Caso Clínico Patológico

INTERNADO DE PEDIATRIAHIRRC

CICLO:2 de SEPTIEMBRE A 27 OCTUBRE 2013

TAMARA ZOTELO17-EV167

Anamnesis

• Masculino de 10 años, procedente de azua. Ingresa al Hospital Regional con historia de cefalea súbita e intensa; la madre refiere que se le había administrado una tableta de Acetaminofén y fue encontrado horas después con pérdida de la conciencia.

• Antecedentes: previamente sano.• Desarrollo psicomotor normal.

Examen Físico

• Peso: 25kg• Hipotérmico,• FC 153• FR 40x• TA 66/44 • Glasgow 3/15• Secreción oral sanguinolenta.• Expectoración hemoptóica, estertores en ambos

campos pulmonares, severa dificultad respiratoria, requiere apoyo ventilatorio mecánico

Es remitido al Hospital RRC en donde ratifican:

• Glasgow de 4/15

• Pupilas 3mm, no reactivas.

• Roncus diseminados, secreción rosada espumosa, hemoptóica, por tubo orotraqueal

• Llenado capilar 5”

• Se inicia Lactato de Ringer y Adrenalina.

Exámenes Complementarios:

• Hemograma: Hb 12.4, Hcto 37.3, Blancos 16900, N 83%, Linfos 11%, VSG 5mm, Plaq. 386.000 (Leucocitosis con Neutrofilia)

• Coagulograma: PT 14.4; PTT 33.4 seg (N)

• Gases arteriales: pH 7.18; PCO2 43; PO2 63mm/hg; SO2 86%; HCO3 15mmol/l; BE –12. (Acidosis Metabólica no Compensada)

Exámenes Complementarios:

• Parcial de orina por sonda: densidad 1040; pH 5.5; Hemat. (GR) 6-8 x c; BACT (bacterias) +++; Cel Epit 13-15 x c. (ITU?)

• Química sanguínea: Glicemia 150; BUN: 15; Creatinina 0.6; Bilirrubina total 0.10mg/dl; Na: 150; K: 4.8; Cl:120; Ca:6.7 meq/l; TGO:58.1; TGP 38.7U/l; Amilasa 114.4 (valores limítrofes)

Exámenes Complementarios

• TAC de Cerebro: edema cerebral, imagen hiperdensa, bien definida a nivel medial de hemisferio cerebeloso derecho con drenaje ventricular. (Edema cerebral, hemorragia subaracnoidea? Accidente cerebrovascular hemorrágico?)

• Examen toxicológico: Cocaína en orina (-), Benzodiacepina en suero: 32.9, en orina (-), opiáceos en orina (-).

Se traslada a la UCI y el examen muestra:

• Malas condiciones generales, sin sedación, ni relajación,

• Pupilas de 6mm, no reactivas,

• No reflejos de tallo,

• Dependiente de ventilador.

Nuevos Gases 2 horas después:• pH: 7.29; • PO2: 26.3; • PCO2: 49.9; • SO2: 55.3; • HCO3: 23; • BE: –2.4;• Na: 167; • K: 3.6; • Ca: 1.20; • Cl: 9.0; (90?)

(Acidosis respiratoria, hipernatremia, hipokalemia, hipocloremia?)

• se mantiene manejo de soporte básico mínimo

Seis horas después es valorado por neurocirugía, encontrándose clínicamente en muerte cerebral, test de apnea negativo y se declara muerto a las 12 horas de su ingreso.

????

Intoxicación por Acetaminofén?

• Dosis tóxica: 200 mg/kg/día (idiosincracia)

• No aplicable al caso.

Intoxicación por Benzodiacepinas?

• Alto índice de seguridad, raros casos de muerte por sobredosis.

• Clínica: somnolencia, ataxia, disartria, vértigo, hipotonía muscular, excitación paradojal (más frecuente en niños)

• Producen acidosis respiratoria• 70 al 90% eliminación por orina.

• No aplicable al caso.

Causas de Cefalea en niños?

MIGRAÑA:• Cefalea pulsátil, generalmente

hemicraneana, fotofobia, fonofobia, con aura o sin aura.

• Náuseas, vómitos; más frecuentes en niños

• Intensidad suele ser menor que en los adultos

•No aplicable al caso

Causas de Cefalea en niños?

CEFALEA ORGÁNICA:• Por aumento de la PIC (realizar examen de fondo de

ojo!)

• Holocraneal• Causas: tu intracraneal, hematoma

subdural, abscesos cerebrales, meningitis, encefalitis, etc.

• MAV: no se asocian a hipertensión endocraneana.

Causas de Cefalea en niños?

CEFALEA DE TENSIÓN:

• Poco frecuentes

• Pueden asociarse a situaciones de ansiedad

• Características similares a la migraña

• Diagnóstico de exclusión

Causas de hemoptisis en niños?

Malformación Arteriovenosa??

Hemorragia Cerebral

• Puede presentarse como hemorragia subaracnoidea o como hemorragia intraparenquimatosa (más frecuente en lactantes)

• Subaraconoidea: causa más frecuente en niños es la ruptura de Malformaciones Vasculares (malformaciones arteriovenosas, aneurismas, angioma cavernoso)

MAV

• Defecto en el desarrollo normal del lecho capilar entre vasos arterial y venoso.

• Producen una derivación anormal de la sangre, lo que causa una expansión de los vasos y el efecto de una masa ocupante de espacio o rotura de una vena y hemorragia.

MAV

• Se suelen localizar en el hemisferio cerebral, pero también pueden encontrarse en el cerebelo, el tronco del encéfalo o la médula espinal.

• Puede permanecer asintomática durante toda la vida o producir rupturas y hemorragias a cualquier edad.

MAV

• Los resultados de la ruptura son cefalea intensa, vómitos, rigidez de nuca causada por una hemorragia subaracnoidea, hemiparesia progresiva y/o una crisis focal o generalizada.

• DIAGNÓSTICO FINAL:

Accidente Cerebrovascular Hemorrágico por Ruptura de Malformación Arterio-Venosa

BIBLIOGRAFÍA:

• “Nelson, Tratado de Pediatría”; Kliegman; Behrman; Jenson; Stanton; 18ava Edición; 2008

MUCHAS GRACIAS!!

Tamara ZoteloUNCuyo-UNIBE

2013