transtornos_diabetico

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente

Tratamento da Fase Agudado Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaborao Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fbio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

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Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidasneste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Transtornos na Extremidade Inferior doPaciente Diabtico

Sociedade Brasileira de Angiologiae Cirurgia Vascular

Elaborao Final: 21 de Setembro de 2001

Autoria: Santos MERC, De Luccia N, Fidelis C, Silva ES,Marino HLT, Duque AC, Guillaumond AT, van BellenB, Brito CJM, Caldeira EL, Burihan E, Miranda Jr F,Fonseca FP, Vieira GN, Abreu Jr GF, Anacleto JC,Amorim JE, Maia JO, Portillo MA, Correia ME,Panico MDB, Garrido MBM, Sarmento NN,Kauffman P, Silveira PRM, Rodrigues RM, SavinoNeto S, Marques SR, Bonamigo TP, Silva W.


2 Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabtico

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DAS EVIDNCIAS:Foram identificadas 17 publicaes na busca de referncias bibliogrficas realizada nasbases de dados: a) MEDLlNE (1966-2000), b) EMBASE (1973-2000), c) LILACS (1985-2000),d) Base da Dados Cochrane de Revises Sistemticas (Cochrane Library 2000, fascculo 4).Foi utilizada uma interseco da estratgia para p diabtico (apndice A) e da estratgiapara revises sistemticas/meta-anlises (apndice B). Foi realizada seleo dos artigos pelaleitura do ttulo e do resumo, quando necessrio foi utilizado o texto completo. Associada busca eletrnica, outros artigos foram sugeridos por especialistas. A avaliao da qualidadedos estudos foi realizada utilizando os roteiros publicados no JAMA1-9.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.C: Relatos ou sries de casos.D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas.

OBJETIVO:Estas normas de orientao clnica foram elaboradas com o intuito de orientao geral aosagentes de sade que deparam-se com pacientes diabticos. As normas de orientao clnicano compem orientao definitiva e devem sempre ser analisadas de modo crtico eaplicao individualizada. A identificao e classificao do paciente de risco, o tratamentoprecoce, agressivo e educao, individual, familiar e comunitria10(B) compreendem asbases slidas para a preveno da amputao de membros nesta populao.

PROCEDIMENTOS: Histria clnica e exame fsico; Exames complementares (doppler, radiografia, ultra-sonografia e arteriografia, cultura); Procedimentos que incluem orientaes educativas, curativos, uso de medicamentos

tpicos e sistmicos, uso de sapatos, palmilhas e cirurgias convencional e endovascular.

EVOLUO E DESFECHO:Os desfechos clnicos dos transtornos na extremidade inferior do paciente diabtico so:mortalidade (geral e especfica), necrose, ulcerao, infeco, calosidades e qualidade devida.

3Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabtico


PRINCIPAIS RECOMENDAES

NEUROPATIA

Aspectos gerais

Muitos fatores de risco para ulcerao/amputao podem serdescobertos na histria clnica e na inspeo cuidadosa do p11(D).A anlise clnica o mtodo diagnstico mais efetivo, simples e debaixo custo para diagnstico da neuropatia12(D).

Na anamnese importante analisar o grau de aderncia dopaciente e familiares prximos ao tratamento, bem como o estadonutricional, imunidade e co-morbidades13(D).

Histria ativa

Mesmo sem queixas: paciente assintomtico (em relao aosps)12(D).

Queixas relativas a outros sistemas no afastam a necessidadede avaliao dos membros inferiores, pois geralmente o pacienteno valoriza dados importantes: calos, fissuras, micoses,etc.12(D).

Histria familiar, tipo de tratamento e tempo de diagnsticodo diabetes so importantes14(D).

Mecanismo da leso: trauma direto, repetitivo, fissurainfectada, etc.14(D).

Histria de lcera e/ou amputao prvia colocam o pacienteem grupo de risco elevado para a extremidade afetada e para omembro contra-lateral15(D).

Sintomas15(D) P seco, amortecido, pontadas, agulhadas, formigamento e

queimao so queixas comuns; Dor discreta at insuportvel que piora noite; Calos e modificao da aparncia do p.



Inspeo Independente da queixa16(B); P hiperemiado, seco, quente e com fis-

suras15(D); Ausncia de sudorese15(D); Calosidades15(D); Morfologia: dedos em garra ou martelo,

hlux valgo, p cavo e outras defor-midades15(D);

Proeminncias sseas16(B); lcera plantar16(B); Arcos plantares: alterao aguda acompa-

nhada de hiperemia e inchao ou crnicaacompanhada de ulcerao (P de Char-cot)17(B);

Mobilidade articular limitada18(B); Inspecionar tambm os sapatos12(D).

Teste diagnstico

Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein): incapacidade de sentir o filamentode 10,0g em quatro ou mais pontos, entre10 pontos testados (nove pontos na planta e umno dorso) demonstra neuropatia sensitiva19(B).

A presso feita no filamento deve ser sufi-ciente para que ele faa um arco quandoapoiado na rea de interesse. Sensibilidade tr-mica e vibratria (diapaso) acusam acome-timento de diferentes tipos de fibras nervosase necessitam de outros dispositivos para suamensurao20(C).

Radiografia

Rarefao ssea, falanges em taa inverti-da ou lpis, destruio ssea. A neuro-osteoartropatia de Charcot caracteriza-se porfraturas, destruio ssea, reabsoro, esclerosee formao de seqestros e osso novo. Na fase

aguda, o p fica hiperemiado e inchado, areabsoro ssea, ostelise, subluxao, erosoda cartilagem, instabilidade predominam e nafase crnica a esclerose, exuberante formaossea e deformao com estabilidade,predomina19(B).

Profilaxia da neuropatia11(D) Controle rigoroso da glicemia; Proibio do tabagismo e etilismo; Controle da hipertenso arterial, dislipidemia

e vasculopatia.

Profilaxia das complicaes daneuropatia nas extremidades inferiores

Identificao do paciente de risco para ul-cerao (perda da sensibilidade, deformidade ehistria de lcera prvia) e de risco para ampu-tao (p de Charcot, infeco e insuficinciavascular): estratificao do paciente nas catego-rias de risco e elaborao de estratgias para aten-dimento racional19(B).

Abordagem multidisciplinar Educao do paciente, famlia e agentes de

sade: cuidados gerais com os ps, unhas,micoses, calados, etc.10(B);

Palmilhas e sapatos adequados10(B); Paciente que no adere o tratamento tem

probabilidade 50 vezes maior de ulcerar op e 20 vezes maior de ser amputado queaqueles que seguem corretamente asorientaes19(B).

Tratamento da dor neuroptica

Tpico: capsaicina (0.075) creme. Inicial-mente produz queimao intensa que tende amelhorar no curso do tratamento21(A).



Sistmico: Antidepressivo tricclicos22(D) Amitriptilina; Carbamazepina; Imipramina.

Antiarrtimico classe 1B22(D) Cloridrato de mexiletina.

Obs: os medicamentos de controle daneuropatia tm efeitos colaterais importantespara o SNC, fgado, funo renal, cardio-vascular e globo ocular. Devem ser iniciadosde maneira gradativa e de preferncia no as-sociados, avaliando-se a resposta em perodoslongos de tratamento22(D). Apesar dosinibidores da aldose-redutase serem sistemati-camente citados na literatura, o seu uso co-mercial no foi liberado devido aos efeitoscolaterais23(A).

Tratamento das conseqncias daneuropatia para os ps Dficit de sensibilidade: cuidados com os ps

e sapatos apropriados15(D); P seco: cremes hidratantes (evitar o uso

entre os dedos)15(D); Calosidades pequenas: sapatos e palmilhas

apropriadas e remoo gradativa comlixas15(D);

Calosidades maiores, dolorosas e com he-matomas: remoo cirrgica (para diminuira presso plantar) e prescrio de sapatosadequados15(D);

lceras: curativos freqentes, repouso, sa-patos e palmilhas adequadas, gesso de con-tato total, antibiticos se infectadas24(D);

Material necrtico e/ou osteomielite asso-ciados: desbridamento cirrgico24(D);

Alterao morfolgica: Charcot agudo: repouso absoluto e imo-

bilizao da extremidade22(D);

Charcot crnico e outras alteraesmorfolgicas: sapatos e rteses/prteses22(D).

Na falha do tratamento conservador, a re-construo do p atravs de artrodese com ousem enxerto sseo24(D), pode ser feita em pa-cientes selecionados como alternativa ampu-tao do p25(D). Re-ulcerao aps tratamentocirrgico pode ocorrer em at 30% dosoperados24(D). Os procedimentos cirrgicosmais comuns envolvem exostectomia, artrodesee/ou artroplastia interfalangiana e metatarso-falangiana19(B).

Nota: lceras so um marco na evoluodos pacientes diabticos10(B). A probabili-dade de amputao na presena da lcera semultiplica e o tempo mdio necessrio parao fechamento de 30% das lceras chega a20 semanas, com tratamento bem feito eestrita cooperao do paciente e famlia. Apossibilidade de infeco grave aguda eosteomielite a partir da lcera est semprepresente, portanto, a sua profilaxia um dosprincipais pontos de atuao dos agentes desade26(A).

Caso a amputao da extremidade ocorra,o esforo em providenciar adequadaprotetizao do membro e evitar amputaocontra-lateral e os eventos cardiovascularesdeve fazer parte da abordagem destespacientes10(B).

ANGIOPATIA

A avaliao vascular perifrica necessriaem todos os diabticos para estadiamento e clas-sificao do risco.



Categorias de risco e seguimento ambulatorial 12(D)Retorno

ambulatorialCategoria de riscoSensibilidadepreservada Deformidade/calo Histria de lcera

0 Sim No No Anual1 No No No Cada 6 meses2 No Sim No Cada 3 meses3 No No/Sim Sim Cada 1-2 meses

Histria27(D) Claudicao intermitente; P pendente; Atrofia dos membros, alteraes nos p-

los e unhas; lceras dolorosas ou no de difcil cica-

trizao; Presena de hipertenso arterial, dislipidemia; Hbitos: tabagismo, alcoolismo, dieta ina-

dequada.

Exame clnico14(D) Aparncia e simetria dos membros inferiores; Palidez elevao do membro e hiperemia

reativa na posio pendente; Ausncia dos pulsos e/ou presena de sopros; lceras; Necrose de pododctilos; Revascularizao de extremidade e/ou am-

putao prvia.

Devido a freqente associao comneuropatia e infeco, as queixas e os achadosfsicos podem no ser tpicos14(D).

A dor isqumica e infecciosa pode ser mas-carada pela neuropatia14(D).

As lceras podem ter componentesneuroptico e infeccioso, associado ao compo-nente vascular14(D).

Mtodos diagnsticos

Doppler: Dficit arterial: presso arterial abso-

luta no tornozelo menor que a pressobraquial28(D);

Relao (ndice) entre a presso tornozelo/brao menor que 0,8/0,9; ndice < 0,4/0,5 = difcil cicatrizao de leses28(D);

Menos de 30% dos diabticos apresen-tam altos ndices ou presses absolutasdevido calcificao da camada mdiada parede arterial, tornando o examepouco confivel (ndice > 1,15)28(D).H recomendaes que seja usado ovalor absoluto ao invs de se determi-nar o ndice pressrico29(D).

Mapeamento doppler (Duplex-scaning)29(D): Estudo preliminar de estenoses e obs-

trues; Pode selecionar pacientes para procedi-

mentos teraputicos (angioplastia); Estudo venoso para analisar a qualidade

da veia utilizada nas revascularizaes daextremidade e para seguimento de pa-cientes revascularizados;

Como o resultado examinador depen-dente, sua utilizao exclusiva, semangiografia, para anlise arterial pr-ope-ratria discutvel.



Arteriografia: Exame pr-operatrio: utilizado para

planejamento da conduta: evidenciaterritrio a ser revascularizado, atra-vs de angioplastia, enxerto (com veiaou prtese) ou endarterectomia. Oexame deve estender-se at avisualizao das artrias do p e seusramos30(D);

Padro clssico ocluso femoro-poplteae das artrias tibiais e fibular, poupandoartrias do p e seus ramos31(C).

Tratamento

Tratamento clnico13(D) Indicado para: claudicao intermitente

moderada e leve e pacientes com grave con-dio clnica geral.

Formas de tratamento: Controle dos fatores de risco: Hiperten-

so arterial sistmica; dislipidemias; Alterao de hbitos: eliminao do ta-

bagismo, controle da dieta e programade condicionamento fsico;

Antiagregantes plaquetrios; Drogas hemorroelgicas.

Tratamento intervencionista Indicado para: claudicao intermitente

limitante, dor isqumica de repouso, lesotrfica que no cicatriza e associao deisquemia com aneurisma (da aorta, ilacas,femorais ou artria popltea)30(D).

Formas de tratamento: Enxerto (derivao) com veia

autgena32(B); Revascularizao com prtese ou substi-

tuto homlogo, so opes na ausnciade veias autgenas31(C);

Endarterectomia30(D); Angioplastia30(D); Prtese endovascular (stent)33(D).

Terapia hiperbrica

Ainda no existem estudos prospectivos con-trolados comprovando o seu benefcio29(D).

Nota: O conceito de microangiopatia queafeta os vasos da extremidade inferior refe-re-se ao espessamento da membrana basal docapilar e a falta de controle sobre o fecha-mento/abertura de shunts artrio-venosos pe-rifricos.

Estes fatores no contra-indicam arevascularizao da extremidade afetada eno tornam piores os resultados destasrevascularizaes em diabticos34(B). Amacroangiopatia precoce e acelerada nodiabtico27(D). comum o achado de pa-cientes diabticos com isquemia, forte pul-so poplteo, ocluso de artrias de perna eartrias do p poupados do processo oclu-sivo31(C). A revascularizao da extremida-de e sua manuteno, mesmo em situaescomplexas, fator determinante na quali-dade de v ida do pac iente revascu la-rizado35(B).

INFECO

Ps secos, edemaciados, insensveis, comfissuras, esto sujeitos a infeces. Como apercepo destes quadros est afetada(neuropatia) e pode existir m perfusotecidual (vasculopatia), graves infeces da ex-tremidade ocorrem ameaando o membro e/ou a vida do paciente.



Anamnese

Sintomas36(D): Paciente com infeco grave pode ser

pouco sintomtico devido neuropatia; Febre e sintomas relativos infeco

aguda e/ou crnica (osteomielite) geral-mente so sub-dimensionados pelo pa-ciente.

Aspectos relevantes: Diabetes descontrolado sem causa

aparente36(D); Alterao no aspecto do p (aumento,

vermelhido, rubor)36(D); Mudana no aspecto de leso prvia (au-

mento, secreo e odor ftido)36(D); Histria prvia de desbridamento,

osteomielite e tempo de durao da le-so podem sugerir comprometimentoinfeccioso crnico37(D).

Sinais36(D): Gerais - febre, desidratao (em infec-

es graves); Locais - rubor, calor, abaulamento; Leso com odor ftido, material

necrtico e secreo purulenta.

Em decorrncia das caractersticasanatmicas dos compartimentos dos ps e daperna e das caractersticas clnicas dos diabti-cos (neuropatia, dficit de imunidade)14(D), in-feces profundas e graves a partir de leses su-perficiais podem se formar com apresentaotardia dos sinais clssicos.

lceras profundas e maiores de 2,0 cm2tm maior chance de acarretar osteo-mielite37(D).

Realizar avaliao interdigital (micoses) eungueal (infeco ungueal ou peri-ungueal).

Nota: O diagnstico precoce, tratamentorpido e agressivo evitam perda do membro ereduz tempo e custo da internao38(B).

Instrumentao da leso

Inspeo da lcera com haste metlica rombaestril (probing) extremamente til e prti-ca manobra de diagnstico de infeco profun-da e de osteomielite. Se o osso adjacente lce-ra puder ser tocado pela haste sem tecido frou-xo de proteo a chance de osteomielite de89% e afasta a necessidade de outros examespara diagnstico39(B).

Exames hematolgicos

Sugerem infeco: leucocitose, VHS au-mentada e nveis de glicemia elevados em pa-ciente previamente bem controlado. VHS aci-ma de 70 mm/h em paciente com leso bemtratada, sem macrovasculopatia, mas que nofecha, sugere osteomielite37(D).

Radiografia

Presena de gs, corpo estranho eenvolvimento sseo11(D). Sinais compatveiscom osteomielite: rarefao e destruio s-sea. Diagnstico diferencial com Charcotagudo ou crnico (neuro-osteoartropatia).Na presena de lcera com exposio ssea,a probabilidade maior osteomielite. im-prescindvel o seguimento, pois na fase agu-da a osteomielite no detectada no exameradiolgico37(D).



Ressonncia magntica

Exame sensvel para deteco de coleesprofundas no p e pode sugerir acometimentosseo, tem custo e disponibilidade limitada39(B).

Cintilografia ssea

Tem papel secundrio e limitado devido aocusto do exame e disponibilidade restrita. utililizado nos casos de dvida quanto osteomielite39(B).

Nota: testes de diagnstico para deteco deosteomielite so dispendiosos e no demonstra-ram vantagem na evoluo dos pacientes quandocomparados queles tratados empiricamente39(B).Portanto, na dvida tratar o paciente.

Culturas

Tem valor quando o tecido profundo oucuretagem da base da leso encaminhado paraexame16(B) sem a contaminao superficial.Correlao positiva entre o germe encontrado einfeco ssea no unnime14(D). Principalagente isolado Estafilococos aureus. Germesgram (Bacilos G -) e associao entre germesaerbios e germes anaerbios comum (florapolimicrobiana)40(A).

Histologia

o mtodo definitivo para diagnstico deosteomielite39(B).

Evoluo

Depende de uma srie de fatores que envol-vem o paciente diabtico: grau de neuropatia e

insuficincia vascular perifrica, doenas asso-ciadas (ins. renal), stio e severidade da infec-o, patgeno infectante, presena deosteomielite, tipo de antibioticoterapia e agili-dade na procura e no atendimento mdico (cl-nico-cirrgico)40(A).

Tratamento emprico: tipo de infeco

Leve: estas infeces geralmente somonomicrobianas e respondem bem ao tra-tamento, particularmente quando ainda nose usou nenhum antimicrobiano previamen-te: Cefalosporina de 1a gerao36(D); Amoxacilina / clavulonato37(D); So opes para uso via oral: a clin-

damicina e fluorquinolona37(D).

Moderada: infeco que ameaa omembro40(A): Fluorquinolona EV na fase inicial e VO

com a melhora40(A); Amoxacilina / clavulonato EV e poste-

riormente VO41(A); Cefotaxima + clindamicina40(A); Ceftazidima + clindamicina40(A); Fluorquinolona + clindamicina40(A).

Grave: infeco que ameaa a vida, geral-mente polimicrobiana, com aumento donmero de bactrias anaerbicas42(D): Amoxacilina / clavulonato +

vancomicina + fluorquinolona; Vancomicina + metronidazol +

ceftazidime; Imipenem / cilastatina.

Osteomielite: Remoo de osso infectado invivel40(A);



Sem remoo do tecido sseo, tratamen-to por 6 a 12 semanas39(B) alta proba-bilidade de recorrncia40(A);

Com a remoo do tecido sseo, trs se-manas de tratamento baseado em culturade tecido e/ou osso. Se o osso no foi re-movido completamente, 10 a 12 semanasde antibioticoterapia aconselhvel39(B).

Notas:

fundamental o conhecimento de diversos

esquemas antibiticos devido natureza va-rivel do agente etiolgico e condio clnicado paciente. Ex. infeco por pseudomonasresistente em paciente com insuficincia re-nal. Aps o conhecimento do resultado dacultura, o esquema antimicrobiano deve seradequado baseado na eficincia micro-biolgica e custo-efetividade16(B);

Iniciar empiricamente antibioticoterapiaat a identificao do(s) germe(s) de acor-do com a freqncia bacteriana conhecidano hospital16(B).



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