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  • 8/16/2019 TRATAMENTO ORTODÔNTICOCOM QUALIDADE

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    propósito primordial de um veículo: levar seu dono e sua família de um pontoou outro...

    No dia-a dia, a Ferrari exige ruas perfeitamente pavimentadas, sem lombadasou valetas, não comporta mais do que duas pessoas, tem um grande ruído

    interno e devido ao seu alto preço e visibilidade não pode simplesmente serestacionada na rua como os carros populares, sem que o dono não fiquepreocupado.

    Vejam que o impulso para a compra de um automóvel caro e pouco práticoprovém da estratégia de vendas que atribui qualidades ao veículo que nãofazem nenhuma falta no uso prático, mas que criam a impressão de que ocomprador é especial por ter feito tal escolha.

    A indústria de materias de ortodontia usa os mesmos critérios que foram

    exemplificados acima, quer na obtenção de lucros, quer na estratégia devendas. Algumas apostam em materiais muito caros aos quais atribuemqualidades exageradas, vendendo estes produtos a um pequeno grupo deprofissionais.

    Para isto organizam grandes estratégias de marketing com stands nababescosnos congressos, patrocíno de cursos e conferências, sites interativos nainternet, etc.

    Outros preferem cativar um grupo de profissionais e vender a este grupo um

    grande número de produtos. A estratégia consiste em fazê-los pensar que parapoder trabalhar direito é preciso usar uma linha de material bastantediversificada, e que os ortodontistas que não usam estes materiais estãodesatualizados.

    Um bom exemplo é o que pode ser visto nos catálogos das fábricas debraquetes, onde existem dezenas de modelos, torques, formas das peças,sempre apregoando uma vantagem para este ou aquele braquete e induzindo apensar que o êxito do tratamento depende deles.

    A ortodontia já passou de cem anos como especialidade e podemos observarque os ortodontistas antigos conseguiam resultados tão bons ou melhores queos atuais sem contar com toda a parafernália do mercado atual.

    O último recurso de vendas é similar ao carro popular, ou seja, vender umproduto que permita obter os resultados que se precisa por um custo maisbaixo, a um maior número de compradores.

    O público alvo é aquele que se interessa apenas na relação entre o custo e obenefício, sem se importar com a vaidade de usar um determinado tipo de

    braquete ou de se impressionar com falsas vantagens que não se revelam naprática.

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    Temos visto a ortodontia por este prisma durante os trinta anos que nosdedicamos ao consultório. Décadas atrás, os ortodontistas eram um pequenogrupo que se valia de sua exclusividade e que conseguia obter um bomrendimento financeiro e custear materiais de consumo dispendiosos.

    Criamos o conceito de que o bom material é aquele que está na moda e quetem ampla visibilidade nos congressos, de preferência que tenha sidodesenvolvido por algum professor bem famoso, de uma instituição de ensinofamosa e de custo maior que os produtos considerados corriqueiros 1,17.

    Ainda melhor quando este material é feito por uma indústria que custeie umapropaganda forte no sentido de mostrar que seu produto tem qualidades tãosuperiores que diferenciam o profissional que o utiliza. Muito parecido com acompra de uma Ferrari, cujo custo é alto, mas não representa nenhumavantagem real para quem precisa simplesmente de um carro para levar osfilhos à escola e ir ao trabalho.

    A maior parte de nossos alunos dos cursos de atualização e especializaçãoencontrou um cenário muito diferente em sua vida profissional. Grandeconcorrência, preços aviltantes, pressão dos pacientes pelo resultado e anecessidade de investir no aperfeiçoamento profissional fazem com que oortodontista dos tempos atuais seja obrigado a pensar na relação entre o custoe o benefício de cada investimento.

    Alguns passaram a usar materiais de baixo custo e se sentem diminuídos

    quando seus colegas (alguns que usam os mesmos materiais e não admitem),dizem que aprenderam a usar um braquete ou arco muito superior, daquelesque funcionam sozinhos, como uma receita de culinária.

    Pelo sentimento de inferioridade, muitas vezes deixam de perguntar seREALMENTE EXISTEM EVIDÊNCIAS de que este novo braquete ou arco émelhor que os antigos, ou se este colega que usa estas novidades estásimplesmente iludido pela campanha publicitária que envolveu a indústria, oprofessor, etc.

    Com relação aos braquetes, vivemos uma época em que a moda é usarbraquetes autoligantes, que não necessitam de ligaduras para prendê-los aoarco (figura 1) e de braquetes individualizados para cada caso, sendonecessário um estoque de peças diferentes, além da servidão a um tipo deprotocolo de tratamento definido pelos idealizadores destes braquetes.

    A sensação é de que os produtores conseguiram finalmente simplificar aortodontia a ponto de ser apenas uma simples troca de arcos, enquanto estesbraquetes realizam seus prodígios.

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    BRAQUETES AUTOLIGANTES:

    Comparo os braquetes autoligantes aos carros esportivos que citamos acima,são bonitos, impressionantes, tem uma potente estratégia de vendas, mas nãorepresentam nenhuma vantagem na relação custo-benefício.

    Em Novembro de 2007, duas das maiores fabricantes de material ortodônticodos Estados Unidos patrocinaram congressos com a pretensa finalidade dediscutir as pesquisas com braquetes autoligantes e convidaram professores detodas as partes do planeta para divulgarem seus resultados com este sistema.

    Não é difícil imaginar o desconforto que teriam alguns destes ministradores,cujas passagens aéreas e estadias em hotéis foram custeadas pelas fábricas,se tivessem que expor alguma desvantagem de seus produtos. Para osouvintes ficou a sensação de que os autoligantes são o futuro da ortodontia.

    A indústria de material quer incutir a idéia que os braquetes autoligantesoferecem menos atrito no arco que os convencionais e por isso fazem otratamento ficar muito mais rápido, com menor número de procedimentos,expandem os arcos e causam menos efeitos colaterais, como a recidiva.

    A literatura recente não parece dar suporte a estas afirmações. Numaavaliação clínica*  feita em 60 pacientes, foram colados braquetes Damon emum lado da arcada inferior e braquetes convencionais no lado oposto damesma arcada. Após 10 semanas da instalação do primeiro arco e 10 semanasdo segundo arco, os pacientes foram perguntados sobre o desconforto

    produzido pelos braquetes, sobre a aparência estética dos mesmos ecomparados o grau de alinhamento e número de peças caídas.

    Os pacientes sentiram maior desconforto com os braquetes convencionais nosprimeiro arco, mas a situação se inverteu no segundo arco. A aparência daspeças Damon foi reprovada pelos pacientes e ocorreu maior queda destesbraquetes do que os convencionais. Para piorar, não houve diferençasignificativa no tempo de alinhamento.

    *  A Clinical Trial of Damon 2™ Vs Conventional Twin Brackets during InitialAlignment.Peter G. Miles; Robert J. Weyant; Luis Rustveld. The AngleOrthodontist: 2007,Vol. 76, No. 3, pp. 480–485. 

    Figura 1- Braquete autoligante. Emvermelho, a tampa que pode seraberta para a inserção e remoção do

    arco (em amarelo)

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    Outro trabalho** usou 54 pacientes, metade com braquetes Damon e metade

    com braquetes convencionais e comparou o tempo de alinhamento com os doissistemas.

    Na média, o tempo de tratamento com braquetes autoligantes foi de 25 dias amenos que os convencionais. Além disto, não está bem claro como foi avaliadaa colaboração dos pacientes.

    Em um contexto de baixo orçamento, como o vivenciado por uma significativaparcela dos profissionais brasileiros, uma diminuição de 25 dias no tratamentonão representa uma vantagem tão grande que justifique comprar um conjunto

    de braquetes que custa vinte vezes mais que os convencionais com o pretextode apressar o tratamento.

    Podemos estar generalizando pela nossa realidade, mas também vemos outroproblema de relacionamento com os pacientes brasileiros: eles adoram usarligaduras coloridas, chegando a não faltar na consulta apenas para pedir umadeterminada cor de ligadura. Um braquete autoligante tira esta satisfação dopaciente, pois não usa ligadura elástica.Além disto, o primeiro trabalhodemonstrou que os pacientes americanos reprovaram o formato dos braquetesautoligantes mais famosos do mercado.

    Outro conceito bizarro é o de que os braquetes autoligantes não produzematrito por não usar ligaduras elásticas, e por isso seu tratamento é mais eficaz.Se não houver algum atrito entre o fio e o braquete não ocorre movimentodentário, pois alguma força é necessária para produzí-lo13,34.

    A única situação em que o atrito é totalmente indesejado é na retração doscaninos pelo método deslizante, onde os braquetes destes dentes precisamdeslizar pelo arco para provocar o movimento. Qualquer obstáculo aodeslizamento dos caninos pode significar perda de ancoragem dos

    molares14,15,16,22

    .Os adeptos dos braquetes autoligantes costumam exagerar as suas qualidadesquanto ao deslizamento, pois o trabalho clínico que comparou a quantidade deretração dos caninos*** usando braquetes convencionais e autoligantes mostroumédia de 1,1mm por mês com os autoligantes smartclip e de 1,2 mm combraquetes convencionais (diferença de 0,1mm por mês) o que é literalmenteinsignificante.

    ** Pandis N, Polychonopulou A, Eliades T. self-ligating vs conventional bracketsin the treatment of mandibular crowding: A prospective clinical trial of treatmentduration and dental effects. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2007, 132:208-15. 

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    Comparando ambos osquesito de deslizamentoque os convencionais.

    Outra qualidade contesproduzem expansão dbraquete, quando usadextrações, também prod

    O problema não está ndeste aumento do arcmostrando que a erecidiva6,10,12,19,26,28,. Ba

    expansão para notar quespecialidade.

    Não há como supor qubraquetes criaram a cap

    Os dois casos mostradode recidiva com braquecontinuavam com asinferior, durante todo o p

    Ora, qualquer pacientecontenções coladas! Pcontenções para verifiautoligantes são estávei

     

    *** Miles PG. Self-ligatispace closure with sl2007, 132:223-25. 

    conjuntos percebemos que não exist, e o preço do braquete autoligante é m

      ável atribuída aos braquetes autoligas arcos, evitando extrações. Na pr

      em um caso de apinhamento onde nuz aumento do arco.Figura 2

    a produção desta expansão, mas na. Durante anos os ortodontistas realixpansão em adultos tende inexota avaliar os trabalhos sobre estabili

    a recidiva nestes casos já se tornou u

    e, somente pela forma de ligadura difacidade de expandir os arcos sem recidi

      no prospecto do fabricante13 para justiftes Damon, por exemplo, mostram qucontenções coladas, tanto no arco sueríodo de avaliação .

    não apresenta recidiva enquanto eecisamos esperar vários anos apósar se as expansões produzidas p.

    ng vs conventional twin brackets duriding mechanics. Am J Orthod Den

    Figura 2- Ao fazer o alinrecuperar espaços, fazerextrações, os dentes sãvestibularizar, causando

    arco. Qualquer tipo de breste resultado, seja aconvencional, como o usalado.

    vantagem noitíssimo maior

    tes é de elestica, qualquero foram feitas

    ANUTENÇÃOaram estudos

    ravelmente àade tardia da

    paradigma na

    renciada, estea.

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    Finalmente, se formos analisar qual é o braquete que produz menor atrito naligadura, podemos sugerir que é o usado por nós37,38, que apresenta canaletavertical além da canaleta horizontal de encaixe.

    Quando um dente está muito fora de posição, passamos um amarrilho metálico

    0,20 pela canaleta vertical até o arco, ficando uma superfície de contato demenos de um quarto de milímetro. À medida que o arco desloca o dente, oamarrilho vai sendo apertado até que o arco entre na canaleta horizontal,sendo que o atrito fica praticamente ausente durante toda esta fase. Figura 3

    Como veremos mais tarde, um tratamento completo usando estes braquetes earcos produzidos no Brasil custa seis vezes menos que o preço apenas doconjunto de braquetes autoligantes e produz resultados iguais.

    BRAQUETES INDIVIDUALIZADOS

    Voltando ao raciocínio das estratégias de venda das empresas, a segunda

    forma de obter lucro é cativar um comprador e vender a ele uma gama variadade produtos. A indústria de cosméticos usa muito esta variante, primeiroligando o nome da empresa a um personagem famoso.

    Em seguida, apresentam uma grande lista de produtos, cada qual com umapequena vantagem. A linha para cabelos, por exemplo, chega a ter um produtopara iniciar a lavagem, outro para hidratar os fios, outro para pré-rinsagem eum creme rinse final, todos para o mesmo ato: lavar os cabelos.

    Usando este expediente para vender braquetes foi criada a imagem de que

    necessitamos usar um conjunto diferente para cada paciente. Atualmente,existe um sistema em que o modelo do paciente passa por um scanner quereproduz suas faces vestibulares e um computador ligado a uma fresa produzbraquetes sob medida para cada dente****.

    O sistema também disponibiliza que os braquetes venham com dispositivosque, apoiados na oclusal do dente, posicionam as peças exatamente onde ocomputador idealizou. Além disto, arcos são produzidos a laser com acurvatura exata de cada arcada, fazendo um conjunto de fios diagramadosindividualmente.

    **** Insígnia ,marca registrada da Ormco, USA.

    Figura 3- Ligadura à distância pelacanaleta vertical em braquetes Rossi daADITEK. O único atrito produzido é o dofio de amarrilho 0,20 contra o arco deníquel titânio. Quando o dente estiverpróximo do arco, pode-se inserir nacanaleta horizontal

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    Há quem diga que este sistema irá acabar com a necessidade de seespecializar em ortodontia, pois bastaria seguir uma ordem na colagem daspeças e na troca dos fios para obter um resultado excelente.

    Quanto ao fim da especialidade, os colegas podem ficar sossegados, pois

    existem muitos fatores envolvidos num tratamento além da simples troca dearcos1,17, como veremos a seguir.

    1)Imprecisão na colagem:

    Mesmo usando todos os cuidados para não falhar, é difícil admitir que alguémconsiga atender vários pacientes sem cometer nenhum êrro na colagem27.

    Achamos que o êrro não está em colar um braquete fora de posição e sim, nãoperceber o êrro e recolar a peça em uma consulta subsequente. Alguns

    colegas acham que este problema estaria resolvido com o sistema que citamosacima, pois os posicionadores não permitiriam o êrro humano.

    Basta trabalhar algum tempo no consultório para perceber que em algunscasos a colagem inicial é inadequada, não pela falta de capacidade doortodontista , mas por condições adversas dos dentes.

    Dentes com desgastes irregulares, hiperplasia ou recessão gengival, sub ousupra erupcionados, inclinados, com alterações de forma, com próteses oufacetas, obrigam que o profissional use a sua intuição clínica para determinar a

    posição ideal de colagem

    3,8,20,21,31,33,43,

    .O caso da figura 4 mostra uma situação na qual a agenesia dos incisivoslaterais superiores teve de ser contornada pela mesialização dos caninos e suatransformação em incisivos laterais pelo desgaste de esmalte. A posição dosbraquetes dos caninos foi deslocada para cervical para forçar a extrusão efazer com que a cervical dos caninos ficasse na altura da cervical dos centrais,a fim de evitar a desagradável impressão de incisivos laterais muito compridosno final do tratamento.

    Figura 4- Caso não-convencional com várias recolagens

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    Alguns dentes apresentavam recessões gengivais, outros estavam inclinados erotacionados, foi necessária a extração de apenas um premolar inferior e quasetodos apresentavam desgastes irregulares pela mordida cruzada de um lado emordida em tesoura do outro lado.

    Na prática, estas peças foram recoladas várias vezes obedecendo a intuiçãoestética da ortodontista. Duvidamos que seria possível o sistema de braquetesgerados pelo computador simular esta situação.

    Um bom observador também usa a sua intuição para exagerar propositalmentea angulagem horizontal dos braquetes e permitir que um dente seja movidopara uma situação que, embora pareça exagerada, permite melhorengrenamento com os antagonistas.

    O caso da figura 5 mostra que o canino teve que ser bastante verticalizado

    para compensar a sua relação de Classe III, sendo que o ortodontista usou suaintuição para exagerar na angulagem horizontal. Um computador não teria acapacidade de usar o mesmo expediente e idealizaria a colagem na posiçãoconvencional, que, neste caso, não daria a angulação ideal.

     

    Figura 5- A angulação horizontal do braquete do canino superior foipropositalmente exagerada para permitir seu engrenamento com os inferiores

    Resumo: Um especialista que quer a perfeição não precisa de braquetessofisticados, caros e com posicionadores, usa sua intuição para fazerrecolagens ou dobras nos fios até que atinja seus objetivos.

    2)Colaboração do paciente:

    Mesmo que tenhamos a oportunidade de comprar os braquetes maissofisticados do mercado, dotados de posicionadores para a colagem inicial,estaremos frente a um problema muito frequente no cotidiano do consultório:

    os pacientes que derrubam peças

    4,24,25,35

     .

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    Em nossa clínica chamamos jocosamente de Maldição do papel toalha   asituação em que o paciente ao adentrar a sala, após os cumprimentos depraxe, retira de seu bolso um pedaço de papel com várias peças que derrubouentre as consultas.

    A literatura mundial4,24,25,35,43 mostra que a média de perda de peças duranteum tratamento é da ordem de 12%, sendo que os braquetes dos premolaresinferiores são perdidos em uma proporção de 30%, enquanto os incisivoscentrais superiores apenas 4%.

    Quem já passou por isto sabe que algumas vezes, durante o tempo em que oarco agiu sobre os dentes que ficaram com as peças, os dentes cujosbraquetes caíram assumem posições piores do que as do início do tratamento.

    Por melhor que seja a qualidade do material empregado ou o tipo de braquete

    que se esteja usando, o profissional é obrigado a usar a sua intuição pararecolar as peças no melhor local possível.

    A propósito, um trabalho que comparou o número de peças derrubadasmostrou que a porcentagem de braquetes autoligantes perdidos é maior que ados convencionais*.

    Resumo: Não adianta comprar um sistema de braquetes caro e sofisticadopara tratar um paciente que não colabora com a integridade de um aparelho.Veremos adiante que na nossa filosofia de tratamento a custo reduzido, a

    fábrica vende as peças por dezenas, assim a reposição dos braquetes perdidosrepresenta menor prejuízo.

    3)Anatomia diferenciada dos dentes:

    Qualquer aluno de graduação já percebe que pessoas diferentes têm tamanhose formas de dentes diferentes8,20,21,31,42. Não fosse assim, não haveria anecessidade de tanta variedade de dentes de estoque para prótese, apenasum modelo serviria para todos os casos. Figura 6

    Alguns ortodontistas simplesmente ignoram esta realidade e afirmam que obraquete de uma determinada marca serve para todas as bocas e não hánecessidade de fazer nenhuma dobra nos arcos para finalizar bem um caso.

    Não temos esta opinião. Admitimos que os braquetes preajustadosproporcionam resultados satisfatórios na maioria dos casos sem a necessidadede dobras, e que seu uso torna muito mais fácil o tratamento ortodôntico,2,9,23,30.Não podemos deixar de perceber, entretanto, que algumas vezes o ajuste finoda dentição necessita compensações pela torção dos arcos.

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    Figura 6- À esquerda, dentes homólogos mostrando a grande variação demorfologia entre eles. À direita, as bases anatômicas dos braquetespreajustados costumam se adaptar bem à maioria das faces vestibulares dos

    dentes.Os braquetes preajustados mais comuns têm bases que se ajustam bem acada grupo de dentes, mas têm algumas limitações quando estes dentes sãomuito maiores ou menores que a média, têm forma excessivamente triangular,retangular, ovóide, com a face vestibular muito convexa ou côncava ou emdentes conóides.

    O comprimento e largura das coroas, assim como a extensão de sua face lisapodem diferir bastante de pessoa a pessoa. Neste quesito, os braquetesgerados individualmente por computador poderiam evitar algumas dasvariáveis acima descritas.

    No entanto, há uma condição clínica muito frequente que pode mudar aanatomia dos dentes DURANTE o tratamento, que é a aplicação de desgastesinterproximais para a obtenção de espaço para o alinhamento.

    Não é possível prever a quantidade exata de desgaste que se irá fazer, poisdepende do tamanho do dente, da forma do mesmo, do tamanho da polpa, dasensibilidade individual e da posição dos dentes. Assim, nenhum sistema écapaz de prever onde a peça deverá ser colada após o desgaste, apenas oprofissional pode ter esta sensibilidade.

    Resumo: O uso de aparelhos preajustados é favorável para o andamento dotratamento, pois diminui o número de manobras nos arcos. No entanto, dada adiferença de anatomia dos dentes e da possibilidade de variar a anatomia dealguns dentes durante o tratamento pelo desgaste interproximal, não existe umsistema de braquetes que substitua a intuição do ortodontista.

    4) Material e fundição do braquete:

    Até agora estivemos comparando os braquetes pela relação entre seu custo eo benefício real que proporcionam, dando a entender que nem todos os

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    sistemas custosos são necessariamente bons. Agora iremos inverter estalógica, baseados na evidência de que existem no mercado produtos de tãobaixa qualidade que podem levar a sérios riscos no tratamento.

    Este tipo de produto deve ser evitado, apesar do baixo custo. Os braquetes

    podem ser feitos de aço inoxidável, plástico, plástico reforçado com alumina(braquetes cerâmicos), plástico reforçado com fibra de carbono, com safirasintética ou podem ser de plástico com canaleta de metal. Também existembraquetes feitos de titânio comercialmente puro.

    Os braquetes de plástico puro são os mais baratos, porém as quebrasconstantes e, pior, o desgaste das canaletas pela troca dos arcos, os tornapraticamente inviáveis.

    O aço inoxidável é a alternativa de melhor custo-benefício, pois oferece boas

    condições de trabalho e custo reduzido22,. Devem ser evitados em pacientesalérgicos ao níquel, presente em sua composição.

    É preciso ressaltar que existem vários tipos de aço inoxidável, sendo quealguns apresentam melhor resistência e capacidade de produção. Algumasfábricas barateiam seu produto pelo uso de aço de baixa qualidade, o que podeser constatado pela mudança de cor das peças, pela deformação das garras,canaletas e braços de força.Figura 7

    Algumas vezes os fios mais grossos nem conseguem penetrar nas canaletas

    dos braquetes e dos tubos depois de certo tempo de tratamento peladeformação das peças e pelo acabamento pobre de sua superfície.

    Figura 7 – Braquetes usados neste manual. Possuem bases anatômicas,marcas de posicionamento, de identificação, canaleta vertical. Base com boa

    retenção e são feitos de aço com baixa deformação.

    Assim, apesar de existirem braquetes mais baratos, usamos os da marca

    ADITEK que, ao nosso ver, têm ótimo rendimento e custo reduzido em relaçãoaos da mesma qualidade.

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    Quase todos os nossos pacientes usam braquetes metálicos. Pelo menos emnossa percepção, os brasileiros não se importam em mostrar seus dentes comaparelhos fixos, ao contrário, muitos pedem para manter os aparelhos além donecessário para permanecer com os braquetes.

    No ambulatório de nosso curso já compareceram pessoas que queriam colarbraquetes apenas para simular que estavam em tratamento, inclusive umportador de prótese total. Obviamente ninguém deve colar braquetes em quemnão precisa, mas isto dá a dimensão da pouca necessidade de usar braquetesestéticos em nossa cultura.

    Especialmente nos Estados Unidos há uma grande pressão dos pacientes paraos braquetes estéticos e até linguais. Entre os braquetes estéticos maiseficazes estão os que incorporam alumina ou fibra de carbono na composição.

    Braquetes de titânio ainda são pouco usados devido ao seu custo. Otratamento feito com posicionadores de acetato, isento de braquetes, écomprovadamente inferior aos resultados da ortodontia convencional, além docusto inacessível à absoluta maioria dos brasileiros.

    Resumo: Como o conceito deste manual é apresentar um método de trabalhoque atinja bons resultados com menor custo, daremos preferência aosbraquetes de aço inoxidável de boa qualidade. É bom lembrar que o tratamentocom braquetes estéticos é exatamente igual, mudam apenas as peças.

    5)Tipo de tratamento:

    O tratamento ortodôntico corretivo pode ser feito com ou sem extrações.Apenas na hipótese de começar o caso com discrepância zero, ou seja, queexista o exato espaço nas arcadas para o alinhamento, os dentes irão terminarcom a inclinação vestibulo-lingual (torque), angulagem horizontal e alturas dascristas marginais perfeitas19.

    Nos casos com discrepância negativa onde são necessárias extrações ocorreuma tendência de diminuição dos arcos e de lingualização dos incisivos,

    enquanto nos caso sem extrações ocorre aumento do comprimento dos arcos evestibularização dos incisivos.

    Não há como prever quanto será este aumento ou diminuição dos arcos e nemquanto os incisivos irão inclinar para vestibular ou lingual. Desta forma, nãoadianta contar com um sistema de braquetes preajustados que prometa preverestas situações antes de começar o tratamento.

    Mesmo que estivesse disponível um sistema sofisticado totalmenteindividualizado, não há como garantir que o profissional não será obrigado a

    fazer desgastes interproximais ou compensações nos fios retangulares paradiminuir uma inclinação que o paciente ache exagerada no final do tratamento.

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    Veremos adiante que existem sistemas de braquetes que preconizam aindividualização dos braquetes para cada caso, antevendo as consequênciasdesagradáveis citadas acima. No sistema MBT 5,29, por exemplo, diz-se que ainclinação vestibular que aparece nos incisivos inferiores quando se alinha umcaso de apinhamento sem extrações pode ser compensada com o uso debraquetes com torque negativo nos incisivos inferiores, que inclinariam as suascoroas para lingual na inserção do arco retangular.

    Figura 8- À esquerda, o apinhamento dos incisivos inferiores antes doalinhamento. À direita, os incisivos foram inclinados para vestibular, pois nãoexiste outra forma de alinhar sem criar previamente espaço. Para manter estealinhamento não se pode tentar incliná-los para lingual, pois o apinhamentovoltaria.

    Ora, a vestibularização dos incisivos é consequência da falta de espaço, ouseja, para criar espaço para o alinhamento os dentes se projetam para frente,pois a parte mais larga dos incisivos é a face incisal. Permanecerem protruídosé a única maneira de ficarem alinhados. Figura 8

    O uso de um braquete com torque negativo como preconizado em MBT  levariaos dentes de volta para a posição original, ou seja, onde não há espaço. Paranós é mais coerente admitir que os dentes devem terminar labiovertidos ealinhados ou fazer um desgaste interproximal que crie o espaço necessáriopara evitar sua inclinação, sem precisar de um braquete com torque negativo.

    Resumo: mais uma vez notamos que a individualização dos casos dependemais da intuição do ortodontista no final do tratamento do que na busca de umsistema de braquetes que prometa uma solução para algo que não se pode

    antever.Ao invés de usar um sistema preajustado por computador ou um que tenhauma receita para cada possível situação, é melhor usar um sistemaconvencional e treinar a individualização final pela sua própria intuição.

    6) Problema esquelético:

    O fato é que não podemos escolher nossos pacientes, temos que atender todoo tipo de caso. Alguns casos são muito simples, de bom prognóstico e fácilrealização, e qualquer técnica pode resolvê-los.

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    Outros envolvem problemas esqueléticos, funcionais, pouca colaboração porparte do paciente, etc. e os resultados costumam ser muito pobres. Estescasos são normalmente pouco explorados nos livros, apesar de muitofrequentes.

    Note que sempre que alguém quer mostrar a superioridade de um sistema debraquetes não mostra sua aplicação em casos complicados, apenas empacientes cujo maior problema é um grande apinhamento. Qualquer técnicatrata casos com grande apinhamento, o complicado é tratar os problemasesqueléticos e funcionais.

    Para diagnosticar e fazer o prognóstico destes problemas é preciso fazer umcuidadoso exame clínico, análise de modelos e uma análise cefalométrica. Emnosso país existe uma tendência de tipificar os pacientes para estabelecer umaespécie de protocolo-padrão de tratamento que inclui algumas receitas debraquetes preajustados para cada tipo de paciente.

    Em primeiro lugar, é preciso dizer que isto não é nenhuma novidade. A partirdos estudos de 1963, Bjork7 determinou sete sinais estruturais que podiam serobservados em pacientes e que poderiam predizer algumas característicasesqueléticas e dentárias que seriam expressas independentemente do tipo detratamento realizado.Figura 9

    Figura 9- Algumas das sete características estruturais da Classe II descritas

    por Bjork. À esquerda, o tipo de crescimento favorável, e à direita, o tipodefavorável

    Usamos estas características em nossos cursos para ensinar, por exemplo,que tipo de pacientes com Classe II poderiam se beneficiar de aparelhosortopédicos ou de arcos extrabucais.

    Assim, desde a época de Bjork é possível saber que apenas a relação demolares de Angle não é suficiente para antever alguns problemas queencontraremos nos pacientes com problemas esqueléticos.

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    Também é muito importante lembrar que Andrews 2, idealizador do braquetepreajustado, criou uma receita de torques, angulagem horizontal e espessurasdiferenciadas nas peças que permitia que um arco retangular apenas com adobra de primeira ordem (curvatura da arcada), fizesse com que os dentesassumissem as posições ideais nas arcadas ( straight-wire ou arco reto).

    Voltando a individualização, Andrews propôs algumas alternativas de torquespara compensar os problemas esqueléticos e até mesmo alterar as inclinaçõesindesejáveis nos casos com extração ou expansão.

    Em um paciente com uma má oclusão de Classe II de fundamento esquelético(maxila protruída, mandíbula retruída ou a combinação de ambos) seriapossível usar um pouco mais de torque positivo nos incisivos inferiores e detorque negativo nos superiores a fim de diminuir o trespasse horizontal.

    Da mesma forma, um paciente Classe III esquelético (deficiência maxilar,prognatismo mandibular ou a combinação de ambos), um pouco de torquenegativo nos incisivos inferiores e de torque positivo nos superiores poderiaajudar a corrigir uma mordida cruzada ou de tôpo.

    Fica claro que a individualização de braquetes foi proposta nos anos setentapor Andrews. Após numerosos estudos clínicos, Roth 39  percebeu que nãohavia necessidade de usar tantas prescrições diferentes de braquetes edesenvolveu um sistema que usava a mesma especificação para todos oscasos.

    Figura 10- estatística do trespasse horizontal realizada pelo serviço de saúdeamericano com 14000 pacientes brancos, negros e hispânicos entre 1989 e1994. Fonte:Brunelle JÁ, Bhat M, Lipton JA. Prevalence and distribuition of select

    occlusal characteristics in the US population J Dent Res  75:706-13, 1996.

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    O maior argumento dos defensores de mudança nos torques de incisivos é quese poderia melhorar o trespasse horizontal nas mordidas cruzadas anterioresou nas sobressaliências através da maior inclinação destes dentes, como

    forma de camuflar um problema esquelético.

    A figura 10 mostra a estatística que o serviço de saúde dos Estados Unidosrealizou entre 1989 e 1994 para conhecer a porcentagem de más oclusõesnaquele país. A amostragem de 14000 pacientes mostrou queaproximadamente 80% das pessoas apresentam trespasse horizontal entre 0 e4 milímetros, onde provavelmente não existe necessidade de modificardrasticamente a inclinação dos incisivos.

    Apenas 13 % dos casos apresentavam trespasse horizontal compatível com

    mudanças na inclinação dos mesmos. Ainda assim, veremos adiante que estasmudanças são facilmente obtidas sem usar braquetes com torquesdiferenciados. Em outras palavras, não há necessidade de estocar braquetesalém da receita média de Roth.

    Somos adeptos às idéias de Roth e iremos mostrar na sequência deste texto.Entre os argumentos podemos citar o mercadológico. Lembre-se que uma dasestratégias de lucro das empresas é vender o maior número de produtos paraum mesmo comprador.

    Assim, se o comprador for convencido que uma indústria detém o direito defabricar um sistema de braquetes que é melhor que os outros e ainda por cimaexige que este comprador tenha que escolher entre uma ou outra prescriçãoque apenas aquela fábrica produz, terá atingido o objetivo máximo de fidelizaro comprador.

    Usar apenas uma prescrição como fez Roth não é interessante para umprodutor, principalmente se não for preciso pagar pelo uso da invenção edeixando para cada fabricante determinar o preço das peças pelo mercado.

    Voltando ao debate sobre a possibilidade de camuflar os problemasesqueléticos através da prescrição de prescrições individualizadas debraquetes, dois sistemas, um americano29  e outro brasileiro11  voltaram aoconceito original de Andrews e defendem o uso de braquetes diferentes emdeterminadas situações.

    Sem entrar profundamente no mérito, basicamente estes sistemas preconizamo seguinte:

    Nos pacientes Classe II de base, usar um sistema com torque positivo nos

    incisivos inferiores pode diminuir o trespasse horizontal, como preconizaAndrews em sua fórmula original. Figura 11

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    Assim, ao invés de usar o braquete de incisivos inferiores de Roth, estessistemas preconizam braquetes com maior torque positivo, com o argumento

    de que a proclinação destes dentes tenderia a diminuir o trespasse horizontal.

    Este resultado não foi encontrado em um estudo clínico18  com braquetesClasse II onde se avaliou a inclinação dos incisivos inferiores antes, durante edepois do nivelamento. Após a inserção do arco retangular, o estudo mostrouque os torques não ficaram como o esperado pelo autor de uma destasprescrições11. Figura 12

    Voltando aos princípios de Bjork, é evidente que nem todas as Classe II sãoiguais. Basicamente o tipo favorável de Classe II é composto por pacientes de

    crescimento predominantemente horizontal, com dimensão vertical reduzida,sobremordida com lingualização dos incisivos inferiores, curva de Speeprofunda e labioversão dos incisivos superiores.Figura 9

    O tratamento destes pacientes começa pela elevação da dimensão vertical epela reversão da curva de Spee, geralmente com arcos NiTi de curvareversa.Durante este processo, automaticamente ocorre a labioversão dosincisivos inferiores e o nivelamento da curva de Spee ajuda a protruí-los, tudoisto antes de inserir qualquer fio retangular.Figura 13

    Figura 11- Os adeptos de receitasdiferenciadas preconizam usar maiortorque positivo nos incisivos inferiorespara compensar o trespasse horizontalmediante a sua labioversão.

    Figura 12-A inclinação dosdentes foi medida com o auxíliode tomografia computadorizada

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    Desta maneira, estes pacientes não precisam de braquetes com maior torque

    nos incisivos inferiores, pois os eventos acontecem antes de inserir os arcosretangulares. Uma vez que esta condição (manter os incisivos proclinados) éfundamental para camuflar o problema esquelético, é mais coerente evitar usararcos retangulares e deixar os incisivos na posição clinicamente desejada.

    Note que é possível usar braquetes com qualquer torque, pois não é precisousar arcos retangulares na arcada inferior nestes casos, portanto ficamos coma boa prescrição única de Roth.

    O outro tipo de Classe II segundo Bjork (desfavorável) é preconizado pelocrescimento vertical, no qual a mandíbula roda no sentido horário, sendolevada para baixo e para trás. A Classe II deste pacientes apresenta mordidaaberta, curva de Spee normal, trespasse horizontal aumentado eprincipalmente, labioversão dos incisivos inferiores, como se a natureza jáhouvesse tentado procliná-los para diminuir a sobressaliência.Figura 14

    Pois bem, se estes pacientes já têm os incisivos labiovertidos, não é coerenteusar uma prescrição de braquetes com maior torque positivo nestes dentes.

    Figura 13- Em um casofavorável, o uso de umarco redondo de curvareversa já inclina os

    incisivosinferiores paravestibular o suficiente paramelhorar o trespassehorizontal ANTES de seinserir o arco retangular.Não é preciso um braqueteespecial para isto.

    Figura 14- Notar a inclinaçãolabial dos incisivos inferiores emuma Classe II desfavorávelsegundo Bjork. O uso de umbraquete Tipo II (mais torqueinferior) seria desastroso.

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    Em resumo, quando o caso é favorável não é preciso variar o torque  dosincisivos inferiores, e quando é desfavorável, não adianta variar o torque.

    Por isso usamos apenas a receita única de Roth para todos os casos. Apropósito o melhor jeito de saber se o caso é favorável ou não é usar o critério

    clínico e a cefalometria. Tanto Bjork como McNamara são bons padrõescefalométricos para este fim.

    Nunca é demais lembrar que grandes problemas esqueléticos não devem sercamuflados com ortodontia corretiva e sim, pela cirurgia ortognática.

    A camuflagem dos casos de Classe III envolve uma outra discussão. Umsistema de braquetes individualizados muito divulgado no país preconizaaumentar o torque positivo dos incisivos superiores para inclinar suas coroaspara vestibular e torque negativo nos inferiores para lingualizar suas coroas a

    fim de diminuir o trespasse horizontal e provocar o descruzamento da mordidaou correção da mordida de topo. Figura 15

    Voltando a Bjork, existe uma diferença fundamental nas Classes III. A formafavorável envolve pacientes com predominância de crescimento horizontal,rotação anti-horária da mandíbula e dimensão vertical diminuída. Os dentesanteriores cruzados pela lingualização dos incisivos superiores e pelavestibularização dos inferiores.Figura 16

    O tratamento inicia geralmente pelo descruzamento da mordida, que pode serfeita com aparelho sagital com arco de progenia, plano inclinado, arco deavanço de Ricketts, etc. Nesta fase inicial, seja qual for o método empregado,ocorrerá a labioversão dos incisivos superiores e a lingualização dos inferiores.

    Ora, se estes são os objetivos que teremos que atingir para camuflar esteproblema esquelético, basta terminar o caso com arcos redondos e os incisivosficarão nesta posição!

    Figura 15- Os adeptos de receitasdiferenciadas preconizam usar maiortorque positivo nos incisivos superiores etorque negativo nos inferiores para

    compensar o trespasse horizontal.

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    Figura 16- Início do trdescruzar a mordida foique vestibularizou os in

    finalidade é camuflar ufinal do tratamento, term

    Lembre-se que não exiapenas o critério clínico.individualizado para che

    O outro tipo de Classehorária da mandíbula, didentição apresenta mor

    labioversão dos incisivoa natureza houvesse ten

    Nestes casos, usarvestibularizar os incisivoinócuo, pois o paciente j

    Resumindo, quando aqualquer torque e ter

    desfavorável não adiancom a boa prescrição ún

    tamento de um paciente Classe III fusada uma placa ativa sagital com arc

    cisivos superiores e lingualizou os infe

    a Classe II, deve-se manter estas ininando o caso com fios redondos.

    ste ideal nas camuflagens, somos obNão adianta usar um arco retangular coar onde já se havia chegado.

    III é caracterizado pelo crescimento vmensão vertical aumentada e ângulo goida aberta anterior, trespasse horizont

    superiores com linguoversão dos infer  tado compensar o trespasse. Figura 17

    um sistema de braquetes individu  s superiores e lingualizar os inferiores

    apresenta estas características no co

    lasse III é favovável, é possível usarminar com arcos redondos, e quan

    a usar os braquetes individualizados.ica de Roth.

    Figura 17- Um paciedesfavorável inicia o tratincisivos superiores labiinferiores linguovertidos.braquete tipo III é totalcaso mostrado nece

    ortognática

    ]

    avorável. Parao de progenia,iores. Como a

    linações até o

    igados a usarm um braquete

    rtical, rotaçãoíaco aberto. Al acentuado e

    iores, como se

    alizados parasimplesmente

    eço do caso.

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    Podemos ficar

    te Classe IIImento com osvertidos e osO uso de umente inútil. O

    ssita cirurgia

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    Ainda é preciso dizer que existem inúmeras formas de alterar o torque dosdentes anteriores sem recorrer a braquetes individualizados, como usar arcosretangulares com torque setorizado, arcos com alças ativadas para proclinar oulingualizar os incisivos, arcos segmentados como os de Ricketts e Connecticute outros arcos auxiliares que ensinamos em nossos cursos.Figura 18

    Figura 18- Arco de Broussard40 para torque positivo nos incisivos superiores

    Resumo: O argumento de que usar sistemas de braquetes individualizadospara camuflar problemas esqueléticos não se sustenta na prática. É possivelusar apenas uma prescrição de braquetes e atingir os mesmo objetivos,principalmente levando em conta que braquetes com prescrição de Roth estãofartamente disponíveis no mercado.

    7) Experiência profissional:

    É talvez o mais preponderante dos argumentos para não confiar cegamente noque é considerado como a invenção definitiva para todos os problemas doortodontista.

    Já dissemos que ortodontia, como especialidade, tem mais de cem anos.Durante todos estes anos ouvimos alguém dizer que havia inventado obraquete definitivo, o arco que funciona sozinho, o sistema de diagnóstico quepode planejar qualquer caso sem o ortodontista pensar.

    A maioria destas novidades acaba no esquecimento, enquanto ainda usamos obraquete do arco de canto de Angle. Ortodontistas experientes (principalmenteos que se dedicam ao consultório e não apenas às pesquisas universitárias)

    costumam ser céticos quanto às verdadeiras vantagens dos produtos, cada vezmais dispendiosos, que o comércio induz a pensar que são imprescindíveis.

    Conhecemos colegas que usam braquetes sem torque embutido, semangulagem pré-determinada e sem espessuras diferenciadas e terminam seuscasos lindamente. Por outro lado, infelizmente, conhecemos casos muito malconduzidos com materiais de última geração.

    É muito fácil induzir um novato a pensar que o seu trabalho não é tão perfeitoporque ele não usa material caro e famoso, porém é mais honesto lembrá-lo

    que seu trabalho AINDA não é tão bom porque lhe falta experiência.

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    Não é a nossa intenção atacar o progresso e nem fazer a apologia do barato,apenas adequar o seu orçamento para fazer a melhor ortodontia possível como que dispõe. Afinal, o conglomerado FIAT segue produzindo tanto as Ferrariscomo os carros populares e sempre haverá público para comprá-los.

    JUSTIFICATIVA PARA O TRATAMENTO DE BAIXO CUSTO:

    Já dissemos que não se pode levar em conta apenas o preço de um produtosem levar em conta sua qualidade, e há de entender se um produto muito carorealmente é vantajoso ou apenas tem bons argumentos publicitários de venda.

    Em primeiro lugar é preciso situar qual é a parcela de despesa que a comprade material representa em um tratamento completo. Um levantamento feito emDezembro de 2007 mostra que o custo total é de 110 Reais para um caso semextrações e de 140 Reais num caso com quatro extrações, usando os produtos

    que serão mostrados a seguir.

    Estão aquí incluídos braquetes de boa qualidade, fios e molas de níquel titànio,arcos de TMA, elásticos e todos os outros materioais necessários para um bomresultado.Assim, num tempo médio de dois anos para um tratamento semextrações, o custo mensal do material é da ordem de 4,58 Reais, enquanto umtratamento com extrações (tempo médio de 36 meses) o custo mensal cai para3,90 Reais.

    Ficam claros dois aspectos pertinentes a estes valores: Não se pode justificar o

    preço do tratamento pelo custo do material nacional e não existe justificativaplausível para usar materiais de baixíssima qualidade alegando que suacobrança é muito baixa..

    A maior parcela da despesa que um paciente acarreta é indireta, ou seja, ocusteio do consultório. As taxas federais, estaduais e municipais, despesascom funcionários, material descartável, reposição de equipamentos danificadospelo uso, etc, são os verdadeiros vilões da lucratividade.

    Levantamento feito a nosso pedido por uma auditoria mostrou que, mesmo

    antes de sentar na cadeira, um paciente do Município de São Paulo custa emtorno de 30 Reais por mês para o Dentista. Somando ao custo de material,qualquer cobrança abaixo de 35 Reais representa prejuízo em uma consulta.

    Infelizmente, alguns oportunistas alegam que conseguem oferecer tratamentoortodôntico com valor próximo a este, nivelando por baixo os preços praticadospelos profíssionais honestos.

    Em nosso entender, o valor do tratamento depende mais da capacitação doprofissional do que do material que utiliza, desde que evite usar os materiais

    high tech   que estão fora do padrão de pagamento de nossa população.Experiência e especialização profissional, investimento nas condições de

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    trabalho e fatores regionais são o que realmente fazem diferença no valor quemerece ser cobrado.

    Coloque-se na posição de uma pessoa que precise de uma complicada cirurgiacardíaca. Com certeza ela escolheria ser atendida por um especialista

    experiente que atende um hospital com boas instalações e não por um clínicogeral com conhecimentos em cirurgia que atua num hospital sem estruturafísica, mesmo que ambos usassem o mesmo material durante a cirurgia.

    O que não significa que este clínico geral não possa seguir se especializandoaté que chegue a sua vez de oferecer melhores condições aos pacientes. Éobvio que ao atingir um nível melhor, o profissional que investiu pesado em suaformação merece um ressarcimento financeiro por sua capacidade profissionalatravés do aumento do valor de suas consultas.

    Na ortodontia, a justificativa para a cobrança deve ser a qualidade dotratamento e não o uso de material sofisticado. Nossa intenção neste manual épermitir que os iniciantes em ortodontia possam investir na sua formação semse preocupar tanto com os custos e, enquanto evoluem, possam trabalhar comlucratividade e qualidade.

    Aos experientes, não é preciso cair na armadilha de justificar sua remuneraçãopela adoção de materiais Hig Tech   que conduzem aos mesmos resultados.Aumentar a remuneração através de um bom trabalho realizado com materiaisde baixo custo irá apenas premiar o investimento no aperfeiçoamento

    profissional.

    Uma realidade perversa que grassa em nosso meio é a cobrança apenas deuma taxa mensal a propósito de manutenção do tratamento. Os própriospacientes já especulam o preço desta manutenção como se a ortodontia fosseum artigo de prateleira, que qualquer um faz igual.

    O profissional deveria saber que aquele que cobra uma taxa inicial está, naverdade, cobrando pelo que investiu em escolaridade até poder realizar oplanejamento do caso, além dos custos com o espaço físico que já devem

    estar disponíveis quando o paciente chega ao consultório.

    Infelizmente, temos que encarar a realidade de que os profissionais iniciantestêm muita dificuldade de cobrar uma taxa inicial e são obrigados a sobreviverapenas da manutenção mensal. A orientação que virá a seguir visa mostrarque a escolha do material correto associada à capacitação profissional são amelhor estratégia para se destacar neste sistema.

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    BRAQUETES USADOS NO TRATAMENTO:

    Na primeira parte deste material mostramos que damos preferência ao uso debraquetes de aço inoxidável, embora a sequência de tratamento seja a mesmacom peças estéticas.

    Também foi dito que usamos braquetes preajustados, com torques embutidos eespessuras diferenciadas (in-out), para facilitar o ajuste final dos dentes sem anecessidade de muitas dobras nos arcos.

    A prescrição que usamos é a de Roth, por sua ampla utilização mundial eexcelentes resultados, ressalvando que é preciso fazer algumas dobras nosfios ou colagem de braquetes em posições diferenciadas para obter o melhorengrenamento, em uma pequena parcela dos casos.

    Buscamos a melhor qualidade possível dentro de um preço aceitável, assim éimportante recordar alguns aspectos importantes que devem estar presentesem um braquete preajustado:

    1)Bases anatômicas:

    Alguns dentes têm a morfologia da face vestibular que apresenta curvaturabastante diferenciada na porção mesial e distal. Desde que Andrewsdesenvolveu a técnica de Arco Reto, para se incluir na categoria de braquetepreajustado é preciso que a peça seja desenhada de maneira a se adaptar

    precisamente na vestibular e permitir que seu encaixe fique perfeitamentenivelado com os dos dentes vizinhos.Figura 19

    Figura 19- As bases anatômicas devem se adaptar perfeitamente às facesvestibulares dos dentes, daí a necessidade de existir uma forma diferente paraos incisivos e caninos de cada lado. Os encaixes devem ser perfeitamenteparalelos entre sí quando os dentes forem nivelados.

    Os incisivos e caninos superiores, por exemplo, devem ter uma baseanatômica diferente para cada um dos lados da boca, sendo necessária umaforma diferente em cada quadrante.

    Os caninos inferiores também diferem em relação ao lado. No entanto, osquatro incisivos inferiores são idênticos, podendo ser facilmente intercambiados

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    entre sí. O mesmo ocorre com os premolares superiores, que têm o mesmotorque e angulação em ambos os lados da boca.

    Os primeiros premolares inferiores são iguais em ambos os lados, assim comoos segundos premolares, a única coisa que varia é o torque. Assim pode-se

    usar os braquetes dos premolares inferiores em ambos os lados, tomando ocuidado de usar os torques corretos.

    Para permitir os desvios dos laterais superiores (in-set), dos caninos (rotação)e o posicionamento artístico, os aparelhos preajustados são compostos porbraquetes que têm espessuras diferentes, a fim de evitar dobras de segundaordem nos arcos. Figura 20

    Figura 20- Espessuras diferenciadas que permitem o uso de arco com asdobras de primeira ordem apenas (arco reto)

    Nossos braquetes são dotados destas características que minimizam o númerode dobras nos arcos, que comumente chamamos de arco reto.

    2)Sistema de comercialização

    Os sistemas comuns de braquetes Roth, para facilitar a comercialização, vêmnormalmente acondicionados em conjuntos de vinte peças diferentes, umapara cada dente, que formam uma única boca. Caso o paciente perca umapeça é preciso recorrer à outra boca ou comprar a reposição que é vendida emdezenas de braquetes iguais.

    Como já vimos acima, os braquetes que são mais perdidos são os premolaresinferiores, seguidos dos incisivos inferiores, caninos inferiores, premolaressuperiores, caninos superiores, incisivos laterais superiores e incisivos centraissuperiores. Quando abrimos embalagens inteiras de bocas para usar comofonte de peças de reposição, após algum tempo temos um grande estoque debraquetes de incisivos superiores e nenhum de premolares inferiores.

    Nossa proposta é fazer um estoque inicial composto por dezenas de peças e irrepondo os braquetes à medida que este estoque vai terminando. A economia

    com a reposição é muito maior, pois compramos apenas as peças que caemmais.

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    Voltando à necessidade das bases anatômicas, podemos fazer um estoque depeças de maneira a aproveitar as que podem ser usadas sem problema emambos os lados da boca e ter assim um menor número de braquetes comoinventário.

    Entre as fábricas nacionais, a indústria ADITEK disponibiliza um sistema decompra de peças por dezenas, facilitando sobremaneira a reposição. Oprofissional compra um estoque inicial vai repondo apenas os braquetes queestiverem em falta. Figura 21

    Figura 21- Esquema dos braquetes ADITEK preconizados neste manual

    A princípio teremos que estocar osbraquetes cujos códigos vêm a seguir:

    Uma dezena de braquetes para incisivos centrais superiores direitos comtorque +12o base anatômica para este dente.código ADITEK 12.42.011

    Uma dezena de braquetes para incisivos centrais superiores esquerdos comtorque +12o , base anatômica para este dente. código 12.42.021

    Uma dezena de braquetes para incisivos laterais superiores direitos com torque+8o, base anatômica para este dente. código 12.42.012.

    Uma dezena de braquetes para incisivos laterais superiores esquerdos comtorque +8o, base anatômica para este dente.Ambos os incisivos lateraisapresentam um in-set de 0,5mm em relação aos centrais. código 12.42.022.

    Uma dezena de braquetes para os caninos superiores direitos (torque 0o), combase anatômica para este dente e braço de força. código 12.42.113

    Uma dezena de braquetes para os caninos superiores esquerdos (torque 0o),com base anatômica para este dente. Ambos os caninos possuem o corpomesial ligeiramente menor que o distal para permitir a rotação correta destesdentes, além destas peças apresentarem um braço de força no corpo disto-cervical. código 12.42.123

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    Uma dezena de braqueservem tanto para o lad

    Uma dezena de braqinferiores (torque 0o). có

    Uma dezena de braquetbase anatômica para es

    Uma dezena de braquecom base anatômica pmesial ligeiramente medentes, além destas pecervical. código 12.42.1

    Uma dezena de braqueque servem para ambos

    Uma dezena de braqueque servem para ambos

    IDENTIFICAÇÃO DAS

    Os incisivos e caninos sem baixo relêvo na dicobertas com tinta verm

    Figura 22- esquerda,

    sua marca para disto-permitem boa aderênciesquerdo, com sua mar

    Os premolares superiorvemelhas. Os incisivosacompanhar a forma dapara cervical é arredond

    Os caninos inferiores têna disto cervical, cobe

    es para os premolares superiores comdireito quanto para o lado esquerdo. có

    etes universais para os quatro inciigo 12.42.041

    s para os caninos inferiores direitos (toe dente. código 12.42.143

    es para os caninos inferiores esquerdo  ra este dente. Ambos os caninos po

    or que o distal para permitir a rotaçãoças apresentarem um braço de força3

    es universais para os primeiros premolos lados (torque -17o). código 12.42.044

      es universais para os segundos premolos lados (torque -22o). código 12.42.045

      EÇAS:

    uperiores são identificados por ter umasto-cervical. Quando são novos, estalha, que desaparece com a escovação.

    braquete do incisivos central superior

    cervical. No centro, o aspecto das ra da resina. direita, o braquete doa na disto-cervical e braço de força.

    s têm duas marcas, na cervical, tambinferiores não são dotados de marcbase para colar de maneira correta, p

    ada e a incisal é reta.Figura 22

    m uma marca em baixo relêvo em formta com tinta preta quando são novos

    orque -7o, queigo 12.42.014

    sivos centrais

    que -11o), com

    (torque -11o),suem o corpocorreta desteso corpo disto-

      ares inferiores,

    ares inferiores,

    arca redondas marcas são

    esquerdo, com

    etenções, quecanino inferior

    m circulares es, mas bastais a parte que

    a de linha reta. Os primeiros

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    premolares têm duas marcas iguais e os segundos premolares têm duasmarcas cobertas em amarelo.

    Sugerimos que, ao comprar os braquetes em dezenas, o ortodontista use umacaixa com separações com a identificação de cada braquete, mas seguindo a

    orientação acima é impossível confundir as peças.

    Lembramos que alguns braquetes nacionais um pouco mais baratos que osmostrados aquí não têm nem mesmo marcas de identificação permanente,apenas uma pinta de tinta que some rapidamente

    .Existem caixas pequenas com doze compartimentos que permitem inclusiveque os braquetes possam ser levados à autoclave quando se deseja.

    BRAÇOS DE FORÇA NOS PREMOLARES:

    Para que os braquetes dos premolares possam ser usados em ambos oslados, abolimos os braços de força destas peças, mantendo-os apenas noscaninos. Isto é vantajoso em algumas fases do tratamento.

    A figura 23 mostra que, quando se usa uma mola fechada de níquel-titânio pararetrair um canino, o braço de força do premolar pode enroscar a mola,dificultando a sua ação e empurrando a mesma em direção à gengiva.Nestafase, seria ideal que este braquete não tivesse braço de força.

    Figura 23- A seta vermelha mostra o braço de força atrapalhando a ação damola de níquel-titânio, a seta verde mostra o braquete sem braço de força

    Somente na hora de usar elásticos de intercuspidação o braço de força dospremolares pode fazer falta. Os profissionais que usam braquetes sem estedispositivo costumam usar amarrilhos Kobayashi para substituí-los.

    Como nosso braquete tem canaleta vertical, quando for necessário o braço deforça basta fazer uma peça com fio de aço 0,016 como mostrado na figura. Aoinserir por cervical e dobrar a ponta oclusal, se obtém um apoio para os

    elásticos tão bom como se fosse incorporado ao braquete.Figura 24

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    Figura 24- Forma de fazer um braço de força com fio de aço 0,016 e suainserção na canaleta vertical

    2) Angulagens horizontais:

    Com o inventário inicial teremos torque embutido em cada braquete além dos

    desvios lateral e canino, e cada dente receberá um braquete com ascaracterísticas preajustadas como Roth.

    Quanto às angulagens horizontais, necessárias para que os dentes tenham ocorreto contato das cristas marginais e o paralelismo radicular, basta seguir oprotocolo de colagem que será descrito a seguir.

    Sabemos que os dentes possuem a face distal ligeiramente mais curta, nosentido cérvico-oclusal, que as faces mesiais. Para estabelecer o contato como dente vizinho é preciso que as raízes de alguns dentes fiquem ligeiramente

    anguladas em relação ao vizinho (paralelismo radicular).Os sistemas preajustados normais trazem braquetes cuja canaleta horizontaltem incorporada uma angulação em relação à base, para que os arcos possaminclinar as raízes em sua correta posição.

    A prescrição da ADITEK prevê angulagem de +5o nos incisivos centraissuperiores, de +9o nos laterais superiores, +11o nos caninos superiores e de 0o nos premolares superiores.

    No arco inferior, os incisivos têm de angulagem de 0o, os caninos de +5o e ospremolares de 0o

    Uma vez que as peças têm a marca central de posicionamento, o profissionalpode simplesmente colar o braquete com esta marca coincidindo com o eixovertical da coroa do dente, e a angulagem estará automaticamenteexpressa.Figura 25

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    Figura 25- Os braquetes possuem marca de posicionamento que devemsimplesmente ser coladas na direção do eixo vertical da coroa para exprimir a

    angulagem horizontal

    Os incisivos inferiores e premolares que têm peças que podem ser usadas em

    ambos os lados são beneficiados porque não precisam de angulagemhorizontal.

    Além disto costumamos usar muitas maneiras diferenciadas de colagem quepossibilitam dar o toque pessoal na angulagem horizontal a fim de obter melhorengrenamento.

    Em nossos cursos ensinamos colagens variadas para os casos de dentesdesgastados, com recessão ou hiperplasia gengival, dentes conóides,etc., emque a angulagem horizontal pode ser modificada com sucesso.

    3)Canaleta vertical:

    Usamos braquetes com canaleta vertical desde 1986, quando lançamos oprimeiro braquete brasileiro37 com torque embutido na canaleta (ver braquetesRossi,no catálogo da Morelli). Deixamos de usar estas peças em 1996, quandoa ADITEK se disponibilizou a fazer as peças Roth com canaleta vertical, muitomais tecnológicas, que mostramos neste manual.Figura 26

    Seria impossível descrever neste texto todas as vantagens de ter uma canaletavertical além da horizontal, pois em nossos cursos, para cada manobraensinada, existe uma forma de usar a canaleta horizontal e outra de usartambém a canaleta vertical, sempre mais fácil e eficaz.

    Figura 26- Canaletas verticais

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    O propósito deste manual é apenas orientar o uso de material apropriado paratrabalhar bem e com economia. Neste ponto,os braquetes com canaletavertical são ligeiramente mais caros que os comuns. Vinte peças com canaletavertical custavam algo em torno de 51 Reais em Dezembro de 2007, enquantoos braquetes mais baratos do mercado giravam em torno de 28 Reais.

    Isto dá uma diferença de apenas UM  real por mês no custo total dostratamento, sem levar em conta a qualidade do aço utilizado, o acabamento eo menor número de peças caídas que se verifica ao usar material melhor.

    Nos casos com extração de premolares, ao comprar as peças em dezenasiremos usar apenas 16 braquetes, com um custo de 40 Reais, contra osmesmos 28 Reais de uma boca completa.

    Vamos mostrar apenas algumas aplicações da canaleta vertical:

    a)Diminuição do atrito na ligadura

    Os braquetes autoligantes são aclamados por alguns profissionais porque, aonão utilizarem ligaduras de borracha, geram menor atrito com o arco do que osconvencionais, e isto poderia diminuir os efeitos colaterais.

    No entanto, um dente que se encontre muito para cervical, por exemplo, ao tero arco inserido mesmo num braquete autoligante irá ser submetido a uma forçaonde fatalmente ocorrerá contato com a parte inferior da canaleta horizontal.

    Na figura 27 podemos verificar os efeitos colaterais que esta força causaria. Aseta verde mostra a diração de movimento do canino. As setas amarelas evermelhas mostram a resultante de forças que irão forçar o premolar e oincisivo lateral, causando sua intrusão, inclinação para o espaço do canino efechamento deste espaço.

    Figura 27

    Amarrar o dente através de um fio de amarrilho 0,20mm passando pelacanaleta vertical faz com que o atrito no arco se torne insignificante, já que este

    escorrega dentro da canaleta e no contato com o arco. A cada três semanas oamarrilho é torcido até que o arco possa ser inserido na canaleta horizontal.

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    Este procedimento pode ser feito também em um braquete sem canaletavertical, mas, ao amarrar o fio em volta do braquete para que não escape, cria-se um ponto onde não ocorre deslizamento. Na canaleta vertical o fio deslizalivremente enquanto o dente é movimentado (muito melhor que autoligante!).

    b)Limitadores de movimento:

    Levando em conta a mesma situação do canino elevado, ao inserir o arco nosestágios iniciais do nivelamento, os dentes vizinhos ao que se deseja extruirseriam indesejavelmente movimentados.

    Ambos os dentes vizinhos seriam forçados a intruir e se inclinar em direção aoespaço do canino. O uso de braquetes com canaleta vertical pode diminuirdrasticamente estes efeitos, como podemos ver na figura 28.

    Um limitador feito com fio de aço 0,016 deve ser passado pela canaletasverticais de ambos os dentes vizinhos, impedindo que os mesmos inclinem ouse aproximem, enquanto a deflexão do arco age apenas no dente que sedeseja mover.

    Figura 28- As setas vermelhas mostram os efeitos colaterais de inclinação dosdentes vizinhos ao canino e o fechamento do espaço durante a extrusão domesmo. Um limitador de aço inserido nas canaletas verticais de ambos osdentes vizinhos evita a inclinação e matém o espaço, enquanto o arco de

    níquel titânio continua a forçar o canino para a posição ideal (setas verdes).

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    Os mesmos limitadores podem ser usados após a abertura de espaços commolas abertas e após desgastes interproximais, sempre com a finalidade depreservar a posição de dentes que não podem ser movidos no início donivelamento. Figura 29

    Figura 29- Alguns livros dizem que uma mola aberta de níquel titânio conseguemanter o espaço criado entre dois dentes enquanto se puxa um outro sente

    para o espaço29

    . À esquerda, podemos ver que o arco sofre uma deflexãodurante a movimentação do canino MESMO com a mola na posição, o quecausa a rotação dos dentes vizinhos e o fechamento do espaço. Um limitadorinserido nas canaletas verticais (centro) segura ambos os dentes vizinhos,enquanto o arco vestibulariza o canino sem efeitos colaterais (esquerda).

    Em nossos cursos mostramos ainda muitas outras aplicações para oslimitadores de movimento, como nos distalizadores de molares.

    c)Molas de verticalização e rotação:

    Begg foi o autor de uma técnica cujos braquetes usavam canaletas verticais edeixou um legado de acessórios muito úteis nas fases iniciais do alinhamento epara finalizar alguns casos mais complicados40.

    Braquetes que têm ambas as canaletas são ainda mais versáteis, pois hápossibilidade de tirar vantagem destes acessórios.Figura 30

    Figura 30- Mola de verticalização (esquerda) e rotação (direita), que ajudamsobremaneira na fase de alinhamento, pois auxiliam os arcos de níquel-titânio

    nestes movimentos difíceis.

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    d)Semiarcos de retração e verticalização de caninos:

    Uma situação muito comum na prática diária é a ocorrência de caninosremontados sobre os incisivos laterais, necessitando um movimento que faça asua extrusão acompanhada da verticalização do seu eixo.

    Para evitar efeitos sobre os dentes vizinhos e perda de ancoragem durante asua retração, alguns profissionais preferem fazer uma retração destes caninoscom arcos segmentados, e achamos esta idéia muito plausível.

    Quando o braquete tem canaleta vertical é possível fazer um semiarco deretração com fio TMA 0,018 que, ao mesmo tempo, retrai, extrui e verticaliza ocanino (semiarco de Rossi), pois o extremo que entra na canaleta vertical é aomesmo tempo uma mola de verticalização. Figura 31

    Figura 31- Arco de retração de Rossi (TMA 0,018) que retrai, abaixa everticaliza o canino ao mesmo tempo, enquanto um outro arco NITI passapelas canaletas dos outros dentes na fase de alinhamento.

    Resumo: O uso dos braquetes recomendados não eleva significativamente ocusto do tratamento. A qualidade do material, a forma de comercialização, apossibilidade de usar os recursos da canaleta vertical e o menor número depeças perdidas recomendam sua aplicação.

    TRATAMENTO CORRETIVO:

    Em nossos cursos ensinamos que não existe uma técnica que reine absolutasobre as outras, todas têm procedimentos bons e ruins. Nossa filosofia é a de

    seguir objetivos de tratamento e usar o procedimento mais eficaz e commenores efeitos deletérios.

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    Existem casos que podem ser tratados sem extrações, outros que podem serfeitos com quatro extrações, duas extrações, extrações de incisivos, molares,etc. Não cabe neste manual a explicação de como planejar cada caso, o quesó pode ser feito em um curso teório-prático.

    Para cumprir a finalidade de expor o material usado na filosofia de tratamentode baixo custo com qualidade, podemos resumir o que é utilizado em algumasfases do mesmo.

    1)Alinhamento: costumamos usar duas modalidades de nivelamento, a formade arco contínuo quando o caso é mais simples e de arco segmentado quandoalguns dentes se encontarm muito fora de suas posições normais.

    Como a finalidade do alinhamento é corrigir as inclinações e rotações,costumamos seguir, na forma de arco contínuo, uma sequência de arco NITI

    até o 0,016. Não é preciso usar arcos de formato superior e inferior, pois estesarcos não têm carga-deflexão que consiga coordenar as arcadas.

    Costumamos usar apenas o formato para o arco inferior da ADITEK ouTecnident ou o formato opcional da Morelli. Lembramos que nesta fase usamosinúmeros acessórios, inclusive na canaleta vertical, que só podem serexplicados em um curso prático.

    Quando usamos a técnica segmentada, iniciamos com os semiarcos deretração dos caninos de fio TMA 0,018 e um arco de Connecticut (TMA) nos

    dentes anteriores.

    2)Retração dos caninos:Pode ser feita com arco contínuo ou segmentado. Noprimeiro caso é preciso fazer este movimento durante o uso do fio 0,016 paraevitar a perda de ancoragem devido ao atrito do braquete do canino no arco.

    Podemos fazer a retração pela torção de fio de amarrilho, com molas deretração de níquel titânio, elástico de classe, etc. A melhor conduta depende decada caso e é necessária uma explicação que não cabe no contexto destemanual.

    3)Coordenação dos arcos: Como é muito difícil obter arcos de NITI que seadaptem a todas as formas de boca, preferimos diagramar uma sequência dearcos feitos com TMA 0,018 e 0,020. Neste momento observamosprincipalmente o nivelamento das cristas marginais32, pois os fios mais grossosirão nivelar as canaletas horizontais e determinarão a sua relação.

    É comum fazer recolagens nesta fase para obter o melhor resultado. Adiagramação é feita usando como base o modelo inicial do paciente, pois aliteratura mostra que os arcos tendem a voltar para a sua forma original,

    qualquer que tenha sido o diagrama empregado na coordenação12,19,28

    .

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    4)Torque: Usamos uma0,022 e vai até o 0,019

    Na prescrição que derelação à original de Ro

    não influencia o resulortodontistas não usahorizontais para exprimi

    Na maior parte dos cassatisfatório, no entantodente ou um grupo devariação de torques paproeminência dos caninda maxila e do fechame

    Para estabelecer o torqsistema de arranjos ealgumas situações do tr

    Preferimos esperar o finalterar o torque de algterceira ordem( figura 3distal dos dentes cuja ati

    Figura 32- Notar a mulabioversão e reduzir a

    com alicates de t

    Outros materiais, comoser encontrados nos cTecnident e AbZil. U

    tratamento dentro dos v

    sequência de arcos TMA que inicia0,025, diagramados pelo modelo incial3

      screvemos acima existem pequenash. A mudança de dois graus para mais

    tado do tratamento, inclusive a maos arcos mais grossos que cabemtodo o torque no final do tratamento15.

    os o torque expresso pelos braquetesxistem situações onde é necessário udentes. A técnica MBT29, por exempl

    ra os caninos em função da forma ds, de extrações, da sobremordida, da eto de espaços em agenesias de laterais

      ue dos braquetes nestes casos existecombinações que obriga o profissiotamento e manter um estoque de peças

    al do caso e, na rara eventualidade dam dente (inclusive os caninos), fazer) ou um arco de aço redondo com alç

    vação inclina a coroa para vestibular ou

    ança no torque dos caninos inferiores precessão gengival.A dobra de terceira orque individualizado, de maneira muito

    s elásticos, molas de níquel-titânio, guriatálogos das produtoras nacionais Aando estes materiais poderemos fa

    lores que foram citados anteriormente.

    om o 0,016 X8.

    variações emou para menos

    ior parte dosnas canaletas

    preajustados éajuste em um

    o, preconiza as arcadas dapansão rápida

    .

    um intrincadoal a advinhardiferentes.

    ecessidade deuma dobra deas na mesial elingual.

    ra diminuir ardem foi feitaimples.

    ns, etc. podemITEK, Morelli,er um ótimo

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    AGRADECIMENTOS:

    Agradecemos aos colegas Alexandre e Dilza Lopes, da ADITEK, pelo apoio naelaboração do sistema de braquetes mostrado neste manual. Aos professoresque nos incentivaram e deram sugestões preciosas.

    Josep Duran Von Arx e Jose Maria Ustrell Torrent, da Universidade deBarcelona, Espanha.

    Os professores das mini-residências das Universidades de Washington,Connecticut e Nova Southeastern University, USA, frequentadas pelos autores,em especial ao Dr Ravindra Nanda.

    A todos os colegas dos cursos de atualização e especialização queministramos, pela confiança em nosso trabalho e pelo crédito que demonstram

    em nossas idéias. Esperamos poder continuar ensinando uma ortodontiahonesta e realista.

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