagia ou pirose Refeições pequenas e fre-quentes, com baixo teor de gorduraDrogas procinéticas***Drogas que aceleram o es-vaziamento gástrico (eritro-micina, levossulpirida)***Marcapasso gástricoToxina botulínica no piloroCirurgias (ressecção gástrica parcial, gastrostomia, piloro-plastia, jejunostomia)

Dificuldade de esvaziamento gástrico (náusea, saciedade, sensação de pleni-tude pós-prandial, empachamento), anorexia, vômitos incoercíveis

Constipação intestinal Dieta rica em fibrasLaxativos osmóticosDrogas procinéticas (usar cautelosamente)

Diarreia explosiva (com exacerbação noturna)****

Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose;Uso de antibióticos de amplo espectro (tetraciclina, metro-nidazol, ciprofloxacina, sulfa-metoxazol + trimetoprim): inibir infecção bacteriana, que dificulta a resposta à dieta e reposição de líquidosDrogas antidiarreicasEnzimas pancreáticas (pode ser útil, com ou sem insu-ficiência pancreática exócrina associada)Casos refratários: avaliar clonidina e octreotida

Continua


NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-5

Diagnóstico




Continua

Genitourinárias Bexiga neurogênicaInfecções urinárias de repetiçãoDiminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesi-calDistensão abdominal (bexigoma)

Manobra de Crede (com-pressão suprapúbica)Tratar ocasionais infecções do trato urinárioDrogas que aumentam o esva-ziamento vesical: betanecol (10 mg, quatro vezes/dia); doxazo-sina (1-2 mg, duas a três vezes /dia)Cateterização vesical intermi-tente e cirurgia do colo vesical – casos refratáriosAvaliar acompanhamento com urologista, em casos re-fratários

Disfunção erétil com libido preser-vada

Psicogênica (ereção noturna presente, perda repentina da ereção): encaminhar para acompanhamento psicoterá-picoOrgânica (sem ereção notur-na, perda gradual da ereção): opções de tratamento são inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil), próteses penianas, aparelhos a vácuoEncaminhar ao urologista

Ejaculação retrógrada Avaliar medicaçõesPseudoefedrina (60 mg , três vezes/dia)Brofeniramina (8 mg, duas vezes/dia)Imipramina (25 mg, três vezes/dia)Encaminhar ao urologista

Secura vaginal Lubrificantes vaginais

Outras manifestações

Sudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial)

Avaliar medicações: propante-lina (15 mg, 8/8 horas); adesi-vos de escopolamina

Alterações pupilares de acomodaçãoVisão noturna diminuídaHipoglicemia despercebida

Cuidados gerais, sintomáticos

Diagnóstico



Neuropatias focais e multifocais

Cranianas (III, IV, VI e VII pares)

Instalação aguda, dolorosa e limitada, com recuperação em torno de 3 mesesManifestações de oftalmoplegia (ptose palpebral, diplopia)Dor periorbitalParalisia facial

Afastar complicações macro-vasculares cerebrais (isquemia, aneurisma)Tratamento sintomático

Truncal – toraco-abdominal

Uni ou bilaterais, mais comuns em idosos, se acompanham de perda ponderalDor intensa, em queimação, lancinanteParede abdominal pode ser acometida, com herniação da musculatura

Afastar angina ou compressão radicular de outra origemTratamento sintomático

Compressão dos nervos

Síndrome do túnel do carpo: dor in-tensa, em queimação e parestesias, com intensificação gradual, punho caídoSíndrome do túnel do tarso: impossi-bilidade de eversão, inversão e dorsi-flexão do pé, com piora ao caminharCompressão do nervo femoral lateral da coxa (síndrome de meralgia pares-tética): dor, parestesia e déficit sensitivo na face lateral da coxa

Tratamento sintomáticoAvaliação especializada para descompressão cirúrgica

Neuropatia motora proximal (amiotrofia)

Ocorre em pacientes idosos com DM2 Dor intensa, em queimação, nas coxas, com fraqueza muscular significativa (dificuldade para subir escadas ou até levantar-se de uma cadeira) pela hipotrofia dos músculos de coxas e quadrilPerda de peso importante

Tratamento sintomático

*Figura 15.1.** Tabela 15.2.

*** Figura 15.2.**** Figura 15.3.

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-6


NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-7

Acompanhamento

Recomenda-se o registro anual dos sintomas e sinais em todos os pacientes

diabéticos tipo 2 a partir do diagnóstico e do quinto ano de duração da doença

em diabéticos tipo 1 (Anexo 7).

Figura 15.1 – Polineuropatia simétrica sensitivo-motora crônica.

Manter tratamento e monitorar efeitos colaterais

Manifestações clínicas da polineuropatia sensitivo-

motora crônica

Controle glicêmico (HbA1c < 7%), de pressão arterial e lípidesExclusão de outras causas de neuropatiaTratar dores leves com analgésicos comunsAvaliar acupuntura para alívio das doresOrientações sobre cuidados diários com os pés

Sim Manter tratamento

NãoOutros antidepressivos que podem

ser utilizados

Droga

Duloxetina

Venlafaxina

Paroxetina

Início

20-60 mg

50 mg

25 mg

Dose efetiva

60 mg/dia

75-225 mg/dia

25-50 mg/dia

Principais efeitos colaterais dos antidepressi-vos tricíclicosSedação, boca seca, ganho de peso, taquicardia, constipação, retenção urinária, déficit de me-mória, hipotensão postural, taquicardia reflexa

Adicionar droga anticonvulsivante

Encaminhar para neurologista ou especialista em dor

SimMelhora dos sintomas

em 4 semanas

Não

Melhora dos sintomas em 4 semanas



Iniciar antidepressivos tricíclicos (drogas de primeira linha)

DrogaAmitriptilinaImipraminaClomipramina

Início25-250 mg25 mg25 mg

Dose efetiva25-200 mg/dia25-200 mg/dia25-250 mg/dia

Não

Dose efetiva300-1.200 mg/dia200-800 mg/dia(máximo: 3.600 mg/dia)150-600 mg/dia

DrogaGabapentinaCarbamazepinaPregabalina

Início300 mg/dia200 mg/dia150 mg/dia

Figura 15.2 – Gastroparesia.

Manifestações clínicas de gastroparesia

Controle glicêmico (HbA1c < 7%)Refeições pequenas e frequentes, com baixo teor de gorduraEstimular líquidos e poucas fibras

Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim

Não

Iniciar procinéticosMetoclopramida (10 a 20 mg, 10 minutos antes das refeições e à noite, ao deitar)Domperidona (10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeições) ou cisaprida (10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeições)

Manter tratamento

Manter tratamentoSim

Não

Iniciar eritromicina 250 mg, a cada 6 horas

Manter tratamentoSim

Encaminhar ao gastroenterologista

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-8



NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-9

Figura 15.3 – Diarreia diabética.

Manifestações clínicas de diarreia diabética

Controle glicêmicoDieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactoseIniciar antibióticos de largo espectro

Melhora dos sintomas em 1 semanaManter orientações de dieta e reposição

de líquidos

Iniciar drogas antidiarreicas clássicas Loperamida 2 mg, duas vezes/dia ou difenoxilato 2,5 mg, duas vezes/dia

Sim

Manter tratamento

Não

Não

Sim

Atenção com a possibilidade do surgimento de megacólon tóxico

Melhora dos sintomas em 10 dias

Iniciar clonidina 0,1 a 0,3 mg, duas vezes/dia, ou octreotida 2 µg/kg/diaAvaliar suplementação de enzimas pancreáticas


Encaminhar ao gastroenterologista

Não

Melhora dos sintomas em 1 semana

Pé diabético

Tabela 15.2 – Avaliação da neuropatia autonômica cardiovascular

Variação da FC na respira-ção profunda

Manobra de Valsalva

FC na mudança de posição deitada para posição de pé

Resposta da PAS (mmHg) ao ficar de pé

Resposta da PAD (mmHg) ao aperto de mão mantido

Cintilografia com metaio-dobenzilguanidina ou 11-c-hidroxiefedrina com to-mografia com emissão de prótons (PET)

Normal

↑FC na inspiração↓FC na expiração

Esforço: ↑FC, ↓PAPós-esforço: ↓FC, ↑PA

↑FC

↓PAS < 10

↑PAD > 16


FC não varia ou tem mínima alteração

FC não varia. Mínima alteração da PA

FC não varia ou tem mínima alteração

↓PAS > 30

↑PAD < 10

Redução da captação do radionuclídeo em áreas de desnervação simpática (mes-mo em pacientes sem anor-malidades nos testes reflexos cardiovasculares)

Tabela 15.3 – Fatores de risco para ulceração no pé diabético

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-10

Neuropatia periféricaAltas pressões plantaresTrauma (especialmente o repetitivo)Deformidades nos pésLimitação da mobilidade articularPresença de calos e ressecamento da peleÚlceras ou amputações préviasDiabetes mal controladoDoença vascular periféricaCalçados inadequadosDiminuição da acuidade visual (retinopatia)Baixa condição socialDoença renal crônicaIdade superior a 40 anosDuração do diabetes superior a 5 anosNefropatia (em qualquer estágio)Edema de MMII

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-11

Metas

Controle glicêmico (HbA1c < 7%).

Prevenção de doenças nos pés e formação de úlceras.

Evitar recorrências de úlceras.

Acompanhamento

Orientações e reforço ao auto-exame e cuidados diários com os pés

(Anexo 6).

Orientações sobre recordatório de sintomas relacionados aos pés, entre

as consultas.

Seguimento com equipe especializada em pé diabético, de acordo com

o risco (Tabela 15.4).

Tabela 15.4 – Classificação de risco e seguimento clínico

Risco 3 – Úlcera prévia/amputação

Terapia educacional

Orientar cuidados com os pés

Calçados adequados/especiais

Avaliação em 1 a 3 meses por equipe especializada

Risco 0 – Neuropatia ausente

Terapia educacional


Avaliação anual

Risco 1 – Neuropatia presente

Terapia educacional


Calçados adequados

Avaliação semestral

Risco 2 – Neuropatia presente e/ou DAP e/ou deformidade

Terapia educacional


Calçados adequados/especiais

Avaliação trimestral por equipe especializada

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-12


A anamnese e o exame físico adequados são os principais métodos diag-

nósticos no pé diabético, orientando para a pesquisa de sinais e sintomas de

neuropatia diabética, doença arterial periférica e infecção. Os fatores de risco

para ulceração devem ser investigados (Tabela 15.3) e, ao final da consulta, será

possível classificar o pé diabético, com previsão do risco para amputação e es-

colha do melhor esquema terapêutico, de acordo com os achados (protocolo

de avaliação do pé diabético – Anexo 8).

Na história e exame físico, devem ser valorizados os seguintes aspectos

em relação ao pé diabético:

a) Presença de neuropatia periférica:

– Hipoestesia/anestesia

– Parestesia

– Hiperalgesia

– Alodinia

– Cãibras

– Anidrose

b) Presença de doença arterial periférica:

– Claudicação intermitente (pode ser sugerida por “cãibras” ou dor em

grandes grupos musculares dos membros inferiores à deambulação)

– Dor isquêmica em repouso (diferenciar de dor neuropática)

– Dificuldade de cicatrização de úlceras nos pés

c) Presença de processo infeccioso:

– Edema, calor e hiperemia na região acometida

– Febre com ou sem calafrios

– Odor desagradável e secreção em ferida no pé

d) Características gerais dos membros inferiores:

– Proeminência óssea

– Pé em garra

– Hálux valgo

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-13

– Pé cavus

– Pé plano

– Calos (presença e locais)

– Fissuras e rachaduras

– Charcot

– Anidrose

– Micoses superficiais, interdigitais, ungueais ou periungueais

– Hiperqueratose plantar

– Hiperpigmentação

– Edema

– Caracterização das úlceras (local, profundidade, tamanho, odor, sensibilidade,

presença e aspecto da secreção, tecido necrótico)

– Temperatura: normal, áreas quentes (Charcot e infecção), áreas frias

(insuficiência arterial)

– Coloração da pele

– Higienização

e) Investigação da insuficiência arterial periférica:

– Atrofia interóssea

– Palpação dos pulsos periféricos: tibiais posteriores, poplíteos, pediosos,

femorais

– Alterações tróficas da pele e fâneros

– Atrofia muscular

– Cianose, palidez ou gangrena de extremidades

– Úlcera isquêmica


a) Avaliação da sensibilidade superficial

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-14

Figura 15.4 – Sensibilidade tátil: usando algodão ou pincel.

Figura 15.5 – Sensibilidade térmica: ao frio (pode ser usado cabo do diapasão ou tubo de ensaio com água fria) e ao calor (tubo de ensaio com água morna).

Figura 15.6 – Sensibilidade dolorosa: alfinete, pino ou palito.

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-15

b) Avaliação da sensação de vibração

c) Avaliação dos reflexos

– Aquileu

– Patelar

d) Avaliação da força muscular, da marcha e do equilíbrio

e) Avaliação da sensação de pressão

– Teste do monofilamento de 10 g

– Mostrar o monofilamento ao paciente e tocar na mão dele para que

saiba que sensação terá.

Figura 15.7 – Utilização do diapasão de 128Hz aplicado no hálux e em outras superfícies ósseas.

Escore de disfunção neuropática modificado (NDS):

Normal = 0Anormal = 1

Testar os dois pésNDS máximo é 10 Pé D Pé EVibração – 128Hz ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)Reflexos ( ) ( ) [presente = 0; presente (reforço) = 1; ausente = 2]

Total em ambos os pés( ) [< 6 (normal): risco anual de ulceração 1,1%; ≥ 6 (anormal): risco anual de ulceração 6,3%]

Quadro 15.1 – Escore de disfunção neuropática

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-16

Figura 15.8 – Locais de aplicação do monofilamento.

Como aplicar o monofilamento

Aplicar perpendicular à pele (Figura 15.8A) por 1 a 2 segundos.

Uma simples força é suficiente para curvar o estesiômetro e induzir o

estímulo desejado (Figura 15.8B).

Não permitir que o monofilamento escorregue ou toque repetidas ve-

zes o mesmo local.

Não aplicar sobre calos.


Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda pode indicar processo

infeccioso.

Cultura de secreção com antibiograma: identificação do agente infeccioso.

Radiografia simples: diagnóstico de osteomielite e deformidades osteo-

articulares.

Tomografia com emissão de prótons (18-FDG PET) ou ressonância nu-

clear magnética: assim como a cintilografia, são superiores ao RX no diagnós-

tico de osteomielite.

Doppler de membros inferiores: estima localização e extensão da obs-

trução arterial; permite o cálculo do índice de pressão tornozelo-braquial (ITB

– pressão sistólica do tornozelo/pressão sistólica do braço) - doença arterial

oclusiva quando ITB é inferior a 0,8.

Angiografia dos membros inferiores: planejamento cirúrgico de revas-

cularização.

A B

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-17

Figu

ra 1

5.9

– C

lass

ifica

ção

e tr

atam

ento

de

úlce

ras

nos

pés.

Paci

ente

com

úlc

era

no p

é

Con

trol

e gl

icêm

ico: H

bA1c

< 7

% (

aval

iar

insu

linot

erap

ia p

ara

alca

nçar

alvo

s gl

icêm

icos)

Med

idas

de

supo

rte:

anal

gésic

os, a

ntité

rmic

os, h

idra

taçã

o ve

nosa

, apo

rte

nutr

icio

nal a

dequ

ado

Cui

dado

s co

m a

úlc

era

Cui

dado

s di

ário

s co

m a

lim

peza

da

ferid

aTr

oca

diár

ia d

e cu

rativ

osD

esbr

idar

teci

dos

necr

ótic

os e

cal

osid

ades

em

torn

o da

úlc

era

Evita

r sob

reca

rga

da le

são

(o e

xces

so d

e ca

rga

dific

ulta

a c

icatr

izaçã

o): a

va-

liar c

alçad

os e

spec

iais.

Se n

eces

sário

, util

izar m

ulet

as o

u be

ngala

s

Ava

liar

ciru

rgia

Ava

liar

inte

rven

ção

cirúr

gica

par

a dr

enag

em d

e ab

sces

sos

e de

sbrid

amen

to

de te

cidos

nec

rótic

osA

mpu

taçã

o po

de s

er n

eces

sário

dev

ido

a in

fecç

ões

grav

es, c

om r

isco

de

mor

teA

valia

r ciru

rgia

s or

topé

dica

s pa

ra c

orre

ções

de

defo

rmid

ades

óss

eas

Aco

mpa

nham

ento

Cui

dado

s di

ário

s co

m o

s pé

sU

so d

e ca

lçad

os a

dequ

ados

Aco

mpa

nham

ento

por

equ

ipe

espe

cial

izad

a em

pé

diab

étic

o

Cla

ssifi

caçã

o de

Wag

ner

Gra

u 0

Gra

u 1

Gra

u 2

Gra

u 3

Gra

u 4

Gra

u 5

Pé s

em ú

lcer

aÚ

lcer

a su

perfi

cial

(at

é a

derm

e)Ú

lcera

que

atin

ge te

ndão

ou

cáps

ula

artic

ular

Úlc

era

mai

s pr

ofun

da, c

om o

steo

mie

lite

Gan

gren

a pa

rcial

do

péG

angr

ena

em to

do o

pé

Ava

liar

pres

ença

de

oste

omie

lite

Pode

m s

er n

eces

sário

s in

tern

ação

com

ant

ibio

ticot

e-ra

pia

endo

veno

sa e

/ou

proc

edim

ento

s ci

rúrg

icos

.

Ava

liar

tera

pia

com

oxi

gêni

o hi

perb

áric

oLe

sões

de

difíc

il ci

catr

izaçã

o e

com

per

da s

ubst

anci

al

de te

cido

Ost

eom

ielit

e re

frat

ária

Enxe

rto

de p

ele

e tr

ansp

osiç

ão d

e m

úscu

los

Rese

rvad

a ao

s cas

os n

ão re

spon

sivos

às d

emais

tera

pias

, re

spei

tand

o-se

as

cont

rain

dica

ções

NEU

RO

PAT

IA D

IAB

ÉTIC

A15-18

ReferênciasBoulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Asso-ciation. Diabetes Care 2005; 28:956.

Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, et al. Urologic complications of diabetes. Diabetes Care 2005; 28:177.

England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64:199.

Jones KL, Russo A, Berry MK, et al. A longitudinal study of gastric emptying and upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;113: 449.

Neuropatia diabética. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007; p. 112-15.

Diagnóstico precoce do pé diabético. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007; 116-19.

International Consensus on the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Ams-terdam 1999.

Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diabetes Technol Ther 2004;6:167-77.

Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl I): S13-S61.

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S EM PA

CIEN

TES IN

TER

NA

DO

S

Capítulo 16: Tratamento do diabetes mellitus em pacientes

internados

Hipoglicemia

Hiperglicemia

Preparo cirúrgico - pré-operatório

Preparo cirúrgico - perioperatório

Preparo cirúrgico - pós-operatório

Referências

16-2

16-4

16-6

16-7

16-8

16-8

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

EM P

AC

IEN

TES

IN

TER

NA

DO

S16-2

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS

Figura 16.1 – Hipoglicemia.

Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl)

Sinais e sintomasTremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida), palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, dis-túrbios visuais e de conduta; convulsões, torpor, hemiplegia, coma

Paciente consciente aceitando dieta Sim

Paciente inconsciente não aceitando dieta, com dieta suspensa ou não responsivo ao tratamento oral

Solução hipertônica de glicose a 50%: duas a cinco ampolas EV*

Após: soro glicosado a 5%, 100 ml/h até estabilização

Monitorar glicemia a cada 30 minutos até glicemia >100 mg/dl

Quando glicemia estávelDeterminar causa da hipoglicemiaReavaliar o tratamento

* Para ajuste de dose de SGH a 50% em hipoglicemia, pode-se usar: (100 - glicemia atual) x 0,4 = quanti-dade (ml) de SGH necessária para elevar glicemia para mais de 100 mg/dl.

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S EM PA

CIEN

TES IN

TER

NA

DO

S16-3

Principais causasInício de jejum não programado previamente, ou redução da ingestão alimentarInterrupção da alimentação enteral ou de soro glicosadoInsulina pré-prandial administrada e recusa alimentarTransporte do paciente para exame com atraso de refeiçõesRedução de dose de corticoideMelhora clínica sem revisão das necessidades energéticas

Ingerir alimentos contendo aproximadamente 15 g de carboidrato15 g de glicose em gel1 copo de suco de laranja1 copo de refrigerante normal (não diet)2 colheres de sopa de mel1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar1 fatia de pão6 bolachas de água e sal

Causas de glicemias falsamente altas em internação: diminuição do hema-

tócrito, dislipidemia e hipertrigliceridemia.

Causas de glicemias falsamente baixas: aumento do hematócrito e uso

de fluoreto de sódio.

Figura 16.2 – Hiperglicemia.

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

EM P

AC

IEN

TES

IN

TER

NA

DO

S16-4

Paciente diabético internado por outras causas (infecção, DCV etc.)

Uso de hipoglicemiantes orais, metformina ou tiazolidinedionas

Paciente em alimentação por via oral

Uso de insulina previamenteSe bem controlado, manter esquema anteriorSe não controlado, esquemas de correção SC ou insulinização venosa

Insulinização endovenosa: mau controle ou paciente sem alimentação via oral

Insulina regular 100 UI + 100 ml de SF a 0,9%BIC de acordo com a glicemia inicial: diluição de 1 ml = 1 UI

DM2 não controlado: iniciar insulina

Glicemia capilar181-220 mg/dl

221-260 mg/dl

261-300 mg/dl

> 300 mg/dl

Velocidade inicial de infusão de insulina2 UI/h

4 UI/h

6 UI/h

7 UI/h

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S EM PA

CIEN

TES IN

TER

NA

DO

S16-5

Fatores que influenciam o controle glicêmico durante internaçãoAumento dos hormônios contrarreguladores, que induzem resistência insulínica (ca-tecolaminas, cortisol, GH e glucagon)Mudança do padrão alimentar e do horário das refeições, eventual infusão de glicose, falta de atividade física, mudança nos horários de aplicação de insulina, uso de medica-ções hiperglicemiantes (corticoides, catecolaminas)

Suspender medicações (alimentação não previsível; jejum pode ser necessário; risco de acidose lática)

Glicemia >180 mg/dl: introduzir insulina

Insulina NPH, 0,5-1,0 U/kg/dia, em duas tomadas: 2/3 pela manhã e 1/3 à noite. Ajustes pelas glicemias de jejum e pré-jantar (aumentar ou diminuir em duas a quatro unida-des, conforme valores encontrados)

InsulinaNão aplicar

2 unidades

4 unidades

6 unidades

8 unidades

Rever necessidade de insulinização venosa

Glicemia≤ 180

181 a 220

221 a 260

261 a 300

301 a 350

> 350

Glicemias 4/4 horas, com correção com insulina regular ou ultrarrápida, conforme esquema

Infusão paralela se paciente em jejumGlicose a 5% 1.000 ml 100 ml/horaKCL a 19,1% 10 ml

Assegurar durante infusão EV de insulina 5 a 10 g de CHO/h.

Metas de glicemia:

– em CTI: <180;

– enfermaria: < 180.

Figura 16.3 – Preparo cirúrgico pré-operatório.

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

EM P

AC

IEN

TES

IN

TER

NA

DO

S16-6

Pré-operatório

Avaliar suspensão de medicaçõesMetformina: suspender 72 horas antesSulfonilureias: suspender 24 horas antesClorpropamida: suspender 72 horas antesAcarbose: suspender 4 dias antes (cirurgias abdominais, retornando o uso apenas após completa normalização da motilidade intestinal)Glinidas: suspender no dia, inclusive em idososGlitazonas: suspender 24 horas antes e evitar drogas com possível dano hepático

1. Consulta anestésica pré-operatória obrigatória. O uso de pré-anestésicos deve ser cuidadoso, principalmente em idosos e nefropatas

2. Avaliação de funções renal e cardiovascular: veja capítulos 12 e 133. Avaliação neurológica (detectar neuropatia auto-nômica): veja capítulo 154. Avaliação de funções respiratória e hepática pode ser necessária5. Avaliação de risco cirúrgico e necessidade de UTI em pós-operatório

Agente anestésico

Indutores (tiopental, propanida)

Ciclopropano

Halotano

Peridural

Ação

Discreta glicogênese

↑liberação de catecolaminas

Inibe liberação de insulina

↓ resposta de cortisol, GH e hormônios tireoidianos

Figura 16.4 – Preparo cirúrgico perioperatório.

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S EM PA

CIEN

TES IN

TER

NA

DO

S16-7

Uso de dieta ou droga oral(suspensa previamente)

Cirurgias eletivas Uso de insulina

Perioperatório Complicações possíveis nos pacientes diabéticos durante cirurgiasMetabólicas: cetoacidose, coma hiperosmolar, hipoglicemia, hipocalemia e hipercalemiaCardiovasculares: hipotensão (principalmente se neuropatia autonômica presente), arritmias, AVC, IAM, fenômenos trombóticosInfecciosas: sistema respiratório, sistema urinário, pele e tecidos moles, infecções enfise-matosas, mucormicose rinocerebral, otite externa invasiva

Descontrole glicêmico, cirurgias de grande porte ou com anestesia geral e cirurgias de urgência

Insulinização endovenosa

Suspender o uso de toda a insulina SC após iniciar infusãoUsar insulina regular: 25 U em 250 ml de SF a 0,9% (1 U/10 ml)Dose inicial: 1 U/hSG a 5% – 100 ml/hControlar glicemia a cada 1 hora (peri e pós-operatório)Fazer infusões separadas para insulina e glicose

Manter dieta. Monitorar glicemia capilar a cada 4 horas e, se neces-sário, corrigir com insulina regular ou ultrarrápida

Procedimentos de curta duração ou que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou ½ da dose habitual da insulina de depósito. Monitorar glicemia capilar a cada 4 horas e corrigir com insulina regular ou ultrarrápida

Glicemia< 120

120 - 160161 - 200201 - 250251 - 300

> 300

InsulinaNão aplicar2 unidades4 unidades6 unidades8 unidades

Considerar necessidade de insulinização venosa

Glicemia capilar

80-100 mg/dl101-150 mg/dl151-200 mg/dl201-250 mg/dl251-300 mg/dl> 300 mg/dl

Velocidade inicial de infusão de insulina

1 UI/h2 UI/h3 UI /h4 UI/h6 UI/h7 UI/h

Cuidados geraisInternar 2 a 3 dias antes e programar cirurgia para o período da manhãPrevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidroeletrolíticoControlar hiperglicemia - ideal: 100 a 140 mg/dlReintroduzir alimentação por via oral tão logo quanto possível

Usar insulina venosa durante a cirurgiaPara todos os procedimentos maioresPara todos os procedimentos que necessitem de anestesia geralEm cirurgias pequenas, na presença de hiperglicemia ou cetose

Diabéticos tipo 2Monitorar glicemia capilarSe necessário, usar insulina de ação intermediária ou longaInsulina durante a cirurgia: IV ou SC dependendo da glicemia

ReferênciasAhmann AI. Inpatient management of hospitalized patients with type 2 diabetes. Cur Diabetes Reports 2004;4:346-51.

Albert KGMMM, et al. Insulin delivery during surgery in the diabetic patient. Diabetes Care 1982;65(Supl 1):77.

Clement S, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27(2): 553-91.

Hirsch IB, McGill JB, et al. Role of insulin in management of surgical patients with diabetes mellitus. Dia-betes Care 1990;13(9):980-91.

Van der Horts ICC, et al. Glucose-insulinpotassium infusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiology 2003;42:784-91.

Van den Berghe GP, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

Inzucchi S. Management of hyperglycemia in the hospital setting. New England Journal of Medicine 2006; 355:1903-1911.

Wiener RS, et al. Benefits and risks of tight glucose control in critically Ill adults: A meta-analysis. JAMA 2008;300(8):933-944.

The Nice-Sugar Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically Ill patients. New England Journal of Medicine 2009; 360: 1283-1297.

The endocrine society statement to providers on the report published in the New England Journal of Medicine on Nice-Sugar 2009.

Figura 16.5 – Preparo cirúrgico pós-operatório.

Pós-operatório Manter esquema utilizado até que as condições do pa-ciente permitam a troca pela via SCAplicar insulina regular SC 30 minutos antes de suspender o esquema utilizadoManter esquema de glicose até retorno da alimentaçãoReiniciar esquema prévio de insulinas ou hipoglicemiantes orais assim que retornar à alimentação oralManter monitoração glicêmica frequente nos primeiros dias do pós-operatório

TR

ATA

MEN

TO D

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

EM P

AC

IEN

TES

IN

TER

NA

DO

S16-8

MA

NIFESTA

ÇÕ

ES DER

MA

TOLÓ

GIC

AS N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S

Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus

Dermatopatias no paciente diabético


diabetes mellitus

Referências

17-2

17-5

17-8

Continua

MA

NIF

ESTA

ÇÕ

ES D

ERM

ATO

LÓG

ICA

S N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

17-2

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS

Doenças

Afecções cutâneas com patogênese incerta

Necrobiose lipoídica(prevalência: 0,3% a 1,2%)

Granuloma anular

Características clínicas

Uma ou mais placas de cor violácea na periferia e ama-reladas no centro, bem de-marcadas, atróficas (aspecto porcelânico) ou escleroder-miformes, com telangiecta-sias na superfícieHá crescimento lento centrí-fugo, com involução central. Pode ulcerarOcorre, em 85% dos casos, nas superfícies anteriores e laterais da porção inferior das pernas, uni ou bilateral-menteMais em mulheres de meia-idade e em diabéticos tipo 1Menos de 20% dos casos têm remissão espontâneaObservação: pacientes diabéticos com necro-biose lipoídica têm maior risco de retinopatia e ne-fropatia diabéticas

Pápulas em forma de cúpula, com variação de cor, desde cor da pele a eritematosas, que se agrupam em forma de anéis ou semicircularesGeralmente no dorso dos dedos, mãos ou pésNa maioria das vezes, não pruriginosasMais comum em DM1. No DM2 é questionávelEm 40% a 50% dos pacien-tes, as lesões se resolvem em 2 anos, mas 40% dessas recorrem

Tratamento

Tratamento difícilCorticoide tópico potente, oclusivo ou nãoCorticoide intralesional: cuidado para não piorar a atrofiaCorticoide oralPUVA (fototerapia)Prevenção da ulceraçãoSe ulcerado: exérese e enxerto. Há risco de recorrênciaOpção: ciclosporinaControle glicêmico: diminui risco de infecção secundária e melhora o aporte vascular

Corticoide tópico potente, oclusivo ou nãoCorticóide intralesionalCrioterapiaImunomoduladores tópicosSe lesões disseminadas: PUVA, etretinato etc.

Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético

MA

NIFESTA

ÇÕ

ES DER

MA

TOLÓ

GIC

AS N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S17-3


Continua


Doenças Características clínicas Tratamento

Dermatopatia

diabética (dermatose as-sociada com DM mais comum)

Máculas e pápulas acastanhadas pequenas, arredondadas, atróficasGeralmente na região pré-tibialAssintomáticasMais comum em homensObservação: Estudos têm demonstrado correlação entre dermopatia diabética e retino-patia, nefropatia e neuropatia diabéticas

Orientar e tranquilizar o pa-ciente sobre a benignidade do quadro

Doenças

perfurantes adquiridas

Pápulas ceratóticas, pruriginosas, com tampão córneo central, que pode ser removido facilmenteMais comum nas superfícies ex-tensoras dos membros

Ácido retinoico, glicocorti-coides tópicos, PUVA

Lesões bolhosas do diabético(bullosis diabeticorum)(prevalência: 0.5%)

Bolhas atraumáticas, espontâneas, com bases não inflamadas, que medem de poucos milímetros a 3 a 5 cm, assintomáticas, que não deixam cicatrizesInício abruptoMais comum nos membros in-feriores (pés e dedos), podendo ocorrer nas mãos e em outros locaisNão há relatos em crianças

Resolução espontânea em 2 a 5 semanasImportante: diagnóstico cor-reto e os cuidados gerais para não infectarDiagnósticos diferenciais im-portantes: impetigo bolhoso e penfigoide bolhoso, entre ou-tros. Essas doenças geralmente têm bases inflamadas, podem ser sintomáticas e geralmente em outras localizações

Afecções cutâneas com patogênese esclarecida

Acantose

nigricante

Hiperpigmentação, hiperceratose e papilomatose da peleNa região cervical e flexurasMarcador de resistência à insuli-na, sendo indicador prognóstico para desenvolvimento de DM2Importante: diagnóstico diferen-cial com acantose nigricante as-sociada à malignidade: mucosas, palma e planta, início abrupto, mais severa e extensa

Controle do pesoRetinoides tópicosMetformina, tiazolidinedionasAvaliar o uso de drogas que podem induzir acantose nigri-cante: ácidos nicotínico e fusí-dico, estrógenos, e inibidores de protease

MA

NIF

ESTA

ÇÕ

ES D

ERM

ATO

LÓG

ICA

S N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

17-4

Continua




Escleredema de Buschke

Início insidioso de edema não depressível e enduração da pele (igual à casca de laranja) no dorso superior e pescoço, simétrico, po-dendo atingir facePode se associar com infecções e ter febre e mal-estarMais frequente em DM2Não há relatos em crianças

Tratamento difícilRadioterapiaMetotrexatoProstaglandina E1

X a n t o m a s eruptivos

Pápulas amarelo-avermelhadas de 1 a 4 mm nas superfícies extensoras dos membros e nádegas, que podem confluir em placas

Solicitar perfil lipídicoControle glicêmico e lipídicoExérese de lesões, se necessário

Infecções cutâneas bacterianas

Infecções estreptocócicas, grupos A e B, e es-tafilocócicasOtite externa malignaFasceíte necrotizante

Controle glicêmicoTratamento específico das infecções

Úlceras do pé diabético: neu-rotrófica plan-tar e microan-giopática

Veja capítulo 15

Reações cutâneas ao tratamento

Insulina

Lipodistrofia Lipoatrofia: diminuição ou ausência da gor-dura subcutâneaLipo-hipertrofia: excesso de gordura subcu-tânea. As lesões podem ser hipoanestésicas, induzindo o paciente a utilizar o local repeti-das vezes e, assim, perpetuando o processo. Além disso, a absorção prejudicada da insu-lina nesses locais favorece o mau controle glicêmico

Alternância dos sítios de injeção de insulina

Alergia Pode ocorrer desde irritação no local da in-jeção (pápula eritematosa) até urticáriaGeralmente ocorre nas primeiras semanas de uso

Anti-histamínicos: substituir insulina NPH/regular por análogos de insulina


diabetes mellitus

Ceratose actínica

Xerose cutânea

Dermatite de contato e outros eczemas

Tumores benignos e malignos

Escabiose

Figura 17.1 – Infecções fúngicas no DM.

Infecções fúngicas

Candidíase Dermatofitose Mucormicose rinocerebral

Intertrigo (axilar ou ingui-nal), vulvovaginites, balanites, paroníquia, onicomicose, glossite e queilite angular

Tinhas inguinais, dos pés e unhas, são as mais comuns. São porta de entrada para infecções bacterianas

Cefaleia, febre, letargia, congestão nasal, edema e dor oculofacial. Proptose unilateral, oftalmoplegia e necrose nasocutânea e/ou de palato

MA

NIFESTA

ÇÕ

ES DER

MA

TOLÓ

GIC

AS N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S17-5

** Ilustrações: veja anexos.




I n f e c çõe s /abscesso in-sulínico

Raro. Geralmente ocorrem quando as agulhas são reutilizadas ou com cateter de bomba de insulina

Tratamento de acordo com a extensão da lesão e germe isolado

Sulfonilureias

Efeito anta-buse

20 minutos após ingestão de bebidas alcoólicas: rubor facial, cefaleia, tontura e taquicardia.

Não usar bebida alcoólica

Lesões cutâ-neas diversas

Erupção maculopapular (reação de hipersensibilidade), dermati-tes exfoliativa ou liquenoide, síndrome de Stevens-Johnson, fotossensibilidade

Substituir medicação

Figura 17.2 – Onicomicose no DM.

Onicomicose Onicólise (descolamento da unha), hiperceratose subunguealPodem ser:– subungueal distal e/ou lateral (mais comum)– subungueal proximal– superficial branca (escamas brancas sobre a unha)– distrófica total

Sempre pedir exame micológico di-reto (EMD) com ou sem cultura para confirmar o diagnóstico: tratamento correto depende do resultado

Importante: examinar o corpo todo do paciente, avaliando se não há outro foco, como virilhas, axilas, interdigital e outros

EMD: células leveduriformes e pseudo-hifas

= Cândida

EMD: hifas septadas

Se com artrosporos, é dermatófito

Tratamento– Se até 2/3 distais da unha, sem acometer ma-triz: uso tópico de amorol-fina a 5% em esmalteSe acometimento proxi-mal, medicamento oral as-sociado ou não ao tópico: primeira opção é terbina-fina ou itraconazol oral. Outra opção é fluconazol oral

Tratamento– Se até 2/3 distais da unha, sem acometer ma-triz: uso tópico de amo-rolfina a 5% em esmalte.Se acometimento proxi-mal, medicamento oral associado ou não ao tópico: primeira opção é itraconazol oral. A alter-nativa é fluconazol

Se não especificadas se as hifas são artrospora-das, pode ser dermató-fito ou não-dermatófito; para diferenciar, solicitar cultura

Se não dermatófito

Importante: se hiperceratose subungueal: deve-se fazer avulsão química com

ureia a 40% em creme nas unhas, protegendo pele ao redor (Micropore®, espara-

drapo), onicoabrasão (lixa, abrasor), antes ou concomitante ao tratamento.

MA

NIF

ESTA

ÇÕ

ES D

ERM

ATO

LÓG

ICA

S N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

17-6

Atenção: sempre pedir função hepática antes de iniciar tratamento. Cui-

dado com as interações medicamentosas.

Observação: cuidados gerais com os pés e sapatos, para evitar infecção

fúngica e recidiva após tratamento:

– Enxugar bem os pés, principalmente entre os dedos.

– Se hiperidrose plantar, tratar.

– Depois de usar os calçados, colocá-los no sol ou pelo menos em algum

lugar arejado.

– Após o tratamento, usar Lysoform® spray nos sapatos.

– E o mais importante: examinar sempre os pés.

Guia de cuidados com os pés (Anexo 7).

MA

NIFESTA

ÇÕ

ES DER

MA

TOLÓ

GIC

AS N

O D

IAB

ETES M

ELLITU

S17-7

Tratamento tópico

Tratamento oral

Primeira opção: amorolfina a 5% em esmalte: passar nas unhas acometidas após lixar e limpar com removedor, uma vez por semanaCiclopirox olamina a 8% em esmalte

Itraconazol (cápsula de 100 mg)

Pulsoterapia: duas cápsulas de 12 em 12 horas (após o café da manhã e jantar), por 1 semana. Interromper por 3 sema-nas e repetir três a quatro vezesOpção: 200 mg/dia por 3 a 4 mesesInterações medicamentosas: sinvastatina, digoxina, antie-plépticos, hipoglicemiantes orais etc.

Terbinafina (comprimido de 250 mg)250 mg/dia por 3 a 4 mesesOpção: pulsoterapia – 250 mg de 12 em 12 horas por 1 semana. Suspender por 3 semanas e repetir três a quatro vezesInterações medicamentosas: cimetidina, rifampicina e fe-nobarbital

Fluconazol (cápsula de 150 mg)150 a 300 mg, uma vez por semana, por 3 a 12 meses

Tabela 17.2 – Tratamento de onicomicose

AC Farmacêutica

Nota

Se possível, acrescentar Lamisil 1x1

ReferênciasAlbreski DA, Gupta AK, Gross EG. Onychomycosis in diabetes. Management considerations. Postgrad Med 1999;26-30.

Barbosa, ALBP. Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus – Guia prático – Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte 2007.

Bub JL, Olerud JE. Skin manifestations of alterations and disorders of the endocrine system: diabetes melli-tus. Fitzpatrick`s dermatology in general medicine. 6. ed. New York: Mc Graw-Hill 2003;1651-61.

Eckhard M, Lengler A, Liersch J, Bretzel R.G, Mayser P. Fungal foot infections in patients with diabetes mellitus--results of two independent investigations. Mycoses 2007;50(2):14-9.

Nelson MM, Martin AG, Heffernan MP. Superficial fungal infections: dermatophytosis, onychomycosis, tinea nigra, piedra. Fitzpatrick`s dermatology in general medicine. 6 ed. New York: Mc Graw-Hill 2003: p.1989-2018.

Sampaio SAP, Rivitti EA. Micoses superficiais. Dermatologia. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas 2001. p. 517-34.

Sarkany RPE, Breathnach SM, Seymour CA, Weismann K, Burns DA. Metabolic and nutritional disorders. Rook`s textbook of dermatology. 7a ed. Massachusetts: Wiley-Blackwell 2004:57.106- 57.124.

MA

NIF

ESTA

ÇÕ

ES D

ERM

ATO

LÓG

ICA

S N

O D

IAB

ETES

MEL

LIT

US

17-8

PER

GU

NTA

S E RESP

OSTA

S SOB

RE D

IAB

ETES E C

OR

AÇ

ÃO

Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas

frequentes

Perguntas e respostas sobre diabetes e coração

Referências

18-2

18-12

PER

GU

NTA

S E

RES

PO

STA

S SO

BR

E D

IAB

ETES

E C

OR

AÇ

ÃO

18-2

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO

1) Além das glicemias plasmáticas, quais outros exames e/ou indicadores

são importantes para definir o diagnóstico no diabetes quando há dúvida

quanto à etiologia?

A presença de autoanticorpos (Ac) contra as células beta permite distin-

guir os tipos de diabetes. No DM1 e LADA, encontram-se presentes, ao con-

trário do DM2, em que estão ausentes. Essa diferenciação se torna importante

para poder instituir uma terapêutica definitiva no início do tratamento, já que

a presença desses autoanticorpos define a indicação do uso da insulina como

droga de escolha independentemente das características clínicas dos pacientes.

O autoanticorpo a ser dosado é o Ac antidescarboxilase do ácido glutâmico

(GAD) que apresenta maior incidência e prevalência nos pacientes com DM1

(80% ao diagnóstico e 50% após 10 anos) e LADA. Outros autoanticorpos con-

tra as células beta que podem ser úteis são os Ac anti-insulina (IAA), Ac contra

células da ilhota (ICA) e antiantígeno 2 de insulinoma (IA2).

O peptídeo C (pep C) também apresenta grande importância para defini-

ção diagnóstica do diabetes. Como representa a capacidade secretória do pâncre-

as, níveis basais superiores a 0,9 ng/ml e níveis superiores a 1,8 ng/ml após estímulo

com 1 mg de glucagon endovenoso indicam reserva de insulina compatível com

DM2.

2) Quais são os principais fatores de risco para o diabetes?

História familiar de diabetes

Sobrepeso (IMC ≥ 25) ou obesidade (IMC ≥ 30)

Alterações glicêmicas prévias indicando pré-diabetes

Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, indivíduos oriundos das ilhas

do Pacífico etc.)

Hipertensão em adultos

HDL ≤ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dl

PER

GU

NTA

S E RESP

OSTA

S SOB

RE D

IAB

ETES E C

OR

AÇ

ÃO

18-3

História de diabetes mellitus gestacional ou nascimento de criança com

mais de 4 kg

Síndrome do ovário policístico

Fatores relacionados à síndrome metabólica (Capítulo 1)

3) Ao início de um programa de atividade física, quais pacientes necessitam

realizar teste ergométrico?

O indivíduo com diabetes deve receber atenção especial ao iniciar um

programa de atividade física. Entre os cuidados necessários, pode-se mencionar

orientações sobre controle glicêmico e como agir na hiperglicemia e hipogli-

cemia. É importante submeter a teste ergométrico todo paciente sedentário

associado a um dos seguintes fatores:

– idade superior a 35 anos com ou sem outros fatores de risco de DCV, além

do DM

– idade superior a 25 anos, com mais de 15 anos de DM1 ou mais de 10 anos

de DM2

– hipertensão arterial

– dislipidemia

– tabagismo

– nefropatia (incluindo microalbuminúria e insuficiência renal)

– neuropatia autonômica

– retinopatia

4) Qual a definição de pré-diabetes? E quando se indica o uso de me-

dicamentos no seu tratamento?

O estado denominado de pré-diabetes representa um estágio interme-

diário de regulação da glicose existente entre a homeostase glicêmica normal

e o diabetes. Numericamente seus valores estão situados na faixa da glicemia

alterada de jejum (GJ ≥ 100 mg/dl e < 126 mg/dl) e na intolerância ao teste

oral de glicose (TOTG ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl).

PER

GU

NTA

S E

RES

PO

STA

S SO

BR

E D

IAB

ETES

E C

OR

AÇ

ÃO

18-4

População

Glicemia de jejum alteradaTolerância diminuída à glicose

Glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose associadas a um dos seguintes fatores:• < 60 anos de idade• IMC ≥ 35 kg/m²• História familiar de diabetes nos pa-rentes de primeiro grau• Hipertrigliceridemia• HDL reduzido• Hipertensão• A1C > 6 %

TratamentoMudanças de hábito de vida (redução entre 5% e 10% do peso) e prática de atividade física moderada → aproximada-mente 30 minutos por dia

Mudanças dos hábitos de vida (como descrito acima) e/ou associação da metforminaAcarbose pode ser uma alternativa à metformina nesses casos

5) Qual a medicação de escolha no início da terapia no diabetes?

De maneira geral, no diabetes tipo 2, a metformina é a droga de escolha para

o início da terapia medicamentosa da hiperglicemia, na ausência de contraindicações,

devido ao seu potencial de melhora glicêmica, ausência de ganho de peso e hipoglice-

mia, boa aderência ao tratamento e segurança de mais de 40 anos de uso em todo o

mundo. Deve-se iniciá-la logo após o diagnóstico, com as MEVs, e a dose deve ser fra-

cionada e com aumento gradual, diminuindo assim a incidência de efeitos colaterais.

Ainda no DM2, em alguns casos, com hiperglicemia severa (GJ > 250 mg/dl), ou

sintomática, evolução rápida, ou mesmo controle muito ruim (HbA1c >12%), o uso

de insulina deve ser considerado a primeira escolha, mesmo que esse tratamento seja

temporário (o que pode ocorrer em muitos casos). Nos casos em que há cetoaci-

dose diabética (CAD), situações com grande catabolismo ou no coma hiperosmolar,

a insulinoterapia se torna primordial, assim como em todos os casos de diabetes

tipo 1.

6) Qual é o algoritmo de tratamento do diabetes de acordo com o último consen-

so da Associação Americana (ADA) e Europeia (EASD) de Diabetes?

(Veja algoritmo do capítulo 7.)

Tabela 18.1 -– Pré-diabetes: classificação e tratamento

PER

GU

NTA

S E RESP

OSTA

S SOB

RE D

IAB

ETES E C

OR

AÇ

ÃO

18-5

7) Qual o melhor parâmetro de um bom controle glicêmico?

Os estudos clínicos evidenciam que níveis glicêmicos baixos cronicamente co-

laboram efetivamente para diminuir as complicações microvasculares e neuropáticas.

O melhor nível de glicemias diárias e da A1C (ou glicoemoglobina) ainda não está

bem definido. De acordo com os dados do DCCT e do UKPDS, principalmente,

as principais sociedades médicas relacionadas ao tema, como ADA, EASD e SBD,

preconizam a meta de A1c de 7%, sugerindo que quando a A1c está acima de 7%,

deve-se modificar o tratamento.

A A1C avalia a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses. Deve ser realizada

de rotina em todos os pacientes portadores de diabetes mellitus desde o início da

doença e a cada 3 a 4 meses, para avaliação dos objetivos propostos para os valores

glicêmicos. Em alguns casos, especialmente crianças e idosos, pode-se adotar metas

individualizadas, eventualmente menos rigorosas.

8) Qual critério deve ser utilizado para a escolha de um determinado medi-

camento na terapia do diabetes?

O maior fator para selecionar uma classe de medicação na terapia do diabetes

é o nível glicêmico em que se encontra o paciente. Esse parâmetro é utilizado no início

da terapia ou quando se realiza mudança no tratamento. Valores da A1C maiores

que 8,5% indicam o uso de agentes terapêuticos com maior poder de redução gli-

cêmica ou o início precoce de terapia combinada. Pacientes com diagnóstico recente

apresentam melhor resposta a intervenções menores do que aqueles com doença

de longa data. Quando a glicemia estiver próxima das metas desejadas (ex.: A1c =

7,5%), medicações com menor poder de redução glicêmica ou início de ação lento

podem ser utilizadas.

9) Quais os equivalentes das glicemias capilares com os níveis de glicoemoglobina

(A1C)?

Em 2008 foi finalizado um grande estudo multicêntrico de padronização da

HbA1c e correlação com glicemia média (estudo ADAG). Os resultados apontaram

uma nova correlação entre HbA1c e glicemia média, em comparação ao que se

utilizava antes, derivado do estudo DCCT.

PER

GU

NTA

S E

RES

PO

STA

S SO

BR

E D

IAB

ETES

E C

OR

AÇ

ÃO

18-6

A1C (%)

6

7

8

9

10

11

12

Média glicêmica (mg/dl)

126

154

183

212

240

269

298

10) Quando associar três medicamentos orais no tratamento do diabetes?

Um terceiro medicamento oral para o diabetes pode ser utilizado quando

os níveis desejados da A1C estão próximos às metas e o paciente resistente, ao

uso da insulina. A terapia tríplice, entretanto, pode, em muitos casos, não ser a

melhor opção para o controle glicêmico, comparado à introdução de insulina.

11) Quando avaliar se a hiperglicemia é causada por erro alimentar?

O melhor parâmetro para essa avaliação pode ser a evolução do peso do

paciente. Doses altas de insulina associadas a ganho de peso sugerem transgressão

dietética. Por outro lado, a perda de peso, com glicemias altas, sugere deficiência

insulínica, já que a insulina é um hormônio com alto potencial de anabolismo e um

dos sinais de sua deficiência pode ser emagrecimento, com poliúria. Nesses casos,

há que se aumentar as doses de insulina. Um aspecto que pode estar relacionado

ao ganho de peso e erros de alimentação nos pacientes em uso de insulina, espe-

cialmente DM1, são as hipoglicemias, que facilitam o ganho de peso.

12) Como iniciar o uso da insulina no DM2?

O uso da insulina em pacientes ainda sem bom controle glicêmico deve

ser pensado o quanto antes. A insulina é o medicamento com maior poder

de redução glicêmica e, ao contrário dos outros utilizados no diabetes, não

possui dose máxima. No DM2, devido à resistência insulínica, pode-se utilizar

doses relativamente mais altas de insulina do que no DM1(Veja algoritmo da

ADA/EASD no capítulo 7).

Tabela 18.2 -– Glicemia Média estimada pela HbA1c

PER

GU

NTA

S E RESP

OSTA

S SOB

RE D

IAB

ETES E C

OR

AÇ

ÃO

18-7

13) Após o início da insulinização plena, quais medicações devem ser man-

tidas e quais devem ser retiradas?

Com insulinização plena, duas ou mais doses ao dia, os secretagogos de

insulina, como as sulfonilureias e as glinidas, devem ser retirados. Como o uso

dessas medicações orais e a insulina não são sinérgicos, assim que se iniciarem

as aplicações de insulina, estas devem ser retiradas ou ter a dosagem diminuí-

das gradativamente, até a retirada completa.

14) Quais outros cuidados médicos o paciente diabético deve receber além

do controle glicêmico?

O diabetes tipo 2 é uma patologia multifatorial que, com frequência, se

relaciona a outras comorbidades, portanto seu controle deve estar associado

não só às metas glicêmicas, mas também às patologias associadas e às suas com-

plicações. O estudo STENO-2 mostrou que a intervenção multifatorial, com

múltiplas drogas associadas à MEV, apresentou efeito benéfico sustentado nas

complicações vasculares e redução de risco de mortalidade geral e cardiovascu-

lar. Além do controle glicêmico e alimentar, o tratamento deve enfatizar também

outros aspectos associados, tais como:

– níveis lipídicos

– hipertensão arterial crônica (HAC)

– doença arterial coronariana (DAC)

– nefropatia

– retinopatia

– neuropatia

15) Quais os níveis lipídicos desejados no diabetes?

As metas a serem atingidas no diabetes são:

(Veja capítulo 11 para fluxograma de tratamento da dislipidemia)

– LDL < 100 mg/dl;

– Triglicerídeos (Tg) < 150 mg/dl;

– HDL > 40 mg/dl (para mulheres > 50 mg/dl);

PER

GU

NTA

S E

RES

PO

STA

S SO

BR

E D

IAB

ETES

E C

OR

AÇ

ÃO

18-8

– Pacientes com Tg > 200 mg/dl, deve-se considerar o colesterol não

HDL, ou seja, CT subtraído do HDL que deve ser < 130 mg/dl.

16) Quais as metas pressóricas a serem atingidas nos pacientes com diabe-

tes?

(Veja capítulo 13 para fluxograma do tratamento da HAS.)

A pressão arterial do paciente diabético deve ser mantida sempre abaixo

de 130/80 mmHg e, caso ele apresente macroalbuminúria ou aumento da crea-

tinina, esse valor deve estar abaixo de 120/80mmHg.

17) Quais os benefícios da detecção precoce da nefropatia diabética (ND)?

Quando deve iniciar seu rastreamento e quais métodos diagnósticos devem

ser empregados para detectá-la?

Pouco mais de 30% dos pacientes com diabetes irão desenvolver com-

plicações renais. Além da alta prevalência da ND, sabe-se que está associada

ao aumento de mortalidade, principalmente por causas cardiovasculares.

O rastreamento deve-se iniciar no DM1 após 5 anos de diagnóstico da

doença. Deve-se pesquisá-la também em caso de descontrole glicêmico crô-

nico e na adolescência. No DM2, deve ser pesquisada a partir do diagnóstico,

quando houver melhor controle glicêmico e pressórico.

A excreção urinária de albumina (EUA) é o marcador utilizado na pesquisa

da ND. Deve ser pesquisada em amostra de urina casual e confirmada duas a

três vezes nos 6 meses posteriores, caso positiva. A dosagem da albumina e cre-

atinina em urina de 24 horas também possui importância na detecção da nefro-

patia diabética. Os valores normais e alterados estão descritos na tabela 18.3:

Normal

Microalbuminúria

Macroalbuminúria

12h

< 20

20 – 200

> 200

Tabela 18.3 – Anormalidades de excreção de albumina

24h

< 30

30 - 300

> 300

Amostra (mg/mg de creatinina)

< 0,03

0,03 – 0,3

> 0,3

18) O controle glicêmico intensivo comprovadamente diminui o risco de doenças

cardiovasculares (DCVs)?

O controle glicêmico intensivo sabidamente reduz a incidência de complica-

ções microvasculares nos diabetes tipos 1 e 2 , conforme demonstrado por inúme-

ros trabalhos. Apesar de esses pacientes apresentarem risco aumentado de DCV e

muitos estudos epidemiológicos e meta-análises mostrarem relação direta dos níveis

da A1C e DCV, o potencial do controle glicêmico intensivo em reduzir a DCV ainda

não está claramente definido.

Após 9 anos de acompanhamento dos pacientes que haviam participado do

DCCT, o estudo EDIC mostrou redução significativa de eventos cardiovasculares nos

pacientes que haviam feito controle intensivo (e melhor) durante o DCCT, portanto

transcorrido esse período. Fato semelhante ocorreu em relação ao UKPDS. Um

recente trabalho publicado com seguimento de 10 anos dos pacientes do UKPDS

mostrou redução significativa de IAM naqueles inicialmente submetidos a tratamen-

to intensivo (15% de redução de risco com sulfonilureia ou insulina como tratamento

inicial e 33% quando a metformina foi escolhida como primeira droga), além de

redução na mortalidade geral (13% e 27%, respectivamente).

Recentemente, três estudos, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in

Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diami-

cron Modified Release Controlled Evaluation) e VADT (Veterans Affair Diabetes Trials)

desenhados com esse objetivo tiveram seus resultados liberados e não mostraram

redução significativa nos eventos cardiovasculares nos grupos submetidos a controle

glicêmico intensivo em comparação aos submetidos a controle convencional.

Os estudos, de maneira geral, envolviam pacientes com longo tempo de doen-

ça e idade média acima de 60 anos. Análises posteriores sugeriram que esses achados

podem estar relacionados à diferença no tempo de diabetes, e os com curto tempo

(menos de12 anos) podem ter maior benefício que aqueles com diabetes de longa

duração. Hipoglicemia foi preditor de risco de mortalidade CV nessa população.

PER

GU

NTA

S E RESP

OSTA

S SOB

RE D

IAB

ETES E C

OR

AÇ

ÃO

18-9

Apesar de a redução nas complicações microvasculares estarem bem

estabelecidas, a diminuição das complicações macrovasculares ainda não está

bem evidente no DM2 pela melhora do controle glicêmico isoladamente.

Deve-se salientar que esses achados não devem ser extrapolados para

pacientes com controle muito ruim (HbA1c > 9%) e, as metas de HbA1c

inferiores a 7% ainda são as preconizadas pelas principais sociedades que

estudam o diabetes, devendo ser objetivadas por médicos e pacientes.

19) Quando usar o AAS no paciente com diabetes?

O risco de doença arterial coronariana (DAC) é muito elevado em pa-

cientes com diabetes. Tanto AHA, ADA, entre outras, estabelecem que o AAS

deve ser usado em todo diabético com mais de 40 anos, tanto no diabetes tipo

1 como no diabetes tipo 2. Ensaios clínicos recentes, com grande número de

pacientes e metodologia satisfatória, mostraram ausência de benefício do AAS

na prevenção primária, mesmo em pacientes de alto risco para DCV, mas sem

história de evento CV prévio.

Entretanto, as principais sociedades médicas envolvidas (ADA, EASD,

AHA) mantêm as mesmas indicações de uso de AAS, conservando as reco-

mendações de seu uso também na prevenção primária.

20) Quais as causas endócrinas de hipertensão secundária e quando pesquisar?

A hiper tensão endócrina é um termo usado quando desordens

hormonais causam hiper tensão ar terial sistêmica (HAS). A importância

de pesquisar causas endocrinológicas para HAS se deve ao fato da prová-

vel cura após o diagnóstico e à grande frequência em que podem ocorrer

(acredita-se que o hiperaldosteronismo pode representar 10% dos casos

considerados como HAS essencial).

As principais causas endocrinológicas de HAS são o excesso de produ-

ção de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo), catecolaminas (feocromo-

citona) e glicorticoides (síndrome de Cushing). Outras causas menos comuns

PER

GU

NTA

S E

RES

PO

STA

S SO

BR

E D

IAB

ETES

E C

OR

AÇ

ÃO

18-10

são relacionadas a hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperplasia adrenal con-

gênita, hiperparatireoidismo, acromegalia, entre outras.

A hipertensão endócrina deve ser avaliada sempre que o exame clínico-

laboratorial indicar alguma causa específica.

Veja alguns aspectos que favorecem pesquisa de hipertensão endócrina:

– Início do quadro nos extremos de idade (< 30 e > 50 anos) ou quadro

de início súbito.

– HAS grave, pouco responsiva ou resistente à terapia.

– HAS elevando-se rapidamente após período em que se manteve estável.

– Presença de sintomas ou sinais específicos, tais como:

– HAS na presença de hipocalemia (independentemente do uso

de diurético) → Hiperaldosteronismo;

– HAS lábil com paroxismos de HAS acompanhada de cefaleia,

palpitações e sudorese, ou crises inexplicáveis de dor abdominal ou torácica →

Feocromocitoma;

– Obesidade troncular, fácies de lua cheia, estrias púrpuras, miopatia

proximal, petéquias espontâneas ou após mínimos traumas, entre outros →

Síndrome de Cushing.

21) Como deve ser o rastreamento nas principais patologias causadoras de

hipertensão endócrina?

Hiperaldosteronismo: pesquisar atividade plasmática de renina (APR) e

aldosterona plasmática (AP) → Considerar rastreamento positivo se APR↓,

AP ≥ 12 e AP/APR > 27. A confirmação do hiperaldosteronismo primário

deve ser realizada com os testes de supressão para aldosterona (sobrecarga

oral de sódio, infusão de solução salina, teste da fludrocortisona, entre outros).

Feocromocitoma: o diagnóstico baseia-se na dosagem de catecolaminas

plasmáticas, ou de seus metabólitos, em sangue e urina (metanefrina plasmática,

catecolamina plasmática, catecolamina urinária e metanefrina urinária).

Síndrome de Cushing: confirmar hipercortisolismo com teste após 1 mg

PER

GU

NTA

S E RESP

OSTA

S SOB

RE D

IAB

ETES E C

OR

AÇ

ÃO

18-11

de dexametasona overnight, ou na dosagem de 0,5 mg de 6/6 horas, por 48

horas. Considerar rastreamento positivo se cortisol após teste for superior a

5 µg/dl.

Outras endocrinopatias: pesquisar hormônios específicos: TSH e T4L; PTH

e calcemia (hiperparatireoidismo); GH e IGF-1 (acromegalia), entre outros.

DIA

BET

ES E

CO

RA

ÇÃ

O S

OB

RE

PER

GU

NTA

S E

RES

PO

STA

S18-12

ReferênciasAmerican Diabetes Association: standards of medical care in diabetes—2009 (Position Statement). Dia-betes Care 2009;32 (Suppl. 1):S13–S61.

Choose your foods: exchange lists for diabetes: the 2008 revision of exchange lists for meal planning diabetes Spectr, October 1 2008; 21(4):281-3.

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-41

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473-78.

Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91.

Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes Study Group. Diabetes Registry Group; Royal College of Physicians Edinburgh. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ October 16, 2008;337 a1840.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-72.

Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.

Vilar L, Kater CE. Manuseio do hiperaldosteronismo primário. In: Vilar L, Kater CE, Naves LA, et al. (Org.). Endocrinologia Clínica. 3 ed. v. 1, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2006. p. 436-50.

http://www.endotext.org/. Acessado em 20/03/2009.

AN

EXO

S

Anexos

Anexo 1 - Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90

para crianças e adolescentes

Anexo 2 - Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e


Anexo 3 - Plano alimentar e orientações nutricionais – Sugestões

Anexo 4 - Lista de substituições dos alimentos

Anexo 5 - Tabela de contagem de carboidratos

Anexo 6 - Diário de automonitoração domiciliar

Anexo 7 - Guia prático de cuidados para o pé do diabético

Anexo 8 - Investigação de sintomas neuropáticos

Anexo 9 - Protocolo de avaliação do pé

Anexo 10 - Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais

Anexo 11 - Locais adequados para aplicação de insulina

Anexo 12 - Cuidados na armazenagem e transporte de insulina

Anexo 13 - Tipos de insulina e tempo de ação

A-2

A-4

A-6

A-20A-26

A-44

A-46

A-48

A-50

A-52

A-53

A-54

A-55

Anexo 1 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 para

crianças e adolescentes

AN

EXO

1A-2

Idade

Anos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

5%

97

98

100

101

103

104

106

108

110

112

114

116

117

119

120

121

122

10%

97

99

100

102

103

105

107

109

110

112

114

116

118

120

121

122

122

25%

98

100

102

103

105

106

108

110

112

114

116

117

119

121

122

123

123

50%

100

101

103

104

106

108

109

111

113

115

117

119

121

122

123

124

125

75%

101

103

104

106

107

109

111

113

114

116

118

120

122

124

125

126

126

90%

102

104

106

107

109

110

112

114

116

118

119

121

123

125

126

127

127

95%

103

105

106

108

109

111

113

114

116

118

120

122

124

125

127

128

128

5%

52

57

61

64

66

68

69

71

72

73

74

75

76

77

78

78

78

10%

53

58

62

64

67

68

70

71

72

73

74

75

76

77

78

78

79

25%

53

58

62

65

67

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

79

50%

54

59

63

66

68

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

80

75%

55

60

64

67

69

70

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

81

90%

55

61

64

67

69

71

72

74

75

76

77

78

79

80

81

81

81

95%

56

61

65

68

70

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

82

PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura

PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura

Anexo 1.1 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura

AN

EXO

1A-3

Referência: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in chil-dren and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555-76.

Idade

Anos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

5%

94

97

100

102

104

105

106

107

109

111

113

115

117

120

122

125

127

10%

95

99

101

103

105

106

107

109

110

112

114

116

118

121

124

126

128

25%

97

100

103

105

106

108

109

110

112

114

115

118

120

123

125

128

130

50%

99

102

105

107

108

110

111

112

114

115

117

120

122

125

127

130

132

75%

100

104

107

109

110

111

113

114

115

117

119

121

124

126

129

131

134

90%

102

105

108

110

111

113

114

115

117

119

120

123

125

128

130

133

135

95%

103

106

109

111

112

113

115

116

118

119

121

123

126

128

131

134

136

5%

49

54

59

62

65

68

70

71

72

73

74

74

75

75

76

78

80

10%

50

55

59

63

66

68

70

72

73

73

74

75

75

76

77

78

80

25%

51

56

60

64

67

69

71

72

74

74

75

75

76

77

78

79

81

50%

52

57

61

65

68

70

72

73

75

75

76

76

77

78

79

80

82

75%

53

58

62

66

69

71

73

74

76

76

77

77

78

79

80

81

83

90%

53

58

63

66

69

72

74

75

76

77

78

78

79

79

80

82

84

95%

54

59

63

67

70

72

74

76

77

78

78

79

79

80

81

82

84

PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura

PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura

Anexo 1.2 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura

Anexo 2 – Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e


AN

EXO

2A-4

Idade(anos)

22.5 3

3.5 4

4.5 5

5.5 6

6.5 7

7.5 8

8.5 9

9.5 10

10.5 11

11.5 12

12.5 13

13.5 14

14.5 15

15.5 16

16.5 17

17.5 18

IMC equivalente a 25 kg/m2

Meninos18.41 18.13 17.89 17.69 17.55 17.47 17.42 17.45 17.55 17.71 17.92 18.16 18.44 18.76 19.10 19.46 19.84 20.20 20.55 20.89 21.22 21.56 21.91 22.27 22.62 22.96 23.29 23.60 23.90 24.19 24.46 24.73 25.00

Meninas18.02 17.76 17.56 17.40 17.28 17.19 17.15 17.20 17.34 17.53 17.75 18.03 18.35 18.69 19.07 19.45 19.86 20.29 20.74 21.20 21.68 22.14 22.58 22.98 23.34 23.66 23.94 24.17 24.37 24.54 24.70 24.85 25.00

Meninos20.09 19.80 19.57 19.39 19.29 19.26 19.30 19.47 19.78 20.23 20.63 21.09 21.60 22.17 22.77 23.39 24.00 24.57 25.10 25.58 26.02 26.43 26.84 27.25 27.63 27.98 28.30 28.60 28.88 29.14 29.41 29.70 30.00

Meninas19.8119.5519.3619.2319.1519.1219.1719.3419.6520.0820.5121.0121.5722.1822.8123.4624.1124.7725.4226.0526.6727.2427.7628.2028.5728.8729.1129.2929.4329.5626.6929.8430.00

IMC equivalente a 30 kg/m2

Referência: Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320:1240-3.

Tabela 2 – Distribuição em percentis do índice de massa corpórea (IMC),

NHANES, EUA, 1991

Referência: Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.

Idade(anos)

678910111213141516171819

20-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74

Percentis

Masculino

5th 15th 50th 85th 95th

12,86 13,43 14,54 16,64 18,0213,24 13,85 15,07 17,37 19,1813,63 14,28 15,62 18,11 20,3314,03 14,71 16,17 18,85 21,4714,42 15,15 16,72 19,60 22,6014,83 15,59 17,28 20,35 23,7315,24 16,06 17,87 21,12 24,8915,73 16,62 18,53 21,93 25,9316,18 17,20 19,22 22,77 26,9316,59 17,76 19,92 23,63 27,7617,01 19,32 20,63 24,45 28,5317,31 18,68 21,12 25,18 29,3217,54 18,89 21,45 25,92 30,0217,80 19,20 21,86 26,36 30,6618,66 20,21 23,07 26,87 31,2619,11 20,98 24,19 28,08 31,7219,52 21,51 24,90 28,75 31,9919,55 21,71 25,25 29,18 32,2319,52 21,75 25,49 29,37 32,4119,45 21,72 25,55 29,39 32,4019,35 21,66 25,54 29,31 32,2719,25 21,58 25,51 29,24 32,1819,15 21,49 25,47 29,17 32,0819,05 21,39 25,41 29,08 31,9818,94 21,29 25,33 28,99 31,87

Feminino

5th 15th 50th 85th 95th

12,83 13,37 14,31 16,17 17,4913,17 13,79 14,98 17,17 18,9313,51 14,22 15,66 18,18 20,3613,87 14,66 16,33 19,19 21,7814,23 15,09 17,00 20,19 23,2014,60 15,53 17,67 21,18 24,5914,98 15,98 18,35 22,17 25,9515,36 16,43 18,95 23,08 27,0715,67 16,79 19,32 23,88 27,9716,01 17,16 19,69 24,29 28,5116,3717,54 20,09 24,74 29,1016,59 17,81 20,36 25,23 29,7216,71 17,99 20,57 25,56 30,2216,87 18,20 20,80 25,85 30,7217,38 18,64 21,46 26,14 31,2017,84 19,09 22,10 27,68 33,1618,23 19,54 22,69 28,87 34,5818,51 19,91 23,25 29,54 35,3518,65 20,20 23,74 30,11 35,8518,71 20,45 24,17 30,56 36,0218,79 20,66 24,54 30,79 35,9518,88 20,86 24,92 31,00 35,8818,96 21,06 25,29 31,21 35,80 19,03 21,25 25,66 31,40 35,70 19,09 21,44 26,01 31,58 35,58

AN

EXO

2A-5

Anexo 3 – Plano alimentar e orientações nutricionais – Sugestões

Orientações nutricionais para diabetes mellitus

Procure fazer suas refeições em locais tranquilos e evite realizar outras

atividades (assistir à TV, ler etc.) enquanto estiver se alimentando. Aproveite bem

a oportunidade de saborear cada alimento mastigando-os de forma adequada,

comendo devagar.

Procure fracionar a sua alimentação ao longo do dia em cinco a seis

refeições. Alimente-se nos horários corretos, de 3 em 3 horas, evitando ficar

longos períodos sem se alimentar.

Evite alimentos doces e com açúcar, que, em geral, têm alto valor calórico

e baixo valor nutritivo: doces, balas, sorvetes, pães doces, refrigerantes comuns,

açúcar, mel, rapadura, chocolates, bolos, glicose, sacarose, xarope de glicose.

Lembre-se ainda de que os alimentos como leite e frutas podem ser

ingeridos, porém de acordo com a cota prevista na sua dieta, pois contêm um

tipo de açúcar rapidamente absorvido pelo organismo e, por isso, não podem

ser ingeridos à vontade.

Para variar a alimentação, a quantidade de arroz recomendada na dieta

pode ser substituída por igual porção de batatas, mandioca, cará, milho verde,

macarrão e outras massas, angu, farofa e outras farinhas.

Procure evitar todos os alimentos ricos em gorduras, principalmente

gorduras de origem animal ou gorduras vegetais sólidas. As melhores alterna-

tivas são os óleos vegetais. Use-os para preparar suas refeições sem excessos.

Para passar no pão, use uma margarina mais cremosa.

Os alimentos ricos em proteína animal, como carnes, leite, queijos, ovos e

embutidos (salames, presuntos, salsichas), devem ser ingeridos com moderação,

pois, além de serem ricos em gorduras saturadas, podem sobrecarregar os rins.

– Inicie a sua refeição com um prato bem colorido de salada, com isso

AN

EXO

3A-6

AN

EXO

3A-7

você terá menos fome para comer os outros alimentos.

– Procure tomar bastante líquido, sempre nos intervalos das refeições.

Prefira água, refrescos fracos de frutas naturais ou chá (sempre com adoçante

artificial). Você pode consumir café, chá ou limonada com adoçante à vontade.

Muito cuidado com refrescos em pó: você pode utilizar os diet.

– Todas as suas bebidas deverão ser preparadas sem açúcar. Se preferir,

poderá adoçá-las com adoçante artificial.

– Leia sempre o rótulo dos produtos industrializados para certificar-se

de que não contêm ingredientes que prejudicam a sua saúde, como sacarose,

açúcar e glicose.

– Lembre-se de que os alimentos light possuem quantidades menores

de calorias, porém podem conter açúcar. Os alimentos diet geralmente não

contêm açúcar, mas possuem uma cota calórica significativa. Podem ser usados,

porém, com moderação. Observe seu programa alimentar.

– As verduras e legumes possuem pequenas quantidades de carboidratos

e podem ser ingeridos mais livremente. Além disso, são ricos em fibras, assim

como as leguminosas (feijão, soja, ervilha, lentilha e grão de bico) e as frutas.

– Evite o uso de bebidas alcoólicas, uma vez que são muito calóricas,

além de apresentar efeitos negativos sobre o controle do diabetes, podendo

levar à hipoglicemia.

– Se sentir tremores, visão embaraçada, palpitação ou batimentos fortes no

coração, suor frio e exagerado, poderá estar com hipoglicemia. Coma ou beba algum

alimento com açúcar (bala ou refrigerante) imediatamente. Tenha sempre, nos bolsos,

três a quatro balas ou dois bombons pequenos para comê-los ao menor sintoma de

hipoglicemia.

– Evite o excesso de peso e faça atividade física regularmente, pois o

ajudará a controlar a glicemia.

AN

EXO

3

Orientações nutricionais – Doença celíaca

O que é doença celíaca?

É uma intolerância ao glúten, a qual possui efeito tóxico sobre o intestino,

resultando em má absorção dos nutrientes por atrofia das vilosidades.

O que é glúten?

É uma substância presente no trigo, aveia, centeio, cevada e no mal-

te (subproduto da cevada), cereais amplamente utilizados na composição de

alimentos, medicamentos, bebidas industrializadas, assim como cosméticos e

outros produtos não ingeríveis. A fração tóxica do glúten, encontrada no trigo,

é chamada gliadina.

Quais são os principais sintomas?

Distensão abdominal por gases, cólicas, náusea e vômitos

Fezes gordurosas

Anemia (deficiente absorção de ferro e vitamina B12)

Fraqueza geral

Baixa estatura e dificuldade para ganhar peso

Redução na absorção de vitamina D

Alterações na pele, unhas e cabelos

Intolerância à lactose secundária (presente no leite)

Alimentos proibidos

ATENÇÃO!!! Todos os alimentos que contenham centeio, aveia, trigo, cevada

e glúten devem ser retirados da dieta para o restante da vida.

Ex.: Leite maltado, bebidas achocolatadas comerciais (malte), carnes

preparadas que contenham trigo, centeio, aveia, cevada, croquetes, bolos de

carne, queijos que contenham goma de aveia, talharim, espaguete, quibe, patês

enlatados e embutidos em geral, recheios de tortas, sopas enlatadas, bolos, bis-

A-8

AN

EXO

3

coitos, cerveja, gim, uísque e vodka, destilados a partir de grãos que contenham

gliadina, vinagre branco destilado e alguns molhos de carne.

Alimentos permitidos

Leite comum, ovos, queijos e manteiga.

Araruta, polvilho, maisena, farinha de milho, fubá, farinha de batata, farinha

de amido de batata, farelo de arroz, tapioca, arroz polido, farinha de soja, pão

de queijo e outras preparações como pães e biscoitos à base desses cereais

ou tubérculos (arroz, milho, soja, batata, mandioca).

Sopas: puras, de vegetais, engrossadas com creme de leite, maisena

ou batata.

Vegetais e frutas

Catchup, mostarda, sobremesas como gelatinas, refrescos de frutas, pu-

dim de arroz e maisena, coalhada, creme de leite.

Bebidas: suco de frutas, bebidas gasosas, chá, cacau.

Atenção! É importante a boa higienização de utensílios que foram an-

teriormente utilizados em alimentos que contêm glúten!

Leia os rótulos dos alimentos, verificando se há a seguinte informa-

ção: “Contém glúten”.

A-9

AN

EXO

3

Alimento

Desjejum

Café, chá ou limonada com adoçante

Leite desnatado

Pão francês

Margarina

Colação

Grupo Fruta B

Almoço

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta A

Lanche da tarde


Leite desnatado

Pão francês

Margarina

Jantar

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta A

Ceia


Leite desnatado

Biscoito água e sal

Porção

Hora

À vontade

1 copo americano

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

Hora

1 porção ou à vontade

4 colheres de sopa

3 colheres de sopa

3 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo americano

½ unidade

1 ponta de faca

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

3 colheres de sopa

3 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo americano

2 unidades

Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.

Cardápio de 1.500 kcal

A-10

AN

EXO

3

Alimento

Desjejum


Leite desnatado

Pão francês

Margarina

Colação

Grupo Fruta B

Almoço

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta A

Lanche da tarde


Leite desnatado

Pão francês

Margarina

Jantar

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta B

Ceia


Leite desnatado


Margarina

Porção

Hora

À vontade

1 copo americano

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

4 colheres de sopa

4 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo americano

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

4 colheres de sopa

4 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo americano

4 unidades

1 ponta de faca



A-11

AN

EXO

3A-12

Alimento

Desjejum


Leite desnatado

Pão francês

Margarina

Colação

Grupo Fruta B

Almoço

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta A

Lanche da tarde


Leite desnatado

Pão francês

Margarina

Jantar

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta B

Ceia


Leite desnatado


Margarina

Porção

Hora

À vontade

1 copo duplo

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

5 colheres de sopa

5 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo duplo

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

5 colheres de sopa

5 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo duplo

5 unidades

2 pontas de faca



AN

EXO

3A-13


Alimento

Desjejum


Leite integral

Pão francês

Margarina

Colação

Grupo Fruta B

Almoço

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta A

Lanche da tarde


Leite integral

Pão francês

Margarina

Jantar

Grupo Vegetal A

Grupo Vegetal B

Arroz branco

Feijão cozido

Grupo Carne

Grupo Fruta A

Ceia


Leite integral


Margarina

Porção

Hora

À vontade

1 copo duplo

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

6 colheres de sopa

5 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo duplo

1 unidade

2 pontas de faca

Hora

1 porção

4 colheres de sopa

6 colheres de sopa

5 colheres de sopa

1 bife médio

1 porção

Hora

À vontade

1 copo duplo

5 unidades

2 pontas de faca


A-14

continua

Lista de substituições dos alimentos

Arroz cozido – 30 kcal – 1 colher de sopa cheiaArroz comum – 1 colher de sopaArroz integral – 1 e ½ colher de sopaFarofas em geral – 1 colher de sobremesaFarinha de mandioca – 1 colher de sobremesaFarinha de milho – 1 colher de sobremesaAngu – 1 colher de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 1 colher de sopaBatata frita – 1 colher de sopa ou 3 palitosInhame – 1 colher de sopa cheiaBatata-baroa – 1 colher de sopa cheiaPanqueca – ½ unidade pequena (20 g)Pirão – 1 colher de sopaPurê de batatas – 1 colher de sopa Macarronada – 1 colher de sopa Mandioca cozida – 1 pedaço pequenoNhoque – 1 colher de sopaFeijão cozido – 2 colheres de sopa

Vegetal A – 1 porção – 24 kcal – 1 pires cheio Abóbora verde, acelga, agrião, alface, almeirão, bertalha, chicória, couve,

couve-flor, escarola, espinafre, mostarda, repolho, serralha, brócolis, berinjela, pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, alcaparras, cebola, jiló, abobri-nha.

Vegetal B – 1 porção – 44 kcalAbóbora moranga – 4 colheres de sopa cheiaBeterraba – 4 colheres de sopa cheia Cenoura – 5 colheres de sopa cheiaChuchu – 5 colheres de sopa cheiaNabo – 4 colheres de sopa cheiaVagem – 5 colheres de sopa cheiaQuiabo – 5 colheres de sopa rasa

AN

EXO

3

A-15

continua

Vegetal C – 1 porção – 98 kcalBatata-baroa – 3 colheres de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 3 colheres de sopa cheiaBatata inglesa frita – 2 colheres de sopaBatata doce – 3 colheres de sopa cheiaCará – 3 colheres de sopa cheia Inhame – 3 colheres de sopa cheiaMandioca – 3 colheres de sopaMilho verde – 4 colheres de sopa cheia

Leite e derivados – 1 porção – 70 kcalLeite de vaca integral – ½ copo de requeijãoLeite de vaca desnatado – 1 copo de requeijãoLeite em pó desnatado – 2 colheres de sopaQueijo prato – 1 fatia grande (lâmina de 20 g)Queijo mussarela – 1 fatia grande (lâmina de 20 g)Queijo minas frescal – 1 fatia média (30 g)Requeijão – 1 colher de sobremesaRequeijão light – 2 colheres de sobremesaRicota – 1 fatia grande (40 g)Iogurte natural desnatado – 1 copoIogurte light de frutas – 1 garrafinhaCoalhada desnatada – 1 copo

Margarina – 1 porção – 72 kcalMargarina – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaManteiga – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaMargarina light – 4 colheres de chá ou 4 pontas de facaMaionese – 2 colheres de cháCreme de leite – 2 colheres de sopaAzeitona – 13 unidades médiasRequeijão – 1 colher de sobremesa rasaGeléias diet – 2 colheres de sopaPatê – 1 colher de sopa cheiaAzeite – 1 colher de sopa

AN

EXO

3

Fruta A – 1 porção – 44 kcalAbacaxi – 1 fatia médiaCarambola – 1 unidade grandeCaju – 1 unidadeGoiaba – 1 médiaLaranja – 1 médiaLima – 1 unidade médiaMaracujá – 1 unidadeMelancia – 1 fatia médiaMelão – 1 fatia médiaMorango – 8 unidades grandesNectarina – 1 unidadePêssego – 2 unidades médiasMexerica – 1 unidade pequenaKiwi – 1 unidade médiaJabuticabas – 18 unidades

Fruta B – 1 porção – 64 kcalAmeixa vermelha – 2 unidades médiasBanana – 1 unidade médiaCaqui – 1 unidade médiaFigo maduro – 2 unidades médiasFruta do conde – 1 médiaJaca – 5 bagosJambo – 2 grandesMaçã – 1 unidade médiaMamão – 1 fatia grande ou ½ unidade pequenaManga – 1 médiaPera – 1 unidade médiaUva itálica – 11 unidades médias

Fruta C ou oleaginosas – 1 porção: 158 kcalAbacate – 2 colheres de sopa ou 1 fatia pequenaAmêndoa – 20 unidades Amendoim torrado – 2 colheres de sobremesa

AN

EXO

3A-16

continua

Castanha de caju torrada – 11 unidades médiasCastanha do pará – 6 unidades médiasCoco da Bahia – 1 pedaço médio (40 g)Nozes – 7 metades

Pães, massas e farinhas – 1 porção – 142 kcalPão francês – 1 unidadePão de forma – 2 fatiasPão integral – 2 fatiasPão de batata inglesa – 1 unidade médiaPão de leite – 1 unidade pequenaPão de milho caseiro – 1 unidade pequenaPão de centeio claro – 1 pedaço médioBiscoitos salgadosCream cracker – 5 unidadesSalpet – 12 unidadesPolvilho – 10 unidades pequenasÁgua e sal – 5 unidadesBiscoitos doces diet:Leite diet – 10 unidades pequenasBiscoito recheado diet – 3 unidadesWaffer diet – 4 unidadesBolos dietéticosBolo de milho diet – 1 pedaço médioBolo de trigo diet – 1 pedaço médioBolo de chocolate diet – 1 pedaço médioFarinha de trigo – 2 colheres de sopa cheiaFarinha láctea – 2 colheres de sopa cheiaFarinha de mandioca – 2 colheres de sopa cheiaFubá – 2 colheres de sopaGranola sem açúcar – 3 colheres de sopaBarra de cereais diet – 2 unidadesTorradas finas (de pão francês) – 6 unidades Torradas industrializadas – 4 unidadesPão de queijo – 1 unidade grande ou 4 unidades pequenas

AN

EXO

3A-17

continua

Empada ou coxinha de festa – 3 unidades pequenasPastelzinho de festa – 5 unidades pequenasAveia, farelo de trigo – 3 colheres de sopaCereais sem açúcar – 1 xícara

Carnes – 1 porção – 161 kcal Carne de boi – 1 bife pequenoCarne de boi – 3 colheres de sopa rasas (cubos)Carne de boi moída – 3 colheres de sopa cheiasCarne de boi/lagarto assado – 1 unidade médiaCarne de porco magra – 1 bife pequenoPeito de frango grelhado – 1 bife médioCarne de frango – 1 coxa ou sobrecoxa Frango desfiado – 4 colheres de sopaHambúrguer – 1 ½ unidadeLinguiça frita – 1 gomoPeixe cozido/assado – 1 posta ou 1 filé médioOvo de galinha cozido – 2 unidadesOvo de galinha frito – 1 unidadePresunto – 4 fatias pequenasPresunto light – 7 fatias pequenasSalsicha – 1 unidadeSardinha em conserva – ½ latinhaQueijo mussarela – 3 fatias finasQueijo minas frescal – 2 fatias médias

Doces diet – 50 kcal Bolo recheado diet Suavipan – ½ unidadeBombom diet – 1 unidadeBrigadeiro diet – 2 unidadesChocolate diet – ½ barrinha 20g Doce de goiaba diet – 2 colheres de sobremesa Doce de leite diet – 1 colher de sobremesaFlan diet – 1 potinho Goiabada diet – 2 fatias pequenas

AN

EXO

3A-18

continua

Paçoquinha diet – ½ unidade Pêssego em calda diet – 2 metadesPicolé diet – 1 unidadePudim industrializado diet – 1 potinho Pudim caseiro diet – 1 colher de sopaSorvete diet – 1 bola

AN

EXO

3A-19

AN

EXO

4A-20

continua

Anexo 4Lista de substituições dos alimentos

Arroz cozido – 38 kcal – 1 colher de sopa cheiaFarofas em geral – 1 colher de sopa rasaPirão – 2 colheres de sopa rasasPurê de batatas – 1 colher de sopa rasaFarinha de mandioca – 1 colher de sopa rasaFarinha de milho – 1 colher de sopa rasaNhoque – 1 colher de sopa rasaAngu – 1 colher de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 1 colher de sopa cheiaBatata inglesa frita – ½ concha pequenaInhame – 1 colher de sopa cheiaBatata-baroa – 1 colher de sopa cheiaPanqueca – ½ unidade médiaMacarronada – 1 garfadaAipim cozido – 1 pedaço pequenoFeijão cozido, grão e caldo – 3 colheres de sopa rasaFeijão cozido batido – 4 colheres de sopa cheiaDoce de leite diet – 1 colher de sobremesa rasaDoce de figo diet – 1 unidade sem caldaDoce de goiaba diet – 1 ½ unidadeDoce de pêssego diet – ½ unidadeGoiabada em barra diet – 1 pedaço pequenoGoiabada em pasta diet – 1 colher de sobremesa rasa

Vegetal A – 1 porção – 24 kcal – 1 pires cheio Abóbora verde com casca, acelga picada, agrião, alface, almeirão, berta-

lha, chicória picada, couve, couve-flor, escarola, espinafre, mostarda, repolho, serralha, brócolis, berinjela, pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, al-caparras, cebola, jiló, abobrinha.

Vegetal B – 1 porção – 44 kcalAbóbora moranga – 4 colheres de sopa cheia

AN

EXO

4A-21

continua

Beterraba crua – 4 colheres de sopa cheiaBeterraba cozida – 4 colheres de sopa cheia (cubos)Cenoura crua – 5 colheres de sopaCenoura cozida – 5 colheres de sopa cheiaChuchu – 5 colheres de sopa cheiaNabo – 4 unidades médias ou 4 colheres de sopaVagem – 5 colheres de sopa cheiaQuiabo – 5 colheres de sopa rasa

Vegetal C – 1 porção – 98 kcalBatata-baroa – 2 ½ colheres de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 3 colheres de sopa cheiaBatata inglesa frita – 2 colheres de sopa rasaBatata doce – 3 colheres de sopa cheiaCará – 3 colheres de sopa cheia Inhame – 3 colheres de sopa cheiaMandioca – 4 colheres de sopa rasaMilho verde – 3 ½ colheres de sopa cheia

Leite e derivados – 1 porção – 70 kcalLeite de vaca integral – 1/2 copo de requeijãoLeite de vaca desnatado – 1 copo de requeijãoLeite em pó desnatado – 4 colheres de sopa rasaQueijo prato – 2 fatias (lâmina)Queijo mussarela – 2 fatias (lâmina)Queijo minas frescal – 1 fatia médiaRequeijão light – 2 colheres de sobremesaRicota – 1 fatia médiaIogurte light – 1 potinho médio

Margarina – 1 porção – 72 kcalMargarina – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaManteiga – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaMargarina light – 4 colheres de chá ou 4 pontas de facaMaionese – 2 colheres de chá

Creme de leite – 2 colheres de sobremesaAzeitona – 10 unidades médiasRequeijão – 1 colher de sobremesa rasaGeleias diet – 1 colher de sobremesa rasaPatê – 1 colher de sopa cheiaAzeite – 1 e ½ colher de sopa

Fruta A – 1 porção – 44 kcalAbacaxi – 2 fatias médiasCarambola – 1 ½ unidade médiaCaju – 2 grandesGoiaba – 1 médiaLaranja – 1 médiaLima – 1 unidade médiaMelancia – 1 fatia médiaMelão – 1 fatia médiaMorango – 8 unidades grandesPêssego – 2 unidades médiasTangerina – 1 médiaKiwi – 2 unidadesJabuticabas – 8 médias

Fruta B – 1 porção – 64 kcalAmeixa amarela – 3 médiasAmeixa vermelha – 1 ½ unidade grandeAmora – 26 unidades médiasBanana maçã – 1 unidade médiaBanana prata – 1 ½ unidade pequenaCaqui – 1 unidade grandeFigo maduro - 2 ½ unidades grandesFruta-de-conde – 1 médiaJaca – 2 bagos grandesJambo – 3 grandesMaçã – 1 unidade pequenaMamão – 1 fatia grande

AN

EXO

4A-22

continua

Manga – 1 médiaMaracujá – 1 ½ unidade médioNectarina – 1 grande Pera – ½ unidade grande ou 1 pequenaSapoti – 1 médioUva itálica – 13 unidades pequenas

Fruta C ou oleaginosas – 1 porção – 158 kcalCastanha de caju torrada – 17 unidades médiasCastanha do pará – 7 unidades médiasAbacate – ½ unidades pequena ou 1 fatiaAmêndoa – 2 colheres de sobremesa Amendoim torrado – 2 colheres de sobremesaCoco-da-baía – 1 pedaço pequeno

Pães, massas e farinhas – 1 porção – 142 kcalPão francês – 1 unidadePão de fôrma – 2 fatiasPão integral – 2 fatiasPão de batata inglesa – 1 unidade médiaPão de leite – 1 unidade pequenaPão de milho caseiro – 1 unidade pequenaPão de centeio claro – 1 pedaço médioBiscoitos salgadosCream cracker – 5 unidadesSalpet – 12 unidadesPolvilho – 6 unidadesÁgua e sal – 5 unidadesBiscoitos doces dietLeite diet – 6 ½ unidadesBiscoito recheado diet – 3 unidadesWaffer diet – 4 unidadesBolos dietéticosBolo de milho diet – 1 pedaço médioBolo de trigo diet – 1 pedaço médio

AN

EXO

4A-23

continua

Bolo de chocolate diet – 1 pedaço médioFarinha de trigo – 2 ½ colheres de sopa cheiaFarinha láctea – 2 colheres de sopa cheiaFarinha de mandioca – 4 colheres de sobremesa cheiaFubá – 3 colheres de sobremesa rasa ou 2 ½ colheres de sopaGranola sem açúcar – 2 colheres de sopaBarra de cereais diet – 2 unidadesTorradas finas (de pão francês) – 10 unidadesTorradas industrializadas – 3 unidadesPão de queijo – 1 unidade média ou 3 unidades pequenasEmpada ou coxinha de festa – 3 unidades pequenasPastelzinho de festa – 5 unidades pequenasAveia, farelo de trigo – 3 colheres de sopaCereais do tipo sucrilhos – 1 xícaraAchocolatado diet (GOLD) – 2 colheres de sopaSorvete de frutas diet – 2 bolas pequenasSorvete de creme diet – 1 bola média

Carnes – 1 porção – 161 kcal Carne de boi cozido – 1 bife médio ou 2 colheres de sopa rasas (cubos)Carne bovina moída cozido – 4 colheres de sopa cheiasCarne de boi magra assada – 1 bife pequenoCarne de boi lagarto coz. – 1 ½ unidade médiaCarne de porco magra – 1 bife pequenoCarne de galinha frita cortada – 1 pedaçoCarne de frango – 1 coxa/sobrecoxa Peito de frango – 1 bife grandeHambúrguer – 1 ½ unidadeLinguiça frita – 1 unidade médiaLinguiça de porco fina – 1 pedaço grandeMerluza cozida – 1 posta ou 1 filé médioOvo de galinha inteiro cozido – 2 unidadesPresunto – 2 fatias pequenasPresunto magro defumado – 4 fatias pequenasPeito de frango frito desossado – ½ unidade

AN

EXO

4A-24

continua

Salsicha do tipo cachorro-quente – 1 e ½ unidadeSardinha em conserva no azeite – ½ latinha

Substituições eventuais1 porção de fruta A por ½ porção de fruta B1 porção de fruta B por 1 ½ porção de fruta A1 porção de fruta A por 1 porção de vegetal B1 porção de fruta A por ½ porção de vegetal C3 porções de fruta B por 1 porção de fruta C1 porção de vegetal C por 2 porções de fruta A2 porções de vegetal C por 1 porção de fruta C1 porção de fruta B por 2 porções de arroz1 porção de vegetal B por ½ porção de vegetal C1 porção de vegetal C por 2 ½ porções de arroz1 porção de pão por 4 porções de arroz1 porção de pão por 1 porção de fruta C1 porção de leite por 1 porção de fruta C1 porção de leite por 1 porção de carne

AN

EXO

4A-25

Anexo 5 – Tabela de contagem de carboidratos

AN

EXO

5A-26

Continua

Alimento

Abacate

Abacaxi

Abóbora moranga

Abobrinha

Açaí com banana, granola e mel

Acarajé

Acelga

Acerola

Achocolatado diet GOLD®

Achocolatado diet Tal & Qual®

Achocolatado média

Açúcar comum

Açúcar mascavo

Adoçante em pó Tal & Qual®

Agrião

Água de coco verde

Aipim (mandioca)

Alface

Alfajor®

Alho

All Bran original – Kellogg´s®

Almeirão

Almôndega frita

Ambrosia

Ameixa vermelha

Ameixa seca

Amêndoas

Amendocrem®

Amendoim

Amendoim caramelizado

Amendoim japonês

Amido de milho

Amora

Angu

Medida caseira

1/4 unidade pequena

1 fatia média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 pote pequeno

1 unidade média

1 prato de sobremesa

1 unidade pequena

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa rasa


1 colher de sopa

1 prato cheio

1 copo duplo

1 pedaço pequeno

1 prato sobremesa

1 unidade média

3 dentes pequenos

1/2 copo (10 g fibras)


1 unidade pequena


1 unidade média

1 unidade média

10 unidades pequenas

1 colher de sopa cheia

1 colher de sopa

1 pacote pequeno

1 colher de sopa


16 unidades médias

1 colher de sopa

Peso(g/ml)

92

75

16

20

200

100

60

12

5

5

16

15

11

10

80

240

50

30

50

3

31

30

30

25

42

5

10

37

17

20

20

20

128

35

CHO (g)

7

9

1

1

84

22

2

1

3

3

14

15

11

9

2

9

13

1

33

1

23

1

2

10

5

3

2

8

3

15

8

18

13

4

kcal

148

37

3

4

492

278

11

4

16

15

113

58

41

37

14

46

60

5

190

4

80

7

83

50

23

12

59

227

97

94

100

76

64

22

Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal

AN

EXO

5A-27

Continua

Continuação da tabela de contagem de carboidratos

Arroz à grega

Arroz cozido

Arroz doce

Arroz integral

Aspargos em conserva

Atum (cru)

Atum em óleo

Aveia em flocos

Azeite de dendê

Azeite de oliva

Azeitona

Baba de moça

Bacalhoada

Bacon

Baconzitos®

Bala de caramelo (média)

Bala Freegels®

Bala Mentex®

Banana

Banana à milanesa

Banana caramelada

Bananada

Bananada diet

Bananinha

Bananinha diet

Banha de porco

Barra de cereais (média)

Barra de cereais diet (média)

Barra de cereais light (média)

Batata-baroa

Batata Chips Ruffles®

Batata doce

Batata inglesa cozida

Batata inglesa frita

Batata palha

Batida de fruta

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 tacinha de sobremesa

1 colher de sopa

1 unidade média

1 filé médio

1 lata (drenado)

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade


1 colher de sopa

1 fatia pequena

1 pacote pequeno

1 unidade

5 unidades

1 unidade

1 unidade grande

1 unidade média

1 unidade média

1 unidade média

1 fatia média

1 unidade

1 tablete

1 colher de chá

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 colher de sopa

1 pacote pequeno

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 tacinha

25

25

100

25

7

100

110

15

8

8

4

30

30

10

55

5

20

3

55

100

100

40

20

17

39

5

25

25

25

35

55

30

30

15

13

100

7

5

33

4

0

0

0

9

0

0

0

26

2

0

34

4

19

3

13

24

59

27

15

14

29

0

18

15

16

9

25

7

6

5

2

26

35

31

169

19

2

144

230

58

70

71

5

150

51

89

259

20

76

11

51

185

229

115

65

60

127

45

97

67

75

36

302

31

26

42

23

191


AN

EXO

5A-28

Continua


Baton (chocolate)®

Bebida energética Red Bull®

Beijinho

Beirute de frango

Berinjela

Beterraba

Bife à milanesa

Bife frito (média)

Bife grelhado (média)

Big Mac – Mc Donald´s®

Big Tasty – Mc Donald´s®

Biscoito água


Biscoito amanteigado

Biscoito champanhe

Biscoito cream cracker

Biscoito de leite diet

Biscoito de maisena

Biscoito de polvilho

Biscoito Maria

Biscoito recheado

Biscoito recheado diet

Biscoito Salpet

Biscoito Sequilhos

Biscoito do tipo Club Social® (média)

Biscoito do tipo cookies (média)

Biscoito do tipo cookies diet

Biscoito waffer

Biscoito waffer diet

Bisnaguinha

Blanquet de peru

Bobó de camarão

Bolinha de queijo

Bolinho de arroz

Bolinho de chuva

Bolo de festa (recheio/cobertura)

1 unidade

1 lata

1 unidade pequena

1 unidade

1 fatia média

1 colher de sopa

1 unidade

1 unidade

1 unidade média

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade pequena

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade pequena

1 unidade

1 unidade pequena

1 pacotinho

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 fatia pequena

1 colher de sopa

1 unidade pequena

1 unidade média

1 unidade pequena

1 fatia média

30

250

6

240

20

14

100

100

100

-

-

5

7

4

8

7

3

5

3

5

13

10

2,5

3

28

10

10

7

7

20

10

28

10

40

20

100

18

28

3

34

1

1

11

0

0

45

43

3

5

3

6

5

2

4

2

4

9

8

2

2

18

7

7

5

4

11

0

6

3

20

8

54

168

112

25

470

6

6

345

297

195

490

760

23

29

26

32

29

12

23

13

23

61

37

12

13

134

47

43

40

39

60

13

46

27

142

54

320


AN

EXO

5A-29

Continua


Bolo de festa diet

Bolo simples sem cobertura

Bolo simples sem cobertura diet

Bolo recheado light Suavipan®

Bomba de chocolate

Bombom Alpino®

Bombom Amandita - Lacta®

Bombom Chokito®

Bombom Ouro Branco ®

Bombom Sonho de Valsa ®

Brigadeiro

Brigadeiro diet

Brócolis

Buchada de bode

Cacau em pó

Cachorro quente simples

Café com açúcar

Café sem açúcar

Caipirinha

Caju

Cajuzinho

Calda de caramelo

Calda de chocolate

Calda de morango

Caldo de cana

Caldo de carne Knorr®

Caldo de feijão

Caldo de mandioca

Caldo verde

Camarão frito

Canelone à bolonhesa

Canja de galinha

Canjica

Canjica diet

Capuccino em pó

Capuccino em pó chocolate

1 fatia média

1 fatia média

1 fatia média

1 unidade

1 unidade pequena

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade pequena

1 unidade pequena

1 colher de sopa

1 porção

1 colher de sopa

1 unidade

1 xícara de café

1 xícara de café

1 dose

1 unidade média

1 unidade pequena

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 copo duplo

1 tablete

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 colher de sopa (4 und.)

1 unidade média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

2 colheres de sopa

2 colheres de sopa

80

40

40

40

30

15

8

32

22

22

10

10

10

100

13

125

20

20

100

120

12

10

10

10

240

23

150

150

130

20

45

130

120

120

20

20

20

21

14

18

4

8

5

24

13

14

6

4

0

5

7

29

2

0

27

14

6

7

5

7

49

1

16

21

7

0

5

12

23

13

15

15

220

143

103

117

47

85

40

141

117

118

36

25

1

129

53

377

7

1

218

55

44

31

31

30

197

33

254

312

79

37

76

110

126

86

81

81


AN

EXO

5A-30

Continua


Capuccino em pó diet

Capuccino em pó light

Caqui

Cará cozido

Carambola

Caramelo diet Hué®

Caranguejo

Carbup Gel®

Carne assada

Carne cozida

Carne de frango cozida

Carne moída

Carpaccio de carne

Castanha de caju

Castanha do pará

Catchup

Catupiry®

Caviar

Cebola

Cenoura

Cereais diet média

Cereais média

Cereja

Cerveja

Cerveja Bock®

Cerveja sem álcool

Chá com limão®

Chá sem açúcar

Champignon em conserva

Chandelle chocolate®

Chantilly

Charuto de folha de uva

Charuto de repolho

Cheeseburger

Cheetos®

Chiclete Bubbaloo®

2 colheres de sopa

2 colheres de sopa

1 unidade pequena

1 colher de sopa

1 1/2 unidade

1 unidade

1/2 unidade média

1 sachê

1 fatia pequena

1 colher de sopa

1 pedaço

1 colher de sopa

1 fatia média

10 unidades pequenas

3 unidades

1 colher de sopa

1 fatia média

1 porção

1 colher de sopa

1 colher de sopa

3/4 de xícara

1 xícara média

1 unidade média

1 lata

1 lata

1 lata

1 copo duplo

1 xícara

1 colher de sopa

1 copinho

1 colher de sopa

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 pacote pequeno

1 unidade

14

14

85

25

100

6

100

25

60

30

60

25

30

25

21

10

35

100

10

15

40

38

4

335

335

335

240

200

10

110

25

15

15

140

55

5

7

8

17

7

8

4

0

17

0

0

0

0

0

8

3

3

1

4

1

1

17

33

1

12

13

15

22

0

0

23

3

1

1

40

37

4

64

49

66

29

33

23

87

70

163

56

103

73

86

144

138

10

92

252

4

7

90

148

3

137

174

89

89

2

2

157

92

15

10

358

274

16

AN

EXO

5A-31

Continua


Chiclete de hortelã

Chiclete Trident®

Chicória

Chocolate ao leite

Chocolate ao leite diet

Chocolate Bis®

Chocolate com castanha

Chocolate Diamante Negro®

Chocolate Galak®

Chocolate Talento®

Chocolate Talento diet®

Chocotone

Chocotone diet

Chuchu

Churros com doce de leite

Cidra

Clara de ovo

Coca-cola®

Coca-cola light/zero®

Cocada

Cocada diet

Coco-da-baía

Coco ralado industrializado

Cogumelo em conserva

Cogumelo seco shitake

Conhaque

Corn Flakes – Kellogg´s®

Couve

Couve-flor

Coxinha de frango (festa)

Coxinha de frango

Cream cheese

Creme de arroz/milho cozido

Creme de baunilha/choco/coco/caramelo

Creme de leite

1 unidade

1 unidade

1 colher de sopa

1 barra pequena

1 barra pequena

1 unidade

1 barra pequena

1 barra pequena

1 barra pequena

1/4 de barra

1 barrinha

1 fatia grande

1 fatia grande

1 colher de sopa

1 unidade

1 dose

1 unidade

1 copo duplo

1 copo duplo

1 unidade pequena

1 tablete

1 pedaço médio

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1/2 copo

1 xícara

1 folha média

1 colher de sopa

1 unidade (festa)

1 unidade média

1 colher de sobremesa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

4

1,5

20

30

30

7

30

30

30

25

25

60

60

15

100

100

30

240

240

50

25

40

6

27

15

100

30

20

25

10

50

9

33

33

15

3

1

1

18

13

5

16

19

15

13

12

33

26

1

44

10

0

24

0

28

10

6

1

0

11

0

24

2

1

4

21

0

4

7

0

12

3

18

160

157

37

164

156

169

137

129

240

180

4

322

40

15

94

1

185

93

142

42

5

44

231

108

10

6

37

187

22

26

37

37


AN

EXO

5A-32

Continua


Creme de leite light

Cremogema Tradicional®

Cremutcho®

Croissant

Croquete de carne

Cup Noodles®

Cuscuz de milho com leite

Damasco seco

Danette chocolate®

Danoninho®

Diet Shake®

Dobradinha

Doce de abóbora

Doce de banana em calda

Doce de leite

Doce de leite diet

Doce de leite com coco diet

Doce de mamão verde

Doce de mamão diet

Doritos®

Empada

Empada (festa)

Empadão

Enroladinho de salsicha

Ervilha enlatada

Ervilha vagem cozida

Escarola

Esfiha (média)

Esfiha aberta

Espinafre

Estrogonofe de carne/frango

Fandangos®

Fanta Laranja®

Fanta Laranja diet®

Farelo de aveia

Farelo de trigo

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade média

1 unidade média

1 unidade comercial

1 pedaço pequeno

1 unidade média

1 copinho

1 potinho

1 porção

1 colher de sopa





1 fatia pequena


1 colher de sopa

1 pacote pequeno

1 unidade média

1 unidade festa

1 fatia média

1 unidade festa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 prato raso

1 unidade média

1 unidade média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 pacote pequeno

1 copo duplo

1 copo duplo

1 colher de sopa

1 colher de sopa

15

20

10

40

25

64

115

7

110

45

30

35

40

48

40

40

20

40

20

55

55

12

110

18

27

30

100

80

60

25

20

55

240

240

9

18

0

18

0

18

9

38

36

4

25

8

21

3

18

9

22

16

10

19

3

31

19

4

37

2

6

4

3

29

11

1

0

41

35

0

4

12

25

72

65

162

86

300

180

17

166

67

109

39

83

39

116

122

80

78

15

269

256

56

513

53

30

24

17

203

78

6

43

253

130

1

28

39


AN

EXO

5A-33

Continua


Farinha de mandioca

Farinha de milho

Farinha de rosca

Farinha de soja

Farinha de trigo

Farinha Láctea®

Farofa

Farofa com linguiça

Fécula de batata

Feijão comum (média)

Feijão tropeiro

Feijoada caseira

Figo em calda

Figo em calda diet

Figo fresco

Flan baunilha

Flan baunilha diet

Framboesa

Fruta-de-conde

Frutas cristalizadas

Fubá

Gatorade®

Gelatina (média)

Gelatina diet (média)

Geléia de mocotó

Geléia diet média

Geléia média

Gema de ovo

Gemada

Gim

Glucose de milho

Goiaba

Goiabada

Goiabada diet

Granola sem açúcar

Grão de bico

1 colher de sopa

1 colher de sopa



1 colher de sopa


1 colher de sopa



1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 concha média

1 unidade pequena

1 unidade pequena

1 unidade grande

1 potinho

1 potinho

1 unidade média

1 unidade média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 copo

1 potinho

1 potinho


1 ponta de faca

1 ponta de faca

1 unidade

1 colher de sopa

1 dose


1 unidade média

1 fatia pequena

1 fatia pequena

1 colher de sopa

1 colher de sopa

16

16

15

15

20

20

15

15

20

17

15

225

30

20

70

100

100

15

60

20

20

200

100

100

40

5

5

20

15

55

15

100

40

40

11

22

14

12

11

5

16

15

12

7

16

3

7

24

13

2

13

15

8

2

15

16

15

12

13

0

14

1

4

0

5

22

11

12

26

5

8

6

57

58

59

65

74

83

58

54

66

14

49

346

51

15

52

93

42

9

58

61

72

46

62

9

61

2

13

72

32

150

43

51

100

23

42

36


AN

EXO

5A-34

Continua


Hambúrguer

Inhame

Iogurte Activia®

Iogurte Activia light®

Iogurte Activia Natural®

Iogurte com mel

Iogurte Corpus light®

Iogurte Corpus light®

Iogurte Dan’up®

Iogurte de frutas (média)

Iogurte de frutas diet (média)

Iogurte fruta e cereal

Iogurte Natural Desnatado

Iogurte Natural Integral

Jabuticaba

Jaca

Jambo

Jiló

Kani Kama (cru)

Kibe frito

Kibe frito (festa)

Kiwi

Laranja

Laranjada

Lasanha

Leite condensado

Leite condensado diet

Leite de coco Sococo®

Leite de coco Sococo light®

Leite de soja

Leite de soja Ades Original®

Leite de soja Ades Original light®

Leite de soja em pó

Leite de vaca desnatado

Leite de vaca integral

1 unidade

1 colher de sopa

1 potinho

1 potinho

1 pote

1 potinho

1 potinho

1 garrafinha

1 garrafinha

1 potinho

1 potinho

1 potinho

1 copo

1 copo

10 unidades

1 bago médio

1 unidade média

1 colher de sopa

1 unidade

1 unidade média

1 unidade festa

1 unidade média

1 unidade média

1 copo duplo

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 copo duplo

1 copo

1 copo

1 colher de sopa

1 copo duplo

1 copo duplo

56

22

100

100

170

100

100

170

180

100

100

100

200

200

50

12

40

30

20

50

12

76

100

240

50

15

15

15

15

240

200

200

10

240

240

0

6

16

11

12

15

7

9

28

17

7

18

12

10

5

3

5

2

0

11

3

11

12

20

6

8

7

0

0

4

7

1

6

12

12

98

25

110

62

132

98

42

56

157

90

42

113

94

133

25

12

22

11

16

103

25

46

47

85

68

49

41

38

19

79

78

56

47

84

147


AN

EXO

5A-35

Continua


Leite de vaca semidesnatado

Leite em pó desnatado

Leite em pó integral

Leite materno

Lentilha

Licor

Lima

Limonada sem açúcar

Linguiça frita

Maçã

Macarrão Nissin Miojo®

Macarronada

Maionese

Maionese de legumes

Maionese light

Mamão

Mandioca cozida

Manga

Manjar branco com ameixa em calda

Manjar pronto – Royal®

Manteiga

Maracujá

Margarina

Margarina light

Maria mole – Nutrimental®

Marmelada

Marrom-glacê

Marshmallow

Martíni

McCasquinha®

McCheddar McMelt®

McCheeseburger®

McChicken®

McChicken Grill®

McChicken McJunior®

1 copo duplo

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1/2 copo

1 colher de sopa

1 dose

1 unidade média

1 copo duplo

1 gomo

1 unidade pequena

1 pacote comercial

1 colher de sopa

1 ponta de faca


1 ponta de faca

1 fatia média ou 1/2 unidade pequena


1 unidade média

1 porção

1 porção

1 ponta de faca

1 unidade média

1 ponta de faca

1 ponta de faca

1 porção

1 fatia pequena em corte

1 fatia pequena em corte


1 taça

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

240

10

10

100

18

30

100

240

60

80

90

25

5

38

5

160

20

140

100

100

5

45

5

5

44

40

40

40

50

-

-

-

-

-

-

12

5

5

7

4

8

9

4

0

12

42

6

0

6

0

16

5

21

30

20

0

10

0

0

29

26

26

27

19

30

36

31

44

23

28

115

36

50

67

21

103

44

12

230

47

355

32

25

51

17

62

24

91

157

109

35

44

37

17

165

100

100

113

135

200

460

380

380

340

350


AN

EXO

5A-36

Continua


McChoco Mac®

McColosso®

McCrispy Chicken®

McDuplo®

McFish®

McFritas grande®

McFritas média®

McFritas pequena®

McHambúrguer®

McIogurte Parfait®

McMix M&M®

McNuggets®

McPremium Salad®

McPremium Salad Crispy®

McPremium Salad Grill®

McQuarteirão®

McQueijo Quente®

McSalad Burger Junior®

McShake (média)®

McShake (média)®

McSundae chocolate®

McTop Sundae chocolate®

McTorta de banana®

McTorta de maçã®

Mel

Melancia

Melão

Mexerica

Milharina®

Milho verde (espiga)

Milho verde conserva

Milkshake (média)

Mingau de aveia

Mini Mc Salad Shaker®

Misto quente

Molho à bolonhesa

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 pacote

1 pacote

1 pacote

1 unidade

1 unidade

1 unidade

4 unidades

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade pequena

1 unidade grande

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 colher de sopa

1 fatia média

1 fatia grande

1 unidade média

1 colher de sopa

1 espiga grande

1 colher de sopa

1 copo


1 unidade

1 unidade

1 colher de sopa

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

300

500

-

-

-

-

15

200

115

135

20

100

15

290

37

-

85

22

28

61

31

31

41

56

39

28

30

25

50

7

12

21

13

37

29

32

41

67

46

65

32

30

12

12

8

15

15

28

4

55

5

3

29

1

230

370

400

360

440

440

310

220

230

160

370

140

100

270

220

500

250

290

260

420

350

480

210

220

46

50

37

59

71

129

19

336

35

40

283

19


AN

EXO

5A-37

Continua


Molho branco

Molho de tomate

Molho inglês

Molho madeira

Molho shoyo

Molho vinagrete

Morango

Mortadela

Mostarda

Mostarda (molho)

Mousse de chocolate

Mousse de maracujá

Mucilon de arroz®

Mucilon de milho®

Muffin (média)

Musli®

Nabo

Nan 1 Nestlé®

Nan 2 Nestlé®

Nectarina

Nescau®

Nesfit®

Nesquik pó Nestlé®

Neston®

Nhoque

Nhoque de batatas com molho

Novomilk chocolate® (pó)

Nozes

Nuggets® (média)

Nutella®

Óleo vegetal (média)

Omelete simples

Ovo cozido

Ovo de codorna

Ovo de Páscoa (média)

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

8 unidades grandes

1 fatia média

1 colher de sopa

1 sachê ou 1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 medida

1 medida

1 unidade média

1 colher de sopa

3/4 xícara

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade

1 unidade

1 colher de sopa


1 unidade (ovo)

1 unidade

1 unidade

1 pedaço médio

35

20

6

20

6

30

160

15

20

10

25

35

9

9

30

14

20

4

4

100

16

30

16

8

30

30

15

5

26

20

5

65

45

10

45

3

1

0

1

0

1

11

0

0

0

8

11

8

8

17

11

1

2,5

2,5

12

13

23

13

6

6

6

10

1

4

11

0

0

0

0

14

45

8

6

17

3

30

48

47

3

7

94

99

34

33

121

52

4

22

19

49

61

110

61

28

35

35

64

35

64

106

42

111

67

16

96


AN

EXO

5A-38

Continua


Ovomaltine®

Paçoquinha

Paçoquinha diet

Palmito

Pamonha

Panetone (média)

Panetone diet (média)

Panqueca

Pão ciabatta

Pão de batata

Pão de centeio

Pão de forma

Pão de forma diet

Pão de forma integral

Pão de leite

Pão de mel

Pão de mel com chocolate Pan®

Pão de queijo

Pão de queijo

Pão francês

Pão de cachorro-quente

Pão sírio

Pão sovado

Papinha de bebê doce (média)

Papinha de bebê salgada (média)

Pastel

Pastel (festa)

Patê (média)

Pavê de amendoim

Pavê de chocolate

Pavê de fruta

Pé de moleque

Pé de moleque diet Hué®

Peito de frango cozido

Peixe grelhado

1 colher de sopa

1 unidade

1 unidade

1 unidade média

1 unidade grande

1 fatia grande

1 fatia grande

1 unidade média

1 fatia grande

1 unidade

1 pedaço médio

1 fatia

1 fatia

1 fatia

1 fatia

1 unidade pequena

1 unidade

1 unidade grande

1 unidade pequena

1 unidade

1 unidade

1 unidade média

1 fatia média

1 pote

1 pote

1 unidade média

1 unidade pequena

1 colher de chá


1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade média

1 tablete

1/2 unidade

1 posta ou 1 filé

14

30

20

100

160

60

60

80

50

50

50

25

25

25

21

15

15

40

10

50

55

58

50

155

155

40

8

8

37

35

25

20

25

90

100

11

21

8

4

51

33

28

12

24

29

32

17

10

11

11

8

10

14

4

28

29

33

27

33

12

14

3

0

9

7

7

14

13

0

0

55

125

103

18

253

216

150

130

125

137

179

83

74

58

61

37

65

109

27

143

150

158

129

141

119

116

24

32

120

63

82

90

85

155

180


AN

EXO

5A-39

Continua


Pepino

Pera

Pêssego

Pêssego em calda

Pêssego em calda diet

Picolé Chicabon®

Picolé Chokito®

Picolé de coco

Picolé de Fruta Kibon®

Picolé de limão

Picolé Tablito®

Pimentão

Pinga

Pingo D´ouro Elma Chips®

Pipoca doce

Pipoca doce industrializada

Pipoca salgada

Pirão

Pirulito

Pizza de calabresa

Pizza de mussarela

Pizza portuguesa

Polenta

Polpa de fruta acerola

Polvilho

Presunto de peru

Presunto de porco

Presunto magro

Proteína texturizada de soja

Pudim industrializado

Pudim industrializado diet

Pudim leite condensado

Purê de batatas

Queijo minas frescal

1 unidade média

1 unidade média

1 unidade grande

1 metade

1 metade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 unidade

1 colher de sopa

1 dose

1 pacotinho

1 saco pequeno ou 1 xícara

1 xícara

1 saco pequeno ou 1 xícara

1 colher de sopa

1 unidade

1 fatia grande

1 fatia grande

1 fatia grande

1 colher de sopa

1 saquinho

1 colher de sopa

1 fatia

1 fatia

1 fatia

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 colher de sopa


1 colher de sopa

1 fatia média

100

100

110

30

30

63

50

63

63

58

65

8

50

30

15

20

15

30

20

120

130

160

35

100

15

20

20

25

10

40

40

50

25

30

3

15

12

12

3

19

14

16

16

14

17

0

0

18

15

17

8

9

19

28

28

30

4

7

13

0

0

0

3

7

4

17

4

0

13

59

47

50

13

106

156

91

66

54

241

2

115

149

71

77

74

36

76

319

361

315

22

31

53

21

36

35

34

41

19

108

27

73


AN

EXO

5A-40

Continua


Queijo mussarela

Queijo prato

Queijo ricota

Quiabo

Quindim

Rabanada

Rabanete

Rapadura

Ravióli de carne

Refresco comum com açúcar

Refresco diet (Clight®)

Refrigerante comum média

Refrigerante diet média

Repolho

Requeijão

Requeijão light

Risole

Risoto de frango

Risoto milanês Maggi®

Rocambole Pullman®

Rocambole de doce de leite

Rúcula

Ruffles®

Sagu em vinho

Saquê

Sal

Salada de frutas

Salada de legumes

Salame

Salame italiano

Salmão

Salpicão de frango

Salsicha de frango

Salsicha tipo cachorro-quente

Salsichão

Sanduíche americano

1 fatia

1 fatia

1 fatia grande

1 colher de sopa

1 unidade pequena

1 unidade média

1 unidade média

1 pedaço pequeno

1 escumadeira

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo

1 colher de sopa


2 colheres de sobremesa

1 unidade média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 pedaço médio

1 pedaço médio


1 pacote pequeno

1 colher de sopa

1 dose

1 sachê

1 copo pequeno cheio


1 fatia média

1 fatia

1 filé pequeno

1 colher de sopa

1 unidade média

1 unidade

1 unidade média

1 unidade média

20

20

40

20

20

60

12

30

50

200

200

200

200

12

15

30

35

25

25

80

80

100

55

20

50

1

150

30

20

5

100

25

35

50

100

190

0

0

0

1

9

21

0

28

25

14

0

22

0

0

0

0

10

6

6

48

45

2

28

6

3

0

19

4

0

0

0

2

2

0

0

28

56

71

69

6

55

187

2

112

141

56

5

88

1

3

40

56

149

45

29

294

232

17

291

29

63

0

79

25

50

13

117

47

90

129

445

278


AN

EXO

5A-41

Continua


Sanduíche de atum

Sanduíche de frango

Sanduíche natural

Sardinha em óleo

Sashimi de salmão

Seleta de legumes

Soja

Sopa canja

Sopa creme de cebola Knorr®

Sopa creme de ervilha Knorr®

Sopa creme de galinha Maggi®

Sopa de ervilha

Sopa de ervilha com bacon

Sopa de feijão com macarrão

Sopa de legumes

Sopa de legumes com carne

Sopa de legumes/carne/macarrão

Sorvete light

Sorvete diet média

Sorvete média

Strudel de banana

Suco Ades comum (média)®

Suco Ades Light (média)®

Suco artificial comum

Suco artificial diet

Suco de abacaxi sem açúcar

Suco de açaí com açúcar

Suco de acerola sem açúcar

Suco de caju sem açúcar

Suco de laranja sem açúcar

Suco de melancia sem açúcar

Suco de morango sem açúcar

Suco Mais® (média)

Suco Mais light® (média)

1 unidade média

1 unidade média

1 unidade média

1 lata (drenado)

1 unidade média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 concha média

1 bola

1 bola média

1 bola média

1 fatia média

1 copo duplo

1 copo duplo

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo duplo

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo

120

120

120

83

20

20

20

130

130

130

130

130

130

130

130

130

130

60

60

80

100

240

240

200

200

200

240

200

200

200

200

200

200

200

33

33

29

0

0

3

2

12

6

5

4

20

20

30

12

8

16

10

10

19

67

24

8

14

0

26

72

5

3

21

19

9

26

8

372

299

265

103

23

15

35

110

32

40

30

126

169

211

73

100

104

62

62

161

390

106

38

56

3

108

438

25

11

90

88

43

105

32


AN

EXO

5A-42

Continua


Suco Mc Laranja®

Suco Tang®

Suco tipo Maguary® sem açúcar

Sucrilhos

Suflê de espinafre

Suflê de legumes

Suflê de queijo

Sundae (Kibon)®

Sundae (McDonald)®

Sushi

Suspiro

Sustagem®

Tabule

Tapioca com queijo e coco

Tapioca seca

Toddynho®

Tomate

Torrada de pão francês

Torrada industrializada

Torta de cheesecake com calda de frutas

Torta de frango

Torta de limão

Torta de liquidificador

Torta de maçã

Tremoço

Trigo para kibe

Trufa de chocolate

Tutu de feijão

Uva

Uva passa

1 copo

1 copo

1 copo

1 copo pequeno cheio

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 pedaço pequeno

1 unidade

1 unidade

1 unidade média

1 unidade média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade média

1 colher de sopa

1 unidade

1 unidade pequena

1 unidade pequena

1 unidade

1 fatia média

1 fatia média

1 fatia pequena

1 fatia pequena

1 fatia média

1 colher de sopa

1 colher de sopa

1 unidade grande

1 colher de sopa

10 gomos médios


300

200

200

38

55

55

70

145

164

20

10

18

40

50

35

200

50

10

8

85

100

60

30

85

22

15

30

35

80

18

34

21

3

35

3

5

4

41

46

2

6

12

7

31

31

30

2

4

6

26

15

30

10

32

4

11

15

5

14

14

160

84

14

139

33

70

80

266

302

27

26

70

40

215

119

186

10

7

28

229

198

237

90

191

16

51

140

40

57

57


AN

EXO

5A-43


Vagem

Vatapá

Vinho branco seco

Vinho branco suave

Vinho tinto seco

Vitamina com leite/fruta/açúcar

Vitamina com leite/fruta/sem açúcar

Vodka

Whisky

Yakisoba

Yakult®

1 colher de sopa

1 unidade

1 taça

1 taça

1 taça

1 copo

1 copo

1 medida

1 dose

1 colher de sopa

1 frasco

15

100

80

80

80

200

200

30

50

35

80

1

9

0

10

1

22

15

0

0

4

12

5

126

53

70

58

133

105

70

120

51

60


Anexo 6 – Diário de automonitoração domiciliar

AN

EXO

6A-44

Data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Glicemia de jejum Glicemia antes do almoço

Glicemia 2horas após café

Glicemia 2 horas após almoço

AN

EXO

6A-45

Glicemia antes do jantar

Glicemia 2 horas após jantar

Glicemia ao deitar

Glicemia na madrugada (3 horas)

Mês:Ano:Observações:

Anexo 7 – Guia prático de cuidados para o pé do diabético

Cuidar dos pés por alguns minutos, todos os dias, pode evitar uma série de

futuros problemas

O diabetes pode provocar danos graves nos nervos dos pés, levando à

perda de sensibilidade (pés ficam dormentes). Portanto, você pode não perce-

ber um sapato apertado, um objeto quente ou dor após o corte inadequado das

unhas, resultando em problemas sérios, como úlceras (feridas nos pés). Outro

problema é a falta de circulação (isquemia), que aumenta o risco de infecções

e dificulta a cicatrização de feridas. Por tudo isso, o paciente diabético deve ter

extremo cuidado com os pés, devendo o médico sempre ser consultado.

Orientações para o cuidado dos pés

Inspecione diariamente os pés, inclusive a área entre os dedos. Procure

rachaduras, bolhas, inchaços, feridas entre os dedos, inflamações ou qualquer

mudança de cor. Para facilitar a visualização, use um espelho ou peça ajuda de

outra pessoa, caso tenha dificuldade em ver todo o pé.

Lave os pés todos os dias com sabão neutro e água morna. Sempre controle a

temperatura da água, para que não fique muito quente (a neuropatia diabética pode

afetar a percepção dos seus pés para temperaturas muito altas ou muito baixas).

Nunca deixe os pés de molho e evite bolsas de água quente.

Enxugue bem os pés, inclusive entre os dedos (a umidade favorece o

surgimento de micoses).

Use diariamente, após o banho, hidratante no dorso e planta dos pés

(nunca entre os dedos), para evitar o ressecamento da pele.

É melhor aparar as unhas dos pés com uma lixa, em vez de cortá-las.

Sempre use a lixa cuidadosamente para não atingir a pele.

Não tire cutícula nem cantos das unhas (risco de infecções).

Calçados inadequados são um dos principais causadores de ulcerações.

Examine seus sapatos sempre antes de calçá-los, para certificar-se de que não

há nada que possa pressionar ou machucar seus pés.

AN

EXO

7A-46

- Prefira sempre meias de algodão e evite as com costuras. Não use os

sapatos sem meias.

- Se você tiver calos ou verrugas, procure um especialista para tratá-los.

Não use agentes químicos para remover calos. Não tente cortá-los nem use

remédios sem orientação médica.

- Procure não andar descalço, mesmo dentro de casa, para que não se

machuque (principalmente quando em areia quente ou asfalto).

- Ao fazer exercícios físicos, use calçados apropriados e confortáveis.

AN

EXO

7A-47

AN

EXO

8A-48

Anexo 8 – Investigação de sintomas neuropáticosPolineuropatia sensitivo-motora crônica

1. O (A) senhor (a) tem experimentado dor ou desconforto nas pernas?

2. Que tipo de sensação mais o incomoda?

3. Qual a localização mais frequente desses sintomas?

4. Existe alguma hora do dia em que esses sintomas aumentam de intensidade?

5. Esses sintomas já o (a) acordaram durante a noite?

6. Alguma manobra que o senhor (a) realiza melhora os sintomas?

Escore total: 3-4 pontos (sintomas leves); 5-6 (sintomas moderados); 7-9 (sintomas graves).

Neuropatia autonômica, focal e multifocal

1. Edema, anidrose, sudorese diminuída em extremidades inferiores

2. Disfagia ou pirose

3. Dificuldade de esvaziamento gástrico (náusea, saciedade, sensação de plenitude pós-prandial, em-pachamento)

4. Anorexia

5. Vômitos incoercíveis

6. Obstipação intestinal

7. Diarreia explosiva (com exacerbação noturna)

8. Infecções urinárias de repetição

9. Diminuição do jato urinário

10. Reduzida sensação de plenitude vesical

11. Distensão abdominal (bexigoma)

12. Disfunção erétil com libido preservada

13. Secura vaginal

14. Visão noturna diminuída

15. Dor intensa, em queimação, nas coxas, com fraqueza muscular significativa (dificuldade para subir escadas ou até levantar-se de uma cadeira)

16. Perda de peso importante após início dos sintomas

17. Dor intensa, em queimação e parestesias no punho, com intensificação gradual; punho caído (síndrome do túnel do carpo)

18. Impossibilidade de eversão, inversão e dorsiflexão do pé, com piora ao caminhar (síndrome do túnel do tarso)

19. Dor, parestesia e déficit sensitivo na face lateral da coxa (síndrome de meralgia parestésica)

20. Dor intensa, em queimação, lancinante, em parede abdominal ou tórax

AN

EXO

8A-49

( ) se NÃO, interromper o teste( ) se SIM, continuar a avaliação

( ) queimação, dormência ou formigamento 2 pontos( ) fadiga, cãibras ou prurido 1 ponto

( ) pés 2 pontos( ) panturrilhas 1 ponto( ) outro local 0 ponto

( ) durante a noite 2 pontos( ) durante o dia e a noite 1 ponto( ) apenas durante o dia 0 ponto

( ) sim 1 ponto( ) não 0 ponto

( ) andar 2 pontos( ) ficar de pé 1 ponto( ) sentar ou deitar 0 ponto

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

AN

EXO

9A-50

Anexo 9 – Protocolo de avaliação do pé

Data da consulta: ____/____/____

Nome: ________________________________

I. Avaliação deformidades/alterações

Temperatura

Normal ( ) Fria ( )

Cor

Normal ( ) Cianose ( )

Higienização

Adequada ( ) Inadequada ( )

II. Exame neurológico e sensorial periférico

Avaliação da força muscular

Dorsoflexão:

Normal ( ) Fraqueza leve ( ) Fraqueza moderada ( ) Fraqueza severa ( )

ND – Escore de disfunção neuropática

Pé D Pé E

Vibração – 128Hz ( ) ( ) (normal=0; anormal=1)

Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)

Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)

Reflexos ( ) ( ) (presente = 0; presente (reforço) = 1; ausente = 2)

Total em ambos os pés:

( ) (< 6: risco anual de ulceração 1,1%; ≥ 6: risco anual de ulceração 6,3%)

III. Exame para risco de úlcera (monofilamentar)

Assinalar os pontos em que não houve sensibilidade: mais de 2 pontos, considerar o teste positivo

Pé D Positivo ( ) Negativo ( )

Pé E Positivo ( ) Negativo ( )

História clínica

Início dos sintomas de perineuropatia distal: ______anos _____meses

Atrofia interóssea ( )

Hálux valgo ( )

Charcot ( )

Anidrose ( )

Hiperqueratose plantar ( )

Proeminência óssea ( )

Pé cavus ( )

Úlcera ( )

Micose interdigital ( )

Hiperpigmentação ( )

Pé em garra ( )

Pé plano ( )

Calos ( )

Onicomicose ( )

Fissuras e rachaduras ( )

Continua

AN

EXO

9A-51

Dedos dos pés ( )

Pés ( )

Panturrilhas ( )

Coxas ( )

Dedos das mãos ( )

Mãos ( )

Antebraços ( )

Hipoestesia ( )

Anestesia ( )

Parestesia ( )

Hiperalgesia ( )

Alodinia ( )

Cãibras ( )

Sinal da prece ( )

Atonia clônica ( )

Anormalidades na sudorese ( )

Incontinência urinária/impotência sexual ( )

Continuação do protocolo de avaliação do pé

IV. Distribuição da dor neuropática

Sinais e sintomas de polineuropatia

Sintomas autonômicos

Avaliação de deambulação e coordenação motora

Claudicação

Sim ( ) Não( )

Normal ( ) Ataxia leve ( ) Ataxia moderada ( ) Ataxia severa ( )

Avaliação circulatória

Edema ( )

Varizes ( )

Pulso dorsal do pé D ( ) E ( )

Pulso tibial posterior D ( ) E ( )

Pulso poplíteo D ( ) E ( )

Pulso femoral D ( ) E ( )

Amputações prévias: N ( ) S ( ) ____________________

Doppler (índice isquêmico)

Pressão arterial: ______________

MID: ________ MIE: _________

Avaliação de angulação articular

HD:

CD:

Hipotensão postural ( )

Diarreia diabética ( )

Gastroparesia ( )

AN

EXO

10

A-52

Anexo 10 – Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais

* Raros com sulfas de segunda geração.** Relato de meta-análise de estudos com rosiglitazona gerou advertência de bula pela FDA.

Sulfonilureias e meglitinidas

Metformina

Acarbose

Glitazonas

Inibidores da DPP 4

Exenatida

HipoglicemiaSintomas GI levesReações cutâneas (interação com álcool)*

Ganho de peso

Efeitos GI leves: diarreia, dor abdominal, náusea, anorexiaAcidose lática: grave, mas muito rara (0,03:1.000 pac./ano)Deficiência de vitamina B12 (raro, hemograma anual é recomendado)

Efeitos GI: flatulência, diarreia, cólicas, desconforto abdominal

Edema, anemia leve, insuficiência cardíaca congestiva, perda de massa ósseaGanho de peso, risco CV**

Constipação, náusea, vômitos, faringite e artralgiaIncomuns: erupção cutânea, relatos de pancreatite (raro), elevação de transaminases

Náusea, vômitos, diarreia, irritabilidade, tonteiraIncomuns: relatos de pancreatite (raros)

AN

EXO

11

A-53

Anexo 11 – Locais adequados para aplicação de insulina

Região externa superior dos braços

Nádegas

Região externa superior das coxas

Abdome inferior

AN

EXO

12

A-54

Anexo 12 – Cuidados na armazenagem e transporte de insulina*

Evite expor a insulina ao sol assim como ao calor excessivo (evite locais

quentes como o porta-luvas de automóveis, por exemplo).

Estocagem deve ser feita em geladeira, de 2º a 8ºC, fora da embalagem

térmica. Evite a porta (maior variação de temperatura).

Não congele a insulina nem a transporte com gelo seco.

Para homogeneizar, faça-o com suavidade, não agite violentamente o fras-

co de insulina.

Em viagens, transporte a insulina na bagagem de mão.

Para viagens mais duradouras, transporte a insulina em bolsinha térmica

ou em isopor com gelo. Lembre-se de que o gelo não deve estar em contato

direto com a insulina para não congelar.

Observe a data de validade da insulina e as instruções sobre o tempo de

uso após o frasco ou cartucho ter sido aberto.

O refil de insulina para caneta, após aberto, não poderá ser guardado em

refrigeração, pois poderá danificar o instrumento.

Se observar mudança no seu aspecto visual (turvação ou mudança de cor),

não use a insulina.

Fonte: Diretrizes SBD para tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus, 2007.

Estão disponíveis ainda insulinas bifásicas, misturando no mesmo produto

insulina ultrarrápida e insulina NPH. A insulina AsparteMix30 contém 30% de

insulina Asparte para 70% de insulina N, enquanto a Insulina LisproMix25 con-

tém 25% de insulina Lispro e 75% de insulina N. A LisproMix50 contém 50%

de insulina lispro e 50% de insulina N.

Anexo 13 – Tipos de insulina e tempo de ação

Insulina

Ultrarrápida(análogos)

Rápida(regular)

Intermediária (NPH)

Longa ação

Glargina

Detemir

Início da ação

5-15 minutos

30-60 minutos

2-4 horas

4-5 horas

4-5 horas

Pico da ação

1-1,5 horas

2-4 horas

8-10 horas

Sem pico

8-10 horas

Duração

3-4 horas

5-7 horas

18-24 horas

24 horas

20-24 horas

AN

EXO

13

A-55

Última revisão

Documents