ulcer a peptic a

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Hospital Municipal Cardoso Fontes Hospital Municipal Cardoso Fontes Servi Servi ç ç o de Cirurgia Geral o de Cirurgia Geral Sessão Cl Sessão Cl í í nica nica 25/11/2004 25/11/2004 Tratamento Cir Tratamento Cir ú ú rgico da rgico da Ú Ú lcera lcera P P é é ptica ptica Residente: F Residente: F á á bio Martins bio Martins

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Hospital Municipal Cardoso FontesHospital Municipal Cardoso FontesServiServio de Cirurgia Geralo de Cirurgia GeralSesso ClSesso Clnica nica 25/11/200425/11/2004Tratamento CirTratamento Cirrgico da rgico da lcera lcera PPpticapticaResidente: FResidente: Fbio Martinsbio MartinsFisiologia GFisiologia GstricastricaFunFuno Motorao Motora Segmento proximal (corpo e fundo): Segmento proximal (corpo e fundo):- - Relaxamento receptivo Relaxamento receptivo- - Acomoda Acomoda o o Segmento Distal (antro e piloro): Segmento Distal (antro e piloro):- - Mistura e tritura Mistura e tritura o de alimentos s o de alimentos s lidos lidos- - EsvaziamentoEsvaziamentoS S stole antral + Relaxamento pil stole antral + Relaxamento pil rico ricoFisiologia GFisiologia GstricastricaFunFuno Motorao MotoraFase de Repouso: Complexo motor migratFase de Repouso: Complexo motor migratriorio(Contra (Contra es leves progressivas do EEI aoes leves progressivas do EEI ao leo terminalleo terminal limpeza limpeza dodo tubo digestivo, preparando tubo digestivo, preparando- -o para recep o para recep o de alimentos.) o de alimentos.)Fase Ativa:Fase Ativa:--Marcapasso GMarcapasso Gstricostrico--Segmento Proximal: esvaziamento de lSegmento Proximal: esvaziamento de lquidosquidos--Segmento Distal: esvaziamento de sSegmento Distal: esvaziamento de slidoslidosPropulsoPropulsoRetropulso RetropulsoFisiologia GFisiologia GstricastricaFunFuno de Secreo de Secreo o cidacida1.1.EstimulaEstimulaoo--Fase CefFase Ceflicalica--Fase GFase Gstricastrica--Fase IntestinalFase Intestinal2.Inibi2.Inibioo--Fase CefFase Ceflicalica--Fase GFase Gstrica*strica*--Fase IntestinalFase IntestinalFisiologia GFisiologia GstricastricaFunFuno Secretorao SecretoraFisiologia GFisiologia GstricastricaFunFuno Secretorao Secretora1. 1. Agonistas: Agonistas:- - Acetilcolina Acetilcolina- - Gastrina Gastrina- - Histamina Histamina- - Bombesina/FatorBombesina/Fator estimulante daestimulante da gastrina gastrina2. 2. Antagonistas: Antagonistas:- - Somatostatina Somatostatina- - PG E PG E- - Secretina Secretina- - Fator inibidor daFator inibidor da gastrina gastrinaFisiologia GFisiologia GstricastricaFunFuno Secretorao Secretoralcera Plcera PpticapticaDefiniDefinioo um defeito escavado da mucosa gastrointestinal que seum defeito escavado da mucosa gastrointestinal que se estende atrav estende atrav s da muscular da mucosa para dentro das da muscular da mucosa para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da a submucosa e camadas mais profundas, decorrente da a oo c c ustica da secre ustica da secre oo cido cido- -p p ptica. ptica.EpidemiologiaEpidemiologia Incidncia Incidncia- - 500000 casos/ano 500000 casos/ano- - 4 milhes de recidivas/ano 4 milhes de recidivas/ano- - 10% em algum momento da vida 10% em algum momento da vida Condi Condi es associadas es associadas- - Tabagismo Tabagismo- - lcool lcool- - Dieta (caf Dieta (caf , ch , ch , refrigerantes) , refrigerantes)- - Estresse emocional Estresse emocional- - Doen Doen as associadas (DPOC, Cirrose, IRC, D as associadas (DPOC, Cirrose, IRC, D a Cushing,a Cushing, Hiperparatireoidismo, Coronariopatia) Hiperparatireoidismo, Coronariopatia)- - Gen Gen tica (*grupo sangu tica (*grupo sangu neo O) neo O)Incidncia (EUA)Incidncia (EUA)Kleef, J. How H. Pylori changed the life of surgeons, Dig Surger Kleef, J. How H. Pylori changed the life of surgeons, Dig Surgery, 2003. y, 2003.FisiopatalogiaFisiopatalogiaFatores Protetores da MucosaFatores Protetores da MucosaXXFatores AgressivosFatores AgressivosFisiopatologiaFisiopatologiaFatores de Defesa da MucosaFatores de Defesa da Mucosa Pr Pr - -epitaliais:epitaliais: - - Camada de muco Camada de muco- - Bicarbonato Bicarbonato Epiteliais: Epiteliais:- - Mecanismos de transporte e troca deMecanismos de transporte e troca de ons ons- - Jun Jun es intercelulares es intercelulares- - Restitui Restitui o r o r pida pida P P s s- -epiteliais: fluxo sangu epiteliais: fluxo sangu neo neoFisiopatologiaFisiopatologiaHelicobacter pyloriHelicobacter pylori Espiroqueta, gram negativa. Espiroqueta, gram negativa. Warren e MarshallWarren e Marshall 1983. 1983. Incidncia: 50 Incidncia: 50- -60% da popula 60% da popula o mundial o mundial Transmisso fecal Transmisso fecal- -oral ou oral oral ou oral- -oral oral H 1:1 M H 1:1 M Prevalncia: idade, baixo n Prevalncia: idade, baixo n vel socioeconmico. vel socioeconmico. Presente em 90 Presente em 90- -95% dos casos de95% dos casos de lcera duodenal e em 80 lcera duodenal e em 80- -90% dos90% dos casos decasos de lcera G lcera G strica. strica. Somente 10 Somente 10- -20% dos pctes H.pylori + desenvolvem DUP. 20% dos pctes H.pylori + desenvolvem DUP. 80 80- -90% permanecem assintom 90% permanecem assintom ticos. ticos. Explica Explica o: o:- - Virulncia: urease, cag A, vac A Virulncia: urease, cag A, vac A- - Resposta imune Resposta imuneHelicobacter pyloriHelicobacter pyloriHelicobacter pyloriHelicobacter pyloriHelicobacter pyloriHelicobacter pyloriAINESAINESAINESAINESDiferenDiferenas em relaas em relao ao H.pylorio ao H.pyloriDuodenal Duodenal G G strica strica Localiza Localiza o anatmica o anatmicaDispepsia frequente Dispepsia frequente Assintom Assintom tica tica Sintomas SintomasDepende da erradica Depende da erradica o o No No Recidiva RecidivaGastrite Crnica emGastrite Crnica em atividade atividadeSem Gastrite Sem Gastrite Histologia HistologiaH. Pylori H. Pylori AINE AINEAINESAINESFatores de Risco para DUP Fatores de Risco para DUP Estabelecidos Estabelecidos- - Idade avan Idade avan ada ada- - Hist Hist ria deria de lcera p lcera p ptica ptica- - Uso de cortic Uso de cortic ides ides- - Dose elevada, incluindo o uso de mais de uma droga (AINE) Dose elevada, incluindo o uso de mais de uma droga (AINE)- - Uso concomitante de anticoagulantes Uso concomitante de anticoagulantes- - Desordem sistmica grave Desordem sistmica grave Poss Poss veis veis- - Infec Infec o por H.pylori concomitante o por H.pylori concomitante- - Tabagismo Tabagismo- - lcool lcoolHipersecreHipersecreo o cidacida S S ndrome de Zollinger ndrome de Zollinger- -Ellison (GastrinomaEllison (Gastrinoma 1955) 1955) Mastocitose sistmica e desordens mieloproliferativasMastocitose sistmica e desordens mieloproliferativas com basofilia com basofilia Hiperfun Hiperfun o de c o de c lulas G do antro lulas G do antro Suspeita: Suspeita:- - lcera na ausncia de H.pylori e AINES lcera na ausncia de H.pylori e AINES- - Presen Presen a de diarr a de diarr ia ia- - Doen Doen a p a p ptica severa, complicada e que envolvaptica severa, complicada e que envolva localiza localiza es incomuns (duodeno p es incomuns (duodeno p s s- -bulbar) bulbar)No Acid : No UlcerNo Acid : No Ulcer(Schwartz, 1910) (Schwartz, 1910)No H.pylori / No AINE : No UlcerNo H.pylori / No AINE : No UlcerManifestaManifestaes Cles Clnicasnicas Caracter Caracter sticas gerais: sticas gerais:- - Dor abdominal Dor abdominal- - S S ndrome disp ndrome disp ptica (epigastralgia em queima ptica (epigastralgia em queima o,o, n n useas, plenitude, eructa useas, plenitude, eructa o frequente) o frequente)- - 70% dos pctes com dispepsia no tem70% dos pctes com dispepsia no tem lcera lcera- - 40% dos pctes com40% dos pctes com lcera negam dorlcera negam dor Complica Complica es es- - Hemorragia Hemorragia- - Perfura Perfura o o- - Obstru Obstru o olcera Glcera Gstrica X strica X lcera Duodenallcera Duodenal Caracter Caracter sticas da dor sticas da dor- - dor noturna (2/3 UD x 1/3 UG) dor noturna (2/3 UD x 1/3 UG)- - rela rela o com alimenta o com alimenta o o- - Anorexia, n Anorexia, n useas e perda de peso useas e perda de peso Outros conceitos Outros conceitos- - UD so mais prevalentes que UG UD so mais prevalentes que UG- - a maioria das perfura a maioria das perfura es se d es se d na parede anteriorna parede anterior do bulbo duodenal e a maioria dos sangramentos nado bulbo duodenal e a maioria dos sangramentos na parede posterior (*A. gastroduodenal) parede posterior (*A. gastroduodenal)- - localiza localiza o mais frequente das UGo mais frequente das UG a pequenaa pequena curvatura do corpo g curvatura do corpo g strico stricoDiagnDiagnsticostico Manifesta Manifesta es cl es cl nicas nicas Endoscopia Digestiva Alta Endoscopia Digestiva Alta- - aspecto morfol aspecto morfol gico gico- - UG UG Bi Bi psia SEMPRE (no m psia SEMPRE (no m nimo 6nimo 698%98% diagn diagn stico) stico) SEED SEED- - menor acur menor acur cia cia- - aspecto no diferencia benigna e maligna emaspecto no diferencia benigna e maligna em alguns casos alguns casos- - impossibilidade de bi impossibilidade de bi psia psia H. pylori H. pyloriDiagnDiagnstico do H. pyloristico do H. pyloriDiagnstico eacompanhamento89-100% 90-100%Urease RespiratriaNo serve p/ acompanhamento86-95% 88-99% ElisaEDA 97-100% 77-92% CulturaEDA 95-99% 93-99% HistopatologiaEDA 93-98% 98%Rpido da UreaseCOMENTRIO ESPECIFICIDADE SENSIBILIDADE TESTEEndoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva AltaSEEDSEEDEn face appearance of benign gastric ulcer. En face appearance of benign gastric ulcer. (A) Posterior wall ulcer is nearly filled with barium in(A) Posterior wall ulcer is nearly filled with barium in this RPO projection. Thin regular radiating folds (best seen aro this RPO projection. Thin regular radiating folds (best seen around inferior border of the ulcer) areund inferior border of the ulcer) are seen converging to the ulcer. (B) Unfilled benign ulcer crater i seen converging to the ulcer. (B) Unfilled benign ulcer crater is outlined by as outlined by a ring ring shadow. Thisshadow. This ulcer is surrounded by a prominent ring of edemaulcer is surrounded by a prominent ring of edema the lucent area around the crater. the lucent area around the crater.SEEDSEEDProfile views of benign gastric ulcer. Profile views of benign gastric ulcer. (A) (A) Hampton Hampton s s line, a thin line of line, a thin line of radiolucency radiolucency crossingcrossing the opening of an ulcer, a virtually infallible sign of a benign the opening of an ulcer, a virtually infallible sign of a benign ulcer. (B) Lesser curvature ulcer withulcer. (B) Lesser curvature ulcer with a clearly visible ulcer collar. (C) Large lesser curvature ulcer a clearly visible ulcer collar. (C) Large lesser curvature ulcer niche, its projection from the lumenniche, its projection from the lumen of the stomach strongly suggesting a benign lesion. (D) Smooth,of the stomach strongly suggesting a benign lesion. (D) Smooth, straight radiating folds convergestraight radiating folds converge at the ulcer crater. at the ulcer crater.SEEDSEEDBarium contrast examination showing a benign gastric ulcer. Note Barium contrast examination showing a benign gastric ulcer. Note the smooth,the smooth, symmetric folds radiating to the ulcer crater that appears to pr symmetric folds radiating to the ulcer crater that appears to project outside theoject outside the lumen of the stomach. lumen of the stomach.Tratamento ClTratamento Clniconico Medidas Gerais Medidas Gerais- - Dieta Dieta- - Tabagismo Tabagismo- - lcool lcool- - Uso de AINES Uso de AINES Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso- - Redu Redu o da acidez do conte o da acidez do conte do gastrointetsinal do gastrointetsinal- - Erradica Erradica o do H. pylori o do H. pyloriTratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso Anti Anti cidos cidos- - Efeitos colaterais (constipa Efeitos colaterais (constipa o e diarr o e diarr ia) ia)- - Eficazes por pouco tempo (al Eficazes por pouco tempo (al vio sintom vio sintom tico) tico)- - 1 h ap 1 h ap s refei s refei es e ao deitar es e ao deitar Bloqueadores de receptores H2 (ranitidina, cimetidina, nizatidi Bloqueadores de receptores H2 (ranitidina, cimetidina, nizatidina,na, famotidina) famotidina)- - Possuem a mesma efic Possuem a mesma efic cia cia- - Cicatriza Cicatriza o em 4 sem: 70 o em 4 sem: 70- -80%80% - - 8 sem: 80 8 sem: 80- -90% 90% Inibidores da bomba de pr Inibidores da bomba de pr tons (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) tons (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)- - Cicatriza Cicatriza o de 80 o de 80- -95% em 4 95% em 4- -8 sem 8 sem Sucralfato Sucralfato Prostaglandinas (Misoprostol):Prostaglandinas (Misoprostol): lcera relacionada aos AINES lcera relacionada aos AINESBloqueadores H2 X IBPBloqueadores H2 X IBPTratamento do H. pyloriTratamento do H. pyloriINDICA INDICA ES (Maastricht consensusES (Maastricht consensus 2000) 2000) Absolutas Absolutas- - Presen Presen a dea de lcera g lcera g strica ou duodenal strica ou duodenal- - Linfoma MALT Linfoma MALT- - Gastrite atr Gastrite atr fica fica- - Ressec Ressec o de cncer g o de cncer g strico strico Relativas Relativas- - Dispepsia funcional ap Dispepsia funcional ap s investiga s investiga o exaustiva o exaustiva- - Hist Hist ria familiar de cncer g ria familiar de cncer g strico (parente de 1o grau) strico (parente de 1o grau)- - Uso crnico de AINES Uso crnico de AINES- - Desejo do paciente Desejo do paciente- - DRGE DRGE Incertas Incertas- - Preven Preven o de cncer g o de cncer g strico na ausncia de fator de risco strico na ausncia de fator de riscoSuerbaum, S. Helicobacter pylori infectionSuerbaum, S. Helicobacter pylori infection NEJM, 2002. NEJM, 2002.Tratamento do H. pyloriTratamento do H. pylori500 mg 4x/d 500 mg 4x/d Tetraciclina Tetraciclina250 md 4x/d 250 md 4x/d Metronidazol Metronidazol2 cp 4x/d 2 cp 4x/d Subsalicilato de Bismuto Subsalicilato de Bismuto20 mg/d (30 mg/d) 20 mg/d (30 mg/d) Omeprazol (Lansoprazol) Omeprazol (Lansoprazol)Esquema 1 Esquema 1TERAPIA QU TERAPIA QU DRUPLA DRUPLA1g 2x/d 1g 2x/d Amoxicilina Amoxicilina250 ou 500 mg 2x/d 250 ou 500 mg 2x/d Claritromicina + Claritromicina +20 mg 2x/d (30 mg 2x/d) 20 mg 2x/d (30 mg 2x/d) Omeprazol (Lansoprazol) + Omeprazol (Lansoprazol) +ESQUEMA 3 ESQUEMA 3500 mg 2x/d 500 mg 2x/d Claritromicina ou Metronidazol Claritromicina ou Metronidazol500 mg 4x/d 500 mg 4x/d Tetraciclina + Tetraciclina +400 mg 2x/d 400 mg 2x/d Citrtao de Bismuto c/ Ranitidina + Citrtao de Bismuto c/ Ranitidina +ESQUEMA 2 ESQUEMA 2500mg 4x/d 500mg 4x/d Tetraciclina Tetraciclina250 mg 4x/d 250 mg 4x/d Metronidazol + Metronidazol +2 cp 4x/d 2 cp 4x/d Subsalicilato de Bismuto + Subsalicilato de Bismuto +ESQUEMA 1 ESQUEMA 1TERAPIA TR TERAPIA TR PLICE PLICE* Cura 4 semanas ap * Cura 4 semanas ap s t s t rmino do tratamento rmino do tratamentoTratamento CirTratamento CirrgicorgicoIndicaIndicaeses1.1.PerfuraPerfuraoo2.2.HemorragiaHemorragia3.3.ObstruObstruoo4.4.Intratabilidade ou Recidivas constantes apIntratabilidade ou Recidivas constantes aps s tratamento cltratamento clnico / Suspeita de malignidadenico / Suspeita de malignidadeTTO CirTTO Cirrgico da rgico da lcera Duodenallcera Duodenal Objetivo: reduzir a secre Objetivo: reduzir a secre oo cida cida Formas: Formas:- - Vagotomia Vagotomiaa. Troncular a. Troncularb. Seletiva b. Seletivac. Superseletiva (G c. Superseletiva (G strica proximal ou de C strica proximal ou de C lsls Parietais) Parietais)- - Antrectomia AntrectomiaVagotomiasVagotomiasLester Reynolds Dragstedt, 1943 Lester Reynolds Dragstedt, 1943VagotomiasVagotomiasL. Dragstedt, 1943 L. Dragstedt, 1943 Griffith e Harkins, 1957 Griffith e Harkins, 1957 Holle e Hart, 1967 Holle e Hart, 1967VagotomiasVagotomiasVagal innervation Vagal innervation of theof the stomach. The line of divisionstomach. The line of division for for truncal vagotomy truncal vagotomy isis shown and is above theshown and is above the hepatic and celiac brancheshepatic and celiac branches of the left and right of the left and right vagus vagusnerves, respectively. Thenerves, respectively. The line of division for selective line of division for selectivevagotomy vagotomy is shown andis shown and occurs below the hepaticoccurs below the hepatic and celiac branches. (Fromand celiac branches. (From Mercer D, Liu T: Open Mercer D, Liu T: Opentruncal vagotomy truncal vagotomy. In. In Operative Techniques inOperative Techniques in General Surgery 5:8 General Surgery 5:8- -85,85, 2003.) 2003.)Procedimentos para Procedimentos para lcera lcera DuodenalDuodenal VAGOTOMIA TRONCULAR E PILOROPLASTIA (Procedimentos deVAGOTOMIA TRONCULAR E PILOROPLASTIA (Procedimentos de drenagem) drenagem)- - t t cnica mais utilizada cnica mais utilizada- - mortalidade < 1% mortalidade < 1%- - recidiva 5 recidiva 5- -10% (vagotomia incompleta) 10% (vagotomia incompleta)- - 10% dumping 10% dumping- - gastrite alcalina infrequente gastrite alcalina infrequente- - diarr diarr ia p ia p s s- -vagotomia comum, por vagotomia comum, por m severa em apenas 1 m severa em apenas 1- -2% 2%- - r r pida realiza pida realiza o (*boa para complica o (*boa para complica es)es) Procedimentos para Procedimentos para lcera lcera DuodenalDuodenal VAGOTOMIA TRONCULAR E ANTRECTOMIA VAGOTOMIA TRONCULAR E ANTRECTOMIA- - a mais eficaz em reduzir a secre a mais eficaz em reduzir a secre oo cida cida- - a menor recidiva: 2% a menor recidiva: 2%- - mortalidade operat mortalidade operat ria 1 ria 1- -2% 2%- - a mais agressiva e que apresenta maiores complica a mais agressiva e que apresenta maiores complica es es- - necessita de procedimentos de reconstru necessita de procedimentos de reconstru o do trnsito (B I ouo do trnsito (B I ou B II) B II)- - 25% dumping (pode requerer cirurgia com maior frequncia) 25% dumping (pode requerer cirurgia com maior frequncia)- - diarr diarr ia p ia p s s- -vagotomia frequente, por vagotomia frequente, por m severa raramente m severa raramente- - melhor op melhor op o parao para lceras de dif lceras de dif cil tratamento e comcil tratamento e com complica complica es pr es pr vias viasProcedimentos para Procedimentos para lcera lcera DuodenalDuodenal VAGOTOMIA SUPERSELETIVA (G VAGOTOMIA SUPERSELETIVA (G STRICA PROXIMAL OU DESTRICA PROXIMAL OU DE C C LS. PARIETAIS) LS. PARIETAIS)- - maior recidiva: at maior recidiva: at 30% (10 30% (10- -15% em centros com maior15% em centros com maior experincia) experincia)- - recidivas geralmente responsivas a TTO medicamentoso recidivas geralmente responsivas a TTO medicamentoso- - complica complica es p es p s s- -vagotomias infrequentes vagotomias infrequentes- - no serve parano serve para lceras pr lceras pr - -pil pil ricas ricas- - USO LIMITADO ATUALMENTE: USO LIMITADO ATUALMENTE:- - < no de cirurgias eletivas< no de cirurgias eletivasfalta de experinciafalta de experinciarecidiva recidiva- - pctes de cirurgias eletivas apresentam normalm/ d pctes de cirurgias eletivas apresentam normalm/ d a de dif a de dif cilcil controle, necessitando de uma cirurgia mais agreesiva controle, necessitando de uma cirurgia mais agreesiva- - no aplic no aplic vel na emergnciavel na emergnciatempo cir tempo cir rgico maior. rgico maior.Johnson, A.G. PGV: Does it have a place in future management ofJohnson, A.G. PGV: Does it have a place in future management of PUD?PUD? WJS, 2000. WJS, 2000.TTO CirTTO Cirrgico da rgico da lcera Glcera GstricastricaLocalizaLocalizao da Lesoo da LesoCLASSIFICA CLASSIFICA O DE JOHNSONO DE JOHNSON 1965 1965 Tipo I:Tipo I: lcera na pequena curvatura baixa, pr lcera na pequena curvatura baixa, pr ximoximo incisura angularisincisura angularis 60 60- -65% 65% Tipo II:Tipo II: lcera g lcera g strica associada astrica associada a lcera duodenallcera duodenal 12 12- -15% 15% Tipo III:Tipo III: lcera na regio pr lcera na regio pr - -pil pil rica (at rica (at 3 cm do3 cm do piloro)piloro) 20% 20% Tipo IV:Tipo IV: lcera na pequena curvatura alta, pr lcera na pequena curvatura alta, pr ximo aoximo ao c c rdia rdiaCLASSIFICACLASSIFICAO DE JOHNSON O DE JOHNSON 19651965TTO CirTTO Cirrgico da rgico da lcera Glcera GstricastricaINDICA INDICA ES ES Hemorragia Hemorragia Perfura Perfura o o Obstru Obstru o o Intratabilidade Intratabilidade lcera Gigante (> 3,0 cm) lcera Gigante (> 3,0 cm) Suspeita de Malignidade Suspeita de MalignidadeTTO CirTTO Cirrgico da rgico da lcera Glcera Gstricastrica Tipo I: Tipo I:- - Hipocloridria Hipocloridria- - Refluxo do conte Refluxo do conte do duodenal,removendo a barreira mucosa do duodenal,removendo a barreira mucosa- - Cirurgia de escolha: Hemigastrectomia com reconstru Cirurgia de escolha: Hemigastrectomia com reconstru oo B I B I Tipo II: Tipo II:- - Hipercloridria e estase g Hipercloridria e estase g strica por deformidade duodenal strica por deformidade duodenal- - Cirurgia de escolha: VT + Antrectomia (B I ou B II*) Cirurgia de escolha: VT + Antrectomia (B I ou B II*) Tipo III: Tipo III:- - Hipercloridria Hipercloridria- - Cirurgia de escolha: VT + Antrectomia com B I Cirurgia de escolha: VT + Antrectomia com B I Tipo IV: Tipo IV:- - Hipocloridria Hipocloridria- - Antrectomia / Gastrectomia near total / Gastrect. Total /Antrectomia / Gastrectomia near total / Gastrect. Total / Exciso local (+ VT e drenagem) Exciso local (+ VT e drenagem)HemorragiaHemorragia Principal complica Principal complica o o > 50% das HDA > 50% das HDA 5000050000 - - 100000 casos/ano nos EUA 100000 casos/ano nos EUA Maioria dos sangramentosMaioria dos sangramentos duodenal; Pior progn duodenal; Pior progn stico nas UG stico nas UG Idade avan Idade avan ada, H. Pylori, AINES* ada, H. Pylori, AINES* Somente 10% no tm hist Somente 10% no tm hist ria de uso de AINES ou H. Pylori + ria de uso de AINES ou H. Pylori + Mortalidade: 8 Mortalidade: 8- -10% 10% Apresenta Apresenta o Cl o Cl nica: nica:- - melena: 20 melena: 20- -68% 68%- - hematmese: 14 hematmese: 14- -30% 30%- - ambos: 18 ambos: 18- -50% 50%- - hematoquezia: < 5% hematoquezia: < 5%Cowles, RA. Surgical Management of PUDCowles, RA. Surgical Management of PUD SLEPT,2001. SLEPT,2001.Hemorragia Hemorragia --TratamentoTratamento TRATAMENTO CL TRATAMENTO CL NICO NICO- - 70 70- -80% dos sangramentos param espontaneamente 80% dos sangramentos param espontaneamente- - Hidrata Hidrata o venosa o venosa- - cateterismo vesical e diurese hor cateterismo vesical e diurese hor ria ria- - SNG SNG- - Inibidores da bomba de pr Inibidores da bomba de pr tons tons TRATAMENTO ENDOSC TRATAMENTO ENDOSC PICO PICO- - 80 80- -90% dos sangramentos cessam com tratamento90% dos sangramentos cessam com tratamento endosc endosc pico pico- - 5 5- -10% necessitam de tratamento cir 10% necessitam de tratamento cir rgico rgicoTratamento EndoscTratamento EndoscpicopicoClassificaClassificao de Forrest, 1974o de Forrest, 1974Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operat Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operat rio da UP hemorr rio da UP hemorr gicagica Rev Ass Med Bras,Rev Ass Med Bras, 2002. 2002.Tratamento EndoscTratamento Endoscpicopico(200 casos entre 1998(200 casos entre 1998 2001) 2001)Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operat Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operat rio da UP hemorr rio da UP hemorr gicagica Rev Ass Med Bras, 2002. Rev Ass Med Bras, 2002.Tratamento EndoscTratamento Endoscpicopico3 3- -5% 5% 35% 35% lcera de base limpa lcera de base limpa7 7- -10% 10% 10% 10% Mancha rasa Mancha rasa10 10- -20% 20% 10% 10%Sangramento emSangramento em baba baba 25 25- -30% 30% 10% 10% Co Co gulo aderido gulo aderido50% 50% 25% 25% Vaso vis Vaso vis vel vel90% 90% 10% 10%Sangramento arterialSangramento arterial ativo ativoRISCO RISCO PREVALNCIA PREVALNCIA EDA EDARisco de ressangramento conforme EDA Risco de ressangramento conforme EDATratamento CirTratamento Cirrgico da Hemorragiargico da HemorragiaINDICA INDICA ES ES Falha do tratamento endosc Falha do tratamento endosc pico (sangramento refrat pico (sangramento refrat rio ou inacess rio ou inacess vel) vel) Ressangramento ap Ressangramento ap s TTO Endosc s TTO Endosc pico pico Necessidade de hemotransfuso > 5 U em 24h Necessidade de hemotransfuso > 5 U em 24h Sangramento superior a 1500Sangramento superior a 1500 2000 ml em 24 h 2000 ml em 24 h Queda do hemat Queda do hemat crito para menos de 25% crito para menos de 25% Idade avan Idade avan ada e presen ada e presen a de comorbidades a de comorbidades Dificuldade em obter o tipo sangu Dificuldade em obter o tipo sangu neo do pcte neo do pcteCIRURGIA DE ESCOLHA CIRURGIA DE ESCOLHA lcera Duodenal: Piloroduodenotomia c/ sutura do leito ulceroso o lcera Duodenal: Piloroduodenotomia c/ sutura do leito ulceroso ou cirurgiau cirurgia definitiva (VT e Piloroplastia) definitiva (VT e Piloroplastia) lcera G lcera G strica: Gastrotomia + strica: Gastrotomia +- - Sutura do leito ulceroso Sutura do leito ulceroso- - Ressec Ressec o dao da lcera somente lcera somente- - Ressec Ressec o g o g strica englobando astrica englobando a lcera lceraTratamento CirTratamento Cirrgico da Hemorragiargico da HemorragiaRECIDIVA DO SANGRAMENTORECIDIVA DO SANGRAMENTO- - Ocorre em 15 Ocorre em 15- -20% dos casos 20% dos casos- - 95% ocorrem nas primeiras 96 hs 95% ocorrem nas primeiras 96 hs- - Os + graves nas primeiras 24 hs Os + graves nas primeiras 24 hsTTO EDAXCIRURGIA TTO EDAXCIRURGIAPctes jovens Pctes jovens Pctes idosos (> 60 a) Pctes idosos (> 60 a)Estabilidade Hemodinmica Instabilidade Estabilidade Hemodinmica Instabilidade lceras > 2cm lceras > 2cmSangramento ativo Sangramento ativoJames, YW. Endoscopic retreatment x surgery in PUD recurrent ble James, YW. Endoscopic retreatment x surgery in PUD recurrent bleeding. NEJM, 1999. eding. NEJM, 1999.PerfuraPerfuraoo Segunda complica Segunda complica o mais comum o mais comum Principal indica Principal indica o cir o cir rgica de emergncia rgica de emergncia Incidncia aumentou nas mulheres e idosos (Tabagismo, AINES, HP Incidncia aumentou nas mulheres e idosos (Tabagismo, AINES, HP) ) AINES aumentam em 10 x o risco (presente em 20% dos pctes > 60AINES aumentam em 10 x o risco (presente em 20% dos pctes > 60 anos) anos) Mais frequentes na parede anterior do bulbo duodenal Mais frequentes na parede anterior do bulbo duodenal Maifesta Maifesta es Cl es Cl nicas (Edward Crisp, 1843) nicas (Edward Crisp, 1843)- - Dor abdominal intensa e agudiza Dor abdominal intensa e agudiza o s o s bita bita- - Irrita Irrita o peritoneal o peritoneal- - Sinais sistmicos (taquicardia, hipotenso, taquipn Sinais sistmicos (taquicardia, hipotenso, taquipn ia) ia) Diagn Diagn stico stico- - RAA: pneumoperitneo em 70 RAA: pneumoperitneo em 70- -80% dos casos 80% dos casos- - TC Abdome (> sensibilidade e especificidade) TC Abdome (> sensibilidade e especificidade)PerfuraPerfuraooPneumoperitneo PneumoperitneoTratamento da PerfuraTratamento da Perfuraoo TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO CONSERVADOR- - Taylor, 1950 Taylor, 1950- - Minoria dos pctes: evolu Minoria dos pctes: evolu o > 24 h, risco cir o > 24 h, risco cir rgico proibitvo ergico proibitvo e comcom lcera tamponada lcera tamponada- - Observa Observa o em unidade de terapia intensiva o em unidade de terapia intensiva- - ATB e SNG ATB e SNG TRATAMENTO CIR TRATAMENTO CIR RGICO RGICO- - Mikulicz, 1885 (resse Mikulicz, 1885 (resse o e sutura de leso g o e sutura de leso g strica) strica)- - Empregado em > 95% dos casos Empregado em > 95% dos casos- - Objetivos: Objetivos:a. Fechamento da perfura a. Fechamento da perfura o ob. Irriga b. Irriga o da cavidade o da cavidadec. Opera c. Opera o definitiva (?) o definitiva (?)Tratamento CirTratamento Cirrgico da Perfurargico da PerfuraooMortalidade 5 Mortalidade 5- -40%40%Fatores Progn Fatores Progn sticos sticosTestini, M. Significant factors with fatal outcome in emergencyTestini, M. Significant factors with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer.open surgery for perforated peptic ulcer. WJG, 2003. WJG, 2003.Tratamento CirTratamento Cirrgico da Perfurargico da PerfuraooRafia + Epiploplastia (Graham patch, 1937) Rafia + Epiploplastia (Graham patch, 1937)X XCirurgia Definitiva Cirurgia Definitiva Condi Condi es cl es cl nicas do pacte nicas do pacte Contra Contra- -Indica Indica eses rafia apenas: falncia pr rafia apenas: falncia pr via do tto p/ HP;via do tto p/ HP; Complica Complica es pr es pr vias de DUP; uso crnico de AINES; HP negativos. vias de DUP; uso crnico de AINES; HP negativos. Recidiva: 30Recidiva: 30 - - 60% rafia60% rafia30% necessitando de cirurgia posterior por30% necessitando de cirurgia posterior por intratabilidade ou complica intratabilidade ou complica es (1980) es (1980) TTO H. Pylori: reduziu recidiva para 10- -15 cm) 15 cm)- - Aguda ou Crnica Aguda ou Crnica- - Diagn Diagn stico: USG / TC / EDA stico: USG / TC / EDA- - TTOTTOCirurgia (B IICirurgia (B IIY Y- -Roux) Roux)SSndrome da Alndrome da Ala Aferentea AferenteCauses of afferent loop syndrome Causes of afferent loop syndromeComplicaComplicaes da Cirurgia para UPes da Cirurgia para UPD. GASTRITE ALCALINA D. GASTRITE ALCALINA- - Principalmente ap Principalmente ap s B II s B II- - Dor epig Dor epig strica, piora c/ alimenta strica, piora c/ alimenta o, n o, n useas, vmito biliosouseas, vmito bilioso que no alivia a dor, perda de peso e anemia que no alivia a dor, perda de peso e anemia- - Diagn Diagn stico: EDA stico: EDA- - TTO medicamentoso: pr TTO medicamentoso: pr - -cin cin ticos e inibidores H2 ticos e inibidores H2- - TTO cir TTO cir rgico: Y rgico: Y- -Roux a 45 cm da gastrojejunostoma Roux a 45 cm da gastrojejunostomaE. S E. S ND. AL ND. AL A EFERENTE A EFERENTE- - menos comum menos comum- - S S ndrome de obstru ndrome de obstru o intestinal o intestinal- - TTOTTOcir cir rgico rgicoGastrite Alcalina X AlGastrite Alcalina X Ala Aferentea AferenteRaro Raro Ocasional OcasionalSangramento eSangramento e anemia anemiaSim Sim No No Vmito em jato Vmito em jatoNo No Pode PodeVmito comVmito com alimentos alimentosSim Sim Sim SimVmito contendoVmito contendo bile bileSim Sim No NoMelhora ap Melhora ap ss vmitos vmitosAp Ap s alimenta s alimenta o o Constante Constante Dor DorSim Sim No No Obstru Obstru o mecnica o mecnicaAl Al a Aferente a Aferente Gastrite Alcalina Gastrite Alcalina Caracter Caracter sticas sticasEstatEstatstica de 2004stica de 2004S/ malignidade S/ malignidade SIM SIMRafia +Rafia + Peritoniosto Peritoniostomia miaU. DuodenalU. Duodenal perfuradaperfurada (p.anterior) (p.anterior)MF MFS/S/ RESULTADO RESULTADON NRafia +Rafia + Epiploplastia EpiploplastiaU. DuodenalU. Duodenal perfurada perfuradaCL CLS/ malignidade S/ malignidade SIM SIM4 dias 4 diasIAM / ICC /IAM / ICC / Cirrose CirroseBi Bi psia +psia + Rafia +Rafia + Epiploplastia EpiploplastiaU. G U. G strica pr strica pr - -pil pil rica (Tipo III)rica (Tipo III) perfurada perfurada47 47 RAC RACS/ malignidade S/ malignidade N N 7 dias 7 diasBi Bi psia +psia + Rafia RafiaU. G U. G strica pr strica pr - -pil pil rica (Tipo III)rica (Tipo III) perfurada perfurada24 24 EPS EPSS/ malignidade S/ malignidade N N14dias (2714dias (27 diasdias gastro)gastro) HAS / ICC HAS / ICCVT +VT + AntrectomiaAntrectomia B II B IIU. DuodenalU. Duodenal sangrante +sangrante + estenose bulbar estenose bulbar79 79 GD*** GD***S/ malignidade S/ malignidade N N 8 dias 8 diasBi Bi psia +psia + Rafia RafiaU. G U. G stricastrica perfurada (Tipo I) perfurada (Tipo I)27 27 NCLS*** NCLS***S/ malignidade S/ malignidade N N 6 dias 6 diasVT +VT + Piloroplastia PiloroplastiaPerfura Perfura oo p.p. Anterior duodeno Anterior duodeno34 34 AFF AFFS/ malignidade S/ malignidade N N 5 dias 5 diasVT +VT + Piloroplastia PiloroplastiaPerfura Perfura oo p.p. Anterior duodeno Anterior duodeno39 39 DMS*** DMS***PATOLOGIA PATOLOGIA BITO BITO INTERNA INTERNA O O CIRURGIA CIRURGIA LOCALIZA LOCALIZA O O IDADE IDADE PACIENTE PACIENTE*** Hist *** Hist ria de D ria de D a Ulcerosa P a Ulcerosa P ptica. ptica.TTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica VTVTTTcnica Circnica Cirrgica rgica --AntrectomiaAntrectomiaTTcnica Circnica Cirrgica rgica --AntrectomiaAntrectomiaTTcnica Circnica Cirrgica rgica B IB ITTcnica Circnica Cirrgica rgica B IB ITTcnica Circnica Cirrgica rgica B IB ITTcnica Circnica Cirrgica rgica B IIB IITTcnica Circnica Cirrgica rgica B IIB IIHeinekeHeineke--Mikulicz Mikulicz FinneyFinneyGastroduodenostomia de JaboulayGastroduodenostomia de JaboulayGraham Patch, 1937Graham Patch, 1937EpiploplastiaEpiploplastiaEpiploplastiaEpiploplastia