Tuberculose et VIH en Tuberculose et VIH en milieu carcéralmilieu carcéralle cas du Brésille cas du Brésil

A.Sanchez, V.Diuana, V.Massari, L.Camacho, A.Sanchez, V.Diuana, V.Massari, L.Camacho, B.LarouzéB.Larouzé

Programme de Contrôle de la Tuberculose, Coordination de Programme de Contrôle de la Tuberculose, Coordination de Santé Santé de l’Administration Pénitençiaire, Etat de Rio de Janeirode l’Administration Pénitençiaire, Etat de Rio de Janeiro Escola Nacional de Saude Publica, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saude Publica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de JaneiroRio de Janeiro INSERM U707/Université Pierre et Marie Curie, ParisINSERM U707/Université Pierre et Marie Curie, Paris

Réunion Nord Sud/IMEA, UNESCO, 25/11/2008

Facteurs responsables de la Facteurs responsables de la haute endémicité de la TB en haute endémicité de la TB en

milieu carcéral dans les PED et milieu carcéral dans les PED et émergentsémergents

Origine des prisonniers : communautés Origine des prisonniers : communautés défavorisées à haut risque de TBdéfavorisées à haut risque de TB

Prévalence élevée de l’infection par le VIHPrévalence élevée de l’infection par le VIH Limitations du système de santé carcéral Limitations du système de santé carcéral Inadaptation aux prisons du programme de lutte Inadaptation aux prisons du programme de lutte

contre la TB, limité aux recommandations contre la TB, limité aux recommandations générales du MSgénérales du MS

Intérêt relatif des autorités et de la société pour la Intérêt relatif des autorités et de la société pour la santé des prisonnierssanté des prisonniers

Cellules mal ventilées et sans lumièreCellules mal ventilées et sans lumière Surpopulation carcérale RJ (50 à 70 prisonniers Surpopulation carcérale RJ (50 à 70 prisonniers

par cellule)par cellule)

Population carcérale du Brésil Population carcérale du Brésil (2000-2007)(2000-2007)

20002000 20072007 AugmentatiAugmentationon

Nombre de Nombre de détenusdétenus 232.755232.755 419.551419.551 + 80%+ 80%

Taux Taux d’incarcération*d’incarcération*

137/100.137/100.000 hab000 hab

221/100.221/100.000 hab000 hab + 61%+ 61%

Nombre d’unités Nombre d’unités pénitentiairespénitentiaires 893893 1.0791.079 + 21%+ 21%

Nombre de Nombre de places places manquantesmanquantes

97.65597.655 126.923126.923 + 30%+ 30%

* USA: 751/100 000, France: 91/100 000, Japon: 63/100 000 Source: International Center for Prisons Studies, King College, London, UK

Nossas prisões!Nossas prisões!

EtatEtat Taux Taux d’incidencd’incidenc

e pop. e pop. carcéralecarcérale

Taux Taux d’incidencd’incidenc

e pop. e pop. généralegénérale

Relation taux Relation taux pop. pop.

carcérale/carcérale/

taux pop. taux pop. généralegénérale

Rio de Rio de JaneiroJaneiro

3.1103.110 8181 38,438,4

BahiaBahia 1.1631.163 4747 24,724,7ParáPará 1.1651.165 5050 23,323,3São PauloSão Paulo 756756 4040 18,918,9R. G. do R. G. do SulSul

728728 4242 17,317,3

CearáCeará 434434 4949 8,98,9AmazonasAmazonas 109109 6666 1,61,6Minas Minas GeraisGerais

4242 2626 1,61,6

Taux d’incidence/100 000 de la TB en Taux d’incidence/100 000 de la TB en milieu carcéral, Brésil (2006)milieu carcéral, Brésil (2006)

Taux de guérison de la TB Taux de guérison de la TB en milieu carcéral (2006)en milieu carcéral (2006)

Guérison Guérison confirmée par confirmée par

BAARBAAR

AmazonasAmazonas --

ParáPará 85%85%

CearáCeará 28%28%

BahiaBahia 33%33%

Minas GeraisMinas Gerais --

Rio de JaneiroRio de Janeiro 65%*65%*

São PauloSão Paulo 25%25%

R. G. do SulR. G. do Sul --* Bactériologie + Rx de contrôle

Diagnostic de la co-infection Diagnostic de la co-infection TB/VIH (2006)TB/VIH (2006)

EtatEtat % de tuberculeux % de tuberculeux testés pour le testés pour le VIH (2006)VIH (2006)

Prévalence du Prévalence du VIH chez les VIH chez les tuberculeux tuberculeux

testéstestés

AmazonasAmazonas -- --

ParáPará 100%100% 8,1%8,1%

CearáCeará 93%93% 12%12%

BahiaBahia 13%13% 6,6%6,6%

Minas GeraisMinas Gerais -- --

Rio de JaneiroRio de Janeiro 14%14% 12%12%

São PauloSão Paulo 50% (71% 50% (71% 2007)2007)

12% (20%)12% (20%)

R. G. do SulR. G. do Sul -- 57% (36/63)*57% (36/63)** Enquête préliminaire

L’expérience de Rio de L’expérience de Rio de JaneiroJaneiroContexteContexte

23 000 prisonniers, 80% dans le complexe de 23 000 prisonniers, 80% dans le complexe de Bangu (RJ)Bangu (RJ)

Taux d’incidence de la TB (2007) x 31 fois Taux d’incidence de la TB (2007) x 31 fois celui de la population générale de l’étatcelui de la population générale de l’état

InfrastructureInfrastructure Dispensaire dans chaque unitéDispensaire dans chaque unité Sanatorium pénal dans le complexe (1961) Sanatorium pénal dans le complexe (1961)

Lits d’hospitalisation (formes graves et MDR)Lits d’hospitalisation (formes graves et MDR) Rx, Laboratoire (depuis 2005) bacilloscopies, Rx, Laboratoire (depuis 2005) bacilloscopies,

culture et tests de sensibilité (frottis, culture)culture et tests de sensibilité (frottis, culture)

Le programme de lutte contre la Le programme de lutte contre la TB dans les prisons de RJ (1)TB dans les prisons de RJ (1)

Personnel : 1 pneumologue, 1 psychologue, 4 infirmières (tps Personnel : 1 pneumologue, 1 psychologue, 4 infirmières (tps partiel)partiel)

Dépistage basé sur la demande spontanée, diagnostic sur 2 Dépistage basé sur la demande spontanée, diagnostic sur 2 bacilloscopiesbacilloscopiesDépistage du VIH très irrégulier (disponibilité des kits)Dépistage du VIH très irrégulier (disponibilité des kits)

Traitement supervisé dans les unités (2RHZ/4RH): Traitement supervisé dans les unités (2RHZ/4RH): médicaments donnés chaque semaine, directement au médicaments donnés chaque semaine, directement au malade, par l’infirmière de l’unité. Rencontre tous les 15 malade, par l’infirmière de l’unité. Rencontre tous les 15 jours avec l’infirmière du programme TBjours avec l’infirmière du programme TB

Suivi: Bacilloscopie tous les 2 mois, Rx initiale/à 2 mois/en fin Suivi: Bacilloscopie tous les 2 mois, Rx initiale/à 2 mois/en fin de trtde trt

Diagnostic et prise en charge indépendante du monde Diagnostic et prise en charge indépendante du monde

extérieur, extérieur, notamment pour le diagnostic bactériologique, situation unique notamment pour le diagnostic bactériologique, situation unique

au Brésilau Brésil

Le programme de lutte contre Le programme de lutte contre la TB dans les prisons de RJ la TB dans les prisons de RJ

(2)(2) Dépistage à la demande et dépistage à Dépistage à la demande et dépistage à

l’occasion del’occasion detout contact avec le dispensaire (toux ?)tout contact avec le dispensaire (toux ?)

Recyclage des personnels de santéRecyclage des personnels de santé

Formation des gardiens des prisons et des Formation des gardiens des prisons et des gardiens assurant le transport (Service des gardiens assurant le transport (Service des Opérations Spéciales)Opérations Spéciales)

Inclusão du thème “tuberculose” à l’Ecole de Inclusão du thème “tuberculose” à l’Ecole de formation des gardiensformation des gardiens

Sensibilisation des psychologues et des agents Sensibilisation des psychologues et des agents religieuxreligieux

Taux d’incidence et de guérison de la Taux d’incidence et de guérison de la TB dans le Système Pénitentiaire de RJ TB dans le Système Pénitentiaire de RJ

(1999- 2007)(1999- 2007)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

0

1020

30

4050

60

7080

90

Tx Incidência Tx Cura

Incluant les cas dépistés lors d’enquêtes radiologiques pilotes réalisées en 2003-2005

Etudes et recherches Etudes et recherches opérationnelles sur la TB dans les opérationnelles sur la TB dans les

prisons de RJ ( 2002- )prisons de RJ ( 2002- ) ÉpidémiologieÉpidémiologie

Ministère brésilien de la Santé/Administration Ministère brésilien de la Santé/Administration PénitentiairePénitentiaire

Modélisation et simulation des stratégies de contrôle, Modélisation et simulation des stratégies de contrôle,

Etude coût-efficacité Etude coût-efficacité

Contrat FIOCRUZ-INSERMContrat FIOCRUZ-INSERM

Psycho sociologiePsycho sociologie

ANRS/IMEAANRS/IMEA

Complexe pénitentiaire de Bangu

Prévalence de la TB active dans les Prévalence de la TB active dans les prisons de RJprisons de RJ

Méthode: Dépistage radiologique/bacilloscopie/cultura

Détenus hommes à l’entrée dans le système pénitentiaire*Prevalence: 2.7% (n=1696)

Population masculine déjà incarcérée (3 prisons)**Prevalence: 4,6%, 6,3%, 8,6% (n=3014)Prévalence du VIH parmi les TB: 12 à 14%, parmi les prisonniers (2%)

Population féminine déjà incarcérée***Aucun cas détecté (n=230)

* Sánchez A. 38th World Congress on Lung Health, Paris, 2008 ** Sánchez A. et al, Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:633-39; Cad Saúde Pública 2007; 23:545-52*** Espínola AB et al, 2008 (não publicado)

Dépistage actif de la TBDépistage actif de la TBQuelle méthode utiliser?Quelle méthode utiliser?

Toux>3 semaines + BAARToux>3 semaines + BAAR 1/3 des cas ne déclarent aucun symptôme, 1/3 des cas ne déclarent aucun symptôme, 18% de la population présente une toux>3 semaines/bacilloscopie18% de la population présente une toux>3 semaines/bacilloscopie En prenant le dépistage radiologique pour référence, seulement 14% En prenant le dépistage radiologique pour référence, seulement 14%

des cas TB sont détectés, diagnostic à un stade souvent avancédes cas TB sont détectés, diagnostic à un stade souvent avancémaismais Faible coûtFaible coût

Altérations radiologiques + BAARAltérations radiologiques + BAAR 16% de la population présente une anomalie 16% de la population présente une anomalie

radiologique/bacilloscopieradiologique/bacilloscopie La plupart des cas sont détectés La plupart des cas sont détectés Diagnostic à un stade moins avancéDiagnostic à un stade moins avancémaismais Plus coûteux : équipement, personnel spécialiséPlus coûteux : équipement, personnel spécialisé Logistique simple pour les entrants si entrée centraliséeLogistique simple pour les entrants si entrée centralisée Logistique plus complexe pour la population déjà incarcérée, Logistique plus complexe pour la population déjà incarcérée,

notamment dans les unités de haute sécuriténotamment dans les unités de haute sécurité

Relação custo-efetividade.....?Relação custo-efetividade.....?, ,

Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9; Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9; Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83

Impact des différentes Impact des différentes stratégies d’intervention stratégies d’intervention

(modélisation)(modélisation)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Year

Pre

vale

nce (

mean)

Strategy 1

Strategy 2

Strategy 3Strategy 4

Strategy 5

Legrand et al, PLOsOne http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002100Legrand et al, PLOsOne http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002100

Impact du dépistage actif Impact du dépistage actif (1)(1)

1° année1° année 2° année2° année

Dépistage Dépistage de massede masse

Dépistage Dépistage chez les chez les entrantsentrants

Cas Cas incidents*incidents*

Impact du dépistage actif Impact du dépistage actif (2)(2)

1° année1° année 2° année2° année

Dépistage Dépistage de massede masse 6,0% 6,0% (83/1375)(83/1375) 2,5% 2,5% (35/1380)(35/1380)

Dépistage Dépistage chez les chez les entrantsentrants

3,3% 3,3% (25/758)(25/758) 2,9% 2,9% (28/964)(28/964)

Cas Cas incidents*incidents* 3759/100 0003759/100 000 2028/100 0002028/100 000

* Taux d’incidence de l’année précédant l’intervention : 8185/100 000

Etudes coût-efficacité Etudes coût-efficacité (en cours)(en cours)

Basées sur la modélisationBasées sur la modélisation

Prenant en compte, pour chaque Prenant en compte, pour chaque stratégie :stratégie : les coûts réels (personnel, les coûts réels (personnel,

matériel/amortissement, matériel/amortissement, fonctionnement)fonctionnement)

le coût par cas dépisté mais également le coût par cas dépisté mais également les cas secondaires évitésles cas secondaires évités

Barrières à l’accès à la santé en Barrières à l’accès à la santé en milieu carcéralmilieu carcéral

Ambiance hiérarchisée, conflits entre les Ambiance hiérarchisée, conflits entre les groupesgroupes

Priorité donnée à la sécurité sur la santé Priorité donnée à la sécurité sur la santé (gardiens/administ) (gardiens/administ) Priorité à la survie sur la santé (détenus) Priorité à la survie sur la santé (détenus)

Contrôle de l’accès à la santé par les gardiens Contrôle de l’accès à la santé par les gardiens et les factions qui régissent la vie des détenuset les factions qui régissent la vie des détenusSanté comme monnaie d’échangeSanté comme monnaie d’échange

Stigmatisation, isolement des maladesStigmatisation, isolement des malades Discrédit sur les actions de santé compte tenu Discrédit sur les actions de santé compte tenu

de l’insulabrité des prisonsde l’insulabrité des prisons Efficacité limitée des stratégies coercitives dans Efficacité limitée des stratégies coercitives dans

un milieu qui rejette toute forme de contrainteun milieu qui rejette toute forme de contrainteDiuana V. et al. Cadernos Saúde Pública, 2008; 24:1887-96 ; Lhuilier D. et al, Bull Psychol 2008;

61:7-16

Lutter contre la TB en milieu carcéral : convaincre ou contraindre?

Réponses à l’échelle du Réponses à l’échelle du Brésil Brésil

et de ses étatset de ses états

Des principes anciens mais une Des principes anciens mais une réponse nationale récente...réponse nationale récente...

Plan National de Santé du Système Pénitenciaire (2003)Plan National de Santé du Système Pénitenciaire (2003)Structuration du système de santé pénitentiaire (curatif)Structuration du système de santé pénitentiaire (curatif)

Résolution du Ministère de la Justice (2006)Résolution du Ministère de la Justice (2006)Dépistage de la tuberculose à l’entrée en prisonDépistage de la tuberculose à l’entrée en prison

Intégration des systèmes de surveillance de la TB en milieu Intégration des systèmes de surveillance de la TB en milieu carcéralcarcéral

des états dans le système de surveillance national (2007)des états dans le système de surveillance national (2007)

Premier séminaire national sur la TB en milieu carcéral Premier séminaire national sur la TB en milieu carcéral (2007)(2007)

Intégration justice/administr pénitenciaire/ santé à l’échelle Intégration justice/administr pénitenciaire/ santé à l’échelle fédéralefédérale

et des états. Proposition d’un plan d’action.et des états. Proposition d’un plan d’action.

Eléments d’un plan d’action Eléments d’un plan d’action (2007)(2007)

Actions de base Actions de base Détection à partir de la demande spontanée/accès aux Détection à partir de la demande spontanée/accès aux

soins et au diagnostic de laboratoiresoins et au diagnostic de laboratoire Traitement superviséTraitement supervisé Test HIV (tests rapides) chez les TB, IDR chez les VIH+Test HIV (tests rapides) chez les TB, IDR chez les VIH+ Santé occupationelleSanté occupationelle Système d’information Système d’information

Actions spécifiques du milieu carcéralActions spécifiques du milieu carcéral ““Conscientização” acteurs de la vie carcérale Conscientização” acteurs de la vie carcérale

(prisonniers mais aussi gardiens, enseignants, familles, (prisonniers mais aussi gardiens, enseignants, familles, agents religieux...) agents religieux...)

Examen systématique des entrants (portaria 11/2006, Examen systématique des entrants (portaria 11/2006, MJ)MJ)

Dépistage périodique de masse?Dépistage périodique de masse? Articulation avec les unités de santé après la libérationArticulation avec les unités de santé après la libération

Réponse dans les états...Réponse dans les états...

Amazonas (nord):Amazonas (nord): Dépistage systématique de la TB à Dépistage systématique de la TB à l’entrée en prison,l’entrée en prison,

création d’un laboratoire de bacilloscopiecréation d’un laboratoire de bacilloscopie

Pará (nord est): Pará (nord est): Recyclage des professionnels de santéRecyclage des professionnels de santé

Bahia (nord est): Bahia (nord est): Formation des agents pénitentiairesFormation des agents pénitentiaires

Rio Grande do Sul (sud): Rio Grande do Sul (sud): Programme pilote pour évaluer la situation Programme pilote pour évaluer la situation épidémiologique et la faisabilité d’un examen épidémiologique et la faisabilité d’un examen systématique des entrants et de la population déjà systématique des entrants et de la population déjà incarcéréeincarcéréeFormation des agents pénitentiaires, des détenus et Formation des agents pénitentiaires, des détenus et recyclage des professionnels de santérecyclage des professionnels de santé

Réponse dans les états (Rio de Réponse dans les états (Rio de Janeiro)...Janeiro)...

Renforcement des activités de base Renforcement des activités de base et programme pilote dans une prison et programme pilote dans une prison

(début : décembre 2008)(début : décembre 2008) Recyclage des professionnels de santéRecyclage des professionnels de santé Examen systématique des entrantsExamen systématique des entrants Activités ludiques avec les enfants des Activités ludiques avec les enfants des

familles familles lors des visiteslors des visites

Formation des prisonniers (dont anciens TB), Formation des prisonniers (dont anciens TB), des gardiens, des agents religieux, des des gardiens, des agents religieux, des enseignantsenseignants

Développement de matériel IEC Développement de matériel IEC

Plan “tuberculose en milieu Plan “tuberculose en milieu carcéral” (2009- )carcéral” (2009- )

Adaptation aux conditions Adaptation aux conditions épidémiologiques et à l’infrastructure du épidémiologiques et à l’infrastructure du système carcéral de chaque état, sur la système carcéral de chaque état, sur la base du schéma consensuel proposé en base du schéma consensuel proposé en 20072007

Elaboration conjointe par les Ministères de Elaboration conjointe par les Ministères de la Santé et le Ministère de la Justice, mais la Santé et le Ministère de la Justice, mais également, dans chaque état, par :également, dans chaque état, par : l’ Administration Pénitentiaire et les l’ Administration Pénitentiaire et les

programmes “tuberculose” et Sida programmes “tuberculose” et Sida les personnes travaillant et vivant dans les personnes travaillant et vivant dans

les prisonsles prisons

Plan “tuberculose en milieu Plan “tuberculose en milieu carcéral” (2009- )carcéral” (2009- )

MaisMais rien ne se fera sans une reconnaissance rien ne se fera sans une reconnaissance

par l’Administration Pénitentiaire, par les par l’Administration Pénitentiaire, par les Ministères (justice/santé) et, de façon Ministères (justice/santé) et, de façon générale, par le pouvoir politique de générale, par le pouvoir politique de l’urgence de la situation pour dégager les l’urgence de la situation pour dégager les moyens nécessaires moyens nécessaires

rôle du Ministério Público et rôle du Ministério Público et des organisations des Droits de l’Hommedes organisations des Droits de l’Homme

Le contrôle de la TB en milieu carcéral est-il Le contrôle de la TB en milieu carcéral est-il possible sans une amélioration des conditions possible sans une amélioration des conditions

de détention avant l’entrée en prison de détention avant l’entrée en prison (commissariat) et dans les prisons?(commissariat) et dans les prisons?

FINANCEMENTSFINANCEMENTS Ministère brésilien de la SantéMinistère brésilien de la Santé Administration Pénitentiaire de l’Etat de Rio de JaneiroAdministration Pénitentiaire de l’Etat de Rio de Janeiro Contrat FIOCRUZ-INSERMContrat FIOCRUZ-INSERM ANRS/IMEAANRS/IMEA

REALISATIONREALISATIONA.Barreto, A.Duarte, A.Espinola, A.Sanchez, B.Larouzé, A.Barreto, A.Duarte, A.Espinola, A.Sanchez, B.Larouzé, D.Capone, D.Lhuilier, E.Biondi, E.Milanez, G.Amado, D.Capone, D.Lhuilier, E.Biondi, E.Milanez, G.Amado, G.Gerahrdt, J.Legrand, J.Pires, L.Araujo, L.Camacho, G.Gerahrdt, J.Legrand, J.Pires, L.Araujo, L.Camacho, L.Poubel, L.Romano, M.Garcia, M.Schwarzinger, L.Poubel, L.Romano, M.Garcia, M.Schwarzinger, M.Siriwardana, N.Fournet, V.Cesconi, V.Massari, M.Siriwardana, N.Fournet, V.Cesconi, V.Massari,

População carcerária no mundo (2005)*População carcerária no mundo (2005)*PaísPaís Nº de Nº de

detentosdetentosTaxa/Taxa/

100.000100.000

VariaçãoVariação

2001-5 (%)2001-5 (%)

% % ocupaçãoocupação

EUAEUA 2.186.2302.186.230 738738 + 7,7+ 7,7 108108

RússiaRússia 858.900858.900 600600 - 6,0- 6,0 7979

França França 52.90852.908 8888 + 12,8+ 12,8 110110

África/SulÁfrica/Sul 157.402157.402 335335 - 18,1- 18,1 137137

SenegalSenegal 5.3605.360 5454 + 3,8+ 3,8 168168

JapãoJapão 79.05579.055 6262 + 29,2+ 29,2 105105

BrasilBrasil 361.402361.402 191191 + 43,6+ 43,6 143143

* Incluídos detentos condenados e provisórios (delegacias de polícia e casas de custódia) Fonte: International Center for Prisons Studies, King´s College, Londres