Tudo sobre Planos de Saúde para Pessoa Física de “A” a “Z”

Tudo que você precisa saber

sobre planos de saúde antes de contratar

Introdução

Este manual tem o objetivo de auxiliar na tomada de decisão antes da

aquisição de um plano de saúde.

A escolha de um plano de saúde não é uma tarefa fácil. Com inúmeras opções

no mercado nos deparamos com um mundo de informações onde a análise se

torna complexa.

Planos Pessoa Física de A a Z visa simplificar e sanar as principais dúvidas de

quem está prestes a adquirir um plano de saúde pessoa física ou familiar.

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Índice

Escolha da Modalidade : individual ou coletivo por adesão?....................................................4

O que preciso verificar para a contratação um plano de saúde ? .............................................6

Coberturas..........................................................................................................................13

Carências e cobertura parcial temporária..............................................................................14

Atendimento de urgência e emergência...............................................................................15

Reajuste da mensalidade.....................................................................................................17

Prazos máximos de atendimento.........................................................................................19

Recusa em contratar por condição de saúde e idade .............................................................20

Doenças ou lesões preexistentes .........................................................................................21

Coberturas de medicamentos .............................................................................................23

Descredenciamento de clínicas, hospitais e laboratórios ......................................................25

Fiscalização dos planos de saúde ........................................................................................26

Suspensão ou cancelamento de contratos ..........................................................................27

Portabilidade ....................................................................................................................29

Conclusão .........................................................................................................................31

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1. Escolha da modalidade: individual ou coletivo por adesão?

Os planos individuais estão cada vez mais escassos. Seguradoras e grandes operadoras

deixaram de comercializar esta modalidade por causa da grande intervenção que a ANS faz

nos planos individuais.

Planos individuais/familiares são de longe muito mais vantajosos para o consumidor, mas

são encontrados apenas nas medicinas de grupo de menor porte e cooperativas.

Os Planos Coletivos por adesão são aqueles oferecidos de forma coletiva em razão de

categoria profissional, associativa ou sindical.

Nesta modalidade a Agência Nacional de Saúde não impõe as mesmas exigências de

proteção ao consumidor. O argumento, equivocado, é porque esta modalidade é gerida pela

entidade de classe, associação o sindicato que irão proteger os consumidores.

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Entenda porque o plano individual é muito melhor para o consumidor e porque algumas

operadoras não comercializam mais:

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* VCMH: Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (inflação médica)

* Sinistralidade: Gastos dos Usuários, Índice de Utilização de todos os beneficiários da carteira

2. O que preciso verificar antes da contratação um plano de saúde ?

Escolhida a modalidade do plano (individual ou coletivo por adesão) será necessário verificar

quais características melhor atendem a sua necessidade. Abaixo listamos os principais pontos

de atenção:

2.1 Segmentação (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia)

A modalidade de segmentação mais utilizada é a completa: ambulatorial (consultas, pronto

socorro, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação); e obstetrícia (pré-natal,

parto e pós-parto).

Mas algumas operadoras também comercializam a modalidade com segmentação somente

HOSPITALAR, ou seja, por um custo menor, o beneficiário garante cobertura de assistência

médica somente em caso de cirurgias e internações, ficando por sua conta e risco os

atendimentos de consultas e exames, fora de ambiente hospitalar.

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2.2 Acomodação (quarto particular ou enfermaria)

Em caso de internações, pagando um pouco mais e tendo mais privacidade, você poderá

optar por acomodação em apartamento com quarto privado ou acomodação coletiva

também chamada de enfermaria, economizando mais e ficando no mesmo ambiente que

outros pacientes.

Outra vantagem da acomodação em apartamento é que as visitas costumam ter horário

livre durante o dia, já em enfermaria o horário é reduzido e preestabelecido, pois você irá

ficar no mesmo quarto com outros pacientes.

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2.3 Abrangência da Rede Credenciada

Se o beneficiário viajar muito, por exemplo a trabalho, ele poderá contratar uma rede com

abrangência nacional (mais cara), ou se só viaja a lazer poderá optar por uma rede regional.

As operadoras oferecem abrangência do local de atendimento: apenas na cidade

(municipal), no estado (estadual), em grupos de cidades ou estados, em todo o país

(nacional) ou até fora dele (internacional).

Mas, é importante destacar, que todas são obrigadas a fornecer atendimento de urgência e

emergência em todas as capitais do país.

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2.4 Rede de Hospitais e Laboratórios

Outro fator de extrema importância a ser analisado é a rede credenciada de Hospitais e

Laboratórios. Analisar a rede proposta pela operadora com muito cuidado poderá poupar

muitas dores de cabeça no momento da utilização do plano de saúde.

É que muitas operadoras ofertam atendimento fracionado na sua rede credenciada.

É muito comum o consumidor optar por determinado plano de saúde, levando em conta

determinado hospital ou laboratório pelo critério de qualidade e localidade (próximo da

residência).

Mas é preciso conferir se determinada operadora tem atendimento completo, ou

fracionado: Exemplo- operadora x oferta no seu manual o hospital y, porém somente para

internações. O contratante desatento necessita de atendimento de pronto socorro mas é

negado, pois aquele hospital tem coberturta no seu plano de saúde somente para

internações.

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Por isto, ao analisar uma rede credenciada se atente para as legendas:

H – Somente cobertura hospitalar (internações)

PS – Somente cobertura em pronto socorro

M – Somente cobertura para parto (maternidade)

Assim, o ideal é que o hospital de sua preferência tenha a legenda ( H | PS | M ), desta

forma o atendimento, neste hospital, não terá restrições.

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2.5 Coparticipação

A maioria dos planos de saúde para pessoas físicas, cobram um valor fixo por mês. Se você

utilizar ou não os serviços médicos e hospitalares do plano, a mensalidade será a mesma.

Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam um valor

adicional a ser pago por cada atendimento de consulta ou exame realizado naquele período.

São os chamados planos com coparticipação.

Nesta modalidade, o custo do preço fixo é um pouco menor, mas você irá participar no

pagamento de uma fração dos atendimentos utilizados. Se você usar pouco pode ser uma

vantagem, mas se precisar utilizar muito pode sair caro. Nos planos de pessoas físicas, esta

modalidade é pouco praticada, sendo mais frequente nos planos empresariais, mas é

importante você saber que existe esta possibilidade.

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2.6 Idoneidade e Solidez da Operadora

O setor de planos de saúde é altamente fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde, mas isto

não implica em isenção de dores de cabeça aos beneficiários. Recentemente tivemos o

exemplo da Unimed Paulistana, que por mais que a agência e os órgãos de proteção ao

consumidor tenham atuado, milhares de beneficiários foram fortemente afetados pelos

problemas financeiros que esta operadora passou até a determinação de venda da sua

carteira.

Por isto, você pode pesquisar no site da ANS em www.ans.gov.br e obter informações sobre

avaliações da qualidade das operadoras de planos de saúde e conferir o índice de

reclamações delas, na seção “Desempenho das Operadoras” e também se a operadora

escolhida tem registro na ANS.

Acesse: www.ans.gov.br vá em > Planos de Saúde e Operadoras > Informações e

Avaliações de Operadoras > Consultar dados.

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3. Coberturas de procedimentos

A Agência Nacional de Saúde possui uma relação de todos os procedimentos (consultas, exames

e tratamentos) obrigatórios. Ou seja, todas operadoras são obrigadas a oferecer coberturas

mínimas estipuladas pela Agência Reguladora. É o chamado ROL de Procedimentos da ANS.

Para saber se o procedimento que você necessita está neste ROL, basta acessar o site:

http://www.ans.gov.br

Este ROL é constantemente atualizado, tendo em vista a evolução da medicina e da necessidade

dos pacientes.

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4. Carências e Cobertura Parcial Temporária Para os planos individuais, coletivos por adesão e empresariais com menos de 30 vidas é permitido

que as operadoras incluam carências nos limites impostos pela ANS, assim definidos:

•24 Horas para urgência e emergência

•180 dias para os demais casos

•300 dias para parto

•24 meses para CPT por doenças e lesões preexistentes.

Algumas operadoras, por liberalidade, praticam a chamada “compra de carências”, que nada mais é

que uma negociação mais flexível de redução de carências quando o

proponente já possui outro plano de saúde.

Consulte a tabela de redução ou isenção de carências da

operadora que você pretende migrar.

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5. Atendimento de urgência e emergência

Atendimentos de urgência são resultantes de acidentes pessoais ou de complicações

durante a gravidez e que necessitam de atenção médica imediata. Ex.: parto prematuro.

Já atendimentos de emergência são situações que implicam risco imediato de morte ou de

lesões irreparáveis.

As operadoras são obrigadas a fornecer cobertura para urgência/emergência a partir de 24

horas da contratação do plano, independentemente de carências.

Caso o contrato possua carências para atendimento hospitalar, as possibilidades são:

• Urgência por acidente pessoal: Possui atendimento integral e sem restrições após 24 horas

do início da vigência do contrato.

• Urgência e emergência por outras causas: limitado às primeiras 12 horas – após este

prazo deverá cumprir a carência, ou arcando com os custos hospitalares ou sendo

transferido para a rede pública.

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Já para os atendimentos de urgência/emergência em regime ambulatorial (pronto socorro)

o atendimento deverá ser limitado até às 12 primeiras horas.

Se forem necessários procedimentos que exijam internação hospitalar, esses atendimentos

não estarão cobertos pelo plano de saúde após 12 horas.

Igualmente ao atendimento hospitalar, se o beneficiário não puder suportar os custos da

internação no hospital onde foi iniciado o atendimento, a operadora de planos de saúde

deverá fazer o transporte para um hospital público que disponha dos recursos necessários à

continuidade do tratamento.

Por isto a importância de se atentar aos prazos de carências impostos e negociar com a

operadora a sua redução ou isenção quando proveniente de outro plano de saúde.

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6. Reajuste da mensalidade Nos planos para pessoas físicas, os reajustes possíveis são:

• Repactuação de Faixa Etária: que ocorre quando o beneficiário ultrapassar

determinada faixa de idade.

• VCMH (Variação dos Custos Médicos e Hospitalares): Trata-se de um índice de correção

monetária na área médica. As operadoras enviam planilhas de custos dos insumos

médicos para aprovação da ANS e todo mês de Julho são divulgados os índices

aprovados para cada operadora. **nos planos individuais o índice é único para todas

as operadoras.** nos planos por adesão cada contrato tem uma avaliação específica.

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Sinistralidade: Somente nos planos coletivos por adesão e empresariais. É uma equação

que leva em consideração quanto toda carteira de beneficiários gastou em atendimentos

médicos, hospitalares e exames (sinistros). A prática do mercado é de 70%. Isto é, se a

utilização do grupo de beneficiários gastar (sinistro) mais que 70% do que pagou, terá o

reajuste, cuja fórmula se encontra no contrato.

Como já dito em outro capítulo, nos contratos individuais, há um controle muito mais rígido

por parte da ANS, pois é a reguladora que determina qual o índice de reajuste poderá ser

aplicado para todos os beneficiários de planos individuais. Nos últimos meses este índice

não ultrapassou a marca de 10%.

Outra vantagem desta modalidade é que as operadoras são proibidas de repassar reajustes

por sinistralidade, restando tão somente os reajustes por mudança de faixa etária e

correção monetária.

• Independente da modalidade os reajustes são anuais, ou seja, somente poderão

ocorrer 01 vez ao ano, exceto por mudança de faixa etária.

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7. Prazos máximos de atendimento

A Agência Nacional de Saúde - ANS estabeleceu prazos máximos para o atendimento dos

usuários de plano de saúde. Estes prazos referem-se ao atendimento por qualquer profissional

da especialidade e não por um profissional eleito pelo usuário, pois este deverá depender da

sua agenda de atendimento.

Os prazos são:

• Consulta básica em clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia e cirurgia geral: até 07

dias úteis

• Consulta nas demais especialidades médicas – até 14 dias úteis

• Exame - laboratórios de análises clínicas – até 3 dias úteis.

• Demais serviços de diagnóstico e terapia –até 10 dias úteis

• Internação – até 21 dias úteis

• Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente) – atendimento imediato

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8. Recusa em contratar por Condição de Saúde e Idade

Nos planos individuais é proibido que as operadoras de planos de saúde rejeitem a

contratação de pessoas em razão da idade ou da sua condição de saúde.

Tanto a lei dos planos de saúde quanto o estatuto do idoso fazem menções claras no sentido

de que as operadoras jamais podem discriminar pessoas com idade acima de 60 anos.

Porém, nos planos coletivos por adesão operadoras tem mais liberdade de

contratar. Ou seja, ao analisar o risco podem declinar o contrato,

fazendo que o beneficiário tenha que buscar outra alternativa.

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9. Doenças ou lesões preexistentes

São doenças/lesões diagnosticadas, ou seja, o beneficiário já saiba ser portador no

momento da contratação do plano de saúde. Se o beneficiário já possuía alguma doença

antes da contratação, mas não tinha o seu conhecimento, não poderá ser considerada como

doença preexistente.

No ato da contratação, o beneficiário irá preencher um questionário chamado “Declaração

de Saúde”, devendo informar o conhecimento de alguma doença ou lesão preexistente que

se encontre no questionário. O proponente não deve preencher a declaração de saúde com

informações que não estejam de acordo com o verdadeiro estado de saúde do

beneficiário, pois seu contrato poderá ser cancelado.

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A Declaração de Saúde é um formulário elaborado pela operadora que deverá ser

preenchido no momento da contratação. O beneficiário deverá informar as doenças ou

lesões que saiba ser portador. Em alguns casos, o beneficiário poderá ser orientado, sem

custos, por um médico indicado pela operadora do plano de saúde.

Caso o beneficiário deixe de informar que é portador de alguma doença ou lesão

preexistente, que sabia ser portador, poderá ser caracterizado como fraude e levar ao

cancelamento do contrato, mas antes passar por julgamento administrativo na ANS.

Qual objetivo da Declaração de Saúde? Não terão cobertura, por até 24 meses, os

procedimentos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas às

doenças declaradas na declaração de saúde.

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10. Coberturas de Medicamentos

Os planos de saúde são obrigados a fornecer todos os medicamentos necessários enquanto

o beneficiário estiver em período de internação ou em pronto atendimento.

Ou seja, em regra os planos de saúde não possuem cobertura para

medicamentos/remédios quando prescritos pelo médico para uso fora do ambiente

hospitalar.

Contudo, esta regra comporta exceções, como por exemplo medicamentos de

administração oral, chamados “antineoplasicos” ( de combate ao câncer ). Em janeiro de

2014 a ANS editou a resolução normativa nº 349 que incluiu como obrigatória

quimioterapia oral, mesmo para uso em residência.

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10.1 Exclusão do uso de Medicamentos e Materiais Importados

Este tema é bastante discutido. De um lado as operadoras de planos de saúde, visando a

redução da sua sinistralidade, somente autorizam materiais e medicamentos nacionais. De

outro lado, o médico especialista confia apenas em determinas marcas, não raras vezes,

importadas.

Neste ponto, a justiça vem se pronunciando pelo entendimento que a recusa da operadora

na utilização de medicamentos importados não nacionalizados, quando prescrito por

médico especialista viola alguns dispositivos do Código de Defesa do Consumidor.

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11. Descredenciamento de Clínicas, Hospitais e Laboratórios As operadoras de planos de saúde podem descredenciar clínicas, hospitais e laboratórios,

mas a lei impõe duas exigências para este descredenciamento:

• Comunicação expressa aos consumidores e para a ANS com 30 dias de antecedência.

• Substituição por outro da mesma equivalência.

O que ocorre na prática, muitas vezes a operadora descredencia determinado hospital e

não cumpre as exigências legais, deixando os consumidores frustrados, onde não raras

vezes optou pela contratação com a operadora tendo por base a existência de determinado

hospital da sua rede credenciada.

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12. Fiscalização dos Planos de Saúde

A Agência Nacional de Saúde – ANS possui a prerrogativa de fiscalizar e controlar as

operadoras de planos de saúde. Ela foi criada em 2000 e atualmente faz a intermediação

dos conflitos entre os usuários de planos de saúde e as operadoras.

Sempre que houver uma recusa indevida de procedimentos cobertos, como por exemplo,

internações, cirurgias e exames, a ANS poderá notificar a Operadora de Saúde através da

NIP – Notificação de Investigação Preliminar.

Qualquer usuário poderá realizar a sua reclamação por meio do

telefone 0800-700-9656 ou pelo site www.ans.gov.br

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13. Suspensão ou Cancelamento de Contratos

A Lei 9.656/98 estabelece que os contratos de PLANOS INDIVIDUAIS somente poderão ser

rescindidos pela operadora de saúde em três situações:

• Por opção do consumidor

• Pela falta de pagamento

• Por fraude comprovada do consumidor

No que diz respeito a falta de pagamento, o usuário não pode ter atraso superior a 60 dias,

mas a operadora deve formalizar no 50º a possibilidade de

cancelamento. (prévia notificação da operadora)

Com relação ao cancelamento por fraude, caberá a operadora

o ônus da prova que o usuário agiu com má-fé.

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Importante ressaltar que a proibição de cancelamento unilateral e imotivado, ocorre

apenas nos planos individuais.

Os Planos Coletivos Por Adesão podem ser cancelados após 12 meses de vigência.

A Agência Nacional de Saúde entende que os planos coletivos podem possuir cláusulas de

rescisão imotivada após o período de 12 meses, contudo a justiça tem reconhecido o

direito de alguns beneficiários em permanecer com o plano de saúde, observadas algumas

peculiaridades, tais como usuários em pleno tratamento médico de risco.

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14. Portabilidade 14.1 Portabilidade de Carências

É possível contratar um plano de saúde individual ou coletivo por adesão, na mesma

operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novas carências

desde que já cumpridas no plano de origem e desde que esteja no plano de saúde há pelo

menos dois anos ou três anos para cobertura parcial temporária (CPT) nos casos de doenças

pré-existentes.

O usuário também não pode estar em cumprimento de carências no plano de origem.

A portabilidade pode ser realizada de um plano individual para outro, de um plano coletivo

por adesão para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adesão.

**Mas atenção: somente poder ser requerida a portabilidade no mês de

aniversário do seu contrato e o plano de destino deve ser compatível com

o plano origem, ou seja: não é permitido fazer “up grade”.

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14.2 Portabilidade especial de Carências

A portabilidade especial pode ser utilizada em três casos:

• Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja

em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira

tenha sido frustrada.

• Por beneficiário de plano que tenha ocorrido a morte do titular do contrato.

• Por beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) durante o

período de manutenção da condição de beneficiário

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Conclusão O objetivo desse ebook foi apresentar os principais conceitos dos planos de saúde para pessoas físicas, da

maneira mais simples e acessível, sem esgotar o tema, que se mostra bastante vasto e complexo.

Esperamos ter alcançado a nossa finalidade e te ajudado a tomar a melhor decisão possível.

Lembre-se que estamos à disposição para ajudar caso necessite. Se gostou deste material, por favor

compartilhe.

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