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Treinamento Básico - Módulo 2

Produzido pelo Efetivo SGSO da BAeNSPA:

Chefia: CT (EN) Ramos Auxiliares:SO Sandro

SO (RM1) Alves

Módulo 2

Roteiro:

Conceitos de Segurança

A evolução do Pensamento em Segurança Operacional

Modelo Reason

O acidente Organizacional

Erros X Violações

Módulo 2

Roteiro:

Modelo SHELL

Cultura Organizacional

Cultura de Segurança Positiva

O Dilema Gerencial

Segurança operacional é o estado em que orisco de lesões às pessoas ou de danos aosbens (e ao meio ambiente) se reduz e semantém em um nível aceitável, ou abaixodeste, por meio de um processo contínuo deidentificação de perigos e gerenciamento deriscos.

Conceito de Segurança OperacionalDoc. 9859

O que é uma operação segura?

É possível garantir uma operação com zero acidentes ou incidentes graves?

É possível garantir ausência de perigo?

O que é uma operação segura?

A eliminação de todos os acidentes e incidentes

graves é impossível. As falhas continuarão

ocorrendo, apesar dos mais profícuos esforços

de prevenção.

Isso acontece porque não há atividade humana

ou sistema feito pelo homem que esteja

totalmente livre de riscos e de erros.

O que é segurança operacional?

Então, o que devemos entender é que os riscos

e erros são aceitáveis em um sistema

implicitamente seguro, sempre que estiverem

sob controle.


O enfoque mais tradicional da segurança operacional para a prevenção de acidentes era:

Orientado às causas do acidentes

Procurava atos inseguros no efetivo operacional

Culpava ou castigava pelo “ato inseguro”


4. Concentrava-se nos problemas de segurança tentando identificá-los

5. Mas nem sempre revelavam

O QUÊ? QUEM? QUANDO?

POR QUÊ? COMO?


Pre

sen

teFatores Humanos

1950 1970 1990 2000

Modelo Reason

James Reason era um especialista em segurança e estudou focado nas consequências dos fatores humanos em um acidente.

Apesar de seus trabalhos mais reconhecidos terem sido sobre redução dos riscos em hospitais, sua obra pode ser usada em qualquer área da segurança.

Em 1990 James T. Reason propôs o Modelo do Queijo Suíço. Esse modelo consiste-se de múltiplas fatias de queijo suíço colocadas lado a lado como barreiras à ocorrência de erros. Em algumas situações os buracos do queijo se alinham, permitindo que um erro passe pelas múltiplas barreiras causando o dano.

Modelo Reason

Trajetória das condições latentes

O Acidente Organizacional

Quando uma organização passa por um acidente, isso deve ser visto como uma forma de reanalisar os seus processos para descobrir erros incubados por muito tempo e que acabaram causando o acidente.

Mas deve-se perceber que um acidente não acontece sem antes dar alguns avisos


Esses avisos podem vir como:

Aumento da carga de trabalho

Implantação de sistemas deficientes

Degradação do ambiente de trabalho

Aumento do número de incidentes

Supervisão deficiente

Comunicação deficiente, etc...


Dividindo os processos organizacionais em

Condições do Local de Trabalho e,

Condições Latentes

E aplicando boas políticas organizacionais, planejamento, comunicação eficiente, boa alocação de recursos, dentre outros, é possível elevar a segurança operacional para evitar ao máximo acidentes.


Processos organizacionais

Condições doLocal de trabalho

Condiçõeslatentes

Promulgação de políticas

Planejamento

Comunicação

Alocação de recursos

SupervisãoFalhas ativas Defesas


As condições latentes podem ser resolvidas com:

tecnologias preparadas para lidar com o erro humano e barrá-lo,

bons treinamentos para o efetivo operacional

regulamentos eficazes e preparados para a realidade.


Condições doLocal de trabalho

Falhas ativas

Condiçõeslatentes

Defesas Tecnologia

Treinamento

Regulamentos


As condições do local de trabalho podem ser garantidas por diversas formas, dependendo da organização, dentro elas:

• Qualificação do efetivo

• Ergonomia

• Estabilidade da força laboral




Condições dolocal de trabalho

Falhas ativas

Estabilidade da força laboral

Qualificações e experiência

Moral

Credibilidade

Ergonomia

Condiçõeslatentes

Defesas

Porém, mesmo garantindo as melhorescondições de trabalho e as melhores formasde identificar as condições latentes, asorganizações estão sujeitas aos erros eviolações humanas.


O Acidente OrganizacionalErros X Violações

Erro: É uma consequência de uma açãoinesperada, sem planejamento, conhecimento.

O erro está relacionado à ação ou omissãopraticada em face de um objetivo pretendido,não tendo correspondência com o resultadoadverso ocorrido.


A violação é uma ação que se desviaintencionalmente de regras ou padrõesformalmente estabelecidos e aprovados pelaorganização. Em outra definição relata que sealguém comete uma violação quando, noexercício de uma tarefa e por vontade própria,se desvia de regras, procedimentos outreinamento recebido.


Então, o que percebemos é que quandoalguém erra sua ação não é provocada deforma intencional.

Enquanto que na violação, apesar de conheceras normas e regras da organização, a pessoaopta por não segui-las. A violação é uma açãointencional.


Uma organização pode fornecer todos osrecursos para tornar as condições do local detrabalho as melhores possíveis.

Entretanto, enquanto houver erros ouviolações haverá falhas.



Condições dolocal de trabalho

Condiçõeslatentes

DefesasFalhas ativas

Erros

Violações

Modelo SHELL

O modelo SHELL é representado por um diagrama de blocos baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem (liveware) como o elemento central.

S

H L L

Software (processos)

Hardware (máquinas)

Environment (ambiente)

Liveware (fator humano)

Liveware (Outros fatores

humanos)E

As interfaces entre cada componente (S – H – E) são vinculadas ao componente L (o fator humano), e devem adaptar-se e ajustar-se a ele.

O fator humano (liveware) é o componente mais crítico e flexível no sistema.

Segundo a ICAO (2003), é essencial que haja uma compreensão das características do componente central.

Modelo SHELL

Reason X SHELL

Modelo Reason

(Reason, 1990)

Modelo SHELL

(Edwards, 1972/ Hawkins, 1984)

Voltado para a Organização

Voltado para o Indivíduo


A cultura organizacional é responsável por reunir

os hábitos, comportamentos, crenças, valores

éticos e morais e as políticas internas e externas

de uma empresa. Uma boa cultura pode motivar

os funcionários e ajudá-los a crescer junto com a

organização.


É muito importante deixar bem claro quais são os

valores, visões e missão em que a organização

acredita. Se alguns funcionários não estiverem

diretamente ligados à cultura organizacional,

podem acabar tendo comportamentos

incompatíveis com o que sua empresa deseja

transmitir.


Por definição, a cultura de segurança é o

conjunto de valores, atitudes, competências e

comportamentos que determinam o

comprometimento com a gestão da segurança,

substituindo a culpa e punição pela oportunidade

de aprender com as falhas e melhorar a atenção

a operação.


Organizações com uma cultura de segurança

positiva se caracterizam por uma comunicação

fundada na confiança mútua, através da

percepção comum da importância da segurança

e do reconhecimento da eficácia das medidas

preventivas.


A Cultura de Segurança positiva parte do

pressuposto de que eventos adversos não são

causados por más pessoas, e sim por sistemas

que foram mal desenhados e produzem

resultados ruins.


Esse conceito substitui o foco anterior sobre o

erro individual pelo foco nos defeitos do sistema.


Na Cultura de Segurança Positiva, é essencial

estimular a comunicação em todo efetivo. Falar

de suas dificuldades, comunicar os problemas

que percebidos e solicitar ajuda são ações

importantes para que todos se sintam parte da

organização.


Embora exista implantação e implementação dos

processos que envolvem a segurança

operacional, é importante que toda a instituição

esteja antenada às possíveis falhas de processos

e estimulados a notificação de eventos ou quase

falhas.


A análise das ocorrências informadas pelo efetivo

operacional, é usada para nortear as instruções

continuadas e levantamento de necessidades

das áreas.


A conduta punitiva vai contra todo e qualquer

programa de notificação, pois dessa forma as

pessoas passam a esconder os problemas por

medo. E isso não é o que busca a Cultura de

Segurança Positiva.


Porém, quando o erro ocorre deliberadamente

por “pular” etapas de processos bem definidos,

divulgados e treinados e necessário se aplicar o

conceito de Cultura Justa, que procura

diferenciar os trabalhadores competentes que

cometem erros dos que têm comportamento de

risco consciente e injustificadamente arriscado.

1. É necessário mudar abusca de erros comofalhas individuais paracompreendê-los comocausados por falhas dosistema.

2. É necessário mudar de umambiente punitivo parauma cultura justa.

3. Mudar do sigilo para atransparência.Não esconda seu erro!Peça ajuda!!!

4. Mudar os modelos detrabalho baseados naexcelência do desem-penho individual eindependente paramodelos de trabalhoem equipe

5. O caminho é notificar semmedo! A análise deocorrências é umnorteador para instruçõese para perceber quaissão as necessidadesdo seu setor.

O Dilema Gerencial

Levando em consideração tudo que já foi dito

sobre “Cultura Organizacional” e “Cultura de

Segurança Positiva”, é possível que a BAeNSPA

coloque a segurança em primeiro lugar?

O Dilema Gerencial

Nessa organização a segurança vem em primeiro lugar!

Será?

O Dilema Gerencial

Considerar que a BAeNSPA coloca a segurança

em primeiro lugar seria o mesmo que afirmar que

mesmo dentro de um cenário implicitamente

seguro não permitiríamos risco algum. E isso é

impossível em qualquer operação, não só em

aviação.

O Dilema Gerencial

O que nós fazemos é aceitar que erros e riscossão aceitáveis em um sistema implicitamente

seguro, sempre que estiverem sob controle.

Veja no gráfico a seguir:

Quando a proteção está muito alta

A produção não está acontecendo

O aceitável é trabalhar nesse espaço da segurança

É aqui que a BAeNSPA trabalha!

O Dilema Gerencial

Se uma organização dedica muito de seus recursos para a produção:

O Dilema Gerencial

Se uma organização dedica muito de seus recursos para a proteção:

O Dilema Gerencial

O Dilema Gerencial

Os riscos em matéria de segurança são

consequências das atividades

relacionadas com a entrega dos

serviços.

Uma análise dos recursos e dos

objetivos da organização permite uma

alocação equilibrada e realista dos

recursos entre os objetivos de

proteção e os objetivos

de produção.

O serviço entregue

por qualquer organização de

aviação deve ser entregue com

segurança, protegendo os usuários

e as partes interessadas.

A Gestão da Segurança

Durante o ano de 1944, a cidade americana de

Chicago tornou-se o centro das atenções

mundiais. Debatia-se lá a regulamentação do

transporte aéreo, que já levava passageiros e

carga por todo o mundo. Era necessário criar

regras gerais que proporcionassem ao usuário,

em qualquer país, segurança, regularidade e

eficiência.


Nesse ambiente, foi assinada a Convenção de

Chicago, em 7 de dezembro de 1944. Nascia a

Organização da Aviação Civil Internacional

(OACI) e surgiam os padrões e as

recomendações que proporcionariam, entre

outros resultados, um desenvolvimento seguro e

ordenado da aviação internacional.


Porém, apesar da Convenção de Chicago ter

sido em 1944, foi somente em 1 de janeiro de

2009 que a OACI implantou efetivamente o

Safety Management System (SMS), traduzido no

Brasil como Sistema de Gerenciamento da

Segurança Operacional (SGSO).


O SGSO é implantado no Brasil por meio do

Programa Brasileiro de Segurança Operacional

(PSO-BR), o qual estabelece como estratégia

para a segurança operacional da aviação civil a

elaboração e implantação de programas

específicos para a ANAC e o COMAER.

A Gestão da SegurançaO SGSO trabalha assim:

Usamos os regulamentos para fazer um Desenho do Sistema

Desenho do

Sistema

À partir disso, o SGSO define um ponto de partida como posição ideal do Desempenho Operacional e traça um Desempenho Teórico

Desempenho Operacional

Desempenho Teórico

Sem as ações do SGSO, o Desempenho Real se afasta muito do Desempenho Teórico (ideal) e por conta de riscos da operação que não foram mitigados, pode acontecer um acidente.

Com as ações do SGSO, o Desempenho Real se aproxima do Desempenho Teórico. Com isso, acidentes são evitados. Essa margem entre o Teórico e o Real é chamado de Deriva Prática.

Deriva Prática

Métodos Reativos de Identificação de Perigos

O Método Reativo responde aos

acontecimentos ocorridos, tais como

incidentes e acidentes.

Esse método parte da noção de esperar até

que o sistema “se rompa” para corrigi-lo

Usa os reportes obrigatórios como fonte de

informações.

O Método Proativo busca ativamente

identificar riscos potenciais através da

análise das atividades da organização.

Nesse caso, analisamos RELPREV,

Pesquisas de Segurança Operacional,

Auditorias Internas, dentre outros para

buscar informações.

Métodos Reativos de Identificação de Perigos

Métodos Proativo de Identificação de Perigos

Baseada na noção que as falhas do sistema podem ser minimizadas:

Identificamos os riscos de segurança existentes no sistema (falha organizacional) antes que o sistema falhe; e

Tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que afetam a segurança.

Pontos Chaves do SGSO

À medida que continua crescendo a atividadeglobal e a complexidade da aviação, os métodostradicionais para controlar os riscos de segurançaa um nível aceitável se tornam cada vez menoseficazes e eficientes.

São necessários métodos alternativos paraentender e administrar os riscos à segurança queestão em evolução.

Pontos Chaves do SGSOA mudança de enfoque

Antigo

EmEvolução

A aviação funciona a maior parte do tempo tal como está preestabelecidoBaseado no cumprimento de normasOrientado as consequências

A aviação não funciona a maior parte do tempo como está preestabelecido (Desvio Prático)

Baseado no Desempenho Orientado aos processos

SGSOOito Pilares Básicos

1- Compromisso da alta gerência no

gerenciamento

2- Reporte efetivo de informações seguras

3- Vigilância permanente através de

sistemas que obtém, analisam e

compartilham dados de segurança

operacional das operações normais


4- Investigação dos eventos que afetam a deficiências sistemáticas de segurança em vez de apontar culpas.

5- Compartilhar as lições de segurança adquiridas e as melhores práticas através de um ativo intercâmbio de informações seguras.

6- Integração de treinamentos para o pessoal operacional


7- Implementação efetiva dos procedimentos padronizados (incluindo o uso de lista de verificação e briefings)

8- Melhora contínua do nível geral da segurança


O resultado de implantar os oito pilares:

Uma cultura organizacional que favorece práticas

seguras, incentiva a comunicação sobre a segurança

efetiva e gerencia ativamente a segurança com a mesma

atenção que se dá ao gerenciamento financeiro.

O processo de gerenciamento da segurança

Identificaros perigos

Obter dados adicionais

sobre os

perigos

Avaliar os riscos

Prioridade dos riscos

Desenvolver estratégias de eliminação/mitigação

Aprovar as estratégiasde controle

Designar asrespon-sabilidades

Implementaras estratégias

de controle

Reavaliaras estratégias

de controle

Processo de

gerenciamento da segurança

Fim do Módulo 2

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