_tratamento impresso

(61) 8142-1476 - Formato 21 x 29,7cm - 1/1 BLACK - Fechamento e Editorao

271Com. Cincias Sade. 2008;19(3):271-281

RESUMOIntroduo: A sndrome do intestino irritvel uma desordem gas-trintestinal funcional muito comum. Pode causar sintomas como dor abdominal, constipao ou diarria, ou alternncia de uma e de outra, muco nas fezes, urgncia evacuatria, distenso abdominal e flatulncia. A terapia com o uso de probiticos tem sido bastante estudada e pode ajudar no alvio dos sintomas gastrintestinais da doena.

Objetivo: Realizar uma reviso da literatura sobre o tratamento com probiticos na sndrome do intestino irritvel.

Mtodos: Utilizou-se os artigos cientficos publicados no perodo de 2000 a 2007 das bases de dados Lilacs e Medline. Foram revisados es-tudos de interveno, controlados, em humanos adultos, de ambos os sexos, que fizeram o uso de probiticos para o tratamento dos sintomas da sndrome do intestino irritvel.

Resultados: Os principais resultados obtidos na melhora dos sintomas gastrintestinais da resposta inflamatria e na qualidade de vida dos por-tadores da sndrome do intestino irritvel foram, em sua maioria, com o uso de probiticos na forma de cpsula, em concentraes entre 107 e 109 Unidades Formadoras de Colnia (UFC) e os que utilizaram as cepas de Lactobacillus e Bifidobacterium e suas variaes.

Concluso: Os resultados desta reviso indicam que a administrao de probiticos formulados a partir de cepas vivas de bactrias huma-nas tem efeitos positivos na melhora dos sintomas da sndrome, porm mais estudos devem ser realizados para melhor elucidar o efeito dos mesmos.

Palavras-chave: Probiticos; Sndrome do Intestino Irritvel; Sinto-mas.

Tratamento com probiticos na sndrome do intestino irritvel

Probiotics in the treatment of the irritable bowel syndrome

Isabela de Paula Pessoa Theophilo1

Norma Gonzaga Guimares1,2

Recebido em 16/abril/2008Aprovado em 09/julho/2008

1Universidade Catlica de Braslia, Braslia-DF, Brasil.

2Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia-DF, Brasil

CorrespondnciaIsabela de Paula Pessoa Theophilo, rua

Bela Cintra, nmero 1744, bloco B, apartamento 24, Jardins, So Paulo-SP.

01415-001, [email protected]

artigo de reviSo

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Theophilo IPP, Guimares NG.

INTRODUO

A sndrome do intestino irritvel (SII) a desor-dem gastrintestinal funcional (DGIF) mais comum e mais bem estudada. Estima-se que cerca de 20% da populao ocidental tenha sintomas compat-veis com a presena desta sndrome, que acomete principalmente indivduos jovens, com prevaln-cia maior em mulheres1. Embora somente 30% dos pacientes procurem assistncia mdica, a SII responsvel por aproximadamente 12% das con-sultas de assistncia primria e 28% das consultas com gastroenterologistas2.

A SII um distrbio funcional do intestino que pode determinar diversos sintomas, tais como desconforto abdominal ou dor abdominal, consti-pao ou diarria, ou alternncia de uma e outra, muco nas fezes, urgncia evacuatria, distenso abdominal e flatulncia. Os diversos sintomas

apresentados na SII exercem importante impacto na qualidade de vida de seus portadores, prejudi-cando os estudos, a produtividade no trabalho e os relacionamentos sociais2.

O tratamento da SII ainda representa um desafio para os estudiosos da rea, pois no h ainda tra-tamento definitivo e eficaz para a doena. Sabe-se que algumas alteraes realizadas na dieta do indivduo portador da SII podem trazer melhora dos sintomas. Essas alteraes incluem: retirada de gordura e de alimentos flatulentos, adio de fibras e aumento da ingesto de lquidos. Intole-rncias alimentares, como lactose e ao glten, tambm devem ser investigadas2.

Estudos recentes vm investigando novas terapias para o tratamento da SII. Uma recente terapia o

ABSTRACTBackground: The irritable bowel syndrome is a common functional gas-trointestinal disorder. It can cause a number of symptoms like abdomi-nal pain, constipation or diarrhea or the alternation of both, urgencyto evacuate, abdominal distention and flatulence. A probiotic treatment has been studied and can help to alleviate the symptoms of the illness.

Objective: To conduct a literature review of probiotics in the treatment of the irritable bowel syndrome.

Methods: A review of the literature was done using scientific articles on data base of Lilacs and Medline, published in the last eight years. Controlled intervention studies in human adults of both sexes, which used probiotics to treat the symptoms of the irritable bowel syndrome, have been reviewed.

Results: The main results of this review show that the improvement of gastrointestinal symptoms, the inflammatory response and the qua-lity of life of the patients with irritable bowel syndrome were, in the majority of the studies, obtained with the use of probiotic capsules, in concentrations between 107 and 109 Colony Formation Units (CFU), containing Lactobacillus and Bifidobacterium and their combination..

Conclusion: The results indicate that such probiotics are effective in alleviating irritable bowel syndrome symptoms. Considering that the effects of probiotics remain unclear, further studies are required to cla-rify their real effect on patients.

Key words: Probiotics; Irritable Bowel Syndrome; Symptoms.


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Tratamento com probitico na SII

emprego de probiticos. Estes so microrganismos vivos, administrados em quantidades adequadas, que conferem benefcios sade do hospedeiro. A utilizao destes modula a microbiota intestinal, estimulando a proliferao de bactrias benficas em detrimento de bactrias potencialmente preju-diciais. Assim, os probiticos contribuem para o alvio dos sintomas da SII, como a dor e a disten-so abdominal, alm da diarria3,4,5.

O presente estudo teve como objetivo realizar uma reviso da literatura sobre o tratamento com probitico na sndrome do intestino irritvel. Uti-lizou-se os artigos cientficos publicados no per-odo de 2000 a 2007 das bases de dados Lilacs e Medline. Foram revisados estudos de interven-o, controlados, em humanos adultos de ambos os sexos e que fizeram o uso de probiticos no tratamento dos sintomas da sndrome do intestino irritvel. Foram usadas como palavras-chave para a pesquisa: probiticos, sndrome do intestino ir-ritvel e sintomas.

Sndrome do Intestino Irritvel - SIIA SII uma combinao de sintomas gastrintesti-nais crnicos e recorrentes, no identificados por anormalidades estruturais ou bioqumicas detec-tadas por mtodos laboratoriais convencionais6.

A SII ocorre por uma complexa conjuno de fa-tores. A fisiopatologia da doena ainda no cla-ramente explicada. Sabe-se que ocorrem vrias alteraes na motilidade gastrintestinal. Segundo relatos da literatura, alm das alteraes na moti-lidade intestinal, a hipersensibilidade visceral, os reflexos intestinais alterados, as desordens psico-lgicas, o desequilbrio endcrino, as intolerncias e alergias alimentares, as infeces gastrintestinais e a disbiose intestinal so fatores correlacionados patognese dessa doena7,8,9.

A SII pelo menos parcialmente uma desordem da motilidade colnica, que fica irregular e des-coordenada. Isso interfere no movimento normal dos alimentos e na sua excreo, permitindo que haja um maior acmulo de muco e toxinas no in-testino. Esse acmulo de material gera uma obs-truo parcial do trato digestivo, armazenando ga-ses e fezes, que se manifestam atravs de inchao, distenso abdominal e constipao10.

A ativao imunolgica e a inflamao da mucosa tambm esto associadas fisiopatologia da doen-a3. A hipersensibilidade visceral uma resposta aumentada dos circuitos neuroimunes no sistema

nervoso ou no trato gastrintestinal a partir de um estmulo psicossocial/ambiental ou um estmulo de irritao, inflamao ou infeco dos tecidos. Esta resposta exacerbada pode resultar em anor-malidades na motilidade gastrintestinal, induzin-do os sintomas da SII11.

Relatos recentes propem que ocorram altera-es na regulao das conexes do sistema ner-voso central (SNC) com o intestino, assim, o SNC processaria anormalmente as informaes na SII, uma vez que a integrao das atividades motoras, sensoriais e autnomas do trato digestivo interage continuamente com o SNC2.

Investigaes relativas fisiopatologia da doena apontam mecanismos de inflamao da mucosa intestinal como causadores dos sintomas. A influ-ncia dos fatores psicolgicos notvel nos do-entes. Estudos demonstram que alteraes de hu-mor e doenas psiquitricas so mais comuns em pacientes portadores da SII quando comparados com os no portadores1.

Sabe-se que a microbiota intestinal pode ser afe-tada na SII. A estabilidade desta microbiota est relacionada a vrios fatores: secreo de cido clordrico, motilidade intestinal, secreo de sais biliares, fatores relacionados defesa imunolgi-ca, uso de antiinflamatrios, analgsicos, antibi-ticos, anticidos, pH intestinal e competio entre microorganismos por substratos ou por stios de ligao12.

O diagnstico da SII feito com base em critrios clnicos, uma vez que a doena no provoca al-teraes estruturais ou bioqumicas identificveis. Primeiramente, eram usados os critrios de Man-ning e colaboradores13, atualmente estes critrios evoluram e foram atualizados. Primeiramente eram chamados de critrios de Roma I e hoje so denominados de critrios de Roma II. So eles: pelo menos 12 semanas, consecutivas ou interca-ladas, nos ltimos 12 meses, de desconforto ab-dominal ou dor abdominal, com pelo menos duas das trs caractersticas a seguir: alvio com as eva-cuaes; incio associado alterao na freqncia das evacuaes e/ou incio associado a alteraes no aspecto das fezes (consistncia e forma). A pre-sena dos seguintes sintomas acrescenta suporte adicional ao diagnstico: mais que trs evacuaes ao dia ou menos que trs evacuaes na semana, forma anormal das fezes (cbalos, lquidas), esfor-o para a evacuao ou sensao de evacuao in-completa, presena de muco nas fezes e sensao de distenso e/ou dor abdominal. Esses ltimos

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critrios so importantes, pois classificam o pre-domnio de obstipao ou de diarria ou de alter-nncia entre os dois1.

O tratamento determinado pelo tipo e intensida-de dos sintomas, bem como pela abordagem psi-cossocial. A orientao diettica importante para os portadores da SII. Deve-se investigar a existn-cia de intolerncias e alergias alimentares, alm de intoxicao por metais e a presena de fatores antinutricionais. Para tal, necessrio observar a relao existente entre os sintomas e os alimen-tos consumidos, como o caf, o lcool, os vege-tais formadores de gases, a lactose, os adoantes e alimentos dietticos, orientando a restrio destes se necessrio. O tratamento pode ser feito com o uso de frmacos, alm da associao com acompa-nhamento diettico1. A estratgia teraputica atual visa o melhor controle dos sintomas. Desse modo, deve-se tratar o paciente de maneira individualiza-da, tentando identificar os fatores desencadeantes ou agravantes da sintomatologia2.

ProbiticosA definio internacional de probiticos dada pela Organizao Mundial de Sade (OMS): so microorganismos vivos, administrados em quanti-dades adequadas, que conferem benefcios sa-de do hospedeiro3. Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), probiticos so microorganismos vivos capazes de melhorar o equilbrio microbiano intestinal, produzindo efei-tos benficos sade do indivduo14.

A microbiota intestinal humana exerce papel im-portante tanto na sade quanto na doena5. Uma microbiota intestinal desbalanceada leva a altera-es como a diarria por antibiticoterapia, a aler-gia alimentar, o eczema atpico, doenas inflama-trias intestinais e artrite. Assim sendo, a correo das propriedades de uma disbiose, ou seja, um desbalano na microbiota intestinal, constitui-se a base da terapia por probiticos15.

A influncia benfica dos probiticos sobre a mi-crobiota intestinal humana inclui fatores como efeitos antagnicos, competio e efeitos imuno-lgicos, resultando em um aumento da resistncia contra patgenos. Assim, a utilizao de culturas bacterianas probiticas estimula a multiplicao de bactrias benficas, em detrimento prolife-rao de bactrias potencialmente prejudiciais, reforando os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro4.

Trs possveis mecanismos de atuao so atribu-dos aos probiticos: modulao da microbiota intestinal competio por stios de adeso, com-petio por nutrientes e produo de compostos antimicrobianos; alterao do metabolismo mi-crobiano aumento ou diminuio da atividade enzimtica e estmulo da imunidade do hospedei-ro, alm de outros possveis efeitos5.

Os probiticos auxiliam a recompor a microbiota intestinal, atravs da adeso e colonizao na mu-cosa intestinal, ao esta que impede a adeso e subseqente produo de toxinas ou invaso das clulas epiteliais por bactrias patognicas. Adi-cionalmente, a microbiota benfica compete com as bactrias indesejveis pelos nutrientes dispo-nveis no nicho ecolgico. A relao simbitica entre hospedeiro e bactrias impede a presena de nutrientes em excesso, o que favoreceria o es-tabelecimento de competidores microbianos com potencial patognico ao hospedeiro. Alm disso, os probiticos podem impedir a multiplicao de seus competidores, atravs de compostos antimi-crobianos, principalmente as bacteriocinas5,16,17,18.

Certos probiticos possuem potentes proprie-dades antibacterianas e antivirais. A atividade antibacteriana pode ser derivada da secreo de proteases que agem diretamente contra as toxinas bacterianas. A propriedade antiviral inclui a esti-mulao da produo de interferon, que inibe a ao viral19.

A alterao do metabolismo microbiano pelos probiticos ocorre por meio do aumento ou dimi-nuio da atividade enzimtica. Uma funo vi-tal das bactrias lticas na microbiota intestinal produzir a enzima -D-galactosidade, auxiliando a quebra de lactose no intestino. Esta funo fun-damental, particularmente no caso de indivduos com intolerncia lactose, os quais so incapazes de digeri-la adequadamente, o que resulta em des-conforto abdominal em grau varivel20.

Estudos mostram evidncias de sistemas in vitro e de modelos animais e humanos, que sugerem que os probiticos podem estimular tanto a resposta imune no-especfica quanto a especfica. Acredi-ta-se que esses efeitos sejam mediados por ativao dos macrfagos, por um aumento nos nveis de citocinas (IL-10) e por um aumento da atividade de clulas natural killer (NK) e/ou dos nveis de imunoglobulinas. Merece destaque, o fato de que estes efeitos positivos sobre o sistema imunolgico ocorrem sem o desencadeamento de uma resposta inflamatria prejudicial. Entretanto, nem todas as


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cepas de bactrias lticas so igualmente efetivas. A resposta imune pode ser aumentada, quando um ou mais probiticos so consumidos concomi-tantemente e atuam sinergicamente, como pare-ce ser o caso dos Lactobacillus administrados em conjunto com Bifidobacterium16,17,21,22,23.

O valor teraputico do uso dos probiticos tem sido verificado no alvio de sintomas gastrintesti-nais. A microbiota benfica endgena, enquanto fermenta o substrato, no aumenta a produo de gases e nem possui efeito osmtico, efeitos positi-vos no caso de pacientes que apresentam aumen-to da fermentao colnica. Assim, tm sido uti-lizados com efetividade na preveno e no alvio de diversos episdios clnicos, envolvendo diar-ria24,25.

As bactrias pertencentes aos gneros Lactobacillus e Bifidobacterium e, em menor escala, Enterococ-cus faecium, so mais frequentemente empregadas como suplementos probiticos para alimentos, como o caso dos leites fermentados e iogurtes. O leo terminal e o clon parecem ser, respectiva-mente, os locais de preferncia dos lactobacilos e bifidobactrias. Entretanto, deve-se ressaltar que o efeito de uma bactria especfico para cada cepa, no podendo ser extrapolado, inclusive para ou-tras cepas de mesma espcie18,26,27.

Os principais microorganismos dos probiticos comercializados no Brasil so: Lactobacillus aci-dophilus, Lactobacillus casei shirota, Lactoba-cillus casei variedade rhamnosus, Lactobacillus casei variedade defensis, Lactobacillus delbrueckii subespcie bulgaricus, Lactobacillus paracasei, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifi-dobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Bi-fidobacterium animallis, Enterococcus faecium e Streptococcus salivarius subespcie thermophillus. A quantidade mnima vivel para os probiticos deve estar situada na faixa de 108 a 109 unidades formadoras de colnias (UFC) na poro diria. Valores menores do que estes podem ser aceitos desde que a empresa comprove sua eficcia. Deve ser apresentado laudo de anlise do produto que comprove a quantidade mnima vivel do micror-ganismo at o final do prazo de validade28.

Para garantir um efeito contnuo, os probiticos devem ser ingeridos diariamente. Alteraes fa-vorveis na composio da microbiota intestinal foram observadas com doses de 100g de produto alimentcio contendo 109 UFC de microorganis-mos probiticos (107 UFC/g de produto), com ad-ministrao por um perodo de 15 dias, geralmen-

te. Assim sendo, para serem de importncia fisio-lgica para o consumidor, os probiticos devem alcanar populaes acima de 106 a 107 UFC/g ou ml do bioproduto26,29,30,31.

A seleo de bactrias probiticas tem como base os seguintes critrios preferenciais: o gnero a que pertence a bactria, ser de origem humana, a estabilidade frente a cido e a bile, a capacidade de aderir mucosa intestinal e de colonizar, ao menos temporariamente, o trato gastrointestinal humano, a capacidade de produzir compostos antimicrobianos e ser metabolicamente ativo no intestino, alm de ser seguro ao uso humano, no apresentando patogenicidade32,33,34,35.

Os principais produtos alimentcios comerciali-zados no mundo, contendo culturas probiticas, so os leites fermentados e os iogurtes. Porm, ou-tros produtos comerciais podem apresentar estas culturas; como sobremesas base de leite, sorve-tes, sorvetes de iogurte; diversos tipos de queijos; maioneses e alimentos de origem vegetal fermen-tados; alm de suplementos em forma de cpsu-las ou em p para serem dissolvidos em bebidas frias35,36,37,38,39,40.

Segundo a ANVISA, os probiticos podem ser co-mercializados nas formas slida, semi-slida ou lquida, tais como: tabletes, comprimidos, drge-as, ps, cpsulas, granulados, pastilhas, solues e suspenses. A fim de evitar confuso por parte do consumidor, os probiticos nas formas de apre-sentao em cpsulas, tabletes e comprimidos no so considerados alimentos, uma vez que estes produtos so registrados como medicamentos28.

A rotulagem destes produtos deve apresentar a se-guinte alegao: O (indicar a espcie do micror-ganismo probitico) contribui para o equilbrio da flora intestinal. Seu consumo deve estar associado a uma alimentao equilibrada e a hbitos de vida saudveis, alm da quantidade do probitico em UFC contida na poro diria do produto pronto para consumo, que deve ser declarada prxima alegao28.

Achados CientficosNo caso especfico de pacientes que sofrem da sn-drome do intestino irritvel, h evidncias de que a microbiota intestinal desses pacientes alterada, o que promove fermentao anormal no clon. Embora ainda no esteja claro se uma relao cau-sal neste sentido existe ou se a microbiota altera-da conseqncia de uma disfuno intestinal, a

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restaurao do equilbrio desta microbiota, atravs da administrao de probiticos, pode resultar em benefcios teraputicos41.

Melhora dos sintomas

Em um estudo de coorte, randomizado e duplo cego, Guyonnet e colaboradores42 avaliaram o uso de probiticos na melhora do ndice de qualidade de vida (HRQoL) e de sintomas de constipao moderada-grave em pacientes com SII (Critrios de Roma II). O probitico utilizado foi o leite fer-mentado contendo Bifidobacterium animalis DN-173010 (1.25 x 1010 UFC/pote), S. thermophilus e L. bulgaricus (1.2 x 109 UFC/pote). Os 267 par-ticipantes foram acompanhados por 6 semanas e apresentaram melhora significativa do HRQol (p < 0.001) e nos sintomas, tanto no grupo teste como no grupo controle. Tal resultado pode es-tar associado ao efeito placebo no grupo contro-le, que pode ser influenciado pelo fato da prpria participao no estudo e pela mdia (TV, revistas, outdoors) que divulga os benefcios do uso de produtos fermentados e probiticos. O estudo ve-rificou uma diminuio dos sintomas da SII como a constipao crnica, a flatulncia (p < 0.001) e a dor abdominal, sugerindo a eficcia dos probiti-cos no equilbrio da microbiota intestinal.

Fanigliulo e colaboradores43, em estudo monocn-trico, prospectivo e randomizado, propuseram a administrao de rifaximim, antibitico, para pa-cientes com SII em ambos os grupos, por um per-odo de interveno de 2 meses. E para apenas um grupo, alm do medicamento foi administrado o probitico com cepa de Bifidobacterium longum W11. O objetivo foi analisar o efeito do probitico na reduo dos sintomas gastrintestinais apresen-tados pelos pacientes portadores da SII: diarria, constipao e alternncia dos dois (Critrios de Roma). De acordo com a anlise feita pelos pr-prios pacientes e tambm pelos mdicos, os pa-cientes que estavam em terapia medicamentosa associada ao uso de probitico tiveram reduo mais significativa dos sintomas da sndrome (p = 0.000). O aumento da colonizao por Bifidobac-terium longum W11, aps o uso de rifaximin, que erradica o crescimento exagerado de bactrias in-desejadas, diminui ainda mais significativamente os sintomas da SII, especialmente os relacionados ao funcionamento intestinal, como a freqncia de evacuaes e consistncia das fezes, uma vez que a microbiota equilibrada normaliza o peristal-tismo intestinal.

Em estudo randomizado, Nobaek et al8 analisa-ram 60 pacientes com SII, com o objetivo de tes-tar o uso de Lactobacillus plantarum DSM 9843 na reduo de formao de gases. O grupo teste recebeu uma dose de 400ml de um lquido con-tendo 5 x 107 UFC/ml de Lb. plantarum e o grupo placebo recebeu um lquido semelhante em cor e odor, porm sem a cepa viva do probitico, por 4 semanas. Os pacientes avaliaram os sintomas atra-vs de questionrios, antes e aps a interveno. Os pacientes que fizeram o uso de Lb. Plantarum apresentaram esta bactria em bipsia retal. J os pacientes do grupo controle apresentaram aumen-to de Enterococci, contribuindo para um desba-lano da microbiota intestinal. Os sintomas de flatulncia e dor abdominal foram reduzidos mais rapidamente no grupo teste. Aps a interveno o grupo teste apresentou melhor funcionamento intestinal que o grupo controle. Os resultados in-dicam que a administrao de Lb. Plantarum com propriedades probiticas sabidas reduz a dor ab-dominal e a flatulncia em pacientes com SII, uma vez que agem no balano da microbiota colnica e na reduo da produo de gases por parte desta.

Em concordncia com o achado citado anterior-mente, Niedzielin, Kordecki e Birkenfeld44 realiza-ram um estudo randomizado, duplo cego, verifi-cando a eficcia do Lactobacillus plantarum 299V em pacientes com SII. Pacientes foram divididos em dois grupos que receberam um lquido con-tendo a cepa de Lb. Plantarum ou placebo. Foram realizados exames clnicos e anlise dos sintomas no incio do estudo e aps o perodo 4 semanas de interveno. Todos os pacientes tratados com o probitico apresentaram melhora na dor abdomi-nal (p = 0.0012) e a maioria deles (60%) apresen-tou normalizao na freqncia das evacuaes e constipao, quando comparados com o grupo placebo (18%). Para os demais sintomas, houve uma melhora em 95% (p < 0.0001) dos pacientes do grupo teste e apenas 15% no grupo placebo. Pode-se concluir que a cepa de Lactobacillus plan-tarum em dosagem adequada tem efeitos benfi-cos no tratamento dos sintomas da Sndrome do Intestino Irritvel.

Kajander e colaboradores45 conduziram um estu-do randomizado, duplo cego, de 6 meses de in-terveno, para avaliar o uso de probitico; uma mistura de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), L. rhamnosus Lc705, Bifidobacterium breve Bb99 e Propionibacterium freud-enreichii ssp. Shermanii JS (8-9 x 109 UFC/dia); no alvio de sintomas da SII: critrios de Roma I e II. Os pacientes recebe-ram uma cpsula de probitico ou uma cpsula


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de placebo por dia. Os sintomas gastrintestinais eram analisados atravs de dirios preenchidos pelos participantes. Os resultados encontrados no estudo ressaltam uma diminuio dos sintomas, apresentando significncia na reduo dos esco-res de sintomas totais (p = 0.015). Foram anali-sadas a contagem de cpsulas remanescentes nas cartelas devolvidas e a presena de LGG nas fezes dos indivduos tratados. Os achados foram mais significativos na reduo de constipao do que diarria. Este fato pode ser explicado pelo uso de L. rhamnosus Lc705 e Propionibacterium freud-enreichii ssp. Shermanii PJS na mistura do probi-tico. Estudos revelam que estas duas cepas esto relacionadas diretamente com o alvio de sintomas da constipao46. Outros estudos tambm suge-rem que a mistura utilizada neste estudo possui efeitos imunomoduladores mais efetivos que o uso de LGG isolada47. Os resultados encontrados de-vem ser levados em considerao, j que o tempo de estudo foi extenso, trazendo resultados impor-tantes para a teraputica da SII.

Melhora dos sintomas e modulao da micro-biota intestinal

Dando continuidade ao trabalho anterior, Kajan-der e colaboradores48 fizeram um estudo paralelo, com o objetivo de avaliar os efeitos da mistura de probiticos na modulao da microbiota intesti-nal e os efeitos na atividade microbiana. Para tal, foram coletadas amostras das fezes dos participan-tes trs vezes, durante o perodo de 6 meses do estudo e realizadas anlises moleculares e bioqu-micas. Como resultado destas anlises, foram en-contradas quantidades significativas das cepas vi-vas nas fezes dos participantes do grupo que fazia uso da mistura: LGG 95%, Lc705 53%, Bb99 79% e PJS 84% (p = 0.028). J no grupo que fazia uso de placebo as quantidades foram bastan-te reduzidas comparativamente: LGG 24% e PSJ 10%, os demais probiticos no foram encon-trados. No foi encontrado o grupo Helicobacter-Flexispira-Wollinella em nenhum dos pacientes do estudo, j Clostridium difficile foi encontrado em apenas um participante. A prevalncia de Fu-sobacterium tambm foi baixa durante o estudo, mostrando que a microbiota intestinal dos par-ticipantes se manteve estvel durante o perodo do estudo. Os nveis de cidos graxos de cadeia curta (SCFAs) nas fezes no sofreram alteraes durante o perodo de acompanhamento, porm a atividade de -glucuronidase diminuiu no grupo que fez uso da mistura de probiticos (em 67% dos pacientes). O estudo prope que a mistura de probiticos mais eficiente na modulao da mi-

crobiota intestinal que o uso de cepas isoladas. Os resultados encontrados para os nveis de SCFAs descartam a hiptese de estarem envolvidos na re-duo dos sintomas da SII, pois seus nveis no sofreram alteraes49. J a diminuio da atividade de -glucuronidase pode trazer efeitos benficos aos pacientes, uma vez que a enzima est envolvi-da na produo de compostos carcinognicos50.

Em uma interveno aberta, por um perodo de quatro semanas, Fan e colaboradores51 estudaram a eficcia e segurana do uso de uma combina-o de probiticos: cpsulas de Lactobacillus, Bifidobacterium e Enterococcus, contendo uma concentrao de 5 x 107 UFC/g de cada tipo de bactria, no tratamento da SII. Amostras das fezes dos pacientes foram coletadas antes e depois do tratamento para anlise da microbiota intestinal. O uso de probitico contendo uma combinao de Lactobacillus, Bifidobacterium e Enterococcus pode aumentar a taxa de bifidobacterium (p < 0.01) e de lactobacillus (p < 0.05) e diminuir as taxas de bacteroides (p < 0.05) e enterococci (p < 0.01), aliviando os sintomas da SII, como a dor abdominal, a distenso abdominal, a freqncia, a consistncia e a presena de muco nas fezes. O estudo sugere que a combinao de probitico balanceia a microbiota intestinal, minimizando os sintomas da sndrome. E ainda, que os efeitos benficos aumentam com o tempo do tratamento, sendo maiores com mais de 4 semanas de trata-mento. Com duas semanas de tratamento, 56,8% dos pacientes apresentaram melhora dos sintomas gastrintestinais, enquanto que com quatro sema-nas a melhora atingiu 74,3% dos pacientes.

Dose correta para a formulao do probitico

O papel da cepa Bifidobacterium infantis 35624 foi analisado em mulheres, em um estudo rando-mizado, duplo cego, multicntrico, placebo-con-trole, por Whorwell e colaboradores52. O trabalho teve como objetivo confirmar a eficincia do pro-bitico, alm de determinar a dose correta para a formulao da cpsula a ser administrada no tra-tamento de mulheres portadoras de SII (Critrios de Roma II diarria, constipao, alternncia das duas). As pacientes foram divididas em quatro gru-pos, recebendo teraputicas distintas: o primeiro grupo recebeu a cepa de B. infantis 35624 na dose de 1 x 1010 UFC, o segundo na dose de 1 x 108 UFC, o terceiro na dose de 1 x 106 UFC e o quarto recebeu cpsulas de placebo, todos com ingesto de uma vez ao dia, por 4 semanas. Os resultados apresentados indicam que a dose de 1 x 108 UFC teve maior eficincia na diminuio dos sintomas:

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dor abdominal (p < 0.03), distenso abdominal (p < 0.05), flatulncia (p < 0.04), urgncia em eva-cuar (p = 0.09), evacuao incompleta (p < 0.04), entre outros sintomas. As doses de 1 x 106 UFC e 1 x 1010 UFC no apresentaram efeitos significa-tivos na diminuio dos sintomas. O laboratrio responsvel pela formulao encontrou proble-mas para formular a dose mais alta da cepa, o que pode ter influenciado nos resultados encontrados. Sabe-se que os pacientes portadores da SII, podem desenvolver um desequilbrio entre citocinas pr e pr-inflamatrias, gerando inflamao da mucosa intestinal e causando os sintomas j citados. Este estudo demonstra que a B. infantis 35624 na do-sagem correta pode restabelecer o equilbrio das citocinas, diminuindo a inflamao e contribuin-do para o alvio dos sintomas53.

Segue abaixo, nas Tabelas 01, 02 e 03, um resumo dos resultados encontrados nos estudos analisa-dos e citados anteriormente.

Tabela 01Estudos que avaliaram a melhora dos sintomas gastrintestinais em portadores da SII.

Probiticos tipo de estudo n resultados referncias

Bifidobacterium animalis, S. thermophilus e L. bulgaricus(1,25 x 1010 e 1,2 x 109 UFC/pote)Leite fermentado

Coorte, randomizado e duplo cego(6 semanas)

267

Melhora na qualidade de vida e dos sintomas de constipao.

Guyonnet et al.42

Bifidobacterium longum e rifaximinSuspenso granulosa

Monocntrico, prospectivo e randomizado(2 meses)

70

Melhora da freqncia de evacuaes e consistncia das fezes.

Fanigliulo et al.43

Lactobacillus plantarum(5 x 107 UFC/ml)Lquido (400ml)

Randomizado(4 semanas)

60

Melhora da flatulncia, dor abdominal e funcionamento intestinal.

Nobaek et al.8

Lactobacillus plantarumSuspenso lquida

Randomizado e duplo cego(4 semanas)

40

Melhora da dor abdominal, normalizao da freqncia de evacuaes e da constipao.

Niedzielin, Kordecki & Birkenfeld44

Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium breve, e Propionibacterium freud-enreichii ssp. Shermanii JS(8-9 x 109 UFC/dia)Cpsula

Randomizado e duplo cego(6 meses)

103Melhora dos sintomas de constipao.

Kajander et al.45

Tabela 02Estudos que avaliaram a modulao da microbiota intestinal em portadores da SII.

Probiticos tipo de estudo n resultados refernciasLactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium breve, e Propionibacterium freud-enreichii ssp. Shermanii JS(8-9 x 109 UFC/dia)Cpsula

Randomizado e duplo cego(6 meses)

55Modulao da microbiota intestinal.

Kajander et al.48

Lactobacillus, Bifidobacterium e Enterococcus(5 x 107 UFC/g)Cpsula

Interveno aberta(4 semanas)

85

Melhora da dor abdominal, distenso abdominal, freqncia e consistncia das fezes e presena de muco nas fezes.

Fan et al.51

Tabela 03Estudo que avaliou a dosagem mais eficaz do probitico.

Probiticostipo de estudo

n resultados referncias

Bifidobacterium infantis(1 x 1010 UFC, 1 x 108 UFC ou 1 x 106 UFC/dia)Cpsula

Multicntrico, randomizado e duplo cego(4 semanas)

362

Dosagem mais eficaz: 1 x 108 UFC/dia.Melhora da dor abdominal, distenso abdominal, flatulncia, urgncia em evacuar e evacuao incompleta.

Whorwell et al.52

DISCUSSO

Entre as pesquisas cientficas analisadas, trs ob-servaram uma melhora dos sintomas de constipa-o, uma analisou especificamente a formao de gases, duas estudaram a modulao da microbiota intestinal atravs da anlise fecal dos pacientes e, por fim, uma analisou qual dose de uma mesma cepa apresentou melhor eficcia no tratamento. Todas observaram melhora dos sintomas gastrin-testinais quando os pacientes portadores da SII fizeram o uso de probiticos.

Sabe-se que os probiticos podem ser formulados a partir de diferentes cepas, em diferentes con-centraes e com diferentes formas de adminis-trao, podendo seus efeitos ser dependentes des-tas variveis. Nos estudos analisados, foi possvel perceber que os principais resultados obtidos na melhora dos sintomas gastrintestinais, da resposta inflamatria e na qualidade de vida foram, em sua maioria, com o uso de probiticos em concentra-es entre 107 e 109 UFC e os que utilizaram as cepas de Lactobacillus e Bifidobacterium e suas


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variaes. Deve-se atentar para o fato das cepas e quantidades utilizadas nos estudos serem bastante distintas entre si. Tal fato dificulta uma prescrio exata e correta dos probiticos, podendo seus efei-tos no alcanar o objetivo inicial da teraputica.

Em ao conjunta com os probiticos, vm sendo utilizados os prebiticos. Estes so componentes alimentares no digerveis que afetam benefica-mente o hospedeiro, por estimularem seletiva-mente a proliferao ou atividade de populaes de bactrias desejveis ao clon, como o caso dos frutooligossacardeos (FOS). O efeito dos microorganismos probiticos e dos ingredientes prebiticos pode ser potencializado por meio de sua associao, dando origem aos alimentos fun-cionais simbiticos. Dessa forma, o papel direto dos probiticos, no sentido de propiciar, no cam-po da nutrio preventiva, uma microbiota intes-tinal saudvel e equilibrada ao hospedeiro, de extrema importncia no tratamento de pacientes portadores da sndrome do intestino irritvel5.

CONSIDERAES FINAIS

Os efeitos dos probiticos na sndrome do intesti-no irritvel no so ainda totalmente conhecidos, assim como a etiologia da doena. Os resultados dos estudos ainda so controversos, porm em sua maioria relatam a melhora dos sintomas. Levando em considerao a instabilidade e a heterogenei-dade dos sintomas da SII, mais estudos randomi-zados, prospectivos e com amostragens e tempo de interveno maiores devem ser realizados, com o objetivo de aclararem os efeitos benficos dos probiticos no seu tratamento.

A SII parece ter etiologia multifatorial. impor-tante que, alm do tratamento com probitico, outras teraputicas estejam associadas. Apesar da existncia de poucos trabalhos na literatura que atestem incidncia de reaes alimentares adver-sas em pacientes com SII, ressalta-se que uma die-ta adequada e balanceada, rica em fibras e livre de alimentos que possam exacerbar os sintomas gastrintestinais, ajuda no controle dos sintomas.

Parcela significativa dos pacientes responde favo-ravelmente a uma orientao profissional adequa-da, por meio de medidas clnicas dietticas e com-portamentais. essencial lembrar a necessidade de uma equipe multidisciplinar no tratamento de pacientes portadores da SII. Pois, uma boa relao entre os profissionais (nutricionista, mdico, psi-

clogo) e os pacientes continua sendo a base do tratamento desta patologia.

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