TRANSTORNOS TRANSTORNOS ALIMENTARESALIMENTARES

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TRANSTORNOS TRANSTORNOS ALIMENTARESALIMENTARES

• ANOREXIA NERVOSAANOREXIA NERVOSA• BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA• TRANSTORNOS ALIMENTARES SEM TRANSTORNOS ALIMENTARES SEM

OUTRA ESPECIFICAÇÃO OUTRA ESPECIFICAÇÃO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

• Mais comuns em sociedades desenvolvidasMais comuns em sociedades desenvolvidas• Mulheres (90%) jovens (14 a 18a)Mulheres (90%) jovens (14 a 18a)• Prevalência: AN – 0,5%; BN – 1 a 3% em Prevalência: AN – 0,5%; BN – 1 a 3% em

adolescentes e adultos jovensadolescentes e adultos jovens• Alta taxa de mortalidade (12 X maior que em Alta taxa de mortalidade (12 X maior que em

mulheres jovens na população normal da mulheres jovens na população normal da mesma faixa etária e 2X maior que em outros mesma faixa etária e 2X maior que em outros transtornos psiquiátricos) – pp pelas transtornos psiquiátricos) – pp pelas complicações clínicas associadascomplicações clínicas associadas

• Prognóstico ruim. Índices de cronificação, Prognóstico ruim. Índices de cronificação, recaídas são altosrecaídas são altos

HISTÓRICOHISTÓRICO• Anorexia Nervosa – do grego “an” (ausência) “orexis” (apetite), podendo Anorexia Nervosa – do grego “an” (ausência) “orexis” (apetite), podendo

significar aversão à comida, enjôo ou inapetênciasignificar aversão à comida, enjôo ou inapetência• Idade média – práticas de jejuns prolongados – Santas italianas (Santa Catarina Idade média – práticas de jejuns prolongados – Santas italianas (Santa Catarina

de Siena) – “anorexia sagrada”de Siena) – “anorexia sagrada”• Morton (1689) – primeiro relato médico de AN – “consumpção de origem Morton (1689) – primeiro relato médico de AN – “consumpção de origem

nervosa”nervosa”• William Gull (1873) – “forma peculiar de doença que afeta pp mulheres jovens, William Gull (1873) – “forma peculiar de doença que afeta pp mulheres jovens,

cuja falta de apetite é decorrente de um estado mental mórbido e não a cuja falta de apetite é decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica” – “L´anorexie histerique”qualquer disfunção gástrica” – “L´anorexie histerique”

• 1874 Gull publica “Anorexia Nervosa” para a Clinical Society of London1874 Gull publica “Anorexia Nervosa” para a Clinical Society of London• Charcot (1889) – “fobia de peso”Charcot (1889) – “fobia de peso”• Janet (1903) – “anorexia mental” – caso Nádia Janet (1903) – “anorexia mental” – caso Nádia • 1914 – passou a ser vista como doença orgânica – “Dça de Simmonds” 1914 – passou a ser vista como doença orgânica – “Dça de Simmonds”

(Hipopituitarismo)(Hipopituitarismo)• 1949 – Sheehan & Summers – reestabelecimento do conceito clássico – sintomas 1949 – Sheehan & Summers – reestabelecimento do conceito clássico – sintomas

comuns, mas AN não causaria alterações da glândulacomuns, mas AN não causaria alterações da glândula• 1970 (CID 9) – critérios padronizados: perda considerável de peso / preocupação 1970 (CID 9) – critérios padronizados: perda considerável de peso / preocupação

mórbida com o risco de engordar, alterações na percepção corporal e disfunções mórbida com o risco de engordar, alterações na percepção corporal e disfunções endócrinas associadas (amenorréia). endócrinas associadas (amenorréia).

HISTÓRICOHISTÓRICO• Bulimia Nervosa – do grego “bous” (boi) “limos” (fome)Bulimia Nervosa – do grego “bous” (boi) “limos” (fome)• Forçar vômito – comportamento comum na história de diversos Forçar vômito – comportamento comum na história de diversos

povos da antiguidadepovos da antiguidade• Egípicios – vômitos e purgativos todo mês, por 3 dias Egípicios – vômitos e purgativos todo mês, por 3 dias

consecutivos – “doenças oriundas da comida”consecutivos – “doenças oriundas da comida”• Medicina grega – Hipócrates – “prevenir doenças”Medicina grega – Hipócrates – “prevenir doenças”• Romanos – Romanos – vomitorium vomitorium • Idade Média – purgantes e eméticos dominam o arsenal Idade Média – purgantes e eméticos dominam o arsenal

terapêuticoterapêutico• Biswanger / Bleuler – caso Elen West – “compulsão de ter de Biswanger / Bleuler – caso Elen West – “compulsão de ter de

pensar em comer”pensar em comer”• Gerald Russel (1979) – descrita pela primeira vez “evolução Gerald Russel (1979) – descrita pela primeira vez “evolução

estranha da anorexia nervosa” – “impulso irresistível para estranha da anorexia nervosa” – “impulso irresistível para comer excessivamente, seguido de vômitos auto – induzidos comer excessivamente, seguido de vômitos auto – induzidos como forma de purgação, e um medo mórbido de engordar” como forma de purgação, e um medo mórbido de engordar”

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Psicopatologia comum: idéia prevalente de Psicopatologia comum: idéia prevalente de preocupação excessiva com o peso e a forma preocupação excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar) – negação de corporal (medo de engordar) – negação de riscosriscos

• AN – comportamento visando a perda de peso AN – comportamento visando a perda de peso e sua manutenção abaixo do normal; medo de e sua manutenção abaixo do normal; medo de engordar, distorção da imagem corporal, engordar, distorção da imagem corporal, distúrbio endócrino (amenorréia) distúrbio endócrino (amenorréia)

• BN – hiperfagia em curto período de tempo, BN – hiperfagia em curto período de tempo, preocupação excessiva com o controle do peso preocupação excessiva com o controle do peso corporal, e métodos compensatórios corporal, e métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de pesoinadequados para evitar ganho de peso

Critérios Diagnósticos para Critérios Diagnósticos para AN – F 50.0(CID 10)AN – F 50.0(CID 10)

• Perda de peso e manutenção abaixo do normal Perda de peso e manutenção abaixo do normal (IMC menor ou igual a 17,5 kg/m² ou 15% (IMC menor ou igual a 17,5 kg/m² ou 15% abaixo do esperado)abaixo do esperado)

• Perda de peso auto-induzida pela evitação de Perda de peso auto-induzida pela evitação de alimentos de engordam; vômitos auto-alimentos de engordam; vômitos auto-induzidos, purgação, exercício excessivo, uso induzidos, purgação, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou diuréticosde anorexígenos e/ou diuréticos

• Distorção da imagem corporal / pavor de Distorção da imagem corporal / pavor de engordarengordar

• Distúrbio endócrino envolvendo o eixo Distúrbio endócrino envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (amenorréia) hipotalâmico-hipofisário-gonadal (amenorréia) e atraso no desenvolvimento puberale atraso no desenvolvimento puberal

Critérios Diagnósticos para ACritérios Diagnósticos para ANN – –

307.1 DSM IV TR307.1 DSM IV TR • Perda de peso e recusa em manter o peso dentro da Perda de peso e recusa em manter o peso dentro da

faixa normal (maior ou igual a 85% do esperado)faixa normal (maior ou igual a 85% do esperado)• Medo mórbido de engordar, mesmo estando abaixo do Medo mórbido de engordar, mesmo estando abaixo do

pesopeso• Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do

corpo; influência indevida do peso sobre a auto-corpo; influência indevida do peso sobre a auto-avaliação e negação do baixo pesoavaliação e negação do baixo peso

• Amenorréia por três ciclos consecutivosAmenorréia por três ciclos consecutivosSubtipos:Subtipos:1.Restritivo (dieta e exercícios apenas)1.Restritivo (dieta e exercícios apenas)2.Compulsão periódica/purgativo (episódios de compulsão 2.Compulsão periódica/purgativo (episódios de compulsão

e/ou purgação além da dieta, exercícios)e/ou purgação além da dieta, exercícios)

Critérios Diagnósticos para Critérios Diagnósticos para BN – F50.2 (CID 10)BN – F50.2 (CID 10)

• Há uma preocupação persistente com o comer e um Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; episódios de hiperfagia desejo irresistível de comida; episódios de hiperfagia (2X/sem por três meses)(2X/sem por três meses)

• Uso de métodos compensatórios para neutralizar os Uso de métodos compensatórios para neutralizar os efeitos “de engordar” através de vômitos auto-efeitos “de engordar” através de vômitos auto-induzidos; abuso de purgantes, períodos alternados de induzidos; abuso de purgantes, períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, preparos tireoideanos ou diuréticos. preparos tireoideanos ou diuréticos.

(Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles (Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico)podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico)

• Pavor mórbido de engordar que leva a busca de um peso Pavor mórbido de engordar que leva a busca de um peso abaixo do limiar ótimo ou saudávelabaixo do limiar ótimo ou saudável

Transtornos Alimentares sem Transtornos Alimentares sem outra especificação – CID 10outra especificação – CID 10

1.1. AN atípica – um ou mais aspectos-chave da NA está AN atípica – um ou mais aspectos-chave da NA está ausente ou tem todos em grau mais leveausente ou tem todos em grau mais leve

2.2. BN atípica – um ou mais aspectos-chave pode estar BN atípica – um ou mais aspectos-chave pode estar ausente (ex. Bulimia de peso normal – episódios de ausente (ex. Bulimia de peso normal – episódios de hiperfagia e purgação em indivíduos de peso normal hiperfagia e purgação em indivíduos de peso normal ou excessivoou excessivo

3.3. Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicosHiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos4.4. Pica em adultos, perda de apetite psicogênicaPica em adultos, perda de apetite psicogênica5.5. Transtornos alimentares não especificados Transtornos alimentares não especificados

Critérios Diagnósticos para BN – Critérios Diagnósticos para BN – 307.51 – DSM IV TR 307.51 – DSM IV TR

• Crises bulímicas recorrentes (excesso alimentar e um Crises bulímicas recorrentes (excesso alimentar e um sentimento de falta de controle)sentimento de falta de controle)

• Comportamento compensatório , com o fim de prevenir Comportamento compensatório , com o fim de prevenir o aumento de peso, como indução de vômito, uso o aumento de peso, como indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivosmedicamentos, jejuns ou exercícios excessivos

• A crise bulímica e os comportamentos compensatórios A crise bulímica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 mesesvezes por semana, por 3 meses

• A auto-imagem é indevidamente influenciada pela forma A auto-imagem é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpoe pelo peso do corpo

Tipo PurgativoTipo Purgativo: indução de vômitos ou no uso indevido de : indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemaslaxantes, diuréticos ou enemas

Tipo Não-PurgativoTipo Não-Purgativo: jejuns ou exercícios excessivos: jejuns ou exercícios excessivos

TRANSTORNOS ALIMENTARES SEM TRANSTORNOS ALIMENTARES SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO – CID 10OUTRA ESPECIFICAÇÃO – CID 10

1.1. AN atípica - um ou mais aspectos-chave da AN está AN atípica - um ou mais aspectos-chave da AN está ausente ou tem todos em grau mais leveausente ou tem todos em grau mais leve

2.2. BN atípica – um ou mais aspectos-chave da BN pode BN atípica – um ou mais aspectos-chave da BN pode estar ausente (ex. Bulimia de peso normal ou estar ausente (ex. Bulimia de peso normal ou excessivoexcessivo

3.3. Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos (levando a obesidade)(levando a obesidade)

4.4. Vômitos associados a outros distúrbios psicológicosVômitos associados a outros distúrbios psicológicos5.5. Pica em adultos, perda de apetite psicogênicaPica em adultos, perda de apetite psicogênica6.6. Transtornos alimentares não especificadosTranstornos alimentares não especificados

TRANSTORNOS ALIMENTARES SEM TRANSTORNOS ALIMENTARES SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO – DSM IV TROUTRA ESPECIFICAÇÃO – DSM IV TR

1.1. Preenche critérios para AN exceto Preenche critérios para AN exceto amenorréiaamenorréia

2.2. Preenche critérios para AN com perda de Preenche critérios para AN com perda de peso, mas ainda dentro da faixa normalpeso, mas ainda dentro da faixa normal

3.3. Preenche critérios para BN exceto pela Preenche critérios para BN exceto pela freqüência e cronicidadefreqüência e cronicidade

4.4. Comportamento purgativo após ingestão de Comportamento purgativo após ingestão de pequena quantidade de comidapequena quantidade de comida

5.5. Mastiga e cospe fora os alimentosMastiga e cospe fora os alimentos6.6. Transtorno de compulsão alimentar periódicaTranstorno de compulsão alimentar periódica

TRANSTORNO DE COMPULSÃO TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA – critérios para ALIMENTAR PERIÓDICA – critérios para pesquisa – DSM IV TRpesquisa – DSM IV TR

1.1. Episódios recorrentes de compulsão periódica – excesso Episódios recorrentes de compulsão periódica – excesso alimentar + perda de controlealimentar + perda de controle

2.2. Comportamentos associados à compulsão periódica (pelo Comportamentos associados à compulsão periódica (pelo menos 3)menos 3)

• Comer rapidamenteComer rapidamente• Comer grandes quantidades de comida mesmo sem estar Comer grandes quantidades de comida mesmo sem estar

com fomecom fome• Comer sozinho por embaraço pela quantidade de comidaComer sozinho por embaraço pela quantidade de comida• Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa

após a compulsãoapós a compulsão3.3. Acentuada angústia pela compulsão periódicaAcentuada angústia pela compulsão periódica4.4. Freqüência e duração da compulsão periódica – pelo menos Freqüência e duração da compulsão periódica – pelo menos

2 dia por semana por 6 meses2 dia por semana por 6 meses5.5. Não se utiliza de métodos compensatórios inadequados Não se utiliza de métodos compensatórios inadequados

Complicações clínicas Complicações clínicas associadasassociadas

Transtornos psiquiátricos mais Transtornos psiquiátricos mais comumente associadoscomumente associados

• DepressãoDepressão• TAG, Fobias, T. pânico, TOCTAG, Fobias, T. pânico, TOC• Abuso e dependência de álcool e drogasAbuso e dependência de álcool e drogas• T. Personalidade: Borderline, Anti-social, T. Personalidade: Borderline, Anti-social,

histriônica, narcisista, dependente, histriônica, narcisista, dependente, esquiva, passivo-agressiva, anancásticaesquiva, passivo-agressiva, anancástica

• Cleptomania Cleptomania • T. sexuaisT. sexuais

TRANSTORNOS ALIMENTARES TRANSTORNOS ALIMENTARES EM HOMENSEM HOMENS

• Início tardio devido a puberdade mais tardiaInício tardio devido a puberdade mais tardia• Bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas Bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas

nadadores, fisioculturistas, corredores, nadadores, fisioculturistas, corredores, lutadores de luta livrelutadores de luta livre

• Homossexuais – 20% sofrem algum TAHomossexuais – 20% sofrem algum TA• Maior preocupação com a forma física, massa Maior preocupação com a forma física, massa

corporal – aparência masculinacorporal – aparência masculina• Metabolismo mais acelerado – perdem peso Metabolismo mais acelerado – perdem peso

mais facilmentemais facilmente

TRATAMENTOTRATAMENTO• Psicoterapia cognitivo- comportamental Psicoterapia cognitivo- comportamental • ANAN – Nenhum psicofármaco foi claramente mais eficaz – Nenhum psicofármaco foi claramente mais eficaz

do que o placebo em melhorar os sintomas exclusivos do que o placebo em melhorar os sintomas exclusivos da AN. da AN.

• Fluoxetina (60mg/dia) – prevenção de recaídas (melhora Fluoxetina (60mg/dia) – prevenção de recaídas (melhora da psicopatologia, humor disfórico e pensamentos da psicopatologia, humor disfórico e pensamentos obsessivosobsessivos

• Amitriptilina – favorece ganho de peso / risco cardíacoAmitriptilina – favorece ganho de peso / risco cardíaco• Olanzapina – melhora da ansiedade, recusa alimentar e Olanzapina – melhora da ansiedade, recusa alimentar e

ganho de pesoganho de peso• Internação hospitalar, se necessário / psiquiatria de Internação hospitalar, se necessário / psiquiatria de

ligaçãoligação

TRATAMENTOTRATAMENTO• BNBN – ADT e ISRS – diminuição da freqüência dos – ADT e ISRS – diminuição da freqüência dos

episódios bulímicos e vômitos, diminuição dos sintomas episódios bulímicos e vômitos, diminuição dos sintomas depressivos e ansiosos quando presentes / IMAO – depressivos e ansiosos quando presentes / IMAO – eficaz, porém risco de ingestão de alimento proscritoeficaz, porém risco de ingestão de alimento proscrito

• Fluoxetina – 60mg/dia – tratamento e prevenção de Fluoxetina – 60mg/dia – tratamento e prevenção de recaídasrecaídas

• Topiramato – 150mg/dia diminuição da compulsão Topiramato – 150mg/dia diminuição da compulsão alimentar e práticas purgativas até remissãoalimentar e práticas purgativas até remissão

• Minalciprano – diminuição dos episódios bulímicos até Minalciprano – diminuição dos episódios bulímicos até remissãoremissão

• Trazodona, Lítio, Alprazolam, Fenitoína, L-Triptofano, Trazodona, Lítio, Alprazolam, Fenitoína, L-Triptofano, Valproato de Sódio, CarbamazepinaValproato de Sódio, Carbamazepina

• Bupropiona – associada a crises convulsivas em Bupropiona – associada a crises convulsivas em bulímicasbulímicas

TRATAMENTOTRATAMENTO

• TCAPTCAP – ISRS – Fluoxetina, Fluvoxamina, – ISRS – Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram – redução dos Sertralina, Citalopram – redução dos episódios bulímicosepisódios bulímicos

• Venlafaxina – redução dos episódios Venlafaxina – redução dos episódios compulsivoscompulsivos

• Inibidores de apetite de ação central – Inibidores de apetite de ação central – regulação da saciedade e apetiteregulação da saciedade e apetite

• Sibutramina – 15mg/dia – redução dos Sibutramina – 15mg/dia – redução dos episódios bulímicosepisódios bulímicos

• Topiramato – 200mg/dia – redução dos Topiramato – 200mg/dia – redução dos episódios bulímicos até remissãoepisódios bulímicos até remissão