TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

M. V. Ana Paula Judice Maria

Mestre em Nutrição de cães e gatos

O que é a Doeça Renal Crônica?

•O termo Doença Renal Crônica (DRC) é utilizado para definir apresença de lesão renal persistente, caracterizada pela perdadefinitiva e irreversível de massa funcional e/ou estrutural de umou de ambos os rins, podendo-se observar redução significativada taxa de filtração glomerular

(Polzin, 2011; DiBartola e Westropp, 2014).

DRC•Causas

•Congênitas – Nefropatia familiar

•Adquiridas – Doenças imunológicas, neoplasias, causas inflamatórias entre outras

•Prevalência•Frequentemente diagnosticada em cães e gatos, com prevalência de

0,5 a 7% e 1,6 a 20%, respectivamente

• Cães: 65% - idade superior a 7 anos (Polzin, 2000)

•Gatos: 63% - Idade superior a 10 anos (Lulich, 1992)

•Acima de 15 anos: 1 em cada 3 gatos apresentam DRC (Adams, 1995)

Fisiologia Renal

• Unidade funcional: nefron

Tubulo proximalControle da reabsorção:• 70% do volume filtrado• Aminoacidos, glicose, HCO3 e

proteínas filtradas• Fosfatos (mediado pelo PTH)

Tubulo distalControle da concentração:• Sódio e Potássio (mediados pela

Aldosterona)• Cálcio (mediado pela PTH)• Íons de Higrogênio (mediado

pela Aldosterona)

Cápsula de Bowman Túbulo coletorO ADH permite controlar:• Permeabilidade a água• Permeabilidade a urea• Agua é reabsorvida através

do gradiente hiperosmótico

Alça de HenleResponsável por:

• Gerar um gradiente medular hipertônico (NaCl) + ureia

• Permitir concentrar a urina

DRC

azotemia + uremia

capacidade de concentrar a urina

densidade urinária

desequilíbrio hidroeletrolítico

alteração nas concentrações de Ca/P/Na/K

DRC

Densidade Urinária (cães1,025, gatos 1,035)

Poliúria K

Na

Vômito

diarréia

Azotemia

•Azotemia é o aumento da concentração sérica de creatinina e de outras substâncias nitrogenadas não-protéicas

•Uréia (15 a 75mg/dL)•Sintetizada no fígado a partir da amônia

•Aumenta com a ingestão de dietas ricas em proteínas

•Aumenta em estados catabólicos

•Creatinina (0,5 a 1,4mg/dL) •Formada através do metabolismo muscular

•Produção constante e proporcional a massa muscular

•Excretada exclusivamente pelos rins

Hiperfosfatemia

•Aumento da concentração sérica de fósforo

•Na DRC:

Taxa de filtração glomerular

Fósforo no Organismo

v

• Hiperparatireoidismo secundário • Desmineralização dos ossos (especial em filhotes)• Calcinose de órgãos• PTH toxina urêmica

v

Cálcio eVitamina D

v

PTH

Acidose metabólica

• Menor habilidade dos rins excretarem H+ e ressintetizarem bicarbonato, devido a diminuição da função renal

TFGExcreção renalSulfatoFosfato

Excreção de íons H+

Ressintetize de bicarbonato

Anemia

•Fatores que acarretam na Anemia•Hiporexia/ anorexia nutricional

•Rim principal sítio de produção de Epo, principal estímulo da eritropoese

•Meia vida de hemacias menor em DRC

•Perdas gastrointestinais Hemorragia gastrointestinal

•Toxinas urêmicas Aumento de PTH suprime a eritropoese

Manifestações clínicas

•Anamnese

Anorexia, perda de peso, perda de massa muscular, fraqueza, letargia, halitose, náuseas, vómitos, diarreia, melena, poliúria e polidipsia

•Exame físico

Palidez das mucosas, desidratação, hipotermia, estomatite, úlceras na boca, pelame seco e opaco, rins pequenos e irregulares à palpação abdominal

Alguns pacientes apresentavam polidipsia e poliúria como único sinal clínico

Estadiamento – IRIS 2015

• International Renal Interest Society (IRIS, 2015) a doença renal crônica em cães e gatos pode ser dividida em quatro estágios

• I - classificado como paciente não azotêmico podendo apresentar alguma anormalidade renal, tais como inadequada concentração urinária, palpação renal ou imagens renais anormais, proteinúria de origem renal, anormalidades em biópsias renais (creatinina sérica inferior a 1,4mg/dL para cães e inferior a 1,6mg/dL para gatos)

www.iris-kidney.com

Estadiamento – IRIS 2015

•II - pacientes com ligeira azotemia e sinais clínicos moderados ou ausentes (creatinina sérica entre 1,4 a 2,0mg/dL para cães e entres 1,6 a 2,8mg/dL para gatos)

•III - moderada azotemia e sinais extra renais podem estar presentes (creatinina sérica entre 2,1 a 5,0mg/dL para cães e entre 2,9 a 5,0mg/dL para gatos)

•IV -risco aumentado de sinais clinicos sistêmicos e crise urêmica (creatinina superior a 5,0mg/dL para cães e gatos).

www.iris-kidney.com

Sub estadiamento - Proteinúria

Valor UP/CSub estágio

Cão Gato

<0,2 <0,2 Não proteinúria

0,2 a 0,5 0,2 a 0,4 Limite proteinúria

>0,5 >0,4 Proteinúria

www.iris-kidney.com

Sub estadiamento – Pressão Sanguínea Arterial

Pressão Sanguinea Sistólica mmHg

Pressão Sanguinea Sub estágio

Risco futuro de danos ao órgão alvo

<150 Normotenso Minimo

150 a 159 Limite Hipertenso Baixo

160 a 179 Hipertenso Moderado

≥180 Severamente Hipertenso

Ato

www.iris-kidney.com

Tratamento de suporte na DRC1 - Fluidoterapia

2 - Correção da Oligúria

3 - Correção do Balanço do Potássio

4 - Tratamento da Acidose Metabólica

5 - Correção da Hipertensão

6 - Tratamento das Complicações Gastrintestinais

7 - Prevenção de Infecções

8 - Tratamento da Anemia e/ou Hemorragia

9 - Tratamento da Hiperfosfatemia

10 - Manejo da Anorexia

11 –Terapia Nutricional

Terapia Nutricional - Objetivos

•Garantir adequada ingestão energética, protéica e dos demais nutrientes

•Nos estágios I e II - o objetivo do tratamento nutricional é aliviar os fatores que contribuem para a progressão do dano renal e da perda de néfrons funcionais

•Nos estágios III e IV – o objetivo do tratamento nutricional é melhorar a qualidade de vida do paciente, aliviar os sinais clínicos e da intoxicação urêmica.

Dietas Renais

“Dietas comerciais para doença renal (baixo fósforo) sãoa única abordagem terapêutica comprovada por estudoscientíficos controlados que prolonga a expectativa emelhora a qualidade de vida de cães e gatos”

(Polzin et al 2009; Roudebush et al 2009; Jacob et al 2002, 2004; Ross et al 2006)

Água•Rim - redução da capacidade de concentrar a urina

•Polidpsia é compensatória devido a perda excessiva de liquido associada a poliúria por osmose

• Indesejável•Desidratação, diminuição volume, hipoperfusão renal e

ingestão de sal estimulam concentração urinária•Se ocorre concentração urinária Aumenta a carga para o rim

doente Agravamento da função renal

Água - Manejo

•Reduzir a ingestão de solutos a serem concentrados (Proteína e Sal) ou Amentar a ingestão de água Redução do trabalho osmótico

•Métodos aumentar a ingestão de água e manter o equilíbrio de fluidos.•Uso de dietas que contêm 70-85% de umidade (lata, sachê)

•Adição de água à dieta

•Fácil acesso a água limpa e fresca

Fluidoterapia

•Alguns pacientes não conseguem consumir água suficiente para prevenir a depleção de volume

•Fluidos de manutenção podem ser administrados por via subcutânea diariamente pelo cuidador do animal•Solução Fisiológica ou Ringer Lactato

•Crise Uremica Via parenteral

Energia•Energia suficiente deve ser fornecida para

•Impedir o catabolismo da proteína endógena evitando a exacerbação de azotemia

•Prevenir a desnutrição

•Necessidades energéticas ideais não são conhecidas

•O cálculo da Necessidade Energética de Manutenção (NEM) • 95 x (peso corporal)0,75 kcal por dia (cães) • 100 x (peso corporal) 0,67 kcal por dia (gatos)

Energia

•Gorduras e carboidratos devem ser usados para atender as necessidades energéticas •São fontes de energia não proteica

•Gordura fornece 2x mais energia por grama comparada ao carboidrato

•Vantagens:• Redução do catabolismo tecidual

•Manutenção do peso e condição corporal

•Redução do acúmulo de resíduos nitrogenados

Proteína

•A proteinúria pode estar presente em qualquer estágio da DRC

•Dieta com restrição de proteína e redução controlada deaminoácidos não essenciais diminui o acúmulo de resíduosnitrogenados e a ingestão de fósforo (mas sem deficiênciaprotéica ou de aa essenciais)

•A restrição de proteína tem demonstrado diminuir a taxa deprogressão da doença renal em ratos e pessoas através daredução do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular eproteinúriaNÃO COMPROVADO EM CÃES E GATOS

Proteína

•É menos certo se a restrição de proteína altera progressão da insuficiência renal em cães ou gatos (Adams, Polzin, Osborne et al. 1993; Finco, Brown, Brown et al. 1999; Finco, Brown, Brown et al. 1998; Finco Brown, Crowell et al. 1994; Finco, Brown, Crowell et al. 1992a, 1992b; Finco, Crowell et al. 1985; Polzin, Leininger et al. 1988; Robertson et al. 1986)

•A restrição de proteína não aliviou a hipertensão glomerular, hipertrofia, hiperfiltração, ou a progressão da insuficiência renal induzida em cães (Brown, Finco, Crowell et al 1990;. Brown, Crowell, Barsanti et al., 1991)

Redução protéica

• IRIS recomenda - dieta restrita em fase III / IV da doença (IRIS 2015) Objetivo diminuir a azotemia

•Melhora a azotemia,pois minimiza a retenção de resíduos nitrogenados Diminui os sinais clínicos da uremia

• Inibe secreção de TGF-b (citocina envolvida na progressão DRC)

•Potencialmente reduz hiperfiltração glomerular (+Na), reduz amoniagênese renal e a excreção renal de ácidos

Proteína

•Abordagem nutricional da proteinúria• Restringir proteína, suplementar n3 e Inibidor da ECA• Acompanhar albumina, peso corporal, escore corporal – Precisam

ficar estáveis• Ajustar a proteína para as necessidades do paciente

•Diminuição da proteína Diminui severidade da anemia • Resíduos de produtos nitrogenados tem sido incriminados pela

hemólise, encurtamento da sobrevivência das células vermelhas do sangue e da perda sanguínea por ulcerações gastrintestinais e pela função plaquetária prejudicada

Proteína

Risco da redução de proteína na dieta• Pode gerar baixa palatabilidade da dieta

• Menor ingestão da dieta

• Catabolismo proteínas teciduais e má-nutrição (caso haja ingestão insuficiente de aa essenciais)

Monitorar albumina plasmática, peso corporal e escore corporal do paciente

Proteína

Recomendações•Azotemia leve (creatinina entre 1,4 a 2,0 mg por dL) 2,5 – 4,0

g por Kg PC (15 a 25% PB ) ao dia

•Azotemia moderada (Creatinina entre 2,1 a 5,0 mg por dL) 2,0 – 3,0 g por Kg PC (10 a 15% PB ) ao dia

•Azotemia severa (Creatinina acima de 5,0 mg por dL) 1,25 –1,75 g por Kg PC (8 a 10% PB ) ao dia

Os teores ideais de proteína não estão bem estabelecidos em estudos clínicos

Recomendações de proteína

GATOS - AZOTEMIA

3,8-4,4g por Kg de PC ao dia – 24-32%

•Deve ser instituída no início da DRC• potencial efeito na limitação da progressão da lesão

• sinais clínicos da uremia nos gatos são menos pronunciados

• maior resistência do gato em mudar a alimentação

Restrição de fósforo

•Objetivo do manejo dietético•Normalizar a concentração de fósforo sérico

•Minimizar a retenção de fósforo e a hiperfosfatemia

•Minimizar o hiperparatireoidismo secundário renal pela limitação do consumo e absorção intestinal de fósforo

•A restrição de fósforo previne o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário renal e protege a função renal

Restrição de fósforo

Estudo em cãesRuterford et al, 1977

Restrição de fósforo

Estudo em cãesBrown et al, 1991

Restrição de fósforo

•Recomendação mínima do NRC (2006)•Cães – 0,3% da matéria seca

•Gatos – 0,26% da matéria seca

•Teores fosfato recomendáveis na dieta •Cães com DRC variam de 0,2 a 0,5% na MS

•Gatos com DRC e 0,3 a 0,6% na MS

•Dieta renal comercial (baixo fósforo)

Restrição de fósforo

•Após 2 ou 4 semanas da implementação da dieta restrita em fósforo, reavaliar a concentração sérica de fosfato

•Após a estabilização da concentração sérica de fosfato, reavaliar a cada 12 semanas

•IRIS – Concentração sérica de fosfato• Concentração de fosfato deve ser mantido a 2,7-4,6 mg/dl para a

fase II

• Concentração de fosfato deve ser mantido <5 mg/dl para a fase III

• Concentração de fosfato deve ser mantido e <6 mg/dl para a doença em estágio IV.

Restrição de fósforo

•Fases finais da doença renal crônica (estágios III e IV) -introdução de agentes quelantes de fósforo alimentar• carbonato de alumínio, hidróxido de alumínio ou óxido de alumínio

• carbonato de cálcio, acetato de cálcio ou carbonato de lantânio

•Dose inicial: 30-90mg/kg/dia - ajustada de acordo com a concentração sérica de fosfato – hidróxido de alumínio

Sódio

• “IRIS 2015 - Não há nenhuma evidência de que a redução de Nadietético vai reduzir a pressão sanguínea”

•Não há estudos publicados que demonstraram que a restrição de sódio diminui a hipertensão ou a favorecem a não progressão da doença em cães e gatos.

Sódio

• DRC => excreção fracionada Na aumenta para manter volume extracelular

Intervalo toleradoingestão Na sem DRC

Estreitamentodos limites

Retenção de liquido, Edema e hipertensão

Desidratação, retraçãofluido extracelularhipoperfusão

Na

Sódio

•Recomendação mínima do NRC (2006)•Cães – 0,08% a 1,5 da matéria seca

•Gatos – 0,096% a da matéria seca

•Doses recomendadas (empírico)•Cães – <0,3%

•Gatos – <0,4%

Potássio

•Hipocalemia (<3,1mEq/L)

•O mecanismo de ação não é claro e inclui a ingestão inadequada de potássio, dietas acidificantes ou aumento das perdas urinárias.

•Pode ocorrer•Em qualquer fase da doença

Syme (2003)•Ocorre em cerca de 20% dos gatos com DCR•Ocorre em cerca de 14% dos cães com DRC

Segev et al. (2010)

Potássio

•Hipocalemia pode causar•Fraqueza muscular generalizada

•Dor apresentando ventro flexão cervical e postura rígida

•Hipocalemia •Prejudica a síntese de proteínas

•Promove a perda de peso

•Contribui para a poliúria, diminuindo a capacidade de resposta renal ao ADH

Potássio

•Suplementação de Potássio é indica quando a concentração sérica deste eletrólito é <4mEq/L

•Fontes de Potássio que não acidificam a dieta•Gluconato de potássio

•Citrato de potássio

•Os teores dietéticos de potássio recomendados para pacientes com DRC variam de 0,4 a 0,8% na ms para cães e de 0,7 a 1,2% na ms para gatos

Antioxidantes

•Um importante fator que contribui para progressão da doença são as espécies reativas de oxigênio (EROs)

•EROs presentes em excesso no organismo causam lesões a lipídios, proteínas, carboidratos e DNA celular, gerando alterações estruturais e funcionais, com consequente apoptose e necrose

•Pacientes com DRC apresentam relativa deficiência de antioxidantes, o que resulta em maior risco de lesões e perda tecidual.

Antioxidantes

• A dieta para cães com DCR deve conter teores ≥ 400UI de vitamina E/kg ms

• A dieta para gatos cm DRC deve conter teores ≥ 500UI de vitamina E/kg ms

Teores superiores são favoráveis

Ácidos graxos polinsaturados - ômega 3

• A suplementação dos ácidos graxos ômega-3 (ácido eicosapentaenóico [EPA] e ácido docosahexaenóico [DHA]) podem apresentar papel interessante sobre a fisiologia renal, pois competem com o ácido araquidônico e assim alteram a produção de eicosanóides renais (Bauer et al. 1999).

• O EPA e o DHA aumentam a produção dos eicosanoides de série 3, que induzem menor vasoconstrição e agregação plaquetária e dessa forma produzem benefícios clínicos

• Um estudo em cães com DRC avaliou os efeitos da suplementação dos AG ômega-3 e encontrou redução da proteinúria, prevenção da hipertensão glomerular e redução na produção de eicosanóides pró-inflamatório

Ácidos graxos polinsaturados - ômega 3

• Não se sabe a proporção correta entre ômega-6: ômega-3 para a dieta de pacientes com DRC (Brown, Brown, Crowell et al. 1998).

• Alguns autores encontraram bons resultados ao suplementar a dieta de cães com 0,41% na ms de ômega-3 na proporção 5:1 de ômega-6: ômega-3.

• Na prática recomenda-se a suplementação de 1000mg de óleo de peixe para 4-5Kg de peso corporal, a partir do estagio III, administrado com a dieta.

Fatores nutricionais principais

Fatores nutricionais principais