tuberculose e dengue

SAÚDE PÚBLICA 3 – intensivo Ministério da saúde Doenças transmissíveis

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Prof. Ismael Costa

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TUBERCULOSE

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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS

INTRODUÇÃO • A relevância da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da

OMS para o ano de 2007 :

• Casos novos no mundo: 9,27 milhões. A maioria destes casos estaria nas regiões da Ásia (55%) e da África (31%), enquanto as regiões do Mediterrâneo Oriental (6%), Europa (5%) e Américas (3%) teriam os menores percentuais.

• Apesar do aumento no número de casos novos, a taxa de incidência global vem diminuindo lentamente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100.000 hab. Houve declínio em 5 das 6 regiões da OMS e somente a Europa manteve a sua taxa estável.

• Casos novos HIV positivos: 1,37 milhão, 15% do total de casos estimados, dos quais 79% estariam na África.

• Óbitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milhão sendo 456 mil nos HIV positivos.

• TB multirresistente (TB-MDR) 500 mil casos.

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Epidemiologia

• O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS, que representam 80% da carga mundial de TB. Em 2007, o Brasil notificou 72194 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 38/100.000 hab. Destes 41117 casos novos foram bacilíferos (casos com baciloscopia de escarro positiva), apresentando um coeficiente de incidência de 41/100.000 hab.

• Estes indicadores colocam o Brasil na 19ª posição em relação ao número de casos e na 104º posição em relação ao coeficiente de incidência.

• A distribuição dos casos está concentrada em 315 dos 5564 municípios do país, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de São Paulo detecta o maior número absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidência (SINAN).

• Em 2008 a TB foi a 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM).

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Modo de transmissão

• A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo.

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Período de incubação

• Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial.

• A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condições socioeconômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteróide ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo HIV).

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• A evolução do quadro clínico dependerá de o indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena).

• A primo-infecção pode causar a doença dependendo da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados.

• Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência dependerá da resposta imunológica.

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Período de transmissibilidade

• A transmissão é plena enquanto o doente com a forma clínica de tuberculose pulmonar bacilífera eliminar bacilos e não tiver iniciado o tratamento.

• Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas.

• As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes.

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Susceptibilidade e imunidade

• A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância.

• Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas.

• A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle.

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Detecção de casos

• A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea).

• Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção.

• Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo à cultura, são muito menos eficientes como fontes de transmissão, embora isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença.

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Busca ativa da SR

• É a atividade de saúde pública (conceito programático) orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas – Sintomático Respiratório - consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos.

• A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (nível primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada Internacionalmente.

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Definições operacionais

• SRE – Sintomáticos respiratórios esperados - É o número de sintomáticos respiratórios que se espera encontrar em um determinado período de tempo.

• Para fins operacionais, o parâmetro nacional recomendado é de 1% da população, ou 5% das consultas de primeira vez dos indivíduos com 15 anos ou mais nos serviços de saúde (1-2% na Estratégia Saúde da Família, 5% na Unidade Básica de Saúde e 8-10% nas urgências, emergências e hospitais).

• É importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em média de 3 a 4 doentes bacilíferos podendo variar de acordo com o coeficiente de incidência da região.

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Outras D.R.A. e estratégia PAL

• As doenças respiratórias agudas, de grande ocorrência mundialmente também não devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratórios através de uma avaliação prática ou sindrômica das doenças respiratórias (Estratégia PAL Practical Approach to Lung Health).

• O objetivo da estratégia PAL é organizar de forma integrada o manejo das condições respiratórias em unidades básicas de saúde dos países em desenvolvimento.

• Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regiões que reúnam as seguintes condições: implantação efetiva da estratégia DOTS, unidades básicas de saúde estruturadas e compromisso político para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem.

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Estratégia PAL

• Tecnicamente a estratégia PAL baseia-se na abordagem sindrômica das condições respiratórias, com ênfase em tuberculose, infecções respiratórias agudas (incluindo pneumonia) e doenças respiratórias crônicas (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica) e operacionalmente está voltada para melhorar o manejo das doenças respiratórias, incluindo a organização integrada da rede de atenção a estes agravos.

• Adaptações das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada país ou região. No Brasil, sua implementação está baseada em iniciativas isoladas.

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TDO (DOTS)

• O tratamento diretamente observado constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, sem mudanças no esquema terapêutico: o profissional treinado passa a observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura.

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Estratégia Operacional

• Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamente observado.

• Para a implementação do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de supervisão:

• Domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em local por ele solicitado.

• Na Unidade de Saúde – observação em unidades de ESF, UBS, Serviço de atendimento de HIV/aids ou Hospitais.

• Prisional: observação no sistema prisional.

• Compartilhada: quando o doente recebe a consulta médica em uma unidade de saúde, e faz o TDO em outra unidade de saúde, mais próxima em relação ao seu domicílio ou trabalho.

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Diagnóstico

• A tuberculose, doença causada pelo M tuberculosis, pode acometer uma série de órgãos e/ou sistemas.

• A apresentação da TB na forma pulmonar, além de ser mais freqüente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma pulmonar, especialmente a bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.

• A busca ativa de sintomático respiratório , é a principal estratégia para o controle da TB, uma vez que permite a detecção precoce das formas pulmonares.

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Diagnóstico clínico-epidemiológico

• Não raramente, a tuberculose pode apresentar-se sob diferentes apresentações clínicas, e que podem estar relacionadas com o órgão acometido. Dessa forma, outros sinais e sintomas, além da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada.

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• TB pulmonar:

• Pode se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar. Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

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• TB pulmonar primária - É mais comum em crianças e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente se apresenta irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e o exame físico pode ser inexpressivo.

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• TB pulmonar pós-primária - Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e adulto jovem. Tem como característica principal a tosse, seca ou produtiva.

• A expectoração pode ser purulenta ou mucóide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C.

• A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra “fácies” de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.

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• TB miliar – A denominação é vinculada ao aspecto radiológico pulmonar. É uma forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avançada de imunossupressão.

• A apresentação clínica clássica é a aguda, mais comum em crianças e adultos jovens. Os sintomas são febre, astenia e emagrecimento, que em associação com tosse ocorrem em 80% dos casos. O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-papulo-vesiculosas.

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• TB extrapulmonar

• As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são listadas a seguir.

• Tuberculose pleural - É a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%.

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• Empiema pleural tuberculoso - É conseqüência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espaço pleural.

• Tuberculose ganglionar periférica - É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, além da supraclavicular.

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• TB meningoencefálica - É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais freqüente em crianças abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a 4 semanas).

• Tuberculose pericárdica - Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural. Os principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispnéia. Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor pericárdica clássica.

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• Tuberculose óssea - É mais comum em crianças (10 a 20% das lesões extrapulmonares na infância), ou em pessoas entre as 4ª e 5ª décadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais.

• A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea. O quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna, e afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar.

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Exame bacteriológico

• Exame microscópico direto - baciloscopia direta

• Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) pelo método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada em nosso meio.

• A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão

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• A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:

• Critérios de definição de sintomático respiratório (exame de escarro);

• Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro);

• Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos).

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• A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma, por ocasião da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar.

• Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

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Cultura

• A cultura para micobactéria é indicada nos seguintes casos:

• Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;

• Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);

• Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo crianças);

• Suspeitos de TB extrapulmonar;

• Casos suspeitos de infecções causadas por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT); nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).

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Cultura + teste de sensibilidade • Contatos de casos de tuberculose resistente;

• Pacientes com antecedentes de tratamento prévio independentemente do tempo decorrido;

• Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;

• Paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento;

• Falência ao tratamento antiTB .

• Em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M.tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de longa permanência) ou com difícil abordagem subseqüente (indígenas).

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• A técnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5ml de NaCl 3 a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da árvore brônquica, tanto para a baciloscopia direta como para a cultura.

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Exame radiológico

• Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.

• Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se, ainda, a cultura para micobactéria.

• O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada (ex.câncer de pulmão em fumantes com alta carga tabágica com idade superior a 40 anos), que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento antiTB.

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Prova tuberculínica

• A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos.

• É utilizada, nas pessoas (adultos e crianças), para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença.

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Tuberculina e Técnica

• No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2 UT (unidades de tuberculina), e guarda equivalência biológica com 5 UT de PPD-S, utilizada em outros países.

• A solução da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2ºC e 8ºC e não deve ser exposta à luz solar direta. A técnica de aplicação, de leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS .

• A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação , podendo este prazo ser estendido para 96 horas caso o paciente falte à leitura na data agendada.

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Tuberculina e Técnica

• No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2 UT (unidades de tuberculina), e guarda equivalência biológica com 5 UT de PPD-S, utilizada em outros países.

• A solução da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2ºC e 8ºC e não deve ser exposta à luz solar direta. A técnica de aplicação, de leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS .

• A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação , podendo este prazo ser estendido para 96 horas caso o paciente falte à leitura na data agendada.

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Interpretação da PT

• O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento.

• Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados (ou re-vacinados) após o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reações maiores e mais duradouras. Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo, e se a PT for realizada 10 anos ou mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mínimo.

• Indicações

• Na investigação de infecção latente no adulto.

• Na investigação de infecção latente e de TB doença em crianças.

• Indivíduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm não devem ser retestados.

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Diagnóstico da TB na criança

• A TB na criança (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua investigação diagnóstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilífera, isto é, negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar.

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Diagnóstico da TB na criança

• A TB na criança (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua investigação diagnóstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilífera, isto é, negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar.

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• TB Pulmonar na criança

• As manifestações clínicas podem ser variadas. O achado clínico que chama atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina.

• São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em crianças com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns. Há predomínio da localização pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto é, as formas extra pulmonares

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PT em crianças

• Obs: A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis quando IGUAL OU superior a 5 mm em crianças não vacinadas com BCG, CRIANÇAS vacinadas há mais de 2 anos OU COM QUALQUER CONDIÇÃO IMUNODEPRESSORA.

• Em crianças vacinadas há menos de 2 anos consideramos sugestivo de infecção PT IGUAL OU superior a 10 mm.

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PT em crianças



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PT em crianças



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Tratamento

• Período de transmissibilidade após início do tratamento

• A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se que, após 15 dias de tratamento, o paciente já não transmitia a doença.

• Na prática, quando o paciente não tem história de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora cínica, o paciente pode ser considerado não infectante.

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Regimes de tratamento

• O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO). A hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:

• Meningoencefalite tuberculosa.

• Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório.

• Estado geral que não permita tratamento em ambulatório.

• Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar.

• Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência.

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Tratamento

• Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu Comitê Técnico Assessor reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Baseado nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%), introduz o Etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema básico.

• A apresentação farmacológica deste esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg.

• Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada.

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• Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constituído por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes, e pessoas que manifestem alterações hepáticas.

• A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receberem orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.

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Indicações de esquemas terapêuticos

• Caso novo ou virgens de tratamento (VT) - pacientes que nunca se submeteram ao tratamento anti-TB, ou o fizeram por até 30 dias.

• Retratamento ou com tratamento anterior (TA) - pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva após cura (RC) ou retorno após abandono (RA).

• O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, antes da reintrodução do tratamento anti-TB básico.

• Falência - Persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. São também classificados como caso de falência os casos que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento.

•

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Esquemas

• Esquema I – Básico – Indicado para Casos novos e retratamentos – Pacientes Adolescentes e Adultos.

• – 1º Fase: 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida e Etambutol

• – 2º Fase: 4 meses de Rifampicina e Isoniazina.

• 2RHZE/4RH

• Esquema I – Básico – Indicado para Casos Novos e Retratamentos – Crianças Menores de 10 anos.

• – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida.

• – 2º Fase – 4 meses de Rifampicina e Isoniazina.

• 2RHZ/4RH

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Observações

• a) Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (1h antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

• b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses assim como o tratamento dos pacientes co-infectados com HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral.

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• Em casos individualizados cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com o parecer emitido pela referência, o tratamento poderá ser prolongado, na sua segunda fase, como nos casos a seguir:

• Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode não significar falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Neste caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos. O tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período em que o caso deve ser redefinido ou concluído.

• Pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória – o prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser uma opção para evitar mudanças precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficácia. Deve-se consultar uma unidade de referência antes de se decidir por este prolongamento.

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• Paciente com formas cavitárias que permaneçam com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento poderão ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para 9 meses (observando que a solicitação de cultura e teste de sensibilidade é mandatória nesses casos).

• Monorresistência à R ou H: A manutenção do Esquema Básico com prorrogação da segunda fase do tratamento para 7 meses poderá ser considerada quando a monorresistência for identificada na fase de manutenção do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e história de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referência terciária ou orientada por ela.

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• Esquema II – Tuberculose Meningoencefalica – Pacientes Adolescentes e Adultos.

• – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida e Etambutol.


• 2RHZE/7RH

• Esquema II – Tuberculose Meningoencefalica – Crianças Menores de 10 anos.

• – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida.


• 2RHZ/7RH

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Reações adversas

• As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos:

• (1) reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento anti-TB;

• (2) reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento.

• A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico.

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Reações adversas maiores

• Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:

• Idade (a partir da quarta década)

• Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g)

• Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal)

• História de doença hepática prévia.

• Co-infecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunosupressão

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• As reações adversas mais freqüentes ao esquema 1 com RHZ, utilizado por muitos anos no Brasil, são:

• mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%).

• Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como por exemplo plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal etc, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na re-introdução a reação adversa é ainda mais grave.

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Condições especiais

• Gestante

• A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce e a administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida, para diminuir o risco de transmissão ao feto e recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residência, diminuindo assim o risco de transmissão pós-natal.

• Não há contra-indicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança.

• Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados acima, mas especial atenção devem receber no monitoramento de efeitos adversos.

• O quadro 13 descreve a segurança dos fármacos de primeira e segunda linha nesta população.

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Controle do tratamento

• Acompanhamento da evolução da doença em adultos

• 1) Realização mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensáveis as dos 2º, 4º e 6º meses, no Esquema Básico. Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento, solicitar cultura para micobactérias com identificação e teste de sensibilidade.

• 2) Acompanhamento clínico mensal visando a identificação de queixas e sinais clínicos que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso.

• 3) Pacientes inicialmente bacilíferos, deverão ter pelo menos duas baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento.

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Controle de contatos

• Definições para proceder ao controle de contatos

• Caso índice – Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva.

• Contato – É definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição.

• Obs. Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após transmissão por um contato adulto bacilífero, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, independentemente da forma clínica da criança, a fim de se identificar não somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso índice, interrompendo assim a cadeia de transmissão.

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• Contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV-aids e portadores de condições consideradas de alto risco devem ser considerados prioritários no processo de avaliação de contatos e tratamento de ILTB

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INTERVALO


Tratamento preventivo da tuberculose (antiga quimiprofilaxia)

• Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos co-habitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer.

• A Isoniazida (H) é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança tiver PT ≥5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.

• O tratamento da infecção latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Esta variação se deve à duração e à adesão ao tratamento.

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• O número de doses tomadas tem se revelado mais importante do que o uso diário do medicamento.

• Portanto, mesmo que o indivíduo não use a H todos os dias, é importante insistir para que complete o número de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o tempo pré-estabelecido pelo médico.

• O número mínimo de doses preconizadas é de 180 (podendo ser tomado num período entre 6 e 9 meses).

Tratamento preventivo da tuberculose (antiga quimiprofilaxia)


Fármaco utilizado

• Isoniazida - Na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300 mg/dia.

• Indicações - A indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende de três fatores: a idade, a probabilidade de infecção latente e o risco de adoecimento.

Alto Risco Risco Relativo

Estimado

AIDS* 110-170

HIV* 50-110

Transplantados em terapia imunossupressora 20-74

Silicose 30

Insuficiência Renal em Diálise 10-25

Neoplasia de Cabeça e Pescoço 16

Contatos 15

Infecção Latente Adquirida Recentemente (há

menos de 2 anos)

6-19

Uso de Inibidores do TNF-α 1,7-9

Indígenas 5,8-22

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Risco Moderado Risco Relativo Estimado

Uso de Corticosteróides (>15mg prednisona por

>1 mês)

4,9

Diabetes Mellitus 2-3, 6

Crianças que adquiram Infecção Latente Até os 4

anos

2,2-5

Risco Leve Risco Relativo Estimado

Baixo peso (<85% do Peso Ideal) 2-3

Tabagistas (1 maço/dia) 2-3

Calcificação Isolada (sem fibrose) na radiografia 2

Referência (risco muito baixo) Risco relativo estimado

Indivíduo com ILTB sem fatores de risco e

radiografia de tórax normal

1


Indicações

• Os grupos com indicação de tratamento são:

• 1- Crianças contatos de casos bacilíferos:

• PT igual ou superior a 5 mm - em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou qualquer condição imunossupressora;

• PT igual ou superior a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos;

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Indicações

• Crianças que adquiriram ILTB até os 5 anos – grupo prioritário para tratamento de ILTB.

• 2- Em adultos e adolescentes:

• Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relação risco-benefício do tratamento com H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento,recomenda-se o tratamento conforme o quadro 20.

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Situações especiais

• Grávidas - Em grávidas, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para após o parto.

• Em gestante com infecção pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB após o 3º mês de gestação.

• HIV / aids - Tratar ILTB nos seguintes casos:

• Radiografia de tórax normal e PT ≥ 5 mm

• Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT

• PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião

• Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro,radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax), independentemente do resultado da PT.

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Medidas para reduzir a transmissão da TB

• A TB pulmonar e laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmissão da doença.

• Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo M. tuberculosis oferece algum risco de transmissão. Destacam-se como foco das medidas de controle o domicílio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de saúde onde é atendido (em nível ambulatorial, emergencial e hospitalar) e instituições de longa permanência como prisões, albergues, ou casas de apoio.

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• Para diminuir o risco de transmissão da TB é preciso ter em conta alguns pressupostos:

• A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções;

• Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes;

• Com o início do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento;

• Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida.

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• Medidas de controle em instituições de saúde

• A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, numa mesma instituição, de um ambiente para outro.

• As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória.

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• Medidas administrativas:

• É consenso que as medidas administrativas isoladamente são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento.

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• As medidas administrativas visam:

• Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar.

• Educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

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• Medidas de controle ambiental

• Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios o mais ventilado possível.

• Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição.

• Em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número suficiente para atender a demanda da unidade.

• Estes locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos.

• Uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.

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• Medidas de proteção individual

• O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa.

• O uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos antiTB).

• O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão como por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado).

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• Controle de infecção na AB

• Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB diagnosticados nestas unidades.

• Atendimento em horários diferenciados e com o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar, são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde.

• Lembrar que paciente com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas já não contaminam em geral após 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico (qualquer SR – portanto mesmo em unidades que não tratam TB, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas).

• O TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado preferencialmente no domicílio nas primeiras semanas de tratamento.

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Profissionais de saúde

• Os profissionais de saúde (PS) e estudantes da área de saúde têm maior risco de infecção e adoecimento por TB. As categorias de profissionais de saúde mais vulneráveis quanto ao risco de infecção tuberculosa em comparação a população geral são:

• equipe de enfermagem, 3 a 20 vezes;

• patologistas clínicos, 6 a 11 vezes;

• técnicos de laboratório de bacteriologia, 2 a 9 vezes;

• tisio-pneumologistas, 6 vezes;

• estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia, 4 a 8 vezes.

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• PS portador de alguma condição que afete sua resposta imunológica tem um risco mais elevado de desenvolver TB. Algumas destas condições são: infecção por HIV, silicose, insuficiência renal crônica, receptor de órgão transplantadoetc.

• Desde 1991, existe no Brasil legislação que permite incluir a TB como doença ocupacional (Lei nº 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doença, quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulário específico - comunicação de acidente de trabalho - CAT.

• 13.4.1 Avaliação da infecção tuberculosa em profissionais de saúde

• A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos por meio da prova tuberculínica que deverá ter sua avaliação como a seguir :

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• PS portador de alguma condição que afete sua resposta imunológica tem um risco mais elevado de desenvolver TB. Algumas destas condições são: infecção por HIV, silicose, insuficiência renal crônica, receptor de órgão transplantadoetc.

• Desde 1991, existe no Brasil legislação que permite incluir a TB como doença ocupacional (Lei nº 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doença, quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulário específico - comunicação de acidente de trabalho - CAT.

• 13.4.1 Avaliação da infecção tuberculosa em profissionais de saúde

• A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos por meio da prova tuberculínica que deverá ter sua avaliação como a seguir :

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• Caso a PT seja < 10 mm, repeti-la em 1 a 3 semanas para avaliação do efeito booster ;

• Efeito booster positivo – não repetir a PT;

• Persistência de PT < 10mm – Repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar em locais de elevado risco de transmissão por Mtb. Será considerada ILTB recente quando ocorrer conversão da PT, caracterizada por incremento de 10 mm em relação ao valor encontrado na última PT realizada – neste caso considerar tratamento de ILTB;

• Caso a PT seja ≥ 10 mm documentar esta informação, afastar TB ativa.Nestes casos não será necessária a repetição da PT.

• Caso o PS já tenha documentada uma PT ≥ 10 mm, não é necessário repeti-la, mas em caso de dúvida ou de uma PT < 10 mm, deve-se avaliá-lo como se nunca fora testado.

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• Não existem evidências de que a revacinação por BCG traga benefício para o PS no sentido de proteção contra TB, além de dificultar o monitoramento das medidas de controle de infecção na interpretação de novas provas tuberculínicas.

• Não realizar vacinação com BCG para o PS independentemente do resultado da PT.

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Prevenção da TB em PS

• Prevenção primária consiste na adesão aos procedimentos de controle de infecção em unidades de saúde.

• A prevenção secundária (tratamento da ILTB) está indicada em PS recém-infectados diagnosticados por meio da viragem tuberculínica.

• O PS com sinais ou sintomas compatíveis com TB deve procurar auxílio médico e ser submetido aos exames laboratoriais e RX de tórax. Até que o diagnóstico de TB seja excluído ou até que seja considerado não infectante, em caso de doença pulmonar, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.

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Acompanhamento do caso

• Alta por cura

• Alta por completar o tratamento

• Alta por abandono de tratamento

• Alta por mudança de diagnóstico

• Alta por óbito

• Alta por falência

• Alta por transferência

DENGUE


• Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, a depender de sua forma de apresentação:

• formas inaparentes, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD), podendo evoluir para o óbito.

• Considera-se a dengue um dos maiores problemas de saúde pública do mundo, especialmente nos países tropicais, cujas condições sócio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação de seu principal vetor o Aedes aegypti.


Vetores

• No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus, o qual não se tem até o momento comprovação de sua importância como transmissor dessa doença no Brasil. A transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito vetor.

• No seu ciclo de vida, o Aedes apresenta quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. O mosquito adulto vive, em média, de 30 a 35 dias.. Um ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias (aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber água novamente, o ovo volta a ficar ativo


Agente etiológico

• Agente etiológico: É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

• Reservatório: A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.

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Modo de transmissão

• Período de incubação • Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. • Período de transmissibilidade • O período de transmissibilidade da doença

compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano, chamado período de viremia.

• O homem está apto a infectar o mosquito a partir de 1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia da doença.

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Manifestações da doença

• Dengue clássico (DC): a febre é o primeiro sintoma, sendo geralmente alta (39º a 40°C), com início abrupto, associada à cefaléia, prostação, mialgia,

artralgia, dor retroorbitária, exantema maculo papular e acompanhado ou não de prurido. Também pode haver quadros diarréicos, vômitos, náuseas e anorexia. A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas, dependendo do grau de debilidade física causada pela doença.

• Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD são semelhantes aos do DC, até o momento em que ocorre a defervescência da febre, o que ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de evolução da

doença, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma.


• Síndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de doença,

freqüentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória.

• A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida frente terapia antichoque oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa síndrome por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação.


• Os casos que não se enquadram nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado à gravidade do quadro apresentado, devem ser considerados para fins de vigilância, como dengue com complicações.

• Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorespiratórias; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria < 1.000/mm3 e/ou óbito.


Aspectos clínicos na criança

• A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias.

• As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a ceder. Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.

• Observa-se inclusive a recusa de líquidos, podendo agravar seu estado clínico subitamente, diferente do adulto no qual a piora é gradual. O exantema, quando presente, é maculo-papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.


Caso suspeito da doença

• Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostação ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias.

• Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do Aedes aegypti.


Sinais de alarme

• dor abdominal intensa e continua; • vômito persistente; • hipotensão postural ou hipotímia; • pressão diferenciada <20mmHg (PA convergente); • hepatomegalia dolorosa; • hemorragia importantes (hematêmese e/ou melena); •agitação e/ou letargia; • diminuição da diurese; • diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; • aumento repentino do hematócrito; • desconforto respiratório.


Sinais de choque

• hipotensão arterial;

• pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg);

• extremidades frias, cianose;

• pulso rápido e fino;

• enchimento capilar lento ( > 2 segundos).


Diagnóstico

• É importante que as pessoas com suspeita da doença sejam atendidas nas Unidades Básica de Saúde (UBS). A confirmação da suspeita de DC pode ser realizada através de critérios laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clínico-epidemiológico, em períodos de epidemia.

• A dengue possui um amplo espectro clínico, sendo importante considerar no seu diagnóstico diferencial, algumas doenças principais: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além dessas doenças, deve-se observar o perfil epidemiológico local.


Prova do laço

• A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue, durante o exame físico. Ela é de vital importância para triagem de pacientes suspeitos de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. A sua realização se dá da seguinte forma:

• desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a pressão arterial (deitada ou sentada);

• calcular o valor médio (PAS+PAD/2);

• insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos

(em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias;

• contar o número de petéquias no quadrado;

• a prova será positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e mais de 10 petéquias em crianças.


DENGUE - TRATAMENTO • Não há tratamento especifico para a dengue, o que o torna

eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As medicações utilizadas são analgésicos e antitérmicos, que controlam os sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica. Até o momento, não há uma vacina eficaz contra a dengue.

• O doente não pode tomar remédios à base de ácido acetil salicílico, uma vez que essa substância aumenta o risco de hemorragia.


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FHD – CLASSIFICAÇÃO DA OMS

Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;

Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras);

Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;

Grau IV – choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque da dengue).


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Observações

• Períodos Epidêmicos – Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado. Recomenda-se a realização da sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clássico, pois a confirmação da maioria dos casos será feita pelo critério clínico-epidemiológico após a confirmação laboratorial da circulação viral na área.

• Em geral, tem-se estabelecido que se colha um a cada dez pacientes com suspeita de dengue. A coleta é obrigatória para 100% dos casos suspeitos de FHD e para os casos de dengue grave. Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica estadual/Lacen, e investigar imediatamente os óbitos notificados para a identificação e correção dos seus fatores determinantes.

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Coleta de dados

• Casos de Dengue Clássico – no período não-epidêmico, preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência, exames laboratoriais e conclusão do caso. Durante epidemias, o município pode adotar o preenchimento apenas da notificação, não preenchendo a ficha de investigação.

• Casos de Dengue com Complicações e FHD – sempre preencher a ficha de investigação, com especial atenção para os campos referentes aos exames laboratoriais e conclusão do caso. Consultar o prontuário dos casos e o médico assistente para completar as informações sobre exames laboratoriais inespecíficos realizados (principalmente plaquetas e hematócrito).

• Busca Ativa de Casos Graves – deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de saúde, não devendo se aguardar apenas a notificação passiva.

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Medidas de controle

• Vigilância Entomológica – as atividades de rotina têm como principal função reduzir os criadouros do mosquito, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos.

• Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de rotina, além de contribuir para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem evitar a sua reintrodução em outras áreas. Atividades: Determinação e/ou acompanhamento dos níveis de infestação vetorial, intensificação do combate ao vetor.

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Vigilância epidemiológica

• Risco de urbanização de febre amarela – A atual situação de dispersão e a elevada densidade do Aedes aegypti aumentam o risco de reurbanização da febre amarela. Atualmente, um dos principais objetivos da VE do país é o de impedir esta ocorrência, a partir da detecção oportuna de casos suspeitos. A conduta a ser adotada frente a casos suspeitos deve seguir as orientações detalhadas no capítulo sobre febre amarela.

• Encerramento de Casos – Os dados de notificação, junto com os resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que foram indicadas, as investigações epidemiológicas, trarão os subsídios para o diagnóstico final, considerando as alternativas constantes da definição de caso.

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Ações de enfermagem

• Ações de Enfermagem – Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue:

• Cabe ao profissional de enfermagem coletar e registrar dados da forma mais detalhada possível no prontuário do paciente. Esses dados são necessários para o planejamento e a execução dos serviços de assistência de enfermagem.

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Roteiro

• Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico):

• a) Data do início dos sintomas.

• b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória, temperatura.

• c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal (IMC).

• d) Pesquisar sinais de alarme.

• e) Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas.

• f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação, exantema, petéquias, hematomas, sufusões e outros.

• g) Segmento cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia.

• h) Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico.

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Roteiro

• i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo, macicez e outros.

• j) Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão.

• k) Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas.

• l) Realizar a notificação e investigação do caso.

• m) Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem.

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Estadiamento

• O manejo adequado do paciente com dengue depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento, re-estadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica.

• Com isso, torna-se necessário a revisão da história clínica, acompanhado do exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento).

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Estadiamento

• Grupo A

• a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível.

• b) Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas.

• c) Ausência de sinais de alarme.

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• Grupo B


• b) Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica.

• c) Ausência de sinais de alarme.

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• Grupos C e D


• b) Presença de algum sinal de alarme (que caracteriza o Grupo C) e/ou manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

• c) Presença de sinais de choque (o que caracteriza o Grupo D).

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Sinais de Choque

a) Hipotensão arterial.

b) Pressão arterial convergente ( PA diferencial < 20mmHg).

c) Extremidades frias, cianose.

d) Pulso rápido e fino.

e) Enchimento capilar lento (> 2 segundos).

QUESTÕES

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FUB 2009

Um jovem de 23 anos de idade foi ao hospital visitar a mãe que se encontrava internada

com tuberculose pulmonar. Ao chegar na unidade observou que sua mãe estava em um

quarto individual e foi chamado pela enfermeira para avisá-lo acerca dos cuidados

necessários antes de entrar no quarto.

Considerando a situação hipotética acima descrita, julgue os itens que se seguem.

1__ O agente Mycobacterium tuberculosis tem transmissão aérea por gotículas geradas

durante a tosse, espirro ou conversação. Por ser uma partícula pesada e não permanecer

suspensa no ar, a paciente poderá ocupar quarto privativo simples, com porta fechada.

2__ No caso descrito, os cuidados necessários para as pessoas que entram no quarto

incluem precauções de contato e uso de máscaras comuns. Além disso, os artigos e

equipamentos devem ser exclusivos para a paciente.

By Ismael Costa 131

By Ismael Costa 132

By Ismael Costa 133

Ministério da saúde 2008

Atualmente, muito se tem estudado acerca da existência de relações entre a saúde das

populações humanas e o ambiente. Sabe-se que problemas ambientais podem gerar

impactos significativos na saúde humana. Assim, doenças que já estavam esquecidas ou

que não reapareciam em determinadas regiões voltam ao cenário e novas doenças

continuam a surgir com taxas sem precedentes. Acerca desse tema, julgue os itens

subseqüentes.

3__ A febre amarela urbana, que tem como principal vetor o mosquito da espécie Aedes

aegypti, se espalhou muito recentemente no Brasil e apresenta-se sob a forma de surtos

com intervalos anuais, ocorrendo casos restritos aos estados das regiões Norte e à área

pré-amazônica do Maranhão.

4__ A transmissão do vírus da dengue em determinada comunidade depende de um

conjunto de fatores, macro e microdeterminantes. Aspectos ligados ao vetor, como

abundância e tipos de criadouros do mosquito transmissor, são exemplos de fatores

macrodeterminantes. E os relativos ao ambiente, como temperatura e umidade elevadas,

alta densidade populacional e coleta de resíduos sólidos domiciliares, estão entre os

microdeterminantes.

By Ismael Costa 134

By Ismael Costa 135

By Ismael Costa 136

Rio Branco 2007

Um homem de 63 anos de idade, residente em um asilo, sem doença anterior, foi levado

por um agente de saúde a um serviço de atendimento básico com queixas de tosse

persistente,fraqueza e anorexia por mais de um mês. O paciente submeteu-se a avaliação

médica, a exames radiológicos do tórax e a exames laboratoriais. A área de endurecimento

formada para a leitura da prova tuberculínica foi de 9 mm. Após as avaliações, o paciente

recebeu o diagnóstico médico de tuberculose. Diante dessa situação hipotética, julgue os

itens que se seguem.

5 Para confirmação do diagnóstico médico, é correta a realização de pesquisa

bacteriológica por meio de baciloscopia direta do escarro.

6 O exame radiológico do tórax é pouco importante para o diagnóstico de tuberculose e é

desnecessário quando a baciloscopia é positiva.

7 O resultado da prova tuberculínica realizada seria suficiente para o diagnóstico da

tuberculose.

8 O paciente deve ser orientado a utilizar medicamentos paliativos para os sintomas de

tosse e inapetência, uma vez que não existe tratamento específico nem cura para a

tuberculose.

9 O papel do agente de saúde foi fundamental para a detecção da doença pulmonar

considerada nessa situação.

By Ismael Costa 137

Rio Branco 2007

Um homem de 63 anos de idade, residente em um asilo, sem doença anterior, foi levado

por um agente de saúde a um serviço de atendimento básico com queixas de tosse

persistente,fraqueza e anorexia por mais de um mês. O paciente submeteu-se a avaliação

médica, a exames radiológicos do tórax e a exames laboratoriais. A área de endurecimento

formada para a leitura da prova tuberculínica foi de 9 mm. Após as avaliações, o paciente

recebeu o diagnóstico médico de tuberculose. Diante dessa situação hipotética, julgue os

itens que se seguem.

5 Para confirmação do diagnóstico médico, é correta a realização de pesquisa

bacteriológica por meio de baciloscopia direta do escarro.

6 O exame radiológico do tórax é pouco importante para o diagnóstico de tuberculose e é

desnecessário quando a baciloscopia é positiva.

7 O resultado da prova tuberculínica realizada seria suficiente para o diagnóstico da

tuberculose.

8 O paciente deve ser orientado a utilizar medicamentos paliativos para os sintomas de

tosse e inapetência, uma vez que não existe tratamento específico nem cura para a

tuberculose.

9 O papel do agente de saúde foi fundamental para a detecção da doença pulmonar

considerada nessa situação.

By Ismael Costa 138

By Ismael Costa 139

By Ismael Costa 140

By Ismael Costa 141

By Ismael Costa 142

Vitória 2007

10- No cuidado de um paciente com tuberculose, toda equipe de saúde deve

preocupar-se em adotar as precauções padronizadas em associação com as:

a) precauções respiratórias para aerossóis. b) precauções respiratórias para gotículas. c) precauções para transmissão por contato. d) medidas de controle de vetor. e) medidas de antissepsia do quarto.

By Ismael Costa 143

Vitória 2007

10- No cuidado de um paciente com tuberculose, toda equipe de saúde deve

preocupar-se em adotar as precauções padronizadas em associação com as:

a) precauções respiratórias para aerossóis. b) precauções respiratórias para gotículas. c) precauções para transmissão por contato. d) medidas de controle de vetor. e) medidas de antissepsia do quarto.

By Ismael Costa 144

HUPE 2012

11- A respeito da tuberculose pulmonar na infância, é correto afirmar que:

a) é menos predominante do que as formas extrapulmonares, como a

ganglionar e óssea

b) a prova tuberculínica pode ser sugestiva quando igual ou superior a 5 mm,

em crianças vacinadas

c) o exame de escarro (baciloscopia e cultura) é possível ser realizado

apenas a partir dos dois anos de idade

d) o exame bacteriológico costuma ser negativo, pelo número reduzido de

bacilos nas lesões, em menores de 10 anos de idade

By Ismael Costa 145

HUPE 2012

11- A respeito da tuberculose pulmonar na infância, é correto afirmar que:

a) é menos predominante do que as formas extrapulmonares, como a

ganglionar e óssea

b) a prova tuberculínica pode ser sugestiva quando igual ou superior a 5 mm,

em crianças vacinadas

c) o exame de escarro (baciloscopia e cultura) é possível ser realizado

apenas a partir dos dois anos de idade

d) o exame bacteriológico costuma ser negativo, pelo número reduzido

de bacilos nas lesões, em menores de 10 anos de idade

By Ismael Costa 146

HUPE 2012

12-Nas unidades de internação pediátrica com casos confirmados ou

suspeitos de tuberculose pulmonar, o tipo de máscara a ser utilizada para o

controle da transmissão deve ser:

a) cirúrgicas, em profissionais que realizam o transporte em ambulâncias

b) cirúrgicas, em familiares que estejam acompanhando a criança

c) PFF2, em profissionais de saúde, ao realizar exame físico

d) N95, em crianças, durante seu transporte intra-hospitalar

By Ismael Costa 147

HUPE 2012

12-Nas unidades de internação pediátrica com casos confirmados ou

suspeitos de tuberculose pulmonar, o tipo de máscara a ser utilizada para o

controle da transmissão deve ser:

a) cirúrgicas, em profissionais que realizam o transporte em ambulâncias

b) cirúrgicas, em familiares que estejam acompanhando a criança

c) PFF2, em profissionais de saúde, ao realizar exame físico

d) N95, em crianças, durante seu transporte intra-hospitalar

By Ismael Costa 148

IFCE 2012

13. Em relacao a biosseguranca da tuberculose em instituicoes de saude, e incorreto

afirmar-se que:

A) a magnitude do risco de transmissao da tuberculose difere de uma instituicao para outra

e, numa mesma instituicao, de um ambiente para outro.

B) as medidas de controle ambiental visam desenvolver e implementar politicas escritas e

protocolos para assegurar a rapida identificacao, isolamento respiratorio, diagnostico e

tratamento de individuos com provavel TB pulmonar.

C) os nucleos das particulas infectantes possuem um diametro de aproximadamente um a

cinco micrometros, podendo se manter em suspensao durante horas.

D) as medidas de controle de transmissao dividem-se em tres categorias: administrativas,

de controle ambiental e protecao respiratoria.

E) os aerossois infectantes sao produzidos pela fala, pelo espirro ou pela tosse do

enfermo, como tambem pelos aerossois produzidos durante os procedimentos laboratoriais

com os seus materiais biologicos, principalmente o escarro.

By Ismael Costa 149

IFCE 2012

13. Em relacao a biosseguranca da tuberculose em instituicoes de saude, e incorreto

afirmar-se que:

A) a magnitude do risco de transmissao da tuberculose difere de uma instituicao para outra

e, numa mesma instituicao, de um ambiente para outro.

B) as medidas de controle ambiental visam desenvolver e implementar politicas

escritas e protocolos para assegurar a rapida identificacao, isolamento respiratorio,

diagnostico e tratamento de individuos com provavel TB pulmonar.

C) os nucleos das particulas infectantes possuem um diametro de aproximadamente um a

cinco micrometros, podendo se manter em suspensao durante horas.

D) as medidas de controle de transmissao dividem-se em tres categorias: administrativas,

de controle ambiental e protecao respiratoria.

E) os aerossois infectantes sao produzidos pela fala, pelo espirro ou pela tosse do

enfermo, como tambem pelos aerossois produzidos durante os procedimentos laboratoriais

com os seus materiais biologicos, principalmente o escarro.

By Ismael Costa 150

SMSRJ-ESPECIALIZAÇÃO SAÚDE PÚBLICA-2012

14. Durante o acolhimento numa unidade básica de saúde, o paciente relatou

ao enfermeiro ter febre com duração de três dias acompanhada de cefaleia,

mialgia, artralgia e dor retro-orbitária, sem sinais de alarme. Suspeitando de

dengue, o profissional realizou a prova do laço, que foi positiva. Com base no

estadiamento da doença, o enfermeiro classificou esse paciente como

pertencente ao:

(A) grupo A

(B) grupo B

(C) grupo C

(D) grupo D

By Ismael Costa 151

SMSRJ-ESPECIALIZAÇÃO SAÚDE PÚBLICA-2012

14. Durante o acolhimento numa unidade básica de saúde, o paciente relatou

ao enfermeiro ter febre com duração de três dias acompanhada de cefaleia,

mialgia, artralgia e dor retro-orbitária, sem sinais de alarme. Suspeitando de

dengue, o profissional realizou a prova do laço, que foi positiva. Com base no

estadiamento da doença, o enfermeiro classificou esse paciente como

pertencente ao:

(A) grupo A

(B) grupo B

(C) grupo C

(D) grupo D

By Ismael Costa 152

FUNDARJ-2011

15-De acordo com as diretrizes do Ministério da saúde (2005), o dengue é uma doença

infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo de sua

apresentação clínica –infecção inaparente, dengue clássico, febre hemorrágica da dengue

ou síndrome de choque da dengue. Em relação ao agente etiológico, é correto afi rmar

que:

A) A transmissão se faz pela picada da fêmea do Aedes aegypti. Após um repasto de

sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 2 a 6 dias de

incubação intrínseca.

B) O vírus do dengue é um Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família

Flaviviridae.

C) A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Contudo, foi descrito, na Ásia

e na África, um ciclo selvagem envolvendo o morcego.

D) O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região

Nordeste do Brasil, está associado à transmissão do vírus no continente africano.

By Ismael Costa 153

FUNDARJ-2011

15-De acordo com as diretrizes do Ministério da saúde (2005), o dengue é uma doença

infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo de sua

apresentação clínica –infecção inaparente, dengue clássico, febre hemorrágica da dengue

ou síndrome de choque da dengue. Em relação ao agente etiológico, é correto afi rmar

que:

A) A transmissão se faz pela picada da fêmea do Aedes aegypti. Após um repasto de

sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 2 a 6 dias de

incubação intrínseca.

B) O vírus do dengue é um Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família

Flaviviridae.

C) A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Contudo, foi descrito, na Ásia

e na África, um ciclo selvagem envolvendo o morcego.

D) O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região

Nordeste do Brasil, está associado à transmissão do vírus no continente africano.

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Prof. Ismael Costa

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