tratamento da criança queimada
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Tratamento da criança queimada, avaliação clínica, reposição fluídica, analgesia.TRANSCRIPT
Tratamento da criança queimada
Antonio [email protected]
Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP
Introdução
Importante morbimortalidade•Internação prolongada /procedimentos (dor)•Complicações•Custos excessivos•Lesões residuais associadas a disfunção•Impacto psicológico para criança e para família
Objetivo do tratamento
•Retorno da criança ao seu convíviosocial e familiar com o mínimo de sequelas, disfunção e comprometimentopsicológico.
Atendimento interdisciplinarCentro de especialistas em tratamento de queimados
Current provision, particularly for the most severely burned children, is poorly organized and inequitable, with many children admitted to hospitals under the care of non-specialists.(UK)
Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimadur as internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Go iânia –Goiás
•As crianças são as vítimas mais freqüentes das queimaduras •A segunda causa de morte acidental na infância.
•O principal local dos acidentes foi na residência. •O agente causal mais comum no Grupo I foram os líquidos superaquecidos•No Grupo II, as chamas (p<0,001).
•Quarenta e dois por cento das crianças tiveram de 10 a 19% da superfície corporal queimada.
Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimadur as internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Go iânia –Goiás
Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimadur as internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Go iânia –Goiás
Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimadur as internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Go iânia –Goiás
Epidemiologia
Acidente doméstico prevenível
Todas as idades, diferentes mecanismos
Picos de incidência:
•2 a 4 anos
•Escolar / adolescência
Epidemiologia
•Escolar / adolescência
Epidemiologia
•Fatores sócio-econômicas
•Educação/prevensão
•Exposição
•Condição ambiental
Epidemiologia
•Acidental (Não intencional)
•Intencional (Não acidental) = ABUSO
Epidemiologia
•Intencional (Não acidental) = ABUSO
Epidemiologia
•Intencional (Não acidental) = ABUSO
•Quando suspeitar?
•Notificação anterior por abuso ou negligência•Queimaduras anteriores•Outras lesões associadas•História inadequada, desproporcional•Demora na procura de atendimento•Idade menor de 8 meses e maior de 2 anos•Achados sugestivos de submersão forçada•Tolerância passiva a procedimentos dolorosos•Pais solteiros
Epidemiologia
•Intencional (Não acidental) = ABUSO
•Ferida: •mãos, nádegas, pés, pernas•Lesão por contato em áreas não usuais•Distribuição simétrica•Queimaduras diferentes de escaldo
Determinantes da mortalidade
•Superfície corporal queimada (SCQ)•Idade do paciente•Lesão por inalação•Tratamento inicial•Tratamento interdisciplinar em centro especializado
Revisão 103 crianças com SCQ >80%
33% mortalidade
O tempo para instalação do acessovenoso e reposição fluídica na 1ª horaforam os fatores diretamenterelacionados a sobrevida.
Ann Surg 1997;225:554–69
Mortalidade
One large study used a multivariate analysis to predict burnoutcome.
The most important factor in predicting mortality was%TBSA burn (accuracy = 92.8%)
or a combination of %TBSA burn and patient age (accuracy= 93.0%).
Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, et al. Effect of inhalation injury, burn size, andage on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma Inj Infect
Crit Care 1994;37(4):655-659. (Multivariate analysis; 1447 patients)
Determinantes recentes da redução na mortalidade
•Avanços na reposição fluídica•Tratamento cirúrgico precoce (debridamento e enxerto)•Controle e tratamento das infecções•Tratamento da lesão por inalação (Suporte ventilatório)•Terapia nutricional•Entendimento da resposta hipermetabólica a queimadura
Critérios de transferência para centro especializadoConcordância da unidade
•SCQ > 10% na criança•Qualquer queimadura de espessura total (3º grau) •Qualquer queimadura de face, mãos, pés, períneo e articulações•Queimaduras químicas ou elétricas•Pacientes muito jovens < 1 a•Lesão por inalação associada•Trauma associado ou outras comorbidades•Unidade solicitante sem condição técnica
Fisiopatologia
Efeitos locais e sitêmicos (SIRS)
Determinantes da lesão•Temperatura máxima•Tempo de exposição
Lesão celular e desnaturação das proteinas em T> 45°CLesão total e profunda em prolongada exposição T>55°C.
TC= [(F – 32)/9] x 5
71
60
54
44
Queimadura
Resposta inflamatória sistêmica e local
Histamina / VenodilataçãoBradicinina / Dilatação arteriolar
Aumento da permeabilidade capilarExtravasamento de fluidos e proteinas para o espaço intersticial
“terceiro espaço”Diminição do débito cardíaco
Choque hipovolêmico
Choque devido a extravasamento transvascular secundário a um aumento generalizado da permeabilidade
Choque
•distributive and•hypovolemic shock
intravascular volume depletion, low pulmonary artery occlusionpressures, elevated systemic vascular resistance, and depressed cardiacoutput.
Reduced cardiac outputdecreased plasma volume, increased afterload, and decreased contractility. impaired myocardial contractility is likely caused by circulating mediators
The exact mechanisms of altered cardiac mechanical function remain unclearand are most likely multifactorial.
•Fisiopatologia
•the systemic microcirculation loses its vessel wall integrity•proteins are lost into the interstitium•intravascular colloid osmotic pressure to drop•increase in capillary permeability•fluid to escape from the circulatory system•increase in fluid flux into the interstitium•outpouring of fluids, electrolytes, and proteins into the interstitium•loss of circulating plasma volume•hemoconcentration•massive edema formation•decreased urine output•depressed cardiovascular function
The edema itself results in tissue hypoxia and increased tissue pressurewith circumferential injuries. Aggressive fluid therapy can correct the hypovolemia but will accentuate theedema process
Atendimento pré-hospitalar
•Proteja-se•Parar a exposição / Remover da fonte•ABC•Produto químico = banho / retirar as roupas•Interromper o processo, resfriamento com água limpa e fresca por 20 minutos•Prevenir hipotermia
•Copious irrigation and decontamination with large volumes of saline or water are essential for all chemical burns.•Cooling may decrease the depth of the burn if applied up to 60 minutes post injury
Atendimento inicialPrincipais objetivos
Identificar/tratar• Comprometimento das vias aéreas• Inalação de fumaça• Trauma associado
•Iniciar a reposição de liquidos•SCQ >20% nos adultos/ SCQ >10% na criança
•Manejo da dor•Imunização anitetânica (Ig)
Systemic antibiotics are not routinely indicated in patients with burns. “Prophylactic” antibiotics mayresult in the patient being colonized or infected withresistant organisms.
Atendimento inicial do queimado
História
•Mecanismo de lesão (potencial)•Eventos relacionados à queimadura (Doenças de base/lesões associadas)•História médica anterior (Imunizações/alergias)•Atendimento inicial no local
•Sempre considerar a possibilidade abuso/negligência
Atendimento inicial do queimado
Exame físico inicial
ABCInicialmente protocolo de traumaTrauma tem prioridade sobre queimadura
Definir superfície corpórea e SCQ‘Lund and Browder’
Profundidade e localização das lesões
One of the most important aspects of burn care is determinat ion ofthe extent and depth of the injury, since these determine b othsubsequent management and prognosis.
Atendimento inicial do queimado
A importância da localização
•Mãos e pés: difícil tratamento, complexo em áreas de função importante.
•Períneo: áreas sob pressão constante e exposta a excretas corporais.
•Queimaduras circulares: comprometimento da perfusão (membros), respiratório (tórax)
Determinação da extensão e profundidade da lesão
Determina o tratamento e prognóstico
REPOSIÇÃO FLUÍDICA
•Without effective and rapid intervention, hypovolemia/shockwill develop if the burns involve 15% to 20% total bodysurface area.
•Delay in fluid resuscitation beyond 2 hrs of the burn injurycomplicates resuscitation and increases mortality.
•The consequences of excessive resuscitation and fluidoverload are as deleterious as those of under-resuscitation: pulmonary edema, myocardial edema, conversion ofsuperficial into deep burns, the need for fasciotomies in unburned limbs, and abdominal compartment syndrome.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
REPOSIÇÃO FLUÍDICA
Adequate resuscitation fromburn shock is the single mostimportant therapeuticintervention in burn treatment.Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
REPOSIÇÃO FLUÍDICA
•Prioridade no paciente queimado
•Acesso venoso periférico
•Cristalóide: S Fisiológico 0,9%, S Ringer-lactato
•Protocolos estabelecidos
REPOSIÇÃO FLUÍDICA
Rapid resuscitation in burned children may be given as one-half volume over four hours or less, followed by the remainder given over 20 hours.
Researchers compared vital signs, urine output, urine specific gravity, blood gases (acidosis), ventilator needs, morbidity, and mortality between traditional and rapid resuscitation groups.
The rapid resuscitation group did better in all measured parameters.
Puffinbarger NK, Tuggle DW, Smith EI. Rapid isotonic fluid resuscitation in pediatric thermal injury. J Pediatr Surg 1994;29(2):339-341.
REPOSIÇÃO FLUÍDICA
Formulas based on body surface area may be more effective in children.
At the Shriner’s Burn Institute in Galveston: 5.000ml/m2 body surface area plus 2.000mL/m2 for maintenance.
Since infants lack adequate carbohydrate stores, crystalloid solutions containing 5% dextrose should be used.
For all formulas, first-degree burns should not be included in the calculation of burn size.
Rose JK, Barrow RE, Desai MH, et al. Advances in burn care. Adv Surg1997;30:71-95.
Total body water
ECF=1 liter ICF=0
Intravascular
=1/4 ECF=250 ml
1 Litro de SF 0.9%
Interstitial=3/4 of
ECF=750ml
1 litro de SG 5%
Total body water=1 liter
ECF=1/3 = 300ml ICF=2/3 = 700ml
Intravascular
=1/4 of ECF~75ml
Formulas should be regardedas a resuscitation guideline; fluidadministration has to be adjustedto individual patient needs.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
Avaliação da necessidade / resposta a infusãofluídica
Difícil na criança queimada•SIRS, taquicardia / taquipnéia•Baixo débito urinário 0.5 ml/kg/h (ADH)•Leucocitose c/ DE, PCR elevado
Sinais e sintomas úteis•Enchimento capilar < 2s•Nível de consciência•Temperatura de extremidades•Gasometria = BE
Reposição fluídicaSCQ > 10% na criança iniciar RF
Na criança deve-se lembrar da reposição das necessidades basais
Reposição + manutenção
Reposição: Cristalóide
Parkland = 4 ml/Kg/SCQCarvajal = 5000 ml/m2 SCQ
Reposição fluídica
Reposição + manutenção
Manutenção: S Glicofisiológico (glicose 50 g/L)Holiday & Seagar (1957)
1º 10 Kg: 100 cc/kg/24 h2º 10 Kg: 50 cc/kg/24 h + 1000 mlKg > 20 Kg: 20 cc/kg/24 h + 1500 ml
Carvajal = 2000 ml/m2/24h
Reposição fluídica Parkland
23 Kg / SCQ 20%Cristalóide = 4 ml X 23 Kg X 20% Burn = 1840 ml½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintes
Manutenção: SGF– até 10 Kg: 100 ml/kg/24h = 1,000 ml/24 h– acima de 10 Kg: 50 ml/kg/24h = 500 ml/24 h– acima de 20 Kg (3 Kg): 20 ml/kg/24h = 60 ml/24 h– 1560 ml/24 h
TOTAL estimado:1840 ml + 1560 ml = 3400 ml
Reposição fluídica Carvajal
23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)Cristalóide = 5000 ml X 0,2 = 1000 ml½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintes
Manutenção: SGF– 2000 ml/m2 = 2000 ml– 2000 ml/24 h
TOTAL estimado:1000 ml + 2000 ml = 3000 ml
Reposição fluídica
23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)
Cristal SGF totalParkland 1840 ml 1560 ml 3400 ml
970/970
Carvajal 1000 ml 2000 ml 3000 ml500/500
There has not been a clinical advantage withcolloids . One study showed a decreased risk of deathwhen albumin but the difference did notachieve statistical significance.
A meta-analysis comparing albumin to crystalloid showed a 2.4-fold increased risk ofdeath with albumin.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
Review ArticleManagement of Pain in Children with Burns
•Pain and distress are strongly associated with burns in children. •Monitoring of pain is complicated by the traumatic nature ofthe initial injury and reaction to distress after a burn.•Pain has adverse physiological and emotional effects.Continuous and accurate assessment of pain, and theresponse to therapy.
Multidisciplinary approach •Burn surgeon, paediatrician, pain specialist (usuallyanaesthetist), nurse, occupational therapist, physiotherapist, psychologist, play therapist, and, importantly, the child’s parents/carers.
Review ArticleManagement of Pain in Children with Burns
•All children with burns will experience pain
•The general attitude to pain management should bepresumptive and preemptive.
•Multidisciplinary assessment helps to reduce physical, emotional, and family distress.
•Special attention should be paid to the child’senvironmental conditions.•For instance, a parent’s presence and participation in theprocedure can be highly beneficial.
Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement Tools
FLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).Whenever possible the child’s self-report should be used to assess pain. Situations where this may not be possible.
Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement Tools
FLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).
The child should be observed for 2–5 minutes and their body activity, face,and cry noted according to the scale.
If necessary, the health professional should attempt to console the child.
The child’s pain score should be assessed and recorded at regular intervals, especially before and after analgesia or after nonpharmacological intervention.
The FLACC tool has been adequately validated in areas such as paediatrictheatre recovery, and oncology and paediatric intensive care units.
Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement Tools
Faces/Ladder Scale.Wong-Baker FACES PainRating Scale is recommended for children≥3 years of age].
The faces/ladder scaleshould be explained to the child
What the child states as their pain score—either from usingthe numbers or faces on a scaleof 0–10—should then bedocumented.
Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement Tools
Pharmacological Treatments
The ideal analgesic agent(i) easy to administer,(ii) well tolerated, (iii) produces rapid onset of analgesia with a short duration of action,(iv) has minimal side effects to allow rapid resumption of activities and oral intake.
Various routes are available for administration of analgesia. In the acute setting, drugs, preferably, should be given by IV route.However, intranasal route is a sound alternative.
Potential advantages of intranasal route avoidance of painful injection,avoidance of risks associated with IV access, rapid onset and titration to effect, and good bioavailability.
Tratamento
Analgesia / SedaçãoAvaliação inicialQuadro clínico
Boas opções:
•Morfina 0,1 mg/kg EV•Cetamina 1 mg/Kg EV•Midazolam 0,1 a 0,2 mg/Kg EV
•Monitorização necessária (cardio-respiratória)
Infecção
Principal complicação não relacionada diretamente a queimadura
Prevenção
•Seguir as orientações gerais relacionados ao uso de antibióticos•Debridamento precoce•Troca de curativos•Evitar procedimentos invasivos desnecessários (Intracath) •Nutrição enteral precoce
Infecção
Diagnostcio difícilTemperature > 38 C é comum no queimado
Authors conclude that ‘‘fever is not a specific predictor of infection in burned children’’ and that ‘‘in children of less than four years of age and more than 20% burns fever has no predictive value for the presence of infection’’
Sinais importantes: Intolerância a dieta
Infecção
Diagnostcio difícil
Proteina C reativa
PCR elevado nos primeiros dias pós queimadura (72h)
Aumento do PCR relaciona-se com sepse
Procalcitonina aumenta mais rápido que o PCR OU LEUCOCITOSE
Inalação de fumaça
INALOU???
Inalação de fumaça
Hipoxemia e/ou elevados níveis de CO
TraqueobronquiteAcúmulo de fibrina e restos epiteliais (“rolhas”) nas vias aéreas•Obstrução de vias aéreas
Marginação de PMNs nos capilares pulmonaresMediadores inflamatóriosAumento da permeabilidade vascular•Edema pulmonar2-3 dias após a lesão
Inalação de fumaça
(1) upper airway obstruction secondary to progressive ede ma; (2) reactive bronchospasm from aerosolized irritants; (3) small airway occlusion initially from edema and subse quently
from sloughed endobronchial debris and loss of the ciliaryclearance mechanism;
(4) diffuse microatelectasis from loss of surfactant and al veolar edema;
(5) interstitial and alveolar edema secondary to loss of capillaryintegrity.
The physiologic consequences: • upper and lower airway obstruction• increased airway resistance• decreased compliance• increase dead space• intrapulmonary shunting
• http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Pulmonary/Smoke_inh alation.html
Inalação de fumaça
Hipoxemia e/ou elevados níveis de COObstrução de vias aéreasEdema pulmonar
While physical examination findings can raise suspicion for inhalation injury, findings such as singed nasal hairs (and, to a lesser extent, carbonaceous sputum) can occur without inhalationinjury.
Raio X tórax c/ pouca sensibilidadeCT scan mais sensívelBronchoscopiaXenon-133 scan = ventilatição/perfusão
Pneumonia 7 a 14 dias após a lesão
One of the major problems that wehave when treating patients withsmoke inhalation is that there is a decreased ability in clearingsecretions due to increasedcellular debris as well as decreased clearance from aninjury to the mucocilliary apparatusof the tracheobronchial tree.
(From Enkhbaatar et al., 2007)
http://www.burndoc.net/
Tratamento
Oxigênio 100% (FiO2 = 1)
+ 2 mL/%TBSA/kg
Do not withhold resuscitation fluids in the mistaken notion that they will worsen inhalation injury.
Entubação Orotraqueal
SIRS = Taquipneia
Obstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)Insuficiência respiratória
Tratamento
Entubação Orotraqueal / VPM
SIRS = Taquipneia
Obstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)“classic” clinical signs such as stridor or hoarseness are infrequently present.
Insuficiência respiratória
Empilhamento de ar/ altoPEEP / Barotrauma
Clinical trials show corticosteroids and prophylact ic antibiotics to be ineffective in the treatment of inhalation injury
Intoxicação CO e cianeto
Abordagem nutricional
•Pacientes
•Hipermetabólico •Resposta fisiológica ao trauma - catabolismo
•Dinâmico – variável apresentação clínica entre pacientes e ao longo do tempo de internação (evolução clínica)
•Objetivo variável
•Avaliação clínica / monitorização - difícil
Avaliação clínica / monitorização
História nutricional pregressa
•Peso / estatura•História clínica (doenças cr, internações, etc)
Risco nutricional
•História nutricional pregressa•Abilidadde em receber e utilizar nutrientes•Severidade da queimadura•Idade•Integridade GI•Complicações associadas (DMOS)
Disfunção metabólica (mediadores inflamatórios) limita os objetivos nutricionais
•GlicoseResistência insulínicaOferta de 5 mg/kg/min
•ProteinasAltos níveis de cortisol estimulam o metabolismo das proteinasProteólise muscular (musculatura esquelética)
•LipídeosLipólise exacerbadaLipídeos exógenos pouco efetivos
Proteina
•Reparação tecidual•Reposição do pool de AA•Imunidade celular•Gliconeogênese
Adultos = 1.5 g/kg/day>1.5 g protein/kg/day sem benefícios
Apesar da oferta, persiste o catabolismo proteicoMantém a perda de massa magra
Estratégia nutricional
•Necessidades calóricas e proteicasComposição da dieta
•Modo de oferta nutricionalManutenção da integridade intestinal / tolerância
•Enteral X Parenteral
Esquema combinado enteral / parenteral
Parenteral riscos/benefícios•Não fisiológica•Jejum – mucosa careca•Complicações•Tolerada e segura em pacientes graves•Útil em pacientes intolerantes a dieta GI
Uso combinado•pacientes graves e intolerantes•Grandes necessidades nutricionais
Nutrição enteral precoce
Avaliação inicial / tolerância
Agressiva e volumosa reposição fluídica Perfusão intestinal?
To date, research has failed to demonstrate strongclinical outcome
benefit associated with early enteral feeding
Feeding-induced bowel necrosis in enterally fed
Nutrição trófica inicial
Nutrição Parenteral
Glicose< 5 mcg/kg/min (evitar hiperglicemia)
AA 100% das necessidadesNitrogênio: Caloria não proteica = 1:85
PruridoItch is considered by many investigators to be a form of pain. The similarity is that itch shares with pain a peripheral group of C fibers, a group of dorsal horninterneurons and a specific pathway in the anterolateral spinal cord to the brain
Sintoma comum no paciente queimadoSintoma predominante em qualquer doença inflamatória da pele
Mecanismo desconhecido•Pouca investigação•Lesão complexa da pele e nervos
"a sensation that leads to a desire to scratch”
Não há tratamento específico
http://www.burnsurgery.org
•impedes sleep•impedes work and play •impedes therapy•impedes eating•creates depression and anxiety•impairs quality of life
IMPACT
Despite using oral antihistamines, “severe itching” (5 or more on the 0-10 scale) is reported to be present in •approximately 70% of children•approximately 50% of adults
THE INCIDENCE
•starts during healing•most prominent with time of closure over 3 weeks •worse for partial thickness burns•accentuated by heat, activity•worse at night•lasts months to years
CHARACTERISTICS OF ITCH
•skin moisturizers•compression garments•liquid colloidal oatmeal and cool baths•massage therapy
PHYSICAL APPROACH
Tratamento farmacológico
Antihistaminicos< 50% controle do pruridoAntagonistas do receptor H1: Diphenhydramine (Benadryl) andhydroxazine (Atarax), Cetirizinc (Zyrtec)
Anestésicos tópicosEMLA (lidocaina/prilocaina)
Pain MedicationNarcóticos e antiinflmatórios NH
Doxepin creme 5%Tricyclic antidepressant (antihistamine 800 Xdiphenhydramine)
A 5% Doxepin cream has been used for over 15 years in the treatment of choicefor itchy skin with excellent results.