UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC - UNIABC

SAME Serviço de arquivamento médico estatístico

Josilene Aparecida dos Santos

05/06/2008

Neste seminário gostaria de explanar aos formandos de enfermagem qual é a finalidade do SAME, assim como mostrar muitas de suas características.

1. Introdução

Definição: O SAME (serviço de arquivo médico e estatístico), trata-se de um serviço

prestado a uma instituição hospitalar que visa a organização e confecção de relatórios

clínicos para demonstrar a qualidade do serviço prestado. Com isso identificando sana-

los.

Importância: Além de avaliar serviços de atendimento a fim de sanar problemas,

também podemos destacar:

Prestar informações de natureza médico-legal ou afins, quando devidamente

autorizado.

Organizar, mensalmente, o Boletim Hospitalar e remetê-lo às autoridades

interessada.

Iniciar os prontuários, por ocasião do internamento, e proceder à critica e revisão dos

mesmos.

Manter entrosamento com o Corpo Clínico através de reuniões semanais (RCC).

Manter em dia o censo de doente-dia (censo da meia-noite) e as apurações diárias e

mensais.

Coletar, tabular, apurar, analisar e interpretar os dados obtidos dos prontuários

médicos.

Em alguns hospitais é norma relatar na RCC os resultados obtidos na avaliação do

rendimento do trabalho profissional.

Participar de trabalhos de pesquisas que demandem análise e controle estatístico.

Preencher, anualmente, o cadastro hospitalar e o questionário do IBGE.

Organizar e manter em perfeita ordem o arquivo de prontuários médicos

Entre outras finalidades, pode-se acrescentar o entrosamento com órgãos

administrativos e serviços técnicos em geral.

Participa das comissões de anatomo - patologia e Auditoria médica, quando criadas,

através de seu médico responsável.

2. Organograma

Baseia-se (Sounis, Emilio.1993) em 3 (três) órgãos principais:

Divisão Clínica (corpo médico, clínicas geral e especializada, serviço médico

auxiliar).

Divisão Administrativa (comunicações, pessoal, contabilidade,tesouraria, material e

zeladoria).

Divisão dos Serviços Técnicos (SAME, serviço social médico, nutrição e dietética e

farmácia).

Diretoria Geral

Divisão Clínica Divisão Técnica Divisão Administrativa

SAME

Estatística Registro Geral Arquivo Central

Informações Matrícula Internamento

Sendo o Same dividido em estatística médica, registro geral e arquivo central. E o

registro geral é subdividido em: matricula, internamento e informações.

Tentaremos abordar as divisões (e sub-divisões) do Same de forma sucinta.

3. Registro Geral

Está englobado o Setor da matricula; Setor de Internamento e Setor de

informações

Matricula

Trata-se da inscrição do paciente no hospital. Nele estão englobados: Admissão;

Numeração unitária e seriada; Abertura de prontuário médico; Abertura de ficha

hospitalar central; cartão de identificação (para o fichário nominal); Autorização de

visitas e Termos de compromisso.

Admissão

É dada como a entrada do paciente no hospital, aceitação hospitalar, é recebido

para fins de consulta de emergência, internações ou tratamento ambulatorial. Aqui

ocorre uma triagem, os pacientes são separados em: paciente externo (ambulatorial) e

interno (o que ocupa leito hospitalar). Na matricula ocorre a investigação de passagens

anteriores do mesmo paciente, caso não tenha ocorrido é dado a ele um numero de

matricula permanente, caso ele já tenha passagem pelo hospital, ele preservará o mesmo

número. Sua matricula fica registrada num livro especial, para isso é necessário que o

paciente apresente um documento viável. Pacientes segurados de instituições de

Previdência Social, deve apresentar na matricula a guia de internamento hospitalar.

Nesse setor haverá um livro de registro de numeração continua onde são lançados os

dados de identificação indispensáveis, após isso o paciente recebe um cartão para poder

identifica-lo toda as vezes que recorrer ao hospital, também é aberto um prontuário

médico, aonde o paciente será encaminhado à consulta. Alguns hospital adotam o

sistema de passar o paciente pela triagem e depois indicar o serviço, com exceções de

emergência. Pode-se se ocorrer a adressografia, que é um sistema de identificação por

chapa metálica, que é imprimida em todos os papeis do paciente.

(fig.1 Modelo de livro de Registro)

Nº DE

MATR

ICULA

NOME IDADE COR SE

XO

NACIO

NALID

ADE

NAT

URA

L

PROFISSÃO DATA RESIDÊNCIA PROCE

DÊNCIA

RESPONSAVE

L

CATE

GORIA ENTR

ADA

SAIDA

1.001

JOÃO DA

SILVA

68 B M BR SP APOSENTADO 1.6.08 AV........., Nº23 GB MARIA DA SILVA INPS

1.002

1.003

1.004

1.005

1.006

1.007

1.008

1.009

1.010

1.011

1.012

1.013

1.014

1.015

1.016

1.017

1.018

1.019

Numeração unitária e seriada

A numeração unitária trata-se da numeração de registro a partir do sua primeira

passagem no hospital, trata-se de ser o mesmo número mesmo quando o paciente se

encontra internado, em alta ou ambulatório, trata-se de um conteúdo que o paciente tem

seus cuidados e atendimentos registrados de forma cronológica.

Já no sistema de numeração seriada, seria o mais desaconselhado, pois trata-se de

um sistema que acrescenta ao paciente um numero de registro a cada passagem de

hospital.

Prontuário Médico

Todo paciente admitido deve ter um prontuário médico (6ª recomendação do 3º

Congresso Nacional de Hospitais), esse é formado por papeladas e formulários,

correspondente a sua estádia no hospital quanto a tratamento ambulatorial. Ele deve ter

o nome do paciente do lado de fora, numero do prontuário, data da admissão.

Ficha Hospitalar Central

É aberta na admissão, é uma ficha grande de cartolina com determinados furos e uma de

suas partes há dados identificáveis.

No caso dos furos se tratam de um arquivo vivo quando o paciente tem sua entrada e

trata-se de arquivo morto quando o mesmo tem sua saída, ele contêm 128 furos ao seu

redor, distribuído em 64 “campos”. Os furos são picotados em relação ao tratamento e a

condição em que o paciente saiu. Para a formatação desses furos o modelo mais

utilizado é CNCT. Constando 4 (quatro) partes, definidas como:

a)Identificação.

b)Condição do doente à entrada.

c)tratamento.

d)condição do doente à saída.

(fig. 2: Modelo de Ficha Hospitalar Central: Sounis, Emilio. SAME. 1993)

Cartão de Identificação (para o fichário nominal)

São abertos na hora da matricula, afim de identificar o paciente, os papeis

normalmente feitos de cartolina de tamanho de 13,5 x 8,5 cm, são brancos podem

apresentar outros tipos de cores claras para separar o tipo de suporte desse paciente,

como previdenciários, particulares e gratuito, etc. Sua formatação deve ter espaços entre

as linhas para a escrita.

Se organizaram em primeira letra do sobrenome do paciente, sendo sua ordem

nominal. Em casos de pacientes com o mesmo nome serão dadas com seleção o

sobrenome da mãe, seguido pelo primeiro nome, se ainda persiste o problema aplica-se

a data de nascimento de forma cronológica. Os guias devem ter até 100 cartões destes.

Autorização de Visitas

Será fornecido pela funcionária do setor de informações, e deverá ser devolvido

novamente ao setor de informações. Nos cartões costumam ser impressos informações

importantes que devem ser seguidas, como estipular um tempo limite ao horário de

visita.

O cartão deveria ter informações essenciais como o nome do paciente, número do

quarto,do leito, e o andar aonde o paciente está. Evidentemente, esse cartão não é

emitido caso há alguma restrição médica perante a visitas. O papel deverá ser

enumerado na sua borda com os dias do meses, sendo este picotado no dia referente a

visita.

REG. Nº ________________

_____________________________________________________|______

(Nome do Paciente) Sexo

___________________________________________________________

(Data de Nascimento)

___________________________________________________________

(Médico)

___________________________________________________________

(Diagnóstico)

__________________ ___________________

(Data admissão) (Data de Saída)

Categoria Pront.nº______

Part. INPS Outros Grat.

Institu.

(fig.3 Modelo de Cartão de Identificação)

Termo de compromisso

É utilizado em quase todos os hospitais em mérito de ter o aval para proceder

cirurgias de emergência ou quando se trata de paciente menores de idade. Nesses casos

o paciente ou o familiar tem o direito a decidir se quer ou não que o procedimento

médico seja realizado, esse termo tira, também, a responsabilidade da instituição caso,

ocorra algo inesperado em determinado procedimento. Evidentemente, há exceções

como no caso de emergência hospitalar.

Internamento

Em poucas palavras é quando ocorre a admissão do paciente para ocupar um leito

hospitalar.

Esse recurso é utilizado com bastante critério, pois as vagas em berços e leitos são

muito escassas, logo então o paciente passa pela triagem para ter certeza de seu

internamento, com o médico responsável assinando a guia de internação.

3.2.1. Ficha de Internação

A ficha de internação é assinada pelo registro após o recebimento da guia

assinada pelo médico responsável.

Hospital........................................................................................FICHA DE

Entidade mantenedora.................................................................INTERNAÇÃO

SAME..........................................................................................INORMAÇÕES _________________________________________________________________________________

Nome____________________________________________Idade_____Sexo_____Nº___________

Endereço_____________________________________________________________

Pessoa a ser notificada____________________________________________________

Endereço Tel.__________________________________________________________ Internação | Clínica | Quarto | Leito | Trans. Data | Clínica | Alta

avisada a família____________________ saiu as_____________Data________________

__________________________________ com___________________________________

__________________________________ Ambulância_____________________________

__________________________________ S.Social________________________________

Ass. Func.________________________________________________________________

(fig.4 Ficha de Internação. Sounis, Emilio:SAME. 1993)

3.2.2. Relatório diário de internações

Deve ser preenchido pelo responsável do setor, ele deve constar o nome do

paciente, o número do quarto, número de registro, sexo e idade.

Hospital................................................................................... .............................................

Entidade Mantenedora.........................................................................................................

(fig.5 Modelo de Relatório diário de Internações)

Nome Nº de registro Sexo Idade Clinica Ala Quarto

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

3.3. Setor de Informação

É responsável por informações sobre pacientes que estão ou estiveram internados

na instituição. Lá também será aceito o pedido de atestado, declarações e certidões.

É muito importante que o funcionário contratado para está área, seja muito

paciente, competente e carismático ao publico, pois entrará em contato com ele

constantemente. Faz necessário turnos distintos pois o serviço tem que ser de 24 (vinte

quatro) horas, pois é lá que é informado para os acompanhantes e familiares a condição

da saúde do paciente hospitalizado. É lá que também se controla as visitas recebidas

com cartões de visita.

As informações passada devem ser precisas e rápidas o que viria a eleva o

conceito da instituição. Deve ser realizado se necessário o contanto com os familiares

do paciente por via de telefonemas e até mesmo cartas, para informar a condição de

saúde do paciente. Já no controle de leitos ocupados é realizado o método do painel

rotativo. Também entre os deveres do setor de informação é providenciar as papeladas e

retirado do corpo em caso de óbito.

3.3.1. Painel Rotativo

Serve para manter o controle da disponibilidade de leitos e facilita a busca de um

paciente.

Trata-se de um grande quadro de parede, com pequenas molduras metálicas

numeradas a lotação ou capacidade normal dentro do hospital, na moldura, deve ter um

pedaço de cartolina dentro, para identificar que este leito está ocupado. O papel deve ter

o nome do paciente batido a maquina. Este quadro deve ser mantido sob controle de um

funcionário que o mantenha sempre em dia.

(Fig.6: Painel Rotativo. Sounis, Emilio:SAME.

1993)

4. Arquivo central

4.3. Sistema de numeração e métodos de arquivamento de prontuários.

4.3.1. Localização, tamanho e equipamento

Deve ser integrado a outros sistemas, deve ser de fácil acessos para quem

procura arquivos. Seu tamanho é muito variável, as vezes não é suficiente para

suportar todos os arquivos, podemos ser aumentado, ou outro ser continuada em

outra sala próxima, ela deve ser ampla, arejada e bem iluminada.

O equipamento não deve ocupar muito espaço, mas são indispensáveis, as

estantes do prontuário devem ser de aço ou madeira. As estantes podem ser fechadas

como gavetas ou abertas, no caso das fechadas preservam o material por mais

tempo, livrando-o da poeira. Deve se conter uma placa de metal com números de

centenas, a fim de facilitar a localização dos prontuários.

4.3.2. Método de arquivamento

Apesar de atualmente existem fichários eletromecânicos e eletrônicos que, por

meio de uma tecla de comando, fornecem a ficha desejada.

Mas habitualmente existem vários métodos de arquivamento de prontuários.

a) Ordem alfabética.

b) Ordem cronológica.

c) Ordem numérica.

O mais eficaz é a ordem numérica baseada no número de registro.

4.3.3. Conservação e guardamento dos prontuários

Deve ser feitos em materiais fortes e resistentes (encerados ou plastificado). O

arquivo central providenciará as paginas ou envelopes já desgastados.

Sua conservação é de tempo indeterminado, sendo que 10 (dez) anos nos

arquivos ativos e após esse prazo sendo transferido para o arquivo passivo. E após 25

anos poder eliminado sendo guardado seu resumo ou microfilmes, sendo usado para

futuras conferencias cientificas ou jurídicas.

4.4. Prontuário Médico

É um documento que com minúcias e ordenamento, com início na admissão até a

alta. Existem requisitos de padrões mínimos para um prontuário.

Entre eles:

1) Todo paciente admitido deverá ter um prontuário médicoa.

2) O prontuário médico deve conter informações suficientes para justificar o

diagnostico, tratamento e o prognóstico. Só os médicos devem assinar as

papeletas de história e exames físicos de doentes.

3) Todos os prontuários médicos deverão levar a assinatura do médico responsável

(conclusão padrão mínimo).

4) O Corpo Clínico do hospital estudará um meio prático, porem efeciente, de

preenchimento adequado dos prontuários médicos de todos os pacientes

pagantes ou não (conclusão padrão mínimo).

5) Em todos os prontuários deve constar uma parte medica, uma social e outra de

enfermagem.

6) O próprio Corpo Clínico, através do Conselho Técnico administrativo, zelará

pela boa qualidade dos prontuários médicos.

7) Somente devem receber auxilio do governo os hospitais que possuírem

prontuário para cada paciente tratado.

8) Criação da Comissão de Prontuário Médicos, composta por membros do Corpo

Clínicos, a fim de facilitar a avaliação dos prontuários dos doentes.

9) Nenhum paciente será operado sem possuir um prontuário completo, o qual deve

conter: diagnóstico provisório obtidos através de exames pré-operatório,

indicados de acordo com as circunstancia e devidamente transcritos (conclusão

padrão mínimo).

10) Ao citado prontuário serão anexos: duração do ato cirúrgico, ficha de anestesia,

diagnóstico e evolução pós-operatória, devendo ser assinado por um médico

responsável.

Precisam ser compostos de folhas ou papeletas. Neles constam informações

como: parte social (identificação como nome, idade, filiação, naturalidade, sexo,

residência, condição socioeconômica); parte médica (observações clínicas preenchidas

pelo Corpo Clínico); parte da enfermagem ( deve constar medicamentos, dietas, ter

temperatura, pulso e respiração diária preenchida pelo Corpo de Enfermagem).

4.4.1. Modelos impressos

Em papel resistentes com tamanhos (21,5 x 31,5 cm). Devem ser impressos de

preto para facilitar o ato de microfilmagem posterior. Não podem ser em papeis

coloridos, deve ter margens laterais, com títulos em letras maiúsculas e subtítulos em

letras minúsculas, ter espaços entre as linhas para poder se escrever nelas. Outra

modificação ficam a disposição da Comissão de Prontuários Médicos.

4.4.2. Ordenamento

Segue uma seqüência de evolução cronológica como:

1) Dados de identificação e social.

2) Queixa de duração de doença.

3) História progressiva da doença atual.

4) Antecedentes individuais. Hábitos.

5) Antecedentes hereditários.

6) Interrogatório sobre os diferentes aparelhos.

7) Exame físico geral e especial.

8) Exames complementares e especiais (relatório de raio X, de laboratório clínico,

consultas a diferentes serviços, ect).

9) Diagnóstico provisório.

10) Tratamento médico-cirurgico.

11) Relatório anatomo-patologico.

12) Evolução.

13) Diagnóstico final.

14) Seguimento.

15) Relatório de enfermagem.

16) Gráfico de temperatura, pulso, respiração e pressão.

5. Estatísticas Médicas

5.1. Organização e funcionamento

5.1.1. Atribuições

Compete elaborar estatísticas hospitalar. Compreende por:

1) Fazer apuração manual ou mecânica dos dados estatísticos coletados.

2) Analisar e interpretar os valores absolutos e relativos encontrados (promédioc,

taxas índices, coeficientes).

3) Tabular os dados e elaborar gráficos representativos das apurações procedidas.

4) Elaborar relatório mensal de doentes dia.

5) Manterem em dia o censo de doente-dia

6) Manter em dia o fichário nosológico.

7) Procederá elaboração da estatística diária de admissão, tranferência, alta, óbitos,

internações, anestesia, operações, calculando as médias de permanência, índices

de mortalidade, percentual de ocupação de leitos, números de atendimentos no

ambulatório, etc.

8) Coletar e apurar dados necessários ao Corpo Clínico para finalidade de estudos e

pesquisas.

9) Manter atualizado a estatística referente à classificação internacional de doenças

e operações.

10) Organizar, mensalmente, o Boletim hospitalar e remete-lo às autoridades

interessadas.

11) Coletar os dados dos prontuários médicos e de outras fontes de informações.

____________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CÓD.

NOME DO PACIENTE

____________________________________________________________

MÉDICO

____________________________________________________________

INSTITUIÇÃO

_________________ ___________________

MÊS ANO

____________________________________________________________

NÚMERO DO PRONTUÁRIO

12) Proceder à perfuração e estiletagem das fichas quando utiliza a ficha hospitalar

central.

13) Fazer a revisão quantitativa dos prontuários em colaboração com o pessoal do

arquivo central.

14) Elaborar o relatório anual das atividades estatística.

15) Manter atualizado o fichário de médicos da Instituição.

16) Colaborar com o Serviço Administrativo do hospital fornecendo dados para o

calculo de custo do paciente-dia, planilha do CIP, informações para os órgãos

previdenciários etc.

5.1.2. Registro Hospitalar

É feito pelo fichário nominal e o fichário nosológico. Como já vimos antes o

fichário nominal é realizado sua identificação por sobrenome. Já na ficha nosologica é

identificado por diagnóstico, sendo adicionado o nome da doença, o código da doença,

o nome do paciente, idade, sexo, numero de registro, data de entrada e saída, retorno e

resultado do tratamento.

Podendo ser arquivado em gavetas horizontais ou verticais. Em caso de gavetas

verticais, cada gaveta deverá constar uma etiqueta de identificação.

(fig.6: Etiqueta da gaveta do registro hospitalar)

5.1.3. Apurações

Podem ser manual ou mecânica. Sendo a primeira uma forma mais rústica de ser

exercer, e é mais fácil de executar. Na apuração mecânica pode ser usado o método de

ficha hospitalar central (ficha perfurada) ou o uso de computador eletrônico, que seu uso

pode se resumir em duas classes:

1)Atividade Administrativa Hospitalar

Serviço de pessoal;

Serviço de contabilidade;

Serviço de tesouraria;

Serviço de almoxarifado;

Serviço Gerais.

2)Atividades Médico-hospitalares

Prontuário médico;

Comunicações;

Pesquisas;

Ensino;

Estatística;

Bibliografia.

6. Conclusão

Same é um serviço indispensável para a organização de um hospital, seja ela de

grande, médio ou pequeno porte. Alem de ter verba necessária para por em ordem todos

os aspectos mínimos do Same, tem que se orientar os funcionários com treinos de como

cuidar de um setor tão complexo como o Same.

Sendo dividido em 3 setor: Registro, Arquivo Central e Estatística, ele controla a

admissão, visitas, informações de pacientes internados, leitos ocupados, atestados,

informações estatísticas, entre outros. É compreensível que em muitos hospitais não

seguem as normas do Same a risca, pois ele é formado de grande complexidade, mas

seu serviço torna a instituição hospitalar mais organizada e eficiente. Sendo um serviço

tão complexo, e grande abordamos apenas suas partes principais, dando modelos que

em muitos hospitais são seguidos.

Mas, na realidade não abordamos temas essenciais como seu espaço físico, sua

localização, tamanho que deveria ter, e claro a parte de preparo de pessoal para o Same.

7. Bibliografia

SOUNIS, Emilio: Organização de um Serviço de Arquivo Médico e Estatístico.

2ªed. Ed. Ícone. São Paulo. 1993.