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Tratamento Tópico & Fototerapia Prof Dr Ricardo Romiti Coordenador do Ambulatório de Psoríase Departamento de Dermatologia Universidade de São Paulo (USP) Copyright

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Tratamento Tópico

& Fototerapia

Prof Dr Ricardo Romiti

Coordenador do Ambulatório de Psoríase Departamento de Dermatologia

Universidade de São Paulo (USP)

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Tratamentos Tópicos

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Indicação

v  Tratamento das formas leves e localizadas

v  Coadjuvante de tratamentos sistêmicos

v  Terapia de manutenção nos períodos de

acalmia

Faber EM, Dermatologica 1974; 148: 1-18. Romiti R. Compêndio de Psorpiase, 2ª Ed (Elsevier) Raychaudhuri SP. Pediatr Dermatol. 2000; 17: 174-8.

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Introdução

A grande maioria dos pacientes com psoríase apresenta a forma leve e localizada da doença (~ 80%)

Faber EM, Dermatologica 1974; 148: 1-18. Romiti R. Compêndio de Psorpiase, 2ª Ed (Elsevier) Raychaudhuri SP. Pediatr Dermatol. 2000; 17: 174-8.

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Introdução

As formas rupióides, palmoplantares, do couro cabeludo e ungueais ainda representam um grande desafio terapêutico

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Baixa Adesão aos

Tratamentos Tópicos

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Adesão

Treatment-related factors responsible for non-compliance:

Zaghloul SS, Goodfield MJ. Arch Dermatol 2004; 140(4):408-14 Richards HL et al. JEADV 2006; 20(4):370-9

Fatores associados a baixa adesão: •  Número de tratamentos prévios •  Aplicação maior 1x/dia •  Demora para início da eficácia •  Efeitos colaterais •  Cosmética pobre

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50% 32%

23%

0 10 20 30 40 50 60

Tempo para aplicação

Não eficaz

Ef. colaterais

Salonen S-H. EUROPSO Psoriasis Patient Study 2003

Alto custo 30%

Motivos para baixa adesão ao tratamento (EU)

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1. Van de Kerkhof PCM, Hoffmannn V, Anstey A et al. Br J Dermatol 2009; 160:170-176.

ADESÃO ao tratamento é melhor quando: -  O medicamento é utilizado pela primeira vez; -  Ele é aplicado apenas uma vez ao dia -  Seu efeito é rapidamente observado.

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Benefícios da aplicação 1x/d

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Localização anatômica Veículos Couro cabeludo Xampu, espuma, gel, solução, spray Áreas pilosas (tórax, barba) Espuma, gel, spray Flexuras Creme, pomada, loção Joelhos e cotovelos Creme, pomada, loção, espuma, spray áreas extensas Espuma, spray Face Creme, loção Palmas e plantas Pomada, creme, loção

Veículo

A escolha do veículo pode influenciar o uso e a penetração da medicação e portanto a eficácia

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Orientação Não coçar

Não tirar escamas Não manipular

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"   Antralina (1916) "   Coaltar (1925) "   Corticosteroides tópicos (1950) "   Análogos Vit. D3 (1985) "   Tazaroteno (1996)

"   Medicacões ativas "   Remissões prolongadas "   Sem efeitos colaterais "   Preço acessível "   Cosmeticamente agradáveis

Tratamento tópico

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Tratamentos Disponíveis

Outras modalidades terapêuticas: ü  Imunomoduladores (pimecrolimus, tacrolimus): pouca eficácia ü  Fototerapia: pouca penetração ü  B-clear; Excimer laser: custo elevado, várias aplicações, recidivas frequentes

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Tratamentos Disponíveis

Tópicos ativos ü  Coaltar – LCD: eficaz, pouco cosmética, faltam estudos controlados. Não incluído nos algoritmos internacionais. Novas formulações em estudo ü  Antralina: efetiva. EC: irritação, cuidado com os olhos, mancha roupas e pode descolorir cabelos. Uso curto contato / hospitalar

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Corticosteróides

§  Base do tratamento da maior parte dos pacientes com psoríase, principalmente aqueles com doença limitada

§  Mecanismos de ação: Através da ligação a receptores intracelulares e regulação da transcrição de genes que codificam citocinas pró-inflamatórias - anti-inflamatório - anti-proliferativo - imunossupressor - vasoconstritor

Mitra, Expert Opin Drug Deliv 2010;7:977 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643

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§  Há diversos estudos controlados duplo-cegos (placebo ou veículo) com corticosteróides classes 1 a 6 na literatura

§  Limitação dos estudos: o curto período de observação (algumas semanas) que não permite avaliar eficácia e riscos do tratamento prolongado

§  Em ampla revisão sistemática os corticosteróides potentes e muito potentes mostraram-se mais eficazes do que os de potência leve ou moderada

Eficácia dos corticosteróides tópicos

Mason, Br J Dermatol, 2002;146:351 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643

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Precauções

§  Efeitos colaterais cutâneos face, flexuras, uso prolongado Atrofia, estrias, telangiectasias, acne, foliculite e púrpura

§  Efeito rebote (suspensão abrupta)

§  Efeitos colaterais sistêmicos (menos frequentes) Potência alta e muito alta utilizados em áreas extensas, por períodos prolongados ou sob oclusão Síndrome de Cushing, necrose da cabeça do femur, catarata e glaucoma, supressão do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, retardo do crescimento em crianças

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Análogos da Vitamina D: Calcipotriol

§  Mecanismos de ação: - Ligação a receptores da vit D levando à inibição da proliferação de queratinócitos e ao aumento na sua diferenciação - Anti-inflamatória

§  Eficácia - Na psoríase leve a moderada demonstrada em estudos controlados duplo-cegos Highton, JAAD 1995;32:67 / Dubertret, JAAD 1992;27:983 / Green, Br J Dermatol 1994;130:483 - Início de ação mais lento mas duração maior do que os corticosteróides Ashcroft, BMJ 2000;320:963

§  Vários estudos p/ psoríase em placas e couro cabeludo

Morimoto, Med J Osaka Univ 1985;35:51

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Calcipotriol

§  Efeitos colaterais:

- Irritação local transitória. Rara no couro cabeludo

- Evitar face - fotossensibilizante - Sistêmicos: hipercalcemia e supressão do PTH – raríssimos (>100 g/semana – 3 tubos - ou nefropatia)

Morimoto, Med J Osaka Univ 1985;35:5 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643 1

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Associação calcipotriol + betametasona

§  Importante poupador de corticosteróide tópico

§ Maior eficácia quando comparado a cada droga isoladamente , em casos de psoríase leve a grave

§ Sem afeitos adversos importantes após 4 semanas de uso contínuo seguido de uso intermitente até completar 52 semanas

Kaufmann, Dermatology 2002;205:389 Kragballe, Br J Dermatol 2006;154:1155 Kragballe, Dermatology 2006;213:319 Kragballe, Br J Dermatol 2009;161:159

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Formulação

Patel B, et al. J Am Acad Dermatol. 1998; 38:1010-1 Simonsen L, et al. Drug Dev Ind Pharm 2004, 30:1095-102

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§  Findings indicate that vitamin D analogues are one of the most commonly

used topical treatments for plaque psoriasis, followed by corticosteroids and calcineurin inhibitors

Tratamento Tópico

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Fototerapia

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Indicação

v  Todas as formas de psoríase

v  Pode ser associado aos tratamentos

sistêmicos e biológicos

v  O efeito terapêutico na psoríase se deve a

três principais mecanismos de ação: ação

anti-inflamatória, imunossupressora e

antiproliferativa

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Psoríase Comprometimento > 20%

"   Fototerapia UVB 311 "   Fotoquimioterapia – PUVA

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Psoríase Comprometimento > 20%

"   UVB natural "   UVB artificial - 311 nm "   3x/semana

Fototerapia

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Método Goeckerman

Uso tópico de Coaltar

+ Sol

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Psoríase Comprometimento > 20%

"   8-metoxipsoralen 0,6mg/kg "   UVA artificial "   3x/semana

Fotoquimioterapia PUVA

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Fototerapia localizada: Psoríase palmo-plantar

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RE-PUVA

Retinóides: Acitretina +

PUVA Cop

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Efeitos Adversos

v  Agudos: queimaduras, dano ocular

v  Crônico: fotoenvelhecimento, risco de

câncer de pele (PUVA)

v  Limite em torno de 200-250 sessões Copyri

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Obrigado pela atenção

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