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KAWANA VELANI DE BARROS
TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR EM SITUAÇÃO DE
TRAUMA/AVULSÃO DE DENTE PERMANENTE: RELATO
DE CASO.
Londrina 2017
KAWANA VELANI DE BARROS
TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR EM SITUAÇÃO DE
TRAUMA/AVULSÃO DE DENTE PERMANENTE: RELATO
DE CASO
Trabalho apresentado como requisito parcial para a
Conclusão do Curso de Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina.
Orientador (a): Profa. Dra. Marília Franco Punhagui
Londrina 2017
KAWANA VELANI DE BARROS
TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR EM SITUAÇÃO DE
TRAUMA/AVULSÃO DE DENTE PERMANENTE: RELATO DE CASO
Trabalho apresentado como requisito parcial para a Conclusão do Curso de Odontologia do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Estadual de Londrina
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Marília Franco
Punhagui Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Antonio Ferelle
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, 27 de novembro de 2017.
DEDICATÓRIA
À minha família por todo apoio e dedicação à mim durante a graduação.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus por permitir que eu chegasse atè
aqui.
À minha orientadora, Dra. Marília Franco Punhagui, por toda
paciência e dedicação à mim, e por sempre acreditar no meu potencial.
Ao professor Ricardo Takahashi, pela disposição e ajuda a todo
momento.
Ao professor Antônio Ferelle, pela grande honra em ser banca deste
presente trabalho e pelas inúmeras orientações durante o curso.
Ao professor e amigo Ricardo Shibayama, por sempre acreditar que
eu conseguiria ir além, me concedendo oportunidades para crescer pessoal e
profissionalmente.
Ao Carlos, pela paciência principalmente, pelos empurrôes muitas
vezes necessário e essenciais para que eu seguisse em frente e pela parceria
durante esses anos.
Aos meus pais, Emerson e Elisângela, pais amorosos e carinhosos,
sempre orgulhosos à cada conquista,
Ao meu irmãozinho Arthur.
À minha avò Madalena, que tanto faz por mim, sempre à postos para
me socorrer, seja qual for o meu problema.
Aos meus tios e tias, pelo apoio e ajuda durante a faculdade.
Aos meus amigos, que sempre estiveram na torcida e tornaram
minha caminhada mais leve.
“Faça o teu melhor, na condição que você tem, enquanto você não tem condições melhores, para fazer melhor ainda.” Mario Sergio Cortella.
BARROS, Kawana Velani; PUNHAGUI, Marília Franco. Tratamento interdisciplinar em situação de trauma/avulsão de dente permanente: relato de caso. 2017. Número total de folhas 28. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo relatar dois casos clínicos de avulsão dentária
envolvendo dente permanente anterior em um paciente pediátrico. No primeiro caso,
o paciente compareceu à clínica odontológica para tratamento restaurador e foi
observada a ausência do elemento 11, na anamnese constatou-se não ter procurado
tratamento imediato ao traumatismo, pois a mãe pensou tratar-se de dente decíduo.
Houve perda de espaço significativo, necessitando de condutas ortodônticas
interceptativas e corretivas para futura reabilitação protética. No segundo caso,
ocorreu a avulsão dentária do elemento 11, decorrente de acidente de bicicleta. A
mãe não localizou o dente avulsionado devido à gravidade do acidente. Após alta
médica hospitalar, foi encaminhado à clínica odontológica, sendo confeccionada
placa de Hawley com dente em resina para manutenção do espaço. Os resultados
foram considerados satisfatórios diante das possibilidades de tratamento ofertados
na clínica odontológica.
Palavras-chave: avulsão dentária, trauma
BARROS, Kawana Velani; PUNHAGUI, Marília Franco. Tratamento interdisciplinar em situação de trauma/avulsão de dente permanente: relato de caso. 2017. Número total de folhas 28. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
ABSTRACT
This paper aims to report two clinical cases of dental avulsion involving permanent
anterior tooth in a pediatric patient. In the first case, the patient attended the dental
clinic for restorative treatment and the absence of element 11 was observed. In the
anamnesis, it was found that he did not seek immediate treatment for the trauma
because his mother thought it was a deciduous tooth. There was significant loss of
space, necessitating interceptive and corrective orthodontic conducts for future
prosthetic rehabilitation. In the second case, the dental avulsion of element 11
occurred due to bicycle accident. The mother did not locate the avulsed tooth
because of the severity of the accident. After hospital discharge, he was referred to
the dental clinic, and a Hawley toothbrush was made with a resin tooth to maintain
the space. The results were considered satisfactory considering the possibilities of
treatment offered in the dental clinic.
Key words: dental avulsion, trauma
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 12
2 CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS DENTAIS ............................. 13
2.1 Traumatismos aos tecidos duros e a polpa ............................................... 13
2.2 Traumatismos aos tecidos periodontais .................................................... 14
2.3 Traumatismo ao ossos de sustentação ..................................................... 15
2.4 Traumatismos à gengiva ou à mucosa oral ............................................... 15
3 ETIOLOGIA .............................................................................................. 16
3.1 Quedas na infância....................................................................................16
3.2 Agressão física à criança...........................................................................16
3.3 Quedas e colisões.....................................................................................16
3.4 Esportes.....................................................................................................16
4 PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DOS TRAUMATISMOS DENTAIS ......... 17
5 AVULSÃO.................................................. ................................................ 17
6 CASO CLÍNICO 1.......................................................................................19
7 CASO CLÍNICO 2.......................................................................................21
8 ABORDAGEM ORTODÔNTICA.................................................................25
9 DISCUSSÃO...............................................................................................25
10. CONCLUSÃO............................................................................................27
11. REFERÊNCIAS..........................................................................................28
12
1. INTRODUÇÃO
O traumatismo envolve três estruturas básicas:dentes, porção alveolar e tecidos
moles adjacentes1.
DALE¹ classificou os traumas em: fratura de dentes, onde pode ocorrer fraturas no
esmalte, esmalte e dentina, esmalte, dentina e polpa, ou ainda uma porção da raíz;
luxações, que envolvem dentes e seus tecidos periodontais (BROWN², 2002),
incluindo a avulsão, quando um dente é deslocado totalmente do seu alvéolo², e
fraturas do processo alveolar.
O traumatismo constitui-se grande parte das urgências nos consultórios dentários.
Crianças e adolescentes estão particularmente predispostos, ao realizarem
atividades de risco ³. A queda é a grande responsável pelos danos na idade pré-
escolar, ja na idade escolar, prevalece a queda associada a brincadeiras e meninos
são os mais envolvidos4. Dentro do trauma, existem as fraturas de dentes, as
luxações e as fraturas do processo alveolar¹
Nas fraturas de dentes, segundo DALE (2000)¹, fratura coronária pode envolver
apenas o esmalte ou o esmalte e a dentina (não complicada); ou o esmalte, a
dentina e a polpa (complicada); ou ainda, uma porção da raiz (fratura corono-
radicular), envolvendo ou não a polpa dental (complicada e não complicada).
Luxações são danos que envolvem os dentes e seus tecidos periodontais². As
consequências de uma luxação podem ser reabsorção radicular, necrose pulpar,
obliteração do canal e perda de suporte ósseo marginal5.
As fraturas do processo alveolar é dividida em fratura da tábua alveolar,
cominução alveolar, fratura maxilar ou mandibular e fratura segmentar¹.
Para um diagnóstico rápido e preciso da extensão de um traumatismo dentoalveolar
é necessário que o paciente seja submetido a um exame sistemático (ANDREASEN,
ANDREASEN, 1991)6.
13
2. CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS DENTAIS
O traumatismo dental é classificado de acordo com uma variedade de fatores, tais
como anatomia, etiologia, patologia ou considerações terapêuticas7,8,9,10.
A seguinte classificação inclui traumatismos aos dentes, à gengiva e à mucosa oral,
aos tecidos de sustentação e é baseada em considerações anatômicas, terapêuticas
e prognósticas. Tanto à dentição permanente quanto à descídua pode ser aplicada
essa classificação11.
2.1 Traumatismo aos tecidos duros e à polpa
Traumatismos aos tecidos duros e à polpa
Características Tratamento
Fratura incompleta de esmalte
Trica do esmalte sem perda da substância dental
Não é necessário
Fratura de esmalte (não complicada)
Com perda de substância dental restrita ao esmalte
Alisamento das margens agudas, colagem do fragmento ou restauração
Fratura de esmalte e dentina (não complicada)
Com perda de substância dental restrita ao esmalte e dentina sem envolver a polpa
Restauração com ou sem capeamento pulpar
Fratura coronária complicada
Fratura envolvendo esmalte e dentina e expondo a polpa
Capeamento pulpar, pulpotomia parcial ou extirpação pulpar
Fratura corono-radicular não-complicada
Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento não expondo a polpa
O nível da fratura determina
Fratura corono-radicular complicada
Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento, expondo a polpa
Exposição cirúrgica da fratura, extrusão ortodôntica, endodontia e restauração
Fratura radicular Fratura envolvendo cemento, dentina e a polpa e classificada de acordo com o deslocamento do fragmento
Reposicionamento, contenção rígida, extração
14
2.2 Traumatismo aos tecidos periodontais
Traumatismos aos tecidos periodontais
Características
Tratamento
Concussão Traumatismo às estruturas de suporte do dente, sem mobilidade e sem deslocamento, e grande sensibilidade à percussão.
Desgaste oclusal e testes térmicos regulares
Subluxação (aumento de mobilidade)
Traumatismo às estruturas de suporte do dente, com mobilidade e sem deslocamento do dente
Desgaste oclusal e testes térmicos regulares
Luxação extrusiva (deslocamento periférico, avulsão parcial)
Deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo
Reposicionamento e contenção flexível
Luxação lateral Deslocamento do dente em uma direção diferente da direção axial, acompanhado por cominuição ou fratura da cavidade alveolar
Reposicionamento manual ou com fórceps, compressão ao osso alveolar, contenção e radiografia
Luxação intrusiva (deslocamento central)
Deslocamento do dente para dentro do osso alveolar, acompanho por cominuição ou fratura da cavidade alveolar
Tratamento não determinado. Sugere-se extrusão ortodôntica
Avulsão (exarticulação)
Deslocamento completo do dente para fora de seu alvéolo
Reimplante do dente imediatamente após a avulsão
ANDREASEN, 3a Ed.
15
2.3 Traumatismo aos ossos de sustentação
Traumatismo aos ossos
de sustentação
Características Tratamento
Cominuição da cavidade alveolar
Esmagamento da cavidade alveolar, associado com luxação intrusiva ou lateral
Desgaste oclusal e testes térmicos regulares
Fratura da parede da cavidade alveolar
Uma fratura restrita à parede vestibular ou lingual
Reposicionamento dos dentes envolvidos e da parede vestibular e contenção.
Fratura do processo alveolar
Fratura do processo alveolar que pode envolver ou não a cavidade alveolar
Redução e imobilização da fratura
Fratura da mandíbula ou maxila
Fratura envolvendo a base da mandíbula ou maxila e frequentemente o processo alveolar. A fratura pode ou não envolver a cavidade alveolar
Reposicionamento e fixação intermaxilar. Exodontia dos dentes na linha de fratura
ANDREASEN, 3a Ed.
2.4 Traumatismo à gengiva ou à mucosa oral
Traumatismos
à gengiva ou à
mucosa oral
Características Tratamento
Laceração Lesão rasa ou profunda resultante de um corte, geralmente produzida por um objeto pontudo
Limpar ferimento com soro fisiológico e remover corpos estranhos, trazer a laceração de volta a posição e suturar
Contusão Geralmente produzida por impacto com um objeto rombudo e não acompanhada por um rompimento da mucosa, causando hemorragia submucosa
Higiene oral adequada durante o período de cicatrização
Abrasão Lesão superficial causada por atrito, deixando uma superfície exposta e com sangramento
Tratamento limitado à remoção de um possível corpo estranho
ANDREASEN, 3a E
16
3. ETIOLOGIA
3.1 Quedas na infância
No primeiro ano de vida, os traumatismo dentais ocorrem com pouca
frequência. Eles aumentam substancialmente, com os primeiros esforços da
criança para se movimentar, aumentando à medida que a criança começa a
andar e correr, devido à pouca coordenação e falta de experiência. O pico dos
traumatismos dentais, acontece logo antes da idade escolar e acontecem
principalmente devida à quedas e colisões13,14,15,16,17.
3.2 Agressão física à criança
Uma condição clínica em crianças que sofreram séria agressão física é a
síndrome da criança agredida ou traumatismos não acidentais (NAI)18, 19,
20,21,22.
Há relatos que a agressão à criança ocorre em aproximadamente 0,6% das
crianças18,23.
De todas as crianças que são expostas agressão física, aproximadamente
metade sofrem traumas faciais ou orais18, 24, 22.
3.3 Quedas e colisões
Na idade escolar, as quedas em pátios de escola são muito comuns e muitas
das lesões podem ser classificadas como trauma por queda com uma alta
frequência de fratura coronária16.
3.4 Esportes
Essas lesões são frenquêntes devidos ao esportes de contato como futebol,
luta livre e se dá geralmente na adolescência.
Estudos relatam que a cada ano 1,5 a 3.5% das crianças que participam de
esporte de contato sofrem traumatismos dentais25.
17
4. PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DOS TRAUMATISMOS DENTAIS
A frequência dos traumas varia consideravelmente, porém, os dois fatores
com mais significância, são as diferenças na idade e no sexo. A observação
geral é que os meninos sofrem traumatismos dentais numa frequência quase
duas vezes maior que as meninas na dentição permanente devido à sua
participação maior em esportes de contato e jogos13,
A localização do trauma é mais frequênte em incisivos centrais superiores13,
14, 15
Estudos demonstram que traumas dentais são duas vezes mais frequêntes
em crianças com incisivos protruídos do que crianças com uma oclusão
normal26, 27.
5. AVULSÃO
Avulsão dentária (exarticulação) significa o deslocamento total do dente de
seu alvéolo. Ela provoca severo dano a suprimento vásculo-nervoso, sendo
prevista a ocorrência de uma necrose pulpar, provocando ainda o rompimento
total do ligamento periodontal, ficando uma parte aderida ao alvéolo e outra
parte ao dente. A parte do ligamento periodontal que fica preso ao alvéolo
mantém sua vitalidade, não necessitando de tratamento, contudo, as fibras
periodontais que permanecem presas à raíz do dente avulsionado e entra em
contato com o ambiente externo, apresentam risco de necrose33.
Tanto na dentição decídua como na permanente, os incisivos centrais
superiores são os mais acometidos pela avulsão, ao passo que a mandíbula é
raramente afetada28, 29, 30, ocorrendo com mais frequência na idade de 7 a 9
anos, onde os incisivos permanentes ainda estão erupcionando. Nesta idade
o ligamento periodontal é uma estrutura frouxa que circunda os dentes,
oferecendo pouca resistência a uma força extrusiva28, 29, 30. Outros tipos de
traumatismos que frequentemente estão associados com as avulsões são as
fraturas de paredes do alvéolo e os traumatismos nos lábios13.
No reimplante dental do dente permanente, tanto a polpa quanto o ligamento
periodontal sofrem danos extensos durante um período extra-alveolar e com
18
manipulação. As reações pulpares revelaram várias respostas pulpo-
dentinárias distintas que podem ocorrer imediatamente após o reimplante e
aos 3 dias após reimplante31. Já as reações de reparo periodontal, estudos
mostram que, imediatamente após o reimplante, é possível observar um
coágulo entre as duas partes do ligamento periodontal rompido32.
ANDREASEN & HJØRTING-HANSEN (1966) foram os primeiros a classificar
os processos de reabsorção radicular que ocorrem após reimplantes
dentários e propuseram três categorias: reabsorção de superfície, reabsorção
inflamatória e reabsorção por substituição28.
A reabsorção radicular de superfície pode ser considerada como resultado do
processo de reparo de uma lesão física aos tecidos calcificados por meio do
recrutamento de células de tecidos adjacentes normais (NE e cols., 1990)34.
A reabsorção inflamatória, radiograficamente se caracteriza pela perda
substancial da raíz e radiolucidez adjacente no osso alveolar, o ligamento
periodontal sofre perda da lâmina dura tendo pouca definição dos bordos
mesiais e distais34.
A reabsorção radicular por substituição foi identificada e descrita como a troca
contínua da substância radicular por osso. O primeiro sinal desta alteração foi
detectado 3 a 4 meses após o reimplante, geralmente no terço apical da raiz,
podendo se iniciar até um ano pós-reimplante. Este resulta da perda de
vitalidade das células do ligamento periodontal presentes na superfície
radicular após uma lesão mecânica ou pelo armazenamento inadequado de
dentes avulsionados durante o período extra-oral (ANDREASEN,1981)28,35.
19
6. CASO CLÍNICO 1
Paciente D.A.F., 12 anos, sexo masculino. Compareceu à clínica odontológica
universitária COU/UEL para tratamento. Durante a anamnese, a mãe relatou
que a criança havia sofrido um trauma aos 6 anos de idade, onde o elemento
11 avulsionou, porém não o levou imediatamente ao dentista pois pensou que
se tratava de dente decíduo e que logo viria o permanente. Ao exame clínico
foi observado a perda total de espaço do elemento perdido. O paciente foi
encaminhado para a pós-graduação de ortodontia.
Fig. 1: Vista frontal
20
Fig. 2: Vista oclusal
Fig. 3 e 4: Vista do sorriso
21
7. CASO CLÍNICO 2
Paciente P.D.J, 11 anos, sexo masculino. Foi encaminhado à clínica
odontológica universitária COU/UEL após sofrer um acidente de bicicleta e
avulsionar o elemento 11. Durante anamnese foi relatado que, no momento
do acidente, o paciente ficou inconsciente e procurar o dente avulsionado
ficou em segundo plano. Foi necessário atendimento hospitalar com grande
perda óssea na região afetada. Após alta hospitalar, foi encaminhado para
tratamento odontológico com o espaço ainda preservado. Foi confeccionado
uma placa de Hawley com dente, que será trocada a cada 6 meses, para
preservar o espaço e futuramente ser possível a reabilitação protética.
Fig. 1: Vista frontal
22
Fig. 2: Vista oclusal
.
Fig. 3 e 4: Vista frontal do sorriso com a placa de Hawley
23
Fig. 5: Placa de Hawley
Fig. 6: Vista oclusal da placa de Hawley em posição
24
Fig. 7 e 8: Vista frontal do sorriso sem e com a placa de Hawley
25
8. ABORDAGEM ORTODÔNTICA
O plano de tratamento para dentes traumatizados envolve uma avaliação
minuciosa incorporando observações clínicas e radiográficas, estabelecido
antes de iniciar o tratamento ortodôntico, sendo baseado num prognóstico
realista para o dente envolvido.
A maioria dos traumatismos dentais envolvem incisivos centrais superiores na
faixa etária de 8 a 9 anos de idade, sexo masculino e com overjet
acentuado15. Após a perda de elemento dental permanente, o plano de
tratamento se torna relevante pois a questão principal é se o espaço deverá
ser mantido ou fechado e qual o potencial de crescimento da região
afetada.37. Em alguns indivíduos em crescimento com incisivos superiores
ausentes, é observado um desenvolvimento desfavorável da largura e altura
da crista alveolar. O fechamento de espaço após perda de um incisivo central
raramente leva a um resultado estéticamente satisfatório e com durabilidade.
Caso o fechamento de espaço seja indicado, o tratamento deve ser iniciado
ainda na dentição mista. Uma alteração estética da forma da coroa pode ser
obtido em alguns casos com uma pequena diminuição de caninos e incisivos,
resinas compostas e facetas de porcelana, algumas vezes complementada
com gengivectomia para alinhamento na altura da coroa clínica.
9. DISCUSSÃO
O traumatismo dentoalveolar é uma condição muito comum na faixa etária de
7 a 14 anos, entre a infância e a adolescencia. A avulsão dentária acontece
pois, nessa idade, o ligamento peridontal é uma estrutura frouxa , mais frágil e
que não suporta forças extrusivas38. O sexo masculino é mais acometido
pelos traumas do que o sexo feminino, devido à meninos praticarem com
maior frequencia atividades que oferecem maior risco de quedas.
As quedas são as responsáveis pelos traumas acometendo crianças na idade
escolar devido a pouca coordenação, já na adolescencia, os esportes de
contato são os principais causadores13.
26
Segundo a literatura, a avulsão dentária é considerada um problema de
saúde pública, que pode causar danos ao osso alveolar, tecido gengival e
pulpar, cemento e ligamento periodontal, sendo muito importante uma
conduta adequada para evitar futuros danos ao paciente36. Os dentes mais
acometido são os incisivos centrais superiores, devido à sua localização na
arcada ser mais predisposta a impactos, ser uniradicular e, em alguns casos,
com overjet acentuado. O reimplante dentário é sempre a conduta a ser
escolhida, porém, as condições em que o dente foi armazenado, manipulado
e reimplantado influenciam diretamente no prognóstico do tratamento. O
tempo é um fator crucial para o sucesso, devendo, preferencialmente, não
ultrapassar 60 minutos entre a avulsão e o reimplante41. O meio seco para
condicionamento do dente é o mais desfavorável, pois induz a necrose de
células do ligamento que estão aderidas na porção radicular. Um meio
acessível de condicionamento é o leite, pois diminui o risco de necrose
celular, possui pH e osmolaridade favorável, baixa contaminação e dimunui o
risco de anquilose40.
É importante a orientação de pais, responsáveis e escolas sobre
traumatismos e avulsões dentárias. Segundo Curylofo, Lorencette e Silva
(2012), a avaliação da conduta de professores do ensino fundamental frente à
avulsão dentária mostrou que a grande maioria não sabia qual conduta tomar,
e menos de um quarto dos professores tomariam a conduta correta de
reimplante. É de suma importância a orientação aos pais, seja ela por meios
comunicação, online, panfletos e a capacitação dos profissionais da
educação, afim de diminuir o tempo do reimplante, a correta escolha do
acondicionamento do dente e aumentar as chances de sucesso do
reimplante dentário.
27
10. CONCLUSÃO
Podemos concluir que os traumatismos dentoalveolares são muito comuns,
principalmente envolvendo avulsão e, a conduta a ser tomada frente a esses casos
é fundamental para o sucesso do tratamento. A avulsão necessita de atendimento
emergencial, rápido e correto e que muitas vezes, por insegurança ou inexperiência
do cirurgião-dentista ou quem estiver realizando, pode levar a um procedimento
inadequado, interferindo no prognóstico e na proservação do elemento dentário.
É importante a orientação tanto de profissionais quanto leigos da conduta diante de
traumas afim de diminuir o período entre avulsão e reimplante, e, caso não se sentir
confortável em realizar o procedimento imediato, saber as condutas a serem
tomadas para diminuir as complicações e favorecer o tratamento.
Quando não é possível o reimplante, a ortodontia é necessária, seja para manter ou
recuperar o espaço do elemento perdido. Seja qual for a situação, o planejamento
minucioso de cada caso é essencial para um bom resultado.
28
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