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Trabalhos Originais25 (6): 419-423, 2003RBGO

Repercussões Perinatais do Oligoidrâmnio sem Ruptura Prematura dasMembranas Detectado até a 26a Semana de Gravidez

Perinatal Outcomes of Oligohydramnios without Premature Rupture ofMembranes Detected until the 26th Week of Pregnancy

Germana Zélia Gomes Bastos, Régis Oquendo Nogueira, Carlos Augusto Alencar Júnior

Maternidade Escola Assis Chateaubriand, UniversidadeFederal do CearáPIBIC - CNPqCorrespondência:Germana Zélia Gomes BastosRua Vilebaldo Aguiar, 545 Aptº 403 - Cocó60190-780 - Fortaleza - CEFone/Fax: (85) 265-6891

Introdução

A oligoidramnia é caracterizada pela acen-tuada redução do volume de líquido amniótico. Suaincidência varia de acordo com a população estu-dada e os critérios diagnósticos utilizados, sendoestimada em torno de 0,5 a 5%1. As principais cau-sas determinantes são: ruptura prematura das

RESUMO

Objetivo: avaliar as repercussões perinatais da oligoidramnia não decorrente da rupturaprematura das membranas (RPM), diagnosticada até a 26ª semana de gravidez.Métodos: análise retrospectiva dos casos de oligoidramnia ocorridos entre janeiro de 1994e dezembro de 2000, diagnosticados até a 26ª semana de gravidez, empregando como critérioíndice de líquido amniótico igual ou inferior a 5 cm. Após o diagnóstico, as grávidas foramacompanhadas com exames ecográficos seriados, atentando-se para a manutenção do quadro.Havendo regressão da oligoidramnia, as pacientes permaneceram na pesquisa. As pacientescom RPM, as com óbito fetal ao primeiro exame e as que tiveram parto em outra instituiçãoforam excluídas. Em relação às grávidas interessou-nos, especialmente, a presença dedoenças e complicações obstétricas associadas. Quanto ao recém-nascido, avaliaram-se,dentre outros, o peso ao nascimento, tempo de internação/óbito, ocorrência de óbito oumalformação.Resultados: foram incluídos vinte e sete casos de oligoidramnia. Treze fetos apresentarammalformações, sendo oito do trato urinário, quatro do sistema nervoso central e um higromacístico. Quatorze gestantes apresentaram complicações clínicas ou obstétricas, principalmentehipertensão (10 casos). Além destes, encontramos três casos de placenta prévia e um detiroidopatia. Houve 13 óbitos fetais e 14 neonatais.Conclusão: a oligoidramnia não decorrente da RPM, ocorrendo no segundo trimestre dagestação, independente da etiologia ou presença de anomalias congênitas, apresentaprognóstico sombrio e associou-se a resultado perinatal fatal em todos os casos.

PALAVRAS-CHAVE: Oligoidrâmnio. Resultado perinatal. Líquido amniótico. Malformaçõesfetais. Óbito fetal.

membranas (RPM), insuficiência placentária, ano-malias congênitas, aneuploidias fetais e uso demedicações pela mãe durante a gravidez2,3.

A hipoperfusão placentária é, provavelmen-te, a responsável pela associação com hiperten-são arterial, tabagismo materno4, pós-maturida-de5 e crescimento fetal restrito6.

A prevalência de anomalias congênitas va-ria entre 4,5 e 37%7-9. Merecem destaque especialas que comprometem o sistema urinário, princi-palmente agenesia, displasias e obstrução do tra-to urinário fetal4. Após a 24ª semana gestacional,as anomalias renais já não representam as prin-cipais hipóteses etiológicas da oligoidramnia e ou-tras causas devem ser procuradas. Vale destacar,também, no oligoidrâmnio precoce diagnosticado

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no segundo trimestre, em virtude do efeito mecâ-nico sobre o feto, a presença de alterações faciaise esqueléticas10.

As aneuploidias estão presentes em 0,4 a4,4% dos casos7-9. A associação entre restrição si-métrica do crescimento fetal e oligoidramnia su-gere possível anormalidade do cariótipo6.

Alguns medicamentos também estão vincu-lados à diminuição do volume âmnico. Osinibidores da prostaglandina sintetase, como aindometacina, provocam oligoidrâmnio ao reduziro fluxo vascular renal11. Os inibidores da enzimaconversora da angiotensina, como o captopril, per-mitem sua instalação ao promover hipertensãofetal, insuficiência renal e anúria, ocasionalmen-te associadas à morte do feto12.

O diagnóstico clínico da oligoidramnia é tar-dio. Baseia-se na diminuição da altura uterina efácil percepção das partes fetais à palpação obsté-trica. A melhor forma de diagnóstico é por meio daavaliação ultra-sonográfica. Dentre as técnicasexistentes destaca-se o índice de líquido amniótico(ILA), proposto como forma de analisar mais com-pletamente o volume de líquido amniótico13. Aoligoidramnia é definida quando o somatório émenor ou igual a 5,0 cm14.

É freqüente existir resultado perinatal des-favorável no oligoidrâmnio precoce, seja devido àcausa determinante, seja pelas repercussõesprovocadas sobre o concepto pela diminuição ex-trema do líquido. Um dos fatores responsáveis pe-los altos índices de morte é a hipoplasia pulmonar,decorrente, nos casos de oligoidramnia precoce, dacompressão do tórax e abdome fetais, limitando amovimentação do diafragma10. A restrição do cres-cimento fetal, freqüentemente proporcional ao graude oligoidramnia, está, também, relacionada aoincremento da mortalidade perinatal8.

A oligoidramnia, quando instalada até o 2ºtrimestre, tem prognóstico reservado, e a morta-lidade perinatal, relatada em trabalhos anterio-res, varia entre 43 e 100%15-17. Sugere-se, em vir-tude do desfecho freqüentemente desfavorável, abusca do fator etiológico.

Visando avaliar as repercussões perinataisda oligoidramnia no segundo trimestre, instaladae diagnosticada até a 26ª semana gestacional,realizamos análise retrospectiva dos casos ocor-ridos em nossa instituição.

Pacientes e Métodos

Foram analisados retrospectivamente 58casos de oligoidramnia diagnosticados no Serviçode Medicina Materno-Fetal da Maternidade Esco-

la Assis Chateaubriand, no período de janeiro de1994 a dezembro de 2000. Foram incluídos casosde oligoidramnia diagnosticados pela ultra-sono-grafia até a 26ª semana de gravidez. Utilizou-se,como critério diagnóstico ecográfico, o ILA. Nessemétodo, o útero é dividido em quatro quadrantes,por duas linhas imaginárias perpendiculares quese cruzam ao nível da cicatriz umbilical. Em cadaum deles mede-se o maior bolsão vertical de flui-do, sendo o resultado do ILA a soma dos quatro va-lores obtidos. Considerou-se redução acentuada dofluido âmnico quando o somatório dos quatrobolsões de líquido, o maior de cada quadranteuterino, foi igual ou inferior a 5,0 cm13. Na avalia-ção ultra-sonográfica inicial definiu-se, também,a idade gestacional e a presença de malformações.Havendo discrepância superior a uma semanaentre as idades gestacionais estimadas por últi-ma menstruação e ecografia, optou-se pela deter-minada pelo exame ultra-sonográfico.

Foram excluídas grávidas com idade gesta-cional superior a 26 semanas, as que tinham comoetiologia da oligoidramnia a RPM e as expostas aqualquer tratamento invasivo previamente ao diag-nóstico. Também foi motivo para saída da pesqui-sa a realização do parto em outro hospital. Pacien-tes com óbito fetal na primeira avaliação ecográficanão foram, igualmente, incluídas na pesquisa. Asque apresentaram morte fetal nas avaliações pos-teriores foram mantidas.

As grávidas foram acompanhadas, quando pos-sível, com exames seriados até a resolução da ges-tação. Nestes casos, atentou-se para a manutençãoda oligoidramnia. Quando houvesse regressão doquadro, as gestantes permaneciam na pesquisa.

Em relação às grávidas, interessaram-nos,ainda, a idade, o número de gestações e de partose a presença de doenças clínicas e/ou obstétricasassociadas. Quanto à resolução da gestação, ava-liamos a idade gestacional em que ocorreu.

Quanto ao recém-nascido, obtivemos o pesoao nascimento, índices de Apgar de primeiro equinto minutos, índice de Capurro somático, ade-quação do peso em relação à idade gestacional,tempo de internação e ocorrência de óbito fetal oumalformações. Todos os neonatos foram acompa-nhados até a alta ou óbito.

Foi aplicado protocolo de coleta de dados quecontinha perguntas sobre todas as informaçõessupracitadas. Inicialmente, submetemos esse pro-tocolo a um pré-teste com 10 prontuários para quefosse adequado aos objetivos do nosso estudo e, naetapa seguinte, foram aplicados aos demais casosjá com as adaptações necessárias.

A análise dos dados foi realizada por meio dosoftware Epi-Info 6.04. O trabalho foi aprovado peloComitê de Ética da instituição.

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Resultados

Foram analisados 58 casos de oligoidramniaem gestações com idade igual ou inferior a 26 se-manas. Destes, vinte e sete foram incluídos noestudo. Foram excluídos vinte e cinco casos, porserem decorrentes de RPM, e outros seis, por nãoterem sido acompanhados até a resolução da gra-videz em nosso serviço.

A idade materna foi, em média, de 27 anos,variando entre 15 e 44 anos. O número de gesta-ções variou de 1 a 7, com média de 2 gestações,sendo que 10 pacientes eram primigestas, 8secundigestas e 9 multigestas. Em relação à pari-dade prévia, encontramos 13 nulíparas, 6primíparas e 8 com pelo menos dois partos. A pari-dade média foi de um parto.

Dentre as causas vinculadas às intercorrên-cias clínicas maternas, a principal, sem dúvida, foia hipertensão arterial, presente em 10 pacientes(37%). Uma grávida era portadora de hipertiroidismo(3,7%) e três apresentaram, além da oligoidramnia,inserção baixa de placenta (11,1%).

As malformações, descritas na Tabela 1, es-tiveram presentes em 13 fetos (48,1%), sendo 8 notrato urinário (33,3%), 4 no sistema nervoso cen-tral (11,1%) e um caso de higroma cístico (3,7%).

Tabela 1 - Malformações fetais evidenciadas em gestantes com oligoidrâmniodiagnosticado até a 26a semana gestacional.

Malformação fetal

Anencefalia

Hidrocefalia

Holoprosencefalia

Síndrome de Dandy-Walker

Higroma cístico

Agenesia renal bilateral

Rins multicísticos

Rins policísticos

Obstrução da válvula de uretra posterior

Cisto renal isolado

Número

1

1

1

1

1

1

3

1

2

1

O ILA quando do diagnóstico variou de zero a49 mm. A anidramnia esteve presente em 14 ca-sos. Em 20 pacientes foram realizados examesultra-sonográficos seriados. Em 16 grávidas aoligoidramnia foi mantida e em 4 houve reversãodo quadro, sendo que em dois o ILA tornou-se nor-mal (ILA de 110 mm e 115 mm). Entre os casos deanidramnia, 12 foram submetidos a exames seria-dos, sendo que em 8 a anidramnia foi mantida.

Apenas uma paciente fez uso decorticoterapia, na 26a semana gestacional. O par-

to ocorreu no mesmo dia do diagnóstico. O recém-nascido nasceu com 630 gramas, com Apgar de pri-meiro e quinto minuto de 6 e 8, respectivamente,e foi a óbito em dois dias. Este recém-nascido apre-sentou, como intercorrências, síndrome do descon-forto respiratório e plaquetopenia grave, evoluindopara parada cardiorrespiratória irreversível.

Em relação ao parto, verificamos ter ocorri-do entre a 21ª e a 38ª semana, com média de 27semanas. Houve 13 óbitos fetais. Destes, cincoapresentaram malformações, previamentediagnosticadas no exame ultra-sonográfico.Quatorze conceptos foram a óbito após o nascimen-to, entre o primeiro e o décimo segundo dia de vida,com média de três dias, em virtude, principalmen-te, da prematuridade, encontrada em 96,3% doscasos, e da síndrome do desconforto respiratório,que esteve presente em todos os neonatos.

O maior peso ao nascimento foi de 3.180 gra-mas e o menor de 620 gramas, com média de 1.090gramas. Dentre os óbitos neonatais, a média foide 1.313 gramas. Nos casos de óbitos fetais estamédia foi de 1000 gramas.

Apenas um recém-nascido recebeu alta denosso serviço, sendo, entretanto, transferido, parao Hospital Infantil Albert Sabin, em nossa cidade.Tinha apresentado imagens sugestivas de cistosrenais bilaterais ao exame ultra-sonográfico duran-te a gravidez. Ao nascimento, foi interrogada a pos-sibilidade de trissomia do par 21. Evoluiu com gra-ve insuficiência renal, permanecendo em nossaUTI neonatal por nove dias, tendo sido levantada ahipótese de válvula de uretra posterior, comhidronefrose bilateral. Foi transferido para realiza-ção de diálise peritoneal. Permaneceu no hospitalde referência por dois dias, vindo a falecer por agra-vamento do quadro de insuficiência renal.

Discussão

A oligoidramnia está relacionada a signifi-cativo aumento da taxa de mortalidade perinatalse comparada à verificada em pacientes com vo-lume de líquido amniótico normal10. A instalaçãodo quadro até o segundo trimestre parece ter piorprognóstico, diminuindo significativamente achance de sobrevivência do feto3,15,17. O péssimoresultado perinatal está vinculado ao incrementode malformações, especialmente renais, e àhipoplasia pulmonar, principalmente nos casos deoligoidramnia grave17.

Barss et al.15 não evidenciaram, em 12 ca-sos de oligoidramnia diagnosticados entre a 13ª ea 25ª semana, nenhum caso de sobrevida fetal, àsemelhança do verificado em nosso estudo. Em suasérie ocorreram quatro interrupções eletivas da

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ABSTRACTPurpose: to evaluate the perinatal outcomes of pregnanciescomplicated by oligohydramnios, not due to prematurerupture of membranes (PRM), diagnosed until the 26th weekof gestation.Patients and Methods: we analyzed retrospectively the casesof oligohydramnios that occurred from January 1994 toDecember 2000, and were diagnosed until the 26th week ofgestation. Oligohydramnios was present when the amnioticfluid index was less or equal to 5.0 cm. After diagnosis thepatients were followed-up with serial ultrasound evaluation,with emphasis on the maintenance of the oligohydramniosstate. When remission of the oligohydramnios occurred,patients remained in the study. Cases due to PRM, fetal deathdetected on the first examination and the women who gavebirth in another institution were excluded from the study.Concerning the patients, the presence of clinical and obstetricdiseases was investigated. As regards the newborns, weevaluated birth weight, time of admission/death, occurrenceof death or malformations.Results: twenty-seven cases of oligohydramnios wereanalyzed. Thirteen fetuses had congenital anomalies, andamong them, eight had anomalies of the urinary tract, four of

gestação até a 22a semana, tendo-se evidenciadomalformações em três destes conceptos. Nos oitocasos restantes, cinco fetos apresentaram anoma-lias renais incompatíveis com a vida, um recém-nascido era prematuro extremo (22 semanas) edois tiveram restrição acentuada do seu cresci-mento, sendo que um deles era portador decariótipo triplóide. Os autores concluíram ser pés-simo o prognóstico das gestações, mesmo na au-sência de alterações da morfologia fetal.

Mercer et al.3 observaram oligoidramnia em18 grávidas antes da 27a semana. O resultado foiigualmente desfavorável. Ocorreram seis abortos,cinco óbitos fetais e quatro neonatos commalformações incompatíveis com a vida. Três par-tos aconteceram até a 26a semana, sem descri-ção, no trabalho, se houve sobrevivência neonatal.

Mercer e Brown16 também estudaram retros-pectivamente 34 casos de oligoidramnia diagnos-ticados no 2o trimestre. Nove conceptos eram por-tadores de alterações estruturais incompatíveiscom a vida. Além desses fetos, constataram 11óbitos fetais, dos quais 10 foram de causainexplicada e um por descolamento prematuro daplacenta. Entre os 14 que nasceram vivos, ocorre-ram oito mortes neonatais. Diferente do referidopelo restante da literatura, conseguiram que seiscrianças (17,6%) nascessem a termo, com pesonormal e índices de Apgar adequados, tanto de 1o

quanto de 5o minuto. Por esse motivo, os autoresconcluíram que, apesar da acentuada morbidadee mortalidade perinatais, a resolução da gestaçãosomente deva ser efetuada quando sãodiagnosticadas malformações ou anormalidadesgenéticas fetais.

Moore et al.17 avaliaram 62 casos diagnosti-cados entre a 13ª e a 28ª semana e observaramque, na presença de anidramnia ou oligoidramniagrave, definidas ecograficamente de maneira sub-jetiva pelo examinador, 88% dos conceptos apre-sentaram prognóstico letal. Vale destacar que 60%dos recém-nascidos apresentaram hipoplasia pul-monar e 52% anomalias congênitas maiores. Noscasos classificados como moderados ou leves oresultado foi sensivelmente melhor, com 11% deóbitos, 6% de hipoplasia pulmonar e 17% de ano-malias congênitas maiores.

Em nosso estudo o prognóstico perinatal letalfoi semelhante ao relatado em outros estudos, damesma forma como a observação de malformaçõesincompatíveis com a vida, destacando-se as decor-rentes do trato urinário. Mesmo quando a etiologiafoi materna, como no caso das mães hipertensas,o desfecho gestacional foi desfavorável.

Além disso, os resultados foram insatisfató-rios mesmo quando houve normalização posteriordo líquido amniótico, evidenciada em duas opor-

tunidades, ou reversão da anidramnia, presenteem quatro gestantes. Concluímos, portanto, queindependente da etiologia da oligoidramnia, quan-do esta se manifesta até o 2o trimestre da gesta-ção, apresenta prognóstico extremamente sombrio.O achado do quadro em época precoce da gravidezdeve ser comunicado aos pais e estes alertados parao péssimo resultado perinatal, independente, in-clusive, da existência de malformações.

Somente uma paciente utilizou corticotera-pia, mesmo assim sem o efeito desejado, já que foiusada no mesmo dia do parto. Não acreditamos, noentanto, que sua utilização sistemática tivessemodificado, ou viesse a modificar, o resultado dagravidez. Apesar disso, introduzimos, de rotina, autilização da dexametasona, 12 mg por viaintramuscular, em dois dias seguidos, na tentati-va de melhorar os nossos achados. Avaliaremosposteriormente os novos casos para definirmos sehouve mudança no desfecho perinatal.

Chamou-nos a atenção o pequeno interes-se evidenciado na literatura sobre o tema. Ape-nas um trabalho sobre oligoidramnia de instala-ção precoce, não decorrente da amniorrexe pre-matura, foi encontrado na última década. Emboraachemos que o prognóstico seja reservado, os avan-ços tecnológicos, inclusive com a acentuadamelhoria dos berçários, nos obrigam a continuarinvestigando tais casos, especialmente quando daausência de malformações e anomaliascromossômicas.

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the nervous system and one had cystic hygroma. Fourteenpatients had a clinical or an obstetric disease, mainlyhypertension (10 cases). In addition, we found three cases ofplacenta previa and one case of thyropathy. There werethirteen fetal deaths and fourteen neonatal deaths.Conclusion: oligohydramnios not due to PRM, occurring inthe second trimester of gestation, independent of the etiologyor the presence of congenital anomalies, was associated witha fatal perinatal result.

KEYWORDS: Oligohydramnios. Perinatal results. Amnioticfluid. Fetal malformations. Fetal death.

Referências

1. Lopes APBM. Sistema amniótico: oligoidrâmnio epolidrâmnio. In: Sociedade de Obstetrícia eGinecologia de Minas Gerais. Ginecologia &Obstetrícia: manual para o TEGO: título deespecialista em ginecologia e obstetrícia. 2a ed. Riode Janeiro: Medsi; 2000. p.537.

2. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, HarmanCR, Lange IR. Ultrasound evaluation of the amnioticfluid volume. I. The relationship of marginal anddecreased amniotic fluid volume to perinataloutcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:245-9.

3. Mercer LJ, Brown LG, Petres RE, Messer RH. A surveyof pregnancies complicated by decreased amnioticfluid. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:355-61.

4. Tarari S, Treisser A, Renaud R. Oligohydramnios.Diagnosis. Etiology. Prognosis. J Gynecol ObstetBiol Reprod (Paris) 1987; 16:755-63.

5. Clement D, Schifrin BS, Kates RB. Acuteoligohydramnios in postdate pregnancy. Am J ObstetGynecol 1987; 157:884-6.

6. Nicolaides KH, Rodeck CH, Gosden CM. Rapidkaryotyping in non-lethal fetal malformations.Lancet 1986; 1:283-7.

7. Nicolaides KH, Snijder RJM, Noble P. Cordocentesisin the study of growth-retard fetuses. In: Divon MY,editor. Abnormal Fetal Growth. 1st ed. New York:Elsevier; 1991. p.166.

8. Hill LM, Breckle R, Wolfgram KR, O’Brien PC.Oligohydramnios: ultrasonically detected incidenceand subsequent fetal outcome. Am J Obstet Gynecol1985; 147:407-10.

9. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr,Benacerraf BR. Outcome of singleton pregnancieswith severe oligohydramnios in the second andthird trimesters. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:108-13.

10.Boyd RL, Carter SC. Polyhydramnios andoligohydramnios. eMed J [serial online] 2001; 2:1854.Available from: URL: http://www.emedicine.com/ped/topic1854.htm.

11.Hill LM, Lazebnik N, Many A. Effect of indomethacinon individual amniotic fluid indices in multiplegestations. J Ultrasound Med 1996; 15:395-9.

12.Benowitz NL. Agentes anti-hipertensivos. In:Katzung, BG, editor. Farmacologia Básica & Clínica.6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.p.130.

13.Phelan JP, Ahn MU, Smith CV, Rutherford SE,Anderson E. Amniotic fluid index measurementsduring pregnancy. J Reprod Med 1987; 32:601-4.

14.Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M.Amniotic fluid volume assessment with the fourquadrant tecnique at 32-42 weeks’ gestation. JReprod Med 1987; 32:540-2.

15.Barss VA, Benacerraf BR, Frigolleto FD Jr. Secondtrimester oligohydramnios, a predictor of poor fetaloutcome. Obstet Gynecol 1984; 64:608-10.

16.Mercer LJ, Brown LG. Fetal outcome witholigohydramnios in the second trimester. ObstetGynecol 1986; 67:840-2.

17.Moore TR, Longo J, Leopold GR, Casola G, GosinkBB. The reliability and predictive value of an amnioticfluid scoring system in severe second trimesteroligohydramnios. Obstet Gynecol 1989; 73:739-42.

Recebido em: 7/3/2003Aceito com modificações em: 25/6/2003

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