traumatismos del colon recto y ano - prof. dr. luis del rio diez

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TRAUMATISMOS COLORECTOANALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez •JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DEL A.E.P. HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO- DR. CLEMENTE ALVAREZ . ROSARIO . SANTA FE . ARGENTINA •DOCENTE DE LA CATEDRA DE CLINICA QUIRURGICA. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA

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UN REPASO DE LAS TECNICAS DE REPARACION DE LAS LESIONES DE COLON RECTO Y ANO, SU HISTORIA, SUS CAMBIOS Y LAS ALTERNATIVAS ACTUALES

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TRAUMATISMOS COLORECTOANALES

Prof. Dr. Luis del Rio Diez•JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DEL A.E.P. HOSPITAL DE

EMERGENCIAS DE ROSARIO- DR. CLEMENTE ALVAREZ . ROSARIO . SANTA FE . ARGENTINA

•DOCENTE DE LA CATEDRA DE CLINICA QUIRURGICA. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL

DE ROSARIO U.N.R. ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA

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TEMAS A TRATAR Y DISCUTIR

•HISTORIA DE LOS TRATAMIENTOS DE LOS TRAUMATISMOS COLORECTALES.

• EL ROL DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA EN SU PRACTICA

• TRABAJOS QUE MARCARON CAMBIOS DE CONDUCTA POR SU EVIDENCIA CIENTIFICA

• ALTERNATIVAS A LA EVIDENCIA CIENTIFICA

EN DEFINITIVA: COMO LO HAGO?

(ALGUNAS GUIAS)

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TRAUMA COLO-RECTO-ANALMANEJO INICIAL – UNA MIRADA AMPLIA DEL TRAUMA

PRIMERO LA VIDA LUEGO EL ORGANO POR ULTIMO LA FUNCION

EL A-B-C- DE LA VIDA PACIENTE CRITICO – NO CRITICO PACIENTE COMPENSADO-DESCOMPENSADO CIRUGIA DE EMERGENCIA- SIN ESTUDIOS CIRUGIA DE URGENCIA- PUEDO ESTUDIARLO TENER EN CUENTA DONDE ESTOY? QUE PUEDO HACER? EQUIPO ENTRENADO – TECNOLOGIA A DISPOSICION (SOPORTE EN

E.R/E.D – DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS – QUIROFANOS – PERSONAL ENTRENADO – SOPORTE INTRA OP – BANCO DE SANGRE - SOPORTE POP – UTI).

RECORDAR: ES PREFERIBLE CURAR AL PACIENTE EN DOS VECES QUE NO MATARLO EN UNA (OSTOMIAS , CONTROL DE DAÑO, LAPAROSTOMIAS, OTROS).

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LESIONES COLO-RECTALESDILEMAS

NO PASAR INADVERTIDAS LESIONES (PRE - INTRA O POST OPERATORIAS)

SUTURA PRIMARIA VS OSTOMIAS

CIERRE PRIMARIO VS LAPAROSTOMIAS

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TRAUMA COLORECTOANAL TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE DEBERA INDIVIDUALIZARSE PARA CADA CASO EN PARTICULAR TENIENDO EN CUENTA LA ETIOLOGIA, EL TIPO DE PACIENTE, SU

ESTADO PREVIO (PATOLOGIAS PREEXISTENTES), LESIONES ASOCIADAS, ESTABILIDAD

HEMODINAMICA, PRESENCIA DE SHOCK, TIEMPO DE EVOLUCION, GRADO DE

CONTAMINACION FECAL, SITUACION DEL ORGANO LESIONADO, CARACTERISTICAS DEL CENTRO QUIRURGICO Y EXPERIENCIA

DEL CIRUJANO (ENTRE OTRAS)

CODINA-CAZADOR Y COLSProf. Dr. Luis del Rio Diez

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TRAUMATISMOS DEL COLON Y DEL RECTO

QUE COSAS CAMBIARON?

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CUAL FUE EL ROL DE LA M.E.B?

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA PASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.

DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL. IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL

PROBLEMA. DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES.

ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA EMPLEADA.

APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

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• LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA EXPERIENCIA, SINO QUE LA

COMPLEMENTA.• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA

CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA CIENCIA A SU FAVOR.

• NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO CLÍNICO.

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA

PERO …….. PUES

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ADEMAS, EN M.B.E., NO TODA LA INFORMACION PESA LO MISMO,

POR LO CUAL DEBEMOS BUSCAR:

•NIVELES DE ESA EVIDENCIA

Y

• GRADOS DE RECOMENDACIÓN

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NIVELES DE EVIDENCIA

(Canadian Task Force)

I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)

V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO

NIVELES DE EVIDENCIA

(Canadian Task Force)

I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)

V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO

2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P.

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“NUEVOS” NIVELES DE

EVIDENCIA “MI CASUISTICA PERSONAL”

(NUNCA PUBLICADO)

“YO RECUERDO UN CASO”

“ASI ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”

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GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A EXISTE BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

CANADIAN TASK FORCE

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M.B.E. EN RESUMEN

DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE.

BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.

ANALIZO LAS PRUEBAS.

APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.

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QUE HACER CUANDO NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA CUAL BASAR

UNA CONDUCTA A SEGUIR?

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferraraba Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón.

Servicio de Cirugía. Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

1.CIRUGÍA BASADA EN LA PREPOTENCIA.

Las habilidades manuales-técnicas parece que todo lo pueden y

constituyen el motor principal de la toma de decisiones, sobre todo en el campo operatorio. Todo es operable,

todo es resecable, y curable.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

2. CIRUGÍA BASADA EN LA EXCELENCIA.

Las técnicas y actitudes punteras e innovadoras en un tema específico,

sobre todo si están más allá del alcance de los “cirujanos corrientes”,

parece que pueden escapar, por novedosas, al juicio de la evidencia y

constituyen su buque insignia. El carácter exclusivo y la complejidad de la técnica y de los conceptos son sus rasgos distintivos: “Esto sólo lo

podemos hacer unos pocos en servicios muy especializados” resulta

ser una sentencia habitual.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

3. CIRUGÍA BASADA EN LA ELOCUENCIA.

Se fundamenta en el discurso elegante y pausado, y en el aspecto externo cuidado

e impecable de sus practicantes. La puesta en

escena resulta muy convincente y ayuda a presentar resultados

mediocres o malos como buenos. La bibliografía sólo es

un adorno más.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

4. CIRUGÍA BASADA EN LA INCONSCIENCIA.

El uso indiscriminado de la literatura científica, sin

criterio de ninguna clase y de forma confusa, permite refrendar prácticamente

cualquier actuación o afirmación por desacertada

que sea.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

5. CIRUGÍA BASADA EN LA OCURRENCIA. La constante introducción de aportaciones personales a las

prácticas quirúrgicas consolidadas es la marca de este tipo. Se trata

de personalizar la técnica, no para simplificarla o adaptarla a las

propias características técnicas o a las limitaciones de una mayoría de cirujanos, sino para dotarla de

un rasgo distintivo propio por mero afán de trascender.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

6. CIRUGÍA BASADA EN LA EMULACIÓN.

Es inherente a la propia naturaleza del aprendizaje quirúrgico. Sin embargo, se

convierte en una alternativa poco deseable cuando la emulación y la

transmisión oral son la única fuente de conocimientos, y el

conocimiento colectivo del grupo de trabajo el único referente.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

7.CIRUGÍA BASADA EN LA CONVENIENCIA.

Las indicaciones se adaptan a las limitaciones intelectuales,

técnicas, físicas, emocionales o del entorno. Las técnicas que se

realizan a media mañana no tienen indicación en la

madrugada. Lo practicado en el sector público no se aplica en el

privado, etc.

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LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

8.CIRUGÍA BASADA EN LA COMPLACENCIA.

Lo que importa es lo que más vende, los resultados

inmediatos, comúnmente en el contexto del ejercicio privado. La hemorroidectomía con láser

de última generación es un buen ejemplo.

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ESTAS FORMAS DE PRÁCTICA QUIRÚRGICA, CRITICABLES BAJO

ELPRISMA DE LA FALTA DE

EVIDENCIA, NO SON EN ABSOLUTO DESDEÑABLES,

POR CUANTO QUE SU ARRAIGO ES IMPORTANTE EN EL EJERCICIO

COTIDIANO Y, EN GRAN MEDIDA, EL ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA

DERIVA DE ELLOS.Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferrarab aServicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España. Servicio de Cirugía.

Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.

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TRAUMA COLORECTOANAL

“TODO TIPO DE LESION QUE AFECTA EL COLON, EL RECTO O EL ANO, SEA CUAL FUERE SU ETIOLOGIA O EL MECANISMO

LESION (AGRESION EXTERNA O INTERNA,

FORTUITA O INTENCIONADA”

SE TRATA DE TRAUMATISMOS RELATIVAMENTE POCO FRECUENTES.

CODINA-CAZADOR Y COLS 2006

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QUE CAMBIO EN EL TRAUMA DEL COLON-RECTO Y ANO?

ALGO DE HISTORIA

GUERRA DE SESESION EEUU . 90-100% MORTALIDAD

PRIMERA GUERRA MUNDIAL. 60-90% MORTALIDAD

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL. 30 A 40% MORTALIDAD

GUERRA DE COREA 15 A 20% MORTALIDAD

GUERRA DE VIETNAN 13 A15% MORTALIDAD

GUERRA DE YUGOSLAVIA 8% MORTALIDAD

SIGLO XXI LA MORTALIDAD ES CERCANA AL 5% WWW.ASCRS.ORG WWW.TRAUMA.ORGProf. Dr. Luis del Rio Diez

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OSTOMIAS?

TRASLADOS PRECOCES

ANTIBIOTICOTERAPIA

SUTURAS

HEMODERIVADOS

TECNICAS QUIRURGICAS

RESUCITACION

ANTISEPSIA DESINFECCION Y ESTERILIZACION

ANESTESICOS

DRENAJES

TECNICAS DE EXTERIORIZACION

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TRAUMA DE COLON – RECTO Y ANO

QUE NOS ENSEÑARON DURANTE AÑOS?

QUE APRENDIMOS EN TANTOS AÑOS?EN TERMINOS GENERALESProf. Dr. Luis del Rio Diez

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VIAS DE ABORDAJE

INCISION MEDIANA UNIVERSAL O DE MAYO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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QUE EN LAS LESIONES DEL COLON DERECHO SE PUEDEN PRACTICAR RESECCIONES Y

ANASTOMOSIS EN UN SOLO TIEMPO SIN MAYOR RIESGO PARA EL PACIENTE

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LESIONES DE DE LA REGION ILEO-

CECAL

LESIONES DEL COLON ASCENDENTE

ILEOTRASVERSOSTOMIA T-T

ILEOTRANSVERSOSTOMIA LATEROLATERAL

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LESION EXTENSA DEL C.D. RESUELTA CON RESECCION Y ILEOTRANSVERSOSTOMIA T/L CON OSTOMIA (PERMITIA VER VITALIDAD Y A LA VEZ DESCOMPRIMIA)

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QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO SE TRATABAN DIVORCIANDO LOS CABOS

(COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIDADOS)

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QUE ALGUNAS LESIONES PODIAN SER SUTURADAS Y LUEGO EXTERIORIZADAS A LA

ESPERA DE SU SINTESIS DEFINITIVA EVITANDO ASI UNA OSTOMIA (TECNICA DE OKIES)

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QUE EN ALGUNOS CASOS “SELECCIONADOS” NOS PODÍAMOS “ARRIESGAR” A REALIZAR

UNA SUTURA PRIMARIA DE LA LESION (INTRAPERITONEAL)

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LESIONES DE COLON TRANSVERSO

OPCIONES TERAPEUTICAS

1. RESECCION Y COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS

2. SUTURA Y EXTERIORIZACION

TECNICA DE OKIES

3. SUTURA PRIMARIA

4. RESECCION Y ANASTOMOSIS

5. OSTOMIA PROXIMAL????

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QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO LA RESECCION Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS

ERA UNA DE LAS OPCIONES MAS SEGURAS

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LESION DEL COLON DESCENDENTE

RESECCION Y COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS

LA RESECCION Y OSTOMIA APARECE COMO “LA ELECCION”

LAS SUTURAS PRIMARIAS PASABAN A SER SEGUNDAS OPCIONES.

LA SUTURA Y COLOSTOMIA PROXIMAL PUEDE SER UNA OPCION.

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QUE HACER???

LESIONES DEL COLON SIGMOIDES Y/O RECTO ALTO

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1. RESECCION - CIERRE DEL CABO DISTAL Y COLOSTOMIA TERMINAL PROXIMAL

PROCEDIMIENTO DE HARTMANN

PRIMERA OPCION : HARTMANN

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2. CONFECCION DE UNA FISTULA MUCOSA A LO LAHEY ES UNA OPCION VALIDA

PROCEDIMIENTO DE LAHEY

SEGUNDA OPCION: TECNICA DE LAHEY

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3. SUTURA PRIMARIA DE LA LESION CON CONFECCION DE COLOSTOMIA PROXIMAL

TERCERA OPCION: SUTURA PRIMARIA PERO CON OSTOMIA PROXIMAL DE PROTECCION.

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4. SUTURA PRIMARIA DE LA LESION SIN OSTOMIAS DE

PROTECCION

CUARTA OPCION: SUTURA PRIMARIA DIRECTA COMO UNIGO GESTO SIN OSTOMA DE PROTECCION

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Y PARA LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES?

QUE NOS ENSEÑARON DURANTE ESTOS AÑOS?

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SUTURA DE LA LESION COLOSTOMIA PROXIMAL LAVADO DE CAVIDAD DRENAJE/S (PRESACROS) SUTURA PRIMARIA HARTMANN LAHEY ABORDAJE PERINEAL

LESIONES DE RECTO INTRAPERITONEALES

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• COLOSTOMIA PROXIMAL• CIERRE DEL MUÑON• FISTULA MUCOSA• LAVADO DEL CABO DISTAL• LAVADO DE CAVIDAD• DRENAJES ABDOMINALES• DRENAJES PERINEALES

LESIONES DE RECTO Y/O DE ANO (OPCIONES)

(SOBRETODO SI SE HACE DIFICIL REPARAR PRIMARIAMENTE)

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LESION DE RECTO PERITONEAL E INFRAPERITONEAL

REPARACION PRIMARIA (SUTURA DE LA LESION)

LESION SIN EXPLORAR Y SIN

REPARAR

OSTOMIA EN ASA DE DERIVACION

OSTOMIA SIGMOIDEA EN ASA, SOBRE BARRA DE DERIVACION DESTRANSITAMIENTO PARCIAL

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LESION DE RECTO CON CIERRE DEL CABO DISTAL DE LA OSTOMIA DE DERIVACION

CIERRE DEL CABO DISTAL DEL OSTOMA

TA/ROTICULATOR PARA EL CIERRE

SUTURA PRIMARIA DE LA LESION

RECTAL

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OPERACIÓN DE HARTMANN

OSTOMIA TERMINAL

CIERRE DEL

CABO DISTAL

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FASCIA PRESACRA DE WALDEYER

DRENAJES PRESACROS

LESION SIN REPARAR

OSTOMIA EN ASA

LESION DE RECTO INFRAPERITONEAL

REPARACION CON OSTOMIA EN ASA (DE DERIVACION) ,

DRENAJE PERIANEAL PRESACRO Y ABANDONO DE

LA LESION SIN REPARAR.

DRENAJES PRESACROS PERINEALES

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Page 52: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

LESIONES RECTALES

SUTURA PRIMARIA LESIONAL

COLOSTOMIA TERMIAL YFISTULA MUCOSA A LO LAHEY

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COMO SE FUE TRASMITIENDO ESTE CONOCIMIENTO?

SOBRE QUE EVIDENCIAS SE BASO SU ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE?

COMO SE CONSTRUYO EL SABER TEORICO Y LUEGO LA PRACTICA DE UN RESIDENTE?

COMO EL SABER EXPERTO SE TRANSFIRIO A LOS RESIDENTES?

FUE CORRECTO? ES CORRECTO ACTUALMENTE?

EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN CIRUGIA

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DONDE NOS UBICAMOS NOSOTROS?

DONDE ESTAN UBICADOS NUESTROS MAESTROS?

QUE CLASE DE EVIDENCIA UTILIZAN?

INTERROGRANTES

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TRAUMATISMOS DEL COLON DEL RECTO Y DEL ANO

QUE COSAS CAMBIARON?

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CUAL FUE EL ROL DE LA M.E.B?

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ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

QUE NOS ENSEÑA LA HISTORIA?

QUE NOS PERMITE APRENDER LA HISTORIA?

POR QUE ESTAMOS EN DONDE ESTAMOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL?

QUE DEBEMOS CUESTIONARNOS DE LA HISTORIA Y NO REPETIR ERRORES SOLO POR QUE “HISTORICAMENTE” SE HIZO ASI?

COMO APRENDER DE LA HISTORIA PARA PRODUCIR LOS CAMBIOS NECESARIOS QUE LLEVEN A UNA MEDICINA FUNDADA EN BASES CIENTIFICAS Y EN LA MEJOR EVIDENCIA?

QUE Y COMO CAMBIO EL MANEJODE LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON?

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CAMBIAR PERMANENTEMENTE

ES PERJUDICIAL.

NO CAMBIAR NUNCA ES NECIO!!!!

DEL PROLOGO DEL LIBRO SUTURAS Y ANASTOMOSIS DEL APARATO DIGESTIVOProf. Dr. Luis del Rio Diez

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“SABEMOS Y COMPRENDEMOS QUE TAN DIFÍCIL ES RECONOCER ESTAR ERRADOS, PERO ES MUCHO MÁS CUESTIONABLE Y REPROBABLE PERSISTIR EN PRÁCTICAS

OBSOLETAS EN DETRIMENTO DE NUESTROS PACIENTES”

Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008

Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV

LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON ,DEL RECTO Y DEL ANO

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CAMBIA LA MEDICINA

CAMBIAN LAS CONDUCTAS

QUIRURGICAS

POR QUE CAMBIAN?

LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON Y DEL RECTO

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POR LA APLICACIÓN DE LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA PRACTICA DE LA

CIRUGIA?. (M.B.E./C.B.E)

POR QUE FUERON CAMBIANDO LAS CONDUCTAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL COLON, RECTO Y DEL ANO?

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Page 61: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF MECHANICAL

BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL SURGERY

Slim, Karem MD; Vicaut, Eric MD, PhD; Launay-Savary, Marie-Véronique MD; Contant, Caroline MD; Chipponi, Jacques MD, PhD

PREPARACIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIRUGÍA COLORRECTAL

Ann Surg 2009; 249(2): 203-209

Aunque no confirmó el efecto perjudicial de la preparación mecánica del colon (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que

incluyó casi 5.000 pacientes, demuestra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de las formas de preparación mecánica del

colon debería ser omitida antes de la cirugía colónica.

CONCLUSION:

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EVIDENCIA TOMADA PARA ESTA PRESENTACIONCUALES FUERON LAS FUENTES DE LA

INFORMACION

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TRAUMA DE COLON TENDENCIA ACTUAL DEL

TRATAMIENTO

http://www.encolombia.com/

http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia16101-traumadecolon2.htm

Meza L.F., MD*;Mulett E., MD, SCC**;

Osorio M., MD, SCC***; Del Río J.A., MD, MS****.

AÑO 2000

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 64: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2.

CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA.

Maxwell RA, Fabian TC.Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA.

[email protected]

MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC .

Resumen :Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera

Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en

el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los

antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía.

Pro

f. D

r. L

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del R

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Page 65: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Trauma de Colon: De la Sutura a la Resección sin

Grandes Temores

Expositor: Dr. Rubén Romero. Filiación: Cirujano digestivo, Hospital Dipreca, Clínica Tabancura.

Conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, Santiago, 21-24

de mayo de 2003.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 66: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Diseases of the Colon & Rectum

A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the ColonAdesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D

Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem .

Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad

de Lagos, Lagos, Nigeria.

UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE

COLON.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 67: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES

Revisión de conjunto

Cir Esp. 2006;79(3):143-8

Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf

Pro

f. D

r. L

uis

del R

io D

iez

Page 68: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS

SE NECESITAN?

Revista Cubana de Cirugíaversión impresa ISSN 0034-7493

Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008

Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV

Ángel Gutiérrez RojasV

Sociedad Cubana de Cirugía  TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext

Scientific Electronic Library Online

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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TRAUMA DE COLON Y RECTO

José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago

UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON

SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE

TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS.

http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma

Copyright © 2010 ASCRS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO

Daniel Ludi, M.D.Profesor Asistente de Cirugia

Loma Linda University California

XIX Panamerican Trauma Congress

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 71: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL CAMBIO A TRAVES DE LA HISTORIA

UN REPASO DESDE LA PRIMERA

GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS

DIASProf. Dr. Luis del Rio Diez

Page 72: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

TRAUMATISMOS COLORECTALES

HACIENDO UN POCO DE HISTORIA

TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO Daniel Ludi, M.D.

XIX Panamerican Trauma Congress

http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm

ADAPTADO DE

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

WALLACE,C. B.M.J. 4:679 – 1916 (CIRUJANO BRITANICO QUE REPORTA LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN 1200 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, DE LAS CUALES 155 FUERON

EXCLUSIVAMENTE COLONICAS)

“A STUDY OF 1.200 CASES OF GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN”

• 155 LESIONES DE COLON

• 66% REPARACION PRIMARIA

• 50% DE MORTALIDAD EN LAS R.P.

• 73% DE MORTALIDAD PARA LAS COLOSTOMIAS

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

FRASER, J. Y & DRUMMOND, H. B.M.J. X:321 AÑO 1917

“TRHEE HUNDRED PERFORATING WOUNDS OF THE ABDOMEN”

PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55 LESIONES COLONICAS AISLADAS.

CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO PARA

AQUELLAS LESIONES EXTENSAS.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

OGLIVIE WH. SURG. GYNECOL. OBSTET. (S.G.O.) 1944; 78: 225-238. “ABDOMINAL WOUNDS IN THE

WESTERN DESERT”

OBTIENEN UNA ALTISIMA MORTALIDAD UTILIZANDO LA REPARACION PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS, POR LO

QUE CONCLUYEN QUE LA DERIVACION COLONICA ES EL METODO MANDATORIO PARA ESOS CASOS.

LOS CASOS REPORTADOS FUERON TRATADOS POR CIRUJANOS AMERICANOS SIN EXPERIENCIA QUE IBAN AL FRENTE DE COMBATE HACIENDO SUS PRIMERAS EXPERIENCIAS Y GENERANDO ASI QUE LAS “OSTOMIAS” FUERAN EL

“DOGMA” DE AQUELLOS TIEMPOS Y POR MUCHOS AÑOS MAS

AÑOS ‘40

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SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

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HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

WOODHALL Y OSCHNER COMIENZAN A CUESTIONAR LA REAL NECESIDAD DE DERIVAR OBLIGATORIAMENTE LAS LESIONES

COLONICAS.

SE REPLANTEAN EL USO “SISTEMATICO” DE LAS COLOSTOMIAS PARA LAS LESIONES

AISLADAS DEL COLON.WOODHALL JP., OSCHSNER A. SURGERY. 1951; 29: 305-320

“THE MANAGEMENT O PERFORATING INJURIES OF THE COLON AND RECTUM IN CIVILIAN PRACTICE”

AÑOS ‘50

AÑO 1951

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HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘60

EN 1967 AXELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS

PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE 103 CASOS.

103 PACIENTES

LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0% DE MORTALIDAD

LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS) TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3%

AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811

“TREATMENT O PERFORATING WOUNDS OF THE COLON AND RECTUM: A RE-EVALUATION”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

AÑO 1967

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HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘70

“LA EXTERIORIZACION DE LAS LESIONES SUTURADAS”

APARECE EL CONCEPTO Y LA PRACTICA DE LA “EXTERIORIZACION” DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS. LOS RESULTADOS

OBTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS, POR LO CUAL FUE TOTALMENTE DESACONSEJADO SU USO.

1975: KIRKPATRICK Y RAIPAL

1977: MATOLOG Y WOLFMAN

MATOLOG NM, WOLFMAN EF. “PRIMARY REPAIR OF COLONIC INJURIES: A CLINICAL EVALUATION” J.TRAUMA 1977.

KIRKPATRICK J, & RAJPAL S. “THE INJURED COLON: THERAPEUTIC CONSIDERATIONS”. AM. J. SURG. 1975

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘70

PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADOSTONE HH, FABIAN TC.

“MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND

EXTERIORIZATION”

ANN. SURG. 1979; 190:430-436

AÑO 1979

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 80: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Management of Perforating Colon Trauma: Randomization Between Primary Closure and Exteriorization

MANEJO DEL TRAUMA PERFORANTE DE COLON: ASIGNACIÓN AL AZAR ENTRE EL CIERRE

PRIMARIO Y EXTERIORIZACIÓN.

H. Harlan Stone and Timothy C. Fabian

Ann Surg. 1979 October; 190(4): 430–435.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

STONE HH, FABIAN TC. “MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION”

ANN. SURG. 1979; 190:430-436

AÑO 1979

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PACIENTES QUE FUERON “EXCLUIDOS” PARA LA RANDOMIZACION

PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK (P.A.S. < 90)

HEMORRAGIA MAYOR DE UN LITRO

MAS DE DOS ORGANOS LESIONADOS

CONTAMINACION DIFUSA

DEMORA A LA CIRUGIA MAYOR DE 8 HORAS

LESIONES DE TAL MAGNITUD QUE REQUERIAN RESECCION

PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA PARED ABDOMINAL

Page 82: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PATI = Factor de Riesgo (de 1 a 5) multiplicado por el segundo Factor, según gravedad lesión.

La suma de todas las puntuaciones es el Abdominal Trauma Index (ATI). A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones sépticas: con ATI >25 por ejemplo habrá más de 50% de probabilidad de complicaciones

Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson S. Penetrating Abdominal Trauma Index. J Trauma 1981; 21(6): 439-45.

PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX (PATI)

COLON 

1          4 2345

LESIÓN SEROSALESIÓN PARIETAL SIMPLEDESGARRO < 25% DE LA CIRCUNFERENCIADESGARRO > 25% DE LA CIRCUNFERENCIASECCIÓN COMPLETA O DEVASCULARIZACIÓN 

ORGANO  FACTOR DE RIESGO  GRAVEDAD 

AÑO 1981

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 83: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FLINT COLON INJURY SCORE (FCIS)

GRADO IGRADO I    LESIÓN COLÓNICA AISLADALESIÓN COLÓNICA AISLADAAUSENCIA DE SHOCKAUSENCIA DE SHOCKMÍNIMA CONTAMINACIÓNMÍNIMA CONTAMINACIÓNMÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN 

GRADO IIGRADO II   DOBLE PERFORACIÓNDOBLE PERFORACIÓNDESGARRO IMPORTANTEDESGARRO IMPORTANTECONTAMINACIÓN MODERADACONTAMINACIÓN MODERADA

GRADO IIIGRADO III   PÉRDIDA SEGMENTARIAPÉRDIDA SEGMENTARIADESVASCULARIZACIÓNDESVASCULARIZACIÓNCONTAMINACIÓN IMPORTANTE CONTAMINACIÓN IMPORTANTE 

Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. The injured Colon. Relationships of management to complications. Ann Surg 1981;193;5:619-623.

AÑO 1981

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 84: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ORGAN INJURY SCALING (OIS) (C.O.I.S.)ESCALA DE INJURIA DE ORGANOS

Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address. J Trauma 1988;28:889.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE COLON

GRADO  DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN  ICD-9  AIS-90 

IHEMATOMA

DESGARRO

CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN

ESPESOR PARCIAL. NO HAY PERFORACIÓN

863.40863.44863.40863.44

2

2

II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUNFERENCIA 863.50

863.54 3

IIIDESGARRO

>/= 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SIN SECCIÓN TRANSVERSAL

863.50863.54

3

IV DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON 863.50

863.54 4

VDESGARRO  

SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON CON PÉRDIDA SEGMENTARIA DEL TEJIDO

863.50863.54

4

En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III Prof. Dr. Luis del Rio Diez

J TRAUMA 1988

Page 85: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS RECTALES

GRADO  DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN  ICD-9  AIS-90 

IHEMATOMADESGARRO

CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓNESPESOR PARCIAL. 

863.45863.45

22

II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 3

IIIDESGARRO >= 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 4

IV DESGARRO

DESGARRO DEL ESPESOR TOTAL CON EXTENSIÓN HASTA EL PERINEO

863.55 5

VDESGARRO   SEGMENTO DEVASCULARIZADO 863.55 5

En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III

ORGAN INJURY SCALING (OIS) R.O.I.S. Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address.

J Trauma 1988;28:889.J TRAUMA 1988

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Page 86: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Ann Surg. 1989 Jun;209(6):728-33; 733-4.

Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients.George SM Jr, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG.

LA REPARACIÓN PRIMARIA DE LAS HERIDAS DE COLON. UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN

PACIENTES NO SELECCIONADOS.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

AÑO 1989

Page 87: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘80EN EL AÑO 1989 (DIEZ AÑOS DESPUES) SE REALIZA UN ESTUDIO, EN EL CUAL SE

INCLUYEN LOS PACIENTE QUE HABIAN SIDO EXCLUIDOS EN EL PRIMER TRABAJO DEL AÑO ’79. NO HUBO AQUÍ EXCLUSIONES POR SHOCK U OTROS ORGANOS LESIONADOS. SE PRESENTARON LOS PACIENTES CON LESIONES

COLONICAS, EN UN ESTUDIO PROSPECTIVO, EN PACIENTES NO SELECCIONADOS. SE PRACTICARON R.P., R.y A.P. HUBIERON:

83 REPARACIONES PRIMARIAS

12 RESECIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS

Y LOS RESULTADOS NO MOSTRARON DIFERENCIA ESTADISTICAMENTE SINIFICATIVA

DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN COMPARACION CON LAS COLOSTOMIAS

AÑO 1989

GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989

“PRIMARY REPAIR OF COLON WOUNDS: A PROSPECTIVE TRIAL IN NONSELECTED PATIENTS” Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 88: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

AÑO 1991

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Page 89: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘90

OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO, EN EL AÑO 1991, DEMUESTRA QUE SOBRE 56 PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL COLON, LA REPARACION

PRIMARIA NO TUVO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ESTADISTICAMENTE HABLANDO, CON LAS COLOSTOMIAS DE

DERIVACION.

56 PACIENTES

REPARACION PRIMARIA VS. COLOSTOMIA

NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVASCHAPPUIS CW., FREY D., DIETZEU C, ET AL. ANN. SURG. 1991

“MANAGEMENT O PENETRATING COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL”

AÑO 1991

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 90: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘90

AÑO 1995

ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO QUE PONE EN EVIDENCIA LAS VENTAJAS DE LA

REPARACION PRIMARIA, OBSERVANDO UN ELEVADO Y MAYOR PORCENTAJE DE

COMPLICACIONES PARA EL GRUPO DE PACIENTES COLOSTOMIZADOS.

SE PRESENTA UNA SERIE 71 PACIENTES CON REPARACION PRIMARIAS VS. COLOSTOMIA

SASAKI LS., ALLABEN RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV. 1995. “ PRIMARY REPAIR OF COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY”

JOURNAL OF TRAUMA

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Page 91: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑO 2001

PRIMER ESTUDIO MULTICENTRICO QUE MUESTRA CUALES ERAN LOS FACTORES A TENER Y TOMAR EN CUENTA A LA HORA DE DECIDIR POR

UNA REPARACION PRIMARIA, ANASTOMOSIS PRIMARIA LUEGO DE RESECCION O BIEN UNA

OSTOMIA. FUE EL PRIMER ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICENTRICO QUE LLEVO ADELANTE LA

A.A.S.T., PARA LAS LESIONES PENETRANTES DEL COLON.

J. TRAUMA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 92: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑO 2001

PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION

OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

THE JOURNAL OF TRAUMA

INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE

PARTICIPARON CENTROS DE VARIOS ESTADOS DE AMERICA DEL NORTE, COLOMBIA, ESPAÑA,

SUDAFRICA ENTRE OTROS.

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Page 93: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

J TRAUMA. 2001 MAY;50(5):765-75.

PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE

MULTICENTER STUDY.

LAS LESIONES PENETRANTES DE COLON QUE REQUIEREN RESECCIÓN: DIVERSIÓN O

ANASTOMOSIS PRIMARIA? UN ESTUDIO PROSPECTIVO, MULTICÉNTRICO, AAST.

Demetriades D , JA Murray , Chan L , C Ordoñez , Bowley D , KK Nagy , EE tercera Cornwell , Velmahos GC , Muñoz N , C Hatzitheofilou ,

Schwab CW , Rodríguez A , C Cornejo , Davis KA , N Namias , DH Wisner , Ivatury RR , EE Moore , Acosta JA , KI Maull , MH Thomason , DA España ,

Comisión de Estudio multicéntrico sobre ensayos clínicos. Asociación Americana para la Cirugía de Trauma

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 94: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

JOURNAL OF TRAUMA 2001Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 95: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Las lesiones penetrantes de colon que requieren resección: Desviación o anastomosis primaria? Un estudio prospectivo, multicéntrico, AAST.

Discusión

Reunión Anual de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma N ° 60. SanAntonio.Texas.(11/10/2000). 2001, vol. 50, No. 5, pp. 765-825 (18 ref.), Pp. 765-775

Antecedentes: El tratamiento de las lesiones del colon que requieren resección es un tema no resuelto, porque las prácticas existentes se derivan principalmente de la clase de evidencia III. Debido a la incapacidad de cualquier centro de trauma solo para acumular suficientes casos para el análisis significativo estadística, un estudio prospectivo multicéntrico se realizó para comparar la anastomosis primaria con derivación e identificar los factores de riesgo para complicaciones abdominales relacionados con dos puntos. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de 19 centros de trauma y se incluyeron pacientes con resección de colon debido a un traumatismo penetrante, que sobrevivieron por lo menos 72 horas. El análisis multivariado de regresión logística se utilizó para comparar los resultados en pacientes con anastomosis primaria o la desviación e identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones abdominales. Resultados: los pacientes Doscientos noventa y siete cumplían los criterios para la inclusión y el análisis. En total, 197 pacientes (66,3%) fueron gestionados por anastomosis primaria y 100 (33,7%) por el desvío. La mortalidad global por dos puntos relacionados fue de 1,3% (cuatro defunciones en el grupo de diversión, no hubo muertes en el grupo con anastomosis primaria, p = 0,012). complicaciones abdominales Colón relacionados ocurrió en el 24% de todos los pacientes (la reparación primaria, 22%; la desviación, el 27%, p = 0.373). El análisis multivariado incluyendo todos los factores de riesgo potenciales con valores de p <0,2 identificó tres factores de riesgo independiente para las complicaciones abdominales: la contaminación fecal severa, la transfusión de ≥ 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas, y como agente único profilaxis antibiótica. El tipo de gestión de colon no se consideró un factor de riesgo. Comparación de la anastomosis primaria con derivación mediante análisis multivariado ajustado por encima de los tres factores de riesgo identificados o los factores de riesgo previamente descritos en la literatura (el choque al ingreso, el retraso> 6 horas de funcionamiento habitación, penetrando trauma abdominal índice de> 25, la contaminación fecal severa, y la transfusión de más de 6 unidades de sangre) no mostró diferencias estadísticamente significativas en el resultado. Del mismo modo, el análisis multivariante y la comparación de los dos métodos de gestión de colon en pacientes de alto riesgo no mostró ninguna diferencia en el resultado. Conclusión: El método quirúrgico de la gestión de colon después de la resección de un traumatismo penetrante no afecta a la incidencia de complicaciones abdominales, independientemente de los factores de riesgo asociados. profilaxis de la contaminación fecal severa, la transfusión de ≥ 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas y único agente de los antibióticos son factores de riesgo independientes de complicaciones abdominales. En vista de estos resultados, la calidad de vida, y la necesidad de una posterior operación en los pacientes de colostomía, anastomosis primaria se debe considerar en todos los pacientes.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 96: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CONCLUSIÓN: EL MÉTODO QUIRÚRGICO EN EL MANEJO DEL COLON DESPUÉS DE LA RESECCIÓN DE UN

TRAUMATISMO PENETRANTE, NO AFECTA A LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. ES INDEPENDIENTE

DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. LA PROFILAXIS DE LA CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, LA TRANSFUSIÓN

DE ≥ 4 UNIDADES DE SANGRE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Y UN ÚNICO AGENTE COMO ANTIBIÓTICO SON

FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. EN VISTA DE ESTOS

RESULTADOS, LA CALIDAD DE VIDA, Y LA NECESIDAD DE UNA POSTERIOR OPERACIÓN EN LOS PACIENTES DE COLOSTOMÍA, LAS ANASTOMOSIS PRIMARIAS SE

DEBEN CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES.

Las lesiones penetrantes de colon que requieren resección: Desviación o anastomosis primaria? Un estudio prospectivo,

multicéntrico, AAST. Discusión

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Reunión Anual de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma N ° 60. SanAntonio.Texas.(11/10/2000). 2001, vol. 50, No. 5, pp. 765-825 (18 ref.), Pp. 765-775

Page 97: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE

ESTE ESTUDIO MULTICENTRICO LLEVO A SUGERIR QUE LA REPARACION PRIMARIA DE

LAS LESIONES COLONICAS PENETRANTES, ERA EL METODO DE TRATAMIENTO OPTIMO PARA AQUELLAS LESIONES MENORES O MODERADAS.

PERO PARA LAS LESIONES COLONICAS SEVERAS ??????

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Page 98: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

LESIONES NO DESTRUCTIVAS

VS

LESIONES DESTRUCTIVAS DEL COLON

UN DILEMA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 99: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2.

CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA.

Maxwell RA, Fabian TC.Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA.

[email protected]

MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC .

AÑO 2003

Resumen :Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera

Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en

el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan

centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los

antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía.

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Diseases of the Colon & Rectum

A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the ColonAdesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D

Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem .

Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria.

UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE

COLON.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 101: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Diseases of the Colon & Rectum

A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the ColonAdesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D

AÑO 2004

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UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. (AÑO 2004)

Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77.

RESULTADOS: Las heridas fueron causadas por arma de fuego en 55 (91,7 por ciento) pacientes y arma blanca en 5 (8,3 por ciento). Hubo un retraso de más de 12 horas antes de la laparotomía en 30

pacientes. Moderada a importante contaminación fecal de la cavidad peritoneal en 58 (96,7 por ciento) pacientes. El promedio de puntuación del indice de trauma penetrante abdominal fue de 25,9 . 20 (33,3

por ciento) pacientes sufrieron lesiones de grado 3 de la escala de Flint . Las lesiones asociadas intra-abdominal se produjeron en el intestino delgado (73,3 por ciento), hígado (25 por ciento), estómago

(23,3 por ciento), y el mesenterio (16,7 por ciento). La heridas del colon derecho (35) fueron tratadas con reparación primaria en 24 (68.6 por ciento) de los pacientes y colostomía proximal en casos 11

(31,4 por ciento). Mientras que las lesiones izquierdas (25) se trataron mediante colostomía en 22 (88.0 por ciento) de los pacientes y reparación primaria en 3 (12,0 por ciento) pacientes. Las complicaciones más comunes incluyeronn infección de la herida (56,7 por ciento), sepsis (31,7 por ciento), y la fístula enterocutánea (16,7 por ciento). La tasa de mortalidad global fue del 33,3 por ciento y la mortalidad

relacionada con las lesiones del colon fue de 21,7 por ciento. La presencia de lesiones de colon destructivas se asoció con un aumento de cuatro veces la incidencia de la muerte. Otros factores de riesgo significativos fueron el choque al ingreso, la contaminación fecal importante, duración de la

operación de más de cuatro horas, un PATI de puntuación > 25, y más de dos complicaciones postoperatorias. No hubo diferencia en el resultado entre los pacientes que tenían la reparación

primaria y aquellos sometidos a colostomía. La morbilidad relacionada con el cierre de colostomía fue de 21 por ciento y la mortalidad fue del 5,3 por ciento.

CONCLUSIÓN: UN USO MÁS AMPLIO DE LA REPARACIÓN PRIMARIA ES NECESARIA EN NUESTROS PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DE COLON.

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RECOMENDACIONES Y GUIAS BASADAS EN LA

EVIDENCIA PRESENTADA A LA FECHA

INTENTANDO UNA SINTESIS

CONDUCTA FRENTE A LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL

COLON Y DEL RECTO

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ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES

Revisión de conjunto

Cir Esp. 2006;79(3):143-8

Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf

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El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes

patológicos del paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la

situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las

lesiones asociadas y la experiencia del cirujano.

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LESIONES COLONICASCLASIFICACION - CATEGORIZACION

• A.T.I. (ABDOMINAL TRAUMA INDEX) (PARA ID E IG)

RIESGO DE DESARROLLAR UNA SEPSIS. SURGE DE MULTIPLICAR UN FACTOR DE RIESGO (DE 2 PARA YEYUNO-ILEON Y 4 PARA COLON) POR UN SCORE (DE 1 A 5 PARA AMBOS)

• CLASIFICACION DE FLINT (SOLO PARA EL COLON)

PERMITE TOMAR CONDUCTAS.

• ESCALA DE LESIONES ORGANICAS (DE LA A.A.S.T.

ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMATISMO O CIRUJANOS DE TRAUMA).

OTRAS

• I.C.D. (CLASIFICACION INTERNACIONAL)• A.I.S. (ABREVIATED INJURY SCALE)• I.S.S. (INJURY SEVERITY SCALE O SCORE DE SEVERIDAD DE

INJURIA)• P.A.T.I. (INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE)

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CATEGORIZACION EN TRAUMA COLONICO

COMPARACION ENTRE LA ESCALA DE LESIONES ORGANICAS DE LA A.A.S.T. Y LA I.C.D. Y LA A.I.S.

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PARA PODER TENER UN CONSENSO DEL GRADO DE LAS LESIONES

COLORRECTALES Y CATEGORIZARLAS DE IGUAL MANERA EN LOS

DIFERENTES CENTROS, SE HAN UTILIZADO EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS

2 ÍNDICES O ESCALAS.

SE PUEDE LLEGAR A UN CONSENSO?

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* FLINT LM, VITALE GC,RICHARDSON JD, ET AL. THE INJURED COLON: RELATIONSHIPS OF MANAGEMENT TO

COMPLICATIONS. ANN SURG. 1981;193:619-23

CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL

COLON INJURY SCORE (CIS)CLASIFICACION EN GRADOS O GRUPOS DE

FLINT

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En 1981, Flint et al17 elaboraron el Colon Injury Score (CIS), que clasifica

estas lesiones en 3 grupos de gravedad creciente y

con valores establecidos en el quirófano

C.I.S. COLON INJURY SCORE CLASIFICACION DE FLINT

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CLASIFICACION DE FLINTPARA LESIONES COLONICAS SOLAMENTE

• GRADO ILESION AISLADA DEL COLON

CONTAMINACION MINIMASIN SHOCK

DEMORA MINIMASIN LESIONES ASOCIADAS

• GRADO IIPERFORACION TRANSPASANTE

CONTAMINACION MODERADA

LACERACION

• GRADO IIISEVERA PERDIDA TISULAR

DESVASCULARIZACIONCONTAMINACION INTENSA- MAS DE DOS CUADRANTES

PRESENCIA DE SHOCKLESIONES ASOCIADA

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SCORE O CLASIFICACION DE FLINT PARA LESIONES COLONICAS. (C.I.S.)

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En 1990, Moore et al18, de la Asociación Americana de Cirujanos de Traumatología, elaboraron una serie de escalas de lesiones de órganos.

Entre ellas, la Colon Organ Injury Scale (COIS) y la Rectal Organ Injury Scale (ROIS), que describen las diversas

lesiones traumáticas de colon y recto siguiendo una gradación que va desde

la contusión simple a la desvascularización.

CLASIFICIACION DE LA A.A.S.T O.I.S.

ORGAN INJURY SCALE.

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CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTALESCALAS DE ORGANOS INJURIADOS DE LA A.A.S.T.

*COLON ORGAN INJURY SCALE

(COIS)

*RECTAL ORGAN INJURY SCALE

(ROIS)MOORE EE, COGBILL TH, MALANGONI MA, ET AL. ORGAN INJURY SCALING,.... J.TRAUMA 1990;30:1427-9 (ASOCIACION AMERICANA DE CIRUJANOS DE TRAUMATOLOGIA) A.A.S.T.

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ESCALA DE INJURIA DEL COLON ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL

TRAUMA (A.A.S.T.) – (O.I.S.) – (C-O-I-S)

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ESCALA DE LESION DEL COLON DE LA A.A.S.T

C.O.I.SProf. Dr. Luis del Rio Diez

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ESCALA DE INJURIA DE ORGANO (O.I.S.) ESCALA DE INJURIA PARA EL RECTO – (R.O.I.S.) DE LA

ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA (A.A.S.T.)

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ESCALA DE LESION O INJURIA RECTAL DE LA A.A.S.T. (R.O.I.S.)

R.O.I.SProf. Dr. Luis del Rio Diez

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LAS LESIONES DE PARED DE COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVAS

CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE

GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE GRADOS I, II Y III. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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Las lesiones “DESTRUCTIVAS” del colon y/o del recto que

corresponden a una CIS-Flint de GRADO III, se homologan a una

COIS de grados IV y V y a una ROIS de similar graduación (IV yV).

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CATEGORIZACION EN TRAUMA COLONICO

COMPARACION DE LA C.I.S. (FLINT) Y LA ESCALA C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.

CORRESPONDEN

A GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.)

CORRESPONDEN AL GRADO III DE

FLINT (C.I.S.)

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CATEGORIZACION EN TRAUMA RECTALESCALA DE LA A.A.S.T. R.O.I.S.

CORRESPONDERIA AGRADOS I Y II DE

FLINT (C.I.S.)

CORRESPONDERIA A GRADOS III DE FLINT

(C.I.S.)

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TRATAMIENTO FACTORES A TENER EN CUENTA

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RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos, como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión,

la gravedad de las lesiones locales, el grado de contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos, las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la

localización de la lesión –intraperitoneal o extraperitoneal– y cómo afecta a los esfínteres, se debe

individualizar, en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente

y evitar la aparición de posibles secuelas locales.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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Las recomendaciones generales del

tratamiento de las lesiones

anorrectocólicas las clasifican en 3 grupos,

según el lugar de la lesión:

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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TRAUMATISMO COLORRECTAL

INTRAPERITONEAL

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICASProf. Dr. Luis del Rio Diez

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TRAUMATISMO RECTAL EXTRAPERITONEAL

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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TRAUMATISMO ANALEN REALIDAD SON LESIONES PERINEALES

QUE PUEDEN O NO COMPROMETER EL APARATO ESFINTERIANO, LOS ORGANOS

GENITALES, VIA URINARIA (URETRA, VEJIGA, PROSTATA), ESTRUCTURAS NOBLES

(VASOS,NERVIOS) O ESTRUCTURAS OSEAS PELVIANAS O SACROCOCCIGEAS.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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En los TRAUMATISMOS COLORRECTALES INTRAPERITONEALES se recomienda

principalmente la sutura primaria, pero también es válida la resección con

anastomosis primaria y, en ocasiones, la resección con estoma.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS COLORECTALES

INTRAPERITONEALES

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En los TRAUMATISMOS RECTALES EXTRAPERITONEALES se recomienda

el desbridamiento de la herida, la reparación

de la lesión rectal, si es posible, y la colostomía derivativa.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS RECTALES

EXTRAPERITONEALES

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Page 134: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

En los TRAUMATISMOS ANALES CON LESIÓN ESFINTERIANA, SEGÚN ESTÉ ASOCIADA O NO A

LESIÓN RECTAL INTRAPERITONEAL O EXTRAPERITONEAL, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con o sin colostomía, dependiendo siempre del estado general del enfermo, el grado

de contaminación, las condiciones locales y las lesiones asociadas

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS LESIONES RECTALES

INFRAPERITONEALES, CON LESION ANALESFINTERIANA

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En los pacientes con LESIÓN COLORRECTAL CON TRAUMATISMOS COMPLEJOS O LESIONES

MULTIVISCERALES CON SHOCK HEMORRÁGICO, HIPOTERMIA, COAGULOPATÍA Y ACIDOSIS METABÓLICA, se debe realizar una

cirugía de “control de daños” o cirugía “por etapas” (DAMAGE CONTROL PROCEDURE), con

un tratamiento en 3 tiempos:

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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PRIMERO, una laparotomía expeditiva con control de la hemorragia

(taponamientos) y control de la contaminación, donde el manejo de la lesión

gastrointestinal se limita al control de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras), drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre

temporal abdominal.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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SEGUNDO, un tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de curas intensivas,

con la estabilización hemodinámica, la corrección de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con apoyo ventilatorio y realizando un estudio meticuloso de otras posibles lesiones.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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TERCERO, la cirugía definitiva y planificada, a las 24- 48 h, donde se retiran

taponamientos, se realiza la reparacióndefinitiva y se acaba con el cierre formal del

abdomen.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO

Tal como se ha comentado, la experiencia en este tipo de lesiones proviene principalmente del

campo militar.Sin embargo, hoy hay controversia sobre la

aplicación del conocimiento militar a la práctica civil, fundamentalmente debido al cambio en la

etiología de los traumatismos anorrectocólicos, y no se ha llegado a un consenso respecto a la

aplicación sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de guerra: UTILIZACIÓN DE LA

COLOSTOMÍA, DRENAJE PRESACRO Y LAVADO DISTAL DEL RECTO.

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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO

Respecto a la colostomía, las controversias son: en primer lugar, la indicación, que depende de la

etiología del traumatismo y del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal); en segundo

lugar, el tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de cerrarla (en el mismo ingreso o de

forma diferida); y en tercer lugar, qué equipo quirúrgico la debe efectuar: cirujanos generales o

cirujanos con especial dedicación a la coloproctología.

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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO

La realidad es que la sola colostomía en los pacientes de alto riesgo no protege de las

complicaciones sépticas y, además, puede ser un factor de riesgo de infección de la herida

quirúrgica si hay fuga fecal, porcercanía o contacto con la herida en fase de

cicatrización

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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO

La indicación del drenaje presacro depende también de la etiología y la localización de la

lesión, por ejemplo, en caso de una lesión rectal extraperitoneal. Puede que este tipo de drenajes

tenga utilidad en el traumatismo rectal de alta energía, con fracturas pelvianas complejas o

cuando hay un importante retardo en el tratamiento de las lesiones, pero en la práctica civil

no son frecuentes esas etiologías.

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CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO

Respecto al lavado distal del recto, no están bien definidas sus indicaciones, pero parece

efectivo, al disminuir la carga fecal, en las lesiones rectales con importante destrucción tisular ( ej., producidas por proyectiles de alta

velocidad o por heridas de asta de toro), mientras que en las lesiones con escasa

destrucción local, no disminuye la incidencia de complicaciones sépticas.

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SINTESIS

TRAUMATISMOS COLO-RECTO-ANO-PERINEALES

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QUE PUEDO HACER ANTE UNA LESION COLONICA?

ALGUNAS DE LAS ALTERNATIVAS QUE SE DESCRIBIERON EN EL TIEMPO

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En la actualidad, al enfrentarse a las lesiones colorrectales, la tendencia es la sutura primaria o la resección y anastomosis primaria, mientras que la colostomía se reserva para graves

lesiones de recto o destrucción perineal, asociando antibióticos de amplio espectro frente a gérmenes aerobios y anaerobios.

Hay ciertas técnicas quirúrgicas utilizadas antiguamente en el manejo del paciente traumático que han quedado obsoletas en la actualidad y ya no se realizan, como el lavado intraoperatorio del

colon, el bypass intracolónico con tubos de látex y la exteriorización por contraabertura de los segmentos colónicos

reparados.Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes

politraumatizados europeas, los traumatismos de víscerahueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos,

con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo.

INTENTANDO UN CONSENSOProf. Dr. Luis del Rio Diez

Page 147: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

INTENTANDO UN CONSENSOSegún las guías clinicoquirúrgicas de

pacientes politraumatizados , se debe tratar a los pacientes sin lesiones asociadas y estables

mediante reparación primaria o resección y anastomosis, pero a los

pacientes con lesiones severas o enfermedades subyacentes graves se les debe tratar con resección y

colostomía.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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TRAUMA DE COLON Y RECTO

José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago

AÑO 2010

UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON

SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE

TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS.

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TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de

Medicina de Chicago

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES COLONICAS

Prof

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TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de

Medicina de Chicago

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES RECTALES

Prof

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ALGUNAS CONSIDERACION

TECNICAS

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VIAS DE ABORDAJE

INCISION MEDIANA UNIVERSAL O DE MAYO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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MANIOBRA DE CATTELL Y BRAASCH PARA LA

EMBRIONIZACION DEL COLON DERECHO MANIOBRA DE MATTOX PARA

EL DECOLAMIENTO DEL COLON DESCENDENTE

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PREPARACION DE LOS CABOS

BOCAS CONGRUENTES

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CONGRUENCIA DE

LAS BOCAS

•BUENA IRRIGACION

•SIN TENSIONES

•EVITAR ROTACIONES

•CIERRE DEL MESO

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SOLIDARIZACION DE LESIONES Y REGULARIZACION CON RESECCRION DE

TEJIDO CONTUNDIDOProf. Dr. Luis del Rio Diez

Page 157: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIERRE DEL MESO

COMPROBACION DE LA PERMEABILIDAD Y DEL

TAMAÑO DE LA LUZ

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COMO HACER LA SUTURA INTESTINAL?

QUE PUNTO ELEGIR?

MONOPLANO? PLANOS MULTIPLES? TOTALES? EXTRAMUCOSOS? CUAL?

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4

3

2

11. MUCOSA

2. SUBMUCOSA

3. MUSCULAR

4. SEROSA

CAPAS DEL INTESTINO

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Page 160: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ANASTOMOSIS COLONICAS

PUNTOS TOTALES

PUNTOS QUE TOMAN TODOS LOS PLANOS

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ANASTOMOSIS COLONICAPUNTO DE GAMBEE

PUNTO TOTAL EN UN SOLO PLANO

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PUNTO DE GAMBEE EN UN PLANO QUE EVITA LA EVERSION MUCOSA

PUNTO DE GAMBEE MODIFICADO POR DEALMEDA

PUNTO DE CONNELL

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ANASTOMOSIS COLONICAPUNTO DE LEMBERT

SUTURA SEROMUSCULAR ( SEROSEROSA ) EXTRAMUCOSA

DESCRIPTA EN 1817 COMO UNA SUTURA INVAGINANTE, QUE HACIA HINCAPIE EN EL CONTACTO DE LAS SEROSAS

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ANATOMOSIS COLONICASPUNTOS EXTRAMUCOSOS DE DONATI-JOURDAN

PUNTOS QUE EVITAN LA INTERPOSICION DE LA MUCOSA INVIERTEN LA MUCOSA – BUEN AFRONTE – POCO RODETE

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SUTURA EVERTIENTE

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Page 166: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SUTURA EN DOS PLANOS A LO CZERNY

UN PLANO DE PUNTOS TOTALES Y UNA PROTECCION

DE PUNTOS SEROMUSCULARES

SUTURA CONTINUA DE CZERNYProf. Dr. Luis del Rio Diez

Page 167: TRAUMATISMOS DEL COLON RECTO Y ANO - Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SUTURA EN DOS PLANOS A LO CZERNY

PLANO TOTAL (TODAS LAS CAPAS)PLANO DE PUNTOS SEROMUSCULARES

(PUNTOS DE LEMBERT)

Prof

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SUTURA A LO CUSHING PUNTOS A LO HALSTED

ANASTOMOSIS COLONICAS

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SUTURA MONOPLANO EXTRAMUCOSO

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SUTURA MONOPLANO, EXTRAMUCOSA, CONTINUA Y CON

MONOFILAMENTOS

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LAS EVIDENCIAS LA MUESTRAN COMO LA SUTURA A ELEGIR

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OSTOMIAS

• HAY UNA MEJOR QUE OTRA?• COLOSTOMIA VS ILEOSTOMIA?• HARTMANN VS FISTULAS MUCOSAS (LAHEY)?• TIEMPO A LA RTI.• VENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO A LA RTI.• COLOSTOMIA PLANA, TERMINAL, MADURA?• COLOSTOMIA EN ASA? CABOS DIVORCIADOS?• ILEOSTOMIA? BROOKE - TURNBULL O

CUALQUIERA?

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x3

SITIOS PARA OSTOMIAS

OMBLIGOE.I.A.S.

REBORDE COSTAL

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ILEOSTOMIA A LO TURNBULL-WEAKLEYILEOSTOMIA LATERAL DE EXCLUSION

ILEOSTOMIA TERMINAL A LO BROOKEProf. Dr. Luis del Rio Diez

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ILEOSTOMIAS EN CAÑOS DE ESCOPETA

ILEOSTOMIA TERMINAL A LO RANKIN

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ILEOSTOMIA CON FISTULA MUCOSA

ILEOSTOMIA CON SEPARACION DE BOCAS (CATELL /

LAHEY) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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COLOSTOMIA EN ASA?

COLOSTOMIA TERMINAL, PLANA, MADURADA?

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ALGUNOS INTERROGANTES

¿?

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ANTIBIOTICOTERAPIA QUE, COMO, CUANDO, CUANTO, POR CUANTO TPO?

1.CUANDO? PREOPERATORIO? INTRAOPERATORIO?

2.POR CUANTO TIEMPO?PROFILAXIS? “POSFILAXIS”? TRATAMIENTO?

3.QUE LE HAGO?

MONODROGA? COMBINACION DE ATBs?

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ANASTOMOSIS COLONICAS

CUANTOS PLANOS?

1. SUTURAS MONOPLANO EXTRAMUCOS PUNTOS DE LEMBERT/DONATI-JOURDAN

2. SUTURAS EN DOS PLANOS• TOTAL

• SEROMUSCULAR

SUTURA CONTINUA DE CZERNY

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PREFERENCIAS

ANASTOMOSIS LATEROLATERALES (T-T O T-L)

EN DOS PLANOS (TECNICA CLASICA) A LO CZERNY

•PUNTOS TOTALES CON PUNTOS CONNELL EN LOS ANGULOS

•SUTURA DE LEMBERT EN EL SEGUNDO PLANO

SUTURAS CONTINUAS

MATERIAL (LINO 100)

•LARGOS Y ENVASELINADO

AGUJAS CURVAS – REDONDAS- LA MAS FINA POSIBLE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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RECUERDE:CADA CASO ES PARTICULAR

NO PODEMOS HACER SIEMPRE LO MISMO

EL QUE ESTA EN “ESE” MOMENTO ES EL QUE DEBE DECIDIR

LA OPCION DEBE BASARSE EN LA MEJOR OPCION PARA “ESE” PACIENTE

MEJOR CURARLO EN DOS GESTOS Y NO MATARLO EN UNO

EL CONTROL DEL DAÑO DEBE SIEMPRE SER UNA HERRAMIENTA FACTIBLE

SI NO SABE Y PUEDE HACERLO: DERIVE!!Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO, LES DEJO UNA HISTORIA CON MORALEJA.

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EL TORNILLOUn ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y

extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de dólares.

Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato.

Procedió a sacar un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un minúsculo tornillo.

Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba trabajando perfectamente.

El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la cuenta en el acto.

-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.

"Son mil dólares, si me hace el favor." Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil dólares por apretar un simple tornillito?

¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil dólares es una cantidad disparatada!

La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada que la justifique.“

El ingeniero asintió con la cabeza y se fue.

A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin chistar.

La factura decía:

Detalle de servicios prestadosDetalle de servicios prestados

APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLARSABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES

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"SE GANA POR LO QUE SE SABE,

NO POR LO QUE SE HACE".

LA MORALEJA

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“No hagas a otro lo que para ti no

quieras”. (CONFUCIO)

“Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga

contigo” (Luc. 6, 31).

ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me

gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”

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PARA RECORDAR SIEMPRE

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MUCHAS GRACIAS

“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.

Luis

TERMINE!!

PARA AMPLIAR CUAQUIERA DE LOS TEMAS: [email protected]