Slide 1

Tratamento Antirretroviral no contexto atual e o tratamento como estratégia de

prevenção

Sandra Wagner CardosoINI Evandro Chagas-FiocruzSimpósio sobre HIV/AIDS

Petrópolis - Setembro 2014Sandra.wagner@ini.fiocruz.br

Dra.wagner@gmail.com

Slide 2

EVOLUÇÃO DA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Final90

Final00

Início 00Final 90Meados 90Início 90Anos 80

Adaptado de slides de Gallant JE e Deeks SG.

sem TAR

AZT mono

Monoterapia e terapia dupla seqüencial

Monoterapia seqüencial com IP e

ITRNN

“Hit early, hit hard”

Iniciar mais tarde

Início precoce é melhor?

Difícil adesão, seleção de mutações de multirresistência

Slide 3

Inicio da Terapia Antirretroviral

Slide 4

Quando começar o tratamento

• Toxicidade farmacológica• Preservando opções

terapêuticas limitadas• Risco de resistência (e

transmissão de vírus resistente)

Adiar TAR

Slide 5

Quando começar o tratamento: o equilíbrio agora favorece o TAR precoce

• Toxicidade farmacológica• Preservando opções

terapêuticas limitadas• Risco de resistência (e

transmissão de vírus resistente)

• ↑ potência, durabilidade, simplicidade e segurança dos esquemas atuais

• ↓ do aparecimento de resistência• ↓ da toxicidade com TAR precoce• ↑ opções terapêuticas subsequentes• Risco da viremia fora de controle em

todos os níveis de CD4• ↓ transmissão

TAR precoceAdiar TAR

Objetivos daTerapia AntirretroviralObjetivos daTerapia AntirretroviralObjetivos daTerapia AntirretroviralObjetivos daTerapia Antirretroviral

1) Aumentar o tempo e a qualidade de vida do paciente com infecção pelo HIV.

2) Retardar a progressão clínica da imunodeficiência; diminuir ou reverter o dano imunológico.

3) Suprimir a replicação viral nos diversos compartimentos corporais.

4) Prevenção de novas infecções

5) cura?

Slide 7

Lohse et al. Ann Intern Med. 2007; 146:87–95.

0

0.25

0.5

0.75

1

Pro

ba

bili

da

de

de

so

bre

vid

a

Idade em anos

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Pre-HAART (1995-1996)

População controle

HAART (1997-1999)

HAART (2000-2005)

Linhas picotadas representam o IC 95%

Sobrevida de Pacientes HIV +

TAR evoluiu para esquemas melhores

Source: UNAIDS / Lohse et al / Hoog et al / May et al / Hogg et al

Projeção do impacto de HAART na expectativa de vida de uma pessoa de 20 anos com HIV vivendo num país rico

Slide 10

Expectativa de vida em pacientes HIV +Expectativa de vida em pacientes HIV +

< 100 100 - 200 > 200

Expectativa de vida (aos 20 anos) 32 42 50ART-CC1: Dependendo de quando a TARV foi iniciada a expectativa de vida é 10 a 30 anos menor nos portadores de HIV que nos não infectados

Nadir de CD4

1. ART-Cohort Collaboration. Lancet.;2. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-73.Van Sighem A et al. AIDS 2010; 24(10) 1527–1535.

Coorte AQUITAINE2: Mortalidade igual à da população geral em pacientes com CD4 > 500 após 6 anos de ART

Coorte ATHENA3: A expectativa de vida para pacientes assintomáticos que permanecem virgens de TARV após 24 semanas do diagnóstico é similar à de

controles pareados por idade e sexo: 52,7 vs. 53,1 anos

Slide 11Chance de atingir CD4 normal Chance de atingir CD4 normal depende do momento do início do TARVdepende do momento do início do TARV

• A amplitude do aumento da contagem de células CD4 é maior se a TARV for iniciada com A amplitude do aumento da contagem de células CD4 é maior se a TARV for iniciada com baixa contagem de CD4, mas há maior probabilidade de normalização da contagem de CD4 baixa contagem de CD4, mas há maior probabilidade de normalização da contagem de CD4 com a terapia mais precoce.com a terapia mais precoce.

1Moore R, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):441-446. 2Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(2):183-192.

Years on ART

Johns Hopkins HIV Clinical Cohort1

Mea

n C

D4

Co

un

t

1000

800

600

400

200

0

0 48 96 144 192 240 288 336

ATHENA National Cohort2

Weeks from Starting ART

0 1 2 3 4 5

200

400

600

800

0

1000

<200

201-350

>350

<5050-200

200-350350-500≥500

Slide 12

O ganho subideal de CD4 é frequente O ganho subideal de CD4 é frequente nos pacientes que iniciam HAART tardiamentenos pacientes que iniciam HAART tardiamente

Gras L, et al. JAIDS. 2007;45:183–192.

Cont

agem

de

CD4

(cel

/mm

3 )

0 48 96 144 192 240 288 3660

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Semanas

> 500 (n = 389)350 – 500 (n = 694)

200 – 350 (n = 1.513)

50 – 200 (n = 1.773)

< 50 (n = 930)

CD4 inicial(cel/mm3)

~ 50% daqueles com nadir de CD4 < 200 não chegam a 500 após 7 anos de

supressão viral.

Slide 13

Quando iniciar-dados do Consorcio “When to Quando iniciar-dados do Consorcio “When to Start”Start”

• Análise de 15 estudos de coorte nos quais pacientes foram acompanhados após início de TARV:– N = 21.247 após o início de HAART; N = 24.444 após o início de

ARV– Maiores taxas de AIDS e morte entre os pacientes que

retardaram o início do TARV até CD4 < 251-350 células/mm3 vs. os que iniciaram com CD4 entre 351-450 células/mm3 (HR 1,28; IC de 95% 1,04-1,57)

– O impacto negativo aumentou proporcionalmente ao nível de CD4 no momento de início dos ARV

Lancet 2009; 373:1352

Slide 14

Quando iniciar um estudo “em consórcio”Quando iniciar um estudo “em consórcio”

Probabilidade cumulativa de AIDS oumorte após o início de ARV por CD4 nomomento do início

Probabilidade cumulativa demorte após o início de ARVpor CD4 no momento do início

Lancet 2009; 373:1352

Slide 15

NA-ACCORD: Sobrevida com NA-ACCORD: Sobrevida com início precoce início precoce vs.vs. tardio de HAART tardio de HAART

Aumento do risco relativo de morte (~ 69%) com o retardo no início do TARV permanece inalterado após ajuste por uso de drogas IV ou coinfecção por HCV, ambos indicadores independentes de mortalidade

Parâmetro Associado a Risco de Morte Risco relativo (IC de 95%)

1,0 2,50,1

Valor de P

Retardar HAART até CD4 < 350 cel/mm3 (vs. iniciar com 350-500 cel/mm3) 1,69 < 0,001

Sexo feminino 1,1 0,290Maior idade (por 10 anos)) 1,6 < 0,001

CD4+ inicial (por aumento de 100 cel/mm3) 0,9 .0,083

Slide 16NA-ACCORD: Sobrevida com início NA-ACCORD: Sobrevida com início precoce precoce vsvs. tardio de HAART. tardio de HAART

Segunda análise de 9.155 pacientes:Segunda análise de 9.155 pacientes: 2.220 (24%) iniciaram TARV com CD4 > 500 cel/mm2.220 (24%) iniciaram TARV com CD4 > 500 cel/mm33 e e

76% adiaram o início do tratamento76% adiaram o início do tratamento Aumento de 94% no risco de morte para os que Aumento de 94% no risco de morte para os que

retardaram o início de TARV retardaram o início de TARV (RR 1,94 [IC de 95%: 1,37-2,79]; (RR 1,94 [IC de 95%: 1,37-2,79]; PP < 0,001)< 0,001)

Análises de sensibilidade:Análises de sensibilidade: Ajuste estatístico para confundidores não observados em Ajuste estatístico para confundidores não observados em

dados observacionais comprova os achados primáriosdados observacionais comprova os achados primáriosKitahata M, et al. NEJM 2009; 360:1815

Slide 17

Análise de duas coortes (JHU e Fiocruz)Análise de duas coortes (JHU e Fiocruz) Pacientes virgens de tratamento e que Pacientes virgens de tratamento e que

iniciaram HAART entre 1999 e 2007iniciaram HAART entre 1999 e 2007 Acompanhamento de um ano após o início de Acompanhamento de um ano após o início de

HAARTHAART N = 859 (JHU) e 915 (Fiocruz)N = 859 (JHU) e 915 (Fiocruz)

Mortalidade no primeiro ano de HAART: Fiocruz vs. JHU

Grinsztejn, AIDS 2009

Slide 18

Mortalidade no primeiro ano de HAART: Fiocruz vs. JHU

Grinsztejn, AIDS 2009

Slide 19

Fiocruz: Maioria dos óbitos associados à AIDS Fiocruz: Maioria dos óbitos associados à AIDS (61,8%) (61,8%)

JHU: Maioria dos óbitos por causas não associadas JHU: Maioria dos óbitos por causas não associadas à AIDS (55,6%)à AIDS (55,6%)

Tuberculose responsável por 32,4% dos óbitos na Tuberculose responsável por 32,4% dos óbitos na Fiocruz, 0 em BaltimoreFiocruz, 0 em Baltimore

Mortalidade no primeiro ano de HAART: Fiocruz vs. JHU

Grinsztejn, AIDS 2009

Slide 20

Dados da profilaxia de Transmissão verticalDados da profilaxia de Transmissão vertical PEPPEP Dados referentes a relação entre CV populacional e Dados referentes a relação entre CV populacional e

incidência de novas infecçõesincidência de novas infecções

Tratamento como prevenção

Histórico

Slide 21

Transmissão sexual do HIV é reduzida em 96% entre Transmissão sexual do HIV é reduzida em 96% entre casais sorodiscordantes casais sorodiscordantes

O adoecimento é reduzido em 40%O adoecimento é reduzido em 40% Mudança dos guias terapêuticos no Brasil e nos Mudança dos guias terapêuticos no Brasil e nos

países desenvolvidospaíses desenvolvidos OMS Revisou o seu guia e o consenso brasileiro OMS Revisou o seu guia e o consenso brasileiro

também foi revistotambém foi revisto

e

Slide 22

Slide 23

Recomendações terapêuticasRecomendações terapêuticasHistórico Histórico

Esquemas TAR iniciais (1ª linha): duas classes de antirretrovirais (AR): dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados a um inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (ITRNN) ou a um inibidor da protease (IP).

Um tratamento de segunda linha deve ser introduzido para pacientes que apresentam falha. Geralmente o esquema subsequente é baseado em IP potencializado por ritonavir (IP-r).

Nos casos em que a TAR de primeira é baseada em IP, o esquema de segunda linha deve consistir em um IP de maior barreira genética associado a dois ITRN idealmente novos.

Em situações críticas de perfil de resistência, a associação de uma nova classe de AR pode ser necessária.

Protocolo de tratamentoProtocolo de tratamentoAtualAtual

Protocolo nacional atual preconiza a utilização de 1ª linha com ITRNN

NVP é alternativa ao EFV e não mais IPNVP é alternativa ao EFV e não mais IP

Protocolo de tratamentoProtocolo de tratamentoAtualAtual

Slide 28

Marcadores inflamatórios em Marcadores inflamatórios em estudos de interrupção do tratamentoestudos de interrupção do tratamento

Grupo de estudo INSIGHT/SMART: estudo caso-controle aninhado de pacientes que morreram por qualquer causa, classificados como mortes precoces (≤ 2 anos após a randomização, n = 95) ou tardias (> 2 anos, n = 71)

Aumento de hsCRP, IL-6 e dímero D associado a maior risco de morte tanto tardia quanto precoce

Morte precoce

hsCRP IL-6 Dímero D

100.0

1.0

10.0

0.1Morte precoce Morte precoceMorte tardia Morte tardiaMorte tardia

Paton N, et al. IAS 2009. Abstract MOPEA034.

OR

das

Mor

tes

(IC

de 9

5%)

Slide 29

RiscoRisco cardiovascular e nadir de CD4 cardiovascular e nadir de CD4

Risco CV fortemente associado à rigidez Risco CV fortemente associado à rigidez arterial, medida por: arterial, medida por: Velocidade de onda de pulso carotídeo-Velocidade de onda de pulso carotídeo-

femoral (PWV)femoral (PWV) Índice de aumento Índice de aumento

((augmentation indexaugmentation index - Aix@75) - Aix@75) Nadir de CD4 < 350 associado a aumento de Nadir de CD4 < 350 associado a aumento de

0,58 m/s em PWV (0,58 m/s em PWV (PP = 0,008) e de 7,2% em = 0,008) e de 7,2% em Aix@75 (Aix@75 (PP = 0,002). = 0,002).

Ajustado por fatores de risco CV e Ajustado por fatores de risco CV e covariáveis relacionadas ao HIV (idade, PA, covariáveis relacionadas ao HIV (idade, PA, HAS, DM, hipercolesterolemia, FMH, HAS, DM, hipercolesterolemia, FMH, tabagismo, UDI e taxa de filtração tabagismo, UDI e taxa de filtração glomerular) glomerular)

Sem associação com a duração do TARV ou Sem associação com a duração do TARV ou a exposição a IPa exposição a IP

Ho JE, et al. CROI 2010, San Francisco, Abstract 707

Correlação entre a rigidez arterial e o nadir de CD4

Aix@75 r = - 0,37 P = 0,0009

PWV r = - 0,25 P = 0,03

Slide 30

Estudo CHARTER: Estudo CHARTER: Indicadores de transtorno neurocognitivo associado ao HIV (HAND)Indicadores de transtorno neurocognitivo associado ao HIV (HAND)

Estudo observacional prospectivo (N = 1.525)Estudo observacional prospectivo (N = 1.525) Testes neuropsicológicos e neuroclínicosTestes neuropsicológicos e neuroclínicos ((comprehensive neuropsychological and neuromedicalcomprehensive neuropsychological and neuromedical)) Risco de HAND associado a baixo nadir de CD4, mas não a CD4 atualRisco de HAND associado a baixo nadir de CD4, mas não a CD4 atual

Permaneceu significativo após ajuste para outros indicadores (CV, idade, sexo, Permaneceu significativo após ajuste para outros indicadores (CV, idade, sexo, etnia, duração da infecção)etnia, duração da infecção)

Ellis R, et al. CROI 2010. Abstract 429.

Odd

s ra

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o co

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ogni

tivo

1,11

0,90,80,70,60,50,40,3

< 50 50-199 200-349 ≥ 350CD4 Nadir

Slide 31

Razões o Tratamento PrecoceRazões o Tratamento Precoce

Biologia do vírus – contínua evoluçãoBiologia do vírus – contínua evolução Destruição do tecido linfóide Destruição do tecido linfóide Inflamação e senescênciaInflamação e senescência Aumento da incidência das doenças Aumento da incidência das doenças

cardiovascularescardiovasculares Aumento da incidência de doenças malignasAumento da incidência de doenças malignas Declínio cognitivoDeclínio cognitivo

Slide 32

Razões o Tratamento PrecoceRazões o Tratamento Precoce

Drogas com melhor perfil de segurança e Drogas com melhor perfil de segurança e tolerabilidadetolerabilidade

Esquemas mais cômodosEsquemas mais cômodos Dados de estudos observacionaisDados de estudos observacionais Dados de ensaios clínicos Dados de ensaios clínicos

Slide 33

Quando iniciar o tratamento?

Urgência de TARV

Não adesão previstaFalta de desejo do paciente

CD4 altoCV baixa

Declínio lento de CD4

CD4 baixoCV alta

Rápido declínio de CD4Doença oportunista

Gravidez/desejo engravidarHIVAN

Coinfecção HBVParceiro HIV –

Comportamento de riscoDesejo do paciente

Idade mais avançada

Slide 34

Dados a considerar para decidir o momento de Dados a considerar para decidir o momento de início do tratamentoinício do tratamento

O nadir de CD4 está associado às chances de alcançar valor normal de CD4 após o início do tratamento

O nadir de CD4 e ou o valor atual de CD4 estão associados a maior frequência de IO, de eventos não relacionados com a AIDS e de morte

O uso de TARV está associado a menor risco de transmissão do HIV

Slide 35

Dados a considerar para decidir o Dados a considerar para decidir o momento de início do tratamentomomento de início do tratamento

O nadir de CD4 está associado às chances de alcançar valor normal de CD4 após início de tratamento

O nadir de CD4 e ou o valor atual de CD4 estão associados a maior frequência de IO, de eventos não relacionados à AIDS e de morte

O uso de TARV está associado a menor risco de transmissão do HIV

Slide 36

10-5

10-4

10-3

10-2

10-1

0

101

102

103

104

105

106

107

108

Transmission

Vir

us

Conce

ntr

ati

on in E

xtr

ace

llula

r Fl

uid

or

Pla

sma (

Copie

s/m

l)

Time Post Exposure (days)

0 5 10 15 20 30 3525 40 45 50 55 60 65 70

Reservoir

Virus

di

ssem

inat

ion

Transit

eclipse?

T0

Acute Phase ReactantsDays -5 to-7

Immune ComplexesDay 9

Onset cytokinesapoptosis, Day 7 Free Antibody, Day 13

CD8 T CellResponses

CTL Escape

AutologousNeutralizing Antibody

AutologousNeutralizingAntibody Escape

Acute HIV-1 Infection Cohen et al, NEJM, 2011

Slide 37

O mais precoce (idealmente na O mais precoce (idealmente na infecção aguda)infecção aguda)

Diminuição do tamanho dos reservatórios de HIV após TAR Não detecção de HIV DNA integrado (PBMC em 90% dos ppts no 1º ano) Reservatório restrito celulas TCM 

Pacientes tratados precocemente com ART exibem características semelhantes a dos controladores de elite e os controladores após o tratamento Reservatório de tamanho menor Reservatório estabelecido princialmente nas células de transição e nas células de

memória efetora TCD4+ População ideal para futuros estudos de cura

• Planejamento p/ estudos de vacinas terapêuticas

• Drogas com alvo nos reservatórios podem ser exploradas

• Analise crítica da interrupção do tratamento para determinar fatores associados a cura funcional

Slide 38

Slide 39•Cascata do Cuidado – Brasil 2012

•(1) As HIV/AIDS epidemic in Brazil is very similar to the USA epidemic, to estimate the HIV infected number of people it was considered the same proportion of HIV infected found in the USA Cascade (MMWR, 2011).•(2) Estimated number of individuals with at least one CD4 or one VL or ARV dispensation in the Brazilian public health service. We add to those, all individuals who received ARV in units without on-line system and who were diagnosed and notified but do not have any information in the Brazilian public health service.•(3) Individuals with at least one CD4 or one VL or ARV dispensation in the Brazilian public health service. •(4) Individuals with at least two CD4 or two VL or ARV dispensation in the last 100 days of 2012 in the Brazilian public health service. •(5) Individuals with at least one ARV dispensation in the last 100 days of 2012.•(6) Estimated number of individuals with at least one ARV dispensation in the last 100 days of 2012 with suppressed VL (<=50 copies/ml). We add to those individuals the same proportion of patients who were on ART but did not have any CD4 or VL in the Brazilian public health service (patients followed up in the private health system).

Slide 40

Slide 41Proporção de pacientes HIV+ virgens de terapia ARV Proporção de pacientes HIV+ virgens de terapia ARV

diagnosticados com CD4 abaixo de 200 registrados no diagnosticados com CD4 abaixo de 200 registrados no SISCEL Brasil, 2006 - 2012.SISCEL Brasil, 2006 - 2012.

Slide 42

Slide 43

Tratamento como Prevenção Tratamento como Prevenção entre gays e outros MSMentre gays e outros MSM

Slide 44

Epidemia global de HIV entre HSHEpidemia global de HIV entre HSH

Slide 45

Incidência de HIV Kaplan Meier em seis meses acumulados em um grupo de HSH de Bangkok, Tailândia, 2006-2012

Fonte: van Griensven et al, AIDS. 2013

Incidência de HIV em um grupo de HSHIncidência de HIV em um grupo de HSHBangkokBangkok

Slide 46 Casos de Aids entre homens jovens Casos de Aids entre homens jovens no Brasilno Brasil

MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Note:AIDS cases until 30/06/2013

Slide 47

Prevalência de HIV entre TGW e OR em comparação à Prevalência de HIV entre TGW e OR em comparação à população geral (entre 15 e 49 anos)população geral (entre 15 e 49 anos)

Mulheres TransexuaisMulheres Transexuais

Adaptado de: Baral et al. The Lancet Infectious Disease. 2013

Slide 48

Estimando o risco de transmissão de HIV por ato sexual: uma Estimando o risco de transmissão de HIV por ato sexual: uma análise sistemáticaanálise sistemática

Níveis de Risco IndividualNíveis de Risco Individual

Fonte: Patel et al. AIDS.2014

Estimativas retiradas de Leynaert et al. Am J Epidemiol 1998; Jin et al. AIDS 2010; Vittinghoff et al. Am J Epidemiol1999; DeGruttola et al. J Clin Epidemiol 1989

Slide 49 Infecção AgudaInfecção AgudaO Grupo de BangkokO Grupo de Bangkok

Atualizado a partir de Ananworanich J, PLoS ONE 2012 www.clinicaltrials.gov 00796146

Slide 50

Grande proporção de novos casos surge Grande proporção de novos casos surge de parceiros principaisde parceiros principais

Porque, com os parceiros principais, os Porque, com os parceiros principais, os homenshomens11::

Mantêm relações com mais frequênciaMantêm relações com mais frequência São mais propensos a fazer sexo analSão mais propensos a fazer sexo anal São menos propensos a usar camisinhaSão menos propensos a usar camisinha

Ainda assim:Ainda assim: o conhecimento que os homens possuem o conhecimento que os homens possuem

sobre a condição de seus parceiros não é sobre a condição de seus parceiros não é mais preciso do que o conhecimento que mais preciso do que o conhecimento que possuem sobre a condição de seus possuem sobre a condição de seus parceiros casuaisparceiros casuais

Homens que são parceiros principais Homens que são parceiros principais acreditam correr menor risco de infecção acreditam correr menor risco de infecção por HIV2por HIV2

Homens que são parceiros principais são Homens que são parceiros principais são menos propensos a terem feito o teste de menos propensos a terem feito o teste de HIVHIV22 recentemente recentemente

O Papel dos Parceiros Principais na O Papel dos Parceiros Principais na Epidemia de HIV entre HSHEpidemia de HIV entre HSH

Fontes: 1 Sullivan et al,AIDS 2009; 2 ; Goodreau et al, PLoSONE 2012; Davidovich et al, AIDS 2001

USA (Sullivan)

Holanda(Davidovich)

Peru (Goodreau)

EUA (Goodreau)

Slide 51

Estigma Estrutural e Mortalidade Estigma Estrutural e Mortalidade por todas as causaspor todas as causas

Fig. 2. Tempo de sobrevivência por tipo de área residencial, Pesquisa Social Geral/Índice de Mortalidade Nacional, 1988 - 2002

Hatzenbuehler et al. Social Science & Medicine . 2014

Slide 52

Luz et al under review

Sobrevivência entre indivíduos infectados com HIV em Sobrevivência entre indivíduos infectados com HIV em tratamento em Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasiltratamento em Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil

Proporções em risco não-ajustadas (95%CI) Proporções em risco ajustadas* (95%CI)

Mulheres Ref. Ref.

Homens heterossexuais 1.52 (0.98, 2.38) 1.10 (0.69, 1.77)

HSH 1.34 (0.88, 2.03) 1.31 (0.82, 2.09)

Slide 53

Barreiras para o acesso e adesão à assistência médicaBarreiras para o acesso e adesão à assistência médica Assédio e violênciaAssédio e violência Medo de revelar a identidade transexualMedo de revelar a identidade transexual Falta de ambientes que afirmem seu sexo nos serviços de assistência médica Falta de ambientes que afirmem seu sexo nos serviços de assistência médica Outras prioridades na vidaOutras prioridades na vida Estigma de intersecçãoEstigma de intersecção Falta de profissionais da área médica competentesFalta de profissionais da área médica competentes Falta de inclusão em campanhas de conscientização e prevenção da AIDS Falta de inclusão em campanhas de conscientização e prevenção da AIDS

Baixos níveis de testes de HIVBaixos níveis de testes de HIV Canadá 46% Bauer et al 2012Canadá 46% Bauer et al 2012 Bangkok 50% Nemoto et al 2012Bangkok 50% Nemoto et al 2012

Resultados de tratamento: Poucos estudos avaliaram os resultados do cART entre as Resultados de tratamento: Poucos estudos avaliaram os resultados do cART entre as mulheres transexuaismulheres transexuais

Menos propensas a receberem tratamento com cART (Menos propensas a receberem tratamento com cART (Melendez Melendez et al 2006)Melendez Melendez et al 2006) Pior adesão; mais dificuldades ao integrar o tratamento do HIV em suas vidas (Pior adesão; mais dificuldades ao integrar o tratamento do HIV em suas vidas (Sevelius et al 2010)Sevelius et al 2010) Maior mortalidade relacionada ao HIV Maior mortalidade relacionada ao HIV ( Das et al 2010( Das et al 2010)) Índices semelhantes de supressão e retenção no tratamento em ambientes de pesquisa (Índices semelhantes de supressão e retenção no tratamento em ambientes de pesquisa (Yehia 2013)Yehia 2013)

Acesso e resultados PrEPAcesso e resultados PrEP Falta de efeito preventivo entre mulheres transexuais no estudo iPrEX (Falta de efeito preventivo entre mulheres transexuais no estudo iPrEX (Grant et al 2010Grant et al 2010)) Poucas mulheres transexuais avaliadas para participação em um Projeto Demo nos EUA (Poucas mulheres transexuais avaliadas para participação em um Projeto Demo nos EUA (Cohen et al Cohen et al

CROI 2014)CROI 2014)

Mulheres TransexuaisMulheres TransexuaisBarreiras no Cuidado e no Tratamento de HIV ContínuoBarreiras no Cuidado e no Tratamento de HIV Contínuo

Slide 54

Rodger et al. HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study . CROI 2014Rodger et al. HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study . CROI 2014

Estudo PartnerEstudo Partnerestudo observacional em 75 lugares da Europa• Casais sorodiferentes para o HIV onde o parceiro soropositivo está em TART• risco de transmissão do HIV entre o casal durante os períodos em que a camisinha não é utilizada de forma regular e o parceiro soropositivo está em tratamento com ART supressivo

Slide 55

Tratamento como PrevençãoTratamento como Prevenção

Os Opostos se Atraem: Atualmente recrutando candidatos em Sydney, Melbourne, Brisbane, Rio de Janeiro e Bangkok

Slide 56

Criando Demanda para os Testes de HIVCriando Demanda para os Testes de HIV

Slide 57

FatorIntervenções Biomédicas

Intervenções Comportamentais

Facilitadores Estruturais

Alto risco biológico do sexo anal Preservativos, CCL, PrEP

↑uso de preservativos, adesão à PrEP, ↓ EtOH e uso de drogas

Distribuição de preservativos, CCHC, política para dar suporte à PrEP, tratamento de drogas

Alta carga viral nos parceiros ART para soropositivos

Elo com o tratamento, a adesão ao ART, retenção no tratamento, teste de HIV

CCHC, cadeias estáveis de suprimento, capacidade de laboratório para monitoramento

Alta incidência de DST Teste e tratamento Adesão aos testes CCHC, treinamento de fornecedores

Falta de consciência sobre a sorocondição de HIV

Teste de HIV Adesão aos testes, revelação da sorocondição

CCHC, remover barreiras para testes, abordagens de revelação estrutural

Impulsionadores da Transmissão de HIV entre HSH e Metas para Impulsionadores da Transmissão de HIV entre HSH e Metas para PrevenPrevençãçãoo

Fonte: Patrick Sullivan , et al. The Lancet, 2012

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Uma maior proporção de infecções em redes de HSH devido a infecções Uma maior proporção de infecções em redes de HSH devido a infecções agudas/recentesagudas/recentes

Incidência mais alta de HIV em uma camada mais jovem em vários cenários Incidência mais alta de HIV em uma camada mais jovem em vários cenários menos propensos a fazer tratamentomenos propensos a fazer tratamento

Diagnóstico tardio do HIVDiagnóstico tardio do HIV para a maioria dos homens no mundo, o início do tratamento em 2013 ainda para a maioria dos homens no mundo, o início do tratamento em 2013 ainda

estava abaixo das 300 cels CD4estava abaixo das 300 cels CD4

Compensação de risco? Compensação de risco? aumento de outras DSTs (EUA, Reino Unido, França, Austrália)aumento de outras DSTs (EUA, Reino Unido, França, Austrália)

Dados indisponíveis para a população transexualDados indisponíveis para a população transexual

Desafios do TasP na Epidemia em HSHDesafios do TasP na Epidemia em HSH

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HSH e mulheres transexuais continuam HSH e mulheres transexuais continuam correndo alto risco de infecção por HIV no correndo alto risco de infecção por HIV no mundo todomundo todo

A sinergia entre TasP & PrEPA sinergia entre TasP & PrEP

Homofobia / Transfobia / CriminalizaçãoHomofobia / Transfobia / Criminalização

Considerações FinaisConsiderações Finais

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OBRIGADA !OBRIGADA !