UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

ROBERTO DE SOUZA NEVES

TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM CÁRIES DE RADIAÇÃO

COMO ALTERNATIVA AS EXODONTIAS: DESENVOLVENDO

TECNOLOGIA APROPRIADA EM INSTITUIÇÃO PÚBLICA DE

ASSISTÊNCIA Á SAÚDE.

NITERÓI 2012

2

ROBERTO DE SOUZA NEVES

TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM CÁRIES DE RADIAÇÃO

COMO ALTERNATIVA AS EXODONTIAS: DESENVOLVENDO

TECNOLOGIA APROPRIADA EM INSTITUIÇÃO PÚBLICA DE

ASSISTÊNCIA Á SAÚDE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Comunidade da

Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de

Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Marcos Paulo Corvino

NITERÓI 2012

3

N511

Neves, Roberto de Souza

Tratamento endodôntico em cáries de radiação como

alternativa às exodontias: desenvolvendo tecnologia

apro apropriada em instituição pública de assistência à

sss saúde / Roberto de Souza Neves. – Niterói: s.n.],

2012.

82 f., 30 cm.

Dissertação(Mestrado em Saúde Coletiva)– Universidade Federal

Fluminense, 2012.

1. Endodontia. 2. Osteorradionecrose. 3. Tecnologia Apropriada.

4. Cárie Dentária. I. Título.

CDD 617.6342

4

ROBERTO DE SOUZA NEVES

TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM CÁRIES DE RADIAÇÃO

COMO ALTERNATIVA AS EXODONTIAS: DESENVOLVENDO

TECNOLOGIA APROPRIADA EM INSTITUIÇÃO PÚBLICA DE

ASSISTÊNCIA Á SAÚDE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Co munidade da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva.

Aprovado em

COMISSÃO EXAMINADORA

_______________________________________

Prof. Dr. Marcos Paulo Corvino UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINNESE Orientador

_______________________________________

Profa. Dra. Sandra Rivera Fidel UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO Co-Orientadora _______________________________________

Prof. Dr. Jayme Leão Guittman UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINNESE (Membro – interno- Títular)

5

. DEDICATÓRIA

Dedico esta monografia a todos que me

incentivaram durante todo a minha vida; em

especial a minha esposa Sonia, aos meus

filhos Helena e Daniel, pela ajuda deste

trabalho.

6

RESUMO

O crescimento do arsenal terapêutico com esperados menores efeitos iatrogênicos, fruto

de inovações tecnológicas, tem auxiliado o enfrentamento das doenças e impõe uma

contínua avaliação técnico-científica, na busca por melhores condições de saúde e vida.

Consideradas essas relações, o presente trabalho objetivou estudar o desenvolvimento

de uma técnica específica de tratamento em dentes cariados por irradiação, de pacientes

de um centro nacional de referência oncológica, submetidos anteriormente à

radioterapia na região de cabeça e pescoço, para prevenção da osteorradionecrose e

consequente melhora da saúde bucal. Fez-se o acompanhamento durante três anos dos

27 pacientes, totalizando 30 elementos dentários com cáries de radiação, que tivessem

recebido uma dose igual ou superior a 40 Gray. Os participantes consentiram com o

tratamento proposto, que se constituiu, sobretudo em seu aspecto odontológico, das

seguintes etapas: isolamento, odontometria, instrumentação, soluções irrigadoras e

medicação intracanal. À medida que cada tratamento endodôntico era concluído

realizavam-se consultas trimestrais, com exames clínicos e radiográficos, até completar

um ano. Concluímos que os objetivos pretendidos com a técnica endodôntica,

considerada atraumática, para dentes com cárie de radiação, apresentaram resultados

satisfatórios. Entre outros benefícios esperados e obtidos, relataram o alívio da dor,

quando os pacientes passaram a desenvolver condições para a reabilitação protética

funcional e estética e, consequentemente, tiveram o restabelecimento da mastigação e

resgate ao convívio social, com melhor qualidade de vida.

Palavras chaves: Cárie de radiação, Osteoradionecrose, Tratamento endodôntico,

Apropriação tecnológica.

7

ABSTRACT

The grow of the therapeutic effects with smaller espected iatrogenic resulting from

thecnological innovations has helped confront the disease and requires a continuous

assessment of scientific knowledge the search for better health and life.Given this

relationships, this study investigated the development of a especific technique of

treatment irradiation decayed teeth from patients of a national reference center cancer,

previously submited to radiotherapy in the head and neck, and consequent prevention of

osteoradionecrosis improvement of oral health. This study investigated the relationship

between the intended goals and results of a specific technique of endodontic treatment

in teeth with decay radiation for the prevention of osteoradionecrosis in patients

undergoing radiotherapy in head and neck, and consequent improvement of oral health .

For this, we selected 27 patients and 30 teeth with caries that had received a radiation

dose greater than 40 Gray. These patients underwent the proposed treatment, with

emphasis on the following steps: Isolation, tooth length, instrumentation, irrigants and

dressing. As each endodontic treatment was completed, these patients started to be

monitored with quarterly consultations, which were conducted in clinical and

radiographic examinations, up to one year. We conclude that the goals of the technique

for atraumatic teeth endodôndica considered with radiation caries, showed satisfactory

results. Well, besides the relief of pain, the patients started to develop conditions for the

functional and aesthetic prosthetic rehabilitation, and thus had the restoration of

mastication and rescue of social life, with better quality of life.

Key- words: Radiation caries, Osteoradionecrosis, Endodontic Treatment,

Appropriated technology

LISTA DE SIGLAS

CTD – Comprimento De Trabalho Do Dente

CRD – Comprimento Real Do Dente

GY - Gray

8

Sumário

Resumo 6

Abstract

1 Introdução 10

2 Fundamentação teórica 13

2.1 Tratamento endodôntico 13

2.2 Complicações orais da radioterapia 34

3 Objetivos 44

4 Metodologia 45

5 Resultados 52

6 Discussão 55

7 Conclusão 63

8 Referência Bibliográfica 64

Anexos 76

9

1-INTRODUÇÃO

O câncer de boca é o tipo de neoplasia maligna que é um grave problema de saúde

pública, sendo mais prevalente em países considerados em desenvolvimento,

principalmente no Sudeste Asiático e Brasil. Estudos comparativos da Agência

Internacional de Pesquisa do Câncer-IARC/OMS, entre o Brasil e a Índia, afirmam que esta

detém a maior taxa de incidência de câncer bucal do mundo, seguida pelo Brasil

(BRENER, 2001).

O câncer de boca apresenta uma tendência crescente em suas taxas de mortalidade e

de incidência no Brasil. Dentre todos os cânceres que incidem na região de cabeça e

pescoço, 40% ocorrem na cavidade oral (KOWALSKI & NISHIMOTO, 2000). Dados do

Instituto Nacional do Câncer-INCA demonstram que no país o câncer de boca ocupa o

quinto lugar de incidência entre todos os tipos de câncer nos homens e o sétimo entre as

mulheres, com uma estimativa de 14.120 casos novos por 100.000 habitantes para o ano de

2010 (BRASIL, 2010).

A radioterapia tem demonstrado elevada eficiência, tanto no método primário, como

no complementar à cirurgia de câncer na região de cabeça e pescoço, afetando tanto os

tumores malignos como os tecidos normais.

As principais complicações orais da radioterapia são, xerostomia, cárie de radiação,

trismo, osteorradionecrose, mucosite, exacerbação de infecções oportunistas, periodontite

(SALAZAR, 2008).

10

Os efeitos da radiação na dentição são predominantemente considerados comoindiretos,

pois é causada pela diminuição do fluxo salivar, tornando-se uma saliva viscosa, ácida e

com uma quantidade anormal de material orgânico, que serve como substrato para o ataque

bacteriano (VISSINK, 2003).

Silverman (2004) considera a osteorradionecrose uma das complicações mais graves

da irradiação da cabeça e pescoço para o tratamento de câncer. Quando a

osteorradionecrose é progressiva, pode provocar dor intolerável ou fratura e haver a

necessidade de ressecção óssea.

Quando este tecido ósseo irradiado é traumatizado por meio de procedimentos como

extração dentária, biopsia, infecção dentária periapical ou periodontal, ou seja, qualquer

tipo de trauma induzido que entre em contato com o meio bucal séptico, pode desenvolver

osteorradionecrose (CURI & DIB, 1997; TOLJANIC & SAUNDERS JUNIOR, 1984;

TOPAZIAM & GOLDBERG, 1997).

Nos estudos de Asamani et al (1993), a evolução da cárie de radiação é considerada

um fator de risco relativo para desenvolver osteorradionecrose, principalmente, quando a

cárie progride em direção à polpa ocasionando, pulpites, odontalgias, necrose pulpar ,

destruição total da coroa dentária, infecções dos tecidos periapicais, chegando à indicação

de exodontias.

As cáries podem surgir de 3 a 12 semanas após a radioterapia, considerando que, a

saliva não mais desempenhará sua função tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e

que os componentes orgânicos e inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação,

tornando-os mais susceptíveis à descalcificação e consequentemente ao processo carioso.

A cárie de radiação é uma sequela frequente após tratamento radioterápico de

11

tumores localizados na região de cabeça e pescoço, e qualquer tratamento traumático que

venha a ser realizado pode levar ao desenvolvimento de uma osteoradionecrose.

Esse estudo tem como objetivo apresentar uma técnica de tratamento alternativa,

que além de aliviar as odontalgias, tem como desafio dar condições para a reabilitação

protética funcional e estética, devolvendo mastigação e resgatando esses pacientes ao

convívio social, minimizando o risco de desenvolver osteoradionecrose.

A técnica que será apresentada representa uma revisão de conduta já adotada no

Instituto Nacional do Câncer - RJ desde de 1980, implementada na Seção de Estômato

Odontologia e Prótese como Tratamento Endodôntico em pacientes submetidos à

radioterapia na região de cabeça e pescoço, realizada apenas em dentes com vitalidade

pulpar e em única sessão.

O progresso das técnicas de instrumentação dos canais radiculares com uma

odontometria segura, soluções irrigadoras antimicrobianas eficazes e medicação intracanal

mais eficientes, vem proporcionando maior segurança e sucesso, ampliando o tratamento

endodôntico para todas as alterações patológicas do periápice, principalmente dos pacientes

irradiados.

12

2 - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 - TRATAMENTO ENDODONTICO

Endodontia é definida como uma especialidade da odontologia que diz respeito ao

diagnóstico e tratamento das enfermidades e injúrias dos tecidos pulpares e periapicais dos

dentes (AMERIC ASS. OF ENDODONTICS, 1968).

■ Isolamento absoluto

Em Endodontia, seja qual for a técnica utilizada, esta é baseada nos fundamentos e

princípios que regem a cirurgia geral, obedecendo os princípios da assepsia e dos respeitos

aos tecidos (GROSSMAN, 1958).

Assepsia, é um conjunto de procedimentos que impedem a contaminação por germes

em local onde não os continha. Antissepsia é a destruição dos germes, obtidos através da

esterilização e desinfecção do ambiente de trabalho, material e instrumental e do campo

operatório (BIER, 2003).

De acordo com Torneck (1967), a assepsia deve ser mantida, na medida do possível,

durante todo o ato operatório, fazendo com que o profissional use todos os recursos

disponíveis, para proteção dos efeitos e danos que podem ser causados pelos

microrganismos que o circundam.

13

O isolamento absoluto, pelo dique de borracha, tem como objetivo, uma técnica

asséptica para o tratamento dos canais radiculares, assim como todos os instrumentos

devem ser esterilizados, guardados e mantidos estéreis para o momento do uso (SOMMER;

OSTRANDER; CROWLEY, 1966).

Em 1864, foi introduzido por Barnaum o isolamento absoluto, para ser empregado em

endodontia e restaurações reparadoras, sendo reconhecido o seu uso por vários autores,

como Prime (1937), que relata inúmeras vantagens em usar o dique de borracha, assim

como Kuttler (1961), que não encontrou motivos para não usar, enfatizando os benefícios

de ser a única maneira de manter um campo seco e fácil de ser desinfectado, diminuindo a

possibilidade de contaminação do campo operatório.

O preparo inicial do dente e a antissepsia do campo a ser operado, são duas manobras

de grande importância na execução do tratamento dos canais radiculares. O preparo inicial

do dente principalmente na sua parte coronária, irá facilitar as fases subseqüentes, quando

estivermos diante de coroa dental destruídas por cárie ou por acidente, coroas metálicas,

ponte fixa e aparelho ortodôntico fixo (DE DEUS, 1992).

A profilaxia oral deve ser realizada com remoção de cálculos supra e subgengival,

polimento coronário e complementando esta manobra com antissepsia da área a ser

trabalhada com um antissépico adequado. Dentes com lesões cariosas em que já destruiu

uma ou mais superfícies da coroa, deve realizar a remoção do tecido cariado, procurando

não expor a câmara pulpar, o acesso franco à câmara pulpar deve ser feito com isolamento

absoluto através do dique de borracha (LEONARDO, 2009).

14

■ Abertura coronária

A abertura coronária é a fase inicial de remoção de tecido dentário, em direção a

câmara pulpar com remoção do teto e realizando um desgaste compensatório facilitando o

acesso direto e em linha reta, amplo e sem obstáculos a região apical do canal radicular

(LEONARDO, 2009).

A grande maioria dos fracassos do tratamento endodôntico, conforme Cohen e Burns

(2011) é devido à obturação final incompleta dos canais, por preparo incorreto da cavidade

de acesso a abertura coronária.

O tamanho e forma da abertura coronária, segundo Leonardo (2009), está condicionado

à anatomia da câmara pulpar do dente a ser aberto. Ele afirma que nos jovens, o tamanho se

apresentará bastante amplo, enquanto que nos dentes adultos as dimensões são menores

devido ao processo de calcificação.

A forma também está relacionada com a anatomia da câmara pulpar sendo

determinada especificamente para cada dente:

nos molares superiores ela se apresentará triangular com o vértice voltado para

palatina,

nos molares inferiores triangular com o vértice para a distal,

nos pré-molares de forma ovóide com achatamento no sentido mésio-distal,

nos incisivos de forma triangular com a base do triângulo voltada para a borda

incisal (LEONARDO, 2009).

15

■ Preparo biomecânico

Consiste em obter um acesso direto e franco a união cemento-dentina-canal (limite

C.D.C.), criando condições para o preparo do canal dentinário, onde será realizada uma

completa desinfecção, para receber uma fácil e perfeita obturação (LEONARDO, 2009).

O preparo biomecânico é realizado através da instrumentação dos canais

radiculares, complementada pela irrigação,aspiração e inundação, com soluções irrigadoras,

tendo portanto a função de limpeza mecânica e ação antibacteriana, nos casos de

necropulpectomia ou biopulpectomia (BERGER, 2002).

Assim sendo, os recursos convencionais para execução do preparo biomecânico

segundo Leonardo (2009), são os meios químicos, físicos e mecânicos. Os meios químicos

são representados pelo uso de substâncias ou soluções irrigadoras, os meios físicos pelo ato

de irrigar e simultaneamente aspirar, assim como inundar o canal radicular com a solução

irrigadora, já os meios mecânicos são representados pela ação dos instrumentos, com os

quais efetuamos os diferentes métodos de instrumentação dos canais radiculares.

Os meios químicos e físicos auxiliam os meios mecânicos, onde conforme Berger

(2002), se conclui que a instrumentação, complementada pela irrigação, aspiração e

inundação dos canais radiculares com substâncias ou soluções irrigadoras, constitui

clinicamente, um processo único, simultâneo e contínuo.

16

Segundo Cohen e Burns (2011), as lesões de origem endodônticas podem se instalar

em qualquer parte ao longo da superfície radicular, incluindo bifurcações, trifurcações e

bases das bolsas infra-ósseas.

Para Schilder (1974), todo portal de saída é importante, porque todos são

potencialmente significativos, há quase 30 anos introduziu o conceito de limpeza e

modelagem como a base da terapia endodôntica bem sucedida.

O fundamento do tratamento endodôntico é baseado no respeito aos princípios

biológicos, o tecido conjuntivo da polpa é similar aos outros tecidos conjuntivos do corpo,

como a polpa é cercada de dentina, ela não pode beneficiar-se da resposta inflamatória

natural do organismo. O sistema de microcirculação da polpa não possui uma circulação

colateral significativa. O tecido pulpar é relativamente grande para um suprimento

sanguíneo relativamente pequeno; o tecido pulpar no sistema de canais radiculares é

confinado a uma cavidade com paredes de dentina que não podem expandir-se para

acomodar os fluidos inflamatórios (COHEN E BURNS, 2011).

Em resposta a cáries, procedimentos restauradores, ou trauma, a polpa vascularizada

pode degenerar para uma condição necrótica avascular. O material necrótico dessa

degeneração então extravasado pelos portais de saída do sistema de canais radiculares e que

penetra nos tecidos periodontais produz lesões de origem endodôntica. Portanto, quando o

sistema de canais radiculares é limpo, modelado e obturado em três dimensões, o reparo

ocorrerá (DE DEUS, 1992).

De acordo com Cohen e Burns (2011), o significado moderno de limpeza e

modelagem, onde limpeza é a remoção de todo o conteúdo do sistema de canais radiculares

17

antes e durante a modelagem: material infectado, substratos orgânicos, microflora, produtos

bacterianos, cáries, tecidos remanescentes, cálculos pulpares, colágeno, material químico

inflamatório e raspas de dentina resultantes do preparo do canal.

A limpeza pode ser assegurada com a remoção mecânica do conteúdo do canal e da

dissolução química, desintoxicação e remoção das sustâncias inflamatórias e

potencialmente inflamatórias. A limpeza bem sucedida requer o uso de instrumentos para

remover fisicamente as matérias, um sistema de irrigação para remover os resíduos do canal

e substâncias químicas para dissolver o conteúdo das regiões inacessíveis (BERGER,

2002).

A modelagem é o estabelecimento de uma forma especifica da cavidade, que atende

os objetivos mecânicos, o preparo radicular permite o acesso livre dos instrumentos de

obturação ao interior do sistema de canais, gerando uma pressão necessária para introduzir

o máximo de material obturador e a película de cimento para todas as foraminas

(LEONARDO, 2009).

Em um canal precariamente modelado podem ser deixados espaços intactos no

canal avascular, abastecendo um sítio para formação, acumulo e persistência de irritantes

nocivos (COHEN E BURNS,2011).

Para Ingle e Bakland (1994), a disseminação lenta dessas substâncias ativas dos

portais de saída não selados é relatada como uma causa mais comum das falhas a longo

prazo dos tratamentos endodônticos.

18

A afirmação de Kuttler (1961), célebre entre os endodotistas desde a década de 60,

onde ele afirmou que o mais importante na terapêutica dos canais radiculares é o que se

retira do seu interior e não o que nele se coloca.

Estas afirmações e comprovações, para Colige e Kesel, (1957), não foram realizadas

com a intenção de diminuir a importância da aplicação de medicamentos entre sessões

(curativo de demora), mas sim, para se dar a ênfase devida á fase do tratamento

considerado.

Já Leonardo (2009), considera todas as fases do tratamento endodôntico com o

mesmo grau de importância, por considerá-los independentes, onde o relaxamento de uma

dessas fases poderá implicar no resultado final após tratamento.

■ Odontometria

A odontometria é fundamental para a instrumentação dos canais radiculares, a qual

determina o comprimento real de trabalho (PAIVA, 1984).

Ingle e Bakland (1994) descreveram a sua técnica para determinar o comprimento

real do dente, que consta dos seguintes procedimentos:

Realiza-se a medição do dente,através da radiografia para diagnóstico tomada

dentro de uma angulagem o menos distorcida possível. Diminuem-se dois a três milímetros,

como segurança aos tecidos apicais e periapicais, tranferindo-se essa medida para um

instrumento, lima tipo Kerr.Coloca-se o instrumento dentro do canal, de maneira que o

19

cursor fique tangenciando a borda incisal ou a cúspide do dente. Em seguida realiza-se

nova radiografia onde se mede a diferença entre o fim do instrumento e o ápice radicular,

acrescentando-se ou diminuindo esse valor ao comprimento do instrumento, obetendo-se

assim o comprimento real do dente (INGLE, 1994).

Para Leonardo (2009), a odontometria , depende do grau de infecção da polpa, nas

biopulpectomias seria o comprimento real do dente menos 1 a 2 mm, enquanto nas

necropulpectomias menos 0,5 mm.

■ Instrumentação dos canais radiculares

Varias técnicas de instrumentação têm sido utilizadas ao longo dos anos, técnicas

empregando apenas instrumentos manuais estandardizados (alargadores, limas tipo k e ou

Hedstroen), técnicas mista utilizando instrumentos manuais associado a rotatórios (brocas

Gates-Glidden) e técnica usando sistemas rotatórios, através de limas acionadas à motor,

quer com rotação contínua quer alternada (BERGER, 2002).

Técnicas manuais de preparo dos canais radiculares, no sentido ápice/coroa onde

Gonçalves (1956) preconizou a utilização de instrumentos menos calibrosos para o terço

apical, devido a grande incidência de canais curvos.

Técnica manual escalonada de Clem (step preparation), no sentido ápice/coroa,

divulgada após trabalhos realizados em adolescentes, também preconizando a não

utilização de instrumentos calibrosos no terço apical, para não ter risco de produzir uma

perfuração lateral (CLEM, 1969).

20

Técnica manual de Weine (flare preparation e step preparation) no sentido

ápice/coroa. É a técnica onde foi introduzido o recuo progressivo dos instrumentos. A flare

preparation é destinada a canais retos e a step preparation aos canais curvos e atrésicos

(WEINE, 1972).

A técnica manual telescópica de Martin (telescopic prepartion), no sentido

ápice/coroa, o preparo realizado por esta técnica assemelha-se a um telescópio aberto.

Martin (1974) descreveu a técnica relatando que o nível apical será preparado com forma

circular, e que irá desenvolvendo uma forma cônica em direção ao terço cervical.

A técnica mista de Hebert Schilder, descrita em (1974), uma publicação que se

tornou clássica na Endodontia,”Cleaning end Shaping the Root canal” Limpando e

Modelando o canal Radicular, tornando-se um dos precursores de uma nova concepção na

arte do preparo de canais radiculares, nesse trabalho, o autor recomendava o emprego da

brocas Gates-Glidden para uma maior dilatação dos terços coronário e médio do canal

radicular, favorecendo em muito, o acesso e a instrumentação do seu terço apical.Essa nova

técnica, transformou a forma final do preparo dos canais radiculares. A conformação

convencional, antiga, oferecia uma pequena conicidade ao canal, enquanto que, a

moderna,atual, oferece uma acentuada conicidade ao preparo final do canal radicular, com

os terços, médio e cervical bastante ampliado (SCHILDER, 1974).

O preparo inicial do canal radicular, com o emprego das brocas Gates-Glidden,

permitiu a implementação de uma nova e revolucionária técnica de instrumentação, através

de um avanço progressivo ao canal, no sentido coroa-ápice, publicada por Marshal e Pappin

(1980) “A Crown-Down Pressureless Preparation Root Canal Enlargement Technique”

21

Técnica de Alargamento do Canal Radicular Através de uma Preparação no Sentido

Coroa/ápice Sem Pressão, em muito contribuiu para a diminuição dos agudecimentos de

processos crônicos periapicais, por preconizar a inativação do conteúdo séptico tóxico do

canal radicular, no sentido coroa–ápice, evitando a extrusão desse conteúdo para a região

periapical.

Umas das técnicas mais utilizadas para preparo do canal radicular é a Técnica

escalonada coroa-ápice, onde são realizados os procedimentos costumeiros de cavidade de

acesso endodôntico, limpeza da cavidade, localização da entrada dos canais, exploração e

alargamento inicial dos dois terços cervicais do canal, com o objetivo de remoção das

irregularidades aí existentes e remoção do tecido pulpar (BERGER, 2002). Este preparo

inicia-se com limas Hedströen, que promovem um trajeto para uso das brocas Gates-

Glindden.

A técnica propriamente dita inicia-se com o preparo do canal até o terço médio com

limas Hedströen em calibres 15, 20 e 25, se essas limas não forem introduzidas com grande

facilidade, pode ser feito um preparo inicial com auxilio de limas K, as quais têm maior

facilidade de penetração em canais que apresentam irregularidade e depósitos de dentina

(GERING; MICHELINCH; SCHULTZ, 1982).

Entre as limas Hedströen, deve ser usada uma lima K mais fina para manter a

porção apical do preparo sem obstrução, bem como para remover degraus formados pelas

mais calibrosas. A irrigação também deve ser freqüente (LEONARDO, 2009).

Após a utilização das 3 limas Hedströen o canal está em condições de receber a

broca Gates-Glindden 2, e em seguida a broca Gates-Glindden 3 com um pequeno recuo

22

em relação a 2. Se o canal for mais amplo a broca Gates-Glindden 4 poderá ser utilizada,

fazendo também um recuo em relação a broca Gates-Glindden 3. o recuo proporcionará um

preparo cônico no canal (BERGER, 2002).

Estando o terço cervical preparado, será feito o preparo apical com auxílio do

preparo escalonado. Segundo Holland et al., (1980) deve-se utilizar a lima K de calibre 20

no comprimento de trabalho para permitir a entrada dos próximos instrumentos. Então

seguindo suas orientações, para o preparo apical, devem-se utilizar instrumentos mais

calibrosos, em calibres dependentes da anatomia apical, com o objetivo de completar a

limpeza da porção mais apical do canal, tornar mais evidente o degrau apical e ampliar o

diâmetro da porção apical.

O quanto o canal radicular deve ser ampliado em lateralidade, é objeto de

controvérsias durante muito tempo, Grossman (1974) introduziu a regra baseada no número

da lima inicial, em que o canal deveria ser ampliado em até três vezes o seu diâmetro

original, terminando, a instrumentação com uma lima três vezes maior que a inicial,

independente da vitalidade ou não do tecido pulpar.

Para Araújo (1980), os dentes portadores de polpa viva, a ampliação do canal

radicular deveria ser no mínimo dois calibres acima daquele que determinou o diâmetro

original. Walton (1984) sugere que o alargamento deve ser o suficiente para permitir um

debridamento adequado para manter um controle na obturação.

23

■ Soluções irrigadoras

Irrigação é o ato de limpar um campo operatório, ou seja o canal radicular, pela

movimentação e renovação constante de líquidos em sua superfície (BERBERT;

BRAMANTE; BERNARDINELI ,1980).

A irrigação e a aspiração constituem fases importantes no preparo do canal radicular

e devem ser empregada antes, durante e após a instrumentação. Este processo é

fundamental para a remoção de matéria orgânica, inorgânica, microorganismos e outros

detritos do interior do canal radicular (BERGER, 2002).

Mas Erossman (1943), em seu trabalho alerta, que embora o preparo do canal

radicular seja de grande importância para o sucesso do tratamento, muitas vezes é

negligenciado pelos profissionais, não havendo a remoção de todo o material necrótico e

detritos teciduais de seu interior, confiando-se mais na ação dos medicamentos que na

limpeza completa.

Devido às investigações de Dakin (1916), os compostos halogenados à base de cloro

passaram a ser largamente utilizados na medicina, na cirurgia e na odontologia, onde o

cloro, um dos mais potentes germicidas, exerce uma ação antibacteriana quando sob a

forma de ácido hipocloroso não dissociado. Essa ação se faz por oxidação da matéria

orgânica, onde o cloro substitui o hidrogênio do grupo das proteínas, que contém grande

número de aminoácidos, formando um novo composto, classificado de cloraminas,

apresentando elevada propriedade bactericida.

24

Grossman e Meiman (1941), avaliaram vários agentes químicos utilizados durante o

preparo biomecânico, e verificaram que, a solução de hipoclorito de sódio a 4 e 6% foi o

dissolvente mais eficaz do tecido pulpar. Em 1943 Grossman, sugeriu o emprego

alternadamente, do hipoclorito de sódio com a água oxigenada a 10 volumes.

Para Marshall e colaboradores (1960), mostraram que os antissépticos aquosos

penetravam mais facilmente nos túbulos dentinários do que as substâncias não aquosas,

sendo que o hipoclorito de sódio a 5%, em conseqüência dessa penetração, aumentava a

permeabilidade dentinária.

Estudos realizados por Baker e colaboradores (1975), através da microscopia

eletrônica de varredura mostram que a remoção dos restos orgânicos e microrganismo do

canal radicular, parecem ser mais em função da maior quantidade da solução irrigadora

empregada, ou seja, volume, do que do tipo da solução usada, independente de sua natureza

química.

A ação da diluição do hipoclorito de sódio, in vitro, sobre os tecidos necróticos.

Esses autores concluíram que, a solução de hipoclorito de sódio a 5,25%, foi

significantemente mais efetiva como solvente tecidual do que as soluções diluídas de

hipoclorito de sódio a 0,5, 1 e 2,5% (LEONARDO, 2009).

Briseno et al. (1992) avaliaram dois diferentes métodos de irrigação, manual e

mecânico, utilizando soluções de hipoclorito de sódio a 1% e 2% em canais radiculares de

dentes humanos, recém extraídos. Concluíram que, o hipoclorito de sódio a 1% foi mais

eficaz que a 2%.

25

Ferraz et al., (2001), realizaram um estudo que teve como objetivo, avaliar a ação

antibacteriana do gluconato de clorexidina gel a 2% e da solução de hipoclorito de sódio a

5,25% em canais radiculares contaminados in vitro, com Enterococus Faecalis. Os

resultados desse estudo evidenciaram que a clorexidina ofereceu uma atividade

antibacteriana comparável à solução de hipoclorito de sódio.

■ Medicação intracanal

Entre muitos produtos utilizados como medicação intracanal, encontra-se o tricresol

formalina, preconizado por Buckley (1906) que de acordo com a literatura, tem uma ação à

distância através de vapores ou por contato. É um produto composto por formadeido,

tricresol, que é um potente bactericida com capacidade de tornar inativo o processo de

putrefação.

Um importante trabalho, com grande significado para Endodontia, foi desenvolvido

por Schovelton (1964), que com os recursos de cultura microbiológica da época, concluiu

que além de o canal radicular apresentar-se contaminado, a contaminação ocorria de

maneira diferenciada em relação às áreas do canal, sendo a região do terço cervical a mais

contaminada, diminuindo à medida que se avançava apicalmente. Tanto que este estudo

originou com Clem (1969) e Weine (1972), o desenvolvimento das técnicas escalonadas

para o preparo dos canais radiculares.

A partir de 1976 com a introdução de meios de transporte e cultura de

microrganismos anaeróbicos, descobriu-se que a região apical não era isenta de germes.

26

Que ali predominavam microrganismos facultativos e principalmente anaeróbicos, levando

a novos conceitos. Dessa forma a Endodontia voltou a ficar dependente de medicamentos

para completar a sanificação do canal. Os microrganismos permaneciam na profundidade

dos túbulos dentinários, sendo identificados em torno de 3 a 7 dias após o canal permanecer

vazio (WALTON; TORABINEJAD, 1996).

Vários autores afirmam que, independente das técnicas utilizada para

instrumentação dos canais radiculares, principalmente em polpas altamente contaminadas,

só se consegue a limpeza do conduto com soluções irrigadoras germicidas, sendo

fundamental uma medicação eficiente no canal entre sessões (GEORGEPOULOU;

MICHELICH; SCHULTZ, 1993).

Para Holland e colaboradores (1978), a aplicação de uma medicação intracanal, com

elevado potencial antibacteriano, contribui para obtenção de melhores resultados na

terapêutica dos canais infectados.

Bernabé e colaboradores (1972), tratando dentes de cães empregando curativo com

tricresol formalina e analisando os tecidos periapicais após 2,4,8 e 16 dias, verificaram que

quando utlizados por período superior a 2 dias, este foi bastante irritante a estes tecidos,

vindo a intensificar um processo inflamatório preexistente com conseqüente formação de

abscesso periapical.

O formaldeido, principal componente do tricresol formalina, apresenta-se como uma

substância com um alto potencial irritativo aos tecidos periapicais e capacidade mutagênica

e carcinogênica (YAMASAKI ET AL.,1994; LEWIS, 1998).

27

Um estudo mais amplo de Esberard e colaboradores (1994), onde foi avaliado,

microscopicamente a ação do tricresol formalina, colocado por 180 dias, na câmara pulpar

de dentes de cães com lesões periapicais obtidas experimentalmente. Concluíram que o

tricresol formalina pode permanecer por períodos prolongados na câmara pulpar com lesão

periapical crônica e que sua ação foi efetiva, inclusive com reparos cementário, ósseo e dos

ligamentos.

Madison e Anderson (1992), acreditam que com as novas técnicas de

instrumentação e o avanço tecnológico da Endodontia, o uso de medicamentos potentes e

agressivos devem ser minimizado.

O paramonoclorofenol, é outro medicamento intracanal, que foi introduzido na

Endodontia em 1891, por Walkhoff (Berger, 2002). Sua ação tem como base as

propiedades antissépticas do fenol e do íon cloro, liberado de forma lenta. Para reduzir o

efeito citotóxico e potencializar o efeito antimicrobiano, em 1929 Walkhoff (BERGER,

2002) associou esse composto à cânfora, diminuindo o seu potencial irritante, originando o

paramonoclorofenol canforado.

Segundo Souza (2003) a praticidade da aplicação do paramonoclorofenolcanforado,

tem levado os clínicos a conservarem o hábito de sua utilização, mas o principal aspecto a

ser considerado, é o seu tempo de ação. Este medicamento após 72 horas perde sua

efetividade, não sendo este tempo, suficiente para atuar sobre a flora microbiana

remanescente ao preparo. É uma medicação altamente efetiva sobre aeróbicos, mas de

pouca ação sobre os microrganismos anaeróbicos.

28

De todos os medicamentos intracanal, o que apresenta maior eficácia é o hidróxido

de cálcio, é o medicamento mais utilizado e o que apresenta as melhores características

para ser usado entre sessões, controlando a infecção, reduzindo a incidência de seqüelas

pós-operatórias e incentivando o processo reparador (ESTRELA; ESTRELA; PÉCORA,

2003).

Estrela e Pesce (1996), analisando quimicamente a liberação de íons hidroxila do

hidróxido de cálcio, verificaram que o percentual de íons hidroxila liberados corresponde a

45,89%, e de íons cálcio este percentual é de 54,11%, quando ao fazermos uma pasta

ligando o pó a um veículo. Proporcionando ao hidróxido de cálcio, duas grandes

propriedades, antibacteriana e mineralizadora.

A propriedade antibacteriana é alcançada com a inativação de enzimas bacterianas,

devido à liberação de íons hidroxilas que elevam o pH a valores próximos de 12.6, com

baixa concentração de íons hidrogênios. O alto pH afeta direta e indiretamente o transporte

químico através da membrana citoplasmática, atuando sobre o crescimento e sobre a

atividade bacteriana (ESTRELA, 1994).

A propriedade mineralizadora, é dada pelos íons cálcio que ativam a adenosina

trifosfatase, promovendo reação de densidade e cicatrização, participando nas

mineralizações osteodentinárias (barreira de dentina), osteocementária (selamento biológico

apical) e óssea (reparação de tecido ósseo) (PASHLEY et al., 1986, ESTRELA et al. 1995).

Os veículos apresentam diferentes características, químicas, sendo classificados em:

hidrossolúveis (aquosa, soro fisiológico, solução anestésica e água destilada), viscosos,

(polietileno glicol, metil celulose), e oleosos (óleo de oliva e paramonoclorofenol

29

canforado). O paramonoclorofenol canforado está classificado entre os veículos oleosos, o

que confere uma característica de lenta liberação de íons hidroxila e íons cálcio, associados

à pasta de hidróxido de cálcio (ESTRELA et al., 1994).

A velocidade de liberação iônica influencia diretamente a seleção do veículo a ser

empregado na pasta de hidróxido de cálcio. Quanto maior a concentração dos íons

hidroxila, maior será a inativação das enzimas bacterianas. A indicação de Estrela, para

dentes com necrose pulpar, com ou sem rarefação óssea periapical, é uma pasta de

hidróxido de cálcio associada a um veiculo aquoso (soro fisiológico), por apresentar maior

velocidade na liberação iônica em comparação com veiculo viscoso (polietileno glicol ) ou

oleosos (paramonoclorofenol canforado) (ESTRELA, 1994).

O tempo de permanências da pasta de hidróxido de cálcio ainda é um dos aspectos

muito discutido (BYSTRON et al., 1987; SJÖGREM et al., 1991). O tempo de aplicação

para que seu efeito seja alcançado, é de uma semana.

Trabalhando em dentes de macaco,Tronstad et al., (1981), verificaram que o pH da

dentina varia entre 6,4 a 7,0, em toda a sua extensão. Após a aplicação do hidróxido de

cálcio por 4 semanas, os autores constataram que o pH da dentina aumentou de 8,0 a 11,0,

até a metade da espessura dentinária próxima ao canal e de 7,4 a 8,0 na porção dentinária

periférica.

Em 1995, Estrela et al. observaram que poucas foram às modificações do pH na luz

do canal e na superfície externa do cemento. Nas pastas cujos veículos empregados foram o

soro fisiológico ou o anestésico, o pH a 2mm do vértice apical e na superfície do cemento,

aos 30 dias, estava em torno de 7 a 8, permanecendo inalterado até aos 60 dias. No grupo

30

em que o polietilenoglicol 400 foi o veículo, observou-se um pH de 7 a 8 no cemento apical

somente aos 45 dias. Internamente, na luz do canal, todas as pastas utilizadas apresentaram-

se com pH por volta 12,0 durante todo o período de observação.

■ Obturação dos canais radiculares

Obturação dos canais radiculares é a etapa em que e feita o preenchimento da

cavidade endodôntica com o objetivo de selar tridimensionalmente toda a sua extensão.

Assim sendo, a obturação é uma das etapas mais importantes do tratamento endodôntico,

pois se fundamenta na eliminação do espaço vazio do interior do dente, eliminando as vias

de infiltração da cavidade oral e/ou tecidos apicais e selar dentro do sistema quaisquer

irritantes que por ventura não puderam ser removidos durante o procedimento de limpeza e

modelagem (MENIN, 2000).

Rickert (1980), sugere o uso de cimento em associação com cones de guta-percha,

na obturação de canais radiculares. Desde então é esta a maneira mais aceita e empregada

na Endodontia.

Os cones de guta-percha utilizados para obturação são termolábeis, ou seja, sofrem

alteração com o calor, dessa maneira, não podem ser esterilizados pelo método físico (calor

seco e/ou calor úmido), sendo então necessária a descontaminação pelo método químico.

Entre as substâncias, mais utilizadas para a descontaminação dos cones de guta-

percha temos o glutaraldeído a 2%, sendo que o tempo necessário para sua efetividade

ainda seja um assunto não esclarecido, pois dependendo do autor o tempo pode variar de 1

31

minuto a 10 horas (CLARINDO; D’ANTONIO, 1980; DA MOTTA et al., 2001). Já a

clorexidina a 2% no estudo de Siqueira Junior et al., (1998) mostra resultados com ação

bactericida após 5 minutos de imersão dos cones.

Cardoso et al., (1999) compararam a efetividade de diferentes concentrações de

hipoclorito de sódio na descontaminação dos cones artificialmente contaminados. As

amostras foram imersas por diferentes períodos de tempo e a ação bactericida foi notada em

todas as concentrações em apenas 1 minuto, mas a atividade esporocida pode ser observada

em 1 minuto somente nas concentrações de 1%, 2% e 4%. Como as concentrações de 0,5%

e 1% são muito utilizadas na endodontia, os autores recomendam o uso do líquido de

Dakim por 5 minutos ou solução de Milton por 1 minuto.

Para Morales e Olmedo (1971), analisando as condições de assepsia dos cones de

guta-percha de consultórios particulares e da faculdade de Odontologia da UFRGS,

removidos de embalagens novas e lacradas e de caixas em uso. Nenhum cone testado

apresentou contaminação. Os autores consideraram desnecessária a utilização de

descontaminação química dos cones e atribuíram a ação antimicrobiana ao óxido de zinco

nele contido.

Quanto ao material em estado plástico, entre os cimentos endodôntico, que são

usados com os cones de guta-percha, para obturação definitiva, temos o cimento a base de

óxido de zinco e eugenol, cimento de Grossmann. Inicialmente, em 1936, continha em sua

formulação à prata precipitada e óxido de magnésio esse material recebeu uma alteração

pelo próprio autor em 1958, onde houve a substituição da prata pelo subcarbonato de

bismuto e do óxido de magnésio pelo sulfato de bário.(GROSSMAN, 1974) .

32

Várias pesquisas têm demonstrado que esse cimento, Endofill, possui boas

propriedades físico-químicas como, adesividade; radiopacidade; plasticidade; resistência à

solubilidade e ação antimicrobiana.(SIQUEIRA JUNIOR E GONÇALVES, 1996).

Cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio, como o Sealer 26, vem sendo

muito usado pelos especialistas. Estrela et al., (1995) avaliaram a capacidade do selamento

apical produzida pelos cimentos, Sealapex, Apexil e Sealer 26, todos contendo hidróxido de

cálcio na sua fórmula. Segundo os autores os melhores resultados conseguido foi pelo

cimento Sealer 26.

Várias técnicas de obturação dos canais radiculares, têm sido propostas e

preconizadas. Dentre elas a técnica de condensação lateral é a mais empregada por clínicos

e especialistas, Gutmann (1997) afirma que esta técnica foi sugerida inicialmente por

Callaham em 1914.

O termo condensação lateral refere-se à colocação sucessiva de cones auxiliares

lateralmente a um cone principal bem adaptado e cimentado ao canal (SIQUEIRA JUNIOR

et al., 1999).

Para que esta técnica possa ser bem realizada, é necessário que o canal radicular

apresente-se, após o preparo químico mecânico, com uma forma cônica continua.

Facilitando assim, forças verticais direcionadas no sentido apical durante a condensação

vertical assumem componentes laterais moderados, e forças direcionadas lateralmente

durante a condensação lateral assumem um componente vertical, contribuindo, para melhor

compactação do material e conseqüentemente melhor selamento apical (MELO; SYDNEY;

FIAKOFSKI, 1989).

33

O tratamento endodôntico não termina na fase de obturação do canal radicular, para

se obter o sucesso almejado são necessários, acompanhamentos clínicos e radiográfios

periódicos para monitorar o tratamento. Nos casos de pulpectomia estas avaliações devem

ser realizadas de 6 em 6 meses durante um ano e meio. Nos casos de penetração

desinfetante as avaliações deverão ser realizadas a cada quatro meses por período de 3 anos

(MENIN, 2000).

2.2 - Complicações orais da radioterapia

No universo terapêutico antineoplásico, a cirurgia de cabeça e pescoço, a

quimioterapia e a radioterapia são modalidades que causam a maior incidência de

complicações na cavidade bucal. A cavidade oral, com a quantidade de microoganismos

que tem, pode servir como fonte de infecção durante o tratamento antineoplásico,

agravando o quadro clínico do paciente (SONIS et al.,2001).

A radioterapia tem um importante desempenho, na terapêutica dos tumores

malignos, mais avançados e invasivos de cabeça e pescoço, que podem ser tratados

exclusivamente com radioterapia, como adjuvante após a cirurgia, em conjunto com a

quimioterapia ou como paliativo (DOBBS; BARRETT;ASH, 1999).

Sarmento et al., (2005) através de uma revisão de literatura para discutir a

prevenção e o tratamento da osterradionecrose, relacionaram as principais complicações

orais da radioterapia em, xerostomia, cárie de radiação, trismo, osteorradionecrose,

34

mucosite, exacerbação de infecção oportunista, periodontite, interrupção no

desenvolvimento dentário.

■ No músculo

A radiação nos músculos mastigatórios, pode ocasionar o trismo que são espasmos

musculares tônicos, com ou sem fibrose dos músculos mastigadores e da cápsula da

articulação temporomandibular, excessivamente irradiadas nos seus campos acarretando

dificuldade de abertura bucal. O trismo vai influenciar diretamente na mastigação, na

higienização bucal e no tratamento dentário, sendo que exercícios de fisioterapia podem

ajudar a diminuir tais problemas (NEVILLE et al.,2009).

Para Vissink et al.(2003), o trismo pode desenvolver através da invasão do tumor

nos músculos mastigatórios e articulação tempero mandibular ou se esses músculos e a

articulação estiverem nos campos de radiação ou podem ocorrer as duas situações. Relata

também que a severidade do trismo, esta relacionada ao campo de radiação uni ou bilateral,

a fonte e a dose de radiação, desenvolvendo- se aproximadamente de 3 a 6 semanas do

início do tratamento de radioterapia, podendo se tornar um problema para toda a vida.

■ Nas glândulas salivares

A saliva é um importante componente de defesa da cavidade oral, a quantidade e a

qualidade das mudanças salivares predispõem o paciente irradiado a uma variedade de

35

problemas que desenvolvem direta ou indiretamente resultados na diminuição de produção

salivar. A função oral como fala, mastigação e deglutição são dificultadas por lubrificação e

umidificação insuficiente das superfícies das mucosas. Além da mastigação e a deglutição

que são prejudicadas pela umidificação insuficiente do bolo alimentar pela saliva

(HAMLET et al., 1997).

A saliva é a principal defesa da boca, pois combate os microorganismos através de

vários mecanismos. Em oncologia, resulta principalmente do efeito inflamatório e

degenerativo que a radiação ionizante proporciona ao parênquima da glândula salivar, e se

manifesta por reduções quantitativas, totais ou parciais do fluxo salivar, e qualitativa,

sendo observada uma modificação no conteúdo protéico, como deficiência de

imonoglobulina A e sua capacidade tampão, que aumentam proporcionalmente à extensão

cirúrgica, dose da quimioterapia e radioterapia. A perda de quantidade e qualidade de

saliva expõe o tecido bucal e os dentes, com alteração na quantidade e diversidade da flora

bacteriana, com maior suscetibilidade de erosão do tecido mole e subseqüente instalação

de infecção e surgimento de cárie de radiação (DREIZEN et al. 1976).

Para Hupp (2009) as células das glândulas salivares apresentam um metabolismo

baixo, esperando com isso que ela fosse radiorresistente, mas devido às alterações da

microcirculação pela radiação, as glândulas salivares apresentam danos ao tecido

glandular, resultando em atrofia, fibrose e degeneração. A manifestação clinica resultam

em boca seca, diminuição do fluxo salivar maior protetor dos tecidos orais afetando os

dentes com cárie ao redor de toda a circunferência da porção cervical.

36

Estudos descritos por Coppes et al. (2001) do curso mais provável dos efeitos

radioterápicos em glândula salivar da parótida de rato, observaram quatro fases na perda

induzida de radiação da função glandular salivar. A primeira fase de 0 – 10 dias, foi

caracterizada por uma rápida diminuição no fluxo salivar sem mudanças na secreção de

amilase ou no número de células acinares. A segunda fase de 10 – 60 dias, consiste de

uma diminuição da secreção de amilase salivar que foi paralela á perda de células

acinares. A taxa de fluxo salivar, secreção de amilase os números de células acinares não

modificaram na terceira fase de 60 – 120 dias. A quarta fase de 120 -140- dias foi

carcterizada por uma tardia deteriorização da função glandular, mas também por um

aumento do numero de células acinares com pobre morfologia tecidual. Mudanças

comparáveis foram observadas em tecido das glândulas submandibulares de ratos

(ZEILSTRA et al., 2000; COPPES; VISSINK; KONING, 2002).

Dependendo da localização do campo de radiação, uma rápida diminuição do fluxo

salivar é observada durante a primeira semana de tratamento de radioterapia, depois da qual

há uma diminuição gradual de menos de 10% do fluxo inicial (BURLAGE et al., 2000).

Consta na literatura que as glândulas salivares com altas taxas de fluxo antes do

início da radioterapia mostram menos redução na taxa de fluxo salivar, mas essa

observação pode não ser confirmada em estudos de dose e evolume (MIRA; FULLERTON;

WESCOTT,1982).

Clinicamente, o que é mais importante é a observação que o volume irradiado do

tecido glandular salivar é diretamente correlacionado com a gravidade das complicações

orais (ROESINK et al.,2001).

37

O aumento da viscosidade e a redução do fluxo salivar causam intolerância aos

aparelhos protéticos. A saliva é um lubrificante eficaz no ambiente da mucosa da

dentadura. Com menos saliva presente, a retenção da prótese total é pequena e mais fricção

é produzida durante a função, o que pode facilmente traumatizar e tornar vulnerável a

mucosa oral irradiada. Muitos pacientes sofrem de desconforto oral noturno. Eles são

frequentemente acordados à noite pelo excesso de secura da boca ou tem que se levantar

com freqüência por causa do aumento excessivo do volume de urina eliminado (poliúra)

causados pela grande ingestão de líquidos durante o dia todo.A mucosa oral pode ter uma

aparência seca, atrófica, pálida ou hiperêmica. A mucosa da língua pode ter características

similares ou parecer fissurada. Os lábios podem ser secos, rachados ou fissurados. A

mudança na microflora oral por bactéria cariogênicas, a redução do fluxo salivar e a

alteração da composição da saliva podem resultar rapidamente em cáries de radiação

progressiva em conjunto com uma grande incidência de infecções periodônticas. As cáries

são aumentadas pela alteração dos hábitos alimentares. Devido aos efeitos da radioterapia

como, mucosite, atrofia da membrana da mucosa oral, hiposalivação e perda do paladar, a

dieta desses pacientes muda para uma alimentação mais leve, mais viscosa e rica em

carboidratos, com um intervalo menor entre as refeições, facilitando o aparecimento de

cárie. A média de ingestão diária de energia é de aproximadamente de 300 calorias a menos

em pacientes irradiados com sintomas de boca seca (BACKSTROM et al., 1995).

Vissink et al.,(2003), relatam o contraste das glândulas salivares com outros tecidos

dos resultados rápidos e tardios da radiação. Isso provavelmente faz com que o dano da

radiação aos tecidos da glândula salivar, seja o mais freqüente e inconveniente efeito

secundário da radiação da cabeça e pescoço. Como os estudos de radiação ionizada do

38

tecido da glândula salivar é ainda desconhecido, a estratégia de tratamento é ainda baseada

principalmente na prevenção dos danos através do cuidado no planejamento dos portais de

radiação.

■ No dente

Durante e depois de um tratamento completo de radioterapia, muitos pacientes

experimentam um aumento na sensibilidade dos dentes às mudanças de temperatura e à

comidas doces e condimentadas, que está possivelmente relacionado à perda da camada

protetora da saliva (TOLIJANIC; SAUNDERS,1984).

A maior complicação para a dentição, contudo, são as cáries relacionadas à

radiação. A cárie por radiação é uma forma altamente destrutiva de cárie dentária que tem

um rápido começo e progressão (JANSMA et al., 1993). As cáries podem se tornar

evidentes três meses após o início da radioterapia. Em casos graves, uma dentição pode ser

completamente perdida em um ano (DREIZEN et al., 1977).

A cárie de radiação é uma complicação freqüente após o tratamento radioterápico de

tumores localizados na região de cabeça e pescoço, é causada pela diminuição do fluxo

salivar, observando-se uma saliva viscosa, ácida e com uma quantidade anormal de material

orgânico, que serve como substrato para o ataque bacteriano (DREIZEN et al.,1976).

Clinicamente, três tipos de lesões de cárie podem ser observados, as características

histológicas do início são similares às observadas nas lesões de cáries normais, mas tipos

erosivos de lesões podem também ser observados (JANSMA et al.,1993).

39

O primeiro tipo, é uma lesão frequentemente observada que começa na face

vestibular do colo cervical dos incisivos e caninos. Inicialmente a lesão cariosa se estende

superficialmente ao redor de toda a face cervical do dente e depois progride internamente,

resultando em uma completa amputação da coroa do dente. Na região de molares, a

amputação da coroa dentária ocorre com menor freqüência, porém, as cáries tendem a se

espalhar em todas as superfícies, levando ao aumento da fragilidade e quebra do dente. O

segundo tipo de lesão é um defeito superficial generalizado que primeiro afeta a face

vestibular e depois as faces lingual ou palatina das coroas dos dentes, sendo as faces

proximais menos afetadas. Essa lesão sempre começa como um defeito difuso vindo a

progredir para uma erosão generalizada e irregular das faces dos dentes. O terceiro tipo é

menos observado. Ele consiste de uma forte descoloração que varia do marrom a preto de

toda coroa dentária, acompanhada de um desgaste das faces palatina ou lingual e vestibular

(KARMIOL; WALSH,1975).

O que sempre foi um motivo de debate, se a cárie de radiação é causada por um

efeito direto ou indireto de irradiação nos dentes, ou por ambos. Muitos pesquisadores

relatam que o desenvolvimento de cáries por radiação não dependia da presença dos dentes

na área de irradiação, mas o fator determinante era se as glândulas salivares principais

estavam dentro do campo de radiação (BROW et al., 1976; DREIZEN et al., 1976; GROTZ

et al., 1997), mostrou que a irradiação também resultou em mudanças na dentina em dentes

vitais.

Se o efeito direto de irradiação nos dentes ou se as mudanças de dentina já

mencionadas nos dentes vitais, também contribuem para o desenvolvimento de cárie de

40

radiação, não foi completamente elucidado ainda, e os relatos são contraditórios. Alguns

pesquisadores relatam que dentes irradiados descalcificam mais rapidamente do que os

dentes não irradiados (CASTANERA; JONES; KEMELDORF, 1963), enquanto outros não

notaram diferença em taxas de descalcificação in vitro (SHANNON;

TRODAHL;STARCKE,1978) ou até mesmo o relato da diminuição do esmalte e da

solubilidade da dentina depois da radiação terapêutica (KIELBASSA; SCHULTE;

HELLWIG,1999; KIELBASSA et al., 2002). Além disso, há muitas indicações de que as

propriedades mecânicas do esmalte, em menor extensão, deterioram a dentina depois da

exposição à radiação (AL-NAWAS et al., 2000).

Os efeitos da radiação na dentição são predominantemente considerados como

indiretos, principalmente os causados pela redução da taxa do fluxo salivar e suas

conseqüências. Portanto a prevenção tem que ser dirigida ao tratamento das reclamações

relacionadas à xerostomia, à higiene oral meticulosa, mudança da dieta, controle da flora

cariogênica e a prevenção de cáries com aplicação freqüente de flúor (VISSINK et al.,

2003).

■ Nos ossos

A osteorradionecrose, é uma das seqüelas mais graves e difíceis da radioterapia para

pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço. Basicamente o que ocorre é a

endartrite que resulta na eliminação da delicada microcirculação intra-óssea. A taxa de

metabolismo é diminuída tornando impossível a autoreparação, não ocorrendo o processo

de remodelação mesmo após longo tempo (HUPP, 2009).

41

O risco de desenvolver osteorradionecrose espontânea é quase impossível de prever,

mas é relacionado à dose de radiação utilizada e ao volume ósseo, normalmente mais de de

60 Gy. A mandíbula apresenta maior risco do que a maxila, aumentando esse risco caso

sejam realizados exodontia no local do tratamento após a irradiação (SILVERMAN;

EVERLSOLE; TRUELOVE, 2004).

Marx (1983) elucidou vários aspectos da fisiopatologia da osterradionecrose de

mandíbula e da sua abordagem. Ele demonstrou que uma infecção não é a etiologia

primária desta patologia, através da obtenção de culturas do osso afetado mostrando a

ausência de bactérias, caracterizando a osteorradionecrose como resultado de uma necrose

asséptica avascular.

Para Neville et al.(2009) a radiação do osso resulta em danos permanentes aos

osteócitos e sistema microvascular. O osso alterado torna-se hipóxido, hipovascular e

hipocelular, a osteorradionecrose é o resultado, é um osso não cicatrizado, morto, e a

infecção não está necessariamente presente. A necrose óssea está diretamente ligada à

dosagem da radiação, embora o volume de osso irradiado e a proximidade da dose máxima

exerçam ambos o seu efeito. O risco de necrose óssea aumenta na presença de dentes,

trauma ósseo, doença periodontal, e quimioterapia combinada.

As mudanças visíveis na matriz óssea depois da irradiação se desenvolvem

relativamente devagar. A alteração inicia no osso, resultam das injúrias no sistema de

remodelação dos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos. Osteoblastos tendem a ser mais

radiosensitivos do que os osteoclastos, portanto um relativo aumento na atividade lítica

pode ocorrer. Se a atividade remodeladora do osso alterado é resultado do efeito da

42

irradiação direta nas células do sistema remodelador ou o resultado indireto da injúria

vascular induzida por radiação, ou uma combinação de ambos, é ainda questão de debate

(VISSINK et al., 2003).

A injúria da radiação na vascularização do osso e seus tecidos ao redor, primeiro

levam a hiperemia, seguido por endarterite, fibrose, obliteração e oclusão progressiva dos

vasos menores. Dentro do osso, isso resulta em uma redução do numero de células e fribose

progressiva. Com o tempo, a medula exibe uma acelularidade e hipovacularidade ou

avascularidade, com fibrose significativa e degeneração gordurosa. Algumas lacunas

podem se tornar privadas de osteoclastos, o endósteo atrofia, com significante perda de

osteoblastos e osteoclastos (MARX; JOHNSON, 1987; CONSTANTINO; FRIEDMAN;

STEINBERG, 1995).

Com o estudo de Marx e Johson, (1987), foi observado que a hipovascularização e a

fibrose são comuns nas injúrias do tecido causados pelo tratamento de radioterapia, este

fato os levaram a concluir que o osso irradiado tem a probabilidade de responder mal à

traumas e infecções.

O conceito osteorradionecrose espontânea ou por indução de trauma são totalmente

diferentes. A osteorradionecrose espontânea é relatada para idade avançada do paciente,

altas doses de radiação, acima de 65 Gy, campo de irradiação, uso de fonte de implante de

radiação muito perto do osso e a combinação de irradiação externa e intersticial

(CONSTANTINO; FRIEDMAN; STEINBERG, 1995; TONG et al., 1999; THORN et al.,

2000).

43

A osteorradionecrose induzida por trauma representa uma mistura de morte celular e

injúria celular. Com o passar dos anos, após a irradiação, desencadeiam-se alterações no

metabolismo de reparação e da atividade celular, reduzindo a capacidade de cicatrização,

que pode permanecer latente e assintomática por tempo indeterminado. Quando este tecido

ósseo irradiado é traumatizado através de procedimentos, como extração dentária, biopsias,

infecção dentária periapical ou periodontal, traumas induzidos por aparelhos protéticos e

entra em contato o meio bucal séptico, pode desenvolver osteorradionecrose (CURI; DIBI,

1997; TONG et al.,1999; THORN et al.,2000,).

44

3 – OBJETIVO

■ OBJETIVO PRINCIPAL

Analisar a relação entre os resultados obtidos e os objetivos pretendidos de uma

técnica específica de tratamento endodôntico como prevenção da osteorradionecrose em

pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço, objetivando uma melhor

qualidade na saúde bucal.

■ OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Desenvolver uma técnica especifica endodôntica para dentes com cárie de radiação

com mais segurança constituindo uma diretriz clínica.

Realizar a diretriz clínica em dentes com cárie de radiação para o alivio da dor e

reabilitação protética funcional e estética, devolvendo a mastigação e o resgate ao convívio

social.

45

4 - METODOLOGIA

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO- Pacientes submetido a radioterapia na região de cabeça e

pescoço que tenha recebido 40Gy ou mais, apresentando cárie de radiação com

comprometimento pulpar,com sintomatologia dolorosa ou lesão periapical.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO- Pacientes que tenham recebido menos que 40Gy durante o

tratamento de radioterapia na região de cabeça e pescoço, mesmo que apresente cárie de

radiação com ou sem comprometimento pulpar.

Empregamos uma técnica endodôntica, específica e atraumática, em 30 elementos

dentários com cárie de radiação, em pacientes submetidos ao tratamento de radioterapia na

região de cabeça e pescoço dando ênfase as seguintes etapas: Isolamento, Odontometria,

Instrumentação, Soluções Irrigadoras, Medicação Intracanal,

CRONOGRAMA

Primeira Etapa

No primeiro momento, serão selecionados pacientes apresentando cárie de radiação

com comprometimento pulpar, que tenham recebidos 40GY ou mais e tratados

endodônticamente até perfazer o número de 30 elementos dentários, podendo haver

pacientes com mais de um dente tratado

46

Segunda Etapa

No segundo momento serão realizados a proservação, com acompanhamento de

exames clínicos e radiográficos de todos os pacientes, com intervalos de três em três meses

até completar um ano.

•Exames clínicos onde serão observados, sintomatologia dolorosa e abaulamento

ósseo nas regiões dos dentes tratados.

•Exames radiográficos onde será observada presença ou não de lesões periapicais e no

caso de persistirem tais lesões serão comparadas com os exames radiográficos antes do

tratamento.

•Ao completar um ano será aplicado um questionário a ser respondido pelo paciente

(ANEXO)

■ MATERIAL E MÉTODO

1. Seleção dos casos

Com consentimento dos participantes e aprovação prévia do projeto em Comitê de

ética em pesquisa com o nº 080/07-CEP - Inca, foram selecionados pacientes submetidos a

radioterapia na região da cabeça e pescoço que tiveram 40 Gy ou mais de radiação

ionizante absorvida, apresentando cárie de radiação com comprometimento pulpar, com

sintomatologia dolorosa ou lesão periapical, totalizando 30 elementos dentários, podendo

haver pacientes com mais de um dente tratado.

Aqueles que receberam menos de 40 Gy foram excluídos deste estudo, mesmo

apresentando cárie de radiação com ou sem comprometimento pulpar.

47

2. Tratamento Endodôntico – Descrição Técnica

A técnica endodôntica utilizada foi dividida em etapas (por terços) e realizada em

duas ou mais sessões. Antes da realização do tratamento foi feita radiografia periapical

inicial do dente a ser tratado.

A primeira etapa foi a realização do isolamento do dente. A maioria dos pacientes

tiveram destruição total da coroa pela cárie, alguns apresentaram consistência borrachóide

e tiveram a parte coronária removida para facilitar acesso aos canais, o que indicou que

fosse realizado isolamento relativo. Somente um elemento apresentou coroa íntegra

permitindo a colocação de isolamento absoluto com dique de borracha.

Na segunda etapa foi realizada Odontometria, baseada na medida da raiz na

radiografia inicial. Foi determinado como comprimento de trabalho do dente (CTD) uma

medida de segurança de 2mm aquém do vértice apical. Como a instrumentação foi dividida

em terços, cada um deles teve um comprimento de trabalho pré-determinado, baseado na

divisão do comprimento de trabalho (CRD – comprimento real do dente menos 2mm) por

três.

A terceira etapa, preparo dos canais radiculares, foi baseada na “Técnica de preparo

mecânico com pressão cérvico-apical” utilizada na Faculdade de Odontologia de Campos –

Rio de Janeiro [15]. A instrumentação do canal foi realizada por terços, seguindo o sentido

coroa-ápice. A solução irrigadora utilizada foi o Hipoclorito de sódio 1% por ser uma

solução de baixa toxicidade, não oferecendo riscos de irritação aos tecidos periapicais, que

para os casos desse estudo é um aspecto de extrema importância.

48

Para o preparo do 1/3 cervical foi realizada exploração (CTD do 1/3 cervical +

2mm) com lima Kerr de pequeno calibre (lima 10 ou 15) com limitador de penetração (stop

de borracha), denominada lima de memória. Após, foi realizada instrumentação com limas

manuais respeitando a anatomia até atingir um preparo com duas limas acima da primeira

que travou no comprimento pré-determinado para o terço cervical (CTD do 1/3 cervical).

Foi então utilizada broca de Gates-Glidden nº 02, em motor de baixa rotação, também com

limitador de penetração.

Em seguida o preparo do 1/3 médio foi semelhante à etapa anterior, diferindo

apenas no comprimento do preparo que avançou mais profundamente no canal (CTD do

1/3 cervical + o valor de um terço da divisão do comprimento de trabalho)

Antes de iniciar o preparo do 1/3 apical foi realizada tomada radiográfica com a

lima de memória no comprimento de trabalho do dente (CTD), para confirmar

odontometria. Nessa região o preparo foi realizado somente com instrumentos manuais, até

duas limas acima da primeira que travou no CTD.

Como o tratamento foi realizado em algumas sessões, foi utilizado como medicação

intra-canal entre consultas, o hidróxido de cálcio associado a soro fisiológico ou água

destilada, nos casos de polpa viva (por 7 a 10 dias) e polpa necrosada (por 10 a 14 dias), e

nos casos de polpa necrosada com lesões extensas, exsudato e /ou fístula o hidróxido de

cálcio foi associado à solução anestésica (com trocas de 7 em 7 dias enquanto persistiu o

exsudato e/ou fístula). O Hidróxido de Cálcio foi preparado adicionando um pouco de

óxido de zinco para dar maior radiopacidade à medicação, facilitando a sua visualização

nas radiografias de controle.

49

Nos casos de polpa necrosada com ou sem lesões extensas e exsudato foi feita

cobertura antibiótica prévia do paciente. Foi prescrita Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas

durante 7 dias, iniciando um dia antes da data do atendimento.

Na sessão em que foi realizada a obturação dos canais, os dois últimos instrumentos

utilizados no preparo do 1/3 apical foram recapitulados.

Os dentes com polpa necrosada com lesões extensas, exsudato e/ou fístula somente

receberam obturação dos canais quando foi visualizado, através de radiografias de controle

e sinais clínicos, a melhora do quadro clínico e radiográfico da lesão.

A obturação dos canais foi realizada com cone de guta-percha e cimento

endodôntico Sealer 26 (Dentsply®, Suíça), após a realização de radiografia periapical para

conferência da posição e adaptação do cone principal no comprimento de trabalho, e

secagem dos canais com ponta de papel absorvente, ambos selecionados de acordo com o

último instrumento utilizado no 1/3 apical.

Após a finalização do tratamento endodôntico os dentes foram reabilitados

proteticamente ou “sepultados” sobre prótese.

3. Proservação dos casos

Os casos selecionados para esse estudo foram acompanhados, com intervalos de três

em três meses até completar um ano, através de exames clínicos e radiográficos. O exame

clínico consistiu em observar sintomatologia dolorosa e abaulamento ósseo nas regiões dos

50

dentes tratados. E no exame radiográfico foi observada presença ou não de lesões

periapicais. No caso de persistência de lesões estas foram comparadas com exames

radiográficos prévios ao tratamento para verificar regressão.

Ao completar um ano foi aplicado um questionário respondido pelo paciente, com o

objetivo de obter informações a respeito do resultado do tratamento realizado na melhora

da sua qualidade de vida.

51

5 - RESULTADOS

Os pacientes que participaram desse estudo foram atendidos no período entre 2007 e

2011. Dos 27 pacientes analisados, 18 (66,6%) são homens e 9 (33,4%) mulheres, e a idade

média foi de 43 anos. Com relação aos fatores de risco que levaram esses pacientes a

desenvolver o câncer na região de cabeça e pescoço foram listados tabagismo em 15

(55,5%) pacientes, etilismo em 12 (44,4%) e tabagismo e etilismo juntos em 11 (40,7%)

pacientes (Tabela 1).

Tabela 1 - Tabela descritiva

n %

Sexo

Masculino 18 66,60%

Feminino 9 33,40%

Idade

10-19 anos 5 18,52%

20-29 anos 2 7,41%

30-39 anos 1 3,70%

40-49 anos 9 33,33%

50-59 anos 6 22,22%

60-69 anos 2 7,41%

70 ou mais anos 2 7,41%

Fatores de Risco

Tabagismo 15 55,50%

Etilismo 12 44,40%

Tabagismo e Etilismo 11 40,70%

Estadiamento

Estágio I 1 3%

Estágio II 5 18,50%

Estágio III 9 33,40%

Estágio IV 11 40,70%

Número de Canais

Unirradicular 12 40%

Birradicular 5 16,70%

multirradicular 13 43,30%

Vitalidade Pulpar

Sim 15 50%

Não 15 50%

52

O estadiamento, que significa classificar uma neoplasia maligna pelo seu grau de

disseminação, se estendendo ou não para outros órgãos, se apresentou nos pacientes

estudados com grau I em 1 (3%) caso, grau II em 5 (18,5%), grau III em 9 (33,4%) e grau

IV em 11 (40,7%) casos. Um paciente incluído no estudo não possui grau de estadiamento,

pois seu diagnóstico foi de Linfoma Não Hodkgin, e este não possuem estadiamento. A

média da dose de radiação recebida pelos pacientes foi de 65,78 Gy (> 40 Gy).

O tratamento endodôntico foi realizado em 12 (40%) dentes uniradiculares, 5

(16,7%) biradiculares e 13 (43,3%) dentes multiradiculares, fazendo um total de 30 dentes

tratados endodônticamente com a técnica atraumática descrita nesse estudo. Em 50% dos

casos a polpa apresentou vitalidade pulpar e nos 50% restante apresentou-se com necrose, e

dentre esses dentes com necrose, 10 (66,6%) apresentaram lesão periapical.

Sendo o objetivo também do tratamento ser atraumático, este foi realizado em duas

visitas ou mais do paciente ao consultório, apresentando uma média de 2 trocas de

curativos por dente tratado e uma média de 30 dias de permanência de cada curativo.

Quanto aos resultados obtidos após a proservação feita trimestralmente durante um

ano, registrou-se um óbito nesse período, de um paciente entre a 3ª e a 4ª consulta.

Ao final de um ano de avaliação, dos 10 casos com polpa necrosada e lesão

periapical, 07 apresentaram regressão total da lesão e em 03 a lesão permaneceu do mesmo

tamanho inicial e os pacientes não apresentaram sinal clínico de dor ou fístula. Os casos em

que a polpa se apresentou viva ou com necrose sem lesão periapical, os pacientes não

apresentaram sinais clínicos ou alteração radiográfica. Todos os pacientes que puderam ser

avaliados relataram melhora da sua qualidade de vida e convívio social, após ter recebido o

tratamento endodôntico com técnica atraumática proposta nesse estudo, quando associada à

reabilitação protética.

Ao término da segunda etapa, ao completar um ano de proservação, foi realizado

um questionário, que foi respondido por 20 (74,07%) pacientes incluídos na pesquisa. A

finalidade do questionário era de obter informações a respeito do resultado do tratamento

realizado na melhoria da qualidade de vida (Tabela 2).

53

Tabela 2 - Tabela de Análise Qualitativa do Estudo

n %

Alterações na boca após radioterapia 19 95%

Diminuição da saliva 13 65%

Dentes quebrando com facilidade 16 80%

Dor de dente 17 85%

Dificuldade de alimentação 16 80%

Perda do paladar 7 35%

Perda parcial da audição 6 30%

Perda parcial da visão 1 5%

Procurou tratamento de emergência antes de ir ao INCA

sim, em local público 1 5%

sim, em local particular 4 20%

sim, em local particular e público 1 5%

Não 14 70%

Procurou tratamento ambulatorial antes de ir ao INCA

sim, em local público 3 15%

sim, em local particular 6 30%

sim, em local particular e público 0 0%

Não 11 55

Tratamento endodôntico realizado no INCA aliviou a

dor

Sim 16 80%

não aliviou 0 0%

não tinha dor 4 20%

Reabilitação foi possivel após termino do tratamento

Sim 19 95%

Não 0 0%

A reabilitação protetica devolveu/melhorou:

Mastigação 18 90%

Estética 15 75%

Resgatou o convívio social 10 50%

54

6 - DISCUSSÃO

O tratamento dos carcinomas vem tendo progressos importantes, com elevação dos

índices de expectativa de vida dos pacientes (LOPES, 1998). A escolha do método de

tratamento para as neoplasias malignas depende, de um modo geral, da sua localização, do

seu grau microscópico de diferenciação, do seu estadiamento clínico e das condições físicas

do paciente. Segundo Lopes et al, 1998, em se tratando de câncer de cabeça e pescoço, a

cirurgia para remoção do tumor é o tratamento de escolha, associada ou não à radioterapia,

dependendo do tumor. Para Cardoso et al., 2005, a cirurgia e a radioterapia continuam

sendo os principais e mais eficazes métodos de tratamento dos tumores de cabeça e

pescoço.

A radioterapia em câncer de cabeça e pescoço tem sua aplicabilidade e eficácia em

função de parâmetros como: tipo histológico da neoplasia (tecido de resposta lenta ou

rápida), do local e do volume da área a ser irradiada, dose, ritmo de aplicação, tipo de

radiação e condições gerais do paciente (CARDOSO et al, 2005).

O tratamento radioterápico visa exterminar as células neoplásicas ou reduzir parte

da lesão; no entanto, efeitos secundários nocivos podem ser provocados às células normais

da região irradiada, produzindo modificações deletérias na qualidade de vida e no estado

geral de saúde dos pacientes, durante e após o tratamento.

Inicialmente, a dose radioterápica era expressa por unidade RAD, que equivalia a

um centigray (1 cGy), atualmente emprega-se a unidade Gray (Gy), que corresponde a um

jaule por quilograma (SILVERMAN, 1999). Doses superiores a 45 Gy são responsáveis

pelo aparecimento de efeitos colaterais (SALAZAR et al,2008). A radiação quando em

doses entre 40 a 65 Gy promove uma reação inflamatória degenerativa, especialmente, das

células serosas acinares das glândulas salivares, levando a diminuição do fluxo salivar que,

somado à ansiedade e depressão do paciente, desencadeia a xerostomia. Com relação à dose

de radiação e a ocorrência de osteoradionecrose, Clayman (1997), baseado em seus estudos,

sugere que doses menores ou iguais a 50 Gy raramente a causam; no entanto, doses entre

55

60 e 70 Gy aumentam significativamente as chances de desenvolver tal lesão. Esses

achados foram corroborados por outros autores (MARX, 1983). Nesse estudo todos os

pacientes receberam doses de radiação igual ou superior a 40 Gy, com uma média de 65,78

Gy.

A radioterapia, quando aplicada em campos que envolvam diretamente as arcadas

dentárias, promove alterações na estrutura dental e na cavidade bucal, tornando os dentes

susceptíveis a cáries, as quais se comportam de maneira muito mais agressiva e com

progressão rápida, passando a ser denominadas cáries de radiação (BROWN et al,1978;

JANSMA et al, 1989).

A terapia por irradiação, incluindo as glândulas salivares maiores resulta em

hipossalivação ou xerostomia e, como consequência, um aumento no número de cáries

(GIERTSEN & SCHEIE, 1993).

Dos vinte e sete pacientes que participaram desse estudo 50% receberam radiação

em três regiões, nos lados direito, esquerdo e anterior da face, envolvendo as glândulas

parótida e submandibular, e 46,15% foram submetidos à radiação nos dois lados da face,

envolvendo glândula parótida. Esses dados vêm reforçar o que estudos anteriores têm

mostrado com relação aos fatores predisponentes ao desenvolvimento de cárie de radiação.

Deve-se evitar a exodontia após o curso da irradiação (BERNSTEIN et al, 1993). As

exodontias devem ser evitadas ao máximo, principalmente na mandíbula, pelo risco de

desenvolvimento de osteorradionecrose (CAIELLI &MARTHA, 1995; LOPES, 1998). As

complicações decorrentes do tratamento radioterápico dependem, além da quantidade total

da dose, de outros fatores como: tipo e radiossensibilidade do tecido saudável envolvido

pela radiação, fracionamento da dose, suscetibilidade individual, idade, condições

sistêmicas, hábitos nocivos a saúde (alcoolismo, tabagismo), e principalmente de situações

que podem comprometer a integridade da mucosa bucal (prótese mal adaptada, higiene

bucal inadequada e de doença dentária pré-existente (PETERSON, 1992).

A radiação ionizante pode atingir os dentes de forma direta, pela ação sobre a

estrutura dentária e/ou de forma indireta, pelas alterações relacionadas ao fluxo salivar

(CAIELLI &MARTHA, 1995). Agindo diretamente sobre os dentes pode alterar seus

56

componentes orgânicos e inorgânicos de alguma forma, tornando-os mais suscetíveis à

descalcificação (SILVERMAN, 2004).

Esses fatos, somados à diminuição da auto-limpeza dos dentes pela falta de saliva,

alterações da dieta alimentar (que por causa das alterações da mucosa bucal passa a ser

pastosa e muitas vezes rica em carboidratos), além da falta de cuidados de higiene dental,

são fatores responsáveis pelo desenvolvimento das cáries de radiação (CURI & DIB, 1997).

A prevenção e o tratamento deste quadro consistem em minimizar a exposição da

glândula durante a radioterapia, utilizar substitutos salivares (salivas artificiais) , estimular

o paciente a ingerir muito líquido (FOX, 1998) e implementar e incentivar o paciente a ter

hábitos de higiene bucal mais rigorosos desde antes do início do tratamento radioterápico,

além de programação de visitas regulares ao dentista para controle e profilaxia

(RODRIGUES & FRANZI, 2007). A conscientização do paciente em relação à higiene

bucal é uma consideração importante (CAIELLI &MARTHA, 1995).

Todos os pacientes que procuram atendimento para tratamento do câncer de cabeça

de pescoço no INCA são submetidos a uma avaliação e tratamento odontológico prévio à

cirurgia e à radioterapia, consistindo em uma abordagem tanto terapêutica como preventiva,

onde o paciente é informado dos riscos, benefícios e possíveis complicações do tratamento

a qual será submetido.

Em curto espaço de tempo, quando medidas preventivas e terapêuticas não são

tomadas, inicia-se um processo de desmineralização dentária, produzindo a “amputação” da

coroa dental. Devido à perda do esmalte que vai se destacando da dentina e, também, pela

falta de reatividade dos odontoblastos e progressiva desmineralização da dentina, esse dente

fica com consistência borrachóide (LOPES, 1998). Essa característica como o tecido

dentário pode se apresentar, com consistência borrachóide o que impediu a realização de

isolamento absoluto do campo operatório para a realização do tratamento endodôntico. Foi

feito, portanto, isolamento relativo. Esse procedimento foi realizado com facilidade, pois a

radioterapia frequentemente leva à hipossalivação (FELDER, 1988).

Histologicamente, a cárie de radiação se assemelha à cárie infecciosa. A única

diferença detectada é sua natureza mais progressiva e disseminada (TONG, 1999). As

lesões usualmente se iniciam dentro do primeiro ano após o tratamento radioterápico.

57

Dreizen et al. (1977) relatam que após a radioterapia, as taxas de desenvolvimento de cáries

dentárias aumentam até 50 vezes. Dentes que se localizam fora da região irradiada têm o

mesmo risco de desenvolverem cáries de progressão rápida, devido a outras alterações

relacionadas à cavidade oral - redução do fluxo salivar, por exemplo (SALAZAR et al,

2008. A média de tempo entre o término do tratamento radioterápico e o início do

tratamento endodôntico nos pacientes envolvidos nesse estudo foi de 2 anos e 2 meses.

Como em 50% dos casos os pacientes procuraram atendimento quando os dentes já

apresentaram necrose com ou sem lesão periapical, o início dessas lesões provavelmente se

deu dentro dos dois primeiros anos pós-tratamento radioterápico.

A cárie de radiação é um processo penoso para o paciente, uma vez que, se não for

tratada nas fases iniciais, progride rapidamente em direção pulpar, acarretando dor. Há

também comprometimento estético, ingestão de alimentos modificada ou diminuída, risco

de fraturas dentárias e de desenvolvimento de osteorradionecrose (CAIELLI &MARTHA,

1995).

De acordo com Thom et al.24 (2000), 74% dos casos de osteoradionecrose ocorrem

nos primeiros três anos após a radioterapia, havendo maior freqüência em pacientes que

receberam doses superiores a 60 Gy.

A osteorradionecrose é uma das complicações mais severas da radioterapia

(MARTINS DE CASTRO et al,2004), com incidência mais pronunciada em idosos (10 a

37%) (COTRAN et al, 2000).

Sendo assim, a patogênese da osteorradionecrose depende do grau de

comprometimento da vascularização, bem como do decréscimo de osteócitos e osteoblastos

viáveis no osso afetado, podendo se estabelecer após uma pequena ruptura da mucosa

bucal, por trauma dental ou por procedimentos traumáticos, como: a exodontia, responsável

por mais da metade dos casos, e a doença periodontal ou endodôntica, que favorece o

acesso dos microrganismos da cavidade bucal a áreas profundas, promovendo uma necrose

óssea (COTRAN et al, 2000). É válido lembrar ainda, que o risco da osteorradionecrose

persiste por toda vida do paciente (CURI & DIB, 1997).

Nos pacientes que desenvolveram cárie de irradiação, deve ser realizado tratamento

odontológico restaurador convencional. Caso a cárie tenha destruído toda a coroa dentária e

58

comprometido a polpa, deve ser realizado tratamento endodôntico com obliteração do

conduto, sob uso de antibioticoterapia, deixando a raiz “sepultada” no alvéolo, tomando-se

o cuidado de não introduzir microrganismos pela instrumentação (VISSINK et al, 2003).

O tratamento endodôntico o qual os pacientes que participaram deste estudo foram

submetidos seguiu protocolo atraumático, visando evitar tanto a extrusão de

microrganismos para o periápice, como possível trauma aos tecidos de suporte, ligamento

periodontal e osso alveolar.

Os procedimentos realizados para isso foram: seguir uma técnica de instrumentação

no sentido coroa-ápice, odontometria com comprimento de trabalho em 2mm aquém do

ápice radiográfico, solução irrigadora em baixa concentração(Hipoclorito de Sódio 1%) e

uso de medicação intra-canal e cimento obturador à base de Hidróxido de Cálcio (Sealer

26) para reduzir carga bacteriana e facilitar regressão de lesões pré-existentes.

Neste estudo, nos casos de necrose pulpar, com ou sem lesão periapical, foi feita

cobertura antibiótica prévia ao procedimento, e quase todos os casos, as raízes, após

tratamento endodôntico concluído, os elementos dentários foram “sepultados”

possibilitando a confecção de prótese. Somente um dente foi reabilitado proteticamente

com coroa total fixa unitária.

Em estudo realizado por Ferraz et al, 2000, em que pacientes irradiados foram

submetidos a tratamento endodôntico pós-radioterapia, foi utilizado como solução

irrigadora e cimento obturador, respectivamente, Hipoclorito de Sódio 0,5% e Sealer 26.

Quando as técnicas acima descritas não forem possíveis, a alternativa indicada é a

exodontia convencional precedida de oxigenação hiperbárica e a manutenção da

oxigenação por um período após o término do procedimento. Essa também é a conduta que

pode ser considerada para a prevenção de osteorradionecrose, quando da necessidade de

pequenas cirurgias e grandes reconstruções faciais (HASSON & NAHLIE, 1999).

As reações inflamatórias apresentadas pela polpa dental podem ser provocadas por

causas físicas, por substâncias químicas aplicadas diretamente sobre a dentina, por eletro-

estimulação e utilização de irradiação. Na fase inflamatória reversível, uma vez removido o

estímulo ou devidamente tratadas suas consequências, a normalidade do tecido pulpar pode

ser restabelecida. No entanto, se houver contaminação microbiana associada ao trauma

59

físico ou químico, as alterações patológicas tendem a ser agravadas, culminando, na

maioria das vezes, em intervenções endodônticas.

No tratamento do câncer de cabeça e pescoço, a radioterapia representa uma

importante arma terapêutica, porém, é responsável por alterações significativas na cavidade

oral e, mais especificamente, na polpa dental, predispondo à ocorrência de infecções

(RODRIGUES & FRANZI, 2007).

Em condições alteradas pela radioterapia, é possível que os danos sofridos pelo

tecido ósseo como obliteração de pequenos vasos, diminuição do fluxo sanguíneo local e

comprometimento de sua capacidade de regeneração e cicatrização interfiram na

fisiopatologia do tecido pulpar. Também outros aspectos devem ser considerados, a fim de

se determinarem as causas das alterações das respostas pulpares em pacientes irradiados,

como a xerostomia e danos ao ligamento periodontal.

Finalmente, a contaminação do tecido pulpar pela via periodontal poderia ser

facilitada, pelo aumento na fragilidade das fibras constituintes desse ligamento que passa a

apresentar capacidade reduzida de reparo e de regeneração, propiciando a penetração

microbiana nos canalículos dentinários e, posteriormente, no tecido pulpar (RODRIGUES

& FRANZI, 2007).

Os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço apresentaram maior

número de respostas negativas ao teste de vitalidade pulpar com o gás refrigerante

tetrafluoroetano em relação ao grupo controle, pacientes não submetidos á radiação

ionizante (RODRIGUES & FRANZI, 2007).

A necessidade, cada vez mais crescente, de atendimento a pacientes com neoplasias

da região de cabeça e pescoço, nos estimulou à instituição de um protocolo, visando o

tratamento atraumático de dentes com cárie de radiação e comprometimento pulpar. O

objetivo é minimizar os riscos de desenvolvimento de osteoradionecrose e proporcionar aos

pacientes tratados, não somente maior expectativa de vida, mas principalmente, maior

qualidade de vida e convívio social, através de acompanhamento, com consultas trimestrais,

e de reabilitação protética adequada.

A técnica descrita nesse estudo tem como objetivo principal ser atraumática e

proporcionar aos pacientes que procuram o HCI/INCA - centro de referência nacional no

60

tratamento do câncer - alívio da dor e/ou infecção pós-radioterapia na região de cabeça e

pescoço e prevenção da osteoradionecrose. Para isso, a sequência técnica aqui descrita

seguiu protocolo clínico compatível com instrumentos e materiais oferecidos por esse

complexo institucional, categorizado com nível de excelência tecnológica, em seus

programas.

Associado ao serviço de radioterapia conveniado ao Sistema Único de Saúde-SUS,

torna-se fundamental a universalização e equidade (MARSIGLIA et al,2005) do

atendimento odontológico em pacientes oncológicos, antes, durante e depois do seu

tratamento, evitando o deslocamento do paciente em transporte do município interiorano

até a capital do Estado do Rio de Janeiro. Este paciente, geralmente já vulnerável, sai de

madrugada, espera pelo atendimento, retorna à noite, permanece o dia todo fora do

domicílio com alimentação inadequada, interferindo no seu estado, tanto físico como

psicológico, comprometendo seu tratamento.

A Portaria nº 741 de 19 de dezembro de 2005, determina a formação de equipes

multiprofissionais das áreas de Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Serviço Social e

Odontologia, para apoio ao câncer mais avançado, frente à demanda local nas Unidades de

Alta Complexidade em Oncologia. Para o cumprimento desta determinação, não basta

indicar o profissional, mas prepará-lo com treinamento teórico e prático, por intermédio de

cursos de capacitação, que o INCa promove, enquanto integrante da rede de serviços do

SUS.

A odontologia desempenha hoje um papel importante nas diferentes fases

terapêuticas contra o câncer. Ela atua, tanto na fase que antecede a cirurgia, em que uma

avaliação prévia poderá reduzir de forma efetiva complicações oriundas de processos

infecciosos ou inflamatórios crônicos de origem bucal, como na prevenção e tratamento das

sequelas bucais que ocorrem durante e após o tratamento por radioterapia (LIMA et al,

2001).

O tratamento dentário do paciente oncológico, antes, durante e após a sua

terapêutica requer conhecimentos teóricos e práticos de todas as suas sub/especialidades

(cirurgia, dentística, periodontia, endodontia, prótese convencional e reconstrutora buco-

61

maxilo-facial, entre outras) além da equipe multiprofissional, na construção de protocolos

baseados em evidências científicas e empíricas, suficientemente demonstradas.

62

7 – CONCLUSÃO

Diante desses resultados podemos inferir que a alternativa proposta de não

realização das exodontias atuou como prevenção da osteoradionecrose induzida pela ação

da irradiação no tratamento de neoplasias na região de cabeça e pescoço. Além do alívio da

dor, os pacientes passaram a desenvolver condições para reabilitação protética funcional e

estética e, consequentemente, tiveram o restabelecimento da mastigação e resgate ao

convívio social, com melhor qualidade de vida.

Devido aos resultados encontrados com a técnica de tratamento endodôntico

atraumático, a mesma pode se constituir em protocolo clínico para o atendimento a

pacientes submetidos á radioterapia na região de cabeça e pescoço, com vistas à pretendida

descentralização regionalizada desses agravos, no atendimento público à saúde no Brasil.

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YAMASAKI, M. et al. Irritating effect of formocresol after pulpectomia in vivo. Int.

Endod. v.27, n. 1, p. 245-251, 1994.

ZEILSTRA, L.J. et al. Radiation induced cell loss in rat submandibular gland and its

relation to gland function. Int. J. Radiat. Biol., v. 76, p. 419-429, 2000.

75

ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estudo da eficácia do tratamento endodôntico em cáries de radiação como alternativa

as exodontias pós radioterapia.

Nome do Voluntário: _____________________________________________

Você em breve será submetido a um estudo de tratamento de canal, nos dentes que vem

apresentando uma destruição rápida, aumentando o número de cáries e lhe causando dores

logo após você ter sido submetido a radioterapia na região de cabeça e pescoço.Você

também já deve ter sido orientado antes de iniciar a radioterapia de não poder extrair e

depois seus dentes durante e depois do seu tratamento, pois o osso onde eles estão fica

frágilizado sem poder de cicatrização. Por isso está sendo convidado a participar, de um

estudo clínico onde será submetido ao tratamento de canal, para resolução do seu problema.

OBJETIVO DO ESTUDO

O presente estudo tem como objetivo principal criar uma alternativa em evitar as

extrações dentárias, como prevenção ao osso que sustenta os dentes que podem sofrer

infecção dificultando a cicatrização.

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Caso venha a concordar em participar deste estudo, você será submetido a um

tratamento de canal, com técnica especifica proposta para paciente que fez radioterapia,

onde serão realizadas sessões com acompanhamento radiográfico até a obturação do canal.

Depois você será acompanhado de 3 em 3 meses com exames clínicos e radiográficos

76

durante um ano, sendo que o último exame tanto clínico como radiográfico se dará com 18

meses.

MÉTODOS ALTERNATIVOS

Não existem métodos alternativos

RISCOS

O seu tratamento será exatamente o mesmo, caso você participe ou não deste estudo. Você

será orientado ao término da primeira consulta a fazer uso de medicação analgésica e

antibiótica, caso venha resultar em dor local decorrente da manipulação do canal.

BENEFÍCIOS

Este estudo além de aliviar as dores provocadas pela evolução da cárie, irá proporcionar

uma alternativa da não realização da extração dentária, levando a uma melhor qualidade de

vida da saúde bucal.

ACOMPANHAMENTO, ASSISTÊNCIA E RESPONSÁVEIS

As suas consultas assim como o seu acompanhamento após o término do tratamento de

canal, serão realizado na seção de Estômato Odontologia e Prótese pelo pesquisador

principal Dr. Roberto Neves e pela pesquisadora assistente Dra. Rute Lea Brito da Costa.

CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS

Além da equipe de saúde que cuidará de você, seus registros médicos poderão ser

consultados pelo Comitê de Ética do Hospital do Câncer I / INCA e equipe de

pesquisadores envolvidos. Seu nome não será revelado ainda que informações de seu

77

registro médico sejam utilizadas para propósitos educativos ou de publicação, que

ocorrerão independentemente dos resultados obtidos.

TRATAMENTO MÉDICO EM CASO DE DANOS

Todo e qualquer dano decorrente do desenvolvimento deste projeto de pesquisa, e que

necessite de atendimento médico, ficará a cargo da instituição. Seu tratamento e

acompanhamento médico independem de sua participação neste estudo.

CUSTOS

Não haverá qualquer custo ou forma de pagamento para o paciente pela sua

participação no estudo.

BASES DA PARTICIPAÇÃO

É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é completamente

voluntária e que você pode recusar-se a participar ou interromper sua participação a

qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito. Em

caso de você decidir interromper sua participação no estudo, a equipe assistente deve ser

comunicada e a coleta de amostras para os exames relativos ao estudo será imediatamente

interrompida.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS

Nós estimulamos a você ou seus familiares a fazer perguntas a qualquer momento

do estudo. Neste caso, por favor, ligue pare Dr. Roberto de Souza Neves no telefone 3970-

7989. Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante do estudo

clínico, também pode contar com uma terceira pessoa imparcial, a Coordenadora do Comitê

de Ética do Instituto Nacional do Câncer Dra. Adriana Scheliga - Rua André Cavalcanti 37,

telefone 21 – 3233-1410.

78

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO E ASSINATURA

Li as informações acima e entendi o propósito deste estudo assim como os

benefícios e riscos potenciais da participação no mesmo. Tive a oportunidade de fazer

perguntas e todas foram respondidas. Eu, por intermédio deste, dou livremente meu

consentimento para participar neste estudo.

Entendo que poderei ser submetido a exames clínicos e radiográficos adicionais aos

necessários a meu tratamento e não receberei compensação monetária por minha

participação neste estudo.

Eu recebi uma cópia assinada deste formulário de consentimento.

__________________________________ ____ / _____ / _____

(Assinatura do Paciente) dia mês ano

_______________________________________________________

(Nome do Paciente – letra de forma )

__________________________________ ____ / ____ / _____

(Assinatura de Testemunha, se necessário) dia mês ano

79

Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes relevantes deste estudo

ao paciente indicado acima e/ou pessoa autorizada para consentir pelo paciente.

__________________________________________ ____ / ____ / ____

(Assinatura da pessoa que obteve o consentimento) dia mês ano

Rio de Janeiro, de setembro de 20

___________________________________

Roberto de Souza Neves

80

ANEXO II

PESQUISA DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO APÓS RXT

Nome:_____________________________________________Matrícula:____________

Data de Nascimento:____/____/____ Idade:_________________ Sexo:_______________

Endereço:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Telefone(s):_____________________________________________________________

Diagnóstico:____________________________________________________________

Início da RXT:____/____/____

Fim da RXT:____/____/____

Dosagem da RXT:__________________________________________________________

Campo(s) irradiado(s):_______________________________________________________

Dente tratado endodônticamente:_________

Canal(is) Iniciado(s):____/____/____

Canal(is) Fechado(s):____/____/____

1ª Proservação:____/____/____

2ª Proservação:____/____/____

3ª Proservação:____/____/____

4ª Proservação:____/____/____

Dente tratado endodônticamente:_________

Canal(is) Iniciado(s):____/____/____

Canal(is) Fechado(s):____/____/____

1ª Proservação:____/____/____

2ª Proservação:____/____/____

3ª Proservação:____/____/____

4ª Proservação:____/____/____

Dente tratado endodônticamente:_________

Canal(is) Iniciado(s):____/____/____

Canal(is) Fechado(s):____/____/____

1ª Proservação:____/____/____

2ª Proservação:____/____/____

3ª Proservação:____/____/____

4ª Proservação:____/____/____

81

ANEXO III

Questionário Qualitativo

1-AO TÉRMINO DO TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA NA REGIÃO DE CABEÇA

E PESCOÇO QUE ALTERAÇÕES VOCÊ NOTOU NA SUA BOCA?

1-1 ( ) Boca seca com a diminuição da quantidade saliva

1-2 ( ) Dentes quebrando com facilidade

1-3 ( ) Dor de dente

1-4 ( ) Dificuldade na alimentação

1-5 ( ) Perda do paladar

1-6 ( ) Outros, mencionar._________________________

2-VOCÊ PROCUROU TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA DOR DE DENTE,

AO TÉRMINO DARADIOTERAPIA, ANTES DE PROCURAR O INCA?

2-1( ) Sim 2-1-1( ) Particular

2-1-2 ( ) Público Municipal/Estadual

2-2 ( ) Não procurou. Por que? ___________________________________

_______________________________________________________________

2-3 – Caso sim, o tratamento para cessar sua dor de dente foi realizado?

2-3-1 ( ) Sim: 2-3-1-1 ( ) Extração

2-3-1-2 ( ) Tratamento de canal

2-3-2 ( ) Não, Por que? ________________________________________

_______________________________________________________________

3-VOCÊ PROCUROU TRATAMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL AO

TÉRMINO DA RADIOTERAPIA, ANTES DE PROCURAR O INCA?

3-1 ( ) Sim 3-1-1 ( ) Particular

3-1-2 ( ) Público Municipal/Estadual

3-2 ( ) Não procurou. Por que? _____________________________________

_______________________________________________________________

3-3 Caso sim, efetuou todo o tratamento proposto?

3-3-1 ( ) Sim mencione qual tipo de tratamento _______________________

_____________________________________________________________

3-2-2 ( ) Não. Por que? ___________________________________________

_____________________________________________________________

4- O TRATAMENTO ENDODÔNTICO REALIZADO NO INCA, ALIVIOU A SUA

DOR DE DENTE?

4-1 ( ) SIM

82

4-2 ( ) NÃO

5- A SUA REABILITAÇÃO PRÓTETICA SÓ FOI POSSÍVEL AO TÉRMINO DO

TRATAMENTO DE CANAL. ESTA REABILITAÇÃO LHE PROPORCIONOU

ALGUMA MELHORA?

5-1 ( ) SIM

5-2 ( ) NÃO. Por que? ________________________________

___________________________________________________

5-3 Caso sim: 5-3-1 ( ) devolveu/melhorou a mastigação

5-3-2 ( ) devolveu/melhorou a estética

5-3-3 ( ) resgatou o convívio social

5-3-4 ( ) outros _________________________

____________________________________________________