IMONE DALLEGRAVE MARCHESINICRP:08/04760

O Que Comemos

Quando comemos

Quanto comemos

Mecanismos de RecompensaNo Cérebro

GOSTAR

QUERER

Quando disfuncionais determinam a Obesidade e os Transtornos Alimentares

Mecanismos de Gostar e de Querer alimentos estão na interface com Mecanismos regulatórios de Fome e Saciedade

□

Mecanismos do Gostar- envolvem circuitos hedônicos, nos quais sistemasopióides, endocanabinóides, e sinais orexígenos podem ampliar a sensação

de PRAZER

Mecanismos do Querer- envolvem redes opióides maiores (núcleo accumbensstriatum, e amigdala) ; sistemas de dopamina e glutamato

A dopamina e os opióides estão envolvidos no sistema de motivação e recompensa , responsável pelo controle

do querer e gostar de alguma coisa.

Área Tegmental Ventral

Corpo Inteligente - Michael Roizen, Mehmet Oz

•CART- fator de transcriçãococaína-anfetamina dependente

•NPY- neuropeptídio Y

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Moduladores Hipotalâmicos do Apetite

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NPY- neuropeptídio Y

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CART X NPY

☼

$ ?

STRESSEm 30% da população aumenta o apetite para alimentos palatáveis

2011

Dallman et. All, 2003; Dallman, 2010 Em

Hiperfagia induzida pelo stress- tem explicações psicológicas e neurobiológicas

•Aspecto aversivo do stress - procura de comidas palatáveis

•Aspecto calmante da comida palatável-reforço hedônico

•CRF- Fator liberador de corticotropina - mecanismo cerebral do stress- estimula o consumo e alimentos palatáveis para reduzir o efeito aversivo do estado de stressque ele mesmo libera (automedicação hedônica)

•O consumo de doces ou alimentos confortantes reduzem a resposta do eixo Hipotálamo- Pituitária- Adrenal (HPA) abaixando o CRF (fator liberadorde corticotropina) que foi elevado pelo stress no no hipotálamo.

Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (BED)

Síndrome do Comer Noturno (NES).

- comer grande quantidade de comida, num período curto de tempo, quantidades maiores do que comeria na maioria das vezes ou queas pessoas comeriam num intervalo de tempo similar nas mesmas circunstâncias.

- sensação de perda de controle sobre o ato de comer, em relação ao que está comendo ou à quantidade que está comendo

Mais prevalentes emobesos e pessoas com

sobrepeso

Ataques de comilança são caracterizados por:

No TCAP não existem comportamentos compensatórios

Purgação:

Vômitos auto induzidosAbuso de laxantes e EnemasUso exagerado de diuréticosExercício compulsivo

Vergonha e/ou nojo de si próprio relacionados àelevação do nível do stress após o ataque de comer:

Início da obesidade em fase precoce

Tentativas precoces de dietas

Maior incidência de psicopatologia associada

DÉCADA DE 80 – TEVE SUA HIPÓTESE CONFIRMADA COM ESTU DO FEITO EM PACIENTES QUE PROCURARAM TTO PARA EMAGRECER.

1994 1994 –– DSM DSM –– MANUAL DIAGNMANUAL DIAGN ÓÓSTICO E STICO E

ESTATESTATÍÍSTICO DE DESORDENS MENTAISSTICO DE DESORDENS MENTAIS

DÉCADA DE 50- ALBERT STUNKARD UN. PENSILVANIA

ALGUNS PCTES OBESOS COM

SEMELHANTE AOS ATAQUES BULÍMICOS

ALIMENTAR

TCAP é mais comum

Quanto mais severa a obesidade

Em 27% dos pacientes obesos submetidos a Cirurgia Bariátrica (dados de 2001)Wadden T.A., Sarwer D.B., Womble L.G., Psychosocial obesity andobesity surgery. Surg Clin North (2001) 81 : pp 1001-1024.

Em 47% em estudos de quantidades massivas de pacientes candidatos a CB(1997).

Adami G.F., Bandolfo P., Bauer B., Binge eating in massively

obese patients undergoing bariatric surgery. IntEat Disord (1995)

Em um estudo de conexões neurais entre as regiões cerebrais, os neurônios do núcleo arqueado (canto inferior esquerdo), que têm sido associada ao controle do apetite, aumentaram os axônios para o núcleo paraventricular (superior direito).

(Sebastian Bouret Ph.D., / Universidade do Sul da Califórnia)

O uso da comida alivia o desconforto provocado pela disforia mas, como as demais drogas, ao longo do consumo provoca disfunções cognitivas. Os Transtornos Alimentares, que têm claro vínculo com depressão, ansiedade e estados mistos do humor, também levam às mesmas condições.

Gold MS, Oppenheim HC, Frost-Pineda K. Obesity and Substance Use Disorders. In: McElroy, SL,Allison DB, Bray GA. Obesity and Mental Disorders. Taylor & Francis Group, New York/London. 2006.p.103-122.

Wadden TA, Sarwer DB , Fabricattore NA, Jones L, Stack R,Williams NS. Psychosocial Behavioral Status and of Patients Undergoing Bariatric Surgery: What to Expect Before and After Surgery. The Med Clin of N A. 2007.91: 451-469

Estudo do Departamento da Universidade da Pensilvânia

comportamento de vomitar e purgar em operados bariátricos 2/3

O vomito tanto como reflexo quanto auto-induzido não éconsiderado comportamento purgativo no paciente bariátrico

Não é consideradobulimia nervosa!!

Esse vômito ocorre em função da comida que fica alojada no trato digestivo alto.

Comer demais, não mastigar suficientemente ou comer determinados tipos de alimento ”devolução” alimentar.=

“Comer e cuspir” seria um comportamento prévio para evitar entalar-se com o alimento, ou mesmo não ter de vomitá-lo, como ocorre com a carne vermelha.

Nossa Prática Clínica Marchesini

A velocidade alimentar predispõe ao ato de “vomitar”personalidade de base que conduz o comportamento do operado,

fundamentais para a determinação dos episódios de “devolução da comida”.

É possível inferir que alguns pacientes beneficiam-se desse efeito da cirúrgiatransformando-o em purgação.

Facilitadores:

Dificuldades com a mastigação

Velocidade no ato de comer (distração e características da personalidade)

Dificuldade no fracionamento das refeições

Ronna Saunders Centro de Mudança do Comportamento de Virginia

�Período aproximado de seis meses após a cirurgia

�Padrão alimentar preponderante é o “beliscador”.

�Tende a transferir a compulsão a comer, ao longo do tempo

�O ganho de peso se dá por que falha o processo mecânico da cirurgia

-Em nossa prática, de oito a 18 meses após a cirurgia

Cirurgias do tipo DS:

�o paciente muda o padrão alimentar para carboidratos e doces dos quais a operação não o protege em termos de absorção.

Pacientes submetidos à técnica mista Duodenal Switch quando:

�Menor absorção de gorduras + Personalidade propensa predisposta a transtornos alimentares

�Tendem a usar alimentos gordurosos como método purgativo

a primeira: bloqueadora de efeitos opióides utilizada no tratamento do alcoolismo; a segunda: usada para depressão com especial efeito sobre tabagismo e cuja estrutura molecular se assemelha à anfetamina e ao medicamento dietilpropi iona . Há tendência de se considerar que o adicto à comida sofre de deficiência de dopamina

Sadock B, Sadock V, Sussman N. Bupropiona In: Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock . Sadock B, Sadock V, Sussman N. Artmed. Porto Alegre. 2007.10: 131-140

Comer como adição

Última proposta medicamentosa Naltrexona + Bupropiona

Naltrexona + Bupropiona

Hipótese- Explosões de CRF (Fator Liberador de Corticotropina)

ÁREA TEGMENTAL VENTRAL

Stewart,2008

Perspectiva Aditiva da Compulsão Alimentar

Davis & Carter,2009

Indivíduos que:

•Apresentam comportamento compulsivo de comer

•Apresentam obesidade

•Descrevem comportamento de descontrole semelhante à compulsão

•Relatam comportamentos recaídas.

Para haver a consideração da adição à comida

Esses autores encontraram combinações genéticas de alelos que potencializam sinais opióides e receptores dopaminérgicos D2 simultaneamente, que seriam

responsáveis por elevar tanto o GOSTAR quanto o QUERER comer.

Para que as recaídas não venham a ocorrer Alexander em seu “Guia Prático para a Vida Após a Cirurgia Bariátrica” éassertiva:

“Você nunca mais comerá como os outros novamente. Você é especial e precisa de considerações especiais. Faça as pazes com isso e você se sentirá menos ansioso. Tente olhar para suas diferenças individuais de modo positivo. Mantenha os olhos na balança e tenha um diálogo positivo consigo mesmo.”

Alexander C L, Weight Maintenance.In: The Emotional First + Aid Kit. A Practical Guide to Life AfterBariatric Surgery. Second Ed. Matrix Medical Communications, 2009.p.151

Doenças Crônicas

�Aderência ao tratamento e seguimento

�Foco do tratamento

�Comportamento de adição

�Programa terapêutico = prevenção de recaídas

MUITO OBRIGADA