transtornos alimentares: as doenças tem...
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Transtornos alimentares:
as doenças tem história
TÁKI ATHANÁSSIOS CORDÁS
Coordenador da Assistência Clínica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
Coordenador do Programa de Transtornos Alimentares ( AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP
Prof. dos Programas de Pós-Graduação do Departamento de Psiquiatria da USP ,do Programa de
Neurociências e Comportamento do Instituto de Psicologia da USP e do Programa de Fisiopatologia
Experimental da FMUSP
conflito de interesse
Recebo ou recebi nos últimos 5 anos auxílios
acadêmicos ou verba para atividades de divulgação
científica dos laboratórios:
Aché ,
GSK ,
Abbott,
Sanofi ,
AstraZeneca,
EMS,
Shire,
Torrent ,
Lundbeck
“Dize-me o que comes, e
dir-te-ei quem és”Brillat - Savarin (1755 - 1826)
Feminist Perspectives on Eating Disorders
edited by Patricia Fallon and others(1994)
as doenças tem história
mal comicial e epilepsia
leito de Procusto
melancolia- depressão
HIPÓCRATES:
“aversão à comida, falta de
ânimo, insônia, irritabilidade
e inquietação...”, “se o
medo ou a tristeza duram
muito tempo, tal estado é
próprio da melancolia”.
melancolia(“melano” negro
e cholis – bilis).
Vaslav Nijinski: demência
precoce(esquizofrenia)
Sintomas de 1.a ordem de
Kurt Schneider:
vozes que dialogam entre si
vozes de comando
sonorização do pensamento
roubo do pensamento,
vivências de influência
sobre o pensamento,
difusão do pensamento.
Mas quais são os
sintomas essenciais da
Anorexia Nervosa
(transtorno alimentar)?
-atemporais
-independendo da cultura
-diferenciar claramente um caso de um
não caso
“ agiografia anoréxica”
SANTAS ANORÉXICAS NA HISTÓRIA DO OCIDENTE: O CASO DE SANTA MARIA
MADALENA DE PAZZI. CORDÁS, TA & WEINBERG C. ( 2002)
Em 1585, quando ainda não completara 20
anos de idade, e dizendo-se orientada por
Deus, passa a restringir sua dieta a pão e
água, exceto aos domingos, quando come,
sempre em pouca quantidade, apenas
alguns restos de alimentos deixados na
refeição pelas outras irmãs.
Forçada a se alimentar com maior
quantidade por suas superioras, passa a
provocar o vômito, sendo freqüentemente
surpreendida comendo escondida grandes
quantidades de alimento rapidamente.
Para punir-se e prevenir-se das tentações
diabólicas, açoita-se, dorme
pouco,sempre nua sobre troncos de
madeira no chão e banha-se com água
gelada em pleno inverno.
Entre as tentações diabólicas que a
atormentavam, figurava um intenso desejo
de comer. Quando passava pela despensa,
segundo seus relatos, o diabo abria as
gavetas e prateleiras, dispondo diante
dela seus "tesouros culinários",
seduzindo-a para interromper sua dieta de
pão e água.
Santa Catarina de Siena
Por muitos anos, Catarina se acostumou a
períodos de rigorosa abstinência
A comunhão diária era, muitas vezes, sua
única "refeição".
Esta forma extrema de jejum já parecia
pouco saudável aos olhos do clero, de suas
irmãs e de seu confessor, que tentavam
fazê-la comer adequadamente.
Mas Catarina alegava que era incapaz e
descrevia sua incapacidade como
uma infermità (doença).
A partir do início de 1380, Catarina já não
conseguia nem comer e nem beber água.
Em 26 de fevereiro, não podia mais
andar.Catarina morreu em Roma em 29 de
abril de 1380 aos trinta e três anos de
idade.
Mais de 400 cartas sobreviveram
Santa Rosa de Lima: uma santa anoréxica na
América Latina?Saint Rose of Lima: an anorexic saint in Latin America? Weinberg C, Cordás TA, Muñoz P (2005)
• Desde os 10, 11 anos, Rosa já fazia jejuns todas as quartas,
sextas e sábados, ingerindo um pouco de pão e água. Nos
outros dias da semana, comia apenas uma refeição de
batatas guisadas com folhas muito amargas.
• Aos 15 anos, fez a promessa de nunca mais comer carne e
passar os demais dias de sua vida a pão e água, promessa
que cumpriu até à morte.
• grande hiperatividade com diminuição voluntária
progressiva das horas de sono e aumento das horas de
trabalho. Rosa dormia somente de 2 a 3 horas por dia,
passando o resto do tempo entre orações, trabalhos
domésticos e serviços na horta, além de confortar os
pobres e os enfermos.
• Padrão particular de personalidade, distinguível por sua
ambição pelo aperfeiçoamento do espírito, negação de si
mesma por meio da autopunição, rigidez, perseverança em
seus ideais de santidade, preocupação e dedicação em
aliviar os sofrimentos dos outros, além de seu pouco
interesse pelos relacionamentos sociais e a rejeição ao
sexo oposto.
Holy anorexia?extremo emagrecimento •
busca incessante do emagrecimento (emagrecimento auto• -
imposto)
recusa alimentar•
forma do corpo•
negação dos riscos clínicos•
hiperatividade•
compulsão alimentar e vomitos auto• -induzidos
automutilação•
perfeccionismo•
a motivação religiosa, mas não culturalmente reforçada•
sexo feminino•
1845
1845
Kaspar tinha anorexia nervosa?
• extremo emagrecimento
• recusa alimentar grave e persistente
• horror à gordura, queria emagrecer
• recusa em ouvir familiares e médico sobre
seu estado
• negação dos riscos
• hiperatividade
• motivação estética
• sexo masculino
William Gull
Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica)“ 1873
• I referred to a peculiar form of disease occurring mostly in young women, and
characterized by extreme emaciation ... At present our diagnosis of this
affection is negative, so far as determining any positive cause from which it
springs ... The subjects ... are ... chiefly between the ages of sixteen and
twenty-three ... My experience supplies at least one instance of a fatal
termination ... Death apparently followed from the starvation alone ... The want
of appetite is, I believe, due to a morbid mental state ... We might call the state
hysterical
Charles Lasègue - l’anorexie hystérique ( abril 1873)
"Uma quietude e um quase contentamento”
“A família não tem a seu serviço senão dois métodos, os quais ela sempre esgota: pedir ou ameaçar.”
Gull & Laségue
• meninas jovens e adolescentes
• caquexia
• recusa alimentar grave e persistente
• negação dos riscos
• medo de engordar
• amenorréia
• questões emocionais envolvidas:
perfeccionismo
• questões familiares : “parentectomia” ou
postura firme
Clorose: a efemera doença das virgens (Cordas, T.A ,Weinberg, C. 2002)
O diagnóstico de clorose, ou doença verde, fazia-se na presença de palidez, fraqueza, cansaço,
irritabilidade, constipação, irregularidade menstrual e repulsa à comida, principalmente às carnes,
além de um pronunciado emagrecimento. Descrita por Johanes Lange, em 1554, como "doença das
virgens", seria causada por uma "febre amorosa" e teria cura, segundo esse autor, com o casamento, o
intercurso sexual e a maternidade.
Após haver se constituído, no século XIX, em verdadeira epidemia entre as meninas na Inglaterra, na
França e nos Estados Unidos, desapareceu completamente após 1920.
“Um artista da fome”(1922) Kafka
“O interesse pelos
jejuadores profissionais
caiu consideravelmente
nas últimas décadas.”....
Terminados os 40 dias
se realimentava para
reiniciar uma outra
exibição
“Porque eu não pude encontrar o alimento que
me agrada Se eu o tivesse encontrado, pode
acreditar não teria feito nenhum alarde e me
empanturrado como você e todo mundo “
Anorexia Nervosa ou Transtorno Alimentar Restritivo
Evitativo?
TARE-Perturbac a o alimentar com falta de interesse na
alimentac a o, restrição e esquiva por conta das
caracteristicas do alimento (aparência, cor, odor)
Charcot (1889) relaciona a Anorexia Nervosa à idéia fixa ( medo) de
engordar, descreve entre os recursos utilizados o uso do espartilho
Elizabeth ( Sissi) 1837-1898
Physical exercises in patients with eating disorders Teixeira PC,Fernandes da Costa R, Matsudo SM, Cordás(2008)
HILDE BRUCH ( 1904-1984)
-Busca obsessiva pelo emagrecimento
-Distúrbio da imagem corporal
• extremo emagrecimento
• busca incessante do emagrecimento (emagrecimento
auto-imposto)
• recusa alimentar
• negação dos riscos clínicos
• hiperatividade
• compulsão alimentar e vomitos auto-induzidos
• automutilação
• perfeccionismo
• a motivação religiosa, mas não culturalmente
reforçada
• motivação estética ( moda)
• com distorção ou insatisfação com a imagem corporal
• sexo feminino com amenorreia ou masculino
Forma : imutável – alucinação visual, auditiva,
delírio, idéia obsessiva. PATOGENÉTICO
Conteúdo: preenche a estrutura, temas da
existência humana, influência sócio-cultural. temas centrais e medos do ser humano : sexualidade, dinheiro , poder, dor, doença, morte.PATOPLÁSTICO
Antes o casamento com Cristo e hoje com Lagerfeld
forma e conteúdo
• extremo emagrecimento
• busca incessante do emagrecimento (emagrecimento
auto-imposto)
• recusa alimentar
• negação dos riscos clínicos
• hiperatividade
• compulsão alimentar e vomitos auto-induzidos
• automutilação
• perfeccionismo
• medo de ganhar peso
• a motivação religiosa, mas não culturalmente reforçada
• motivação estética ( moda)
• com distorção ou insatisfação com a imagem corporal
• sexo feminino com amenorreia ou masculino
ANOREXIA NERVOSA DSM-IV-TR
(APA, 2000)
a) Recusa a manter o peso corporal igual ou
acima do valor mínimo normal adequado à idade
à altura.
b) Medo intenso de ganhar peso ou engordar,
mesmo estando abaixo do peso normal.
c) Alteração da percepção do peso ou silhueta
corporais, exagero de sua importância na auto-
avaliação ou negação do perigo que comporta o
baixo peso corporal.
d) Nas mulheres pós-menarca presença de
amenorréia, por exemplo, ausência de pelo menos
menos três ciclos menstruais consecutivos.
Paciente com anorexia
nervosa grávida
some, but not all anorexics, overestimate
their body size, and those who do, seem to
have poor prognosis. Body size
overestimation is not confined to anorexics
Anorexia Nervosa DSM-5
(APA,2013)
A. Restrição da ingestão de energia levando a um significante
baixo peso corporal no contexto de idade, sexo, trajetória de
desenvolvimento e saúde física. Significante baixo peso é
definido como menor do que o minimamente normal ou, para
crianças e adolescentes, menor do que minimamente esperado.
B. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou
comportamento persistente que interfere no ganho de peso
mesmo com peso inferior
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma
corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na
auto-avaliação; ou persistente falta de reconhecimento da
seriedade do atual baixo peso corporal
subtipos restritivo ou compulsivo purgativo
BULIMIA NERVOSA:
an ominous variant of anorexia
nervosa
Gerald Russell (1979)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE BULIMIA NERVOSA
(DSM 5)
A) Episódios recorrentes de comer compulsivamente. Um episódio de
comer compulsivamente caracteriza-se por ambas as
características seguintes:
1 - comer, num período curto de tempo (cerca de 2 horas),
uma quantidade de comida muito maior do que a maioria
das pessoas comeria num período similar de tempo e sob
circunstâncias semelhantes.
2 - sensação de perda de controle sobre o ato de se alimentar
durante o episódio.
B) Práticas compensatórias impróprias e recorrentes para evitar
O ganho de peso, como: vômitos auto-induzidos; mau uso de
laxantes,diuréticos, enemas ou outros medicamentos; jejuns ou
exercícios excessivos.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE BULIMIA NERVOSA
(DSM 5)
C) Os episódios de comer compulsivamente e as práticas
compensatórias ocorrem, em média, uma vez por semana,
durante três meses.
D) Auto-avaliação influenciada pelo peso e forma corporal.
E) O distúrbio não corre durante episódios de anorexia nervosa.
E o vomitorium que não era
para vomitar?
Transtorno da compulsão alimentar
(TCA)
Albert J. Stunkard- Eating patterns and obesity Psychiatric Quarterly 1959 33(2) 284–295
Binge Eating Disorder
• The American Psychiatric Association (APA) mentioned binge eating in DSM III-
R(1987). Listed in the criteria and features of bulimia.
• DSM-IV. Binge eating was included in an appendix as a feature of “eating
disorder not otherwise specified,” or EDNOS.
• 2008, a nonprofit called the Binge Eating Disorder Association (BEDA) was
started. This group’s mission is all about help, support, and advocacy for the
BED community. BEDA holds various events throughout the year and an
annual conference.
• DSM-5 declared BED as its own disorder. This is significant because it finally
allowed people to get treatment under their insurance plans. It also added
legitimacy to the disorder.
Pica(From opera buffa to nosological chaos: pica Kachani AT, Cordás TA. 2009)
Define-se pica como a ingestão compulsiva de alimentos não nutritivos ou não
alimentares.
Não há concordância a respeito de sua etiologia, no entanto admite-se a
influência de fatores sociais, culturais, psicológicos, biológicos e
comportamentais.
Sua prevalência é desconhecida, uma vez que o hábito é dificilmente relatado em
consultas.
A síndrome possui suposta etiologia multifatorial e prevalência imprecisa em
razão da dificuldade de diagnóstico. O tratamento deve ser conduzido por uma
equipe
multiprofissional.
Pica parece ser um comportamento comum em diferentes transtornos
psiquiátricos.
A síndrome ainda carece de descrição adequada, e a comorbidade com outros
quadros psiquiátricos é frequente.
No DSM-IV, a síndrome de Pica fazia parte dos diagnósticos de “transtornos
alimentares na primeira infância”
No DSM 5- incluído como um Transtorno Alimentar
Etiopatogenia : breve resumo
ASPECTOS GENÉTICOS:Se transtornos alimentares são doenças psicosociais são doenças
com forte componente genético
Diferentes estudos mostram maior concentração de
transtornos alimentares em famílias e particularmente parentes
de 1.o grau de pacientes com TA
STROBER (1990) encontrou 4,1% de anoréxicas
em parentes acometidas por anorexia nervosa e nenhum caso
em parentes de controle.
HOLLAND (1988) e FICHTER (1990) encontraram
maior concordância de transtornos alimentares em gêmeos
monozigóticos do que em dizigóticos.
Recentes trabalhos tem discutido genes candidatos.
• Tradicionalmente o padrão de beleza masculino e feminino nas ilhas Fiji era o de corpos mais pesados, mais robustos.
• 84 % das mulheres eram obesas ou apresentavam sobrepeso.• Em cada refeição, particularmente se você é o convidado, deve-
se comer mais que os outros ( além da saciedade)• A sociedade sempre foi hipervigilante em relação a indivíduos
abaixo do peso (uma doença chamada macake, que deve ser tratada com ervas).
Aspectos transculturais:ILHAS FIDJI
• 3% das meninas referiam vômitos auto-induzidos em1995
• Aumento de transtornos alimentares entre meninasadolescentes nas ilhas Fiji, três anos (38 meses) apósa chegada dos sinais de televisão. Em 1998:
15% das meninas vomitavam para manter o peso.74% das meninas achavam-se muito gordas, ao menoseventualmente.As meninas que assistiam TV ao menos 3 vezes porsemana tinham uma probabilidade 50% maior do que outras de sentirem-se gordas e 30% mais chance de fazer restrição alimentar.
• Uma menina entrevistada dizia: “nós vimos adolescentes na TV...temos a mesma idade, mas
trabalham,são magras e altas, são elegantes e bonitas...Nós queremos que nossos corpos sejam
iguais..assim tentamos perder peso”.• Uma outra dizia: “ minhas amigas querem ser iguais
a elas...e estão mudando seu penteado...fazendo exercícios, e mudando minha alimentação”.
E O Tchan • - A Dança Do Bumbum
"Cheguei, hein! Estou no paraíso! Que abundância, meu irmão! Todo mundo mexendo..."Conheci uma menina que veio do sul Pra dançar o tchan e a dança do tchu tchu Deu em cima, deu em baixo, Na dança do tchaco E na garrafinha deu uma raladinha Agora o gera samba mostra pra vocês A dança do bumbum que pegou de uma vez Bota a mão no joelho E dá uma abaixadinha Vai mexendo gostoso, balançando a bundinha Bota a mão no joelho E dá uma abaixadinha Vai mexendo gostoso,balançando a bundinha Agora mexe Mexe, mexe, mainha Agora mexe Mexe, mexe, lourinha Agora mexe Mexe, mexe, neguinha......
xxxxxxxxxxxxxxxx
Os Transtornos Alimentares na Internet
• ...E TODO ANO A HISTÓRIA SE REPETE...VAI CHEGANDO O VERÃO E O MULHERIL FICA TUDO
LOUCO PARA PODER COLOCAR SHORTS, BIKINIS, TOPS...E DÁ-LHE COMER FOLHA, FOLHA,
FOLHA SOMANDO-SE A CAMINHADA+ CAMINHADA+ CAMINHADA...E ASSIM O POVO ACHA Q
RESOLVE. Q ISSO MULHERES, VCS TÃO PARECENDO SE COMPORTANDO ASSIM COMO
VACAS, QUE SÓ COMEM CAPIM E PASTAM ATÉ O ABATE.
PESSOAL, ESTÁ AÍ NOS GRUPOS UMA PRÓ ANA, SUPER A FIM DE FAZER UM TRABALHO
SÉRIO DE CADASTRO DO PRÓXIMO * NO FOOD* E TEM GENTE AÍ BRINCANDO EM SERVIÇO.
DEPOIS Ñ ADIANTA QUERER EMAGRECER 300 Kg EM 1 HORA PQ AQUI NINGUÉM É
MILAGROSO.
O ESFORÇO TEM Q VIR DE CADA UMA DE VCS MESMAS!!!! TEM QUE SER SUADO, DIFÍCIL
PARA DARMOS O DEVIDO VALOR. DESDE A ÉPOCA DA DAFNE, SABEMOS, QUE Ñ É LEGAL
TOMAR MEDICAMENTOS P/ EMAGRECER, PURA ENGANAÇÃO, TUDO ISSO MATA, MAS O
JEJUAR REQUER UM AUTO CONTROLE, UM AUTO CONHECIMENTO SEM FIM, QUE É
BENÉFICO.
FAÇAM PELO TEMPO Q CONSEGUIREM, MAS FAÇAM!!!!!!!!!!!!! ENTRE EM CONTATO COM A
LADYANA P/ O CADASTRO DO *NO FOOD* PARA QUE POSSAMOS JUNTAS VER ONDE
ESTAMOS PECANDO E ONDE ESTAMOS BEM.
01/09 *NO FOOD*
ENTRE VC TAMBÉM NESSE PROJETO!!!!!!!!!
CONHECIMENTO SEM FIM, QUE É BENÉFICO.
Dos Comportamentos indecorosos à mesa de meu senhor
(Essa relação tem por base as minhas observações daqueles que
frequentaram a mesa de Ludovico Sforza ano passado)
• Nenhum convidado deve sentar-se sobre a mesa, nem de costas para a mesa e
e também não no colo de outro convidado.
• Nenhum convidado deve colocar as pernas sobre a mesa nem sentar-se embaixo
da mesa.
• Nenhum convidado deve colocar a cabeça no prato nem deve pegar a comida do
prato do vizinho, a menos que antes lhe tenha pedido permissão.
• Nenhum convidado deve colocar restos de sua comida no prato de seus vizinhos
ou mastigar sobre o prato de seus vizinhos antes de solicitar-lhes autorização
para isso.
• Nenhum convidado deve limpar sua faca nas roupas de seu vizinho.
• Nenhum convidado deve usar sua faca para fazer desenhos na mesa.
• Nenhum convidado deve limpar sua armadura na toalha da mesa.
• Nenhum convidado deve colocar comida nos bolsos para comer mais tarde.
• Nenhum convidado deve morder as frutas da travessa central e depois devolvê-
las à mesma travessa.
• Nenhum convidado deve cuspir sobre a mesa.
• Nenhum convidado deve beliscar ou bater no seu vizinho.
• Nenhum convidado deve fazer caretas quando à mesa.
• Nenhum convidado deve colocar o dedo nas orelhas ou no nariz enquanto fala.
• Nenhum convidado deve incendiar ou dar nós na toalha (a menos que o meu
Senhor peça).
• Nenhum convidado deve deixar livres, sobre a mesa, pássaros, serpentes ou es-
caravelhos.
• Nenhum convidado deve tocar alaúde ou outros instrumentos musicais que pos-
sam perturbar seus vizinhos (a menos que o meu Senhor peça).
• Nenhum convidado deve cantar, fazer discursos ou dizer impropérios se está
sentado próximo a uma senhora.
• Nenhum convidado deve conspirar quando à mesa (a menos que seja com o meu
Senhor).
• Nenhum convidado deve fazer insinuações impudicas aos servos do meu Senhor
ou brincar com seus corpos.
• Nenhum convidado deve incendiar as roupas de seus vizinhos enquanto sentados
à mesa.
• Nenhum convidado deve bater nos servos (a menos que seja em legítima defesa).
LEONARDO DA VINCI
Mestre de Banquetes da Corte de Ludovico Sforza -
ANOREXIA NERVOSA
Declínio na Frequência de Episódios Bulímicos
-25 0 25 50 75 100
Droga
Placebo
Pope et al IMI
(1983)
Mitchell & Groat AMi
(1984)
Hughes et al DMI
(1986)
Walsh et al PHEN
(1982) (1983)
Agras et al IMI
(1987)
Horne et al BUP
(1988)
Pope et al TRAZ
(1989)
Pope et al FLUOX
(1989)
Freeman et al FLUOX
(1989)
Walsh et al DMI
(1991)
Wheadon et al FLUOX
ANOREXIA NERVOSA
-Medo intenso de engordar, que,
depois, se transforma em desejo de
ficar magra, a despeito das observações
de familiares e colegas, pelas quais está
perdendo muito peso.
-Freqüentes consultas ao espelho e a
balança
-Dietas restritivas, tirando alimentos que
engordam (doces, massas, carnes
vermelhas).A restrição aos alimentos vai
aumentando à medida que o tempo
passa, chegando ao jejum absoluto.
-As anoréxicas podem esconder restos de
comida pelos armários.
-É frequente o hábito de ler sobre comida
e cozinhar para a família.
COMER NOTURNO
BULIMIA
NERVOSA
métodos de controle• - trabalho feito na Espanha.
Pode haver diferenças culturais
mais atividade física e mais vômitos•
menos laxantes•
Furthermore, male ED obtained lower values •
than female ED on harm avoidance, reward
dependence and cooperativeness, although
these appeared to be more related to gender
differences in general than to ED per se. Further
studies on the needs of male participants and
longitudinal studies analysing risk factors will be
of value.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ANOREXIA NERVOSA
(DSM 5)
A-Restrição da ingestão de energia levando a um significante baixo peso corporal no contexto de idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. Significante baixo peso é definido como menor do que o minimamente normal ou, para crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperadoB-Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso mesmo com peso inferiorC-Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na auto-avaliação; ou persistente falta de reconhecimento da seriedade do atual baixo peso corporal
Subtipos: - Restritivo: Durante os últimos 3 meses, o indivíduo não teve episódios recorrentes de comportamentos compulsivos ou purgativos. Nesse subtipo, a perda de peso é alcançada através de dietas, jejuns e/ou atividades físicas para perder peso. - Compulsivo-Purgativo: Durante os últimos 3 meses, o indivíduo teve episódios recorrentes de comportamentos compulsivos ou purgativos (vômitos, abuso de laxantes e diuréticos ou enemas)
