Dr.J.NocedaBermejoSERVICIODEURGENCIAS

Dr.E.CasabánRos

SECCIÓNDECARDIOLOGÍA

Dr.S.FerrandisBadíaUNIDADDEMEDICINAINTENSIVA

Dr.R.GonzálezEspadas

ATENCIÓNPRIMARIA

a c t u a l i z a c i ó n 2 0 1 7

Guía para el manejo en Urgencias

FIBRILACIÓN AURICULAR

CLASIFICACIÓN DE LA ARRITMIA

Una anamnesis detallada permitirá un estudio diagnóstico bienplanificadoyorientado,quesirvadeguíaeficazparaeltratamiento.

ACTITUD GENERAL DE TRATAMIENTO

EnUrgenciasdebemostambiénconsideraralospacientessegún:§ Situaciónhemodinámica.§ Tiempodeevolucióninferiorosuperiora48h.§ Cardiopatíaestructuraldebase(HVI,enfermedadcoronaria,

IC,valvulopatíasseveras,trastornosdeconducciónIV).§ Riesgotromboembólico.

• Noconocidahastaelmomento.

FAdiagnosZcadaporprimeravez

• Autolimitada,terminaantesde7días.

FAparoxísZca

• Dura≥7díasoserequiereterminarlaporcardioversión.

FApersistente

• Hadurado≥1añocuandosedecidecontroldelritmo.

FApersistentedelargaduración

• SiseoptapornocardioverZrofracasanlosintentos.FApermanente

• Cardioversióneléctrica(CVE)+Tromboprofilaxis.

InestabilidadHemodinámica

• Controldelritmoymantenimiento+Tromboprofilaxis.

FA<48horas

• Controldelafrecuenciacardiaca+Tromboprofilaxis.

FA>48hodeZempoincierto

TROMBOPROFILAXIS

Lanecesidaddeanticoagulaciónsebasaenelriesgodeembolismoy no si se mantiene o no el ritmo sinusal. Ante toda FA enUrgencias debemos valorar siempre de inicio la necesidad deanticoagulacióndelospacientes:

CHA2DS2-VASc(riesgodeACV)

CONTROL DEL RITMO

A favor de perseguir la restauración del ritmo sinusal (duracióninferiora48horas)encontramos:§ Primerepisodio.§ FAparoxística.§ FAqueproducesintomatologíagrave.§ FAenjóvenessintomáticos.§ FAsecundariaaenfermedadtransitoriaocorregible.§ Eleccióndelpaciente.

• SiempreanZcoagular.

Valvulopahamitraloprótesisvalvular

• 0puntos:Nada.• Hombrey≥1punto:AnZcoagular.• Mujery≥2puntos:AnZcoagular.

FAnovalvular:escalaCHA2DS2-VASc

Factorderiesgo Puntos

CICCodisfunciónVI(FEV1≤40%) 1HHTA 1A2Edad≥75años 2DDM 1S2ACV/AIT/tromboembolismosistémico 2VEnfermedadvascular(IAM,enf.arterialperif.oaórtica) 1AEdadentre65y74años 1ScSexofemenino 1

CARDIOVERSIÓNELÉCTRICA(CVE)

CARDIOVERSIÓNFARMACOLÓGICA(si<48h)

• Inestabilidadhemodinámica• TA<90/50odescensosintomáZcode30mmHg.• Disfunciónorgánica:• AngorseverooICgrave.• Oligoanuria.• Hipoperfusiónperiférica.• Niveldeconcienciareducido.• AcidosislácZca.

• FA<48horasconconsenNmientoinformado(valorarcontactoUCI).

Indicaciones

• Monitorizaciónycontroldevíaaérea(guedel,ambú,O2).• HBPM(ENOXAPARINA1mg/Kgsc).• Analgesia(FENTANILO1-3μg/Kgiv).• Sedación(ETOMIDATO0.1mg/Kgivy/oMIDAZOLAM(0.05-0.1mg/Kgiv).• CVEsincronizada200J-200J-360J(monofásico,conparchesdemarcapasostranscutáneo).• MonitorizaciónECGyhemodinámica3horasposteriores.• SinoreversiónorecurrenciaprecozconsiderarelusodeAMIODARONAadosishabituales.

Procedimiento(enBoxdeCríZcos)

• FLECAINIDA2mg/Kgivdurante10-20'• Nocontrolen4-6h:CVE(valorarcontactoUCI).

NoCardiopaha

• AMIODARONA5mg/Kgiven30',seguidodeinfusióniva50mg/h.• Nocontrolen12-24h:CVE(valorarcontactoUCI8am).

• AlternaZva:VERNAKALANT3mg/kgen10'(repeZblea2mg/Kgen15').ContraindicadaenTAS<100,estenosisaórZcagrave,SCAenmesprevio,QTlargooICNYHAIII-IV).

Cardiopahaestructural

MANTENIMIENTODELRITMOSINUSAL

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Afavordelcontroldelafrecuencia(80-100lpm)encontramos:§ Tiempodeevoluciónincierto.§ Recurrenciaprecoz.§ Imposibilidadderecuperarritmosinusalestable.§ Valvulopatíamitral.§ FAenancianosbientolerada(consíntomasmenores).§ Rechazodelpacientealacardioversión.

• Nodartratamiento

1erepisodiooFAbientoleradainfrecuente

• TirotoxicosisoFAinducidaporejerciciooestrés:• PROPRANOLOL10-40mgcada8hvo• BISOPROLOL2.5-10mgcada24hvo• NoCardiopaZa:• FLECAINIDA100mgcada12hvo(deelección)• PROPAFENONA150mgcada8hvo• DRONEDARONA400mgcada12hvo• CardiopaZaoFAdescompensadaenmesprevio:• AMIODARONA200mgcada24hvo

FAmaltoleraday/ofrecuente

• BISOPROLOL5-10mgvo(deelección)• METOPROLOL2.5-5mgiven2'(máx.3dosis)• Nocontrol:asociarDIGOXINAiv

HTAaislada,c.isquémica,hiperZroidismo

• VERAPAMILO5mgiven2'(máx.2dosis)• Nocontrol:asociarDIGOXINAiv

EPOC,asma,arteriopahaperiférica

• TtoIC+DIGOXINA0.25mgivcada2h(máx.1.5mg)• Nocontrol:asociarBISOPROLOL2.5mgvo• Nocontrol:asociarAMIODARONAiv

IC

CRITERIOS DE DERIVACIÓN E INGRESO

Elcriteriomás importanteparatomar ladecisióndedarelaltaaunpacientedesdeUrgenciaseslapersistenciaonodesíntomas.Demodogeneral,lospacientesasintomáticosopocosintomáticospodránserderivadosaAtenciónPrimariaoCardiología,mientrasquelossintomáticosdeberíaningresar.

• BISOPROLOL2,5-10mgcada24hvo• DILTIAZEMRETARD120-180mgcada12hvo• DIGOXINA0.125-0.25mgcada24hvo

Controlcrónicodelafrecuenciacardiaca

• FAconocidaasintomáZca.• FAconocidatrascontroldelafrecuenciacardiaca.• FAconocidatrasrestauracióndelritmosinusal.• Pacientesnosubsidiariosdetratamientosadicionales.

CriteriosdeDerivaciónaAtenciónPrimaria

• PrimerepisodiodeFA(noestudiada).• FAconbuencontroldelafrecuenciaquenoseconsiguereverZr,paraCVEprogramada.• Pacientesquerequierencambioenestrategias.

CriteriosdeDerivaciónaC.Esp.Cardiología

• PacientessintomáZcos(angina,disnea)apesardeltratamiento.• PacientespocosintomáZcosperocontaquiarritmiapersistente(FCmedia>120lpm)apesardetratamientocompleto(almenosdosfármacosparacontroldeFC).

CriteriosdeIngresoensaladeMI

• Complicaciones(TEP,ACV,ICgrave,SCA).• Inestabilidadhemodinámica(trasCVE).• FAenWolff-Parkinson-White.• FAbloqueada.• Arritmiasgraves(TV,flu}er)trasintentodecardioversiónfarmacológica.

CriteriosdeContactoconUCI