Tratamento dos TremoresTratamento dos Tremores

Vanderci Borges

Setor de Transtornos do Movimento

UNIFESP

Tratamento dos Tremores Tratamento dos Tremores

Porque o paciente procura o médico?

• Quer saber se tem Doença de Parkinson

• Alguém o viu tremendo e mandou-o procurar um especialista

• O tremor está interferindo nas suas atividades

Tratamento do Tremor EssencialTratamento do Tremor Essencial

• Quando tratar?

• Restrição na sua vida profissional

• Embaraço social• Incapacidade

Tratamento Recomendação tipo A

Droga Dose Gravidade dosefeitos colaterais

Melhora

Primidona Até 750 mg Leve a moderado(sonolência, tontura,náuseas, confusão,fadiga, ataxia)

50%

Propranolol 60-320 mg Leve a moderado(<PA, <FC, fadiga,impotência, tontura,dispnéia )

50%

PropranololLA

80-320 mg Leve (tontura,erupção cutânea)

30-38%

Zesiewicz et al., Neurology 2005;64:2008-2020

Tratamento do Tremor EssencialTratamento do Tremor Essencial

Recomendação tipo B:

• Alprazolam

• Atenolol

• Gabapentina

• Soltalol

• Topiramato

Tratamento do Tremor EssencialTratamento do Tremor Essencial

Topiramato• Atividade neuroestabilizante de receptores GABA

e AMPA/kainato glutamatérgico

• Efeitos colaterais: perda de peso, fadiga, sonolência, alteração de memória, parestesias

Tratamento do Tremor EssencialTratamento do Tremor Essencial

• Recomendação tipo C:

• Nadolol

• Clozapina

• Clonazepam

• Nimodipina

• Toxina Botulínica A

• Tratamento cirúrgico

Tratamento Cirúrgico do Tratamento Cirúrgico do Tremor Essencial Tremor Essencial

Recomendação tipo CRecomendação tipo C• Talamotomia unilateral -

núcleo ventral intermediário do tálamo (VIM)

- melhora em 90%• Bilateral: morbidade e

mortalidade

• DBS núcleo subtalâmico

• Estimulação cerebral profunda do tálamo - VIM

• 50- 90% melhora do tremor da mão

- estimulação bilateral - melhora do tremor cefálico e voz

- efeito pode diminuir a longo prazo

- complicações: infecções na pele, parestesias, cefaléia, disartria, distúrbios da marcha

Tremor Parkinsoniano Tremor Parkinsoniano TratamentoTratamento

AnticolinérgicosAmantadinaLevodopa Tratamento mais efetivo da DP, porém o

controle do tremor é variávelAgonistas dopaminérgicos

Pramipexol: melhora 25-61% 1

Ropinirol2

1-Kunig et al, Clin Neuropharmacol 1999; 22:301-305.

2-Schrag et al,Eur J Neurol 2002; 3:253-7

Tremor ParkinsonianoTremor Parkinsoniano

• Outras medicacões:

• Propranolol

• Clozapina

• Clonazepam

• Tratamento Cirúrgico

• Talamotomia

• Palidotomia

• DBS subtalâmico

Tremor cerebelarTremor cerebelar

• Difícil e geralmente ineficaz• Fisiopatologia pouco conhecida• Drogas serotoninérgicas: pouca eficácia• Clonazepam • Carbamazepina• Propranolol

Tremor cerebelar e Esclerose Tremor cerebelar e Esclerose MúltiplaMúltipla

• Talamotomia 1

• Estimulação talâmica2

Levetiracetam • Estudo aberto

melhora em 2 semanas dose de 3272 mg/dia Striano et al, J Neurol 2006

• Estudo duplo cego com placebo dose 1500 mg

melhora dos movimentos

sem melhora nas escalas clínicas Solaro C et al, 2008

• 3-

1-Shahzadi et al, Stereotact Func Neurosurg 1995; 65:11-172-Hesselmann et al, Eur Radiol 2006,

Tremor ortostáticoTremor ortostático

• Clonazepam• Primidona• Ácido valpróico• Propranolol• Pramipexole

• Gabapentina 1

Estudo duplo cego cruzado - 6 pacientes amplitude do tremor

• melhora na qualidade de vida (QOL questionaire)

• DBS Vim

1-Rodriguez et al, Mov Disord 2006;21:900-905

2-Guridi J et al, Mov Disord 2008epub ahead

1-Rodriguez et al, Mov Disord 2006;21:900-905

Tratamento do tremor de HolmesTratamento do tremor de Holmes

• Resposta pouco satisfatória • Levodopa • Propranolol• Valproato• Clonazepam • Talamotomia ou Estimulação talâmica• Anticolinérgicos: trihexifenidil altas doses1

1-Liou & Shih, Kaohsiung J Med Sci 2006; 22:149-53.

Tremor palatalTremor palatal

• Pouco responsivo

• Toxina botulínica

Penney , J Neurol 2006;253:857-860