tromboembolismo pulmonar

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Equipe Dark Side Rodrigo Riro Medicina UESB Julho 2014 PROJETO PONTOS ESSENCIAIS EM : TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AULA I

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Page 1: Tromboembolismo Pulmonar

Equipe Dark Side

Rodrigo Riro

Medicina UESB

Julho 2014

PROJETO PONTOS ESSENCIAIS EM:

TROMBOEMBOLISMO PULMONARAULA I

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BASEADO EM:

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PROPOSTA

• Oferecer visão dos pontos essenciais em cada assunto sem se apegar a detalhes desnecessários.

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A DOENÇA

• Oclusão brusca, parcial ou total, de uma artéria pulmonar ou de

seus ramos, por um coágulo sanguíneo(trombo) que se

desprende de uma veias ou do coração.(Emergências Clínicas,

7 edição.)

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INTRODUÇÃO

• Os trombos se originam mais frequentemente dos membros inferiores e na pelve.

• Também pode se originar mas câmaras cardíacas e raramente nos membros superiores.

• Complicação frequente pacientes hospitalizados.

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FATORES DE RISCO

• Idade avançada

• Repouso prolongado no leito

• ICC

• Neoplasia Maligna

• AVC

• Gravidez/Puérperio

• Pós operatório de cirurgia de grande porte

• Lesões traumáticas de membros inferiores

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FATORES DE RISCO

• Obesidade

• IAM

• Miocardiopatia Crônica

• DPOC

• Viagens longas

• Sepse

• Contraceptivos

• Varizes

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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

• Associado fortemente com TEV

• Casuísticas:

• Após AVC 30 a 60% dos casos

• Pacientes com IAM 5 a 35% casos

• IC descompensada 12%

• Cirurgia Ortopédica de grande porte chega até 50 a 70% dos casos

• Idiopático

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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

• Além das alterações ventilação-perfusão no pulmão, a oclusão da vasculatura pulmonar pode causar consequências hemodinâmicas sistêmicas, dependentes do tamanho do êmbolo e da reserva cardíaca e pulmonar do indivíduo.

• No embolismo maciço, pode ocorrer cor pulmonale agudo pelo aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito (VD).

• Com a dilatação do VD, ocorre o movimento paradoxal do septo interventricular para a esquerda, restringindo o volume diastólico do VE adjacente.

• A somatória das alterações em VD e VE produz a queda da fração de ejeção, diminuição do débito cardíaco e hipotensão.

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SINAIS E SINTOMAS

• Taquipnéia de instalação súbita

• Febre

• Tosse seca

• Dor torácica

• Taquisfigmia

• Escarro hemoptóico ou hemoptise

• Atrito pleural

• Estertores pulmonares

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SINAIS E SINTOMAS

• Hiperfonese da 2º bulha pulmonar

• Cianose

• Ingurgitamento Jugular

• Sinais de trombose venose profunda

• Síncope

• Hipotensão arterial

• Choque

• Arritmias

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CLASSIFICAÇÃO DA PROBABILIDADE CLÍNICA

• Avaliar a probabilidade clínica em todo paciente.

• Escore mais utilizado o de Wells.

• Tratamento de acordo a classificação

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CONDUTA PRECONIZADA

• Alta probabilidade >15%

Trombólise + Heparinização

• Intermediária probabilidade 3 – 15%

Internação

• Baixa Probabilidade <1%

Alta precoce com tratamento domiciliar

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TREINAMENTO CASO REAL

• Paciente Masculino, LAS, casado, agricultor, 34 anos, com internamento anterior por Pneumonia com histórico de 12 dias de uti, e alta melhorado com uso de Levofloxacino em casa. Após 3 meses pós alta, volta com hemoptise, dispneia, dor torácica, ventilatório dependente, síncope e fc:98bpm. IMC 27, sem histórico de cirurgias recentes nem malignidade, bem como história negativa para TEV. Chega com rx e tc demonstrando derrame pleural extenso. Utiliza O2, é avaliado para uso de atb, e os médicos / residentes/internos ficam na dúvida, entrar ou não com tto para TEP. Acompanhe minha conduta de classificação.

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CLASSIFICANDO POR WELLS

• FC 97........................ Não chega a 100 não pontua

• Hemoptise.................. 1ponto

• Não fez cirurgias recentes............não pontua

• Suspeita ------------------------ 3 pontos

• Sinais clínicos de TVP__________Não tem não pontua

• Malignidade--------------------------------- não tem hpp não pontua

• Alternativa menos provável-------------- tem alternativa mais provável, pneumonia por Pseudomonas, internamento prévio UTI...não pontua...

• Total---------------------------------------------------------4 pontos

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CONDUTA ADOTADA

• Internado + Realizada Toracoscopia por vídeo

• Não era TEP

• Drenado tórax

• Derrame loculado conteúdo hemático, presença de aderências, biópsia negativa para TB

• Tratado com Cefepime para Pneumonia por Pseudomonas

• Alta com BEG, acompanhamento ambulatorial cirurgião torácico

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EXAMES COMPLEMENTARES TEP• Radiografia de tórax

• Normal 30% dos casos. Elevação da cúpula diafragmática, opacidade alveolar, derrame pleural, atelectasias. Sinal de Humpton(10-30%), opacidade triangular voltada para pleural. Sinal westermark área de hipoperfusão localizada.

• Gasometria Arterial

Normal, hipocapnia e hipoxemia são alterações frequentes.

• Dímero D

Se negativo exclui TEP de baixa probabilidade. Especificidade de 40% e sensibilidade 95%

• ECG

S1Q3T3

• Ecocardiograma

Pode evidenciar trombose cavitária

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Ecodoppler de membros inferiores

Para diagnóstico de TVP

• Angiotomografia

Método de escolha ver trombo

• Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão

Quando normal exclui TEP

• Arteriografia

Raro uso

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Pneumonia

• Pleurite

• Pericardite

• Pneumotórax

• IAM

• Dissecção da aorta

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TRATAMENTO

• Suporte hemodinâmico SN

• Suporte Respiratório SN

• Alta probabilidade clínica iniciar tratamento antes dos exames. Heparinização + trombolítico, beneficio maior até 72h evento

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MEDICAMENTOS

• Heparina de baixo peso molecular

• Heparina não Fracionada

• Varfarina

• Trombolíticos/estreptoquinase

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HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR

• Vantagem não necessitar monitorização laboratorial

• Recomendada em embolia não maciça

• Enoxoparina , 2mg/kg/dia,SC,12/12h

• Dalteparina, 200 unidades/kg/dia

• Nadroparina 225 unidades/kg/dia, SC,12/12h

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HEPARINA NÃO FRACIONADA

• Preferir este esquema em caso de TEP maciço com necessidade de trombolítico, e Insuf.renal.

• Também tem as apresentações SC dose ajustada e fixa.

• HNF EV

• Bolus 80 UI/kg ou 5000 UI.

• Infusão contínua 18UI/kg, ajustar para manter TTPA entre 1,5 e 2,5. TTPA 06/06h, depois monitorar de 24/24h-ajustar dose(SN).

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VARFARINA

• 5 mg por kg/dia, VO, iniciar no primeiro dia e, após 3º dia ajustar dose aumentando ou diminuindo a dose semanal em 20%, de acordo tempo protrombina, RNI deve ficar entre 2 e 3 vezes.

• Duração tratamento variável, mínimo 3 semanas.

• Duração tto depender dos FR

• Suspender anticoagulação parenteral so se INR for maior que 2 em dois dias consecutivos

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TROMBOLÍTICOS

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ABORDAGEM TEP AGUDA

• Anticoagulação imediata com heparina comum IV(não fracionada)

• Tratar imediatamente a hipotensão com volume

• Prescrever trombolítico

• Corrigir hipoxemia, sn iot.

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AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA

• Choque e hipotensão marcadores de alto risco

• BNP aumenta quando há disfunção ventricular

• Troponina marcador de injúria miocárdica

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OBSERVAÇÕES

• Anticoagulação oral contra-indicada em gestantes

• Paciente em uso de anticoagulação oral que repete episódios, avaliar filtro veia cava.

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PREVENÇÃO

• Baixo risco Medidas mecÂnicas(deambulação precoce, meias elásticas)

• Médio

Medidas mecânica +HNF ou HBPM

• Alto risco• Medidas mecânicas + HBPM ou HNF

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REF EXTRA

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• vlw