SNDROME DO COMPARTIMENTO

SNDROME DO COMPARTIMENTO1). Definio: Elevao da presso intersticial em um compartimento osteofacial, que resulta em comprometimento microvascular. Mais comumente esto envolvidos os compartimentos anterior e posterior profundo da perna e volar do antebrao.

Compartimentos da perna Compartimentos do antebrao

# Contedo dos compartimentos da perna:

Anterior: 4 msculos (Tibial Ant., Ext. Longo dos dedos, Ext. longo do Hlux, Fibular 3)

Art. Tibial Anterior, N. Fibular Profundo

Lateral: Msculos Fibular longo e curto, N. Fibular Superficial Post. Profundo: 3 msculos (Tibial post., flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux)

Art. Tibial Posterior, N. Tibial Posterior

Post. Superficial: Msculos Gastrocnmio, Sleo e Plantar

Pode ser classificado como aguda ou crnica.

Aguda: Fraturas, trauma em tecidos moles, leso arterial, compresso de membro e queimaduras.

2). Fisiopatologia: O aumento da presso tecidual causa diminuio do fluxo sanguneo capilar e necrose local dos tecidos. Pode haver necrose muscular se a presso intracompartimental estiver aumentada mais de 30 mmHg durante mais de 8 horas.

3). Sndrome do compartimento aguda:

Os sinais fsicos so enrijecimento do compartimento envolvido, dor com a movimentao passiva dos msculos e debilitao dos msculos. O sinal mais importante uma dor desproporcional em relao esperada em decorrncia da leso.

Se as presses do compartimento forem superiores a 30 mmHg em presena de sinais clnicos a fasciotomia indicada.

Mais importante que a presso do compartimento, a diferena entre a presso arterial mdia e a presso do compartimento. No msculo normal diferena de 30mmHg e 40 mmHg no msculo traumatizado constituem nveis seguros.4). Tratamento

Profilaxia: Uso de lquidos colides ou cristalides, reposio de sangue, manuteno da coagulabilidade pela reposio de plaquetas e plasma, colocao do membro ao nvel do corao.

Fasciotomia da coxa:

Inciso lateral:

Planos: Banda Iliotibial, septo intermuscular lateral

Fasciotomia da perna:

Inciso nica lateral e Inciso dupla (pstero-medial e ntero-lateral)

X

CONTRATURA DE VOLKMANN

ESTABELECIDA DO ANTEBRAO Se uma sndrome compartimental no for tratada ou inadequadamente tratada, as presses intracompartimentais continuam a subir at ocorrer isquemia tecidual irreversvel. As alteraes iniciais comumente comprometem o msculo flexor profundo dos dedos no tero mdio do antebrao. O quadro clnico tpico da contratura de Volkmann estabelecida inclui flexo do cotovelo, pronao do antebrao, flexo do punho, aduo do polegar, extenso das articulaes metacarpofalngicas e flexo dos dedos.

Durante as fases iniciais de uma contratura branda, imobilizao dinmica para prevenir contratura do punho, treinamento funcional e uso ativo dos msculos podem ser teis. Depois de 3 meses, as unidades musculotendneas comprometidas podem ser liberadas e alongadas. Entretanto, quando mltiplas unidades tendneas esto comprometidas, uma operao de abaixamento muscular melhor que alongamento de mltiplos tendes.

Quando no temos atividade til dos flexores dos dedos, transferncias palmares de extensores dorsais do punho, como o braquiorradial para o flexor longo do polegar e o extensor radial longo do carpo para o flexor profundo dos dedos, e uma liberao completa dos flexores do punho e dedos podem ser necessrias.

O feedback sensitivo geralmente est prejudicado porque os nervos esto estrangulados pelos msculos contrados e cicatriciais em torno deles. O tratamento preferido nesses casos a exciso precoce de todos os msculos necrticos, combinada com neurlise completa do mediano e ulnar para restaurar sensibilidade e possivelmente funo intrnseca.

FRATURAS EXPOSTAS

1). Classificao de Gustillo e Anderson para Fraturas Expostas Tipo I: Ferimento cutneo menor que 1 cm

Limpa (contaminao mnima)

Sem cominuio na fratura

Mnima leso de partes moles

Tipo II: Ferimento cutneo maior que 1 cm

A leso de partes moles no extensa

Esmagamento mnimo a moderado

Contaminao moderada

Cominuio moderada da fratura

Tipo III:

IIIA: Ferimento cutneo normalmente > 10 cm

Nvel de contaminao elevado

Graves leses de partes moles

Fraturas cominudas

Possvel cobertura do osso pelos tecidos moles

IIIB: Perda muito grave da cobertura

Normalmente exigir cirurgia reconstrutiva de tecidos moles

Fratura cominuda moderada ou grave

IIIC: Associada leso vascular que exige reparo

2). Terapia Antibitica das fraturas expostas

I e II: Cefalosporina de 1 gerao

Proteo contra micro-organismos Gram-positivos

III: Recomenda-se adicionar um aminoglicosideo

Adicionar penicilina ou metronidazol se houver probabilidade de infeco anaerbica, indicada pela ocorrncia de contaminao orgnica.

3). Classificao de Tscherne das lees de partes moles

Na classificao de Tscherne, as leses de partes moles so agrupadas de acordo com a gravidade em 4 categorias diferentes, junto com isso a fratura rotulada como exposta ou fechada por um O (open) ou C (closed).

Fratura exposta grau I (Fr. O I): Pele lacerada por um fragmento sseo vindo de dentro. As frat so resultado de trauma indireto. Nenhuma ou pouca contuso da pele.

Fratura exposta grau II (Fr. O II): Qualquer tipo de lacerao cutnea, leso grave de partes moles, contaminao moderada.

Fratura exposta grau III (Fr. O III): Extensa leso de partes moles, freqentemente com uma leso adicional a um vaso ou nervo importante. Isquemia e cominuio ssea grave. Acidentes no campo, ferimentos a bala, sndrome compartimental.

Fratura exposta grau IV (Fr. O IV): Amputaes subtotais e totais

Fratura fechada grau I (Fr. C I): Ausncia ou leso pequena de partes moles. Fraturas simples com um mecanismo indireto de fratura.

Fratura fechada grau II (Fr. C II): Escoriao superficial ou contuso pela presso do fragmento de dentro para fora.

Fratura fechada grau III (Fr. C III): Escoriaes profundas contaminadas e contuses localizadas na pele e nos msculos por meio de um trauma direto.

Fratura fechada grau IV (Fr. C IV): Contuses cutneas extensas, destruio da musculatura, avulso do tecido subcutneo. Fraturas graves e cominudas. Sndrome compartimental e leses vasculares.

4). Classificao AO de partes moles

Leses cutneas IC (fraturas fechadas)

IC 1 Sem leso cutnea

IC 2 Sem lacerao cutnea, mas com contuso

IC 3 Desenluvamento circunscrito

IC 4 Desenluvamento extenso, fechado

IC 5 Necrose por contuso

Leses cutneas IO (fraturas expostas)

IO 1 Ruptura de pele de dentro para fora

IO 2 Ruptura de pele de fora para dentro em < 5 cm, bordas contusas

IO 3 - Ruptura de pele de fora para dentro em > 5 cm, bordas desvitalizadas

IO 4 Contuso em toda espessura, desenluvamento extenso, perda cutnea

Leso de Msculo/Tendo (MT)

MT 1 Sem leso muscular

MT 2 Leso muscular circunscrita, somente 1 compartimento

MT 3 Leso muscular considervel, 2 compartimentos

MT 4 Defeito muscular, lacerao tendinosa, extensa contuso muscular

MT 5 Sndrome compartimental, sndrome de esmagamento com ampla zona de leso

Leso Neurovascular (NV)

NV 1 Sem leso neurovascular

NV 2 Leso isolada de nervo

NV 3 Leso vascular localizada

NV 4 Leso vascular segmentar extensa

NV 5 Leso neurovascular combinada, incluindo amputao subtotal ou total

AMPUTAES1). Indicaes para amputao primria ps traumtica Absolutas: Avulso completa, perdas neurolgicas, grandes perdas de tecidos moles, grandes perdas sseas, isquemia quente > 6 horas, paciente frio, sem pulso e inconsciente, impossibilidade de restaurar a circulao, gangrena gasosa.

Relativas: Leses tipo IIIC, infeco por microorganismos gran e clostridios, osteomielite crnica, previso de reconstruo muito demorada, presena de grave doena debilitante.

# Escore da gravidade de mutilao da extremidade (MESS)

A. Leso MusculoesquelticaBaixa energia........................................................................... 1

Mdia energia.......................................................................... 2

Alta energia............................................................................. 3

Altssima energia..................................................................... 4

B. Isquemia dos membros

Pulso reduzido ou ausente, perfuso normal........................... 1

Ausncia de pulso, perfuso reduzida..................................... 2

Membro frio, paralisado, insensvel........................................ 3

C. Choque

PAS sempre > 90 mmHg......................................................... 0

Hipotenso transitria.............................................................. 1

Hipotenso persistente............................................................. 2

D. Idade< 30......................................................................................... 0

30 50.................................................................................... 1

> 50......................................................................................... 2 Um total de 7 ou mais pontos tem uma previsibilidade de amputao de 100%.

2). Nveis de amputaoA. Amputaes no p

Transmetatarsal: O 1 e o 2 metatarsais devem ser cortados no mesmo nvel, os demais ossos devero ficar 1 a 2 cm mias curtos objetivando-se um contorno mais uniforme do p.

Tarsometatarsal (Lisfranc): A base do 2 metatarsal dever ser preservada, o fibular curto e terceiro dever ser inserido no cubide Articulao de Chopard: resseco de 1,5 cm do tendo calcneo para minimizar a deformao eqina tardia, o tendo tibial anterior dever ser inserido ao tlus.

Desarticulao do tornozelo (Amputao de Syme): Os malolos devero ser eliminados visando proporcionar uma superfcie uniforme para apoio do peso. O tendo calcneo dever ser ancorada tbia para impedir migrao proximal do coxim muscular.

Amputao transtibial: Dever ser utilizado um longo retalho posterior. A tbia distal anterior dever ser chanfrada formando um ngulo de 45 a 60. A fbula dever ficar 1 a 1,5 cm mais curta que a tbia.

Amputao transfemoral: Dever ser utilizado um longo retalho medial. O adutor magno ancorado lateral do fmur e o quadrceps suturado ao fmur.

Desarticulao do joelho e quadril

FRATURAS CAUSADAS

POR ARMA DE FOGO

Normalmente o ferimento bala classificado como de baixa ou alta velocidade. O primeiro seria causado por arma civil, e o segundo, por armas militares ou de caa. O de baixa velocidade viajaria de 300 a 600 m/s e o de alta, de 600 a 900 m/s.

Tratamento incruento/ferimento de baixa energia

Muitos ferimentos por projteis de baixa energia podem ser tratados de maneira conservadora com um desbridamento mnimo no pertuito de entrada com limpeza local e um curativo usando-se uma pomada com antibitico. Deve ser realizada a profilaxia do ttano.

Ferimentos de baixa energia em pele, subcutneo, msculos e fraturas que no requerem cirurgia de estabilizao podero ser tratados ambulatorialmente com os cuidados referidos acima.

Em fraturas causadas por projtil de baixa energia a cirurgia pode ser planejada de forma eletiva. A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio, geralmente com cefazolina, e mantida por 24 a 48 horas.

As indicaes de tratamento cirrgico e desbridamento so para ferimentos graves altamente contaminados, trauma vascular, trauma gastrointestinal, dficit neurolgico progressivo, sndrome compartimental, penetrao em articulaes. Outras indicaes seriam fraturas instveis, alguns ferimentos raquimedulares e leses tendinosas.

Tratamento cirrgico/ferimento de alta energia

O desbridamento deve ser amplo e efetuado removendo-se gordura subcutnea esmagada, msculo desvitalizado e fragmentos de osso sem nenhuma ligao com partes moles. O ferimento sseo aps o amplo desbridamento deve ser conduzido com um protocolo semelhante ao usado nas fraturas expostas graves. A profilaxia do ttano fundamental.

A antibioticoterapia deve ser realizada com uma cefalosporina de 1 gerao com uma possvel associao com um aminoglicosdeo ou uma penicilina ou um antibitico de largo espectro, de 48 a 72 horas.

Ferimento e fratura articular

A presena de fragmento ou de projtil de arma de fogo intra-articular indicao absoluta de remoo. A intoxicao por chumbo chamada de saturnismo, a causa mais comum projtil dentro da articulao.