TRATAMENTO COM RADIONUCLIDEOS

TIREOIDE, SUPRA RENAL, TUMORES NEUROENDÓCRINOS

Dra. Rossana Corbo

INCa/UFRJ

FISIOLOGIA DA TIREÓIDE

GLÂNDULA TIREÓIDE

Isótopos mais utilizados:

diagnóstico:

Iodo 123: meia vida curta (13 h)

não emite beta, gama de baixa energia

Tecnécio 99m : meia vida curta (6 h) ,

gama de baixa energia

tratamento :

Iodo 131: meia vida longa (8d), emite beta

gama de alta energia

DIAGNÓSTICO NAS DOENÇAS DA TIREÓIDE

Captação de iodo: avalia a capacidade da glândula tireóide em acumular iodo para realizar sua função.

Cap 24 hs: (cont. Padrão – BKG/ cont. paciente) x100

valor normal : 15 a 35% 24h

Cintilografia de tireoide : avalia a distribuição do material radioativo incorporado .

Captação da tireoide: cálculo do padrão

CONTAGEM DO PADRÃO

PACIENTE POSICIONADO

CAPTAÇÃO TIREOIDEANA

Cap 24 hs: (pac – BKG coxa/ padrão) x100

N : 15 a 35% 24h

CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE

cint. com Pinhole Bocio difuso

IMAGEM CINTILOGRÁFICA

HIPERTIREOIDISMO

Inicio do tratamento com iodo radioativo ( iodo131 ) em 1940

Doença de Basedow Graves

Bócio nodular tóxico

Bócio multilocular toxico

Tireoidites

HIPERTIREOIDISMO:CAUSAS

INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA E CAPTAÇÃO

Diagnóstico diferencial do hipertireoidismo

Diagnóstico diferencial de massas cervicais

Avaliar presença de tireoide ectópica

Como preparo para radioiodoterapia no hipertireoidismo.

Não é utilizada no diagnóstico diferencial entre nódulo

benigno e maligno.

HIPERTIREOIDISMO: TRATAMENTO

Utilizado o iodo-131 devido à radiação beta

São administradas atividades 15 mCi (550 MBq) a 30 mCi (1150 MBq)

Procedimento ambulatorial.

Patologias tratadas :D. Basedow Graves, BNT. BMNT ( doença de Plummer)

Atividade a ser administrada é calculada através da formula:

mCi: 0,15 /g tecido x peso glandular / cp 24h x 100

Doses fixas

Clinical and Dosimetric Variables Related to Outcome After Treatment of

Graves' Disease With 550 and 1110 MBq of 131I Results of a Prospective

Randomized TrialMarcelo Tatit Sapienza, MD, PhD, George Barberio

Coura-Filho, MD,José Willegaignon, PhD, Tomoco Watanabe, MD, PhD,

Paulo Schiavom Duarte, MD, PhD,and Carlos Alberto Buchpiguel, MD,

PhD

Clinical Nuclear Medicine • Volume 40, Number 9, September 2015

Avaliação pré tratamento :

• dados demograficos, uso de antitireoideanos uso de outros

medicamentos.

• concentração serica de harmonious tireoideanos., tempo de uso e de

suspensão do anitireoideano

• captação de iodo 131; 2, 6, 24, 48, 72, and 220 hours apos

administração oral of 0.37 MBq (10 μCi) of I-131.

• cintilografia de tireoide realizada;, após injeção EV de 370 MBq (10

mCi) of Tc-99 m sodium pertechnetate.

• massa tireoideana estimada pelo US The Netherlands), 1 cm3 = 1 g.

dose absorvida estimada na tireoide em Grays (Gy) MIRD

FIGURE 1. Therapy success rate increases in cumulative

group of patients receiving higher radiation doses. An

inflection point in the response curve is shown when thyroid

dose reaches 300 Gy, without relevant modification above

this average dose

TUMORES MALIGNOS DA TIREOIDE

Ca diferenciados

Tipos:

Ca papilifero

80% dissem.linfatica

Ca folicular

10% dis.hematogênica

Apresentação clinica

DIAGNÓSTICO CLINICO E DE IMAGEM

Evolução clinica

Historia familiar

Rouquidão

Palpação : consistência,

mobilidade

diagnóstico e tratamento do nódulo suspeito

Diag. Citológico : PAAF

Classif. Bethesda : I a VI

Tratamento Inicial

cirurgia : total ou parcial

Complementar :

radioiodoterapia, quando

necessário

DIAGNÓSTICO DE CA DE TIREÓIDE

Diagnóstico histopatológico: tumor diferenciado de tireoide após

tireoidectomia: tumores diferenciados:

papilifero e folicular

Pesquisa de metástases de corpo inteiro :Avalia a presença de

metástases iodo- captantes.

Pode ser utilizado o iodo-123 ou iodo-131.

Pré requisito para tratamento : t. total

Deve ter TSH elevado para o tratamento. : hipotireoidismo ou

TSH recombinante

Acompanhamento com dosagem de tireoglobulina e anticorpos

antitireoglobulina, US região cervical.

TRATAMENTO DO CA DE TIREÓIDE

Utilizado apenas o iodo 131

São utilizadas atividades 30 a 250 mCi

Necessita de internação ( Quarto Terapêutico)

atividades maiores que 50 mCi:

objetivo: eliminar o material radioativo,

não necessário ao tratamento, em ambiente

hospitalar.

São tratados os carcinomas diferenciados:

papilífero e folicular

Ca diferenciado de tireóide

Tumor maligno endocrinológico mais comum

Sexo feminino é o mais acometido

80% Ca papilifero de tireoide

Curso indolente e recorrência tardia

Evolução lenta das metástases

Mais agressivo em crianças e idosos

Hoje: uso mais amplo do US : descoberta de nódulos não palpáveis

analise citológica pela PAAF mais precisa

maior número de cirurgias

diagnóstico de tumores menores

QUESTÕES

Qual o melhor tratamento inicial? T.total, parcial ouobservação?

Quais os exames a realizar?

Iodo 131 : usa-se sempre ?

Limite de atividade?

Refratariedade?

Qual o risco de segunda neoplasia?

Qual a importância da curva de tireoglobulina?

Quais os pacientes que recorrem?

Qual o tempo de follow up?

Quando iniciar novas drogas ( p ex.TKI?)

RADIOIODOTERAPIA X CA DIFERENCIADO DE TIREOIDE

HISTÓRICO

1940 : tratamento do hipertireoidismo

1948 : evidência de captação pelas metástases

Seidlin et al.J.Clin Endocrinol Metab 1948;8:423-425

1950 : avaliação da segurança e eficácia

importância do TSH

injeções TSH b reações alérgicas, presença de anticorpos –

suspensão do TSH bovino anos 80

Coliez at al. J.Radiolo Electol Arch Electr Medicale.

1951;32:396-399

Benua et al: J.Nucl Med :1964;5:796-801 .

Década de 60: uso do 131-Iodo nas metástases é bem estabelecido

Complicações:

supressão transitória da medula,

inflamação das glândulas salivares e infertilidade transitória

Radioiodoterapia segura:Deve-se administrar o mínimo de atividade possível para que exista sucesso terapêutico com um mínimo de risco para o paciente

Benua e cols. AJR87:171.1962

no máximo 2 Gy ---corrente sanguinearetenção de corpo inteiro –48 hs ---120 mCiretenção corpo inteiro – 48hs --- 80 mCi

Dose liberada para as lesões metastáticas

maior que 80 Gy ....98% de resposta

menor que 35 Gy....sem resposta

observar lesões necrosadas:

distribuição heterogênea do iodo 131

Importante para a resposta ao tratamento

Maxon e cols. NEJM 309:937,1983

Anos 70 : ablação torna-se popular. Grande volume de pacientes é tratado

Mazzaferri et al: Am J.Med,1981;70:511-518 ( 576 pac)

Hay e cols : Mayo Clinic ( 1940-1999 )

World Surgery.2002: 26:879-885 (2444 pac)

Fatores prognósticos :

Sistema TNM EORTC,AMES,AGES,MACIS

Consensos : ATA 2006 e 2009, Consenso Europeu, SNMIM 2012

Consenso Brasileiro : 2007 e 2013

ESTADIAMENTO PÓS OPERATÓRIO

CONSENSO BRASILEIRO 2013

Objetivos

Estimar o risco de recorrência e mortalidade

Avaliar a qualidade da cirurgia realizada

Definir o tratamento inicial de forma

individualizada

uniformizar a linguagem

Baixo risco

Menor ou igual 4,0 cm sem extravasamento extra tireoideano. , N0,Classico, resseção completa

PCI positivo RCA

Menor ou igual a 2 cm( pT1)

1-3 linfonodos, M0

Menor ou igual a 2 cm, extravasamento minimosem linfonodos.(pT3)

Muito baixo risco

Menor que 1cm ( pT1a)

1-2 cm (pT1b)

Sem linfonodos

Variante clássica

Ressecção completa.

Risco intermediário

> 4 cm : 4 a 10 linfonodos

acometidos ou 1 a 3 LN

com EEC

Subtipo agressivo ou

invasão vascular

RPDT positivo a distância

≤ 4 cm pT3 ; 1-3 LN sem

EEC

2-4cm pT2 ; 1-3 LN sem

EEC

2-4cm pT3 N0

Alto risco

Invasão extra tireoideana

maciça ou

> 10 LN ou

>3Ln com EEC ou

algum LN metastático

maior que 3 cm ou

cirurgia incompleta ou M1

ESTADIAMENTO PÓS- OPERATÓRIO

CONSENSO BRASILEIRO 2013

Sem iodo ou doses baixas

(30 a 100 mCi/ 1110MBq a 3700 MBq)

Muito baixo risco

Baixo risco

Atividades elevadas de iodo 131 ( 150 -300mCi /

5550MBq - 11100 MBq)

Risco intermediário

Alto risco

CDT baixo risco (T. Total, Acs neg)iniciar T4 ( TSH< 0,5

12 semanas após : TSH,Tg,Acs,US

US pos US neg Avaliar cirurgia

Tg>1,0 Tg<1,0

Tg estimulada (hip ou TSHr)

1-10 > 10

30 mCi 100 mCi

<1,0 ( sem ablação)

SEGUIMENTO

Quando fazer nova avaliação?

Quando repetir o tratamento?

re -estadiamento do paciente, valorizando a

resposta ao tratamento

CASO 04

32A, FEM. NAT. RJ

Há 1 ano em consulta de rotina

ginecológica, solicitado US

tireoide que mostrou nódulo e

solicitado PAAF

Totalmente assintomática

Hipertensa leve em uso de

Atenolol 25

Mãe e irmã com hipotireoidismo

e tia materna com ca de tireoide.

US: nódulo em polo sup L

Ecom microcalcificações

(0,8 cm) PAAF classe V

AP: carcinoma papilífero variante clássica,, com 9mm, com 2 focos contralaterais de 3mm e 5mm. .O de 5mm apresentando invasão de cápsula tireoideana, com extensão para músculo e gordura peritireoideana .

Estadiamento pT4a

Atividade : 200 mCi I 131

Tg est´. Pré 9,0 ng/dl Acsneg

TSH: 97 UI/ml

REAVALIAÇÃO CINTILOGRAFIA 6 MESES A 1 ANO

Tg supr e est < 1.0ng/dl

US cervical sem

evidencia de doença

CT,RM e MN negativas

Dez /02 dor no ombro esquerdo

RX lesão lítica em cabeça do

úmero

Biópsia : metástase primário de

tireóide

US tireóide : nódulo 0,8 cm

limites imprecisos PAAF

positiva para malignidade

Março /03 T.Total : ca papilifero de

tireóide variante folicular 0,7 cm

com invasão capsular da tireóide

e de tecido adjacentes

Junho/03 dose terapêutica 250 mCi

CONTROLE CINTILOGRÁFICO 6 MESES APÓS PERSISTE

LESÃO EM CRÂNEO MESMO APÓS 250 MCI DE IODO 131

RESPOSTA TERAPÊUTICA INICIAL

(6-24 MESES )RM TUTTLE ET AL: THYROID: 20, 12, 2010

Resposta completa:

Tg supr e est < 1.0ng/dl

US cervical sem

evidencia de doença

CT,RM e MN negativas

5-7% de recorrência

Segmento anual com

Laboratoio e US

RESPOSTA TERAPÊUTICA

Resposta aceitável:

Tg sup < que 1,0 ng/dl

Tg est ≥ 1,0 ng/dl e < 10,0 ng/dl

US com achados inespecíficos

ou linfonodos estáveis < que

1.0 cm

MN com resultados duvidosos

15% chance de recorrência

Resposta incompleta

Tg sup ≥ 1,0 ng/dl

Tg est ≥ 10,ng/dl

Tg ascendente

CT,RM ou MN com doença

persistente ou recorrência

US suspeito

30% de chance de

recorrência

Individualizar o seguimento e tratamento

SEGUIMENTO

Quando repetir o tratamento?

Qual o limite de atividade que posso chegar?

Custo X Beneficio

Conceito de Refratariedade ao iodo131

REVISÃO DA DEFINIÇÃO DE CDT IODO REFRATÁRIO

PCI pós dose

terapêutica

negativo ( na

presença de dieta

pobre em iodo e

TSH alto) em

qualquer lesão

selecionada como

lesão alvo

Uso de

≥ 100 mCi

nos

últimos 16

meses e,

ainda

assim,

houve

progressã

o de

doença

Tumores com alguma captação de iodo porém:

Qualquer

paciente

que recebeu

uma dose

cumulativa

de ou mais

600 mCi de

I131 e

voltou a

progredir

Outras terapias

CASO CLINICO 01

75 anos , masculino

Há um ano, sua filha foi diagnosticada com cadiferenciado da tireoide. Assintomatico

Com este dado ele foi submetido a exames que mostraram:

US bocio multinodular, com nódulo dominante na face supero- posterior a E sugerindo Paratireoide

Laboratorio:

Hemograma : normal

TSH, T4l ,T3 normais Acs

negativos

Cálcio 11,2( 8,8 a 10,0) , PTH

200 (15 a 55) ; vit D (25OH)

24,6 (suficiente >30)

Glicose 112, fosforo: 3,2(3,0 a

4,0); Magnésio :1,8 ( 1,2 a 2,0)

Densitometria ossea :

osteopenia em coluna e

femur

EXAMES DE IMAGEM

Cintilografia com sestamibi

Tc99m

Sugere aumento de

Paratireoide a E

US : nódulo no polo

inferior E

Conduta: encaminhado a cirurgia

Caso 01

75 anos,masc. diagnóstico de bócio multinodular e aumento de paratireoide inferior E

Cirurgia : Tireoidectomia total e paratireoidectomia Inferior E

Histológico : adenoma de paratireóide inferior E emicrocarcinoma papilifero 4mm, totalmente incluso no parenquima tireoideano

Questões:

1. Qual o diagnostico inicial?

2. Como classificar o paciente em termos de risco de recorrência?

3. Qual a conduta pós operatória?.

seguir apenas níveis de cálcio e PTH, repor hormônio tireoidiano em doses fisiológicas

Caso 01

44 A, FEM NAT RJ

Tireoidectomia total ca papilifero de tireoide com

invasão locoregional, inclusive para musculo PT4a

em 2010

DT 100 mCi iodo 131 RPDT positivo RCA

Controle 2012 PCI positivo , sem Tg estimulada

DT 150 mCi em fev 2012

Tg:65,1 TSH 218 ( pre tratamento )

julho /2013:

US região cervical:

linfonodos 2,7 cm reacional; 0,9 x0,4x0,4 hipoecoico nivel VI a E

TSH: 0,08 T g 11,8Ac neg

PAAF: pos Ca papilifero Tg no aspirado > 6000

out/13 : esvaziamento cervical a esquerda e de compartimento central .

Histologia: Ca papilifero de tireoide metastatico

fev /14 Controle : Tg 8,04 TSH 0,01 Ac neg

TC torax negativo, US: pequena imagem nodular hipoecoica avascular medindo 0,4 cm na loja tireoideana a esquerda

Abril 2014 Tg 6,85 Ac- TSH 0,01

Dezembro/2014 : Ca: 9,3; TSH: 0,01; Tg 4,57

US: area cistica 3mm em loja tireoideana, sem outros achados

Caso clinico 02

L.S.L.Sexo feminino, 65 anos

Tireoidectomia parcial D em 1995 com laudo de adenoma folicular

Surgimento de lesão em couro cabeludo e na face em 2011

Biópsia da lesão em couro cabeludo indicou carcinoma de tireoide metastático.

Foi posteriormente encaminhada ao INCA

Revisão de lamina (1995) Ca Folicular de tireoide.

Complementação da tireoidectomia e retirada de massa em

topografia de lobo direito

Carcinoma folicular da tireóide, francamente invasor, constituído por

múltiplos nódulos tumorais confluentes, o maior deles medindo 1,5 cm,

comprometendo tecidos moles. Presença de extensa embolização angiolinfática.

Limites cirúrgicos comprometidos pela neoplasia

. .Radioiodoterapia : 200 mCi Iodo -131

Ultrassonografia de órbita indicando lesão em coróide

à direita.

PET-CT com 18F-FDG

PET-CT com 18F-FDG

PET-CT com 18F-FDG

Submetida a radioiodoterapia com 200 mCi

de iodo-131 em 21/05/2013

CURVA DE TIREOGLOBULINA

Iodo 131

Evolução:

Fixação da lesão do fêmur e RXT ( crâneo e fêmur)

Nova radioiodoterapia em julho de 2014 : 250 mCi

RPDT : surgimento de novas lesões

Outubro/2014 : epistache lesão de fossa nasal

metastática

RPDT

31/05/2013 11/07/2014

Lesão em fossa nasal

CURVA DE TIREOGLOBULINA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

iodo 131

epistac

RADIOGRAFIA DO TÓRAX

21-11-2012 26-11-2013 24-09-2014

QUESTÕES

O tumor operado em 1995 foi o responsável pela

evolução? Se sim, como justificar? Se não, onde

estaria a lesão primária?

Candidata a nova dose terapêutica de iodo?

Considerar a paciente iodo –refratária? Por

que?

Supra renal e outros tumores neuroendócrinos

Estudo da medula SR

MIBG 131 ou MIBG 123

MIBG

Análogo da noradrenalina utilizada para

diagnosticar e tratar tumores derivados da crista

neural como Feocromocitoma, Paragangliomas,

neuroblastomas etc...

Diagnostico: marcado com iodo 123

Tratamento: marcado com iodo 131

TERAPIA COM MIBG

Introduzido em 1981

Importante no diagnostico e tratamento de tumores da crista neural: feocromocitoma e neuroblastoma

Menos sensível em ca medular de tireóide e tumores carcinoides.

Acumulo do material pelo tumor é pré requisito para o seu uso

necessário estudo prévio

administrar 18,5 a 37 MBq ( 0,5 a 1 mCi ) de 123I MIBG

2 a 3 dias antes.

Bloquear tireóide : iodeto de potássio, iniciar 24 hs antes

e manter ate o termino do tratamento.

Administrado por via venosa em bomba infusora ( 3,7 a

7,4 GBq 131IMIBG ) por 1-4 horas em soro glicosado 5%.

Avaliação pré tratamento

Tratamento com MIBG-131

TRATAMENTO TUMORES NEUROENDÓCRINOS

COM LUTECIO 177

Terapia com bomba

infusora

Inf de aminoácidos: 4 hs

Anti eméticos

177Lu Octreotato : 30 min

Hospitalização 24 horas

TRATAMENTO DOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS

( CARCINOIDE ..)

Octreotide marcado com Lutecio 177

Critérios de inclusão:

Diagnóstico comprovado: tumor inop

Capt. Octreoscan maior ou igual ao figado

Sem tratamento anterior com análogos da Somatostatina

Hb>6 e plaquetas acima de 80.000

PS maior ou igual a 50 (escala de Karnovisk)

Consentimento informado

TRATAMENTO COM LUTECIO -177

Dose máxima permitida :

medula ( 2 Gy) : max. 800 mCi

rins (23 Gy) : calculo individual

Dose máxima total : 600-800 mCi

TRATAMENTO COM 177 LU.

OCTREOTATO

Objetivos:

1. redução da massa tumoral

2. efeito paliativo ( excelente )

3. poucos efeitos colaterais

4. melhora da qualidade de vida