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Traumatismo Alvéolo-Dentário em Dentes PermanentesMonday, 05 July 2010 17:36 - Last Updated Wednesday, 24 November 2010 20:01

Traumatismo Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes: Elementos para Diagnóstico eTratamentopor Cristina Braga Xavier e Eduardo Luiz Barbin

Espera-se que a leitura deste documento forneça, de maneira rápida e dinâmica, elementospara o diagnóstico dos Traumatismos Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes, bem como,para o tratamento, diagnóstico dependente, das diferentes manifestações mórbidas dessasocorrências.

1 Classificação dos Traumatismos Alvéolo-Dentários

Segundo Andreasen; Andreasen (2001), os Traumatismos Alvéolo-Dentários podem serclassificados da seguinte maneira:=> Traumatismos à gengiva ou à mucosa oral;=> Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa;=> Traumatismo aos tecidos periodontais;=> Traumatismo ao osso de sustentação.

1.1 Traumatismo à gengiva ou à mucosa oral

Os Traumatismos à gengiva ou à mucosa apresentam-se como segue:=> Laceração da gengiva ou da mucosa oral;=> Contusão da gengiva ou da mucosa oral;=> Abrasão da gengiva ou da mucosa oral;

A laceração da gengiva ou da mucosa oral é uma lesão resultante de um corte (profundo ouraso). A contusão da gengiva ou da mucosa oral geralmente ocorre por impacto produzido porobjeto rombo, sem ruptura da mucosa, podendo ocorrer hematoma submucoso. A abrasão dagengiva ou da mucosa oral é uma lesão superficial por atrito da mucosa (superfície exposta ecom sangramento). Os princípios de tratamento do traumatismo à gengiva ou à mucosa oral são:=> Limpeza e antissepsia da região;=> Pesquisa de fragmentos dentários no interior dos tecidos moles (lábios, língua e mucosajugal);=> Reposicionamento dos tecidos e sutura, se necessário.1.2 Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa

O Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa manifestam-se da seguinte forma:=> Trinca de esmalte;=> Fratura de esmalte;=> Fratura de esmalte-dentina;=> Fratura coronária complicada;=> Fratura corono-radicular não complicada;=> Fratura corono-radicular complicada;

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=> Fratura radicular.

1.2.1 Trinca de Esmalte

A Trinca de Esmalte é uma fratura incompleta do esmalte sem perda de substância dental.Elas são frequentemente ignoradas e podem estar associadas com traumatismos as estruturasde sustentação. A Trinca de Esmalte não requer tratamento, mas necessita de acompanhamento clínico eradiográfico.

1.2.2 Fraturas de Esmalte

Nas Fraturas de Esmalte ocorrem perda de substância dental restrita ao esmalte e otratamento consiste do que segue:=> Alisamento de margens agudas;=> Tratamento Restaurador com Resina Composta ou desgaste corretivo;=> Acompanhamento clínico e radiográfico devido ao risco de necrose pulpar de 0,2 a 1% doscasos.

1.2.3 Fratura de Esmalte e Dentina (Fratura Coronária Não-Complicada)

Na Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada, ocorre perda de substânciaenvolvendo dentina e esmalte, mas não há exposição pulpar (Fratura Não-Complicada). Otratamento encerra os seguintes procedimentos:=> Forramento com Hidróxido de Cálcio;=> Colagem do Fragmento e/ou;=> Restauração com Resina Compostas e/ou;=> Restauração com Facetas Estéticas;=> Acompanhamento radiográfico e clínico;=> Testes de sensibilidade pulpar após o período de 6 a 8 semanas.

Cabe salientar que o teste de sensibilidade pulpar nas primeiras semanas que sucedem otrauma causador da Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada não apresentagrau adequado de confiabilidade.

1.2.4 Fratura de Esmalte e Dentina com Exposição Pulpar (Fratura Coronária Complicada)

Na Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Complicada ocorre perda de substânciaenvolvendo dentina e esmalte e Exposição Pulpar (Fratura Complicada). O tratamento consistedo que segue:=> Capeamento pulpar, pulpotomia ou pulpectomia;=> Tratamento restaurador (colagem, resina composta...);=> Acompanhamento clínico e radiográfico periódico.

Cabe ressaltar que a Proteção Pulpar Direta (Capeamento) é indicada por Leonardo (2008)nos casos de exposições pulpares acidentais assépticas e traumatismos com ATÉ 24 horas de

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exposição.

1.2.5 Fratura Corono-Radicular sem Exposição Pulpar (Não-Complicada) e com ExposiçãoPulpar (Complicada)

A Fratura Corono-Radicular envolve esmalte, dentina e cemento podendo, ou não,comprometer a polpa dental. De forma geral, o traço da fratura inicia na coroa seguindo umtrajeto oblíquo terminando, lingualmente, abaixo do sulco gengival. O Tratamento Imediato envolve a contenção temporária dos fragmentos para alívio da dordurante a mastigação. O Tratamento Definitivo da Fratura Corono-Radicular depende do nível da fratura e o curso daterapêutica pode ser um dentre os destacados a seguir:=> Remoção do Fragmento Coronário e Restauração Supra-gengival;=> Exposição Cirúrgica da Fratura;=> Extrusão Ortodôntica do Fragmento Apical;=> Extrusão Cirúrgica do Fragmento Apical=> Acompanhamento Clínico e Radiográfico Periódicos.

Nos casos nos quais é possível realizar a Remoção do Fragmento Coronário e RestauraçãoSupra-gengival, não houve envolvimento pulpar e faz-se necessário o desgaste da porçãodentinária subgengival exposta. Naqueles onde executa-se a Exposição Cirúrgica da Fratura, realiza-se o que segue:=> remoção dos fragmentos;=> gengivectomia;=> ostectomia;=> tratamento endodôntico; e=> restauração.

1.2.6 Fraturas Radiculares

Com relação às Fraturas Radiculares, destacam-se as seguintes características:=> Envolvem dentina, cemento e polpa;=> Podem ser horizontais, verticais ou oblíquas;=> Afetam predominante região de ICS em pacientes jovens;=> Frequentemente associadas a outros tipos de traumas;=> Exame clínico: dente extruído ou deslocado em direção lingual/palatina;=> Diagnóstico dependente do exame radiográfico.

O Tratamento das fraturas radiculares consiste do que segue:=> Extração do fragmento coronário e extrusão ortodôntica da porção radicular (fraturas emnível cervical);=> Reposicionamento completo;=>Controle do dente com testes de sensibilidade;=> Contenção rígida até formação de calo de tecido duro pelo período de até 3 meses;=> Acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano.

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A necessidade do acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 anodeve-se ao risco de necrose pulpar que geralmente ocorrem de 20 a 44% dos casos, bemcomo do risco de obliteração do canal radicular que geralmente acontece em 60% dos casos.

1.3 Traumatismo aos Tecidos Periodontais

O Traumatismo aos Tecidos Periodontais pode manifestar-se como:=> Concussão;=> Subluxação;=> Luxação extrusiva;=> Luxação lateral;=> Luxação intrusiva;=> Avulsão.

1.3.1 Concussão

Na Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais observa-se que:=> Não ocorre aumento de mobilidade ou deslocamento anormal;=> Reação marcante à palpação horizontal ou vertical;=> Som à percussão normal;=> O teste de vitalidade pode apresentar resposta positiva ou negativa.

O tratamento da Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais consiste de:=> Repouso oclusal;=> Desgaste oclusal do antagonista, se necessário;=>Acompanhamento clínico e radiográfico periódico.

1.3.2 Subluxação

Na Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais observa-se:=> Aumento de mobilidade em direção horizontal, mas sem deslocamento (clínico ouradiográfico);=> Sensibilidade à percussão;=> Hemorragia no sulco gengival;=> Som “surdo” à percussão.

O tratamento da Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais passa peloque segue:=> Repouso oclusal (dieta pastosa até 14 dias);=> Desgaste do antagonista, se necessário;=> Acompanhamento clínico radiográfico;=> Contenção somente nos casos em que ocorre muita mobilidade ou traumatismosenvolvendo dentes vizinhos.

1.3.3 Luxação Extrusiva

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Na Luxação Extrusiva encontram-se os seguintes achados clínicos:=> Deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo - Dentes alongados, podendo terdesvio para lingual;=> Sangramento do LP;=> Som “surdo” à percussão;=> A imagem radiográfica exibe aumento da largura do espaço periodontal;=> O Teste de vitalidade apresenta, inicialmente, resposta negativa.

No tratamento da Luxação Extrusiva, executa-se o que segue:=> Reposicionamento cuidadoso após o deslocamento do coágulo;=> Contenção semi-rígida pelo período de 2 a 3 semanas;

Os dentes acometidos pela Luxação Extrusiva evoluem para necrose pulpar em 26% doscasos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985) e tal evolução relaciona-se com o estágio dedesenvolvimento radicular.

1.3.4 Luxação Lateral

Na Luxação Lateral ocorre o que segue:=> Deslocamento excêntrico do dente, acompanhado por cominução ou fratura do alvéolo -Coroa deslocada para palatina;=> Não há sensibilidade à percussão (som metálico);=> Pequena mobilidade (travamento no alvéolo);=> A imagem radiográfica pode ou não exibir a) aumento do ligamento periodontal e b) emtomada oclusal, aumento do espaço apical, o qual ocorre quando o ápice é deslocadovestibularmente;

O tratamento da Luxação Lateral é executado da seguinte maneira:=> Reposicionamento (anestesia prévia) com pressão digital firme em direção incisal sobre araiz deslocada, após o destravamento, manipular o dente apicalmente até sua posição correta -pode ser feito com fórceps;=> Compressão das tábuas ósseas vestibular e palatina;=> Re-adaptação da gengiva lacerada ao colo dentário;=> Contenção rígida;=> Acompanhamento clínico e radiográfico periódicos.

O dente acometido por Luxação Lateral evolui para necrose pulpar em cerca de 58% doscasos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985).

1.3.5 Luxação Intrusiva

Na Luxação Intrusiva ocorre:=> Deslocamento do dente para o interior do osso alveolar podendo haver migração apical dajunção cemento-esmalte do dente intruído;=> Cominução ou fratura da cavidade alveolar;=> O teste de percussão apresenta resposta negativa associada ao som metálico agudo à

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percussão;=> Ausência de mobilidade (completamente firme);=> Eventualmente ocorre sangramento nasal;=> A imagem radiográfica exibe espaço do Ligamento Periodontal diminuído ou ausente.

Os Dentes com rizogênese imcompleta acometidos de Luxação Intrusiva normalmentere-erupcionam espontaneamente, mas nem sempre se aguarda a re-erupção em função doinicio das reabsorções. O tratamento da Luxação Intrusiva pode ser desenvolvido de diferentes maneiras:=> Reposicionamento ortodôntico pelo período de 3 a 4 semanas; ou=> Reposicionamento cirúrgico;

O tratamento de escolha é o reposicionamento ortodôntico associado ao que segue:=> Acesso à camara pulpar;=> Luxação prévia do dente com fórceps observando um intervalo de uma semana antes dese iniciar o tracionamento.

O reposicionamento cirúrgico aumenta a frequência de reabsorções e perda de suporte ósseomarginal. Os dentes acometidos de Luxação Intrusiva evoluem para necrose pulpar em cerca de 85%dos casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985).

1.3.6 Avulsão

O documento “ Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição PermanenteElementos para Diagnóstico, Tratamento e Proservação ” apresenta um conteúdo mais amplosobre esta área do conhecimento, no entanto, faz-se importante destacar alguns aspectosdiscutidos logo abaixo.Na Avulsão ocorre a completa exarticulação de um dente de seu alvéolo. O tratamento daAvulsão é o REIMPLANTE dental. Repercutir-se-ão, a seguir, os fatores determinantes doprognóstico, as condutas e os desdobramentos clínicas discutidas por Flores (2007). Os fatores que determinam o prognóstico do reimplante dental são os seguintes:=> Tempo extra-alveolar;=> Meios de conservação;=> Rizogênese;=> Manipulação do dente;=> Extensão do trauma;=> Contaminação.

Na determinação da conduta clinica com relação ao Reimplante Dental, deve-se considerar oque segue:=> Período de manutenção dental fora do alvéolo;=> Local ou meio no qual o dente foi mantido fora do alvéolo.

Nos casos dos dente com até 30 min hora fora do alvéolo ou até 6 horas em meio favorável, aconduta pode pautar-se da seguinte maneira:

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=> Lavar o dente com solução salina;=> Reimplantar com pressão bi-digital e movimentos lentos para escoar o coágulo;=> Contenção rígida pelo período de 7 a 14 dias;=> Radiografia de controle e acompanhamento.

Com relação ao tratamento endodôntico e aplicação de medicação intra-canal, deve-seconsiderar o que segue:=> Rizogênese completa;=> Evidência de reabsorção quando rizogênese incompleta.

Nos casos de Reimplante tardio, a conduta clínica passa pela execução do que segue:=> Remoção do Ligamento Periodontal (química ou mecânica – fricção com gaze umedecidaem solução fisiológica);=> Endodontia na mão (com o dente forma do alvéolo);=> Imersão do dente avulsionado em fluoreto de sódio por 20 min;=> Obturação do canal (endo definitiva x hidróxido de cálcio);=> Reimplante;=> Contenção rígida pelo período de 45 dias;=> Acompanhamento clínico e radiográfico. A Conduta comum para todos os casos de Avulsão Dental encerra as seguintes ações:=> Antibioticoterapia;=> Profilaxia anti-tetânica;=> Repouso oclusal;=> Acompanhamento clínico e radiográfico por, no mínimo, 10 anos.

1.4 Traumatismo ao Osso de Sustentação

Geralmente, os Traumatismos ao Osso de Sustentação são complexos, com danos ao ossode sustentação e, também, à polpa dental, ao ligamento periodontal e à gengiva. O Traumatismo ao Osso de Sustentação pode apresentar-se das seguintes maneiras:=> Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar;=> Fratura da parede da cavidade alveolar;=> Fratura do processo alveolar;=> Fratura da mandíbula ou da maxila.

1.4.1 Cominução da Cavidade Alveolar Mandibular ou Maxilar

Na Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar, ocorre o esmagamento do alvéolo(luxação lateral ou intrusiva). Neste caso, o tratamento é o mesmo das luxações laterais eintrusivas.

1.4.2 Fratura da Parede da Cavidade Alveolar

A Fratura da parede da cavidade alveolar caracteriza-se pelo que segue:=> Restrita a parede vestibular ou lingual;=> Difícil diagnóstico radiográfico;

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=> Geralmente associadas a deslocamento de dentes.

O tratamento da fratura da parede da cavidade alveolar consiste do que segue:=> Reposicionamento dos dentes concomitante ao reposicionamento da tábua óssea;=> Sutura dos tecidos moles;=> Contenção rígida de 45 a 60 dias; => Remoção de espículas não aderidas ao periósteo pode ser necessário somente nos casosdas fraturas cominutivas abertas.

1.4.3 Fratura do Processo Alveolar

O traumatismo ao osso de sustentação que envolve a fratura do processo alveolar ocorre deacordo com o que segue logo abaixo:=> Pode ou não envolver o alvéolo (linha de fratura pode estar além dos ápices);=> Acomete, com frequência, região anterior;=> Deslocamento e mobilidade do bloco fraturado (evidência decisiva para o diagnóstico);=> Som surdo à percussão nos dentes envolvidos (evidência decisiva para o diagnóstico);=> Linha de fratura visível radiograficamente (desde o osso marginal até os ápices radiculares);

O tratamento da fratura do processo alveolar envolve:=> Anestesia local,=> Redução da fratura,=> Imobilização;=> Suturas.

1.4.4 Fratura da Mandíbula ou da Maxila

A Fratura da Mandíbula ou da Maxila envolve a base desses ossos e, muitas vezes, oprocesso alveolar. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento seguem as condutas utilizadaspara as fraturas dos ossos da face.

2 Bibliografia

Andreasen, J.O.; Andreasen, F.M. Traumatismo Dentário: Soluções Clínicas. São Paulo:Panamericana, 1991.168 pg.Andreasen, J.O. Atlas de Reimplante e Transplante de Dentes. São Paulo:Panamericana,1993. 303 pg.Andreasen, J.O., Andreasen,F.M., Bakland L.K., Flores,M.T. Manual de Traumatismo Dental.Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. 64 pg.Andreasen, J. O & Andreasen F. M. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. 3ª ed. PortoAlegre: Artmed, 2001. 769 p.Flores, M.T. et al. Guidelines for the management of dental traumatic injuries. II. Avulsion ofPermanent Teeth. Dental Traumatology, 2007; 23: 130 – 136.IADT. Site of the International Association of Dental Traumatology. 2010.

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http://www.iadt-dentaltrauma.org/




<http://www.iadt-dentaltrauma.org>.Leonardo, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. 2volumes encadernados. São Paulo: Artes Médicas, 2005. Reimpressão 2008.Melo, L. Traumatismo Alvéolo Dentário. São Paulo: Artes Médicas - EAP-APCD, 1998. 285 pg.

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