Trauma EsplnicoJanina Ferreira Loureiro Cirurgia Geral SBSC

Trauma EsplnicoINTRODUO Bao:75-200gr 350l sangue/dia rgo mais lesado no trauma abdominal contuso ( 30% ) Presente freqentemente em leses toracoabdominais

Trauma EsplnicoFuno esplnica: Saneamento de hemceas Imunocompetncia: - Fagocitose - Opsonizao + Ig - Sequestro Ags celulares Hematopoiese

Trauma Esplnico- Anatomia

Trauma Esplnico - Anatomia

Trauma EsplnicoDIAGNSTICO Histria Trauma abd lembrar do bao!! Exame Fsico - Inespecfico - Seriado - Hipovolemia = taquicardia + hipotenso postural - Irritao peritoneal pensar outras leses associadas

Trauma EsplnicoExames Complementares

Raio - X

- elevao diafragma Esq - atelectasia lobo inf esq - fraturas arcos costais - deslocamento bulha gstrica - lquido abdominal

Trauma Esplnico

LPD - presena/ausncia hemoperitnio - inespecfico USG - lquido livre na cavidade - identifica apenas leses graves

Lquido livre no Espao de Morison

Leso esplnica com hematoma subcapsular

Leso esplnica- hematoma fase aguda

Trauma Esplnico

TAC - lquido livre na cavidade - hematomas intra-esplnicos - hematomas subcapsulares - cogulos - leses de outros rgos parenquimatosos (fgado, rim)

Classificao tomogrfica leso esplnica I- Hem - 5cm ou subcapsular >50% ou em expanso Lac Ruptura do parnquima > 3cm ou com sangramento

Trauma Esplnico

Trauma EsplnicoIV- Laceraode vasos hilares ou segmentares com desvascularizao > 25 % V- Lac- destruio completa do bao Vasc- Leso vascular hilar com desvascularizao total

Trauma Esplnico

Leso esplnica grau III rea central hipodensa

Leso esplnica difusa com fragmentao

Leso esplnica grau II

Leso esplnica antiga grau III

Trauma EsplnicoVideolaparoscopia?? - Tratamento no operatrio de rgos parenquimatosos cuja evoluo sugere leso de vscera oca - Qdo TC revela lquido na cavidade sem leso de vscera parenquimatosa. Possibilidades teraputicas: aspirao hemoperitnio, sutura de delgado, bexiga e diafragma.

Trauma EsplnicoTRATAMENTO X Instabilidade - PAS < 90mmHg - FC >120bpm Estvel UTI Equipe disponvel

Trauma EsplnicoTRATAMENTO CIRURGICO Laparotomia Exploradora: - Inciso mediana/subcostal esquerda - Identificar fonte de leso - Mobilizao do bao por trao e contratrao (sentido dorsal-medial) - Exposio e seco dos ligamentos - Exposio esplnica:

Trauma EsplnicoEsplenectomia Indicao: - Doente instvel - Leses associadas que requerem tratamento imediato - Bao muito lesado com sangramento ativo - Leso hilar

Trauma EsplnicoEsplenectomia Tcnica - Seco Ligamento gastroesplnico com ligadura dos vasos curtos. - Ligadura artria esplnica

Trauma EsplnicoEsplenectomia- Tcnica Liberao ligamento esplenorrenal aps trao para direita/baixo

Liberao do fundo gstrico Exposio do pedculo esplnico com ligadura dos vasos do pedculo

Liberao do fundo gstrico

Exposio do pedculo

Trauma EsplnicoComplicaes... - Sepse, pneumonia grave, abscesso subfrnico, TVP Preveno: * AAS + heparina se pqt >700.000 * Vacinao (hemfilos/pnemococo)

Trauma EsplnicoProcedimentos para preservao do bao Resseco: * Esplenectomia parcial (leses polares maioresII a IV)

Trauma EsplnicoSutura * Esplenorrafia simples ou apoiada em omento vascularizado

Leso grau II com reparo omental

Leso grau II com reparo omental

Trauma Esplnico* Sutura em massa com cauterizao

Trauma Esplnico

Hemostasia superficial Leses capsulares I e II (cautrio, celulose oxidada, esponja de gelatina absorvvel) Tamponamento Tela, epplon ou compresso Autotransplante Tentativa de reintegrar rgo extirpado

Trauma EsplnicoTRATAMENTO NO CIRRGICO Observao UTI + cirurgio. Se sinal de instabilidade, interveno cirrgica. - 70 a 90% sucesso em crianas - 40 a 50% sucesso em adultos - Menor morbidade a longo prazo

Obrigada!!!!

Trauma EsplnicoBibliografia: Trauma- Doena do Sculo 2001 Sabinston Tratado de Cirurgia 17ed Tecnica Cirurgica Goffi 4 ed Tem lugar a videolaparoscopia no trauma abdominal fechado?-Silvia C. Sold Atualizao em cirurgia geral, emergncia e trauma abril/2007 E-medicine.com -Spleen Trauma out 2002 Diagnstico por imagem no trauma abdominal-Simpsio TraumaII cap III

TRAUMA UROLGICO

Trauma UrolgicoINTRODUO Presente em 10% pacientes que chegam a emergncia Leses renais so as mais comuns, associadas principalmente a traumas contusos (80-85%) Leses ureterais so raras. Ocorrem principalmente por iatrogenia.

Trauma urolgico

Leso de bexiga- 90% associados a fratura plvica. 15% das fraturas de bacia tem leso na bexiga. Leso uretra- tambm associado a fraturas de bacia e queda a cavaleiro.

Trauma UrolgicoAVALIAO Histria/ Exame fsico - trauma abdominal contuso, flanco ou dorso. - trauma por desascelerao - fratura plvica - queda a cavaleiro

Trauma urolgico

Exames especficos

* Cateterizao - S realizada se ausncia de sangue em meato uretral. - Hematria- melhor indicador de leso traumtica genito-urinria.

Trauma Urolgico

Urografia excretora (UE) - o exame de triagem - Injeo de contraste EV (2ml/kg) assim que iniciada a ressucitao volmica e posterior realizao de R-x abdominal ( 10 min ) - Presena/ausncia de ambos os rins - Define contornos renais e bordos corticais - Demarca sistemas coletores e ureter

Trauma Urolgico* Cistografia retrgrada -Enchimento da bexiga com contraste (300ml) e realizao R-x com o rgo repleto e aps esvaziamento * Uretrografia - Introduo cateter (12F) no meato uretral com injeo 20ml contraste hidrossolvel.

Trauma Urolgico* Arteriografia - Define leses de parnquima renal e reala a vascularizao renal

* Tomografia (TC) - Solicitada se UE ineficiente e/ou alterada - Define: - lacerao de parnquima - extravazamento - hematoma perirrenal - tecido renal invivel.

Trauma urolgico*Cistoscopia/Urografia retrgrada - Raramente necessrios * USG - No acrescenta informaes substancias durante avaliao inicial do traumatismo abdominal grave.

Trauma UrolgicoLESO RENAL

Trauma Urolgico

Lacerao por contuso e leso por desascelerao

Trauma UrolgicoACHADOS CLNICOS Dor abdominal e em flancos. Disteno abd, leo, nuseas e vmitos (sangramento retroperitoneal) Taquicardia, hipotenso Equimose em flanco Fratura de costelas HEMATRIA

Trauma UrolgicoEXAMES RADIOLGICOS Mostra a extenso as leso e auxilia na escolha teraputica

UE TC Arteriografia

Grau Tipo I II Contuso

Descrio Hematria micro/macroscpica

Hematoma Subcapsular no expansivo Hematoma Confinado ao retroperitnio Lacerao III IV Lacerao Lacerao 1cm, sem extravasamento de urina Lacerao do parnquima extendendo pelo crtex, medula e sistema coletor Leso de artria ou veia principal com hemorragia contida Lacerao completa do rim Avulso do hilo/desvasculariz.

Vascular

V

Lacerao Vascular

Grau I: hematoma subcapsular sem lacerao do parnquima renal

Grau II: hematoma perirrenal no expansivo

Grau II: lacerao do parnquima menor que 1cm sem extravasamento de urina

Grau III: lacerao maior que 1cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina

Grau III: lacerao maior que 1cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina

Grau IV: Lacerao do parnquima renal estendendo-se pelo crtex, medula e

Grau IV: mltiplas laceraes se estendendo atravs do crtex, medula e sistema coletor

Grau IV: leso de artria ou veia principal sem evidncia de desvascularizao renal

Grau V- avulso do hilo renal, com conseqente desvascularizao

UE - Extravasamento de contraste rim D

??

UE -Defeito enchimento plo superior rim D

TC: Hematoma retroperitonial grau IV

TC: Desvascularizao do rim esquerdo grau V

Arteriografia

Trauma UrolgicoTRATAMENTO 85% das leses renais se caracterizam por pequenas leses contusas - TRATAMENTO CONSERVADOR

Indicaes para explorao cirrgica:

Trauma UrolgicoAbsolutas: - Sangramento renal persistente - Hematoma perinefrtico em expanso - Leses penetrantes Relativas: - Extravasamento de urina - Tecido no vivel - Leso de artria segmentar - Estadiamento incompleto

Trauma UrolgicoExplorao Cirrgica - Acesso transabdominal com esplorao precoce do hilo renal e vasculatura antes do retroperitnio.

Trauma UrolgicoExplorao cirrgica Desbridamento de todo o tecido no vivel Ligadura dos vasos do parnquima com pontos em X de categut cromado 4-0 Sutura do sistema coletor com categut cromado 4-0 ou 5-0 ou Vicryl Leses com extensa fragmentao do rim ou pcte instvel com leso do pedculo com rim contralateral normal: NEFRECTOMIA

Trauma UrolgicoExplorao cirrgica Leses venosas: sutura direta Leso de veia renal esquerda prxima VCI ligadura. Drenagem pela veia gonadal esquerda Ligadura dos vasos separadamente fstula A-V Sutura da cpsula renal: vicryl 3-0 ptos separados As leses arteriais podem requerer desbridamento e enxerto.

Trauma UrolgicoExplorao cirrgica Preservao da cpsula renal para a cobertura da leso evitando aderncia com a musculatura lombar Leso extensa da cpsula renal: omento ou gordura retroperitonial

Leso renal grau III

Leso renal grau IV

Trauma UrolgicoLESO URETERAL

Identificao durante cirurgia Ps operatrio com febre, dor em flanco e quadrante inferior abd, leo paraltico.

Trauma UrolgicoDiagnstico UE USG

Trauma UrolgicoTratamento 1/3 inferor - Reimplante na bexiga + descolamento do psoas - Ureteroureterostomia (qdo ureter for ligado sem secao) -Transureterostomia (presena de urinoma ou infeco prvia)

Trauma Urolgico

1/3 mdio -Ureteroureterostomia - Transureterostomia 1/3 superior - Ureteroureterostomai primria - Transposio intestinal - Autotransplante renal

Trauma UrolgicoLESO DE BEXIGA Trauma abdominal com dificuldade para urinar Hematria macroscpica Fratura de bacia

Trauma UrolgicoDiagnstico Cistografia Evdncia de ruptura de bexiga * A cistoscopia no indicada, pois o sangramento e a coagulao dificultam o diagnstico.

Ruptura intraperito nial da bexiga

Ruptura extraperito nial boa evoluo apenas com cateterismo e drenagem vesical pelo prazo de 14 dias.

Trauma UrolgicoTratamento Ruptura extraperitoneal - Reparo intravesical (fio absorvvel) + cateterizao + derivao suprapbica - Cateterismo vesical

Ruptura intraperitoneal - Abordagem transperitoneal com sutura em duas camadas + drenagem suprapbica.

Trauma UrolgicoTRAUMA URETERAL Mais freqente nos homens Associado a fratura de bacia ou queda a cavaleiro Diviso anatmica: POSTERIOR ANTERIOR *prosttica *bulbar *membranosa *pendular

Trauma Urolgico

Mais comumente, a leso uretral se encontra na sua poro membranosa, imediatamente proximal ao diafragma urogenital. Nesses casos, a prstata deslocada cranialmente pelo hematoma em desenvolvimento nos espaos periprottico e perivesical.

Trauma urolgicoAchados clnicos

Dor abd inferior e incapacidade de urinar Sangue no meato uretral Deslocamento cranial da prstata

Trauma UrolgicoDiagnstico

Uretrografia retrgrada Extravasamento de contraste

Leso parcial uretral membranosa

Trauma UrolgicoTratamento Cistostomia suprapbica + abertura medial da bexiga para investigao de possveis leses. * Lacerao incompleta Cicatrizao espontnea com retirada da cistostomia em 3 meses

Trauma Urolgico* Reconstruo uretral -Dever ser realizada dentro de 3 meses, aps cistograma e uretrograma combinados a fim de analisar a extenso exata da estenose resultante. Exciso completa da rea estenosada e anatomose da uretra bulbar diretamente ao pice da prstata.

Trauma Urolgico*Realinhamento uretral imediato: A reconstruo por sutura direta da ruptura prostatomembranosa na leso aguda extremamente difcil. H uma maior incidncia de estenose, impotncia e incontinncia se comparado com a reconstruo tardia

Obrigado!!!!

Trauma urolgicoBibliografia: Trauma- Doena do Sculo 2001 Sabinston Tratado de Cirurgia 17ed Urologia Geral, Smith 13ed Emedicine.com Renal TraumaJunho 2006 Diagnstico por imagem no trauma abdominal-Simpsio TraumaII cap III